Resumen Capitulo 14 Estreptococos.

ESTREPTOCOCOS CAPITULO 14 INTRODUCCIÓN: son bacterias esféricas grampositivas, forman cadenas durante su multiplicación. Algunos son miembros de la microflora normal de los seres humanos, otros están relacionados con enfermedades humanas importantes atribuibles en parte a la infección por estreptococo. Los estreptococos elaboran distintas sustancias y enzimas extracelulares, los estreptococos son un grupo extenso y heterogéneo de bacterias y ningún sistema es suficiente para clasificarlas. CLASIFICACIÓN DE LOS ESTREPTOCOCOS: se ha basado en una serie de observaciones durante muchos años: 1.- morfología de la colonia y reacciones hemolíticas en agar sangre. 2.- especificidad serológica de la sustancia especifica de grupo de la pared celular y otros antígenos de la pared celular o capsulares. 3.- reacciones bioquímicas y resistencia a factores físicos fí sicos y químicos. 4.- características ecológicas.  Así también se a usado a la genética molecular para estudiar a los estreptococos. En otros casos se han usado distintos nombres de especies para describir a los mismos microorganismos, en otros casos algunos miembros de la misma especie se han incluido en otra especie o se las ha clasificado por separados. Por ejemplo el género de los enterococcus comprende algunas especies que ya han sido clasificadas como estreptococos del grupo D. HEMÓLISIS: muchos de los estreptococos suelen producir hemólisis en los eritrocitos in vitro en grados variables. Hemólisis beta.: es la destrucción completa de los eritrocitos con el aclaramiento de la sangre alrededor del crecimiento bacteriano. Hemólisis alfa: es la lisis incompleta de los eritrocitos con reducción de hemoglobina y la formación de pigmentos verdes. Hay otros estreptococos que son no hemolíticos ( que se los denomina hemólisis gamma), estos patrones son utilizados para identificar que tipo de enfermedad hemolítica se presenta y para diferenciarla de las otras bacterias. SUSTANCIA ESPECÍFICA DE GRUPO (clasificación de lacefield): es un hidrato de carbono que esta contenido en la pared celular de los estreptococos y constituye una base fundamental del agrupamiento serológicos en los grupos de lacefield A – H y K- U. La especificidad serológica del hidrato de carbono esta determinado por un aminoglúcido.

Para el grupo A tenemos a la ramnosa- N-acetilglucosamina Para el grupo B tenemos al polisacárido de ramnosa-glucosamina Grupo C es la ramnosa- N-acetilgalactosamina Grupo D es el ácido teicoico de glicerol que contiene D- alanina y glucosa Grupo F es una glucopiranosil-N-acetilgalactosamina. Estos quiere decir que se debe preparar extractos de antígenos específicos de grupo para el agrupamiento de los estreptococos por distintos métodos: 1.-extracción del cultivo centrifugado tratado con HCL caliente 2.- ácido nitroso o formamida, mediante lisis enzimática de células estreptocócicas. (Ej: pepsina o tripsina) 3.- mediante autoclave de suspensiones de células (estos extractos contienen el carbohidrato de la sustancia especifica de grupo que produce antisueros específicos de reacciones con la precipitina, permitiéndoles el ordenamiento de muchos estreptococos en los grupos A,B,C,F y G, que causan enfermedades en el ser humano y para los cuales no existen reactivos para la tipificación utilizando aglutinación simple o reacciones de color. POLISACÁRIDOS CAPSULARES: la especificidad antigénica de los polisacáridos capsulares se utilizan para clasificar S. Pneumoniae en mas de 90 tipos y para tipificar los estreptococos del grupo B (S. Agalactiae). Estudiar (CUADRO 14-1 PG 196) REACCIONES BIOQUÍMICAS: las diferentes pruebas bioquímicas comprenden reacciones de fermentación a carbohidratos , pruebas para determinar la existencia de enzimas y pruebas de susceptibilidad o su resistencia a determinados compuestos químicos. ( se las usa muy a menudo para clasificar estreptococos después del desarrollo de la colonia y de observar las características hemolíticas). Se las utiliza por lo general para en especies que no reaccionan con las preparaciones de anticuerpos. (utilizada mayormente en sustancias especificas de grupos A,B,C,F y G) por ejemplo los estreptococos viridans son hemolíticos alfa o no hemolíticos y no reaccionan con anticuerpos. Muchas especies de estreptococos, incluidos los S. Pyogenes (grupo A), S.  Agalactiae (grupo B), los enterococos (grupo D), se caracterizan por combinación de rasgos, características de desarrollo de la colonia, patrones hemolíticos en agar sangre (hemólisis alfa, beta o ausencia de hemólisis), composición antigénica de las sustancias de la pared celular especifica de grupos y reacciones bioquímicas.

ESTREPTOCOCOS DE INTERÉS MÉDICO PARTICULAR Ciertos estreptococos son de interés medico en particular: Los estreptococos Pyogenes: son los que mayormente contienen el antígeno del grupo A. Es un tipo de microorganismo patógeno humano, produce invasión local o sistémica y trastornos inmunitarios posestreptocócicos, suele producir zonas grandes de 1 cm de diámetro de hemólisis beta alrededor de las colonias mayores de 0,5 mm de diámetro. Son PYR positivos (hidrólisis del I-pirrolidonil2-naftilamida) y suelen ser susceptibles a la bacitracina. MORFOLOGÍA E IDENTIFICACIÓN MICROORGANISMOS TÍPICOS: los cocos son esféricos u ovoides dispuestos en cadenas. Los cocos se dividen en un plano perpendicular al eje longitudinal de la cadena. Los miembros de la cadena a menudo tienen aspecto diplocócico llamativo esporádicamente se observan formas semejantes a un bastón. Las longitudes de las cadenas son muy variables y están condicionas por diversos factores ambientales. Los estreptococos son grampositivas, pero cuando envejecen van perdiendo su grampositividad llegando a tener un aspecto gramnegativo, en el caso de algunos esto puede ocurrir durante la noche después de su incubación. Las cepas del grupo A producen capsulas que contienen ácido hialurónico, esta capsula es importante porque impide la fagocitosis, y es importante en la virulencia ya que se cree que junto con la proteína M es un factor importante para el resurgimiento de la fiebre reumática. Esta proteína se une al ácido hialurónico CD44 presente en las células epiteliales humanas. Esta fijación produce alteración de las uniones intercelulares y les permite a los microorganismos mantenerse en el medio extracelular conforme penetra el epitelio . las capsulas de otros estreptococos ( por ejemplo: S. Agalactiae y S. Pneumoniae) son diferentes. La pared celular de los S. Pyogenes contiene proteínas (antígenos M,T,R), hidratos de carbono y peptidoglucanos. Las fimbrias constan en parte de proteína M y están recubiertas con ácido lipoteicoico, este es importante para la adherencia de los estreptococos a las células epiteliales. CULTIVO: gran parte de los estreptococos se desarrollan en medios que son sólidos como las colonias discoides, por lo general de 1 a 2 mm de diámetro. S. Pyogenes es hemolítico beta. Otras especies tienen características hemolíticas variables. CARACTERÍSTICAS DE CRECIMIENTO: la energía se obtienen principalmente la utilización de glucosa con ácido láctico como producto final.

La proliferación de los estreptococos tiende a ser diferente en medios sólidos o en caldo, a menos que estén enriquecidos con sangre o líquidos hísticos. Las distintas necesidades nutricias que tengan va a depender de la especie a la que pertenezcan , por ejemplo los microorganismos patógenos humanos son mas exigentes y necesitan diversos factores de multiplicación. La multiplicación y la hemólisis se facilita por la incubación en CO2 al 10%, mayor parte de los microorganismo estreptocócicos se desarrollan mejor en una temperatura de 37 grados centígrados, ya que son anaeróbicos facultativos y crecen en condiciones aeróbicas y anaeróbicas. Los peptoestreptococos son anaeróbicos obligados. VARIACIÓN: las variantes de la misma cepa de estreptococos pueden mostrar distintas formas de colonias. Esto es muy notable en las cepas de S. Pyogenes, lo que origina colonias mate o brillantes. Las colonias mate constan de microorganismos que producen muchas proteínas M y son virulentos, pero los brillantes producen escaza proteína M y a menudo no son virulentos. ESTRUCTURA ANTIGÉNICA PROTEÍNA M: esta sustancia es un factor importante de S. Pyogenes del grupo A. La proteína M aparece como proyecciones filiformes de la pared celular de los estreptococos. Cuando esta presente la proteína M los estreptococos son virulentos y si no hay anticuerpo especifico tipo M, puede resistir a la fagocitosis a cargo de los leucocitos polimorfonucleares . S. Pyogenes que carece de proteína M no es virulento . la inmunidad a la infección con estreptococos del grupo A esta relacionada con la presencia de anticuerpos específicos contra la proteína M ya que hay muchas clases de proteínas M (aproximadamente 150). Una persona puede tener infecciones repetidas de este S. Pyogenes del grupo A de diferentes tipos M. Tanto los estreptococos del grupo C y los del G tienen genes homólogos con los genes de la proteína M del grupo A. ESTRUCTURA: tiene una forma enrollada similar a la de un bastón que separa dominios funcionales, esto le permite un gran número de cambios de la secuencia y a la vez mantiene la función y los inmunodeterminantes de proteína M, por ello cambia fácilmente. Hay dos clases estructurales de proteína M la clase I Y II. (tienen un papel importante en la fiebre reumática). SUSTANCIA T: este antígeno no tiene ninguna relación con la virulencia de los estreptococos, es acidolábil y termolábil. Se obtiene de estreptococos mediante digestión proteolítica que destruye a las proteínas M. Esta permite la diferencia

de determinados tipos de estreptococos por aglutinación con antisueros específicos, en tanto que otros tipos comparten la misma sustancia T. NÚCLEO PROTEÍNAS: la extracción de estreptococos con álcalis débiles produce mezclas de proteínas y otras sustancias de escaza especificidad serológica, denominada sustancia P, que probablemente constituya la mayor parte del cuerpo de la célula estreptocócica. TOXINAS Y ENZIMAS Más de 20 productos extracelulares que son antigénicos son elaborados por S. Pyogenes, incluidos los siguientes: ESTREPTOCINASA (fibrinolisina): es producida por estreptococos hemolíticos betas del grupo A. Transforma el plasminógeno del plasma humano en plasmina, una enzima proteolítica activa que digiere fibrina y otras proteínas. ESTREPTODORNASA: desoxirribonucleasa estreptocócica) despolimeriza DNA. Se puede cuantificar la actividad enzimática por la disminución de la viscosidad de soluciones de DNA conocidas. Ayudan a la licuefacción de exudados y facilitan la eliminación de pus y tejido necrótico, por consiguiente los fármacos antimicrobianos penetran mejor y las superficies infectadas se restablecen con mayor rapidez. HIALURONIDASA: degrada ácido hialurónico, ayudando a diseminar los microorganismos infectados. La hialuronidasa son antigénicas y especificas para cada fuente bacteriana o hística. Tras la infección por microorganismos productores de hialuronidasa se encuentran anticuerpos específicos en el suero. EXOTOXINAS PIRÓGENAS (TOXINAS ERITROGENA): son elaboradas por la S. Pyogenes existen 3 : exotoxinas pirógenas estreptocócicas: A,B y C las cuales son antigénicamente distintas. La Exotoxina A: es producida por estreptococos A que portan un fago lisógeno relacionadas con el síndrome del choque tóxico y fiebre escarlatina. (son proteínas M tipo 1 y 3. La Exotoxina C: también constituyen al síndrome del choque tóxico La Exotoxina B: su función no está clara. DIFOSFOPIRIDINA NUCLEOTIDASA: estas enzimas son excretadas al ambiente por algunos estreptococos. Esta sustancias puede estar relacionada con la capacidad del microorganismo para destruir los leucocitos. La proteinasas y la amilasa son producidas por algunas cepas. HEMOLISINAS: S. Pyogenes hemolítico beta del grupo A elabora dos hemolisinas (estreptolisinas), son proteínas con actividad hemolítica en el estado reducido (grupos SH disponibles) pero es inactivada en presencia de

oxigeno. La estreptolisina O es responsable de la hemolisis que se observa cuando el crecimiento se presenta en cortes profundos dentro del medio de las placas de agar sangre. La estreptolisina S es una enzima que produce zonas hemolíticas alrededor de las colonias estreptocócicas que crecen en la superficies de las placas de agar sangre. Es elaborada en presencia de suero, no es antigénica pero puede ser inhibida por un inhibidor inespecífico que a menudo esta presente en los sueros de seres humanos y animales y es independiente de la experiencia previa con estreptococos.

PATOGENIA Y MANIFESTACIONES CLÍNICAS Las infecciones se pueden dividir en varias categorías.  A) ENFERMEDADES ATRIBUIBLES A LA INVASIÓN POR S. PYOGENES Y ESTREPTOCOCOS HEMOLÍTICOS B DEL GRUPO A La puerta de entrada determina el cuadro clínico principal. En cada caso se puede encontrar una infección difusa que se propaga con rapidez, afecta los tejidos y se extiende por las vias linfáticas produciendo solo una supuración local minima. La infección puede extenderse hacia la circulación sanguínea. 1) ERISIPELA. Se caracteriza por un edema engrosado masivo y un margen de infección que avanza rápidamente. La puerta de entrada es la piel. 2) CELULITIS. Se presenta tras la infección relacionada con traumatismos leves, quemaduras, heridas o incisiones quirúrgicas. La celulitis estreptocócica es una infección aguda de diseminación rapida tanto de la piel como de tejidos subcutáneos. Las manifestaciones clínicas son: Dolor, hipersensibilidad, edema y eritema. La celulitis se distingue de la erisipela por dos manifestaciones clínicas: En la celulitis, la lesión no está elevada y no está bien definida la línea entre el tejido afectado y el sano. 3) FASCITIS NECROSANTE (GANGRENA ESTREPTOCÓCICA Ésta es una infección de los tejidos subcutáneos y la fascia. Hay necrosis considerable y de diseminación muy rápida tanto de la piel y tejidos subcutáneos. Los estreptococos del grupo A que producen fascitis necrosante se ls denomina a veces (bacterias comedoras de carne). 4) FIEBRE PUERPERAL Los estreptococos entran en el útero despues del parto. sobreviene fiebre puerperal, que es una septicemia originada en la herida infectada (endometritis). 5) BACTERIEMIA/SEPTICEMIA

Es producida por infección de heridas traumáticas o quirúrgicas, lo cual puede ser mortal. La bacteriemia por S. pyogenes tambien puede presentarse tras infecciones cutáneas, como celulitis y pocas veces faringitis. B) ENFERMEDADES ATRIBUIBLES A LA INFECCIÓN LOCAL POR S. PYOGENES Y SUS PRODUCTOS DERIVADOS 1) FARINGITIS ESTREPTOCÓCICA Considerada al infección mas frecuente debida a S. pyogenes hemolítico B. S. pyogenes se adhiere al epitelio faríngeo por medio de fimbrias superficiales cubiertas de ácido lipoteicoico y también por medio de ácido hialurónico en las cepas encapsuladas. En los lactantes o niños pequeños, la faringitis ocurre como una rinofaringitis subaguda con una secreción serosa líquida y poca fiebre pero la infección tiene tendencia a extenderse hacia el oído medio y la apófisis mastoides. Los ganglios linfáticos cervicales estan aumentados de tamaño y la enfermedad puede persistir semanas. En los niños mayores y adultos la enfermedad se caracteriza por ser mas aguda y tiene manifestaciones clínicas como: rinofaringitis intensa, amigdalitis e hiperemia intensa y edema de las mucosas, con exudado purulento, adenomegalia cervical dolorosa y fiebre alta por lo general. 2o % de las infecciones son asintomáticas y puede confundirse con cuadros clínicos similares con: la mononucleosis infecciosa, difteria, infección gonocócica, infección por adenovirus. 2) PIODERMIA ESTREPTOCÓCICA S. aureus puede provocar una infección que es idéntica desde el punto de vista clínico y a veces están presentes tanto S. pyogenes como S. aureus. La infección local de las capas superfiaciales de la piel, sobre todo en los niños se denomina impétigo. Consta de vesículas superficiales que se rompen y de zonas erosionadas cuya superficie desollada está cubierta de pus y más tarde se ve enconstrada. Se disemina por continuidad y es muy contagiosa, sobre todo durante los climas húmedos calientes. Ocurre una infección más generalizada en la piel eccematosa o herida o en las quemaduras y puede avanzar a la celulitis. Las infecciones cutáneas por estreptococos del grupo A suelen ser atribuibles a los tipos M 49, 57 y 59 a 61 y pueden anteceder a la glomerulonefritis pero a menudo no originan fiebre reumática.

C) INFECCIONES INVASIVAS POR ESTREPTOCOCOS DEL GRUPO A, SINDROME DE CHOQUE TÓXICO ESTREPTOCÓCICO Y FIEBRE ESCARLATINA

Las infecciones invasivas y fulminantes por S. pyogenes con síndrome de choque tóxico estreptocócico se caracterizan por choque, bacteriemia, insufi ciencia respiratoria y falla de múltiples órganos. Ocurre el deceso en casi 30% de los pacientes, las infecciones tienden a presentarse después de traumatismos leves en personas por lo demás sanas con múltiples variantes de infección de tejidos blandos. Éstas comprenden fascitis necrosante, miositis e infecciones en otros tejidos blandos; la bacteriemia ocurre con frecuencia. En algunos pacientes, sobre todo en aquellos infectados por estreptococos del grupo A de los tipos M 1 o 3, la enfermedad se manifi esta por infección focal de tejidos blandos que se acompaña de fiebre y de choque rápidamente progresivo con falla de múltiples órganos. Puede presentarse eritema y descamación. Los S. pyogenes tipos M 1 y 3 (y tipos 12 y 28) que elaboran la exotoxina pirógena A o B se relacionan con infecciones graves. Las exotoxinas pirógenas  A a C también producen fiebre escarlatina relacionada con faringitis por S. pyogenes o con infección cutánea o de tejidos blandos. El exantema aparece en el tronco después de 24 horas de evolución de la enfermedad y se disemina para afectar las extremidades. D) ENFERMEDADES POSESTREPTOCÓCICAS * FIEBRE REUMÁTICA * GLOMERULONEFRITIS Después de una infección aguda por S. pyogenes, hay un periodo de latencia de una a cuatro semanas, después de lo cual a veces se presenta nefritis o fiebre reumática. El periodo de latencia indica que estas enfermedades posestreptocócicas son atribuibles a una respuesta de hipersensibilidad. La nefritis más a menudo va precedida de una infección de la piel; la fi ebre reumática con más frecuencia va precedida de una infección del sistema respiratorio. GLOMERUONEFRITIS AGUDA  A veces se presenta una a cuatro semanas después de una infección cutánea por S. pyogenes (piodermia, impétigo). Algunas cepas son muy nefritógenas, principalmente las de tipos M 2, 42, 49, 56, 57 y 60 (piel). Otros tipos M nefritógenos relacionados con infecciones faríngeas y glomerulonefritis son 1, 4, 12 y 25. Es posible que la glomerulonefritis se inicie por complejos de antígenoanticuerpo que se depositan en la membrana basal glomerular. En la nefritis aguda, hay sangre y proteína en orina, edema, hipertensión arterial y retención de nitrógeno de urea, algunos presentan glomerulonefritis crónica con insuficiencia renal al fi nal y la mayoría se restablece por completo, pocas personas fallecen.

FIEBRE REUMÁTICA Ésta es la secuela más grave de la infección por S. pyogenes, pues produce lesión del músculo y las válvulas del corazón. Determinadas cepas de estreptococos del grupo A contienen antígenos de la membrana celular que tienen reacción cruzada con antígenos de tejido cardiaco humano. El suero de pacientes con fiebre reumática contiene anticuerpos contra estos antígenos. El inicio de esta patología suele ir precedido de infección por S. pyogenes una a cuatro semanas antes, aunque la infección puede ser leve o no detectable. Sin embargo, en general, los pacientes con faringitis estreptocócicas más graves tienen una mayor posibilidad de presentar fiebre reumática. Los signos y síntomas característicos de la fi ebre reumática comprenden fi ebre, ataque al estado general, poliartritis migratoria no purulenta y signos de infl amación de todas las capas del corazón (endocardio, miocardio y pericardio). Es característico que la carditis produzca engrosamiento y deformación de las válvulas y que ocasione granulomas perivasculares pequeños en el miocardio (cuerpos de Aschoff ) que fi nalmente son remplazados por tejido cicatrizal. El primer ataque de fi ebre reumática por lo general produce sólo una leve lesión cardiaca, la que, no obstante, se incrementa con cada ataque subsiguiente. Por tanto, es importante proteger a estos pacientes de las infecciones recidivantes por S. pyogenes mediante la administración profi láctica de penicilina. Ya que esta patología tiene tendencia alta a reactivarse por infecciones estreptococicas recidivantes. Pruebas que se utilizan para valorar la actividad reumática: * La velocidad de eritrosedimentación * las concentraciones séricas de transaminasas * electrocardiogramas PRUEBAS DIAGNÓSTICAS DE LABORATORIO  A) MUESTRAS Las muestras que se obtienen son dependientes de las características de la infección estreptocócica. Se obtiene un exudado faríngeo, y pus o sangre para cultivo. Se obtiene suero para las determinaciones de anticuerpos. B) FROTIS Los frotis de pus a menudo muestran cocos individuales o pares más que cadenas definidas. Los frotis de exudados faríngeos pocas veces contribuyen al diagnóstico, pues siempre están presentes estreptococos viridans y tienen el mismo aspecto que los estreptococos del grupo A en los frotis teñidos. Si los frotis de pus muestran estreptococos pero los cultivos no logran desarrollar el microorganismo, se deben sospechar microorganismos anaerobios. C) CULTIVO El cultivo de los estreptococos se cultivan en placas de AGAR SANGRE. La incubación en CO2 al 10% a menudo acelera la hemólisis, mientras que

colocar el inóculo dentro de cortes profundos en el agar sangre, evita la inactivación de la estreptolisina O por el oxígeno. El grado y la clase de hemólisis (y el aspecto de la colonia) ayudan a ubicar a un microorganismo en un grupo defi nido. Se puede identifi car S. pyogenes mediante pruebas rápidas específicas para la presencia del antígeno específico del grupo A y mediante la prueba de PYR. Los estreptococos que corresponden al grupo A se identifi can de manera presuntiva por la inhibición del desarrollo por la bacitracina, pero esto sólo debe utilizarse cuando no se disponga de pruebas más definitivas. D) PRUEBAS DE DETECCIÓN DE ANTÍGENO Se dispone de varios equipos comerciales para la detección rápida de antígeno estreptocócico del grupo A a partir de exudados faríngeos. Estos equipos utilizan métodos enzimáticos o químicos para extraer el antígeno del frotis, luego utilizan pruebas de inmunoanálisis enzimático o de aglutinación para demostrar la presencia del antígeno. Las pruebas pueden concluirse minutos a horas después de la obtención de la muestra. Tienen una sensibilidad de 60 a 90% Y una especificidad de 98 a 99% cuando se comparan con los métodos de cultivo. E) PRUEBAS SEROLÓGICAS Se puede calcular una elevación del título de anticuerpos contra muchos antígenos estreptocócicos del grupo A. Tales anticuerpos comprenden ASO sobre todo en caso de enfermedad respiratoria; anti-DNasa y anti hialuronidasa, sobre todo en las infecciones de la piel; antiestreptocinasa; anticuerpos anti-M específi cos y otros más. De estos, el que más ampliamente se utiliza es el título de anti-ASO. INMUNIDAD La resistencia contra las enfermedades estreptocócicas es específi ca del tipo M. Por consiguiente, un hospedador que se ha restablecido tras la infección por un estreptococo del grupo A de tipo M es relativamente inmune a la reinfección por el mismo tipo pero completamente susceptible a la infección por otro tipo M. La proteína M interfiere en la fagocitosis, pero en presencia de anticuerpos específi cos contra un tipo de proteína M, los estreptococos son destruidos por los leucocitos humanos. Por ejemplo el anticuerpo contra la estreptolisina O se presenta después de una infección; bloquea la hemólisis ejercida por la estreptolisina O pero no indica inmunidad TRATAMIENTO Todos los microorganismos de la especie S. pyogenes son susceptibles a la penicilina G y la mayoría es susceptible a la eritromicina. Algunos son resistentes a las tetraciclinas. Cabe recalcar que los antimicriobianos no tienen ningun efecto sobre las enfermedades posestreptocócicas. Sin embargo en las infecciones estreptocócicas agudas se debe hacer todo lo posible por erradicar con rapidez los estreptococos del paciente, para asi eliminar el estímulo antigénico (antes del día 8) y poder prevenir una enfermedad

posestreptocócica. Las dosis de penicilina o eritromicina que producen concentraciones eficaces en los tejidos durante 10 días suelen lograr esto. EPIDEMIOLOGÍA, PREVENCIÓN Y CONTROL los seres humanos pueden ser portadores asintomáticos de S. pyogenes en la nasofaringe o perineo. La fuente fi nal de estreptococos del grupo A es una persona que alberga estos microorganismos. La distribución de la infeccion a partir del portador puede darse a las demás personas a través de gotículas del sistema respiratorio o por la piel. Muchos otros estreptococos (estreptococos viridans, enterococos, etc.) son miembros de la microfl ora normal del cuerpo humano. Producen enfermedad sólo cuando se establecen en partes del cuerpo donde normalmente no ocurren (p. ej., válvulas cardiacas). Para prevenir tales afecciones se administran en forma profilactica antimicrobianos a las personas con anomalías conocidas de las válvulas cardiacas antes de procediminetos quirurgicos o protesis en los sistemas respiratorio, digestivo y urinario. Los procedimientos de control se dirigen principalmente a la fuente humana: 1) Detección y tratamiento antimicrobiano inicial de infecciones respiratorias y cutáneas por estreptococos del grupo A, para evitar enfermedades poestreptocócicas. 2) Quimioprofilaxis antiestreptocócica en las personas que han padecido un ataque de fiebre reumática. Esto implica administrar una inyección de penicilina G benzatínica por vía intramuscular, cada tres a cuatro semanas, o penicilina o sulfonamida por vía oral diariamente. No se utiliza la quimioprofilaxis en la glomerulonefritis debido al pequeño número de tipos de estreptococos nefritógenos. La quimioprofilaxis en tales personas, sobre todo en niños, debe continuarse durante años. 3) Erradicación de S. pyogenes de los portadores. Esto es muy importante cuando los portadores están en zonas como salas obstétricas, quirófanos, aulas o salas de recién nacidos. STREPTOCOCCUS AGALACTIAE Estos son los estreptococos del grupo B. Los estreptococos del grupo B son parte de la microflora vaginal normal y de la porción baja del tubo digestivo en 5 a 25% de las mujeres. Es característico que sean hemolíticos ! y produzcan zonas de hemólisis. Los estreptococos de grupo B producen hidrólisis del hipurato de sodio y una respuesta positiva en la llamada prueba de CAMP (Christie, Atkins, Munch-Peterson). los ancianos y los hospedadores inmunodeprimidos, son los que tienen más riesgo de enfermedad invasiva. La infección estreptocócica del grupo B durante el primer mes de vida puede presentarse como septicemia fulminante, meningitis o síndrome de difi cultad respiratoria. La ampicilina intravenosa administrada a las madres, que son portadoras de estreptococos del grupo B y que están en trabajo de parto, evita la colonización de sus lactantes y la enfermedad por estreptococos del grupo B.

factores de predisposicición: - diabetes mellitus - cáncer - edad avanzada - cirrosis hepática - tratamiento con corticoesteroides - infección por VIH - otros estados de inmunodeficiencia Principales manifestaciones clínicas: - bacteriemia - infecciones de la piel y tejidos blandos - infecciones respiratorias - infecciones genitourinarias GRUPOS C Y G Estos estreptococos a veces se presentan en la nasofaringe y pueden causar faringitis, sinusitis, bacteriemia o endocarditis. A menudo tienen el aspecto de S. pyogenes del grupo A en medio de agar sangre y son hemolíticos !. Se identifican por las reacciones con antisueros específIcos para los grupos C o G. Estos estreptococos del grupo G tienen hemolisinas y pueden tener proteínas M análogas a las de S. pyogenes del grupo A. ESTREPTOCOCOS DEL GRUPO D Todos los estreptococos del grupo D son no hemolíticos y PYR negativos. Se desarrollan en presencia de bilis e hidrolizan esculina (positivos para bilis y esculina) pero no crecen en NaCl al 6.5%. Son parte de la microfl ora intestinal normal. Existen ocho especies en este grupo, muchas de las cuales no causan infecciones en el ser humano. El grupo de Streptococcus bovis tiene gran importancia para la enfermedad humana y se clasifica además en biotipos que tienen importancia epidemiológica y en tiempos más recientes, en cuatro complejos de DNA. Las especies animales en el grupo bovis se han asignado a la especie S. equinus (complejo de DNA I). Las cepas de biotipo I (en complejo de DNA II) fermentan manitol y en la actualidad se designan como Streptococcus gallolyticus subespecie gallolyticus. Este microorganismo produce endocarditis humana y a menudo se relaciona epidemiológicamente con carcinoma del colon. Streptococcus bovis de biotipo II se divide en dos subtipos: biotipo II.1 (ahora llamado Streptococcus infantarius subespecie coli), que también produce endocarditis, y biotipo II.2 (ahora llamado S. gallolyticus subespecie pasteurianus), que produce no sólo endocarditis sino también bacteriemia e infecciones del sistema urinario. Las bacteriemias por el tipo II a menudo se relacionan con fuentes biliares y con menos frecuencia con endocarditis. Por último, el complejo de DNA IV tiene una especie, S. alactolyticus.

GRUPO DE ESTREPTOCOCCUS ANGINOUS Estos estreptococos son parte de la microfl ora normal. Pueden ser hemolíticos !, ", o no hemolíticos. El grupo de S. anginosus comprende estreptococos hemolíticos ! que forman colonias diminutas (menor a 0.5 mm) y reaccionan con antisueros de los grupos A, C o G y todos los estreptococos hemolíticos ! del grupo F. Los que corresponden al grupo A son PYR negativos. S. anginosus es positivo en la prueba de Voges-Proskauer. Se pueden clasificar como pertenecientes al género Streptococcus viridans. ETREPTOCOCOS DEL GRUPO N Pocas veces se detectan en enfermedades humanas pero producen coagulación normal (leche cortada) de la leche. ESTREPTOCOCOS DE LOS GRUPOS E, F, G, H Y K A U Estos estreptococos se presentan principalmente en animales. Una de las múltiples especies de estreptococos del grupo G, S. canis, puede causar infecciones cutáneas en los perros pero pocas veces infectan al ser humano; otras especies de estreptococos del grupo G infectan al ser humano. ESTREPTOCOCOS VIRIDIANS Los estreptococos viridans son los miembros más frecuentes de la microfl ora normal del aparato respiratorio alto y son importantes para la salud de las mucosas de este sistema. Los estreptococos viridans comprenden S. mitis, S. mutans, S. salivarius, S. sanguis y otros. Suelen ser hemolíticos "  pero en ocasiones no son hemolíticos. Su multiplicación no se inhibe por optoquina y las colonias no son solubles en bilis (desoxicolato). En el curso de la bacteriemia, los estreptococos viridans, los neumococos o los enterococos pueden establecerse en válvulas cardiacas normales o previamente deformadas, produciendo endocarditis aguda. La destrucción rápida de las válvulas a menudo desencadena insufi ciencia cardiaca mortal en cuestión de días o semanas a menos que se pueda insertar una prótesis durante el tratamiento antimicrobiano. La endocarditis subaguda a menudo afecta a las válvulas anormales: anomalías congénitas, lesiones reumáticas y lesiones ateroescleróticas (infección en lesiones trombóticas). Después de la extracción dental, por lo menos 30% de los pacientes tiene una bacteriemia por estreptococos viridans. Estos estreptococos, por lo general los miembros más prevalentes de la microfl ora respiratoria alta, también son la causa más frecuente de endocarditis bacteriana subaguda. La lesión tiene una evolución lenta y un determinado grado de cicatrización acompaña a la infl amación activa; las vegetaciones constan de fi brina, plaquetas, eritrocitos y bacterias adheridos a las valvas. La evolución clínica es gradual, pero la enfermedad siempre resulta mortal en los casos no tratados.

manifestaciones clínicas: - fiebre - anemia - debilidad - soplo cardiaco - fenómenos embólicos - esplenomegalia - lesiones renales Los estreptococos y los enterococos hemolíticos "  tienen una susceptibilidad variable a los antimicrobianos. Sobre todo en la endocarditis bacteriana. Los aminoglucósidos a menudo aumentan la intensidad de la acción bactericida de la penicilina sobre los estreptococos, en particular en los enterococos. ESTREPTOCOCOS NUTRICIONALMENTE VARIABLES También se han conocido como estreptococos nutricionalmente deficientes y estreptococos dependientes de piridoxal. Necesitan piridoxal o cisteína para desarrollarse en agar sangre. La complementación sistemática del agar sangre con piridoxal permite el aislamiento de estos microorganismos. Suelen ser hemolíticos " pero es posible que no sean hemolíticos. Desde la perspectiva clínica, son muy parecidos a los estreptococos viridans. Forman parte de la microfl ora normal y en ocasiones producen bacteriemia o endocarditis y se pueden detectar en abscesos cerebrales y en otras infecciones. PEPTOESTREPTOCOCOS Son parte de la microflora normal de la boca, las vías respiratorias altas, el intestino y el aparato genital femenino. A menudo participan con muchas otras especies de bacterias en infecciones anaerobias mixtas. Estos estreptococos se desarrollan sólo en condiciones anaerobias o microaerofílicas y producen en forma variable hemolisinas. Estas infecciones pueden ocurrir en: heridas, en la mama, en la endometritis puerperal, tras la perforación de una víscera abdominal, en el cerebro o en la supuración crónica del pulmón. El pus tiene la caracteristica de poseer un olor fétido. STREPTOCOCCO PNEUMONAE Neumococos (S. Pneumonae) son diplococos Gram+ en forma de lanceta o en cadenas. Capsula de polisacárido ----> permite la tipificación con antisueros específicos Experimentan lisis; eliminan o activa a inhibidores de autolisinas de l pared celular Pueden causar neumonía, otitis, bronquitis, meningitis etc #

 MORFOLOGIA E IDENTIFICACION Diplococos Gram+ se detecta en muestras de cultivo recientes (esputo o pus). Con la edad estos se vuelven Gram- y experimentan lisis espontánea. La lisis ocurre en minutos cuando se añade bilis oxidada y desoxicolato de Na (2%). Los e. Viridans NO experimentan lisis y por ende se distinguen de los neumococos. En solido, la multiplicación de neumococos inhibe alrededor de un disco de optoquina mientas los e. Viridans no.

CULTIVO Forma pequeñas colonias redondas, en forma de cumula y desarrolla meseta central con borde elevado. Son hemolíticos alfa en agar sangre. Su multiplicación se intensifica por CO2 al 5-10%.

CARACTERISTICAS DE CRECIMIENTO La energía la obtienen de fermentación de glucosa y produce ac. Láctico lo cual, multiplicación se es limitada. Neutralizan de caldos de cultivo y produce un desarrollo masivo.

VARIACION Las cepas producen grandes cantidades de capsula, forma colonias mucoides de gran tamaño. Esta capsula NO es esencial para el desarrollo en agar; la producción se pierde después de subcultivos mas los neumococos producen capsulas y con mayor virulencia.

ESTRUCTURAS ANTIGENICAS

ESTRUCTURAAS COMPONENTES Su pared celular tiene peptidoglucanos y ac. Teicoico. Polisacárido capsular se une con el peptidoglucano y con el polisacárido de la pared celular. El poilsacarido capsular es inmunitariamente distinto para cada uno de los mas de 90 tipos.

REACCION DE TUMEFACCION CAPSULAR

Neumococos (cualquier tipo) + suero antipolisacarido especifico del mismo tipo= capsula se hincha. Reacción útil para identificación y tipificación de cultivos  Antisuero polivalente: contiene anticuerpos contra todos los tipos (omnisuero); es un reactivo para la determinación microscópica rápida de presencia o ausencia de neumococos en esputo fresco.

PATOGENIA

TIPOS DE NEUMOCOCOS  Adultos: tipos 1 a 8 (75% de neumonía neumococica) y de mas de la mitad de todos los decesos en bacteremia neumococica. Niños: tipos 6, 14, 19, 23 (casos frecuentes)

PRODUCCION DE LA ENFERMEDAD Enfermedad ------> capacidad de multiplicación en tejudos. No elaboran toxinas de importancia. Virulencia: depende de la capsula ( evita, retarda la infección) de los fagocitos. Si se absorbe con el polisacárido pierde su potencia protectora.

PERDIDA DE RESISTENCIA – NATURAL 40-70% seres humanos ----> portadores de neumococos virulentos mucosa respiratoria debe: poseer resistencia Factores que disminuye la resistencia y predisponen a la infección neumococica: Infecciones virales (alergia) Intoxicación por alcohol o fármacos que deprimen la actividad fagocitica Disminución circulatoria anormal Otros (desnutrición, debilidad general)

 ANATOMIA PATOLOGICA La infección numococica produce: Derrame de liquido de edema fibrinoso a los alveolos => consolidación de porción de pulmón, y estos pueden llegar a la circulación a través del drenaje linfático. Paredes alveolares: intactas Linfocitos mononucleares: fagocitan los residuos. Los neumococos son captados por fagocitos y digeridos en el interior de la célula.

MANIFESTACIONES CLINICAS Fiebre, escalofríos, dolo pleural intenso; característico que sea sanguinolento. Fiebre alta: bacteriemia 10-20%. Tratamiento microbiano; la enfermedad termina rápidamente. Fármacos interrumpen el desarrollo de la consolidación. Bacteriemia: manifiesta por complicaciones graves artritis séptica, endocarditis, meningitis

PRUEBAS DIAGNOSTICOS DE LABORATORIO Pruebas de anticuerpo en suero NO son practicas. Se analiza el esputo

FROTIS TEÑIDO Esputo de color rojo herrumboso en tinción gram. muestra microorganismos característicos, neutrófilos polimorfonucleares y eritrocitos.

PRUEBAS DE HINCHAZON DE LA CAPSULA Esputo emulsificado fresco + antisuero ------> hinchazón de la capsula para la identificación de los neumococos.

CULTIVO

Se lleva a cabo con esputo en agar de sangre y se incuba en CO2 o vasija con vela. También se toma un hemocultivo

INMUNIDAD Depende todo de los anticuerpos contra polisacárido capsular como la función fagocitica intacta.

TRATAMIENTO Penicilina G: fármaco de elección y en dosis altas es eficaz Neumococos: 15% resistentes en USA Cepas son resistentes a tetraciclina, cefotaxima, eritromicina Susceptibilidad a vancomicina

EPIDEMIOLOGIA, PREVENCION, CONTROL Factores predisponentes son mas importantes que la exposición a microorganismo infecciosos. Portador sano es mas importante para diseminar los neumococos que el paciente enfermo.

ENTEROCOCOS Son parte de la microflora intestinal normal. No son hemolitocos pero a veces son hemolíticos alfa. Son PYR positivos. Crecen en presencia de bilis y en NaCl (6.5%), e hidrolizan la esculina. Son mas resistentes a la penicilina G que los estreptococos; pocas cepas tienen plasmidos que codifican la síntesis de lactamasa Beta y son resistentes a vancomicinas. Existen 12 especies: enterococus faecalis (la mas frecuente) y enterococus faecium. Se transmite de un paciente a otro mediante las manos o dispositivos médicos.

RESISTENCIA A ANTIBIOTICOS Enterococos ------> muy resistentes: E. Faecium mucho mas que E. Faecalis

RESISTENCIA INTRINSECA Enterococos resistentes a cefalosporina, penicilinasas y nobactamicos. Resistencia leve intrínseca a aminoglucosidos, fluoroquinolonas, los cuales son menos suceptibles que los estreptococos (10-1000 veces). Enterococos -------> inhibidos por la lactamasa beta mas no son destruidos por la misma.

RESISTENCIA A AMINOGLUCOSIDOS Tratamiento: antibiótico + aminoglucosido = esencial para infecciones enterococicas. Enterococos : resistencia leve intrínseca (MIC 500 ug/ml) y no son susceptibles a la sinergia. Se bebe a enzimas que modifican aminoglucosidos enterococicas Resistencia en: Gentamicina: pronostica resistencia a aminoglucosidos excepto estreptomicina Estreptomicina: NO pronostica la resistencia con aminoglucosidos.

Resultado: solo la estreptomicina o gentamicina, ambas o ninguna pueden mostrar actividad sinérgica con un antibiótico que tenga actividad sobre la pared celular de los enterococos.

RESISTENCIA A LA VANCOMICINA Principal fármaco alternativo a la penicilina para tratar infecciones enterococicas.

Multiples fenotipos de resistencia a la vancomicina: Fenotipo van A: gran resistencia inducible a la vancomicina y a teicoplanina

Fenotipo van B resistente a vancomicina pero suceptible a teicoplanina Cepas van C resistencia intermedia moderada a vancomicina Fenotipo vanC1 Enterococus gallinarum – enterococus casseliflavus Fenotipo vanC2/C3 enterococcus flavescens Fenotipo van D resistencia moderada a vancomicina; suceptibilidad teicoplanina Van E moderadamente resistente a vancomicina; susceptible a teicoplanina

Teicoplanina + vancomicina => interfieren en síntesis de la pared celular en bacterias gram+ al interactuar con el grupo D-alanil-D-alanina de las cadenas pentapeptidicas de los precursores del peptidoglucano.

(FIGURA 14-5 PAGINA 208) se encuentran 2 genes van H: van A y van X para resistirse a la vancomicina

PRODUCCION DE LACTAMASA B Y RESISTENCIA A LOS LACTAMICOS B

El gen que codifica la lactamasa beta es el mismo gen que esta en staphylococus aureus; este se expresa en estreptococos e inducible en estafilococos.

Lactamasa b: la resistencia de altogrado a la gentamicina ocuparía la producción de lactamasa b

Las infecciones por estreptococos procedentes de lactamasa b se tratan con penicilina + lactamasa b o vancomicina (y estreptomicina)

RESISTENCIA A TRIMETOPRIM – SULFAMETOXAZOL (TMP – SMZ)

Estreptococos => suceptibilidad a TMP-SMZ; fármacos no son eficaces para tratar infecciones

OTROS COCOS GRAM POSITIVOS CATALASA NEGATIVOS (CUADRO 14-3, PAGINA 209) La mayoría es catalasa negativo y otros débiles catalasa positivo

Pediococcus-leuconostoc: resistentes a vancomicinas

Lactobacilos = resistentes a vancomicina