Resumen Del Manual de Tratamiento de Los t.l.p. de Marsha m. Linehan

1 Resumen del libro MANUAL DE TRATAMIENTO DE LOS T.L.P. DE Marsha M. LINEHAN (Barcelona, Paidós, 2003) Este es un extracto práctico que Mª del Carmen Galindo Ocaña, miembro de nuestra asociación AVANCE estaba realizando para su uso personal y que, una vez finalizado pensaba dar a la revista por si a padres, amigos y familiares de TLP les podía servir de algo de ayuda. Ella creía en la terapia realizada por M. Linehan. Esta publicación póstuma sirva de homenaje a una madre que luchó durante toda su vida por comprender e integrar a su TLP; y que encontró sentido a su vida cuando conoció a la Asociación Avance y se puso a trabajar para colaborar con los socios y amigos en esta tarea interminable. El trabajo también está sin terminar. Disculpen los lectores porque ella no lo ha podido corregir; pero ahí está por si alguien quisiera continuar la labor.

INTRODUCCION.Este Manual es el fruto del trabajo de un grupo de terapeutas a lo largo de 20 años. Los T.L.P. tienen dificultades para regular sus emociones y sus conductas son impulsivas. Sin tales capacidades desarrollan relaciones caóticas y causan estragos en su vida social. Otro aspecto que la Terapia Dialéctica Conductual (T.D.C.) tiene muy en cuenta es la tendencia de estos pacientes a evitar las situaciones amenazantes. Aún con todas estas dificultades en la T.D.C. existe la creencia de que el paciente desea crecer y progresar y de que tiene una capacidad inherente de cambio; pero para ello tiene que ser consciente de su problemática. Para que se dé este cambio hay que partir de la aceptación de uno mismo y del mundo tal y como son en el momento. Esta valoración de sí mismo se consigue a través de prácticas orientales, especialmente del ZEN, adaptadas a nuestra cultura occidental.

El objetivo principal de la terapia es sustituir las conductas anómalas de los T.L.P. por conductas competentes y construir una vida que valga la pena vivir. .FORMACION DE HABILIDADES.- En el sentido de usar los medios adecuados, así como de responder a las situaciones de forma efectiva. 1.- DESREGULACION Y FRAGILIDAD EMOCIONAL. Los TLP suelen tener respuestas reactivas y tienen problemas con la ira, así como episodios de depresión, ansiedad e irritabilidad. Uno de los módulos del programa se dirige a enseñar habilidades de REGULACION DE EMOCIONES.

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2.- DESREGULACION INTERPERSONAL. Sus relaciones son caóticas, intensas y llenas de dificultades y, sin embargo, ponen esfuerzos desenfrenados para evitar que los abandonen. Por ello, otro módulo de la TDC tiene como objetivo enseñar HABILIDADES INTERPERSONALES efectivas. 3.- DESREGULACION CONDUCTUAL. Los TLP tienen conductas impulsivas y problemáticas. Las conductas suicidas o impulsivas son vistas por la TDC como intentos no adaptados de resolución de problemas, resultantes de la incapacidad que tienen para tolerar el malestar emocional el suficiente tiempo como para conseguir soluciones más eficaces. De ahí que exista un módulo de habilidades de TOLERANCIA AL MALESTAR. 4.-DESREGULACION DEL SENTIDO DEL YO. Los TLP no saben quiénes son, también tienen una alteración cognitiva: despersonalización, disociación e ideas delirantes, que aparecen en situaciones estresantes. Para tratar ambos tipos de desregulación existe el módulo de formación de HABILIDADES DE CONCIENCIA. TERAPIA DE GRUPO Y TERAPIA INDIVIDUAL. No sólo se pretende que los pacientes adquieran las habilidades, sino que también las practiquen una y otra vez hasta que forman parte de su repertorio. Esta terapia funciona mejor en Terapia de Grupo. Aunque las situaciones de crisis y la aplicación de las nuevas habilidades adquiridas a una situación particular, son objeto de la Terapia Individual. Para que la terapia se mantenga en el tiempo, la TDC da mucha importancia al principio a modificar las conductas suicidas de alto riesgo, las conductas que pueden interferir en la terapia y las conductas extremas que interfieren en la calidad de vida del paciente. De todas maneras, según Marsha Linehan, intentar llevar a cabo la formación de habilidades con un TLP es como intentar levantar una tienda de campaña en medio de un huracán. A favor de la Terapia de Grupo: - Se puede observar y trabajar las conductas interpersonales. - Los pacientes pueden interactuar con personas como ellos. Por tanto el apoyo del grupo es muy terapéutico. Tienen la oportunidad de conocer a personas que comparten los mismos problemas, entienden su inexplicable necesidad de autolesionarse, el deseo de estar muertos y la frustración de ser incapaces de controlar sus conductas y emociones. Todos conocen íntimamente la dificultad que tienen para afrontar el dolor emocional de otra manera que no sea la suya. - Tienen la oportunidad de aprender los unos de los otros. - Son más económicos, ya que pueden estar compuestos por seis u ocho personas. LOS FORMADORES. Para la terapia de grupo se necesitan dos monitores. La principal razón es el agotamiento en el que pueden caer los terapeutas por la constante pasividad, desesperanza, vulnerabilidad emocional e invalidación que se dan con frecuencia y es imposible de manejar por una sola persona.

3 El monitor principal coordina la sesión, analiza el trabajo hecho en casa y presenta el nuevo material de habilidades. El formador secundario media en las tensiones entre los miembros y el formador principal, además mantiene la concentración sobre cada miembro individual, percibiendo si alguno tiene una necesidad especial; ofrece alternativas y ejemplos. Todas las semanas se revisa, uno por uno, los deberes y, los que no los hacen, tienen que justificar en profundidad por qué ha sido así. Los monitores ayudan a analizar sus conductas, validar sus dificultades para hacerlo y compensar su tendencia a juzgarse negativamente y a fijarse metas imposibles y a desarrollar estrategias más efectivas para llevar a cabo las tareas de la semana. El miedo a las críticas, la vergüenza, el odio a uno mismo y la ira son emociones que suelen torpedear las sesiones. La clave es saber manejar las emociones, para lo que se necesita unas estrategias de validación y de resolución de problemas. Si un paciente hace los deberes y las habilidades han funcionado, los monitores le animan y apoyan. También se refuerza el que se animen unos otros. Además se da mucha importancia a que el paciente describa con detalle su uso de las habilidades en una situación problemática que haya tenido durante la semana. Prestan la misma atención a los éxitos que a las dificultades de la semana. Pero, sobre todo, por la importancia que dan los TLP a sus éxitos, hay que prestarles mucha atención cuando los tienen. En el caso de que alguno tenga dificultades en la tarea que ha realizado, se pide a los compañeros que le ayuden y digan cómo han manejado situaciones semejantes. CIERRE DE CADA SESION. Para los TLP es importante dedicar un tiempo al cierre de cada sesión, ya que éstas suelen ser muy duras y dolorosas para ellos, porque se dan cuenta de los efectos negativos de sus propios déficit de habilidades. Por lo tanto, al final se intenta regular su afecto con prácticas de relajación, visualización, meditación o respiración. REGLAS QUE DEBEN CUMPLIR. Nada más entrar en la terapia deben firmar un contrato en el que se consiente voluntariamente a participar. - Los pacientes que se pierden cuatro semanas de terapia seguidas quedan excluidos. No se hacen excepciones. No se admite como excusa: no estar de humor, una enfermedad leve, compromisos sociales o miedo. Una enfermedad seria, hallarse fuera de la ciudad....... si se admiten. - Todos tienen que seguir una Terapia Individual. Pueden cambiar de terapeuta, pero no pueden estar cuatro semanas consecutivas sin acudir a él. No acudir a esta terapia supone abandonar también la grupal. - No pueden acudir a las sesiones bajo la influencia de drogas y alcohol.

4 -Los pacientes no pueden hablar de anteriores conductas parasuicidas con los otros pacientes fuera de la sesión. - Los pacientes que telefonean a otros para solicitar ayuda, cuando tienen tendencias suicidas, deben estar dispuestos a aceptar esa ayuda. Así el que llama obtiene ayuda y el que es llamado tiene la oportunidad de practicar la búsqueda de soluciones. - La información obtenida durante las sesiones, así como los nombres deben ser confidenciales. - Los que van a llegar tarde a una sesión o faltar a ella deben llamar con antelación. - Los pacientes no pueden entablar relaciones privadas entre ellos fuera de las sesiones de formación. - Las parejas que mantienen relaciones sexuales no pueden formar parte del mismo grupo. DETENER CONDUCTAS QUE PODRIAN DESTRUIR LA TERAPIA. Si se destruye la terapia no se pueden conseguir los objetivos. Para mantenerla: - Detener las conductas violentas y parasuicidas o relacionadas con crisis suicidas (amenazar con suicidarse...). - Conductas que impiden que nadie se pueda concentrar o escuchar lo que se dice ( gritar, llorar de forma histérica o hablar constantemente fuera del turno, problemas interpersonales). - Cuando se da un suicidio en el grupo, se interrumpen las sesiones durante varias semanas, para que el grupo procese los sentimientos acerca del suceso. - Tratar una rebelión de los pacientes en contra de los terapeutas. - Otros impedimentos pueden ser tratados con el psicoterapeuta individual. Normalmente se aprovecha la presencia de conductas destructivas para enseñarles habilidades como: regulación de emociones, efectividad interpersonal, tolerancia al estrés o habilidades de conciencia para reducir estas conductas. METODOS DE ENSEÑANZA DE LA FORMACION DE HABILIDADES. Con los TLP es muy difícil saber si son incapaces de hacer algo o si son capaces, pero se inhiben emocionalmente, debido a su incapacidad para analizar su conducta y habilidades. Una forma de averiguar si una conducta está dentro de su repertorio, es crear las circunstancias ideales para producir la conducta. Para las conductas interpersonales se utiliza el juego de rol; si el paciente lo rechaza, pedirle que indique qué diría en una situación en particular. A veces la regulación de emociones se puede evaluar interrumpiendo un intercambio y pidiendo al paciente que vea si puede cambiar su estado emocional. Las habilidades de autogestión y conciencia del yo se analizan observando la conducta del paciente durante las sesiones y cuestionándole acerca de su conducta diaria. 1-INSTRUCCIONES de lo que debe hacer ("cuando tengas una urgencia incontrolable, mantén en la mano un trozo de hielo durante de diez minutos), de lo que debe pensar (te dices una y otra vez "puedo hacerlo").

5 Las instrucciones se pueden extraer por el método socrático. 2.-MODELADO. Los pacientes pueden aprender de los formadores, de los compañeros, de otras personas del entorno, grabaciones de cintas, cintas de video, películas o material impreso. Es decir, cualquier procedimiento que dé al paciente ejemplos de respuestas alternativas apropiadas, es una forma de modelado. Formas de modelar la conducta: - Role playing. El formador también puede usar el diálogo consigo mismo en voz alta. Por ejemplo, puede decir: " Bien, esto es lo que yo me diría en esta situación: " estoy agobiado. ¿Qué es lo primero que hago cuando estoy agobiado? Divido la situación en pasos y hago una lista. Entonces resuelvo lo primero de la lista". - Contar anécdotas o hechos históricos para demostrar estrategias alternativas. - Autorrevelación. Si el formador se ha encontrado con problemas vitales similares. - Que los pacientes observen las conductas y respuestas de personas competentes en su propio entorno. - Otra fuente de conductas modelo son las biografías, autobiografías y novelas, acerca de gente que ha tenido y superado problemas similares. C) CONSOLIDAR LAS HABILIDADES.Una vez que se han adquirido las conductas apropiadas, se trabaja para perfeccionarlas o incrementar su probabilidad de uso. Sin eso no se puede aprender una habilidad, ya que la práctica, y sólo la práctica, es lo que hará que se invierta la tendencia del sujeto con TLP a actuar con un estilo pasivo. D) ENSAYO CONDUCTUAL.Es cualquier procedimiento en el que el paciente practique las respuestas que tienen que aprender. El ensayo se realiza con los formadores o con los compañeros en situaciones simuladas o en vivo. Por ejemplo, se representan situaciones problemáticas y se ensaya la respuesta adecuada. También practican ejercicios de relajación para aprender a controlar respuestas fisiológicas. La ¨"conducta emocional" no se puede practicar directamente, es decir, los pacientes no pueden practicar el enfado, la tristeza o la diversión. En lugar de eso practican aspectos concretos de las emociones ( cambiar expresiones faciales, generar pensamientos que produzcan o inhiban emociones, cambiar la tensión muscular...) Otra forma son las fichas, donde escriben las respuestas para después compartirlas con el grupo. Hay muchas investigaciones que demuestran que el ensayo conductual está relacionado con la mejora terapéutica. Para ser diferente, se debe practicar actuando de otra manera. E) REFUERZO DE RESPUESTAS.El refuerzo positivo de los terapeutas puede modificar la imagen que tienen de sí mismos, incrementando el uso de sus conductas adaptativas y aumentar su sensación de que pueden controlar su vida. Además la terapia grupal puede ser muy efectiva cuando

6 los miembros del grupo se acostumbran a reforzarse las conductas adecuadas lo unos a los otros. F) INFORMACION Y ASESORAMIENTO DE LOS FORMADORES ACERCA DE LAS CONDUCTAS DE LOS PACIENTES. La información se debe combinar con indicaciones concretas: por ejemplo. los pacientes con TLP desean que se les haga comentarios sobre su conducta, pero son muy sensibles a toda crítica negativa, la solución es aderezarla con crítica positiva. Además es importante que se dé a conocer los efectos que su conducta tienen en otras personas. G) EMANCIPACION PROGRESIVA.Se pretende que el paciente ponga en acción sus nuevas conductas en su medio habitual sin depender de que el terapeuta le refuerce o no. Se deberán ir abandonando paulatinamente todos esos procedimientos, especialmente las instrucciones y el refuerzo para que el paciente se dé los suyos propios. H) "BUEN TIPO FRENTE A MAL TIPO".No es raro que todo un grupo se halle sin ánimo de trabajar en una sesión. El formador principal debe intentar que vuelvan al trabajo. Muchas veces ven este gesto como un intento de forzarles y califican al terapeuta como "mal tipo". En esta situación es interesante que el co-monitor adopte la postura de validar al grupo; esto causa el efecto de reducir la resistencia del grupo. El formador secundario es considerado como "el buen tipo". La habilidad de los monitores para estar unidos, aunque desempeñen diferentes roles es esencial para que se dé el aprendizaje. La función del "tipo bueno" es mantener al paciente en la terapia, mientras éste resuelve sus conflictos con el "tipo malo". La mayoría de los TLP no tienen la experiencia de permanecer en una relación dolorosa como para trabajar el conflicto y experimentar el refuerzo de la resolución del mismo. Dependerá de la habilidad de los terapeutas mantener esas relaciones equilibradas, lo cual permitirá a los pacientes aprender a hacer lo mismo. Se trata de que éstos asistan al establecimiento de un equilibrio, mediante el cual aprenderán a equilibrarse. ESTRATEGIAS DE RESOLUCION DE PROBLEMAS. ANALISIS CONDUCTUAL. Los primeros 50-60 minutos de cada sesión se dedicarán a la resolución de problemas. Las estrategias de resolución de problemas son esenciales a la hora de describir pautas en el tiempo, analizar situaciones problemáticas particulares y desarrollar estrategias más efectivas para tratar con ellas. La primera parte de las sesiones consiste en que cada sujeto comparta con el grupo cómo le ha ido con las habilidades particulares que ha usado durante la semana anterior, así como las situaciones en la que las ha usado. La primera tarea del formador es hacer que describa, paso a paso, las conductas y el ambiente que han conducido a la situación problemática. Tal descripción requiere que el paciente sea capaz de observarse. Los TLP tienen grandes dificultades para describir

7 lo que sucedió, pero la práctica y el refuerzo constantes suelen dar sus frutos y su capacidad de observación y descripción tienden a mejorar. Una descripción de un minuto servirá al formador para ver si el paciente ha usado las habilidades apropiadamente. Si éste ha tenido éxito, su descripción servirá de modelo a los compañeros en situaciones similares. Después se puede dedicar algún tiempo a que los otros miembros aporten ejemplos de problemas similares. Es importante que el formador logre que el paciente lleve a cabo este análisis conductual sin que haya juicios peyorativos. ESTRATEGIAS DIDACTICAS. Cuando se enseñen las habilidades se intentará vincular cada habilidad a su resultado potencial. Si se enseña relajación, por ejemplo, los formadores deberán describir no sólo cómo funciona, sino cuándo se aplica, por qué y para qué. También es útil hablar de cuándo no funciona y cómo hacer que funcione cuando parece no funcionar. Cuanto mejor se puedan predecir los problemas futuros, más probabilidad habrá para que aprendan la habilidad. El objetivo de la formación de habilidades no siempre será conseguir el alivio emocional. A veces, cuando los pacientes dicen que algo no les ha funcionado, significa que no les ha hecho sentir bien inmediatamente. Hay que dejar muy claro que hay objetivos a corto y otros a largo plazo. ESTRATEGIAS DE VALIDACION. 1.- La primera tarea para validar a los pacientes es ayudarles a observar y describir con precisión sus propias emociones, pensamientos y pautas de conducta. Las habilidades básicas de conciencia están dirigidas a ello. 2.- Los formadores se comunican con los pacientes con empatía, haciendo hincapié en que entienden (aunque necesariamente no aprueben) sus creencias y expectativas y hacen claras observaciones sobre sus pautas de conducta.. 3.- En todo momento buscan los formadores la pepita de oro entre la arena. 4.- Animar constantemente a los pacientes. Las tensiones entre "No puedo/ No haré" y " Tu puedes/ harás" pueden agotar al terapeuta más enérgico. Por ello los formadores deben apoyarse entre sí y darse energía. También deben fomentar y reforzar la validación que se puedan dar los pacientes entre sí. PROCEDIMIENTOS DE CAMBIO. TECNICAS DE EXTINCION Y CASTIGO. Aun cuando el refuerzo sea el preferido, a veces se requieren procedimientos de castigo y de extinción de conductas. Se usan cuando el paciente intenta evitar las actividades que le resultan difíciles. En esos casos, es esencial intervenir inmediatamente y empujar al paciente a responder de forma adecuada, en vez de ignorarle y permitir que continúe la evitación. Las respuestas de evitación deben ser "cortocircuitadas". La idea es hacer que las consecuencias inmediatas de evitar sean más desagradables que las de no evitar.

8 Por ejemplo, una pauta de evitación común es intentar no hablar en la sesión del incidente de no haber hecho los deberes. La mejor estrategia es, sin juzgar y de manera cálida, analizar por qué no se han hecho. Si todavía rechaza hablar del tema, el formador deberá analizar por qué no quiere hablar. Aquí la clave es no recompensar la evitación. Algo muy importante a tener en cuenta es que hasta el tercer año de terapia, los TLP no pueden relacionarse de forma razonable en sesiones grupales. ESTRATEGIAS DE COMUNICACION RECIPROCA. Los formadores comparten sus propias vivencias a la hora de hacer los deberes. Uno de los beneficios de ser formador es que uno tiene la posibilidad de mejorar sus propias habilidades. Por ejemplo, Marsha Linehan, tiene miedo a las alturas, y todos los pacientes lo saben. Ella practica, sin embargo el montañismo. Es decir, se enfrenta a los problemas de su vida cotidiana usando las mismas habilidades que enseña. Hablar de los propios intentos de usar las habilidades, pueden proporcionar un modelado muy valioso sobre cómo aplicarlas y cómo responder a las propias vulnerabilidades sin sentenciar negativamente. En la segunda fase de la terapia, la familia practica las habilidades con los pacientes. ESTRATEGIAS DE RELACION. Los formadores de la terapia se enfrentan a tremendos silencios, falta de diligencia, respuestas inapropiadas, y un ambiente no comunicativo y hostil. El formador deberá ser consciente de que cometerá muchos errores, mientras no reconozcan este hecho, efectuarán conductas de rechazo, culpando a los participantes de ser como son. la mejor actitud es la de la calma.