Resumen de Restauracion de Dientes Endodonciados

PROTESIS FIJA

RESUMEN DE RESTAURACION DE DIENTES ENDODONCIADOS JUAN CARLOS OBANDO PIEDRA

REHABILITACION DEL DIENTE ENDODONCIADO Como principal punto, debemos saber las caracteristicas que tienen los dientes endodonciados, los cuales son: Son estructuralmente diferentes de los dientes vitales. Los cambios más importantes consisten en alteraciones de las características físicas, pérdida de la estructura dental y posiblemente también cambios de coloración. Por tanto, las modificaciones que se aprecien en los tejidos deben analizarse en distintos niveles, como son la composición del diente, la microestructura de la dentina y la macroestructrura del diente. Asimismo, resulta fundamental comprender las implicaciones de estas características en la biomecánica del diente, ya que tendrán una gran influencia en el abordaje y los métodos utilizados para la restauración. Hasta la fecha se han publicado muchos estudios in vitro que intentan abordar la complejidad del sustrato del diente no vital. Más recientemente, también se han publicado estudios in vivo que describen el efecto global de los cambios cualitativos y cuantitativos que se producen en los tejidos en el momento de la restauración, su comportamiento a largo plazo y su supervivencia. La pérdida de la vitalidad pulpar se acompaña de pequeñas variaciones en la humedad del diente. Esta pérdida de humedad (9%) se atribuye a un cambio en el contenido de agua libre, pero no de agua unida a la dentina. Esta alteración se asocia a pequeños cambios en los valores del módulo de Young y el límite proporcional. Sin embargo, no se relaciona con un descenso de la fuerza de compresión y de tensión. Sólo en un estudio se demostró que no había diferencias en el contenido de humedad entre los dientes vitales y no vitales. Tampoco se detectaron diferencias en los enlaces reticulares de colágeno entre la dentina vital y la no vital ni existen otras evidencias que demuestren una alteración química debido a la eliminación del tejido pulpar. El hipoclorito de sodio y los quelantes como el ácido etilendiaminotetraacético (EDTA), el ácido ciclohexano-1,2-diaminotetraacético (CDTA), el ácido etilenglicol-bis-(b-amino-etiléter) N,N,N9,N9tetraa- cético (EGTA) y el hidróxido de calcio (Ca[OH]2) son los productos más utilizados para la irrigación del conducto y la desinfección que interaccionan con la dentina radicular, ya sea en su contenido de minerales (quelantes) o en el sustrato orgánico (hipoclorito de sodio). El principal efecto de los quelantes consiste en reducir el contenido de calcio mediante la formación de un complejo, y también afectan a las proteínas no colagenosas (NCP), provocando la erosión y el ablandamiento de la dentina. Supuestamente, el hipoclorito de sodio posee un efecto proteolítico, ya que causa la fragmentación de las cadenas peptídicas largas, como las del colágeno. Estas alteraciones parecen aumentar la fragilidad de la dentina y de la raíz y reducen la adhesión a este sustrato. Es importante conocer las variaciones normales de las propiedades físicas de la dentina, que deben diferenciarse de otras alteraciones relacionadas con la pérdida de vitalidad o el tratamiento endodóntico. Por ejemplo, la microdureza y la elasticidad de la dentina suelen variar entre la dentina peritubular y la intertubular, y dependen de la localización del diente. La dentina peritubular presenta un módulo de elasticidad de 29,8 GPa, mientras que la dentina intertubular ofrece resultados del orden de 17,7 GPa (cerca de la pulpa) a 21,1 GPa (cerca de la superficie de la raíz). La mayor parte del descenso de la dureza, si no todo, que se observa al acercarnos a la pulpa se puede atribuir a cambios en la dureza de la dentina intertubular. En conjunto, se puede considerar que el módulo de elasticidad de la dentina se encuentra en un intervalo entre 16,5 y 18,5 GPa, aunque se aprecian variaciones debido a los métodos de medición. Los cambios que se producen en la densidad mineral debido a la variación en el número y el diámetro de los túbulos dentro de cada diente también pueden explicar las variaciones que se observan en las propiedades de la dentina. Se ha demostrado que la dureza de la dentina se correlaciona inversamente con la densidad de túbulos que ésta contiene. En las mediciones con ultramicroindentaciones también se han obtenido valores de dureza y del módulo de elasticidad significativamente mayores cuando las fuerzas son paralelas a los túbulos, en lugar de perpendiculares. También se ha podido demostrar que las diferencias en la fuerza máxima y la fuerza compresiva varían dependiendo de la orienta- ción de los túbulos. La fuerza de tensión máxima (UTS, ultimate tensile strength) de la dentina humana es mínima cuando la fuerza de tensión es paralela a la orientación del túbulo, lo que demostraría la influencia de la microestructura de la dentina y la anisotropía del tejido. No se han hallado diferencias en el módulo de Young de la dentina envejecida y transparente (también denominada esclerótica) y de la dentina normal, pero la concentración de minerales aumenta significativamente, a la vez que el tamaño de los cristales es algo menor, en la dentina transparente, en relación con el cierre de la luz de los túbulos. A diferencia de la dentina normal, la dentina

transparente no presenta prácticamente ningún signo antes del fracaso. Su resistencia a la fractura también se reduce en un 20%, mientras que la fatiga durante el resto de su vida se afecta muy peligrosamente. A pesar de todo lo que se ha comentado, no se han detectado diferencias, o sólo muy pequeñas, en la microdureza entre la dentina vital y no vital de dientes contralaterales después de períodos que varían entre 0,2 y 10 años. Los datos publicados no confirman la creencia tan extendida que atribuye una debilidad o una fragilidad particulares a la dentina no vital. Asimismo, se pensaba que la reducción del volumen de la pulpa relacionada con la edad, que va siendo reemplazada progresivamente por la dentina secundaria o terciaria, podría ser la responsable de una menor resistencia a la fractura de los dientes desvitalizados y envejecidos; esta suposición se ha evaluado en los trabajos publicados, y el único efecto de los cambios producidos en los tejidos en relación con la edad son la reducción mencionada anteriormente en la resistencia a la fractura y la fatiga durante el resto de la vida que se atribuye a la esclerosis de la dentina. Como se ha comentado, los productos químicos utilizados para la irrigación y desinfección del conducto interaccionan con el contenido mineral y orgánico de la estructura dental y, por tanto, reducen de forma significativa la elasticidad y la fuerza de flexión de la dentina, al igual que la microdureza. Por el contrario, los desinfectantes como el eugenol y el formocresol aumentan la fuerza de tensión de la dentina mediante la coagulación de las proteínas y la quelación con hidroxiapatita. No se ha podido demostrar que estos últimos productos afecten a la dureza de la dentina. En conclusión, el posible descenso de la fuerza del diente se puede atribuir al envejecimiento de la dentina y, en menor grado, a las alteraciones que en ella provocan los irrigantes endodónticos. Los principales cambios que se producen en la biomecánica del diente se atribuyen a la pérdida de tejidos como consecuencia de la caries o fracturas o de la preparación de la cavidad, incluida la apertura cameral antes de la terapia endodóntica. La pérdida de la estructura del diente después de la apertura cameral mediante un acceso conservador afecta a la rigidez de los dientes sólo en un 5%. La influencia de la instrumentación posterior del conducto y su obturación sólo producen una mínima reducción en la resistencia a la fractura y, finalmente, tampoco afecta mucho a la biomecánica del diente. En la práctica, cabría esperar la alteración de la biomecánica del diente sólo en caso de una preparación no conservadora del conducto o como consecuencia de la alteración química o estructural que provocan los irrigantes endodónticos, como ya se ha mencionado. De hecho, la mayor reducción de la rigidez de los dientes es consecuencia de una mayor preparación, en especial de la pérdida de las crestas marginales. Se ha descrito una reducción de entre el 20 y el 63% y del 14 al 44% en la rigidez de los dientes después de una preparación de la cavidad oclusal y MOD, respectivamente. Se ha demostrado que la apertura cameral combinada con una preparación tipo MOD tiene como consecuencia la máxima fragilidad del diente. Por tanto, la profundidad de la cavidad y la anchura y la configuración del istmo son factores críticos en la reducción de la rigidez de los dientes y el riesgo de fractura. La presencia de tejido remanente en la zona cervical (que incluye el efecto ferrule para las restauraciones) y de una cantidad mayor de tejido remanente aumenta, en general, la resistencia del diente a la fractura. En realidad, permite que las paredes axiales de la corona rodeen el diente, proporcionando retención y estabilización para la restauración y reduce las fuerzas de tensión a nivel cervical. La preparación de las coronas con tan solo 1 mm de extensión coronal de dentina por encima del margen aumenta al doble la resistencia a la fractura de las preparaciones, comparado con los dientes en los que el muñón termina en una superficie plana inmediatamente por encima del margen; en consecuencia, se considera necesario un ferrule mínimo de 1mm para estabilizar la restauración. No obstante, la anchura del hombro de la preparación y el margen de la corona no parecen influir en la resistencia a la fractura. Es fundamental comprender que la parte más importante del diente restaurado es el propio diente, y ningún material para restauración ni la combinación de materiales podrá sustituir totalmente la estructura del diente.

Cambios estéticos en dientes no vitales y dientes endodonciados El tejido gingival fino o, en general, el biotipo fino, se consi- dera un factor negativo para el resultado estético de la restauración y el tratamiento protésico de los dientes descoloridos. El tratamiento endodóntico y la posterior restauración de los dientes en la zona estética requieren un control minucioso de los procedimientos y materiales para mantener un aspecto trans- lúcido y natural. En consecuencia, se recomienda encarecidamente evitar el uso de cementos endodónticos que podrían teñir los dientes, así como limpiar todos los residuos de materiales de la cavidad pulpar y de la apertura cameral. Materiales Y opciones para la restauración El tratamiento endodóntico puede desembocar en la pérdida significativa y el debilitamiento de la estructura del diente. La parte de esta estructura que se pierde durante el tratamiento endodóntico aumenta el riesgo de fractura de la corona, y los mecanismos de la fatiga influyen en la fractura radicular con el paso del tiempo. Las restauraciones de los dientes endodonciados tienen como objetivo: • • •

proteger el diente remanente frente a la fractura prevenir la reinfección del sistema de conductos radiculares reemplazar la estructura perdida del diente.

Dependiendo de la cantidad de tejido que haya que reemplazar, las restauraciones de los dientes endodonciados se basarán en diferentes materiales y procedimientos clínicos. Como regla general, los dientes que presenten la máxima pérdida estructural deberán restaurarse con una corona artificial. Aunque la reconstrucción con corona, poste y muñón es un método tradicional, algunos autores han propuesto el empleo de resinas directas de composite para restaurar pequeños defectos de los dientes endodonciados. Más recientemente, también se han utilizado restauraciones indirectas como overlays o endocoronas elaboradas con resinas de composite o cerámicas. La selección del material y las técnicas más apropiadas para las restauraciones dependen de la cantidad remanente de la estructura dental. Este aspecto es mucho más relevante para el pronóstico a largo plazo de los dientes endodonciados que cualquiera de las propiedades de los materiales utilizados en el poste, el muñón o la corona. Restauraciones directas con composite Cuando la cantidad de estructura de la corona del diente que se ha perdido después de la terapia endodóntica es mínima, está indicada la restauración directa con composite. Los composites son una mezcla de una red de resina polimerizada reforzada con materiales de relleno inorgánico. Los composites contemporáneos tienen unas fuerzas compresivas en torno a 280 MPa y un módulo de Young que, en general, varía entre 10 y 16 GPa, un valor cercano al de la dentina. Cuando polimerizan correctamente, los composites ofrecen un aspecto altamente estético así como unas propiedades mecánicas excelentes, y refuerzan la estructura del diente remanente a través de sus mecanismos de unión. Generalmente, se necesitan 500- 800 mW/cm2 de luz azul durante 30-40 s para polimerizar una capa de composite, que debe medir entre 1 y 2 mm de espesor. Por desgracia, la contracción que tiene lugar durante la polimerización de los composites modernos supone un importante problema para el éxito a largo plazo de estas restauraciones, de manera que es altamente recomendable emplear técnicas de colocación gradual o progresiva del composite, para reducir las fuerzas de contracción durante la polimerización. El grado de contracción también dependerá de la forma en que se haya preparado la cavidad y la relación entre las superficies unidas o no unidas (o libres). Este parámetro, que se conoce como factor C, es un factor predictivo muy útil en la clínica para establecer el riesgo de pérdida de unión y de desprendimiento del material. Las restauraciones que tengan factores C elevados (>3,0) tienen mayor riesgo de pérdida de unión183. En otras palabras, una restauración directa con composite podría estar indicada únicamente cuando se haya perdido sólo una superficie proximal del diente y es obligado utilizar técnicas de obturación progresiva.

Clásicamente, las restauraciones directas con composite se han utilizado en los dientes anteriores que no han perdido la estructura del diente más allá de la preparación de la apertura cameral. En tales casos, la colocación de una restauración directa con composite permite el sellado inmediato del diente, con lo que se previene la filtración coronal y la recontaminación con bacterias del sistema de conductos radiculares. En estudios in vitro se ha demostrado que la resistencia a la fractura de pequeñas restauraciones es casi tan grande como la de los dientes intactos. Aunque las resinas directas de composite también se pueden usar para restauraciones pequeñas en dientes posteriores, están contraindicadas cuando se ha perdido un tercio del tejido coronal. Se ha descrito que la resistencia a la fractura de los dientes endodonciados se reduce en un 69% en presencia de cavidades MOD. En tales circunstancias, es posible que una restauración directa con composite no sea el tratamiento más adecuado para impedir la fractura y la reinfección de la estructura del diente. Además, los materiales de resina compuesta pueden necesitar el uso de fibras de refuerzo para incrementar su resistencia mecánica. Aunque la mayoría de los estudios sobre el rendimiento clínico de las restauraciones directas con composite se realizaron en dientes vitales, en una reciente publicación clínica se demuestra que las restauraciones directas de composite reforzado con fibras pueden representar una gran alternativa a las restauraciones convencionales de los dientes endodonciados. Por el contrario, la inserción de un poste de fibra de vidrio en el conducto de la raíz de un diente endodonciado antes de la unión de una restauración directa de la cavidad MOD reduce significativamente su resistencia a la fractura comparado con la misma restauración con composite cuando no se ha utilizado el poste. Restauraciones indirectas: onlays y overlays de composite o cerámica También pueden usarse onlays y endocoronas de cerámica o composite para restaurar los dientes endodonciados. Mientras que los overlays incorporan una o varias cúspides para recubrir el tejido perdido, las endocoronas combinan el poste en el conducto, el muñón y la corona en un único componente. Tanto los overlays como las endocoronas permiten conservar la estructura remanente del diente, mientras que la alternativa sería eliminar por completo las cúspides y las paredes del perímetro para la restauración con una corona completa. Los onlays y overlays se suelen fabricar en el laboratorio, utilizando composites híbridos o cerámicas. Las cerámicas son un material de elección para las restauraciones indirectas estéticas de larga duración, debido a que su translucidez y transmisión de la luz son similares a las del esmalte. Mientras que las porcelanas feldespáticas tradicionales se resinterizaban a partir de una pasta, los nuevos materiales cerámicos pueden manipularse con moldes o máquinas, por compresión o expresión, además de la sinterización. Los nuevos materiales son variaciones de las porcelanas feldespáticas o se pueden fabricar a partir de otros sistemas cerámicos como los de alúmina, circonia o sílice. Entre estas composiciones más modernas se encuentran las elaboradas con disilicato de litio, que ofrecen una elevada fuerza, gran resistencia a la fractura y un grado muy elevado de translucidez. Las propiedades físicas de estos materiales han ido mejorando con el tiempo, hasta el punto de que pueden soportar tensiones elevadas como las que se producen en restauraciones posteriores de los dientes endodonciados. Los investigadores han examinado 140 restauraciones parciales de porcelana feldespática cementadas de forma adhesiva sobre dientes endodonciados, y han podido demostrar que este abordaje terapéutico es satisfactorio después de un período de observación de 55 meses. Sus resultados indican que las tasas de supervivencia son mayores en los molares que en los premolares. Los onlays, overlays y endocoronas también se pueden fabricar a partir de composites procesados en el laboratorio. Utilizando varias combinaciones de luz, presión y vacío, estas técnicas de fabricación parecen incrementar la velocidad de conversión del polímero y, por tanto, las propiedades mecánicas del material para restauración. En otros estudios se ha descrito la aplicación de endocoronas de composite reforzado con fibra de vidrio en los premolares y molares como restauraciones simples o como soporte de dentaduras con fijaciones parciales. En un reciente estudio in vitro publicado por otro grupo de investigadores se ha descrito que los inlays de composite pueden restaurar parcialmente la resistencia a la fractura de los molares tratados mediante endodoncia y prevenir las fracturas catastróficas después de la carga. Otros investigadores describieron que el composite MZ100 aumentó la resistencia a la fatiga de las restauraciones de tipo overlay de los molares tratados mediante endodoncia comparados con la porcelana. En otro estudio reciente se aplicó el análisis de elementos finitos tridimensionales para calcular la reabsorción ósea que rodea las endocoronas elaboradas con materiales de módulos de elasticidad altos (alúmina) o bajos (composites). Se llegó a la conclusión de que la mayor elasticidad de las restauraciones de composite actúa

positivamente frente al riesgo de reabsorción del hueso periodontal reduciendo la cantidad de fuerza transferida a la dentina radicular. Coronas completas Cuando se ha perdido una parte importante de la estructura coronal del diente por caries, para procedimientos de restauración y endodoncia, la corona completa puede ser la restauración de elección. En pocos casos, la corona puede construirse directamente sobre la estructura coronal remanente preparada correctamente. Lo más frecuente es que sea necesario cementar un poste en el interior del conducto radicular para permitir la retención del material del muñón y la corona. El muñón se ancla en el diente mediante una extensión dentro del conducto radicular a través del poste y reemplaza la estructura coronal perdida. La corona cubre el muñón y restaura la estética y la función del diente. Una función más del poste y el muñón consiste en proteger los márgenes de la corona de la deformación debida al uso y, por tanto, evitar la filtración coronal. La mayoría de los selladores empleados para endodoncia no sellan completamente el espacio del conducto radicular, de modo que el sellado coronal logrado con la colocación de un poste y un muñón influirá positivamente en el resultado del tratamiento endodóntico. La capacidad del poste de anclar el muñón es otro factor importante para el éxito de la reconstrucción, ya que el muñón y el poste suelen estar fabricados con materiales diferentes. Por último, los cementos selladores que se utilizan para cementar el poste, el muñón y la corona en el diente también influyen en la longevidad de la restauración. El poste, el muñón y sus cementos selladores o materiales de adhesión forman juntos una restauración de la base que servirá de apoyo a la corona. Restauración de la base. Aunque se utilizan muchas técnicas y materiales distintos para fabricar una restauración de la base, no hay ninguna combinación de materiales que pueda reemplazar la estructura del diente. Como regla general, cuanta más estructura remanente del diente tengamos, mejor será el pronóstico a largo plazo de la restauración. La estructura coronal del diente que se sitúe por encima del nivel gingival ayudará a crear un efecto ferrule. El ferrule se forma con las paredes y los márgenes de la corona, incluyendo al menos 2 o 3 mm de la estructura sólida del diente. Un ferrule bien ejecutado reduce significativamente la incidencia de fracturas de los dientes endodonciados, al reforzar el diente en su superficie externa y disipando las fuerzas que se concentran en la circunferencia más pequeña del diente. Un ferrule de mayor tamaño aumenta significativamente la resistencia a la fractura. El ferrule también es resistente ante las fuerzas laterales de los postes y ayuda a nivelar la funcionalidad de la corona, aumentando la retención y la resistencia de la restauración. Para que tenga éxito, la corona y la preparación de la corona deben cumplir cinco requisitos: 1. 2. 3. 4. 5.

El ferrule (altura de la pared axial de dentina) debe ser al menos de 2 o 3mm. Las paredes axiales deben ser paralelas. La restauración debe rodear el diente por completo. El margen debe estar en la estructura sólida del diente. La corona y la preparación de la corona no deben invadir el aparato de inserción.

La anatomía de la raíz también influye significativamente en la colocación y la selección de los materiales. La curvatura de la raíz, sus bifurcaciones, las depresiones producidas durante el desarrollo y las concavidades que se observen en su superficie externa se habrán reproducido en el interior del conducto radicular. Dentro de la misma raíz, la forma del conducto variará entre la zona cervical y el foramen apical. Como resultado, se necesitan importantes alteraciones de la forma natural del conducto para adaptar el poste circular dentro de la raíz, con lo que aumenta el riesgo de perfora- ción de la raíz, en especial en las raíces mesiales de los molares maxilares y mandibulares que muestran concavidades profundas en la superficie de la furca de la raíz mesial. Por otra parte, cuando se elimina dentina radicular para colocar un poste de un diámetro grande, se debilita el diente. En un estudio con interferometría electrónica tridimensional del patrón de moteado y se evaluaron los efectos que tenían la preparación y la colocación en el conducto radicular en la rigidez de las raíces humanas. La ESPI ofrece la gran ventaja de permitir evaluar la deformación del diente en tiempo real y se puede utilizar muchas veces en la misma raíz por su carácter no destructivo. Los resultados de este estudio indican que la deformación de la raíz aumenta significativamente después de la preparación del espacio para el poste; por tanto, la conservación de la estructura de la raíz también es un principio rector de la decisión de utilizar un poste, de su selección y de la preparación del espacio necesario. Por este motivo, no todos los dientes endodonciados necesitan un

poste y, en consecuencia, se están desarrollando métodos más conservadores que no se basan en el empleo de un poste. Sin embargo, la utilización de un poste en la raíz es necesaria cuando un diente ha sufrido un daño estructural en el que se requiere una mayor retención para el muñón y la restauración coronal. Los postes deben proporcionar el mayor número posible de las siguientes características clínicas: • • • • • • •

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Protección máxima de la raíz frente a la fractura. Retención máxima dentro de la raíz y recuperabilidad. Retención máxima del muñón y la corona. Protección máxima del sellado marginal de la corona frente a la filtración coronal. Estética agradable, cuando proceda. Elevada visibilidad radiográfica. Biocompatibilidad.

Desde el punto de vista mecánico, el poste endodóntico no debe romperse, no debe romper la raíz y no debe distorsionarse ni permitir el movimiento del muñón y la corona. Un poste ideal ofrecería una combinación óptima de elasticidad, rigidez, flexibilidad y fuerza. La elasticidad es la capacidad de deformarse elásticamente bajo una fuerza sin sufrir daños permanentes. Se trata de una valiosa cualidad de los postes endodónticos, aunque una flexibilidad excesiva de un poste estrecho compromete su capacidad de mantener el muñón y la corona sometidos a las fuerzas funcionales. La rigidez describe la capacidad del material de resistirse a la deformación cuando es sometido a tensión. La rigidez es una propiedad física de ese material, y es independiente del tamaño. No obstante, la flexibilidad real de un poste depende tanto de su diámetro como del módulo de elasticidad del material con que ha sido fabricado. Los postes que tienen módulos de elasticidad inferiores son más flexibles que los postes del mismo tamaño que tienen un módulo de elasticidad mayor. Los postes elaborados con materiales no rígidos (módulo de elasticidad bajo) son más elásticos, absorben una fuerza de impacto mayor y transmiten una fuerza menor hacia la raíz que los postes más rígidos, pero aquellos con un módulo bajo fracasan en umbrales más bajos de fuerza de que los de módulo alto. La flexibilidad excesiva del poste y los micromovimientos del muñón son factores de riesgo propios de los dientes que tienen una estructura remanente mínima, ya que carecen de rigidez cervical como consecuencia de la pérdida de dentina. La flexión del poste también distorsiona y abre los márgenes de la corona. Esos márgenes abiertos pueden dar lugar a caries potencialmente devastadoras, filtración endodóntica y reinfección apical. Una caries extensa que penetra en la raíz puede ser tan irreparable como una fractura radicular. Como los postes rígidos se flexionan y doblan menos que los no rígidos, pueden limitar el movimiento del muñón y causar posibles alteraciones en los márgenes de la corona y con el cemento. Sin embargo, la fuerza debe ir hacia algún sitio. La fuerza que procede de un poste rígido se transmite hacia la raíz, al lado del vértice del poste. Al intentar reforzar una raíz débil añadiendo un poste rígido se puede crear una raíz más débil, el efecto contrario del deseado, como consecuencia de la concentración de la fuerza de una varilla rígida en un material más flexible. La concentración de la tensión en el complejo poste/raíz provoca un proceso autodes- tructivo que crea grietas y fracturas. La fractura de la raíz es un riesgo particular en los dientes en los que queda una estructura del diente remanente mínima que soporte el ferrule. Las raíces también se flexionan bajo una fuerza, en función del módulo de elasticidad de la dentina y del diámetro de la raíz. La dentina es relativamente flexible y los postes pueden ser flexibles o rígidos. Aunque ningún material pueda comportarse exactamente igual que la dentina, un poste que tenga un comportamiento funcional similar al de la dentina es beneficioso cuando el poste debe estar en contacto con ella. Los postes se han desarrollado con módulos de elasticidad más cercanos a la dentina que el que presentan los postes de metal tradicionales, pero su tamaño es mucho más estrecho que el de las raíces y la flexión actual de un poste dentro de la dentina depende del módulo de elasticidad y del diámetro. El módulo de elasticidad de varios postes, compa- rado con la dentina, representa sólo un aspecto de la flexión. En resumen, un poste ideal debería ser suficientemente elástico para amortiguar el impacto mediante el estiramiento elástico, con lo que se reduciría las tensión sobre la raíz. Después, recuperaría su forma normal sin deformaciones permanentes. Al mismo tiempo, este poste ideal sería suficientemente rígido para no deformarse, quedar doblado permanentemente o fracasar estructuralmente cuando esté bajo las fuerzas de

la masticación. Por último, el poste perfecto debería combinar el nivel ideal de flexibilidad y fuerza en una estructura de un diámetro pequeño, que depende de la morfología del conducto radicular. Los sistemas actuales de postes están diseñados para proporcionar la mejor relación entre las propiedades deseadas y las limitaciones propias de los materiales disponibles. Por qué se fracturan las raíces Las estructuras sometidas a fuerzas bajas pero repetidas parecen fracturarse bruscamente, sin motivos evidentes. Este fenómeno, que también se denomina fractura por fatiga, se produce cuando el material o un tejido están sometidos a una carga cíclica. La fatiga se puede caracterizar como un fenómeno de fracaso progresivo que se desarrolla desde la aparición y propagación de las grietas; muchas de las fracturas de los dientes o materiales que se observan en la boca están relacionados con la fatiga. Como los dientes están some- tidos a ciclos fluctuantes de carga y descarga durante la masticación, se puede producir la fractura por fatiga de la dentina, los postes, los muñones, los márgenes de la corona o los elementos de unión. La carga mecánica favorecerá la propagación de las microgrietas, que evolucionará desde la región coronal a la apical del diente. El fallo inicial de los márgenes de la corona debido a la sobrecarga por fatiga es clínicamente indetectable. Sin embargo, cuando se obtienen mediciones in vitro, el fallo precoz provoca una filtración significativa de los márgenes de la corona que se extiende entre el diente, la restauración y el espacio del poste. La fatiga puede hacer que los postes endodónticos se doblen permanentemente o se rompan, o incluso se puede desintegrar el complejo de fibras matriz, en particular en los dientes que tienen una estructura mínima de diente remanente. El fracaso por fatiga de los dientes no vitales restaurados con un poste es más destructivo, ya que puede provocar la fractura completa de la raíz. El poste situado en la dentina radicular funcio- nará físicamente igual que cualquier otra varilla estructural anclada en otro material, lo que significa que las fuerzas aplicadas en el poste se transmiten hacia la dentina radicular con unos patrones característicos que dependen del módulo de elasticidad del poste y de la dentina. Si el poste tiene un módulo mayor que la dentina, la concentración de las tensiones será adyacente a la parte apical del poste. Así sucede en los casos clínicos cuando la fractura de la raíz tiene lugar en el vértice de un poste rígido. Cuando la rigidez del poste endodóntico es similar a la de la dentina las fuerzas no se concentran en la dentina adyacente al vértice del poste, sino que se disipan en la zona coronal y en la dentina radicular. Un poste elástico también puede prevenir un estallido brusco mediante un estiramiento elástico, que reduce las fuerzas transitorias contra el diente, pero el poste que es demasiado elástico se vuelve demasiado flexible para retener un muñón y una corona cuando el diente no puede hacerlo por sí solo. Un poste elástico que se sobrecarga fracasa con una fuerza menor que un poste más rígido, lo que limita la cantidad de la elasticidad que puede conferirse al poste. Restauraciones directas de la base En general, la evolución de las restauraciones de la base ha tendido a una menor invasividad y a eliminar algunos componentes en casos seleccionados. Cuando hay una cantidad suficiente de tejido en la periferia de un diente preparado, está indicada la restauración directa de la base. En la técnica directa, el poste prefabricado se cementa dentro del conducto radicular y el muñón se construye directamente sobre el diente preparado. En las demás situaciones clínicas pueden estar indicados un poste y un muñón indirectos fabricados a medida. Para fabricar una restauración directa de la base se pueden emplear varios materiales. Aunque cada vez interesa más usar materiales basados en resinas como los composites o los postes de resina reforzados con fibras, aún se utilizan materiales más tradi- cionales como las amalgamas para este propósito. Para una expli- cación más sencilla, los componentes empleados para fabricar una restauración directa de la base (p. ej., el poste endodóntico y el material del muñón) se describen por separado. Postes El elevado número de diseños de postes y materiales disponibles en el mercado refleja la ausencia de un consenso en este campo. A partir de lo que los fabricantes o los médicos consideran las propiedades más

importantes, los postes se fabrican de metal (oro, titanio o acero inoxidable), de cerámica o de resinas reforzadas con fibras. Como norma general, el poste necesita una retención y una resistencia. Mientras que la retención del poste se refiere a la capacidad del poste de resistir a las fuerzas verticales, la resistencia se refiere a la capacidad de la combinación diente/poste de soportar las fuerzas laterales y rotacionales. La resistencia depende de la presencia de ferrule, de la longitud y rigidez del poste y de la presencia de características antirrotacionales. Es poco probable que una restauración que carezca de resistencia tenga éxito a largo plazo, sea cual sea la capacidad de retención del poste. Postes metálicos prefabricados. Los postes metálicos prefabricados se utilizan para fabricar una restauración directa de la base. Esos postes se clasifican de varias formas; por ejemplo, según la compo- sición de la aleación, el modo de retención y la forma. Los materiales usados para fabricar los postes metálicos son las aleaciones de oro, el acero inoxidable o las aleaciones de titanio. Los postes metálicos son muy fuertes y, con la excepción de las aleaciones de titanio, son muy rígidos. En un estudio reciente se describe que la fuerza de flexión de los postes de acero inoxidable es de 1.430MPa y que el módulo de flexión se acerca a 110 GPa, mientras que los postes de titanio son menos rígidos (66 GPa) pero muestran una fuerza de flexión (1.280MPa) similar a la del acero inoxidable. La retención de los postes prefabricados dentro del conducto de la raíz también es esencial para el éxito de las restauraciones. Para favorecer la retención de los postes endodónticos se han aplicado dos conceptos básicos: los postes activos y los postes pasivos. La capacidad de retención primaria de los postes activos procede directamente de la dentina de la raíz mediante el uso de roscas. Los postes más activos son roscados y se diseñan para ser enroscados en las paredes del conducto de la raíz. Este tipo de postes roscados presentan un problema importante, como es la posibilidad de crear una fractura vertical de la raíz durante su colocación. A medida que se enrosca el poste en su posición, ejerce una enorme presión dentro de la raíz que provoca un efecto de cuña. Por tanto, se acepta en general evitar su uso en la medida de lo posible. Es más, la mejor retención que ofrecían antiguamente estos postes roscados se puede conseguir ahora mediante cementos selladores. Como su nombre indica, los postes pasivos se introducen pasivamente en estrecho contacto con las paredes de dentina y su retención se basa principalmente en los cementos selladores. La forma de un poste pasivo es cónica o cilíndrica o paralela. Un poste paralelo tiene una capacidad de retención mayor que uno cónico, pero también requiere la eliminación de más dentina de la raíz durante la preparación del espacio para el poste. Se dice que los postes paralelos provocan menos fracturas de la raíz que los postes cónicos, si bien se adaptan peor a la forma original de la raíz. Por desgracia, las técnicas modernas que se utilizan para la preparación del conducto de la raíz utilizan fresas giratorias cónicas de níquel-titanio (NiTi), que crean un conducto cónico muy amplio y con escasa capacidad de retención, que presentan una divergencia significativa entre la zona apical y la coronal. A menudo se necesitan postes más largos para superar este problema y ofrecer una retención adecuada; se considera que el poste debería penetrar más de 6mm en el interior del conducto radicular. Cuando los dientes están protegidos por coronas con ferrule adecuado, los postes más largos no añaden más resistencia a la fractura. Los postes diseñados con características de cierre mecánico en las cabezas y una textura áspera en su superficie presentan una mejor retención del muñón. Postes de fibra. Un poste de fibra consiste en fibras de refuerzo incluidas en una matriz de resina polimerizada. Los monómeros usados para formar la matriz de la resina son habitualmente metacrilatos bifuncionales (BisGMA, UDMA o TEGDMA), pero también se han utilizado epoxis. Las fibras de uso habitual en los postes de fibras actuales están elaboradas de carbono, vidrio, sílice o cuarzo, pero el tipo, el volumen y la uniformidad de las fibras de la matriz son caractrísticas de cada fabricante y varían en cada sistema de poste de fibra. Esas diferencias en el proceso de fabricación podrían reflejar las importantes variaciones observadas entre tipos diferentes de postes de fibra sometidas a pruebas de resistencia a la fatiga. Las fibras miden entre 7 y 20 mm de diámetro y se utilizan en varias configuraciones: trenzadas, tejidas y longitudinales. Los primeros postes de fibras consistían en fibras de carbono embebidas en una resina epoxy, pero actualmente se prefieren postes de fibra de cuarzo por sus propiedades mecánicas más favorables, sus cualidades esté- ticas y su capacidad para unirse químicamente a la matriz del polímero. En un estudio reciente se indica que la fuerza de flexión de los postes de fibras de vidrio, sílice o cuarzo se acerca a 1.000MPa y que el módulo de flexión es de 23 GPa. Los postes de fibra actuales son radioopacos y transmiten la luz para la polimerización

Restauraciones indirectas de la base: poste y muñón colados Durante muchos años se han utilizado postes y muñones colados en metal como método tradicional de fabricación de la restaura- ción de la base de una corona protésica. Clásicamente, los postes cónicos de paredes lisas que se adaptan a la forma cónica del conducto de la raíz se han fabricado con aleaciones puras de metales nobles, aunque también se han elaborado otras aleaciones de metales nobles y de otros metales. Los metales nobles se utilizan para fabricar el poste y el muñón, con una rigidez (entre 80 y 100 GPa), una fuerza (1.500 Mpa) una dureza elevadas y una resistencia excelente a la corrosion. Una de las ventajas del sistema de poste/muñón colado es que el muñón es una extensión integral del poste y que el muñón no depende de medios mecánicos para la retención del poste. Esta estructura impide el desprendimiento del muñón del poste y la raíz cuando la estructura remanente del diente es mínima. Sin embargo, el sistema de poste/muñón colado también ofrece varias desventajas. En primer lugar, se debe eliminar una parte muy valiosa de la estructura del diente para crear una guía de inserción o retirada. En segundo lugar, el procedimiento es caro porque se necesitan dos citas con el paciente y los costes del laboratorio pueden ser importantes. La fase de laboratorio depende en gran medida de la técnica empleada. La elaboración del molde de metal con el patrón de un muñón grande y un poste de pequeño diámetro provoca la porosidad en el oro de la interfase poste/muñón. La fractura del metal en esta interfase durante su funcionamiento provocará el fracaso de la restauración. Pero, más importante es que el sistema de poste/muñón modelado posee una tasa clínica de fractura más elevada que los postes preformados. En los estudios sobre retención del poste colado se ha demostrado que el poste debe ajustar en el conducto de la raíz preparado de la mejor forma posible para que la retención sea perfecta. Cuando hay ferrule, los postes y muñones colados a medida ofrecen una mayor resistencia a la fractura comparados con los muñones de composite incorporados en postes metálicos o de carbono prefabricados. Los postes colados también muestran la menor cantidad posible de retención y se asocian a una tasa de fracasos mayor que los postes prefabricados de forma cilíndrica. En un estudio retrospectivo ya clásico (con una antigüedad entre 1 y 20 años) de 1.273 dientes endodonciados en consultas de odontólogos generalistas, 245 (19,2%) dientes se pudieron restaurar con postes cónicos y muñones colados. De ellos, el 12,7% se consideraron fracasos. Esta tasa de fracasos fue mayor que la observada con otros sistemas de postes pasivos. El hecho de que el 39% de los fracasos dejara dientes irrecuperables que precisaran la extracción fue un motivo de preocupación particular. El 36% de los fracasos se debió a la pérdida de la retención y el 58% se debió a la fractura de la raíz. Se ha sugerido que los postes cónicos de paredes lisas aportan un efecto de cuña bajo la cara funcional que es el que aumenta el riesgo de fractura de la raíz. En un estudio retrospectivo a 6 años se describió una tasa de éxitos mayor del 90% usando un poste y un muñón colado para la restauración de la base. La tasa de fracasos menor y el número también menor de fracturas de la raíz se atribuyeron a la presencia de un ferrule adecuado y a la minuciosa preparación del diente. Asimismo, se ha prestado atención al hecho de que la tasa de fracasos más alta puede deberse al hecho de que prácticamente la mitad de los postes era más corta que lo recomendado en las publicaciones. La creación de un surco como vía de salida para el cemento siguiendo el eje del poste crea menos tensiones en los tejidos remanentes.

Bibliografía

1. COHEN, 2011, VIAS DE LA PULPA, ELSEVIER ED. 2. Juloski, Jelena & Radovic, Ivana & Goracci, Cecilia & Vulicevic, Zoran & Ferrari, Marco. (2012). Ferrule Effect: A Literature Review. Journal of endodontics. 38. 11-9. 10.1016/j.joen.2011.09.024. 3. Zicari, Francesca & Van Meerbeek, Bart & Scotti, Roberto & Naert, Ignace. (2012). Effect of ferrule and post placement on fracture resistance of endodontically treated teeth after fatigue loading. Journal of dentistry. 41. 10.1016/j.jdent.2012.10.004. 4. Naumann, Michael & Schmitter, Marc & Frankenberger, Roland & Krastl, Gabriel. (2017). “Ferrule Comes First. Post Is Second!” Fake News and Alternative Facts? A Systematic Review. Journal of Endodontics. 44. 10.1016/j.joen.2017.09.020. 5. Creugers, Nico & Kreulen, Cees & Fokkinga, Wietske & Mentink, Arno. (2005). A 5-year prospective clinical study on core restorations without covering crowns. The International journal of prosthodontics. 18. 40-1. 6. Creugers, Nico & Mentink, Arno & Fokkinga, Wietske & Kreulen, Cees. (2005). 5Year Follow-Up of A Prospective Clinical Study on Various Types of Core Restorations. The International journal of prosthodontics. 18. 34-9. 10.1016/j.prosdent.2005.05.013. 7. Fokkinga, Wietske & Kreulen, Cees & Bronkhorst, Ewald & Creugers, Nico. (2007). Up to 17-year controlled clinical study on post-and-cores and covering crowns. Journal of dentistry. 35. 778-86. 10.1016/j.jdent.2007.07.006. 8. Ferrari, Marco & Vichi, Alessandro & Fadda, G & Cagidiaco, M & Tay, Frank & Breschi, Lorenzo & Polimeni, Antonella & Goracci, Cecilia. (2012). A Randomized Controlled Trial of Endodontically Treated and Restored Premolars. Journal of dental research. 91. 72S-78S. 10.1177/0022034512447949. 9. Cloet, Ellen & Debels, Elke & Naert, Ignace. (2017). Controlled Clinical Trial on the Outcome of Glass Fiber Composite Cores Versus Wrought Posts and Cast Cores for the Restoration of Endodontically Treated Teeth: A 5-Year Follow-up Study. The International Journal of Prosthodontics. 30. 71-79. 10.11607/ijp.4861. 10. Dogui, & Dogui, Houda & Abdelmalek, Feriel & Adel, Amor & Nabiha, Douki. (2018). Endocrown: An Alternative Approach for Restoring Endodontically Treated Molars with Large Coronal Destruction. Case Reports in Dentistry. 2018. 10.1155/2018/1581952. 11. Dartora, Nereu & Ferreira, Michele & Moris, Izabela & Brazão, Elisabeth & Spazzin, Aloísio & Sousa-Neto, Manoel & Silva-Sousa, Yara & Gomes, Érica. (2018). Effect of Intracoronal Depth of Teeth Restored with Endocrowns on Fracture Resistance: In Vitro and 3-dimensional Finite Element Analysis. Journal of Endodontics. 44. 10.1016/j.joen.2018.04.008.