Resumen deglución adultos

Resumen deglución adultos

1. definición y evolución  Def. (Deglución normal): Proceso sensoriomotor neuromuscular complejo que tiene

como función coordinar la contracción y relajación de los músculos de la l a boca, lengua, faringe, laringe y esófago con el fin de que los alimentos que viene de la boca puedan ser transportados por la laringe y el esófago hacia el estómago. (Logemann, 1998)  Etapas:

- Etapa anticipatoria: Es la etapa que permite una motivación a la alimentación y la preparación fisiológica del procesos deglutorio (Involuntaria, duración variable) - Etapa preparatoria oral: Alimentos son mezclados con saliva para crear bolo, ocurre la etapa de la masticación (Voluntaria, duración variable) - Etapa oral: Se trasporta el bolo al istmo de las fauces, la lengua hace contacto con paladar duro (Voluntaria, 1 sg aprox) - Etapa Faríngea: Ocurre tránsito faríngeo, la laringe asciende y se adelanta y se producen movimientos peristálticos (Involuntaria, 1 sg aprox) - Etapa Esofágica: Transporte del bolo del esófago al estómago, ocurre peristalsis esofágica y comienza la digestión (Involuntaria, 8-10 sg) -Válvulas: 1. Selle labial (Preparatoria) 2. Lengua y velo del paladar (Oral) 3. Velo del paladar con faringe 4. Cierre glótico 5. ESS  Presbifagia: Cambios en la deglución asociados a

la edad (Mayoría de cambios a los 80

años) - Xerostomía - Sarcopenia - Modificaciones sensoriales: Alteración del gusto, olor y salivación. -Modificaciones estructurales: Mayor flacidez en la piel, disminución de trofismo y tono en zona bucolinguofacial, perdida de pieza dentales aumento de tejido grase en zonas orofaciales. - Fase oral: Alteraciones dentales y saliva, alteración en formación del bolo (tiempo y calidad), menor movilidad antero-posterior del bolo, mayor latencia de gatillamiento del reflejo, escape posterior. - Fase faríngea: Retardo en el gatillamiento, aumento de residuos en hipo faringe, disminución de peristalsis, deglución fraccionada, presbifonía, disminución en elevación faríngea. -Fase esofágica: Alteraciones en columna vertebral pueden alterar la deglución y la disminución de la peristalsis dificulta el vaciamiento gástrico.

2. Fisiopatología de la deglución  Disfagia: alteración del proceso deglutorio en

una o más etapas.

 Alteraciones posibles en cada etapa

Fase Anticipatoria

Fase preparatoria

Fase oral

Fase Faríngea

Fase esofágica

- Falta de apertura bucal - Rechazo del alimento -Falta de contacto visual con el alimento - Mucha o muy poca saliva

- Escape anterior - Escape posterior - Bolo poco cohesivo - Masticación prolongada - Masticación unilateral

- Escape anterior - Escape posterior - Propulsión lenta, desorganizada o ausente - Residuos intraorales

- Regurgitación faringo-nasal - Residuos faríngeos - Penetración - Aspiración

- Reflujo gastroesofágico - dificultad para introducir o transportar el alimento - Residuo esofágicos

 Clasificación de la disfagia:

- Según capacidad de transporte: - Lógica: Con líquidos - Ilógica: Con sólidos - Según etapa afectada: - Orofaríngea: - Esofágica - Según la etiología: - Neurogénica (Central /Periférica): Por causa de enfermedad neurológica - Orgánica: Por alteración estructural (Cáncer, malformación, trauma, quemadura) - Iatrogénicas: Post-quirúrgicas, fármacos, radiación, corrosiva - Madurativa: Retraso por prematuridad  Severidad:

- Escala de fujishima - ASHA , 2003  Diagnóstico

 Consecuencias:

- Médicas: Deshidratación, malnutrición, neumonía aspirativa y aumento de estadía hospitalaria. - Psicosociales: Baja autoestima, depresión, aislamiento social, problemas financieros 3. Disfagia y ACV:

NIHSS: Escala que mide severidad de ACV y es un predictor funcional al año.

 Incidencia

- Disfagia Neurogénica en su mayoría son de origen vascular (87%-91.5%) - La prevalencia de disfagia durante la etapa aguda es de 29%-65% y disminuye a un 12% a los 3 meses post ACV.  Características clínicas asociadas a disfagia :

- Puntaje alto de NIHSS - Parálisis de nervios craneales - Alteración en reflejo nauseoso - Trastorno de la tos voluntaria - Disfonía - Cierre labial incompleto  Evaluación

- Método viscosidad-volumen (MECV-V): Ingesta de 5, 10 y 20 cc en diferentes consistencias.

 Valoración

 Correlato neuroanatómico:

- Lesión cortical H.I: - Anterior: Apraxia de la deglución (dificultad para iniciar fases voluntarias de la deglución) (tiempo de tránsito oral aumentado, retraso en el gatillamiento del reflejo) -Lesión cortical H.D: tiempo de transito oral aumentado, gatillamiento retardado, y ascenso laríngeo retardado -Lesión bulbar: Disfagia severa, ausencia de reflejo deglutorio (evoluciona a retraso severo), ascenso laríngeo disminuido y parálisis faríngea uni-bi. - Lesión tronco encefálico: retardo o ausencia de reflejo, parálisis unilateral, ascenso laríngeo disminuido, disfunción cricofaringea. - Sd. Wallenberg*** 4. Disfagia en TEC  Características clínicas:

- Retardo en el reflejo (80%) - Reducido control lingual (53%) - Paresia uni o bi (32%) - Disfunción cricofaringea (6%) - Otros 5. Paciente UPC

Ventilación mecánica - Inactividad prolongada de musculatura deglutoria - Sedación permanente - Lesiones a nivel de tráquea, laringe y pliegues vocales - Intubación prolongada >48 hrs. - Evaluación de deglución a las 24 hrs en menores de 65 años y a las 48 hrs en mayores de 65 años.

 TQT

- Cuando de sospecha que la intubación debe ser por más de 2 semanas se coloca una TQT - 3 partes: cánula externa, endocánula y cuff  Consecuencias TQT

- Mecánicas: - Diminución de la elevación de la laringe (Se fija la tráquea por la cánula lo que aumenta la probabilidad de aspiración, depende de varios factores) - Obstrucción del esófago - Limpieza de la laringe con flujo aéreo aterado -Neurofisilógicos: - Desensibilización de l alaringe (Disminuye la protección de V.A) - Incoordinación del cierre laríngeo 6. Evaluación de trastornos de deglución (funcional)  Screening de disfagia

- Checklist: - Historias de neumonías a repetición - Diagnóstico (Riesgo de disfagia) - Historia de intubación o TQT - Problemas respiratorios - Voz o llanto húmedo - Tos antes o después de las comidas - Control de secreciones, tipo de secreciones y conciencia al respecto - Frecuencia de la deglución (Riesgo poco frecuente: < 1 en 5 min) - Observación durante alimentación - Escalas : - SWAL- QoL - DHI - MDADI - EAT-10 (o ningún problema, 4 problema serio, >3 ptos necesidad de evaluación)  Evaluación clínica de la deglución

- Previo a evaluación instrumental - 4 etapas: -Revisión de historia médica y anamnesis. - Evaluación cognitiva y conductual. - Evaluación indirecta y directa de la deglución. - Indirecta: Evaluación anatómica, control motor oral y sensibilidad - Directa: Con alimento

- Informar de resultados.  Severidad

- SRS (Swallowing rating scale) - Fujishima - FOIS (Functional oral intake scale)  Pronóstico

- Va a depender de edad, estado general y patología del paciente  Posterior a la evaluación:

- Determinar si el paciente puede ser evaluado - Determinar presencia de disfagia - Hipotetizar la fisiopatología subyacente - Determinar grado de compromiso - Establecer pronóstico - Definir dieta alimentaria - Definir pasos a seguir (Conducta): Necesita evaluación instrumental, plan de tratamiento. 7. Evaluación instrumental (FEES)

Objetivos: - Identificar anatomía normal y anormal - Evaluar funcionamiento velofaríngeo, fonación y deglución - Evaluar eficacia de maniobras terapéuticas - Evaluar eficacia al ajustar características del bolo: Volumen, consistencia. (Etapa ciega faríngea y no evalúa etapa oral)  Conceptos:

- Penetración: Paso de material hacia la laringe pero sin pasar las cuerdas vocales - Aspiración paso de material bajo las cuerdas vocales.

 Severidad

- Escala de penetración aspiración

 Información que entrega:

- Anatomía de los componentes involucrados en la deglución - Lesiones y efectos de RGE - Manejo de secreciones -Fisiología de deglución y seguridad - Utilidad de estrategias utilizadas en alimentación  Candidatos

7. Evaluación instrumental (VFC)  Def. (videodeglución): Exploración radiológica, objetiva, dinámica, contrastada, que

permite la visualización de las 4 etapas de la deglución y el diagnóstico de alteraciones de la deglución (Gold stantard para dg de disfagia)  Procedimiento: Se les da consistencia espeso y luego

diluido, con bario en 3, 5, 10 y 20

ml.  Ventajas:

- No invasivo - Se realiza en condiciones fisiológicas - No hay puntos ciegos, muestra las 4 etapas. - Imágenes en tiempo real - Aspiración silente  Desventajas

- Radiación ionizante - Costo - Traslado del paciente  Resultados

Cuantitativos

Cualitativos

- Tiempo de tránsito oral - Tiempo de tránsito faríngeo - Tiempo de gatillado - Duración de cierre velofaringeo - Duración del tránsito total

- Aspiración, penetración - Patrones de mv del tracto digestivo - Residuos en el tracto digestivo - Simetrías – asimetrías - Condiciones de aspiración - Alteraciones anatómicas o funcionales - Elegir estrategias de rehabilitación

Consecuencias - Aspiración - Exposición a radiación - Obstrucción del intestino a causa del bario - Reacción alérgica al bario 8. Nutrición en disfagia  Niveles de consistencias

- Nivel 1: Pudin - Nivel 2: Semi sólido húmedo (excluye alimentos secos) - Nivel 3: Sólido – blando - Nivel 4: Sólido

9. Métodos de alimentación artificial  Nutrición artificial:

-Enteral: -Nutrientes por vía digestiva - Permite mantener la funcionalidad del TGI - Vía sonda o vía ostomía (Faringostomía, esofagostomía, gastrostomía, yeyunostomía) -Parenteral: Vía venosa  Enteral

Sonda Nasogástrica

Ventaja - Poco invasiva - Fácil instalación - Económica - No requiero confirmación radiológica

Desventaja - Poco estética - Riesgo de sinusitis - Reflejo de arcada en mov. - Mayor riesgo de RGE - Riesgo de desplazamiento

Nasoduodenal

- Poco invasiva - Útil en casos de RGE y trastornos del vaciamiento gástrico - Reduce riesgo de aspiración - Ubicación en TGI minimiza la deslocalización del estómago, mayor posicionamiento por largo del tubo (150cm)

- Requiere de confirmación radiográfica para instalarla - Poco estética - Puede migrar - Menor diámetro que la SNG con riesgo de colapso - Requiere de confirmación radiográfica para instalarla - Poco estética - Menor diámetro que la SNG

Ventaja - Para uso prolongado -Más estética - Minimiza riesgo de migración - Posible realizar con PEG - Lumen más amplio - Se puede usar alimentación casera

Desventaja - Mayor cuidado - Cirugía - Aparición de úlceras - Potencial fistula

Nasoyeyunal

Ostomía Gastrostomía

 Criterios para seleccionar alimentación artificial:

- Disfagia - Patología

-Requerimiento calórico -Tipo de alimento  Criterios clínicos

- Cuando el paciente no es capaz de deglutir (Disfagia mod-sev) - Cuando el TGI no es capaz de utilizar los nutrientes entregados por V.O - Cuando el requerimiento nutricional es mayor a lo ingerido por V.O - Cuando no es capaz de ingerir ciertos alimentos o medicamentos por V.O 9. Intervención en disfagia (Tratamiento reactivador)