resumen curso orina

UROANÁLISIS Concepción Anduaga Montoya Vicente de Mária y Campos Otegui

1.

ANTECEDENTES.

EL EXAMEN DE ORINA. Desde hace mucho tiempo se reconoce que las propiedades físicas y químicas de la orina constituyen indicadores importantes del estado de salud, ya que fue el primer líquido biológico que se utilizó con fi nes de diagnóstico. Cabe destacar que durante siglos, fueron muchos los médicos que hicieron aportaciones signifi cativas al estudio sistematizado de la orina, algunos de los más importantes se mencionan a continuación: Siglo VIII. El médico Teófi lo Protospharius escribe un tratado donde se señala que la orina deriva de la sangre y sugiere que mediante su color se puede diagnosticar el estado de salud del organismo y también diferentes enfermedades de órganos aislados. Siglo XI. En Persia, Ismael de Jurgani escribe un estudio práctico en el que incluye siete observaciones o pruebas a realizar en la orina, como son color, consistencia, cantidad, transparencia, sedimento, olor y espuma. Siglo XVI. Paracelso (1494-1541) señala que además de examinar la orina con los sentidos, hay que hacer cosas con ella y ver lo que pasa. Añade vinagre y observa que en algunas, precipita una sustancia que no sabe interpretar pero que sabemos que son proteínas. En 1674, Thomas Willis en Inglaterra publica un tratado en el que intenta realizar un verdadero análisis químico de la orina de acuerdo con los conocimientos de su tiempo. Siglo XIX. En 1827 Richard Bright considera por primera vez en un estudio de laboratorio, la detección de albúmina en orina como verdadero “signo físico” de enfermedad. Siglo XX. En 1947, las compañías de seguros comienzan a incorporar el Examen General de Orina a sus exámenes médicos, lo que incrementa enormemente el número de exámenes realizados (Mejía, 1996). En 1941 Walter Ames Compton desarrolla una tableta reactiva para determinar azúcares reductores en orina de forma mucho más rápida y simple que la prueba de Benedict que se utilizaba hasta entonces. La primera tira reactiva para urianálisis se comercializa en 1956 y se emplea para determinar glucosa en orina. Actualmente la tecnología permite determinar 10 analitos de manera simultanea con una sola tira reactiva en dos minutos. 2.- EL EXAMEN GENERAL DE ORINA. El examen general de orina es un estudio cuidadoso y sistemático de las propiedades físicas, químicas y las estructuras microscópicas de la orina. Se trata de una prueba de laboratorio compleja en su realización e interpretación, ya que involucra:  La observación macroscópica de las características del espécimen biológico,

 

La cuantifi cación de diversas sustancias químicas que se excretan como productos de desecho, para el mantenimiento de la homeostasis y en diferentes condiciones fi siológicas y patológicas, Un análisis microscópico que, para rendir utilidad al diagnóstico, exige una actitud y actividad mental inductiva por parte del analista, la cual solamente se puede desarrollar con base en un conocimiento completo de los elementos que observa, los factores que afectan sus características y el signifi cado clínico-patológico de los mismos.

2.1

FASES DEL EXAMEN.

2.1.1 Examen macroscópico: a) Defi nición: Es la fase del examen que evalúa las características del espécimen que se pueden captar por medio de los sentidos, como son el color, el aspecto y el olor. b) Método: Se realiza comúnmente por la observación directa de la muestra de orina. Es recomendable que se tomen en cuenta algunos cuidados para una correcta realización como observar la muestra en un tubo de ensayo limpio y sin raspaduras, habiendo agitado la muestra para vaciarla en el tubo. Se debe contar con iluminación adecuada y un fondo blanco para la observación del color y un fondo negro opaco para la evaluación del aspecto, cuidando que la luz incida angularmente al tubo de ensayo y por la espalda del analista (NCCLS, 1995). c) Valores normales: - color: de paja a amarillo, pálido a oscuro. - aspecto: transparente o ligeramente turbio. - olor: leve, vagamente picante o aromático. d) Trascendencia clínica: El color de la orina se puede desviar del normal por concentración de la misma, ya sea por deshidratación, falta de ingestión de agua o por aumento en el índice metabólico (fi ebre o hipertiroidismo). También puede contener cromógenos por ingesta de determinados alimentos o medicamentos, en casos normales o, puede contener pigmentos como bilirrubina o hemoglobina en casos patológicos. El aspecto se puede alterar en casos normales por la precipitación de fosfatos, uratos u oxalato al enfriarse la orina al ser emitida o por la presencia de abundantes células epiteliales. En casos patológicos puede contener eritrocitos, leucocitos, bacterias o grasa. La trascendencia en el laboratorio es limitada, ya que la presencia de elementos indicadores de patología se confi rmará con mayor precisión en el examen microscópico. La mayor utilidad del examen macroscópico es la autovigilancia por parte del paciente (Morrison, 1998). 2.1.2 Examen químico. a) Defi nición : comprende la determinación cuantitativa y semicuantitativa de diversos parámetros y sustancias excretadas por la orina mediante reacciones químicas.

b) Método : se realiza mediante reacciones químicas y enzimáticas de química seca, en la cual se impregna una fase sólida con los reactivos respectivos a cada determinación una fase sólida. Las zonas reactivas se presentan en una pequeña tira de material plástico de fácil manejo (NCCLS, 1995). c) Valores normales : Las tiras reactivas cuentan actualmente con 10 parámetros, con los siguientes valores normales: - densidad 1.015 a 1.020 - pH 5.0 a 7.0 - proteínas negativo - glucosa negativo - cuerpos cetónicos negativo - bilirrubina negativo - urobilinógeno 0 a 0.2 mg/dl - hemoglobina negativo - nitritos negativo d) Trascendencia clínica : Densidad: depende del número de partículas en solución y proporciona información sobre la capacidad de concentración renal. Las desviaciones del intervalo normal que se encuentran son: Valores bajos: isostenuria Valores altos: deshidratación, fallo cardiaco congestivo, insufi ciencia adrenal. pH: refl eja la capacidad renal para mantener la concentración del ion hidrógeno en los líquidos corporales. Se altera en: bajo: acidosis metabólica o tubular renal. Alto: alcalosis metabólica o infección bacteriana. Presencia detectable de proteínas: es el signo más frecuente de enfermedad renal. La presencia de proteínas en la orina puede deberse a daño glomerular o a un defecto en la reabsorción tubular . Glucosa: Se presenta en hiperglucemia o en disminución del umbral renal para la misma. Cuerpos cetónicos: su presencia en orina refl eja un aumento en la degradación metabólica de grasas y se presenta en casos: Fisiológicos por: ejercicio violento, vómito, exposición al frío intenso. Patológico: cetonuria metabólica. Bilirrubina: se presenta en casos de ictericias hepáticas y posthepáticas (u obstructivas). Urobilinógeno: se encuentra elevado en orina por un aumento en su producción debido a hemólisis. Hemoglobina: indica la presencia de eritrocitos y/o hemoglobina libre en la orina. Se puede presentar por sangrado en la vía urinaria o por presencia de hemoglobina libre en plasma. Nitritos: se presentan por la presencia de especies bacterianas que reducen nitratos a nitritos. Se requiere una permanencia de al menos 4 horas en la orina por parte del microorganismo para obtener una concentración detectable. Su ausencia no descarta infección.

2.1.3 Examen microscópico. a) Defi nición: es la fase del examen de orina en la que se realiza la identifi cación y cuenta microscópica de las diversas partículas insolubles que arrastra la orina en su paso por las vías de formación y excreción de la misma. b) Método: los organismos de estandarización internacional recomiendan actualmente partir de un volumen fi jo de orina (de 10 a 12 ml) y centrifugar a 1500 r.p.m. durante 5 min para decantar y observar al microscopio. Como primera opción se recomienda utilizar un microscopio con contraste de fases y como segunda la tinción de Sternheimer-Malbin para la contrastación de las estructuras (NCCLS, 1995). c) Valores normales y trascendencia clínica:  Microorganismos: La orina es un líquido estéril, pero, aún con un procedimiento de obtención de muestra adecuado, se puede llegar a contaminar con bacterias comensales de la piel o de la fl ora vaginal. - Bacterias: Se pueden encontrar infecciones por bacterias Gram positivas y Gram negativas, aunque son estas últimas las más frecuentes. Dada la circunstancia de que la orina es un medio favorable para el desarrollo bacteriano, se debe considerar la presencia de infi ltrado infl amatorio como criterio para el informe de la presencia de bacterias en un sedimento urinario (Wilson, 1997). - Parásitos: Su presencia indica infección. La especie más común es Trichomonas vaginallis y en ocasiones se encuentran algunos de origen intestinal como Balantidium coli. Virus: En este caso se pueden observar las alteraciones celulares que causan, lo que indica la presencia de una infección. Las alteraciones más comunes son por citomegalovirus (inclusiones intranucleares características) y por virus del papiloma humano (morfológicamente indistinguible de un carcinoma papilar de vejiga). - Levaduras: La infección más común es por Candida albicans en pacientes diabéticos.  Cristales: La orina recién emitida en condiciones normales no contiene cristales, la cristalización normal ocurre por el descenso de temperatura; por tal motivo es necesario considerar la presencia de signos de daño a la integridad de los epitelios del tracto (presencia de urotelio, eritrocitos, leucocitos) para el informe de la presencia de cristales comunes como oxalato de calcio o sales amorfas de urato o fosfato. Existen otros cristales de importancia clínica que ponen de manifi esto problemas metabólicos como los de ácido úrico, cistina, fosfato triple y colesterol que deben ser tomados en cuenta por su sola presencia  Células sanguineas, epitelilales y cilindros: Cilindros: En los estados patológicos en los que se afecta el intersticio renal por procesos inflamatorios, crónicos o agudos, los túbulos renales se ven sometidos a presión física por el espacio ocupado por el edema, a

infiltración de leucocitos y material fibroso cicatricial. Las células de la rama ascendente del asa de Henle y las del túbulo contorneado distal secretan cantidades mayores que las fisiológicas de una mucoproteína ácida conocida como proteína de Tamm- Horsfall, la cual da protección a las células epiteliales de los túbulos en una zona en donde la orina se está concentrando por la absorción de agua y resultando hipertónica. La hipersecreción de la proteína por encontrarse una agresión a los túbulos, agregada a la deshidratación de la misma por resorción tubular de agua va a provocar que la proteína se precipite y aglutine formando un “coágulo” que va a tomar la forma del túbulo y que se desprenderá y saldrá en la orina si la presión de salida de la orina es suficiente. A y y -

esta matriz proteica se le pueden adherir toda una serie de objetos modifi car su aspecto ligeramente, con lo que cambiarán de nombre tendrán diferente signifi cado patológico: Cilindro Eritrocítico. Se observan eritrocitos en una matriz proteica. Es indicador de glomérulonefritis. - Cilindro Leucocítico. Se encuentran leucocitos dentro de un cilindro hialino y es indicador de pielonefritis. - Cilndro epitelial: Se observan células epitelilales pertenecientes a los túbulos renales, puras o acompañadas de eritrocitos y/o leucocitos. Cuando se presenta la degeneración del material celular contenido en el cilindro, primeramente se observa en forma granular gruesa, es este caso lo que conocemos como CILINDRO GRANULAR . Si el cilindro no es expulsado por la presión de la orina en este momento y la degeneración del material celular continua, va a llegar a licuarse y a constituir un material proteinaceo transparente que ya sea en estado natural o coloreado, nos da una imagen parecida a una vela de cera y es el que conocemos como CILINDRO CEREO. Su signifi cado es de mayor garvedad e indica procesos crónicos al estar originado por una estasis que permite la degeneración del material. - Células Sanguíneas: Se encuentran tanto leucocitos como eritrocitos. La morfología de ambos puede ser normal o alterada: en los leucocitos (infi ltrado infl amatorio) podemos encontrar procesos de tipo agudo, crónico y leucocitos “centelleantes”. Los eritrocitos pueden encontrarse con morfología normal, alterados por la tonicidad de la orina y dismórfi cos, por fi ltrarse forzados por la presión sanguínea en glomérulos dañados Los valores normales de células y cilindros se presentan a continuación en el cuad

PARÁMETRO Leucocitos Infi ltardo infl amatorio agudo: Infi ltrado crónico: Leucocitos “centelleantes” Eritrocitos

Eritrocitos dismórfi cos: Celularidad Epitelio plano

VALOR NORMAL 0 a 5/campo Población normal

TRASCENDENCIA CLÍNICA > por proceso infl amatorio > por proceso agudo. En paciente de sexo femenino, acompañado de abundante celularidad de epitelio plano: probable contaminación vaginal. ausente Proceso infl amatorio de tipo crónico ausente Sin importar cantidad indican proceso agudo de muy probable origen tubulo-intersticial, el más común es pielonefritis. 0 a 2/campo > Extrarenal: ejercicio intenso, insufi ciencia cardiaca, traumatismo. Renal: infl amación, malformación, nefrolitiasis, glomerular. < al 70% de Daño glomerular, eritrocitos glomérulonefritis. observados Integridad de los epitelios que recubren el tracto. Hombre: escasa NORMAL Mujer: variable con ciclo menstrual

Urotelio (vejiga,

ausente

uréteres y pelvis renal)

Epitelio renal Cilindros Hialino

ausente

0

a

1/campo

Leucocítico

ausente

Epitelial

ausente

Eritrocítico Granuloso

ausente ausente

Cereo

ausente

Proceso infl amatorio en una de las localizaciones revestidas, proceso obstructivo, litiasis. Enfermedad túbulo-intersticial, rechazo agudo a transplante renal Evidencia de daño tubular > por hipersecreción de proteína de Tamm-Horsfall en túbulos renales por probable afección túbulo-intersticial Infi ltración de leucocitos a túbulos renales, pielonefritis. Daño tubular, rechazo a trasplante. Glomérulonefritis. Degeneración de Cilindro celular por estasis en el túbulo renal, causada por disminución en fi ltración glomerular. Probable insufi ciencia renal. Flujo

Graso ausente CUADRO#1.Valores normales sedimento urinario. 3. CITOLOGÍA URINARIA.

de fi ltrado glomerular detenido. Necrosis tubular activa de los elementos formes en

Introducción. La Citología exfoliativa se encarga de estudiar las características morfológicas de las células que se desprenden espontáneamente o por raspado de algunos epitelios. Los cerca de 200 tipos diferentes de células que componen el cuerpo humano están distribuidos y organizados de manera cooperativa en cuatro tejidos básicos. Los grupos de estos tejidos se ensamblan en diversas distribuciones organizativas y funcionales en órganos, que efectúan las funciones del cuerpo. Los cuatro tipos básicos de tejidos son epitelio, tejido conectivo, músculo y tejido nervioso . Tejido epitelial El tejido epitelial se encuentra en dos formas: 1) a manera de láminas de células contiguas, epitelios, que cubren al cuerpo sobre su superfi cie externa y lo revisten sobre su superfi cie interna, y 2) glándulas, que se originan a partir de células epiteliales invaginadas. Los tejidos epiteliales tienen numerosas funciones:  Protección de los tejidos subyacentes del cuerpo contra las abrasiones y las lesiones traumáticas.  Transporte transcelular de moléculas a través de las capas epiteliales  Secreción de moco, hormonas, enzimas, etc., de diversas glándulas  Absorción de material desde la luz de los órganos (tubo intestinal o ciertos túbulos renales)  Control del paso de materiales entre los compartimientos del cuerpo por medio de permeabilidad selectiva de las uniones intercelulares entre las células epiteliales  Identifi cación de las sensaciones mediante papilas gustativas, retina y células ciliadas especializadas del oído. Las células del epitelio, que forman una lámina contigua, están fi rmemente unidas entre sí mediante complejos de unión . Los epitelios ponen de manifi esto poco espacio intercelular y muy poca matriz extracelular. Se encuentran separados del tejido conectivo subyacente por una matriz extracelular, llamada lámina basal, sintetizada por las células epiteliales. Como el epitelio es

avascular, el tejido conectivo de sostén adyacente provee, a través de sus lechos capilares, nutrición y oxígeno mediante difusión a través de la lámina basal . Diferenciación celular. Las células embrionarias que se desarrollan a partir del óvulo fecundado se organizan en tejidos y órganos. El proceso de la diferenciación o maduración celular es la etapa de especialización, y por lo general llega a un punto fi nal de estructura y función estables (Figura 1). Las células normales muy jóvenes y las malignas indiferenciadas exhiben nucléolos más prominentes y núcleos más hiperplásicos que las células normales maduras y que las células malignas diferenciadas. El núcleo, que ejerce el control genético de la diferenciación celular, ocupa una posición central en las células embrionarias y después adopta una situación excéntrica durante la diferenciación celular a medida que se elaboran sustancias funcionales. Los carcinomas anaplásicos y los tumores germinales presentan una posición nuclear central dentro de un citoplasma basófi lo pálido y escaso (Figura 2). La maduración celular se caracteriza por la diferenciación de la matriz citoplasmática; el citoplasma de las células muy jóvenes es escaso, basófi lo y de bordes borrosos. El citoplasma contiene ribosomas libres que son los responsables de la basofi lia. A medida que progresa la diferenciación el citoplasma aumenta de tamaño y aparecen organelos bien desarrollados como mitocondrias, aparato de Golgi, lisosomas y retículo endoplásmico, asociado con ribosomas. Dependiendo de las funciones que va a desempeñar una célula al alcanzar su madurez y especialización fi nales, las cuales van a llevarse a cabo en el citoplasma, será el desarrollo que seguirá el núcleo. Así, en una célula que va a dedicarse a la producción de secreciones, va a mantener un núcleo activo, con una cromatina abierta (contenido nuclear en una observación morfológica), ya que los mensajes contenidos en su genoma serán leídos continuamente y llevados al citoplasma para su traducción en síntesis de proteínas. En el otro caso existen células que en su etapa de especialización sintetizan todo el aparato citoplásmico que ha de desarrollar las funciones de la célula madura y por consiguiente, al alcanzar la madurez, el núcleo involuciona. A continuación observamos ejemplos esquemáticos de diferenciación celular hacia una célula secretora y hacia células sin un núcleo activo, como son, una célula de epitelio escamoso y un eritrocito (Figura1).

Figura 1. Diferenciación celular.

El núcleo permanece activo. (Takahashi, 1985)

El núcleo involuciona hasta volverse “picnótico”.

El núcleo involuciona hasta desaparecer. La

fi gura

presenrta

distintos

casos

de

difernciación

celular

dependiendo de las funciones de la célula madura de cada uno de los tejidos ejemplifi cados.

La comprensión básica de la diferenciación celular

puede ayudar a

ubicarnos en la identifi cación de las células y su estado funcional o patológico, ocupación fundamental de la citología exfoliativa. Características morfológicas de las células de las células en las que el citólogo se basa para hacer un diagnóstico: 

Tamaño de la célula. Podemos encontrar células con un diámetro de 5 micras (un linfocito pequeño), y células de mas de 60 micras en un extendido de la superfi cie de un epitelio.



Forma

del

citoplasma .

Los

hay

redondos,

cúbicos,

ovales,

piriformes y hasta cilíndricos, fusiformes y poliédricos. La forma pavimentosa ancha de las células espinosas, la forma columnar de las células de los epitelios canaliculares y glandulares, y la forma de pera de las células transicionales son buenos ejemplos para identifi car el origen celular. 

Forma del núcleo. Las células epiteliales normales poseen nucleos redondos u ovales pero se pueden deformar por alguna patología, volviéndose poliédricos, poligonales con angulaciones múltiples o núcleos multilobulillares con lobulillos que dan la impresión de ser varios núcleos fusionados (Figura 2).



Membrana celular. Comúnmente se encuentra en disposiciones: lisa delgada regular, rígida regular con alguna forma caprichosa o, llega a ser gruesa y de forma redonda u ovalada.



Cromatina. Se observan y describen 1) la cantidad(contenido de DNA), 2) el tamaño y 3) el tipo de distribución. Las cantidades aumentadas o disminuidas se conocen como hipercromatismo o hipocromatismo. Los tipos de cromatina se clasifi can como:

1. Cromatina acintada cuyo retículo es parejo y delicado. 2. Cromatina fi namente granular con partículas granulares fi nas distribuidas con uniformidad. 3. Cromatina reticular gruesa que exhibe una red de riendas gruesas. 4. Cromatina reticular gruesa con dispersión gruesa de gránulos de cromatina condensados.

Además del tipo de distribución de la cromatina, la descripción del fondo se expresa en términos como espacio intercromatínico y halo de paracromatina, que signifi ca un espacio claro en torno de la heterocromatina. 

Relación Núcleo/ Citoplasma. Se refi ere al área que ocupa el núcleo dentro del citoplasma y se “mide” imaginariamente por el diámetro de ambas estructuras celulares .(Figura 2). En una célula inmadura la relación N/C es grande (Figura 1).



Características tintoreales y textura del citoplasma. Los rasgos del citoplasma no son tan elocuentes como los del núcleo porque los organelos sólo se pueden observar en microscopio electrónico. La observación del citoplasma se concentra en: 1) cantidad, 2) forma y borde, 3) reacción tintoreal y 4) presencia de diferenciación especial. Ya se describió la cantidad de citoplasma en relación con el tamaño del núcleo. La forma y la densidad de la matriz informan sobre el origen hístico y sobre el grado de maduración; cuanto más maduras son las células pavimentosas, más compacta es la matriz. La densidad de la matriz citoplasmática y de la reacción tintoreal varía de un tejido a otro. Por ejemplo, los histiocitos presentan una matriz vesiculosa pálida de bordes borrosos y las células

endocervicales

exhiben

un

citoplasma

acintado

translúcido, en tanto que las células espinosas poseen una matriz densa con algún rasgo laminillar ocasional en torno del núcleo. Tómese nota de la localización de los núcleos en el citoplasma. Los términos para describir las reacciones tintoreales son eosinofi lia, naranjofi lia, cianofi lia y hasofi lia. Basofi lia es la reacción tintoreal azulada con colorantes básicos como el de Giemsa, pero por convención se dice así en la tinción de Papanicolaou para la coloración. con verde luz, que es un colorante ácido. En ocasiones algún fenotipo o diferenciación funcional que caracteriza a la índole u origen de las células, se confi rma por la producción de melanina, bilirrubina, queratohialina, etc.

Figura 2. Tomado de: “Citología del cáncer, Atlas color ”. (Takahashi, 1985).

EPITELIO PLANO ESTRATIFICADO. El epitelio plano estratifi cado se encuentra dentro del tracto urinario en la fosa navicular de la uretra masculina y en la uretra femenina. En el sedimento urinario se encuentran tres

estratos de células que

se distinguen morfológicamente como se describe a continuación: Células superfi ciales. Se originan en la capa superfi cial del epitelio pavimentoso estratifi cado no queratinizante. Éstas son las células epiteliales más comunes en el sedimento urinario de una persona sana. Citoplasma. El citoplasma es fi no, ancho (45 a 50 micras de diámetro) y poliédrico. Los bordes citoplasmáticos son irregulares pero bien defi nidos, y presentan unos pequeños arrollamientos. La reacción

tintoreal

suele

ser

naranjófi la

o

eosinófi la,

y

a

veces

cianófi la. En ocasiones se ven en torno del núcleo unos pequeños gránulos puntiformes de queratohialina. (Figura 3) Núcleo. El núcleo es pequeño (5 a 7 micras), retraído, redondo u oval, y

presenta

cromatina

condensada.

La

mayoría

de

las

células

superfi ciales contienen núcleos picnóticos. El criterio decisivo para la identifi cación de la célula superfi cial es la picnosis de los núcleos, cualquiera que sea la reacción tintoreal del citoplasma. Células Intermedias. Se originan en el estrato medio de las células espinosas del epitelio pavimentoso estratifi cado. Estas células son las más comunes en la fase posovulatoria o progestágena de las mujeres en edad fértil. Citoplasma. El citoplasma mide unas 40 a 50 micras de diámetro, fi no, trasparente y poligonal. Su reacción tintoreal es verde azulada pálida. Su borde está plegado. Núcleo. El núcleo es redondo u oval, más grande que el de las células superfi ciales ( 9 a 11 micras) y de aspecto vesicular. Se caracteriza por un borde nuclear delicado y nítido, por una cromatina fi namente granular y por algunos cariosomas perceptibles.

Células naviculares.

Son variantes de las células intermedias que

tienen un citoplasma navicular (como un barco visto por debajo), de tinte amarillento por mayor contenido de glucógeno. El borde celular parece grueso por que tiene arrugas. La exfoliación de este tipo de célula ocurre en ciertos estados fi siológicos de la mujer en los que predomina el estímulo hormonal progestacional, como embarazo y menopausia. En general, las células intermedias tienden a exhibir citólisis en la segunda fase del ciclo hormonal femenino por la presencia de los bacilos de Döderlein. Células parabasales. Es el estrato que sigue, morfológicamente distinguible de las intermedias. Citoplasma.

Tienen

un

citoplasma

más

pequeño

que

el

de

las

superfi ciales e intermedias ( 15 a 30 micras) y de borde bien defi nido. Las células parabasales son elípticas, densas y se tiñen de color verde azulado intenso. Núcleo. Es redondo u oval (8 a 12 micras) y un tanto hipercrómico. La cromatina es fi namente granular y de distribución uniforme.

M ID E D E 4 0 A 6 0 M IC R A S BORDES RECTOS Y NUCLEO PEQUEÑO Y CONDENSADO

C É L U L A IN T E R M E D IA D E L E P IT E L IO P L A N O , D E L M IS M O O R IG E N . M ID E D E 3 5 A 5 0 M IC R A S . M E M B R A N A C E L U L A R M A S N O T O R IA ,

NÚCLEO O VALADO , MENO S CO NDENSADO . C É L U L A B A S A L D E L E P IT E L IO P L A N O D E L A U R E T R A Y V A G IN A L . M ID E U N A S 2 0 A 3 0 M IC R A S . D E F O R M A O V A L O R E D O N D A IG U A L Q U E S U NUCLEO. NO PRESENTA NUCLÉOLO NI M EM BRANA NUCLEAR GRUESA Y ES M AS GRANDE QUE LAS RENALES.

Figura 3. Morfología celular del epitelio plano estratifi cado (uretra) EPITELIO TRANSICIONAL o UROTELIO. Recibió su nombre por que se creía, erróneamente, que era una transición entre les epitelios cilíndrico estratifi cado y escamoso estratifi cado. Se sabe ahora que este es un tipo distinto localizado exclusivamente en el sistema urinario, en el cual reviste las vías urinarias, desde los cálices renales

hasta parte de la uretra

(Figura

4). Células

transicionales

superfi ciales .

Las

células

transicionales

superfi ciales son de tamaño y forma variables. Los núcleos varían de la forma redonda a la oval. La variación de su forma depende en gran medida de la infl uencia de la hipertonía de la orina. Las células bien preservadas son de núcleos ovales o redondos, con partículas de cromatina fi namente granulares y de distribución uniforme, en tanto que

las

deshidratadas

presentan

condensaciones

de

cromatina

moteadas.

El

citoplasma

es

bastante

abundante

y

poliédrico

o

piriforme. En ocasiones se ve vacuolación citoplasmática. La reacción tintoreal va desde el verde azulado hasta el verde parduzco, con un aspecto

en

vidrio

escarchado;

su

borde

celular

posee

un

tinte

intenso, mientras que la zona perinuclear es clara. Células

transicionales

multinucleadas .

En

las

células

epiteliales

transicionales superfi ciales es frecuente que ocurra multinucleación, con dos o tres núcleos ovales uniformes (células en paraguas). Tampoco es raro ver células gigantes sinciciales multinucleadas con un sinnúmero de núcleos en el amplio citoplasma sincicial, se sugiere que la causa es una modifi cación reactiva del epitelio transicional como respuesta a la presencia de grandes acumulaciones de mucina; es frecuente ver la asociación de multinucleación con inclusiones citoplasmáticas constituidas por mucopolisacárido ácido. Aunque la multinucleación investigadores

todavía la

es

atribuyen

cuestión a

de

irritación

conjetura, o

algunos

infl amación,

a

la

administración de algún laxante y a cateterización del tracto urinario superior. Células transicionales profundas . Los núcleos son ovales o elípticos y de cromatina granular fi na. Los bordes nucleares están acentuados en algunas ocasiones por condensación de la cromatina. Las células transicionales profundas poseen un citoplasma escaso, fusiforme o columnar con una prolongación en forma de cola. El citoplasma parece ser translúcido o vacuolado y se tiñe en verde azulado pálido en torno del núcleo.

*

C É L U L A S S U P E R F IC IA L E S :

S O N C É L U L A S P L A N A S C O N C IT O P L A S M A E X T E N S O , G R AN U LAR Y A VE C E S VAC U O LAD O P R E S E N T AN D O S O T R E S N U C LE O S : -C O N M E M B R A N A G R U E S A -N U C L E O L O - C O N T E N ID O G R A N U L A R .

C T N R

É L U L A S IN T E R M E D IA S : A M B IÉ N P L A N A S , C O N U N S O L O U C L E O S E M E J A N T E A L O S A N T E R IO ES.

CÉLULAS BAS -N U C L E O O V A -N U C L E O L O - C IT O P L A S M A CAUDAL MUY

A L E S U R O T E L IA L E S : L CON MEMBRANA GRUESA E S C A S O C O N P R O L O N G A C IÓ N C A R A C T E R ÍS T IC A .

Figura 4. Corte histológico histología (tomado de: “Histología, texto y atlas” Gartner y col, 1997l) y células aisladas del urotelio . TÚBULOS RENALES:

Están revestidos por una capa de células cúbicas que cuando se descaman presentan una forma esférica, con un núcleo redondo, en posición paracentral, con membrana reforzada, nucléolo y cromatina granular. Miden unas 10 a 12 micras, es decir, son apenas mayores que un leucocito ( Figura 5).

C É L U L A D E F O R M A E S F É R IC A T A M A Ñ O D E 1 0 A 1 5 M IC R A S C IT O P L A S M A F IN A M E N T E G R A N U L A R M EM BRANA NUCLEAR GRUES A

N U C L E O L O V IS IB L E

* * * A P E N A S M A Y O R Q U E U N L E U C O C IT O .

Figura 5. Se muestra esquema de corte histológico, fotografía de citología (tinción de Papanicolau) y esquema de comparación del tamaño de una célula epitelial y leucocito. Corte tomado de: “Biley´s Textbook of Histology” (Copenhaver y cols, 1971). Citología tomada de: “Citología del cancer, Atlas color ” (Takahashi, 1985). EPITELIO CILÍNDRICO PSEUDOESTRATIFICADO.

Como su nombre lo implica, parece estar estratifi cado, pero en realidad, está compuesto por una sola capa de células. Todas las células del epitelio están en contacto con la lámina basal, pero sólo algunas llegan a la superfi cie del epitelio. Las células que no se extienden hasta la superfi cie suelen estrecharse en su extremo apical. Las más altas llegan a la superfi cie y poseen

una base

estrecha en contacto con la lámina basal y una superfi cie apical ensanchada. El

F o t o g r a f ía t o m a d a d e : " C i t o lo g ía , A t la s c o lo r " , (T a k a h a s h i, 1 9 8 5 )

4.

PROCESOS PATOLÓGICOS DE LAS VÍAS URINARIAS.

La tolerancia del ser humano a infl uencias adversas se ve limitada por la capacidad de sus células y organelos celulares a soportar la lesión. Siempre que se excede la capacidad de adaptación de la célula, resulta daño. Este daño puede ser subletal y permitir el restablecimiento, o ser más intenso o duradero y causar muerte celular. La célula adaptada, la lesionada subletal y la célula en proceso de morir son sencillamente tres estados en un proceso continuo de invasión sobre la homeostasis celular. Se considera que son especialmente susceptibles dos sistemas intracelulares: 1. Respiración aerobia que entraña fosforilación oxidativa y producción de ATP. 2. Síntesis de proteínas enzimáticas y estructurales. Y la integridad de: 3. Las membranas celulares de las cuales depende la homeostasia iónica y osmótica de las células y sus organelos. 4. El aparato genético de la célula. La infl amación. El organismo cuenta con la reacción de infl amación y reparación para contener las lesiones y reconstituir defectos. Las dos fases están tan íntimamente entremezcladas que forman un solo proceso. La infl amación puede defi nirse como la respuesta del organismo a daño tisular y está conformada por reacciones nerviosas, vasculares, humorales y celulares dentro del sitio lesionado. Esta respuesta sirve para destruir, diluir o tabicar el agente lesivo y las células que haya podido destruir. La respuesta infl amatoria, a su vez, desencadena una serie compleja de acontecimientos que, en la medida de lo posible, curan y reconstituyen el tejido dañado. La reparación comienza durante la fase activa de la infl amación, pero sólo llega a su término después que se ha neutralizado la infl uencia perjudicial. Las células y los tejidos destruidos son substituidos por células viables, pero más a menudo por fi broblastos especializadas que forman cicatriz. Cuando la lesión infl amatoria es inmediata, efi caz y destruye o neutraliza al agente perjudicial antes que éste cause gran destrucción celular y tisular, la necesidad de reparación disminuye al mínimo y quizá la cicatrización sea escasa o nula. En términos generales, la infl amación y la reparación tienen fi nes útiles, sin embargo, las dos pueden ser perjudiciales. Las reacciones infl amatorias son subyacentes a la génesis de varias formas de enfermedad glomerular posiblemente mortal, artritis reumatoide que causa invalidez y reacciones de hipersensiblidad que ponen en peligro la vida. La reparación puede formar cicatrices deformantes que limitan la función de órganos.

El diagnóstico clínico y anatómico exacto de los diversos trastornos renales puede ser difícil. La reserva funcional de los riñones es grande (aproximadamente 70%) y puede ocurrir daño importante antes que haya trastorno funcional manifi esto. Además, muchas formas de nefropatía tienden a producir signos y síntomas semejantes al igual que cambios anatómicos que guardan semejanza notable. La interdependencia anatómica de las partes componentes del riñón signifi ca que el daño de una afectará secundariamente a las demás. Por ejemplo: las enfermedades primarias de los vasos sanguíneos inevitablemente deben afectar todas las estructuras que dependen de este riego sanguíneo. El daño glomerular grave trastornará el fl ujo por todo el sistema vascular peritubular. Así, pues, hay tendencia a que todas las formas de nefropatía por último destruyan los cuatro componentes del riñón y culminen en lo que se ha llamado "riñones contraídos de periodo terminal" . A causa de la gran reserva funcional, las manifestaciones de nefropatía quizá sólo se tornen patentes cuando hay daño extenso y, en este periodo, puede ser muy difícil el diagnóstico diferencial, clínica y morfológicamente, entre una entidad y otra. Por estos motivos, tienen particular importancia para el clínico los signos y síntomas tempranos, los cuadros clínicos iniciales mayores son estos: 1) hematuria, 2) edema generalizado, 3) dolor, y 4) riñones aumentados de volumen y palpables. Con escasa frecuencia hay insufi ciencia renal aguda. Las enfermedades se pueden clasifi car de varias formas pero, la correcta depende del objetivo deseado. Considerando las manifestaciones de enfermedad renal, una base útil de clasifi cación puede residir en la lesión en la estructura dañada. Recientemente ha cristalizado la idea de que aquellas nefropatías en las que el asiento principal de la lesión es el intersticio renal, pueden obedecer a numerosas etiologías, y que por tanto la infección bacteriana reciente o distante no puede explicar mas que una proporción de todos los casos de insufi ciencia renal que anteriormente se incluían bajo el término de pielonefritis crónica. Además el hecho reiterado de que el examen histológico de la mayoría de los casos muestra no solo cambios infl amatorios como exudación e infi ltración celular, sino también afección tubular en mayor o menor grado, ha inducido a la utilización del término nefropatías tubulointersticiales para este grupo de nefropatías. Pueden distinguirse dos formas: la aguda y la crónica. La primera se manifi esta generalmente por una abrupta disminución del fi ltrado glomerular, mientras el estudio histológico del riñón muestra edema intersticial junto a infi ltración difusa de linfocitos, monocitos,

polimorfonucleares y eosinófi los, mismos que van a migrar a los túbulos renales, provenientes de los vasos renales y son drenados por la orina. En la forma crónica el espacio intersticial está expandido por la infi ltración de material colágeno, que puede llegar a destruír los glomérulos y, los túbulos muestran un grado variable de atrofi a y/o dilatación.

Causas infecciosas. Las pielonefritis crónicas han sido consideradas clásicamente como la causa mas frecuente de afección crónica del intersticio renal. Generalmente son la consecuencia de la repetición de episodios infecciosos agudos de las vías urinarias, mantenidos por obstrucción mecánica o dinámica, siendo la causa principal un refl ujo vesicoureteral. Causas metabólicas. Son la consecuencia de la formación en el intersticio de depósito cristalino de sustancias como el ácido úrico, y el oxalato o el fosfato de calcio, que pueden ser fagocitados y formar granulomas que desplacen el parénquima renal. Causas tóxicas y farmacológicas . Por el depósito de metales como el plomo y el cadmio y el abuso de ciertos analgésicos, bien por depósito o por el daño vascular en los vasos medulares. Glomerulonefritis. Aunque el término sigue utilizándose para referirse a la mayoría de las enfermedades que afectan al glomérulo, debería emplearse sólo para aquellas situaciones en que existe infl amación glomerular producida por un mecanismo inmunológico. Existen, sin embargo, otras enfermedades defi nidas generalmente bajo el punto de vista clínico como síndrome nefrótico, en el que no existen datos de infl amación, sino más bien alteración de la pared capilar glomerular, de la membrana basal o de los podocitos, por lo que se pierde la capacidad de retener proteínas por el tamaño y/o la carga. 4.1 ENFERMEDADES MICROSCÓPICA.

RENALES

Y

LA

OBSERVACIÓN

RIÑÓN POLIQUÍSTICO. Se pueden distinguir varios tipos importantes de enfermedades quísticas del riñón, desde el punto de vista del diagnóstico, la terapéutica y el pronóstico. Sin embargo, desde el punto de vista histológico, todas pueden considerarse como displasias renales. La displasia renal se confunde frecuentemente con la hipoplasia, en la cual además de observar disminución en el tamaño del riñón, se presentan conductos y conductillos primitivos, constituidos por una matriz fi brosa con un epitelio columnar rodeado por un collar de fi bras musculares. Completan el cuadro, quistes de

diverso tamaño, muchos de los cuales se consideran porciones de túbulos dilatados y una metaplasia cartilaginosa renal. El sedimento urinario es ampliamente variado. El diagnóstico debe ser por historia familiar (por su carácter hereditario dominante en la presentación de la enfermedad en el adulto). Los quistes contienen fl uido que varía en su composición por la localización en la nefrona que lo originó. Puede ocurrir hemorragia en el quiste, por lo que se encontraría hematuria gruesa. Los quistes se pueden infectar, con lo que se encontrarían datos clínicos y microscópicos de pielonefritis. Los cilindros que se encuentran son comúnmente hialinos y epiteliales, no se encuentran eritrocíticos ni grasos. En el avance de la enfermedad a la fase urémica se encuentran cilindros propios de la insufi ciencia renal, de la serie de epiteliales, granulosos a cereos. OTROS PROBLEMAS CONGÉNITOS DE NÚMERO, DESARROLLO O POSICIÓN. Producen imágenes inespecífi cas microscópicas y proteinuria leve a moderada. Los problemas que causan están frecuentemente asociados a la difi cultad de drenado pélvico renal con lo que se asocian a mayor riesgo de infección. Infección repetida, especialmente en niños causa sospecha de malformación congénita. Los datos urinarios son los de infección. OBSTRUCCIÓN DE LAS VÍAS URINARIAS. La obstrucción urinaria resulta de desórdenes neuromusculares que interfi eren con la función de la vejiga, de constricciones y válvulas congénitas, de compresión intrínseca o extrínseca, infl amación, neoplasia y litiasis (Figura 7). La obstrucción aguda se manifi esta clínicamente más radical, pero la crónica puede aparecer inicialmente como una infección y la destrucción renal muy avanzada. La obstrucción en sí puede causar un aumento en la presión hidrostática de la zona capsular del glomérulo, disminuyendo la capacidad de fi ltración, forzando la función glomerular y aumentando la fi ltración de proteínas. En el caso de obstrucción por cálculos, si estos se mueven y dañan el conducto por el que circulan, se presentará hematuria que puede ser micro o macroscópica, presentando eritrocitos completos con una morfología que va a depender de la tonicidad de la orina fi nal que los conduzca como esferocitos en orina hipotónica a crenocitos en orina hipertónica y la aparición en el sedimento de gran cantidad de células epiteliales propias de la zona afectada, siendo urotelio lo más común (Figura 7). Si la obstrucción es por neoplasia, se encontrarán: hematuria y células neoplásicas si se presenta de la pelvis en adelante y

probablemente solo hematuria microscópica si es u tumor renal que no invada la pelvis (Figura 7). ENFERMEDADES VASCULARES . La nefrona se involucra secundariamente por la disminución en el riego sanguíneo. Las áreas escleróticas no contribuyen al sedimento, las células renales, los eritrocitos y algunos cilindros hialinos que se encuentran pertenecen al daño en las zonas de reciente esclerosis. En arteriosclerosis maligna y de avance crónico que lleve a enfermedad congestiva cardiaca, comenzará por existir arteriolitis necrosante y el aumento mayor de la presión hidrostática causando hemorragia en el espacio subcapsular glomerular, los túbulos o el tejido intersticial. El sedimento se parece al de la glomérulonefritis, pero con eritrocitos que no mostrarán datos de paso forzado por el glomérulo. En embolia y trombosis se encontrarán datos de necrosis aguda, así como en el síndrome isquémico renal, con presencia de células renales, degeneración grasa o cuerpos grasos, cilindros epiteliales, granulares y grasos. PIELONEFRITIS. La supuración renal produce la triada de piuria, bacteriuria y proteinuria con gran consistencia. La intensidad de cada manifestación varía dependiendo de la severidad y la etapa de la enfermedad. En un principio no se observan datos microscópicos de glomérulonefritis, pero, con el avance de la enfermedad y el daño resultante a los glomérulos por la compresión que ocasiona la infl amación del espacio intersticial en la médula se pueden llegar a encontrar. GLOMÉRULONEFRITIS. Su curso se puede dividir en cuatro etapas, las cuales difi eren en sus manifestaciones clínicas y de laboratorio. Etapa inicial “aguda” . El riñón está aumentado, con una cápsula tensa. Las lesiones microscópicas principales son glomerulares, con proliferación del endotelio capilar, formación de fi bras hialinas entre capilares y proliferación celular mesangial. La permeabilidad glomerular aumenta y en el espacio capsular aumenta la concentración de proteínas, fi brina y eritrocitos que pasan la membrana forzados por la presión de la circulación sanguínea, se fragmentan y pasan al torrente urinario. La orina llega a ser en esta etapa tan densa que puede causar cólico ureteral. Se observan cilindros hialinos, epiteliales y gran cantidad de cilindros eritrocitarios.

En la mayoría de casos la etapa aguda evoluciona a la etapa latente. Si la etapa es de larga duración se dañarán gran cantidad de nefronas. En el sedimento urinario hay pocas anormalidades, la hematuria es microscópica y aparecen pocas células renales. Existe evidencia de un estado latente inactivo en el cual la proteinuria y los datos en el sedimento continuan pero las pruebas funcionales son normales. La base fi siopatológica se explica con la hipertrofi a de las nefronas restantes a la etapa aguda y latente. La etapa degenerativa se puede alcanzar desde el estado latente o desde el inicial. Se caracteriza por edema, proteinuria mas acentuada, hipoproteinemia y lipemia. Los glomérulos continuan los cambios degenerativos junto con los túbulos contorneados y se refl ejan en el sedimento con signos de degeneración típicos como cuerpos grasos, cilindros con degeneración grasa de células tubulares en estados de avance gradual a la degeneración del material por la estasis renal graduando de cilindros epiteliales a granulosos y a céreos de diámetro creciente que refl eja la severidad de la enfermedad. ECLAMPSIA. Se caracteriza por la aparición repentina de proteinuria en el tercer trimestre del embarazo con edema, hipertensión, y encefalopatía con convulsiones. La lesión renal observada es de degeneración tubular que puede ser moderada o avanzar a necrosis tubular. Las manifestaciones en el sedimento son semejantes a las de la fase fi nal de la glomerulonefritis.