Resumen Dolor

DOLOR: Es la sensación molesta y aflictiva de una parte del cuerpo por causa exterior o interior. Para el médico puede significar: Una advertencia de una lesión que amenaza la integridad orgánica, una enfermedad, un síntoma, o algo que debe ser tratado. Bases neurofisiológicas del dolor Para comprenderlo hay que recordar un poco de embriología. Una vez que ya se fecundo el ovulo se llama cigoto luego este se desplaza por la trompa uter ina y sufre una segmentación que origina células de menor tamaño llamadas blastómeros después de 3 días desde la fecundación fecundación una masa de de (12 o más blastómeros) blastómeros) la mórula se implantara en el útero. Cuando el embrión se encuentra en la etapa de blastómero se distinguen en él 3 capas: el

endodermo, mesodermo y ectodermo. Blastómeros: son cada una de las células en que se divide el huevo o cigoto para dar lugar a las primeras fases embrionarias. El mesodermo da lugar a diferentes tejidos:

Mesodermo cordado: este tejido origina la notocorda y esta induce a la formación del tubo neural. Mesodermo intermedio: Formará el aparato excretor y las gónadas. Mesodermo latero-ventral: Dará lugar al aparato circulatorio y va a tapizar todas las cavidades del organismo y todas las membranas extraembrionarias importantes para el transporte de nutrientes.

Mesodermo precordal: Dará lugar al tejido mesenquimal de la cabeza, que formará muchos de los tejidos conectivos y la musculatura de la cara. Mesodermo dorsal somítico: series longitudinales de somitas a ambos Las células de de este tejido se van a dividir en series ambos lados del tubo neural. Las somítas, son bloques de mesodermo constituidas por 3 elementos: un 1)dermatoma: (que es posterior)está debajo del ectodermo y formara la dermis de la piel y las glándulas de la dermis. 2) Miotoma: que originara los músculos del tronco. 3)esclerotomo: q generara los huesos y articulaciones En el caso de las vísceras estas son tubos tubos longitudinales inicialmente ubicados en en la línea media y crecen mediante el mecanismo de diverticulacion. Ejm: pulmones, hígado, vías biliares y

páncreas. Esto permite distinguir las diferencias entre un dolor somatico cuyo origen es somítico es decir

superficial (piel y tejido celular subcutáneo). O somitico profundo (articulación, hueso) y de uno visceral que es difuso y con dificultad de reconocer el órgano de origen Vía del dolor: 1era neurona de la vía somática del dolor El soma pseudomonopolares se encuentra en el ganglio de las raíces posteriores de los nervios espinales o en el ganglio de Gasser (para el el trigémino) es decir en ganglios sensitivos.

1 eras neuronas para la via simpatica Se encuentran en los ganglios de las cadenas laterovertebrales, los cuerpos multidendriticos que conducen los impulsos de las vísceras torácicas y abdominales. Funcionan como reguladores de la actividad autonómica ya que reciben y procesan la información que viene de los plexos submucosos y mienterico, es decir periférica. Y lo envían a centros más superiores del SNC y responden de forma eferente al órgano Otros dolores ingresan al snc a través de sistema parasimpático (a partir de aferencias de la vejiga y el recto que envían por intermedio del nervio pelviano a la medula sacra). 2da neurona La prolongación centrípeta de las neuronas pseudomonopolares ingresan a través de las raíces posteriores de los nervios espinales y las aferencias viscerales ingresan al mismo nivel por donde salen las aferencias autonómicas es decir (medula torácica, lumbar alta y segmentos sacros) Luego las fibras tanto somaticas como viscerales que ingresaron por la raíz posterior hacen sinapsis con las numerosas neuronas que se encuentran en la lamina de rexed de las astas posteriores y asciende por el tracto de lissauer. En los núcleos participan los neurotransmisores, la sustancia p, glutamato, factores de crecimiento neural. Neurona pseudomonopolar Tienen un cuerpo celular que tiene una sola prolongacion que se divide a corta distancia del cuerpo celular en dos ramas,(rama centrifuga) que se dirige hacia alguna estructura periférica es decir el nervio periférico que termina en el nocireceptor primario. y la otra es centrípeta e ingresa a través del ganglio de la raíz posterior a centros superiores del snc.

Nervio periférico Se clasifican según su grosor, cubierta de mielina y velocidad de conducción Fibras mielínicas A: son las de mayor grosor y conducción 2 subtipos : Fibras A :se activan con movimientos táctiles o suaves de los receptores. Fibras A :participan en transmitir el dolor (20 m/seg) Las tipo A conducen el dolor y predominan en el dolor somatico y pinchazo de una aguja.

profundo ej:

Fibras amielinicas o tipo C: son mas delgadas y conducen el dolor a 2m /seg Tmb conducen el dolor y predominan en la inervación dolorosa visceral. Dando lugar a un dolor de tipo tardio ej: el dolor después de una quemadura Nocireceptores: Son terminales desnudas que se arborizan responden dando estimulos fuertes cuando se ven amenazados, no si son estimulados por calor o temperatura ya que estas tienen su propia via. Se clasifican según el tipo de dolor al cual responden (somatico, visceral y neuropatico)

Los cuerpos neuronales que se encuentran agrupados en las distintas láminas de las astas posteriores de la médula constituyen el comienzo de la vía espinotalámica ( son neuronas de 2do orden) y se encargan de conducir la información de dolor y la temperatura proveniente de los receptores cutáneos. A su vez esta vía se divide en tres haces ascendentes contralaterales y son: la via neoespinotalamica (DOLOR RAPIDO) encarga de la percepción fina del dolor y la temperatura. A su vez termina en el: (Núcleo ventral posterolateral-en el complejo nuclear posterior y en los núcleos intralaminares del tálamo y estructuras asociadas al sistema límbico afectivas del dolor, la angustia y la depresión). La vía paleoespinotalámica (DOLOR LENTO) que permite comprender la coordinación de los reflejos vinculados con el dolor (función cerebelosa), y su componente afectivo (sistema límbico) esta se conecta con el hipotálamo, sistema límbico, sustancia reticulada mescencefalica, sustancia gris perciacueductal y a través de la formación pontobulbar con el cerebelo y núcleos de rafe medio. y la ultima via es la espinoreticuloespinotalamica (DOLOR LENTO) ascienden y terminan en los núcleos del tálamo. TODAS LAS VIAS LLEGAN DE FORMA DIRECTAA O INDIRECTA Y DE MODO SISTEMATIZADO (ORDENADOS) AL TALAMO. EJ: la via neoespinotalamica termina el núcleo ventralposterolateral que se relaciona con el dolor agudo. Una daño en esta via no afectaría el dolor crónico. Los núcleos intralaminares reciben aferencias visuales táctiles y auditivas. Una lesión en estos núcleos no afectaría el dolor agudo solo el crónico. La corteza cerebral tiene menos desarrollado la percepción del dolor, por lo que esta ante un estimulo directo es indolora. RESUMIENDO Neurona de primer orden los nocireceptores ( dolor somatico) Son terminaciones nerviosas periféricas de las neuronas libres que tienen su soma en los ganglios raquídeos y su axón penetra en el asta posterior de la medula (ya que es sensitivo)a su vez se considera 1 era neurona a la via aferente y al nocirreceptor que se ubica a un nivel somático superficial y profundo y estos pueden percibir un dolor experimental o clínico a partir de un traumatismo. Los nocirreceptores se dividen en diferentes tipos Mecanorreceptores: se estimulan a partir de un golpe, pinchazo, corte o pinzamiento Termorreceptores: se estimulan a partir de temperaturas muy altas >45°C o < de 5° C Polimodales: a partir de estímulos mecánicos, térmicos y químicos Otro tipo de receptor que existe en algunos órganos Receptores dormidos o silenciosos: Responden solo a estímulos químicos (participan en la inflamación) Los nocirreceptores actúan como sustancia neuroefectoras se activan en la lesión a partir de la salida intracelular de K, liberación de fosfolipasas, generación de bradicinina y prostaglandinas y leucotrienos. Estos dos últimos son moléculas derivadas de acidos grasos EICOSANOIDES. Su función es sensibilizar al receptor ante lo ocurrido. Tienen una función autócrina y parácrina. Asi transmiten la señal pero incluso liberan de su terminal mediadores como la sustancia P que se encarga de amplificarla, este es un NEUROTRANSMISOR a nivel medular que a su vez se encuentra almacenado en las terminales nerviosas sensitivas. Cuando se libera genera una

potente acción VASODILATADORA, aumento de la permeabilidad, edema, y quimiotaxis de leucocitos, plaquetas y mastocitos. Es decir al producirse la herida las células van hacia donde le ordenan estas sustancias. Se producen radicales libres, se libera histamina y conforman asi la inflamación. Todo esto sensibiliza y hace que el dolor se sienta mas y el receptor polimodal sea mas sensible que en condiciones normales conocido el fenómeno como HIPERALGESIA. ESTO NOS PERMITE VER EN LA EVALUACION DE UN ORGANO EL COMPROMISO DEL MISMO, HECHO QUE EN CONDICIONES NORMALES NO PASARIA ANTE EL EXAMEN. EJ: SINUSITIS AGUDA DOLOR VISCERAL Los descencadenantes son más complejos y poco conocidos. Los estimulos somaticos aplicados a las vísceras no producen siempre dolor por lo que se deben tener en cuenta los siguientes. DISTENCION ESPONTANEO O EXPERIMENTAL: Ocurre en las vísceras huecas y se agrava periódicamente con las ondas de contracción periódica del órgano que aumentan la presión intraluminal. Base del DOLOR CÓLICO. SEGUNDO ESTIMULO PARA EL DOLOR VISCERAL: LA ISQUEMIA. Este es un mecanismo de dolor que se da con frecuencia por ejm la isquemia miocárdica. Y ha llevado al desarrollo de estudios fisiopatológicos sobre este mecanismo de dolor. Que a su vez se puede extender a otros órganos como el musculo estriado y el intestino( con claudicación intermitente y angina intestinal) La claudicación intermitente es el síntoma más característico de la patología arterioesclerótica periférica

EL ULTIMO MECANISMO DE DOLOR: ES LA INFLAMACION Es Importante el cuadro!!!!

DOLOR NEUROPATICO El dolor es causado por una lesión generalmente. 1) Cuando ocurre, se activa un nocirreceptor y se ponen en marcha procesos de curación 2) El dolor puede desaparecer o según la circunstancia perdurar e incluso después de haber sanado la lesión. Persisten de forma crónica durante meses años y décadas. Son de intensidad variable y repercuten lo PSICOLOGICO. Esto se llama DOLOR NEUROPATICO. 3) ¿Cómo DIAGNOSTICARLO? 4) Puede ser en pacientes: permanente o intermitente con episodios de variable intensidad y duración. 5) El paciente puede relatar que proviene de la piel ya que lo describe como: punzante, urente, o transfixiante. 6) Puede ocurrir por dolor en la lesión de una via nerviosa de una región determinada o tmb puede ser por la obvia sección de un nervio en un muñon de amputación que provoca el dolor en un miembro inexistente (dolor fantasma) 7) o NEURALGIA: que es el dolor que circunscribe el territorio de un solo NERVIO. 8) Dolor a partir de una lesión en una de las vías de conducción del dolor. Ej infarto del tálamo. 9) La estructura nerviosa se activa espontáneamente sin estimulo externo ocasionando dolor. 10) distrofia simpática refleja: es un dolor neuropatico que perdura durante semanas o meses y tiene su asiento en las articulaciones la piel, huesos, microcirculacion etc 11) Se acompaña de 3 sensaciones anómalas. ALODINIA,HIPERALGESIA, HIPERPATIA 12) ALODINIA: dolor provocado por estimulo TERMICO O MECÁNICO 13) HIPERALGESIA: descenso del umbral perceptivo para estímulos dolorosos que facilita la producción del dolor 14) HIPERAPATIA: Alteración del SNC. en la que se eleva el umbral para el dolor y cuando llega a su máximo la intensidad es aún mayor. Y sin relación con el estimulo empleado.

DOLOR FUNCIONAL Y PSICOGÉNICO Son dolores como las cefaleas o dolores abdominales esporádicos que muchas personas sufren y sin causa demostrable. Son dolores fugaces y triviales por eso no requieren estudios. El problema es cuando se perduran por mucho tiempo y perjudican al bienestar del paciente y aun haciéndoles estudios no se puede determinar la causa. Se deben a perturbaciones mentales ej: neurosis, hipocondría, trastornos somatoformes. Ej: el colon irritable El dolor que sienten estos pacientes es de igual importancia que el dolor anatómico y deben ser tratados. Se debe distinguir del dolor simulado que es siempre muy detallado. Y luego ver si se deriva a un estudio psiquiátrico. SEMIOLOGIA DEL DOLOR El instrumento semiológico más importante es el INTERROGATORIO que se complementa con maniobras físicas percutorias o palpatorias. El problema se da en niños que no se expresan bien por lo tanto no se comprende las características del dolor e implica hacer inferencias indirectas. El interrogatorio permite a su vez relacionar el dolor con otros síntomas que conforman el cuadro clínico ej: nauseas, mareos, limitación de la motilidad, rubor, tumefacción, aumento de la temperatura, perdida de peso. La anamnesis(traer a la memoria) hechos del pasado tanto del paciente como de los allegados permite la reunión de la información y su interpretación de dolor y significado semiológico. El tiempo que se dedique a esto depende del problema clínico.ej: dolor abdominal de gran evolución -> llevara un tiempo extraordinario de interrogatorio a diferencia de una fractura de tibia. INTERROGATORIO DEL DOLOR DE FORMA ORDENADA SEGUIR SEGÚN LOS SIGUIENTES ASPECTOS: nemotecnia: ALICIA

Antiguedad Localización Irradiación o propagación Carácter Intensidad Atenuacion o agravación

Antigüedad: la dimensión temporal es básica. EL DOLOR AGUDO: Puede tener una duración corta desde minutos hasta una semana se puede acompañar de fenómenos autonómicos como la sudoración, intranquilidad, taquicardia, vasoconstricción, hipertensión y midriasis. DOLORES EPISODICOS: más o menos intensos de comienzo y de terminación súbitos libres de enfermedad. Se caracteriza por dolor paroxístico (punzante y agudo) se observa en la migraña y en la fiebre periódica familiar. DOLORES CRONICOS: pueden durar varios meses y son difíciles de diagnosticar su causa, q puede estar acompañado de consecuencias psíquicas o como de la propia enfermedad ej: cefaleas y lumbalgias. VELOCIDAD DE INSTARAUCION DEL DOLOR: Los dolores de instauración súbita: sugieren MECANISMOS VASCULARES como la TROMBOSIS Y LAS EMBOLIAS, ROTURAS DE VISCERAS (EMBARAZO ECTÓPICO O PERFORACION DE VISCERAS HUECA). Dolores de aparición gradual: se deben a inflamaciones, lesiones degenerativas ó tumores.

Localización: Ayuda a establecer el órgano y el proceso que lo afecta Los más evidentes son los dolores de las extremidades. Los más complejos de diagnosticar son los del cráneo, cuello, tórax, abdomen y raquis, como asi también dolores relacionados a una a arteriopatía obstructiva, lesiones osteoarticulares, miostitis, polineuritis etc. Antes dolores que comienzan en la caja visceral del TORAX de índole sostenida e intensos hay que sospechar en primera instancia y en en la gravedad de su posible evolución. de TIPO CORONARIO (angina de pecho, infarto de miocardio) AORTICO (aneurisma disecante), ESOFAGICO (ruptura o perforación) PULMONAR (neumotórax y tromboembolismo pulmonar) . Al diagnostico de la lesión y del órgano se logra con la integración de las características del dolor, con los datos de la anamnesis y del examen físico característico de cada cuadro. La CAJA TORACICA puede dar dolores de tipo: SOMÁTICOS: proveniente de lesiones cutáneas, subcutáneas, mamarias, musculares, aponeuróticas, nerviosas, articulares y pleurales. PSICOGENICOS o FUNCIONALES: dolores únicos o recidivantes El ABDOMEN presenta dolores de tipo: DOLOR VISCERAL: este tiene límites imprecisos, ubicado en la línea media o ambos lados y (no hay contractura de la pared abdominal). El paciente suele estar inquieto

DOLOR PARIETAL: Ocurre en estructuras superficiales de la (piel, tejido subcutáneo,musculos fascias, peritoneo parietal) tiene las característica del dolor somático. Ej: peritonitis ocurre en la pared de la piel del órgano que la origina y se extiende por todo el abdomen cuando es generalizada. Estos dolores son difíciles de relajar con la voluntad,se presentan contracturas en la pared abdominal por lo que el paciente esta inmóvil con señales de compromiso inequívoco. En la REGION LUMBAR se presentan dolores de origen frecuentes difíciles de diagnosticar. Por lo que hay que buscar primero en la anamnesis y examen clínico si existe o no DEFICIT NEUROLOGICO O NO y CIATALGIA (dolor que se irradia o propaga). Se pueden deben a afecciones genitourinarias, gastrointestinales etc. Y si el otro caso es en el llamado DOLOR REFERIDO: Que es cuando en la medula llegan FIBRAS VISCERALES Y SOMÁTICAS por lo que el paciente atribuye a una afección de la piel cuando en realidad se debe a una l esión en una víscera profunda.

IRRADIACION O PROPAGACION: Es un dolor que puede quedar circunscripto en un punto o extenderse a regiones distantes. Por ej: dolor iniciado en la región lumbar que se recorre hacia la región posterolateral del muso, lateral de la pierna que llega por el dorso del pie hasta los 3 primeros dedos es sin duda debido a la compresión de la 5ta raíz lumbar (en la porción envuelta x el saco dural). La pancreatitis aguda se expresa por epistralgia que se propaga hacia el dorso como si el paciente estuviera atravesado por un cuchillo. La colecistitis aguda lo hace en forma de hemicinturón sobre el lado derecho. Cólico renal: comienza en la fosa lumbar o el hipocondrio y va descendiendo mientras acompaña el descenso del cálculo al flanco y a la fosa iliaca e hipogastrio.

Carácter: Conjunto de rasgos o circunstancias con que se da a conocer una cosa y que la distinguen de las demás. Depende de su estado psíquico, cultura, lenguaje de describir con gestos palabras el lenguaje de su dolor y esta sola expresión es suficiente para la evalucion. Los dolores se describen al igual que un instrumento musical Ver la lista de arriba. Estos son los más complicados de recordar Lancinante: lanza clavada Transfixiante: que atraviesa de lado a lado Sordo: de escasa intensidad, molesto prolongado Exquisito: instantáneo y agudo Fulgurante: llamarada o golpe de electricidad Desgarrante: algo se rompe Taladrante o TEREBRANTE: como si fuera un taladro

Intensidad Se relaciona con la cuantificación del dolor que depende a su vez en parte de como sea relatado el dolor de los gestos del paciente. Pero lo más importante es la medición de la EVOLUCION DEL MISMO, para estimar la RESPUESTA AL TRATAMIENTO. METODOS QUE SE UTILIZAN PARA MEDIR. ESCALA NOMINAL: Es una escala comprensible para el paciente como DOLOR LEVE, MODERADO, INTENSO Y AUSENTE CUANDO DESAPARECE. Y en niños se aplican esquemas con rostros que van desde lo ALEGRE, INDIFERENCIA, PREOCUPACION, LLANTO. Para que señale la cara que más lo representa. ESCALA VISUAL ANALOGA: Es una escala en recta horizontal de 10 cm con divisiones de 1 cm c/u en la que el extremo izquierdo(0) representa la AUSENCIA DE DOLOR y el extremo derecho (10) máximo de dolor. El paciente debe marcar con un punto para indicar dónde cree que esta el suyo. Este es el método más útil y es el mas sensible en cuanto a la c uantificación del dolor

ATENUACION O AGRAVACION DEL DOLOR Es la circunstancia en la que aparece el dolor y la detección de sus factores agravantes o atenuantes son importantes estos datos cuando la hipótesis diagnostica es acertada. El contexto en el que se inicia el dolor también ayuda. Ej:cefalea que sigue en forma sistémica a la toma de una medicación cardiológica debe llevar al interrogatorio sobre el uso de nitratos antianginosos (que provocan vasodilatación intracraneal) Dolor poliarticular que ocurre al despertar y cede indica un proceso degenerativo benigno. Y uno que se prolonga muchas horas y se agrava con el movimiento es sinónimo de poliartritis. Epistralgia urente (que quema) que se propaga hacia arriba y junto a liquido acido de la faringe que predomina por las noches es una posible cause de reflujo acido con esofagitis en este caso si cede ante la ingesta de alcalinos esto puede confirmar que ese es el diagnostico. MANIOBRAS DE PROVOCACION: son situaciones espontaneas que agravan el dolor provocándolo. ERGOMETRIA: Ante una exposición al trabajo impuesto se puede observar la isquemia debido a la desproporción entre el requerimiento y el aporte de oxigeno. Para lo relatado se deben evaluar la actitud del paciente que tiene dolor Los signos síntomas acompañantes del dolor. Ej: será diferente el dolor en un paciente con dolor torácico semejante a una puntada de costado si este está acompañado por disnea (neumotórax o tromboembolismo pulmonar) En cambio si está acompañado de fiebre, tos y expectoración mucopurulenta (neumonía con compromiso pleural). ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------otros ejemplos Dolor cólico abdominal con vómitos que si se suma la distensión del abdomen junto con la ausencia de eliminación de gases y materia fecal (es un ileo obstructivo) y si hay fiebre y diarrea (seria en este caso una gastroenteritis )