Resumen Acad. Obstetricia

 

E N A M

2 0 2 1

 RESUMEN OBSTETRICIA

Dr. Jaime Torres Arias GRUPO QXMEDIC

 

Í      N D I I         C E 

UNIDAD 01. FISIOLOGÍA DEL EMBARAZO

01

1.1 Desarrollo ovular 1.2 Periodos de desarrollo del ser humano 1.3 Teratogénesis 1.4 Diagnóstico del embarazo 1.5 Cambios fisiológicos del embaraz embarazo o 1.6 Hormonas en la gestación 1.7 Anexos fetales

UNIDAD 02. NUTRICIÓN EN EL EMBARAZO

06

2.1 Requerimiento calórico 2.2 Minerales y vitaminas 2.3 Ganancia ponderal

UNIDAD 03. EVALUACIÓN GESTACIONAL

07

3.1 Control prenatal 3.2 Factores de riesgo obstétrico 3.3 Propedéutica obstétrica 3.4 Exploración abdominal 3.5 Diámetros fetales 3.6 Pelvimetría 3.7 Diagnóstico de cromosomopatías 3.8 Amniocentesis tardía 3.9 Ecografía obstétrica 3.10 Monitoreo fetal

UNIDAD 04. PARTO EUTÓCICO

14

4.1 Fisiología y periodos 4.2 Dilatación y movimientos cardinales 4.3 Expulsivo 4.4 Alumbramiento

UNIDAD 05. PARTO DISTÓCICO 5.1 Generalidades 5.2 Distocias mecánicas 5.3 Distocias pélvicas 5.4 Distocias fetales 5.5 Inducción de trabajo de parto

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Í      N D I I         C E 

UNIDAD 06. ENFERMEDADES INTERCURRENTES DEL EMBARAZO

20

6.1  VIH y gestación 6.2 TBC y gestación 6.3 Diabetes gestacional

UNIDAD 07. INFECCIONES EN OBSTETRICIA

22

7.1 Corioamnionitis Corioamni onitis 7.2 Infección de tracto urinario 7.3 Endometritis puerperal 7.4 Mastitis puerperal

UNIDAD 08. PATOLOGÍA DEL LÍQUIDO AMNIÓTICO

24

8.1 Oligohidramnios 8.2 Polihidram Polihidramnios nios 8.3 Embolismo de líquido amniótico

UNIDAD 09. COMPLICACIONES OBSTÉTRICAS

25

9.1 Hiperémesis gravídica 9.2 Anemia y gestación 9.3 Parto pretérmino 9.4 Embarazo prolongado 9.5 Gestación múltiple 9.6 Ruptura prematura de membranas 9.7 Restricción de crecimiento intrauterino 9.8 Isoinmunización RH

UNIDAD 10. ESTADOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO

31

10.1 Hipertensión crónica 10.2 Hipertensión gestacional 10.3 Preeclampsia

UNIDAD 11.   HEMORRAGIA OBSTÉTRICA

33

11. 1 Primera mitad del embarazo (I trimestre) 11.2 Segunda mitad del embarazo (III trimestre) 11.3 Hemorragia posparto

UNIDAD 12. MUERTE MATERNA

41

UNIDAD 13. FÁRMACOS Y TÓXICOS

42

 

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UNIDAD 01.

FISIOLOGÍA DEL EMBARAZO 

1.1.  DESARROLLO OVULAR

Embrionario

Fecundación:   Se produce en la ampolla o tercio Fecundación: externo de la trompa de Falopio. Presenta una duración de 24 horas. Comprende tres etapas:  

(3-8

semanas):

Periodo de diferenciación porque surge la organogénesis (morfogénesis). El sistema cardiovascular es el primero en formarse. 

Fetal (9-40 semanas): Periodo de maduración de los procesos fisiológicos y el crecimiento fetal. Se observa un aumento de talla en las semanas 10 a 28. En el III trimestre, predomina el aumento de peso. 

A

B

C 

  Penetración de la corona radiada (A) (A)   (B)    Penetración de la zona pelúcida (B) 

•

•

(C)    Formación de los pronúcleos (C) 

•

Tras la fusión de pronúcleos, se restablece la carga genética diploide (2n), duplicándose el ADN,  lo cual da lugar a la formación del cigoto. Se intensifica el metabolismo oxidativo por aumento de la necesidad de oxígeno y su consumo (ENAM 2014). 

1.2. PERIODOS DE DESARROLLO DEL SER HUMANO Preembrionario (0-2 semanas): Empieza una replicación celular intensa (ENAM 2008)  que forma la mórula (16 a 32 células), luego el blastocisto, en cuyo estadío se produce la implantación sobre la decidua (endometrio secretor) del fondo uterino.  

1.3. TERATOGÉNESIS Malformación:   Anomalía estructural que afecta el Malformación: inicio de la formación del órgano (embriogénesis). Ejemplo: los defectos del tubo neural (anencefalia, encefalocele, espina bífida) se producen a la 4.a semana.

Disrupción:   Anomalía durante el proceso de Disrupción: formación. Ejemplo: bridas amnióticas.

Deformación: Deformación:   Alteración al final del desarrollo (fetogénesis). Ejemplo: pie zambo (equino varo).

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Tipos de defectos congénitos  congénitos  

Leucorrea fisiológica blanquecina, fluido secundario a cambios hormonales.

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a) malformación, b) deformación, c) disrupción por un problema vascular

40 32 26 20 16

1.4. DIAGNÓSTICO DEL EMBARAZO

12 8

Presuntivo:  Síntomas inespecíficos como náuseas y Presuntivo: vómitos (50 % de los embarazos), somnolencia, irritabilidad o poliaquiuria, así como los signos clínicos en la glándula mamaria y piel (cloasma, estrías, la línea bruna, mastodinea).

cloasma gravídico

 Agrandamiento del útero

Certeza: Certeza:   La ecografía transvaginal es la prueba confirmatoria de embarazo. A las 4.5 semanas, se observa saco gestacional; a las 5 semanas, se encuentra embrión, y a las 6 semanas es posible auscultar los latidos cardiacos fetales con el doppler.

Línea bruna

Probable: Probable:  Amenorrea secundaria, test de embarazo positivo en sangre u orina (beta HCG es la prueba más precoz para el diagnóstico del embarazo) (ENAM 2008-B).   El agrandamiento uterino también es signo 2008-B). probable, se coloca al borde superior del pubis a las 9 semanas (ENAM EXTRA 2020)  ,se vuelve extrapélvico a las 12 semanas, alcanza el ombligo a las 20 semanas. Cambios genitales, como la coloración violácea de paredes vaginales (Chadwick) (ENAM 2007), cérvix blando (Goddell), cuerpo uterino blando (Hegar), fácil flexión del cuerpo sobre el cérvix (Mac Donald), ocupación de fondo de saco lateral (Noble Budín), peloteo y contracciones falsas (BraxtonHick), además de percepción de movimientos fetales por parte de la madre (a partir de las 20 semanas en multíparas y 22 semanas en nulíparas).

Ecografía de I trimestre confirmando un embarazo eutópico y viable

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1.5. CAMBIOS FISIOLÓGICOS DEL EMBARAZO

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Locales::  El tamaño del útero aumenta cinco veces Locales más su tamaño (de 7 cm a 35 cm), el peso 20 veces (50 gr a 1 000 gr) y la capacidad, 1 000 veces (de 5 ml a 5 L). En el cuello uterino, se observa hipertrofia e hiperplasia de las glándulas.

Sistémicos: Sistémicos:  Principales cambios: A.  Sistema cardiovascular  A.  cardiovascular  Aumenta la frecuencia cardiaca (10 latidos/min) y el volumen sistólico, por lo cual se incrementa el gasto cardiaco (+40 a 50 %), sobre todo en el segundo trimestre;  en contraste, la presión arterial baja (35 %) en los dos primeros trimestres al disminuir la resistencia vascular periférica (-20 %).  En el III trimestre, el eje del corazón se amplía y desvía hacia la izquierda; se puede auscultar soplo sistólico multifocal. A partir de las 20 semanas, el útero grávido comprime la aorta y la vena cava inferior, produciendo edema de pies. B. B.   Sistema respiratorio  respiratorio  Entre los cambios anatómicos, el diafragma se eleva hasta 4 cm. En la parte fisiológica, aumenta el volumen tidal o corriente (+45 %) por hiperventilación hiperventilac ión (1 a 2 respiraciones/minuto), con lo cual baja la presión arterial del CO₂ y aumento del pH (alcalosis respiratoria). El volumen residual disminuye (-15 %).

No Gestante

Gestante

TV: Volumen tidal, RV: Volumen V olumen residual, ERV: Volumen de reserva espiratoria, IRV: Volumen de reserva inspiratoria, CV: Capacidad vital, TLC: capacidad pulmonar total C. C.   Sistema hematológico Destaca la hemodilución fisiológica por el incremento del del volumen plasmático (+ 45 %), el cual diluye el aumento del volumen eritrocitario (+ 33 %) (ENAM 2016), de manera que se observa más plasma que eritrocitos. Predomina un estado protrombótico por aumento de los diferentes factores de coagulación, principalmente el fibrinógeno (ENAM 2003). En el caso de la serie blanca, existe una leucocitosis con neutrofilia, pero sin desviación izquierda. D.  D.  Sistema nefrourológico ne frourológico El riñón aumenta de tamaño (1 cm), así como el flujo plasmático renal y la tasa de filtración glomerular (+50 %). Se intensifica la depuración renal, con lo cual disminuyen, a nivel sérico, la creatinina, urea y ácido úrico. Se evidencia mayor estasis urinaria por dilatación del uréter y pelvis renal.

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  E. E.   Sistema digestivo  digestivo  Existe hipotonía del esfínter esofágico inferior, lo que produce pirosis, y, debido a la disminución del peristaltismo, existe estreñimiento. En el perfil hepático, aumentan los niveles de fosfatasa alcalina (duplica su valor), bajan la albúmina sérica y las proteínas totales. Los valores de transaminasas, bilirrubina y tiempo de protrombina deben mantenerse normales.

Lactógeno

placentario: 

Responsable del crecimiento fetal, favorece el paso de glucosa de la sangre materna a la circulación fetal e induce una Insulinorresistencia (ENAM 2017). 

G           o        n         a        d            o        t          r         o        f            i           n        

  a  o  n  e  r   t   s

 a   i t  n

  F. Sistema un endocrino Se advierte incremento de las hormonas tiroideas (T4 Y T3), aunque su función se mantiene estable, estable, ya que la fracción libre no varía en general debido al aumento de la globulina fijadora de tiroxina (TBG). La concentración concentració n sérica de la prolactina aumenta.

1.6. HORMONAS EN LA GESTACIÓN Progesterona:   Hormona más importante del Progesterona:

 e  o  g    P  r

a        c        o        r         i           ó            n         i           c        a       

 c    o  l  aa   P  r  o  o  l   t r  i   E s

 o n a  E s t r

 o  o l  E s t r ad i 0 0

Concentración de las hormonas durante el embarazo   embarazo

1.7. ANEXOS FETALES

embarazo. Prepara la decidua (endometrio secretor) para la implantación, baja la inmunidad celular (linfocito Th1) y aumenta la humoral (linfocito Th2); además, relaja el miometrio (tocolítico natural).

Hormona peptídica producida por el sincitiotrofoblasto producto de la implantación. La subunidad alfa tiene homología química con la FSH, LH y TSH; por eso, la subunidad beta es la específica

Estructura formada a partir del trofoblasto. Está formada por la decidua basal de la madre y el corion frondoso del feto. Existe intercambio de sangre en el espacio intervelloso, por eso la placenta humana es hemocorial y la perfusión útero placentaria es de 500 a 700 ml/min (15 % del gasto cardiaco). Su función es transportar sustancias como oxígeno y CO₂  por difusión simple; en cambio, la glucosa, por difusión

y hace el diagnóstico más precoz de embarazo (8-9a días post ovulación, 6-7 días post fecundación, 3.   semana en sangre o 5.a  semana en orina con respecto a la FUR), duplica su valor cada 48 horas (vida media de 1.5 días). Su pico máximo de secreción se da entre las 10 a 12 semanas.

facilitada en el caso de aminoácidos, hierro o calcio, y utilizan transporte activo debido al gasto de energía química (ATP) y macromoléculas, como la inmunoglobulina G; atraviesan la placenta por pinocitosis, lo cual representa una inmunidad pasiva natural (ENAM 2013).

Estrógenos:  Destaca el aumento de estriol (E3) y la Estrógenos:  disminución del estradiol (E2) (reposo estrogénico).

Gonadotropina

coriónica

humana

(HCG):   (HCG):

Placenta:

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  Las células del trofoblasto; las cuales aparecen de color celeste en la figura, invaden la capa muscular de las arterias espirales reemplazándola por tejido fibroso. En primer lugar invaden la porción endometrial (1era oleada) y luego llegan hasta la parte miometrial (2da oleada), produciendo al final un vaso de gran calibre de alto flujo sanguíneo y baja resistencia vascular.

El volumen tiene un carácter dinámico (1 litro a término con un pH de 7.4). Sus funciones son diversas: protección, crecimiento fetal simétrico, efecto antibacteriano, termorreguladora, papel primordial en el desarrollo del pulmón fetal (oligohidramnios precoz se asocia a hipoplasia pulmonar).   pulmonar).

Cordón umbilical: Formado por  por  dos arterias (transportan CO₂)  y una vena (transporta O2)  rodeadas por la gelatina de Wharton (colágeno tipo IV y glicosaminoglicanos). En el adulto, la vena umbilical forma el ligamento de Teres o redondo del

hígado. La presencia de una sola arteria umbilical se asocia hasta en un 10 a 15 % con malformaciones digestivas o génito-urinarias.

Oleadas de placentación y remodelado vascular Cuando la placenta tiene lóbulos accesorios, se denomina placenta succenturiata como se muestra en la figura. El cordón umbilical presenta 2 arterias y una vena umbilical, donde la última transporta oxigeno de la sangre materna a la fetal.

vitelino:  Nutre al embrión en las primeras Saco vitelino:  semanas. Produce alfa feto proteína (AFP).

Líquido amniótico:  amniótico:  En las primeras 20 semanas, constituye un ultrafiltrado del plasma materno (líquido isotónico); posteriormente, la fuente principal es la orina fetal (líquido hipotónico).

Corte transversal del cordón umbilical a la ecografía donde se evidencia el “Signo de Mickey Mouse”  

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UNIDAD 02. NUTRICIÓN EN EL EMBARAZO 2.1. REQUERIMIENTO CALÓRICO

2.3. GANANCIA PONDERAL

Durante la gestación, se debe aumentar aproximadamente 300 Kcal/d (II-III trimestre) y 500 kcal/d adicionales durante la lactancia.

Durante toda la gestación, el aumento de peso debe ser de 11.5 a 16 Kg cuando se presenta un índice de masa corporal normal (IMC: 18-25) (ENAM 2005). 

2.2. MINERALES Y VITAMINAS

IMC 

Ganancia total (Kg)

Ganancia por semana en II y III trimestre

En la gestante, los requerimientos de hierro elemental se incrementan a 60 mg/día (ENAM 2003).  El suplemento se da a partir de las 14 semanas (1 tableta de sulfato ferroso de 300 mg). En caso de

30  30 

5 - 9.1  9.1 

230 gr  gr 

TABLA 1. Ganancia ponderal durante la gestación gestaci ón

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UNIDAD 03.

EVALUACIÓNOtrosGESTACIONAL factores indican seguimiento continuo (color

3.1. CONTROL PRENATAL

Disminuye la mortalidad materna. Debe ser precoz, periódico e integral. En todo establecimiento de salud, según el nivel de complejidad, se brindará la atención prenatal reenfocada que considera el contexto físico, psicológico y social, con enfoque de género, identificando a las gestantes que tienen riesgo de violencia familiar, cuya complicación asociada es el aborto (ENAM 2017). También se tiene en cuenta la interculturalidad, como la práctica del parto vertical (ENAM 2015).  En el primer control, algunos exámenes a considerar son los siguientes: proteínas en orina, hemoglobina, grupo y factor, glucosa en ayunas, examen de orina completo y urocultivo, VDRL, ELISA, toma de PAP y ecografía antes de las 14 semanas para determinar la edad gestacional, midiendo la longitud cráneo caudal.

rojo), como edades extremas 35 años, abortadora recurrente, dos o más cesáreas, factor Rh negativo sensibilizada, antecedente de hemorragia posparto, preeclampsia o eclampsia, cardiopatía, tuberculosis, infección por VIH.

PRINCIPALES CATEGORÍAS DE EMBARAZOS DE ALTO RIESGO Materno   Materno Diabetes   Diabetes Hipertensión crónica  crónica  Cardíaco   Cardíaco Tiroides  Tiroides  Infección   Infección Fetal  Fetal  Anomalías estructurales  estructurales 

Según la norma técnica de salud en gestantes g estantes de bajo riesgo, se solicita cumplir como mínimo 6 controles. Conviene señalar que la OMS, en su último reporte, recomienda como mínimo 8 controles (ENAM 2005). En este modelo, se recomienda a las embarazadas tener su primer contacto a las 12 semanas de gestación; los contactos posteriores posteriores a las 20, 26, 30 30,, 34, 36, 38 y 40 semanas de gestación. La primera consulta debe ser no menor de 30 minutos y las siguientes, no menor de 15 minutos. Si existieran complicaciones, deben ser atendidas por un médico gineco-obstetra.

3.2. FACTORES DE RIESGO OBSTÉTRICO Los estados de alerta (color amarillo en la ficha de

Anomalías cromosómicas  cromosómicas  Síndromes genéticos  genéticos   Múltiples gestaciones  gestaciones   Infección  Materno-Fetal  Materno-Fetal  Trabajo prematuro  prematuro  Ruptura prematura de membranas pretérmino  pretérmino   Insuficiencia cervical  cervical  Nacimiento de un niño muerto  muerto   Anormalidades de la placentación  placentación  Preeclampsia   Preeclampsia Post término  término  TABLA 2. Categorías de riesgo obstétrico

control) se consideran factores de riesgo, tales como soltera, analfabetismo, antecedente de aborto, cesárea o parto pretérmino, factor Rh negativo, recién nacido de bajo peso.

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Medición de la altura uterina  uterina 

3.4. EXPLORACIÓN ABDOMINAL 3.3. PROPEDÉUTICA OBSTÉTRICA Consignar la fórmula obstétrica G x P a b c d (x: número de gestaciones, incluida la actual; a: partos a término; b: partos pretérmino u óbito; c: aborto, mola o ectópico; d: número de hijos nacidos vivos). En embarazos dobles, se considera 1 gesta, 2 partos, en la mayoría de casos prematuros (ENAM 2017).  Es importante calcular la fecha probable de parto (FPP)

La actitud fetal es la flexión. Comprende la situación (eje materno con respecto al fetal), presentación (polo fetal ubicado en la pelvis) y posición (dorso fetal con respecto al flanco materno. Cuando la situación es longitudinal, si es transversa, la cabeza del feto determina la posición; lo más frecuente es lo siguiente: LONGITUDINAL (situación), CEFÁLICO (presentación), (presentación ), IZQUIERDO (posición).

con la regla de NAEGLE (suma 7 días y resta 3 meses con respecto a la FUR), regla de Mac Donald para cálculo de la edad gestacional con respecto a la altura uterina (EG=8/7 AU). Entre las 20 y 34 semanas, existe una buena correlación entre edad gestacional y altura uterina (ENAM 2009). Algunas patologías como oligohidramnios, óbito y RCIU producen una altura uterina menor (ENAM 2007). por el contrario, polihidramnios, macrosomía, embarazo múltiple, miomatosis uterina y mola producen una altura mayor a la edad gestacional

SPP: Longitudinal cefálico izquierdo

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  Las maniobras de Leopold determinan la actitud fetal a partir de las 26 semanas; la primera maniobra determina el fondo uterino; la segunda, la posición

3.5. DIÁMETROS FETALES

(ENAM 2019/ENAM 2014/ENAM 2012) ;la tercera, la presentación (ENAM 2004); y la cuarta, el encajamiento (diámetro biparietal que llega a las espinas ciáticas del estrecho medio de la pelvis).

En el plano transversal, se advierten el diámetro biparietal (DBP=9.5cm),  el diámetro biacromial (DBA=12cm) y el bitrocantérico (DBT=9.5cm); en el plano antero posterior, el diámetro occipitofrontal (OF =12cm), occipitomentoniano (OM =13.5cm, el de mayor medida en el feto) feto) y suboccipitobregmático suboccipitobregmático (SOB =9.5cm). Diámetros fetales  B

1   3    c   m   1    3     , 5     c  m  

    m     c       5  ,       9    m    c    5  ,    9

F   m   c      5  ,   1  0

12 12 c  cm

F

SN

M SM

1 0 maniobra 3 0 maniobra

3.6. PELVIMETRÍA

2 0 maniobra 4 0 maniobra A. A.  

La variedad de posición cuando está cefálico (Vertex), está en función del punto de referencia que es el occipucio occipucio (fontanela menor o lambdoidea). lambdoidea). La más frecuente es la occipito-iliaco o ccipito-iliaco izquierdo anterior (OIIA). En caso de presentación podálica, la referencia es el sacro y se debe tener en cuenta que las variedades anteriores registran los latidos fetales

En el estrecho superior, se determina el conjugado diagonal (promonto-subpúbico), cuya medida es de 12 cm. A partir de este, se resta 1.5 cm para determinar el conjugado obstétrico (promontoretropúbico), que mide 10.5 cm..  En el estrecho medio, se aprecia el diámetro biciático o interespinoso (ENAM 2009), que mide 10.5 cm; y en la parte inferior, el diámetro bi-isquiático o

nítidos (ENAM 2006). 

intertuberoso, de 11 cm. B. B.   C.  C. 

Variedades de posición  posición  OIIA

OITI

OIIP

OS

OIDA

OITD

OIDP

OP

Medición del conjugado diagonal 9

 

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Promont o- supre público (Conjugado (Conjugado Anatómico)   11 cm

Promonto- retro público Conjugado Vera Vera Conjugado Obstétr Obstétr ico   10.5 cm

Promont o- sub púbico (Conjugado Diagona Diagonal) l)   12 cm

“

Tubérculo retro púbico de Poitier 

”

Estrecho superior de la pelvis y sus diámetros

Medición de la translucencia nucal, principal marcador de cromosomopatía en el I trimestre (sensibilidad del 70 %) En el primer trimestre, con respecto a los marcadores bioquímicos, destacan PAPP-A (proteína plasmática asociada al embarazo) y beta HCG. Para confirmar, se solicitan pruebas invasivas, como la biopsia de vellosidades coriales ( 12 semanas). NIVELES DE Β-HCGLIBRE Y PAPP-A EN SANGRE

Estrecho medio e inferior de la pelvis  pelvis 

3.7. DIAGNÓSTICO DE CROMOSOMOPATÍAS En gestantes mayores de 35 años, se solicitan pruebas de tamizaje, donde la ecografía destaca como la prueba más rentable. En el primer trimestre (10 a 14 semanas), existe la translucencia nucal (sensibilidad de 70 %), que es la más importante para síndrome de Down. Otros marcadores son el higroma quístico (síndrome de Turner) y la hipoplasia

MATERNA EN CASO DE ANOMALÍA FETAL EN COMPARACIÓN CON FETOS EUPLOIDES  Anomalía   Anomalía β-hCG libre  libre  PAPP-A   PAPP-A

Trisomía 21  21 

↑↑ 

↓↓ 

Trisomías 13 y 18  18 

↓↓ 

↓↓ 

Cromosomas sexuales  sexuales 

Normal   Normal

↓ 

Triploidia materna  materna 

↑↑↑↑ 

↓ 

Triploidia paterna  paterna 

↓↓↓ 

↓↓↓ 

de hueso nasal. TABLA 3. Niveles de β-hCGlibre y PAPP-A en sangre materna en caso de anomalía fetal

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3.8. AMNIOCENTESIS TARDÍA Presenta varias indicaciones, como evaluar la madurez del pulmón fetal, ya que se podría hacer el test de Clements o pruebas bioquímicas como la presencia de fosfatidilglicerol (+sensibilidad), o la relación lecitina/esfingomielina (+especificidad) (ENAM 2018),  2018), cuyo valor +2 indica madurez pulmonar. Existen patologías que retrasan la madurez pulmonar, como la diabetes gestacional o la isoinmunización, y otras que la aceleran, como la preeclampsia, RCIU y RPM. RPM.  

3.9. ECOGRAFÍA OBSTÉTRICA

SENSIBILIDAD DIAGNÓSTICA MEDIA DE LA ECOGRAFÍA PARA EL DIAGNÓSTICO DE ANOMALÍAS ANATÓMICAS 

Aparato   Aparato Sistema nervioso central

Sensibilidad diagnóstica   diagnóstica 88%

Corazón y grandes vasos

30%

Tórax

70%

Digestivo

54%

Urinario

88%

Faciales

18%

Esquelético

37%

Otras

56%

TABLA 4. 4. Sensibilidad diagnóstica media de la ecografía para el diagnóstico de anomalías anatómicas   anatómicas

Se recomienda realizar 3 ecografías. En la del I trimestre (8-14 semanas), se confirman la gestación, la edad gestacional (LCC), la vitalidad del embrión (actividad cardiaca) (ENAM EXTRA 2020). 

Medición de la LCC en ecografía de I trimestre

La ecografía del II trimestre (18-20 semanas) permite el diagnóstico morfológico (biometría fetal), importante para detectar malformaciones congénitas.

Defectos de tubo neural en ecografía de II trimestre (signo de cabeza de limón) La ecografía del III trimestre (34-36 semanas) valora el crecimiento fetal (talla y peso), la localización de la placenta y el volumen del líquido amniótico.  amniótico. 

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  semana) y volumen de líquido amniótico (se altera en hipoxia crónica) (ENAM 2003).  VARIABLE VARIABLE  

Placenta en una ecografía de III trimestre

3.10. MONITOREO FETAL Para el diagnóstico de sufrimiento fetal, se cuenta con varias pruebas. Una de ellas es el autocontrol de movimientos fetales, un mínimo de 3 en una hora es indicador de bienestar fetal; otra prueba es el test no estresante (TNST), que evalúa la reactividad cardiaca, la frecuencia cardiaca fetal (120-160 lpm), la variabilidad (10-25 lpm) y las aceleraciones (2 en 20 minutos). El test estresante o Posé, que evalúa la reserva de oxígeno placentario, actualmente sirve para determinar la vía del parto en un embarazo a término, el cual resulta positivo (anormal) cuando se observan DIP II (desaceleraciones tardías), lo que señala hipoxia fetal aguda, lo cual es indicación de cesárea (ENAM 2003). También, se aprecian las DIP I (desaceleraciones precoces), que es fisiológico por compresión de la cabeza fetal (ENAM 2013), y las DIP III (desaceleraciones variables), que se traduce en una compresión del cordón umbilical. El test de Manning o perfil biofísico fetal es un método basado en un sistema de puntuación a partir de las 30 semanas, que recoge 5 parámetros: latidos cardiacos fetales que se evalúan con TNST (primero en alterarse durante la hipoxia aguda), movimientos respiratorios, movimientos corporales, tono fetal (último en alterarse en la hipoxia fetal aguda y el primero en aparecer en la vida intrauterina a la 7. a 

DOS PUNTOS  PUNTOS 

Test no estresante  estresante 

Reactivo   Reactivo

Movimientos respiratorios 

1 o más episodios de movimientos respiratorios rítmicos durante 30 segundos o más  más 

Movimiento fetal  fetal 

3 o más movimientos discretos del cuerpo o de las extremidades en 30 minutos   minutos

Tono fetal  fetal 

1 o más episodios de extensión de una extremidad fetal con retorno a la flexión o apertura o cierre de una mano  

Volumen de líquido amniótico   amniótico

Un solo bolsillo vertical máximo de 2 cm o más  más 

TABLA 5. Perfil biofísico fetal  

INTERPRETACIÓN DE LA PUNTUACIÓN OBTENIDA Y PROPUESTA DE MANEJO  Score   Score 10 /10 8/10 (LA normal)  normal)  8/10 (LA disminuido)  disminuido)  6/10 (LA normal)  normal)  6/10 (LA disminuido)  disminuido) 

4/10   4/10 2/10  2/10  0/10   0/10

Interpretación  Interpretación 

% 

Manejo  Manejo 

Normal  Normal 

1/1.000  1/1.000 

No intervención  intervención 

Sospechar causas de oligoamnios   oligoamnios

89/1.000  89/1.000 

Sospechar hipoxia   hipoxia

Variable   Variable

Según edad gestacional: considerar finalización   finalización Repetir en 24 horas   horas

Posible hipoxia   hipoxia

89/1.000   89/1.000

Alta sospecha de hipoxia  hipoxia 

91/1.000  91/1.000 

Muy alta sospecha de hipoxia   hipoxia Asfixia   Asfixia

125/1.000  125/1.000 

Finalización por criterio fetal  fetal 

600/1.000   600/1.000

Finalización por criterio fetal  fetal 

Si ≥ 37 s o

madurez pulmonar finalizar; si no, repetir 4-6 horas   horas Finalización por criterio fetal  fetal 

TABLA 6. Interpretación de de la puntuación obtenida y propuesta de manejo

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  Según la ACOG, existen tres categorías: la categoría I es normal, se continúa con el embarazo; la categoría III es patológica, indica hipoxia fetal aguda, por lo que se debe dar término al embarazo por medio de cesárea (ENAM 2003); y la categoría II es indeterminada.

TABLA 7. Sistema de interpretación de frecuencia cardíaca fetal (FCF) de tres niveles El gold estándar para el diagnóstico de sufrimiento fetal agudo durante el parto es la microtomía de cuero cabelludo, que permite calcular el pH de la sangre fetal.

.

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UNIDAD 04.

PARTO EUTÓCICO 

4.1. FISIOLOGÍA Y PERIODOS Las hormonas que estimulan la contracción uterina en el trabajo de parto son las siguientes: oxitocina (producida por el núcleo hipotalámico paraventricular), cortisol fetal y catecolaminas (receptores alfa adrenérgicos). La maduración cervical es por estímulo de prostaglandina E. Según Friedman, existen 3 etapas: dilatación (cambios cervicales), expulsivo (salida del feto) y alumbramiento (salida de la placenta). La madre, al estimular sus pezones, estimula la liberación de oxitocina (reflejo de Ferguson). El despegue de las membranas ovulares del cuello cervical favorecen su maduración (maniobra de Hamilton) y, también, la ruptura artificial de membrana (amniotomía).  (amniotomía).  

4.2. DILATACIÓN Y MOVIMIENTOS CARDINALES

Dinámica uterina ➢ 

El marcapaso uterino funcional se ubica en el cuerno derecho y la contracción es descendiente desde el fondo uterino, donde es más precoz, duradera e intensa, en dirección hacia hacia el cérvix (triple gradiente descendente).

El trabajo de parto inicia cuando la contracción uterina es regular e intensa y desencadena cambios cervicales (dinámica uterina efectiva). La presión basal del útero grávido (tono uterino) es de 10 mmHg, la intensidad va de 30 a 50 mmHg, la frecuencia normal es 2 a 3 contracciones cada 10 minutos y la duración de 40 a 60 segundos. La multiplicación de frecuencia por intensidad se denomina actividad uterina (unidades de Montevideo). Cabe recordar que para iniciar el parto se requiere como mínimo una actividad uterina de 90 unidades de Montevideo. Es importante señalar que la contracción uterina es perceptible por palpación abdominal a partir de 20 mmHg (ENAM 2013), y se torna dolorosa a 25 mmHg.

Triple gradiente descendente

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  ENAM 2021 Esta primera etapa de dilatación inicia cuando el cuello se borra (incorporación) y luego se dilata (en multíparas es simultáneo); denominada como fase latente (0-4 cm de dilatación), es la etapa más

Dr. Jaime Torres   llama asinclitismo anterior (Naegle) (la sutura sagital se acerca al promontorio) (ENAM 2006) . Si se aleja del pubis, de forma inversa se produce el asinclitismo posterior (Litzman).

variable, ya que puede durar hasta 20 horas en una mujer nulípara o 14 horas en mujer multípara. Después, se da la fase activa (4-10 cm de dilatación), donde se produce la máxima velocidad de dilatación (ENAM 2005) : 1.2 cm/hora en nulípara y 1.5 cm/hora en multíparacardinales (OMS durante 1 cm/hora). Son siete movimientos el trabajo de parto: encajamiento, descenso de la cabeza (1 cm/hora en nulípara y 2 cm/hora en multípara), flexión (acorta el diámetro de presentación de OF de 12 cm a SOB de 9.5 cm) (ENAM 2005), rotación interna (cambia la variedad de posición de OIIA hacia occipito púbico, girando 45 grados en sentido antihorario), extensión, rotación externa (restitución) y, finalmente, expulsivo.

A.

B.

C.

 A. Sinclitismo B. Asinclitismo anterior anterior C.  Asinclitismo posterior

4.3 EXPULSIVO ➢  ➢ 

En la salida del feto se utiliza la maniobra de Ritgen, se protege el periné y se controla la salida de la cabeza fetal. La duración promedio del expulsivo en la mujer nulípara es de 90 minutos y en la multípara, 60 minutos.  minutos. 

A

D

B

E

C

F Maniobra de Ritgen

 A: Encajamiento y descenso descenso de la cabeza B. Flexión C. Rotación interna D. Extensión E. Rotación externa F. Expulsivo

➢ 

Durante el descenso de la cabeza, puede hacerlo de forma simétrica, denominada sinclitismo (la sutura sagital es equidistante de pubis y promontorio) (ENAM 2004); cuando sucede de forma asimétrica, se

➢ 

En ocasiones, se realizará episiotomía, con la finalidad de evitar los desgarros vulvovaginoperineales, desde la horquilla vulvar en dirección a la tuberosidad isquiática ipsilateral, en un ángulo de 45 grados y una longitud de 4 cm.

15

 

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  ➢ 

Al respecto, la episiotomía de elección es la mediolateral, donde se seccionan los siguientes músculos: constrictor de la vulva, bulbo cavernoso y transverso superficial del periné. En comparación con la episiotomía media, la mediolateral es más eficaz en la prevención de desgarros y puede ampliarse.

Se recomienda el alumbramiento dirigido mediante la colocación de oxitocina 10 UI por vía IM, luego del expulsivo (ENAM 2015), acortando el periodo a 10 minutos (normalmente, dura 30 minutos). Existen dos tipos de alumbramiento: el más frecuente es Schultze (80 %), para placentas centrales, forma hematoma retroplacentario y sale por la cara fetal; el tipo Duncan (20 %), para placentas periféricas, no forma hematoma y se expulsa por la cara materna.

Episiotomía medio-lateral

4.4 ALUMBRAMIENTO

 Alumbramiento tipo Schultze

La expulsión de la placenta se produce, fundamentalmente, por la contracción y retracción del útero (ENAM 2004) que disminuye la superficie uterina y se complementa con el hematoma retroplacentario (ENAM 2003). 2003).   Se ejecuta la maniobra de Brand Andrews (tracción y contracción), que consiste en presión suprapúbica y tracción del cordón umbilical; finalmente, se realiza la torsión de la placenta (maniobra de Dublin), este es el periodo de mayor sangrado, pero el principal mecanismo de hemostasia es la contracción del miometrio.  Alumbramiento tipo Duncan

Maniobra de Brand Andrews  Andrews   16

 

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UNIDAD 05.

PARTO DISTÓCICO

5.1. GENERALIDADES

5.3. DISTOCIAS PÉLVICAS ➢ 

Durante el parto, se evalúan tres factores: la dinámica uterina (motor), la pelvis (continente) y el feto (contenido). Cualquier alteración producirá fase latente prolongada (> 20 h en nulípara y > 14 h en multípara), fase activa prolongada (> 12 h en nulípara y > 8 h en multípara) o parto detenido (cese de la dilatación durante dos horas o más). Asimismo, se

➢ 

La estrechez pélvica se produce cuando el conjugado obstétrico es 34 semanas), óbito fetal, preeclampsia leve (37 semanas) o gestación prolongada (> 42 semanas). Primero, se debe revisar el cuello uterino mediante el score de Bishop: si en el puntaje es ≤ de 6 puntos (inmaduro), se indica misoprostol (análogo de prostaglandina E1). En caso de que el puntaje de Bishop sea > 6, se

cuarto grado, hematomas pélvicos, lesiones uretrales y de la vejiga y ruptura uterina.

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UNIDAD 06.

ENFERMEDADES INTERCURRENTES DEL EMBARAZO

6.1. VIH Y GESTACIÓN

bactericida, isoniazida más rifampicina, además de etambutol y pirazinamida por 2 meses en forma for ma

Existen tres escenarios según la norma técnica del MINSA: el primero, cuando una gestante es diagnosticada de VIH durante su primer control; el segundo, cuando el diagnóstico de VIH es pregestacional y está en tratamiento antiviral; y el tercero, durante el trabajo de parto. Para la  la   prevención de la transmisión vertical, se indica iniciar

diaria, luego se continúa por 4 meses, de forma interdiaria, rifampicina e isoniazida (6 meses de tratamiento). Está contraindicado el uso de estreptomicina por el riesgo de ototoxicidad en el feto (ENAM 2017-A/ ENAM 2016-A). En caso de tuberculosis latente, se usa isoniazida 5mg/kg (300 mg), de forma diaria, por 9 meses, asociado a

TARGA a partir de las 12 semanas (NT MINSA 2019), cuyo esquema de elección es Tenofovir/Emtricitabina/Raltegravir; la segunda medida es programar la vía del parto como la cesárea cuando la carga viral es alta (ENAM 2008) ,ya que el intraparto es el momento de mayor riesgo de transmisión (60-75 %) (ENAM 2003-A). En el posparto, se contraindica la lactancia materna de forma absoluta (ENAM 2005/ ENAM 2014). La última medida es indicar antirretrovirales al recién nacido (zidovudina (zi dovudina o nevirapina) (ENAM 2012/ ENAM 2004-B). 2004-B).   Algunos factores que aumentan el riesgo de transmisión

piridoxina (vitamina B6), esta última para evitar la neuropatía periférica.

6.3. DIABETES GESTACIONAL ➢  ➢ 

Factores de riesgo: > 35 años, antecedente familiar, obesidad, óbitos, macrosomía fetal o síndrome de ovario poliquístico. En su patogenia, destaca la insulinorresistencia inducido por el lactógeno placentario (ENAM 2017). Para el tamizaje, se realiza la prueba de O ‘Sullivan (50 gr de glucosa y es positivo

vertical de VIH son el bajo recuento de CD4, alta carga viral o la ruptura de membranas. Es posible indicar parto vaginal cuando la gestante tiene carga viral menor a 1 000 copias (ENAM 2013). o cuando ya inició el trabajo de parto en fase activa (dilatación> 4 cm (ENAM EXTRA 2020) o rotura de membranas> 4 horas). El efavirenz está contraindicado en el primer trimestre (ENAM 2010-B/ ENAM 2013-A). 

6.2. TBC Y GESTACIÓN Es la principalsensible causa decon muerte materna negativo indirecta.no La tuberculosis baciloscopía contraindica la lactancia materna. En su tratamiento, el esquema de elección en el Perú es con el núcleo

cuando resulta más de 140 mg/dl a la hora) entre la semana 24 a 28; luego, se confirma con la PTOG con 100 gr de glucosa (diagnóstico de 2 pasos). Si la gestante tiene factores de riesgo, se confirma diabetes gestacional con una prueba de tolerancia oral a la glucosa con 75 gr (diagnóstico de 1 paso) (ENAM 2016) cuando presente una alteración de tres valores (ayunas> 92 mg/dl (ENAM 2017), a 1 hora> 180 mg/dl y a las 2 horas> 153 mg/dl). También, la presencia de glucosa al azar más de 200 mg/dl a partir del segundo trimestre señala diabetes gestacional (ENAM 2013).  La hemoglobina glicosilada no sirve para diagnóstico; su uso primordial está en el control glicémico trimestral y su valor pronóstico. 20

 

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CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE DIABETES MELLITUS GESTACIONAL Nivel plasmático de Nivel plasmático / Nivel plasmático sérico de 100g de GTT 100 g de GTT (mg /dL) de GTT de 75 g (mg /dL) (Carpenter / (Grupo Nacional de (mg /dL) (IADPSG)  Datos de Diabetes)  Coustan 

Rápido   Rápido

95  95 

105   105

92  92 

1 hora  hora 

180   180

190   190

180   180

2 horas  horas  

155   155

165   165

153   153

3 horas  horas  

140   140

145   145

GTT, prueba de tolerancia a la glucosa; IADPSG, Asociación Internacional de Grupos de Estudio sobre s obre Diabetes y Embarazo. 

Tabla 10. Criterios diagnósticos de diabetes mellitus gestacional RELACIÓN ENTRE EL VALOR INICIAL DE EMBARAZO DE LA HEMOGLOBINA GLICOSILADA Y LA TASA DE MALFORMACIONES CONGÉNITAS FETALES IMPORTANTES Nivel inicial de hemoglobina A1c materna  materna 

Malformaciones congénitas mayores (%)  (%) 

≤ 7,9 

3.2  3.2 

8,9-9,9   8,9-9,9

8.1  8.1 

≥ 10 

23,5   23,5

TABLA 11. Relación entre el valor inicial de

además de la hipocalcemia, hipomagnesemia, policitemia, ictericia y la enfermedad de membrana hialina (retraso de la maduración pulmonar fetal). El tratamiento de elección es la insulina por vía subcutánea, cuya dosis va aumentado según progrese el embarazo) (ENAM 2015), además de la dieta (25-30 kcal/kg) y ejercicio.  ejercicio. 

embarazo de la hemoglobina glicosilada y la tasa de malformaciones congénitas fetales importantes i mportantes ➢ 

En cuanto a las complicaciones fetales, la más frecuente es la macrosomía (> 4.5 Kg o peso superior al percentil 95) (ENAM 2015-B/ ENAM 2012-B/ ENAM 2018); de las malformaciones, la más frecuente es la miocardiopatía hipertrófica del tabique interventricular y la más específica, el síndrome de regresión caudal. En el recién nacido, destaca la hipoglicemia (trastorno metabólico más frecuente), 21

 

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UNIDAD 07. INFECCIONES EN OBSTETRICIA 7.1. CORIOAMNIONITIS ➢ 

➢ 

Es una infección aguda del contenido amniótico, cuya principal vía de infección es la ascendente, de origen polimicrobiano (estreptococo B, E. coli, anaerobios, micoplasma). Dentro de los factores de riesgo, destaca la ruptura prematura de membranas prolongada (> 18 horas), parto prolongado e infeccioness vaginales (vaginosis). Para el diagnóstico, infeccione se siguen los criterios de Gibbs, fiebre materna en el III trimestre, taquicardia materna (>100), taquicardia fetal (>160), irritabilidad uterina (ENAM 2016), flujo mal oliente y, en el hemograma, una leucocitosis con desviación izquierda. La prueba de oro es el estudio de líquido amniótico, donde encontramos GRAM o cultivo positivo, más alteraciones como glucosa ( 50 cel/mm³) (ENAM 2013). Entre las complicaciones, predominan la endometritis, sepsis neonatal y la atonía uterina en el posparto. En el manejo, se debe terminar de forma inmediata la gestación ( 10 3 UFC/ml con clínica o> 10 5 UFC/ml asintomática). Ante una cistitis, el tratamiento es con betalactámicos (amoxicilina, cefalosporina ) (ENAM 2008), alternativa nitrofurantoína (ENAM 2008), fosfomicina. En la pielonefritis, se utilizan cefalosporinas de tercera generación (ceftriaxona o cefotaxima) (ENAM 2017); en casos severos, piperacillina - tazobactam o meropenem, este último opcional cuando las bacterias son BLEE + (beta lactamasas de espectro extendido).

➢ 

La gestación aumenta su riesgo por los cambios fisiológicos (mayor estasis urinaria, glucosuria). La etiología más frecuente es E. coli ( bacilo bacilo Gram negativo), la causa más prevalente de sepsis en la gestación.

7.3. ENDOMETRITIS PUERPERAL ➢  ➢ 

Es la causa más frecuente de infección puerperal, de origen polimicrobiano por predominio de anaerobios. El factor de riesgo más importante es la vía del parto (cesárea); otros son la corioamnionitis, 22

 

ENAM 2021   ruptura de membranas prolongado, múltiples tactos vaginales u obesidad. Dentro de los criterios diagnósticos, destaca la fiebre entre el segundo y décimo día del puerperio como principal hallazgo fétidos. (ENAM 2004)  , subinvolución uterina y loquios fétidos. ➢ 

El tratamiento antibiótico de elección es de 7 a 10 días con clindamicina más gentamicina.   gentamicina.

(ENAM 2008/ ENAM 2017)

7.4. MASTITIS PUERPERAL ➢ 

➢ 

El agente etiológico más frecuente es Estafilococo aureus (ENAM 2017), que  cursa con fiebre entre la 2.a  y 4.a semana del puerperio con signos de flogosis en la glándula mamaria (ENAM 2004), masa intramamaria por la formación de abscesos y secreción purulenta. El tratamiento antibiótico de elección es de 7 a 10 días con amoxicilina o dicloxacilina, y continuar la lactancia materna (ENAM 2008/ ENAM EXTRA 2020). En casos de alergia a la penicilina, clindamicina y en condiciones severas como sepsis, vancomicina. Se debe diferenciar de la mastitis congestiva o ingurgitación mamaria, que se presenta en los primeros días del puerperio por una mala técnica de lactancia o posterior a un óbito (ENAM 2019). 

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23

 

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UNIDAD 08. PATOLOGÍA DEL LÍQUIDO AMNIÓTICO El volumen de líquido amniótico se cuantifica con la ecografía mediante el ILA (índice de líquido amniótico o índice de Phelan), cuyo valor normal es de 5 a 25 cm. También, existe el pozo mayor (índice de Chamberlain), que mide de 2 a 8 cm. Medición ecográfica del líquido amniótico

➢ 

El tratamiento médico se basa en AINES (indometacina) (ENAM 2003-B); en casos agudos sintomáticos (dolor, disnea), con amniocentesis evacuatoria.

8.3. EMBOLISMO DE LÍQUIDO AMNIÓTICO Se produce durante el parto, generalmente, con compromiso cardiorrespiratorio severo (disnea, dolor torácico); también puede haber CID, convulsiones e hipoxia fetal. Un criterio de exclusión es la fiebre.

A.

B.  A. ILA B. Pozo mayor

8.1. OLIGOHIDRAMNIOS Se define como un  un   ILA 8 cm, cuya etiología más frecuente es idiopática, también destacan las malformaciones digestivas (fístula traqueo-esofágicaa o atresia duodenal) (ENAM 2013)  traqueo-esofágic o del sistema nervioso (anencefalia), diabetes gestacional (poliuria fetal), isoinmunización Rh. 24

 

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UNIDAD 09. COMPLICACIONES OBSTÉTRICAS la ferropénica, debido al factor carencial (desnutrición). En relación a las complicaciones, destaca el mayor riesgo de infecciones maternas,

9.1. HIPERÉMESIS GRAVÍDICA ➢ 

Presencia de náuseas y vómitos severos, incontrolables, principalmente, en el I trimestre. Predomina la teoría hormonal (a mayor valor de beta HCG mayor riesgo) (ENAM 2007). Entre los factores de riesgo, se observan la nuliparidad, obesidad, embarazo gemelar, mola y cuerpo lúteo derecho. Se presenta pérdida de peso p eso >5 %, deshidratación, cetonuria, alcalosis metabólica, hipocloremia, hipokalemia, síndrome de Mallory Weis (sangrado por laceración de la unión gastroesofágica), insuficiencia hepática hepática y trastornos de la coagulación; sin embargo, la complicación más severa es la encefalopatía de Wernicke por déficit de tiamina (B1), cuya triada clínica es diplopía, ataxia y confusión. En el tratamiento, se prescribe reposición hidroelectrolítica más tiamina, dieta fraccionada a base de proteína y azúcares complejos, así como evitar comidas grasosas; también, se recomienda psicoterapia. En relación a la terapia farmacológica, se indican antieméticos como piridoxina (B6), metoclopramida,, diminhidrinato y, en casos severos metoclopramida refractarios, clorpromazina más corticoides. Está contraindicado el uso de ondansetron (DIGEMDID 2019). Cabe recordar que existe una emesis gravídica cuando solo se presentan náuseas y vómitos esporádicos y no amerita tratamiento (ENAM 2009). 

9.2. ANEMIA Y GESTACIÓN ➢ 

aumento de transfusiones, parto pretérmino, bajo peso al nacer y aumento de la mortalidad perinatal. Para el tratamiento, la dosis recomendable es 120 mg de hierro elemental (2 tabletas de sulfato ferroso de 300 mg) por 6 meses, hasta normalizar los valores de ferritina. Para la prevención, además del suplemento con hierro elemental, es necesaria la consejería nutricional (ENAM EXTRA 2020). 

9.3. PARTO PRETÉRMINO ➢  ➢ 

Gestante < 37 semanas que inicia trabajo de parto con cambios cervicales adecuados (borramiento > 50 % y dilatación > 2 cm) (ENAM 2009/ ENAM 2017)para diferenciarlo de la amenaza de parto pretérmino, en la cual el borramiento del cérvix es ≤ 50 %, con una dilatación ≤  2cm (ENAM 2007/ ENAM EXTRA 2020). El factor de riesgo más importante es un parto pretérmino previo; también destacan las infecciones como la vaginosis bacteriana (ENAM 2003/ ENAM 2009), la ruptura de membranas, la gestación múltiple, estados hipertensivos y hemorragia de segunda mitad del embarazo, sobre todo placenta previa (ENAM 2008). En la evaluación, se usa la longitud del cuello uterino como marcador ecográfico (alto valor predictivo negativo: negativo: 97 %), cuando es corto 0.3 o Tira reactiva proteína 1+) o afectación de órgano diana (falla renal, compromiso hepático, edema pulmonar, trombocitopenia o síntomas premonitorios). En su fisiopatología, predomina la mala placentación (alteración en la invasión del trofoblasto en las arterias espirales), con lo cual se produce una insuficiencia uteroplacentaria con isquemia y aumento de sustancias antiangiogénicas (sflt 1). El resultado es disfunción endotelial con aumento de sustancias vasoconstrictoras (endotelina, tromboxano A2) y aumento de permeabilidad vascular (hemoconcentración); finalmente, daño de

➢ 

Los factores de riesgo mayores son preeclampsia previa, diabetes, HTA, patologías autoinmunes (LES o SAAF) y enfermedad renal crónica; el resto son menores, como etnia afroamericana, edades extremas, obesidad,  antecedente familiar, Nuliparidad (ENAM 2008), gestación múltiple, trombofilias, fertilización in vitro, periodo interginésico largo y excesiva ganancia ponderal. En relación a los factores predictores, se tiene el doppler de la arteria uterina con la presencia del Notch Protodiastólico (implica aumento de resistencia y bajo flujo en las arterias espirales) entre las 20 a 24 semanas, pero el de mayor predicción es el dosaje de una tirosin cinasa (sflt 1) en sangre materna. Sobre los criterios de severidad (ENAM 2005/ ENAM 2006/ ENAM 2008/ ENAM 2009/ ENAM 2012/ ENAM

EXTRA 2020/ ENAM 2018), destacan: hipertensión severa

PAS ≥  160 y/o PAD ≥  110 mmhg, trombocitopenia (plaquetas 70 UI), síntomas premonitorios (cefalea, escotomas, dolor en epigastrio o hipocondrio derecho)  (ENAM 2005), edema agudo pulmón, creatinina> 1.1 mg / dl   y eclampsia (cualquier trastorno sensorial o convulsión tónico clónico generalizada) (ENAM 2009), esta última es causa de muerte por hemorragia intracerebral (ENAM 2003). Una complicación que se puede presentar es el síndrome de HELLP, (ENAM 2017/ ENAM 2008/ ENAM 2018)  una hemolisis microangiopática que produce esquistocitos y bilirrubina indirecta más de 1.2 mg/dl, con aumento de enzimas hepáticas (LDH> 600 UI, TGO> 70) y plaquetopenia (1500 mUI/dl con ecografía transvaginal, que indica útero vacío para confirmar el diagnóstico. En caso de que el el valor es 50 mil).   Las complicaciones son hiperémesis gravídica, quistes teca luteínicos (ENAM 2011), hipertiroidismo (ENAM 2005) y “preeclampsia”. El diagnóstico se da mediante ecografía (ENAM 2013-A)  , cuya imagen se denomina racimo de uvas o panal de abejas.

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  Imagen ecográfica de una mola completa

La clínica, en el caso del coriocarcinoma, es ginecorragia y producto de la metástasis, hemoptisis, hematuria o hemorragia cerebral. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE LA MOLA HIDATIDIFORME 

Hemorragia uterina (6-16 s)

80-95 %

Útero mayor que amenorrea

28 %

Embolismo pulmonar

2%

Preeclampsia 1°-2° trimestre Hiperémesis Hipertiroidismo

1-3,5 % 8%

después del legrado, se debe descartar enfermedad trofoblástica persistente (mola invasora o coriocarcinoma), cuyo tratamiento conservador en estadio I (localizado) es quimioterapia profiláctica con metotrexate. En caso de que la paciente ya no desee tener hijos, se indica histerectomía. Ante metástasis (el más frecuente, de pulmón; la más severa, hígado o cerebro), quimioterapia sistémica. Se recuerda que los factores de mal pronóstico son beta HCG> 100 mil, duración más de 4 meses, edad más de 40 años, metástasis cerebral o hepática, fracasos de quimioterapia, antecedente de embarazo a término y quiste teca luteínicos más de 5 cm. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE NEOPLASIA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL (NTG)  (NTG) FEDERACIÓN INTERNACIONAL DE GINECOLOGÍA Y (OBSTETRICIA (FIGO)   (FIGO)

1.  Cuatro o más títulos de hCG en meseta en un período de al menos tres semanas (días 1, 7, 14, 21)  21)  2. 2.   Aumento de los títulos títulos de hCG en 10% o más en tres o más valores, en al menos dos semanas (días 1, 7, 14)  14)  3.   Presencia histológica de coriocarcinoma  3. TABLA 20. Criterios diagnósticos de neoplasia trofoblástica gestacional

5-15 %

Expulsión vesículas

11 %

Quistes tecaluteínicos tecaluteínicos bilaterales

15 %

TABLA 19. Características clínicas de la mola hidatidiforme El tratamiento de elección es legrado con cureta 2017-B)   y el seguimiento, con beta aspirativa (ENAM 2017-B) HCG seriado (ENAM 2019-A),  2019-A),  el cual debe ir disminuyendo; además, se indica anticoncepción por un año. Si los valores de beta HCG no decrecen

ESTADIOS DEL CORIOCARCINOMA SEGÚN LA FIGO FIGO  

Estadio  Estadio 

Afectación  Afectación 

I 

Tumor estrictamente limitado al útero  útero  

II  II 

Extensión fuera del útero, pero limitado a estructuras genitales  genitales 

II  II 

Extensión pulmonar ± afectación genital  genital  

IV  IV 

Cualquier otra localización metastásica  metastásica  

TABLA 21. Estadios del coriocarcinoma

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  ÍNDICE DE CALIFICACIÓN PRONÓSTICA DE LA OMSFIGO (2000)  (2000)  Puntajes

0

1

2

4

Edad

< 40

≥ 40 

--

--

término

--

7-12

> 12

Embarazo precedente Intervalo en meses desde el embarazo índice Pretratamiento con hCG sérica (mUI/mL) Mayor tamaño del tumor (el útero inclusive)

mola aborto 500 ausente ml 150-50 ml

Nula Normal

NO

Shock leve I-II

NO

Rara o leve

Grave

Normal

Normal

útero Grado de desprendimien Ocasional to Frecuencia 1

GRADO III Muy Intensa Shock Grave III-IV Muerte fetal

Placenta previa

Alteración frecuente Frecuentemente Placenta normoinserta A veces se observa el hematoma

TABLA 24. Diagnóstico diferencial entre placenta  previa y DPPNI  

Vasa previa: Hemorragia fetal por la localización de los

Compensada, Signos fibrinógeno clínicos de Normal puede estar CC1  bajo zona pequeña Intermedio Útero de

vasos fetales cerca al orificio cervical interno. El principal factor de riesgo es la inserción anómala de la placenta (tipo I) o placenta succenturiata (tipo II).  II). La clínica es un sangrado súbito posterior a la rotura artificial de membrana durante el trabajo de parto, seguida de una hipoxia fetal (desaceleraciones). Se confirma con

rojoazulada

entre I- III

Couvelaire

ecografía

< 30 %

30-50 %

50-100 %

60%

15%

25%

 Coagulopatía de consumo

TABLA 23. Clasificación clínica de DPP

doppler; conducta: cesárea de emergencia.

Rotura uterina: La causa más frecuente en países desarrollados es la dehiscencia de una cicatriz uterina producto de una cirugía (cesárea, miomectomía o legrado) (ENAM 2008-B); en países pobres, es el parto traumático, maniobra de Kristeller o parto disfuncional. La rotura inminente presenta durante el parto hipertonía uterina con parámetros tensos (signo de 38

 

  ENAM 2021 Frommel) y contracción del segmento uterino inferior (anillo de Bandl). Posteriormente, se presenta la ruptura consumada con un cuadro de abdomen agudo severo, shock, cese de la dinámica uterina,

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Atonía uterina: Principal causa de sangrado en el puerperio inmediato ( 500 ml por vía vaginal, (ENAM 2009-A/ ENAM 2005-B)  1 000 ml por cesárea o caída más de 10 % de hematocrito. La primera medida para determinar la etiología es palpar el útero (ENAM 2015-B/ ENAM EXTRA 2020).  DIAGNÓSTICO Y CLASIFICACIÓN DEL GRADO DE D E CHOQUE HIPOVOLÉMICO Pérdida de volumen en ml% eny mujer de 5070 kg

TA

son necesarios, masaje bimanual enérgico; como tratamiento farmacológico, se prescribe oxitocina 10 a 40 UI en infusión endovenosa continua (ENAM 2003B), metilergonovina 0.2 mg IM (contraindicado en casos de preeclampsia o fenómeno de raynaud) y, para un efecto sostenido de la contracción miometrial, misoprostol 800-1000 urg por vía intrarrectal. Si no hay respuesta favorable a los uterotónicos, se indica taponamiento uterino (ENAM 2017-B), al final, cirugía, como ligadura de vasos, sutura hemostática (B Lynch) e histerectomía.

sistólica Sensorio

Perfusión

Pulso (mm Hg)

10-15 % 5001000 ml

Normal

Normal

60-90

16-25 % 10011500 ml

Normal o agitada

Palidez frialdad

91-100 80-90

26-35 % 15012000 ml

múltiple, miomas intramurales), corioamnionitis o uso prolongado de oxitócicos. Se advierte cuando se palpa el útero y la sensación es blanda y por encima de la cicatriz umbilical (ENAM 2016-A). La primera línea de tratamiento es fluidoterapia y hemoderivados si

Agitada

Palidez frialdad más sudoración Palidez

101120

frialdad más > 35 % Letárgica o sudoración, > 120 > 2000 inconsciente más ml llenado capilar > 3 seg

> 90

Grado del transfusión Requiere Choque

AUSENTE

Usualmente NO

LEVE

POSIBLE

70-79 MODERADO

Usualmente REQUIERE

< 70

Probable Transfusión masiva

GRAVE

Masaje bimanual uterino

TABLA 25. Diagnóstico y clasificación del grado de choque hipovolémico  Balón de Bakri para el taponamiento uterino 39

 

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Retención de restos placentarios: Es la causa más frecuente de hemorragia posparto tardía (>24 horas). En casos de placenta acreta (ENAM 2018-B), 2018-B),  se presenta un alumbramiento prolongado y la conducta será histerectomía; en casos de placenta succenturiata y restos, se indican oxitócicos y legrado uterino.   uterino.

Coagulopatías: Causa más rara de sangrado

posparto. Grados de desgarro perineal

 Trauma obstétrico:  En caso de que el útero esté bien contraído, se debe descartar trauma del canal del parto (ENAM 2012-B).  En partos precipitados o macrosomía, podría presentarse trauma del canal del parto, donde lo más frecuente es la laceración del cuello uterino,  por lo cual se colocan valvas. La conducta terapéutica es la sutura (traquelorrafia) (ENAM 2007). Si la puérpera presenta palidez asociada a sensación de bulto, se debe descartar un hematoma vulvovaginal (ENAM 2011-B). Los desgarros perineales se

Inversión uterina: Se puede producir por una mala técnica de tracción y contratracción en el alumbramiento (ENAM 2005-A). En la clínica, presenta sangrado severo en ausencia de la palpación de útero. En el manejo, se usa la maniobra de Johnson; si no funciona, laparotomía.

clasifican en grado I: piel o mucosa vaginal, grado II: músculo del cuerpo perineal, grado III: esfínter anal y grado IV: mucosa rectal. Maniobra de Johnson

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UNIDAD 12.

MUERTE MATERNA

La mortalidad materna se define como la muerte de la mujer mientras está embarazada durante el parto o hasta los 42 días (6 semanas) del posparto. El 80 % es por causa directa producto de complicaciones complicacion es obstétricas. En la zona rural, destaca la hemorragia; en la zona urbana y hospitales de ESSALUD, la preeclampsia (ENAM 2008-A).  Actualmente, los estados hipertensivos se consideran como primera causa de muerte materna