Resume Tutorial Skenario 3

 

 

RESUME TUTORIAL SKENARIO 3

DISUSUN OLEH: KELOMPOK TUTORIAL F Jona Davi Kamal Haj

(162010101051)

Zahrina Isnandia Zaenab

(182010101008) (182010101008)

Moh. Iqbal irsyad Al Zaman

(182010101027) (182010101027)

Qori’atuth Thoyyibah

(182010101055) (182010101055 )

Rahadinda Mutia Dhamar Drajad (182010101066) (182010101066) Dicky Setiawan

(182010101068)

Adzkia Zahidah

(182010101077)

Musdalifana Vega Ratrinda

(182010101088) (182010101088)

Whima Anha Ali Efian

(1820101010 (182010101089) 89)

Wira Wahyuni

(182010101123) (182010101123 )

Siti Zulaikha Risqiyani

(182010101147) (182010101147)

Irsyad Raditya

(182010101152)

PENGAMPU: dr. Nindya S.R., S.R., M.Ked, Sp.THT-KL

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JEMBER 2019

 

 

KATA PENGANTAR

Puji syukur  penulis sampaikan kepada kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena den eng gan rahmat hmat,,  ka karruni unia, dan hida hiday yah ah--Nya ka kam mi dap apaat menyel nyeleesai saikan kan Resum umee Tuto utoria rial F Skenario 1 tori tepat Resum esumee tu tuto rial al pada ini ini dapa dawaktunya. patt te ters rsus usun un berk berkat at bimb bimbin inga gan n dan dan bant bantua uan n dari dari berb berbag agai ai piha pihak. k. Oleh Oleh karena itu, pada kesempatan ini kami hendak mengucapkan terima kasih, khususnya kepada: 1. dr. Nindya  S.R., M.Ked, Sp.THT-KL selaku dosen pengampu kami dalam kelompok  Tutorial F Fakultas Kedokteran Universitas Jember 2. Se Segen genap ap keluar keluarga ga ya yang ng telah telah memb memberi erikan kan dukun dukungan gan dan semang semangat at kepada kepada kami. kami. 3. Pi Piha hakk-pi piha hak k llai ain n yan yang g ttur urut ut memb memban antu tu te ters rsel eles esai aika kann nnya ya resu resume me ini. ini. Kami menyadari  bahwa resume tutorial ini masih banyak kekurangan dan jauh dari sempurna. Kami  mohon kritik dan saran yang membangun sebagai pedoman kami dalam melangkah ke  arah yang lebih baik. Semoga resume tutorial ini dapat berguna bagi kita semua.

Jember, Agustus 2019

 

 

SKENARIO 3 Suara serak lama Tn. Sanan  usia 64 tahun datang ke dokter dengan keluhan suaranya sera serak. k.ke kelu luha han n di dira rasa saka kan n seja sejak k 4 bula bulan n ya yang ng lalu lalu.. Pasi Pasien en ju juga ga meng mengel eluh uh batu batuk k berd berdah ahak  ak  yang tak  kunjung sembuh sejak 1 bulan lan lalu. lu. Pasie ien n juga terkadang mengeluh sesak  nafa na fass sa saat at  mena menaik ikii tang tangga ga.. Bera Beratt bada badan n tu turu run n se seja jak k 6 bula bulan n te tera rakh khir ir.. Pasi Pasien en meng mengel eluh uh nyer ny i pada pa da tula ngbuh be bela kang ng. . Pasi Pa sien enien meng me ngak aku ulik su suda me i obat ob at batu ba dinto toko na n b atuk ateri uk tid ida a ktu   slang embu em hlaka -semb se mbuh uh. . P asie as n memi me mili k i dah kehbias bimemb asa ambel aneli mero me roko kok k tuk 4 kbun bu gkus gkko usnamu semun hari hari seja sejak k us usia ia  muda muda dan dan pada pada sa saat at sa saki kitt pasi pasien en tida tidak k be berh rhen enti ti mero meroko kok. k. Pada Pada pe peme meri riks ksaa aan n fisik didapatkan  pembesaran kelenjar getah bening di leher, Barrel chest, suara frem fremit itus us menu menuru run. n.  Dokt Dokter er meny menyar aran anka kan n faal faal paru paru,, fo foto to th thor orax ax dan dan untu untuk k mene menent ntuk ukan an diagnosis

KLARIFIKASI ISTILAH 1. Barr Barre el Ch Chest = suatu kelainan bentuk dada tampak seperti tabung karena adanya peningkatan diameter anteroposterior dinding dada. Barrel chest ini biasanya merupakan tanda dari penyakit paru obstruktif 2. Suar Suara a Fre Fremi mitu tus s = (vocal fremitus) adalah getaran pada daerah thoraks yang terasa oleh tangan pemeriksa yang diletakkan pada dada klien saat mengucapkan kata kata. 3. Faal Paru =

RUMUSAN MASALAH 1. Mengapa Mengapa pasien pasien menge mengeluh luh sesak sesak napas napas saat saat menaiki menaiki tangga? tangga?

2. Apa yang menyebabkan menyebabkan punggung punggung pasien pasien terasa terasa nyeri pada skenario skenario tersebut? tersebut? dan dan  Apa yang menyebabkan menyebabkan pembesaran pembesaran kelenjar kelenjar getah bening pada pasien? 3. Apa hubung hubungan an antara antara mero merokok kok dengan dengan keluhan keluhan yang yang dialami dialami pasien? pasien? 4. Bagaiman Bagaimana a interpreta interpretasi si hasil pemerik pemeriksaan saan fisik fisik yang didapat didapatkan? kan? Pada pemeriksaan fisik didapatkan pembesaran kelenjar getah bening dileher memungkinkan untuk mengarah ke Ca Paru. Barrel chest, merupakan suatu tanda fase terakhir pada pasien yang mengidap penyakit paru obstruktif akibat penambahan volume paru karena adanya hambatan pada aliran udara yang

 

  berlangsung kronik, suara fremitus menurun menandakan adanya udara yang ada dalam rongga dada 5. Bagaiman Bagaimana a mekanism mekanisme e pemeriks pemeriksaan aan faal faal paru dan dan foto thorax? thorax? 6. Apa diagnos diagnosis is kerja dan dan diagnosi diagnosis s bandi banding ng dari pasien pasien terseb tersebut? ut?

LEARNING OBJECTIVE

LEARNING OBJECTIVE 1.

ANATOMI A. Salu Salura ran n Lim Limfe fe Pembuluh limfe  pada dasarnya adalah saluran yang membawa cairan jelas atau kep epu utih tih-p -put utiihan an,, ya yang ng  dise seb but ge geta tah h ben eniing. ng. Caira ran n ini ini memasuki uki pem pembulu uluh dengan ngan cara  berdifusi ke  dalam kapiler limfa kecil yang terjalin diantara kapiler sistem kardiovaskuler. Apabi pabila la su suda dah h  bera berada da dala dalam m pemb pembul uluh uh limf limfat atik ik,, cair cairan an ini ini dise disebu butt geta getah h beni bening ng yang yang mana mana ko komp mpos osis isin inya ya ha hamp mpir ir  sa sama ma de deng ngan an ko komp mpos osis isii cair cairan an inte inters rsti tisi sial al.. Geta Getah h be beni ning ng ini ini me memb mban antu tu dalam dal am klirin kliring g  jaring jaringan an infekt infektif if organi organism sme, e, ra racun cun,, dan dan lainlain-lai lain. n. Salu Saluran rannya nya berben berbentu tuk k tabun tabung, g,

mirip irip pemb pembul uluh uh  dara darah h yang yang menca encaku kup p se semu muaa ja jari ring ngan an tubu tubuh h (M (Man anda dal, l, 2012 2012). ). Dise Disepa panj njan ang g  pembuluh limfe  terdapat organ yang disebut nodus limfe (lymph node) yang menyaring limfe. Di  dalam nodus limfe terdapat jaringan ikat yang berbentuk seperti sarang lebah dengan ruang-ruang  yang penuh dengan sel darah putih. Nodus limfatikus terdapat di sepa panj njaang ja jallur  pembu embulluh lim limfe ber berupa upa benda nda ova vall ata atau bulat ulat kec kecil. il. Fungs ungsii nodus odus ini ini untu ntuk  men enya yarrin ing g an anttige gen n  da darri limfe dan mengin nginiisa sassi respo spon imun. Perana ranan n dan dan fungsi ngsi pembu embulu luh h limfe Pembuluh  limfe atau getah bening berperan dalam penyerapan cairan dan mak akro romo mole leku kull dari dari  ja jari ring ngan an dan dan meng mengam ambi bill lipi lipid d pada pada usus usus.. Bahk Bahkan an,, pemb pembul uluh uh lim limfe juga juga meng me ngan angk gkut ut an anti tige gen n  da dan n le leuk ukos osit it dian dianta tara ra ja jari ring ngan an pe peri rife ferr atau atau jari jaring ngan an pa pali ling ng luar luar,, ke kele lenj njar  ar  getah bening,  dan darah. Karena hal itu, pembuluh ini penting dalam induksi dan regulasi respon spon siste stem  imun (Vra (Vran nova ova & Cor orne nellia, 2014 2014)). Pembu embulluh lim imfe fe meru erupaka pakan n bagi bagiaan dari ari siste stem limfa imfattik,  yan ang g mer eru upa pak kan sist steem pe perrta tah han anan an seku sekun nder. der. Siste stem perta rtahan hanan primer  imer  dilaksanakan oleh  kulit dan membarana mukosa (Banks, 1993). Selain pembuluh darah,  pembuluh limfe  juga berkontribusi dalam respon inflamasi tubuh. Pembuluh limfe meregulasikan respon  inflamasi dengan cara membawa cairan leukosit dan antigen dari  jaringan yang  terinfeksi ke noda limfe dan ke organ limfe sekunder, dengan demikian hal ini  berkontribusi dalam  menurunkan infeksi dan memulai inisiasi respon imun spesifik  (Zgrag agg gen et. et.  al, 201 2013) Fungs ngsi lain da darri pembuluh uluh lim limfe antar tara lain ain: 1. Men eng gump umpulk ulkan dan dan men enge gem mbali alikan cair iraan  inte nters rsttisi siaal, termas rmasuk uk prot proteein pla plasma sma ke darah, rah, seh ehiinga nga memban bantu mempe empert rtah ahan anka kan n kese keseim imba bang ngan an  ca cair iran an (f (flu luid id bala balanc nce) e) 2. Memp Memper erta taha haka kan n tubu tubuh h terh terhad adap ap  penyakit dengan  memproduksi limfosit (Anonim, 2009) 3. Menyerap lemak dari intestinum dan membawa  ke darah 4. Mengeluarkan zat-zat toksik dan debris seluler dari jaringan sete tellah infek feksi  ata atau ke kerrus usaakan kan jar ariinga ngan 5. Pembulu uluh lim limfe mengend gendaalik likan kual ualita itas ali aliran ran cair cairan an deng dengan an  cara cara me meny nyar arin ing g mela melalu luii nodu noduss-no nodu duss limf limfee sebe sebelu lum m menge engemb mbal alik ikan anny nyaa ke si sirk rkul ulas asi. i. 2. 2.2. 2.1 1  Al Alir iran an cair cairan an inte inters rsti tisi sial al Cair Cairan an inte intere rest stia iall ya yang ng meng mengge gena nang ngii jari jaring ngan an seca secara ra terus menerus  yang diambil oleh kapiler kapiler limfatik disebut dengan Limfa. Limfa men enga gallir mela elalui  sist steem pembu embulu luh h yan yang akhir hirnya nya kem kembali ali ke sist istem sir sirkul kulasi asi. Ini dim dimulai ulai  pada ekstremitasdari   sistem kapiler limfatik yang dirancang untuk menyerap cairan dalam

 

 

 jaringanyang kemudian  dibawa melalui sistem limfatik yang bergerak dari kapiler kelimfatik  (p (pem embu bulu luh h geta getah h  beni bening ng)) dan dan kem kemudia udian n ke kele kelenj njar ar geta getah h beni bening ng.. Getah etah beni bening ng ini ini disa disari ring ng mela elalu luii ben benjo jollan  dan kel elu uar dari limfatik tik ef efeeren en.. Dari ari san anaa get getah beni benin ng mele elewati bata atang limfatik dan  akhirnya ke dalam saluran limfatik. Pada titik ini getah bening dilewatkan kembali ke dalam aliran darah dimana perjalanan ini dimulai lagi. Proses jalan  limfe di mulai dari keluarnya cairan, yang disebut cairan interstisial yang mengandung zat-zat  makanan didalamnya keluar dari kapiler darah. Setelah keluar dari kapi kaepile da ke asuk da jari jari diteseke Ketemudi an ak m mler brerdara ikarah nh zkemu at-mudi zatdian   an makmaas nauk n dke ari dala jalam rim ngja anring . ngan Kanja em uring dngan ianansedise lakeli h lili iling tungny cnya. aia. ranKemu rsedian bu t akan akan an  berkumpul di lekak-lekak jaringan yang kecil sekali. Dari lekak-lekak tersebut limfe mengalir  mela me lalu luii jala jalanj njal alan an  limf limfe. e. Pr Pros oses es masu masukn knya ya se sepe pert rtii pa pada da susu susuna nan n jala jalan n da dara rah, h, pe pert rtam amaa limf limfee itu itu masu ma suk k ke keda dala lam m ka kapi pile ler. r. te teru russ anta antara ra ka kapi pile lerr ya yang ng sa satu tu de deng ngan an ya yang ng lain lain be bert rtem emu u da dan n akhi akhirn rnya ya men enja jadi di besa besarr  yait yaitu u pemb pembul uluh uh limf limfe. e. Pada Pada akhi akhirn rnya ya jala jalann-ja jala lan n limf limfee akhi akhirn rnya ya me menj njad adii dua dua  buah, yaitu  ductus thoracicus dan ductus lymphaticus dexter. Ductus thoracicus ini dimulai dari dari sebu sebuah ah  perl perlua uasa san n yang yang dina dinama maka kan n sy syst ster erna na cycl cycli. i. Pada ada duct ductus us thor thorac acic icus us ini ini mene meneri rim ma li limf mfee dari dari  is isii bada badan n dari dari se selu luru ruh h pasa pasang ngan an bela belaka kang ng dari dari dind dindin ing g dada dada,, dind dindin ing g peru perut, t, daer daerah ah  bahu sebelah  kiri, leher sebelah kiri dan kepala sebelah kiri. Sedangkan untuk truncus ly lymp mpha hati ticu cuss dext dexter er,,  pang pangka kaln lnya ya menr menrei eima ma lim limfe dari dari seba sebagi gian an besa besarr dini dinidn dng g dada dada sebe sebela lah h kan anaan, ke kep pala ala  seb sebel elaah ka kana nan n, leh eheer se seb bel elaah kana nan n dan dan bahu bahu sebel ebelaah kanan, nan, kel kelen enja jarr limfe imfe yan ang g ad adaa  di dittempat semua emuan nya itu itu ber berkum kumpul di kel eleenja njar limfe sebel belah kan kanan an,, yan ang g terel reltak  dide di deka katt pi pint ntu u  masu masuk k dada dada., ., dari dari perk perkum umpu pula lan n te ters rseb ebut ut terd terdir irii dari dari 3-4 3-4 pang pangka kal, l, dan dan akhi akhirn rnya ya menjadi satu yaitu ductus lymphaticus dexter. 2.

PATOFISIOLOGI A. Hemoptosis

Hemo He mopt ptis isis is dide didefi fisi sini nika kan n  se seba baga gaii ekpe ekpeto tora rasi si da dari ri da dara rah h ya yang ng bera berasa sall da dari ri pa paru ru atau atautr trun unku kuss br bron onko kotr trak akea eall  se seda dang ngka kan n hemo hemopt ptis isis is masif asif adal adalah ah batu batuk k dara darah h deng dengan an volu volum me 10 100 0-1 -100 000 0  mL (jumla umlah h yang dig digunak unakaan masih ber berag agaam pad pada bebera berap pa pusat usat  pendidikan). Belum  ada volume spesifik yang dapat digunakan secara universal untuk  de defi fini nisi si he hemo mopt ptis isis is  masi masif. f. Volu Volume me cair cairan an ya yang ng bisa bisa dita ditamp mpun ung g di da dala lam m salu salura ran n na nafa fass sebesar 100-200  ml. Oleh karena itu, hemoptisis dapat dikatakan non-masif bila  perdarahan kurang kuran g dari 200 ml. ETIOLOGI Etiologi dari  hemoptisis ini bervariasi, namun secara garis besar dapat diba di bagi gim men enja jadi di tiga tiga,,  yait yaitu u peny penyak akit it sa salu lura ran n nafa nafas, s, peny penyak akit it pare parenk nkim imal al,, dan dan peny penyak akit it vaskuler. Perdarahan  dapat berasal dari pembuluh darah besar maupun kecil. Perd rdaarah rahan dari  pem pembur uru uh da darrah keci cill bia iassan anya ya bersi rsifat fat foka okal ata atau difus alve lveola olar,  paling sering  disebabkan oleh penyakit imunologi, vaskulitis, kardiovaskular, dan gangguan koagulasi.  Penyebab perdarahan dari pembuluh darah besar biasanya

 

 

disebabkan

oleh  infeksi,kardiovaskular, kongenital, neoplasma, dan penyakit

vasku vas kulit litis. is. Namu Namun n  penyeb penyebab ab te terse rserin ring g hemo hemopti ptisis sis adala adalah h bronk bronkie iekta ktasis sis,, tuber tuberkul kulosi osis, s, ka kank nker er,, da dan n  infe infeks ksii ja jamu mur. r. Pe Perd rdar arah ahan an bisa bisa be bera rasa sall da dari ri arte arteri ri pu pulm lmon onal al maup maupun un arte arteri ri  bronkial. Sekitar  90% dari hemoptisis masif disebabkan oleh perdarahan dari arteri  bronkial karena  memiliki tekanan yang lebih tinggi dibandingkan arteri pulmonal. Hemo He mopt ptis isis is dari dari  ar arte teri ri pulm pulmon onal al dapa dapatt dise diseba babk bkan an oleh oleh peny penyak akit it yang yang me meny nyeb ebab abka kan n nekrosis, seperti tuberkulosis, abses paru, aspergilosis, dan karsinoma. Infe Infeks ksii meru merupa paka kan n  peny penyeb ebab ab te ters rser erin ing g dari darihe hemo mopt ptis isis is,, seki sekita tarr 60-7 60-70% 0%.. Dari Dari infeksi tersebut,  26% berasal dari bronkitis, 10% disebabkan pneumonia, dan 8% akib akibat at tu tube berk rkul ulos osis is..  In Infe feks ksii dapa dapatt menye enyeba babk bkan an infl inflam amas asii muko mukosa sa dan dan edem edemaa yang yang meny me nyeb ebab abka kan n rupt ruptur ur  ka kapi pile lerr supe superf rfis isia ial. l. Kank Kanker er prim primer er pa paru ru seki sekita tarr 23 23%. %. Pe Perd rdar arah ahan an  pada kanker  diakibatkan oleh invasi atau erosi pembuluh darah oleh tumor. Nodul metastasis pada  paru biasanya tidak menyebabkan hemoptisis. Hipertensi arteri  pulmonal juga  dapat menyebabkan hemoptisis, walaupun jarang. Namun pada pasien deng dengaan hip hiper ertten enssi  art rteeri pul pulmona onal den enga gan n hemop emopttisi isis, angka ngka kes kesint intasa asannya nnya hanya nya sekitar 60%, dan pasien sering mengalami hemoptisis berulang (75%).7 MORTALITAS DIAGNOSTIK 1.  Foto Toraks Foto toraks  merupakan pencitraan yang dapatdilakukan pada awal pasien de deng ngan an he hemo mopt ptis isis is..  Pe Peme meri riks ksaa aan n ini ini ce cepa pat, t, tida tidak k maha mahal, l, da dan n ters tersed edia ia di ba bany nyak ak ruma rumah h sakit. Foto  toraks dapat membantu melihat adanya keterlibatan paru secara difus maup ma upun un foka fokal, l,  da dan n da dapa patt mend mendet etek eksi si ke kela lain inan an pa pada da pa pare renk nkim im pa paru ru da dan n pleu pleura ra,, sepe sepert rtii tu tumo mor, r, pneu pneum monia onia,,  peny penyak akit it paru paru kron kronik ik,, at atel elek ekta tasi sis, s, kavi kavita tas, s, dan dan opas opasit itas as alve alveol olar  ar  akib akibat at perd perdar arah ahan an  al alve veol oli. i. Sens Sensit itiv ivit itas as fo foto to tora toraks ks dala dalam m mendi endiag agno nosi siss hemo hemopt ptis isis is cu cuku kup p ber berag agaam.  Ole leh h kar areena itu, pada pa passien ien dengan ngan hem hemoptis tisis dan menunj nunju ukkan kkan foto toraks yang normal, perlu dilakukan pemeriksaan penunjang lebih lanjut. 2. Bronkoskopi

 

 

Bronkoskopi

merupakan  metode

diagnostikutama

untuk

hemoptisis.

Bronkoskopi dapat  mengidentifikasi apakah perdarahan masih aktif dan melihat kondi kon disi si salura saluran n pe perna rnafas fasan an pasien pasien.. Br Brons onskos koskop kopii yang yang digun digunak akan an adalah adalah rigid rigid ataupu ataupun n fle flexi xib ble. le. Bro ronk nko oskop skopii  tipe rigid gid bias asaanya nya leb ebiih sta stabil bil dan dap dapat mempe emperrtah ahan ank kan  patensi dari  saluran nafas, namun bronkoskopi tipe fleksibel dapat dilakukan secara  bedside seperti   pada pasien yang dirawat diICU. Keberhasilan bronkoskopi dalam menent nentu uka kan n loka lokassi  pe perrda darrah ahaan ber erg gan anttung ung kepa kepad da bera berattnya nya he hem moptis tisis. is. Namun amun,,  bronkoskopi dapat  menyebabkan iritasi mukosa dan perdarahan rekuren. Dengan  bronkoskopi, pada  pasien dengan lesi endobronkial, dapat dilakukan pengambilan  jaringan

untuk  pemeriksaan

seperti

kultur.

Selain

itu,

dapat

dilakukan

 beberapamodalitas seperti  inflasi balon atau koagulasi laser untuk menghentikan sumber perdarahan.  Pada pasien hemoptisis dengan foto toraks normal, biasanya kemungkinan untuk menemukan adanya tumor pada bronkoskopi hanya sekitar 5% 3. Multi Detector CT Multi detector  CT (MDCT) merupakan pencitraanyang non-invasif dan mampu memb emberi rik kan  gamba ambarran par areenki nkim paru aru, salur luran nafa afas, dan dan pem pembulu uluh dar darah toraks tor aks pasien pasien dengan dengan hemopt hemoptisi isis. s. Mult Multii detect detector or CT ini ini dapat dapat me mengi ngiden dentif tifika ikasi si sumber  sumber   perdarahan pada  63%-100% pasien dengan hemoptisis, dan mampu menentukan etiologi

dari  perdarahan tersebut, seperti bronkiektasis, keganasan paru,dan

sebag seb again ainya. ya. Diban Dibandin dingk gkan an  bronk bronkos oskop kopi, i, MDCT MDCT memi memilik likii sensi sensitiv tivita itass yang yang lebih lebih baik  baik  untuk mendeteksi sumber perdarahan. TATA LAKSANA Se Sebe belu lum m mela melaku kuka kan n  ta tata tala laks ksan anaa he hemo mopt ptis isis is,p ,per erta tama ma-t -tam amaa ha haru russ diev dieval alua uasi si apakah hemoptisis  itu benar hemoptisis atau pseudohemoptisis (perdarahan dari salu salura ran n cern cerna) a)..  Tujua ujuan n utam utamaa ta tata tala laks ksan anaa hemo hemopt ptis isis is adal adalah ah me menj njag agaa keam keaman anan an dari dari salu salura ran n na nafa fas. s.  Dara Darah h da dala lam m juml jumlah ah ba bany nyak ak di bron bronki kial al da dapa patt meng mengga gang nggu gu fung fungsi si pa paru ru dalam pertukaran  gas. Saturasi oksigen sebaiknya dipantau pada pasien dengan he hemo mopt ptis isis is.. Pa Pada da  pa pasi sien en de deng ngan an hipo hipoks ksem emia ia sege segera ra dila dilaku kuka kan n pe pema masa sang ngan an intu intuba basi si..  pemasangan jalur  intravena, dan pengambilan sampel darah untuk dilakukan

 

 

 pemeriksaan darah  perifer lengkap, analisa gas darah, koagulasi, D-dimer, dan  permintaan untuk  transfusi darah. Pasien sebaiknya tidak diberikan obat supresi batuk  ka kare rena na da dapa patt  meny menyeb ebab abka kan n re rete tens nsii da dara rah h di pa paru ru.. Ku Kult ltur ur sput sputum um seba sebaik ikny nyaa dila dilaku kuka kan n sese seseg gera era mungk ngkin  untu ntuk mel eliiha hatt adany danyaa bak bakter teri atau tau jamur, deng dengaan melihat hat Gram am,, dan dan ba bakt kteeri  ta taha han n asa sam m. Petugas ugas med ediis yang menan anga gan ni pasie sien deng dengaan hem emop opti tissis seba sebaik ikny nyaa memak emakai ai  al alat at peli pelind ndun ung g diri diri yang yang leng lengka kap, p, untu untuk k mengh enghin inda dari ri tr tran ansm smis isii  penyakit. Petugas  medis sebaiknya memakai pelindung tangan panjang, goggles, masker, dan  sarung tangan. Pasien juga sebaiknya ditaruh di ruang isolasi untuk  menc me nceg egah ah tr tran ansm smis isii  pe peny nyak akit it mela melalu luii ud udar ara, a, ka kare rena na semu semuaa pa pasi sien en de deng ngan an he hemo mopt ptis isis is seba sebaik ikny nyaa dicu dicuri riga gaii  se seba baga gaii tube tuberk rkul ulos osis is.. Jika Jika su suda dah h dike diketa tahu huii su sumb mber er perd perdar arah ahan an  pasien (paru  kiri/kanan), pasien sebaiknya diposisikan dengan cara dimiringkan deng dengaan par aru u  yang mengal ngalaami pe perrdar darah ahaan ber berad adaa di sisi baw bawah, agar gar paru yang yang seha sehatt tidak terendam oleh darah. Double Lumen Endotracheal Intubation Int ntu ubasi basi den enga gan n  double uble lumen umen en endo dottrac ache heaalda ldapat pat dil dilak akuk ukaan pad adaa kea ead daa aan n hem hemopt ptiisis sis mas asiif  de den nga gan n anca ncaman ga gaga gall nafas fas untu ntuk mence ncegah gah aspi spiras rasi. Intu ntubasi basi dilakukan untuk  ventilasi paru yang tidak tertutup oleh darah dan mencegah te terj rjad adin inya ya as aspi pira rasi si  dara darah h ke paru paru te ters rseb ebut ut.. Sete Setela lah h itu, itu, dapa dapatt dila dilaku kuka kan n su suct ctio ion n pada pada  paru dengan  perdarahan aktif. Setelah dilakukan intubasi, bronkoskopi masih dapat dilakukan menggunakan bronkoskop flexible. Intubasi ini  bersifat life saving yang segera dilakukan di Instalasi Gawat Daru Da rura ratt dan dan  bers bersif ifat at se sem menta entara rasa samb mbil il menun enungg ggu u pros prosed edur ur lain lain untu untuk k me meng nghe hent ntik ikan an  perdarahan. • Asam Traneksamat. Obat Ob at an anti tifi fibr brin inol olit itik ik  ini ini se seri ring ng digu diguna naka kan n un untu tukp kpas asie ien n de deng ngan an pe perd rdar arah ahan an muko mu kosa sa at atau au  pasi pasien en deng dengan anga gang nggu guan an pem pembeku bekuan an dara darah. h. Penel enelit itia ian n oleh oleh Wong dkk  melaporkan bahwa asam traneksamat ini efektif pada pasien de deng ngaan he hem mopti ptisis  akiba ibat cyst ystic fib fibrosi rosiss yang gag agal al dengan ngan emboli olisas sasi ar arte teri ri br bron onki kial al..Asam Asam  tr tran anek eksa sama matt sela selain in dibe diberi rika kan n melal elalui ui intr intrav aven enaa dan dan

 

 

or oraal, da dap pat  juga dibe iberi rik kan sec ecaara topika pikall, seper perti pemberi erian sec ecaara intr ntra  pleural pada  pasien dengan mesotelioma maligna dengan hemotoraks. Pe Pemb mber eria ian n as asam am  tr tran anek eksa sama matt topi topika kall pa pada da bron bronku kuss juga juga pe pern rnah ah dila dilapo pork rkan an oleh Solomonov  dkk. Pasien dengan hemoptisis sedang menjalani  bronkoskopi untuk dilakukan biopsi dan injeksi adrenalin pada perdarahan. Se Sete tela lah h ga gaga gall  de deng ngan an la lava vage ge sa sali line ne ding dingin in da dan n adre adrena nali lin, n, pa pasi sien en dibe diberi rika kan n as asma ma tr tran anek eksa sama matt  topi topika kall (500 (500-1 -100 000 0 mg). mg). Pe Perd rdar arah ahan an ke kemu mudi dian an be berh rhen enti ti  beberapa detik  setelah pemberian asam traneksamat. Pasien rawat jalan  beberapa hari kemudian kemudi an tanpa mengalami hemoptisis hemoptisi s berulang.

3.

PATOLOGI A. PPOK (emfisema, bronkitis) 1. EMFISEMA DEFINISI EMFISEMA suatu kelainan  anatomis paru yang ditandai pelebaran rongga udara distal

 bronkiolus terminal disertai d isertai kerusakan din dinding ding alveoli ETIOLOGI 1. Kebiasaan merokok  merupakan satu-satunya penyebab kausal yang terpenting, jauh lebih penting dari faktor penyebab lain 2. Riwa Riwaya yatt tter erpa paja jan n pol polus usii u uda dara ra di ling lingku kung ngan an da dan n ttem empa patt k ker erja ja 3. Hipereaktif br bronkus 4. Riw iway ayaat iin nfek ekssi sa salura uran na napa pass be berula ulang 5. Defi Defisi sien ensi si ant antir irip ipsi sin n alfa alfa-1 -1,, umum umumny nyaa jara jarang ng tter erda dapa patt di Ind Indon ones esia ia PATOGENESIS

DIAGNOSIS A. Anamnesis Riwayat merokok  atau bekas perokok dengan atau tanpa gejala  pernapasan Riway iwayat at te terp rpaj ajan an za zatt iiri rita tan n yan yang g ber berma makn knaa di di ttem empa patt ker kerja ja Riwayat penyakit Emfisema pada keluarga, terdapat faktor predisposisi  pada masa  bayi/anak, misalnya BBLR, infeksi saluran napas berulang, lingkungan asap rokok dan polusi udara Batuk be berulang de dengan at atau ttaanpa da dahak Sesak dengan atau tanpa bunyi mengi B. Pemeriksaan Fisik 1. Inspeksi - Pursed lips breathing (mulut setengah terkatup mencucu) - Barrel chest (diameter antero - posterior dan transversal sebanding) - Penggunaan otot bantu napas - Hipertropi otot bantu napas

 

 

- Pelebaran sela iga Bila telah  terjadi gagal jantung kanan terlihat denyut vena jugularis di leher dan edema tungkai Penampilan pink puffer atau blue bloater Gambaran Klinis •

Pink puffer

Gamb Ga mbar aran an ya yang ng-  kh khas as breathing pa pada da emfi emfise sema ma,, pe pend nder erit itaa ku kuru rus, s, ku kuli litt ke keme mera raha han n dan pernapasan pursed lips • Blue bloater Gambaran khas  pada bronkitis kronik, penderita gemuk sianosis, terdapat edema  tungkai dan ronki basah di basal paru, sianosis sentral dan  perifer Pursed - lips breathing Adal Ad alah ah si sika kap p  se sese seor oran ang g yang yang bern bernap apas as deng dengan an mulu mulutt menc mencuc ucu u dan dan eksp ekspir iras asii yang memanjang.  Sikap ini terjadi sebagai mekanisme tubuh untuk   mengeluarkan retensi  CO2 yang terjadi sebagai mekanisme tubuh untuk  mengeluarkan retensi CO2 yang terjadi pada gagal napas kronik. 2. Palpasi fremitus melemah, sela iga melebar 3. Perkusi Pa Pada da emfi emfisem semaa hiper hiperso sonor nor dan batas batas jantu jantung ng menge mengecil cil,, letak letak diafr diafragm agmaa rendah, hepar terdorong ke bawah 4. Auskultasi sua uarra napa pass  vesi sik kule uler norm ormal, atau tau mele elemah - terdap rdapaat ronki onki dan dan atau mengi pada  waktu bernapas biasa atau pada ekspirasi paksa - ekspirasi memanjang - bunyi jantung terdengar jauh PEMERIKSAAN PENUNJANG . Faal Paru a. Spirometri (VEP1, VEP1prediksi, KVP, VEP1/KVP 1. Obstruksi ditentukan  oleh nilai VEP1 prediksi ( % ) dan atau VEP1/KVP (  % ). Obstruksi : % VEP1(VEP1/VEP1 pred) < 80% VEP1% (VEP1/KVP) < 75 % 2. VEP1 merupakan  parameter yang paling umum dipakai untuk menilai  beratnya PPOK dan memantau perjalanan perjalan an penyakit. 3. Apabila  spirometri tidak tersedia atau tidak mungkin dilakukan, APE meter walaupun  kurang tepat, dapat dipakai sebagai alternatif dengan memantau variabiliti harian pagi dan sore, tidak lebih dari 20%  b. Uji bronkodilator 1. Dilakukan dengan  menggunakan spirometri, bila tidak ada gunakan APE meter. 2. Setelah pemberian  bronkodilator inhalasi sebanyak 8 hisapan, 15 - 20 menit kemudian  dilihat perubahan nilai VEP1 atau APE, perubahan VEP1 atau APE < 20% nilai awal dan < 200 ml 3. Uji br bron onko kodi dila lato torr dila dilaku kuka kan n pada pada PP PPOK OK stab stabil il 2. Darah Rutin: Hb, Ht, Leukosit 3. Radiologi

 

 

Didapatkan gambaran a. Hiperinflasi  b. Hiperlusen c. Ruang restrosternal melebar d. Diafargma mendatar e. Ja Jant ntun ung g men mengg ggan antu tung ng (t (tea earr dro drop/ p/ eye eye d dro rop p app appea eara ranc nce) e)

PENATALAKSANAAN 1. Edukasi 2. Obat-obatan a. bronkodilator  b. Antiinflamasi c. Antibiotika d. Antioksidan e. Mukolitik f. Antitusif (diberikan dengan hati-hati) 3. Terapi Oksigen 4. Ventilasi Mekanik 5. Nutrisi

2. BRONKITIS KRONIK DEFINISI • Bronkitis kronis  adalah bronkitis dengan batuk produktif kronis minimal imal se sellama ama  3 bula ulan se settah ahu un da dan n pad adaa 2 tahun hun bert erturu urut- tur turut, ut, sert erta buka bukan n akibat penyakit lain • Bronkitis kronik  eksaserbasi akut adalah episode akut pada bronkitis kronis dengan  peningkatan frekuensi batuk dan produksi sputum yang  purulent/mukopurulent  purulent/mukopuru lent atau  sputum berwarna kuning/hijau dan adanya  peningkatan dyspnoe dysp noe dan/atau bertambah bertambahnya nya volume sputum ETIOLOGI In Infek feksi si virus: virus:  influe influenza nza virus, virus, parai parainfl nfluen uenza za virus virus,, respir respirato atory ry syn syncy cytia tiall virus (RSV), adenovirus, coronavirus, rhinovirus, dan lain-lain. Infeksi bakteri:  Bordatella pertussis, Bordatella parapertussis, Haemophilus influenzae,  Streptococcus pneumoniae, atau bakteri atipik  (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumonia, Legionella) Infeksi Jamur  Non-infeksi : polusi udara, uda ra, rokok, iritan, dan lain-lain. lain-lai n. FAKTOR RESIKO Riwayat merokok Derajat berat merokok dengan Indeks Brinkman (IB) Ringan: 0- 200 Sedang: 200 – 600 Berat: > 600 Riwayat terpajan polusi udara di lingkungan dan tempat kerja Hipereaktiviti bronkus

 

 

Riwayat infeksi saluran nafas bawah berulang Defisiensi antitripsin alfa – 1 (jarang) TANDA DAN GEJALA Bronkitis Kronis Batuk Produktif Sesak Nafas Suara nafas mengi atau mendecit Peningkatan volume sputum Dada terasa sesak (chest tightness) Sputum yang purulen Meningkatnya kebutuhan bronkodilator Lemah, lesu Mudah lelah Demam Bronkitis Kronis Eksaserbasi Akut Eksaserbasi type  I :salah satu dari gejala peningkatan sesak,  peningkatan volume volu me sputum dan purulensi sputum Eksaserbasi type II :adanya dua dari tiga gejala diatas ksa ase ser rba bas ype yp,e5 ˚C; II IIII; :a :ad dkit an anya sggor atu atuoro dar da rintidga ge jau langdit diber tam bah ba lah lahlam satu at5 u da darri (d (deeEmks am   37, 37 ,5si, t38, 38 ˚C sa saki t ya ten engg okan ka an gej hidu id be rlen le nh dir dirsadala da m hari, bertambahnya wheezing atau batuk)

PEMERIKSAAN FISIK Inspeksi Penggunaan otot bantu pernafasan Hipertrofi otot bantu pernafasan JVP meningkat Edema tungkai bawah Pen enaampil pilan blu blue  blo bloat ateer. Gamba ambarran khas bronc onchit hitis kron ronis, is, gemuk, sian sianos osis is,, edem edemaa  tung tungka kaii dan dan ro ronk nkii basa basah h di basa basall paru paru.. Siano ianosi siss di sent sentra rall dan dan  perifer. Palpasi Fremitus melemah Perkusi Hipersonor Auskultasi Suara nafas vesikuler normal atau melemah Ronki dan mengi saat nafas biasa atau eskpirasi paksa Eskpirasi memanjang Bunyi jantung terdengar jauh DIAGNOSIS Anamnesis Gejala (Symptoms) Pemeriksaan Fisik

 

 

Tanda (Sign) Tes faal paru Pulse Oxymetry Pemeriksan Penujang Arterial Blood Gas (ABG) Tes darah lengkap dan CBC (Complete Blood Count) Radiologi HASIL TES FAAL PARU Faal paru, bisa normal atau ada obstruksi saluran napas. VC (vital capacity) normal/turun FEV1 FE V1 (for (force ce expir expirato atory ry volum volumee 1 second second)) norm normal/ al/tur turun un FEV1 / FVC turun FEF 25-75% (force midexpiratory flow) turun TLC (total lung capacity) normal/meningkat RV/TLC (residual volume) meningkat PEMERIKSAAN PENUNJANG Pulse Oxymetry Oksimeter berfungsi  untuk mengukur kadar oksigen di dalam darah. Dite Ditemu muka kan n adan adanya ya  pe penu nuru runa nan n ka kapa pasi sita tass vita vitall (VC) (VC) da dan n vo volu lume me eksp ekspir iras asii ku kuat at ((TC) FEVnormal ) ser ertta  atau peni penin nmeningkat gkat gkataan vol volpada ume ume bronkitis resid sidual ual (RV) dengan ngan kap apaasit sitas paru aru tota otal Arterial Blood Gas (ABG) Pada bro ron nkit kitis is,,  teru ruttama ama kro ron nis is,, terda erdap pat hip hipoksi oksiaa dan hipe hiperrkap kapnia nia kare arena  penderita bronkitis   kronik tidak dapat mempertahankan ventilasi dengan baik  sehingga PaCO2  naik dan PO2 turun, saturasi hemoglobin menurun dan timbul sianosis Tes darah lengkap dan CBC (Complete Blood Count) Pengukuran ini  digunakan untuk melihat kenaikan jumlah sel darah merah  jika terdapat   hipoksemia kronik. Jumlah sel darah putih akan meningkat jika terdapat infeksi  sekunder oleh bakteri. Namun, pada penderita bronkitis kronik, pengukuran jumlah sel darah ini tidak terlalu meningkat. PILIHAN TERAPI BRONKITIS KRONIS PEMILIHAN ANTIBIOTIK a)  b)

1 Gejala: Tidak Perlu antibiotik 2/lebih Gejala: Tanpa faktor risiko (Grup 1) Makrolid generasi 2 Eritromycin 1,000-2,000 mg/day PO divided 6-8 hrly Roxithromycin 150 mg PO 12 hrly or 300 mg PO 24 hrly Cefalosporin generasi 2/3

 

 

Cephalosporin generasi  II : Cefachlor 500-750 mg sehari 2 kali. Cephalosporin generasi III : cefixim 50-100 mg sehari 2 kali Amoxicillin generasi 2/3 ampicillin 500  mg sehari 3 kali, amoxycillin 500 mg sehari 3 kal, tetracycline 500 mg sehari 3 kali Doxycycline 1/lebih faktor risiko (Grup 2) B-Lactam/B-Laktamase inhibitor Coamoxyclav 625 mg sehari 3 kali. Floroquinolon Fluo Fluoro roqu quin inol olon on : Cipr Ciprof oflo loxa xaci cin n 50 500 0 mg seha sehari ri 2 ka kali li,, Le Levo vofl flox oxac acin in 50 500 0 mg sehari 1 kali, Moxifloxacin 400 mg sehari 1 kali Multipel faktor risiko (Grup 3) Ciprofloxacin 500 mg sehari 2 kali Azit Az ithr hrom omyc ycin in 50 500 0  mg se seha hari ri seka sekali li,, Clar Clarit ithr hrom omyc ycin in 25 2500-50 500 0 mg seha sehari ri 2 kali. B.CA Nasofaring Kanker nasofaring  adalah tumor ganas yang berasal dari perubahan epitel naso nasofa fari ring ng.. Dik ikat atak akan an  kank kanker er naso nasofa fari ring ng apab apabil ilaa ada ada kars karsin inom omaa yang yang munc muncul ul pada pada daer daerah ah

naso nasofa fari ring ng ganas deng dengan an   dite ditemu muka kann nnya ya epitelial dife difere rens nsia iasi si sk skua uam mosa. osa. menginfiltrasi Karsi arsino noma ma adal adjaringan alah ah pert pertum umbu buha han n  baru yang terdiri atas sel-sel yang cenderung sekitarnya da dan n meni menimb mbul ulka kan n  meta metast stas asis is(p (pen enye yeba bara ran n ka kank nker er da dari ri situ situss awal awal ke temp tempat at lain lainny nya) a).. Etio Etiolo logi gi dari ari karsi rsino nom ma  nas aso ofa farring ing ial alaah bera rassal dari viru russ ep epsstei tein bar barr (EBV), makana kanan n-mak -makaanan nan ya yang ng di diaw awet etka kan n  (ter (terma masu suk k ikan ikan as asin in), ), ge gene neti tik, k, se sert rtaa da dari ri fakt faktor or ling lingku kung ngan an sepe sepert rtii de debu bu-d -deb ebu u kayu, asap bakar). Pa Pato tofis fisiol iologi ogi te terja rjadin dinya ya  karsi karsinom nomaa nasof nasofari aring ng ditinj ditinjau au dari dari penyeb penyebab ab.. Patof Patofisi isiolo ologi gi dari dari EB EBV V  belum diketahui   secara jelas, namun telah dikenali reseptor-reseptor reseptor-resepto r yang berperan yaitu CR2 dan PIGR  ( Polymeric  Polymeric Immunglobim   Re Rece cept ptor or). ). EBV EBV masu masuk k tubu tubuh h manu manusi siaa da dan n meng mengin infe feks ksii sel epitel  di bagian nasofaring. Sel yang terinfeksi ini menimbulkan peningkatan level antibodi. Imunoglobin  yang berperan ialah IgA. Apabila sel sudah terinfeksi maka ke kemu mung ngki kina nann nnya ya se sell  akan akan mati mati se seme ment ntar araa viru viruss be bere repl plik ikas asii atau atau sel sel me menj njad adii be bert rtra rans nsfo form rmas asii da dan n timb timbul ulla lah h  pe peru ruba baha han n si sifa fatt se sell ya yang ng ke kemu mudi dian an te terj rjad adii ke kega gana nasa san. n. Maka Makana nann-ma maka kana nan n ya yang ng diaw di awet etka kan n di dike keta tahu huii  menga engand ndun ung g baha bahann-ba baha han n kars karsin inig igen enik ik sepe sepert rtii nitr nitros osod odim imet ethy hyam amin in (NDMA) dan dan  ni nittros ospi pip per eriidin din (NPIP). Baha hann-b bah ahaan kar karsin sinogen ogeniik juga uga dite itemukan kan di asa asap  bakar. Bahan-bahan   yang karsinogenik juga akan meningkatkan risiko terinfeksinya nasofaring dari EBV. Geja Ge jala la klin klinis is  ya yang ng munc muncul ul da dapa patt be beru rupa pa mass massaa le lehe her, r, epis epista taks ksis is,, sumb sumbat atan an hidu hidung ng,, pe peru ruba baha han n suar suara, a, ny nyer eri, i,  ot otal algi gia, a, pe penu nuru runa nan n pe pend nden enga gara ran, n, at atau au ne neur urop opat atii kran krania iali lis. s. Mass Massaa atau atau be benj njol olan an  pada leher  menjadi alasan paling sering pasien KNF melakukan pemeriksaan. Benjolan yang muncul paling  sering adalah unilateral namun tidak jarang terjadi pada bilateral leher. Benj Be njol olan an ters terseb ebut ut  bias biasan anya ya tida tidak k dise disert rtai ai ny nyer erii ke kecu cual alii terd terdap apat at pros proses es infl inflam amas asii atau atau infe infeks ksi. i. Keluhan lain  pada hidung di antaranya ingus bercampur darah yang keluar dari anterior  mau aupu pun n post osteri erior  hid hidung ung ser ertta sumb umbata tan n hidu idung unil nilater teral ata atau bil bilater teral. al. Pasien ien kad adaang

 

 

 bersuara sengau   akibat sumbatan pada hidung sehingga kadang disalahartikan sebagai sinu nusi sittis atau  rinit nitis. Selai ain n itu pas asiien juga dapa dapatt merasak asakaan kura urangny ngnyaa penden ndeng gara aran yan ang g diseba sebab bka kan n ole oleh  sumba battan pada sal alu ura ran n tuba uba eu eust staachius hius yan ang g menga ngakiba kibattkan kan oti otitis med ediia efusi. Nyeri  kepala dan keluhan yang berhubungan dengan keterlibatan intrakranial meru me rupa paka kan n tand tandaa  ba bahw hwaa pe peny nyak akit itny nyaa te tela lah h menc mencap apai ai stad stadiu ium m lanj lanjut ut.. Geja Gejala la pa pada da ka kasu suss ya yang ng la lanju njutt di antara antaranya nya tr trism ismus us,, disfag disfagia, ia, dan propto proptosis sis.. Trism Trismus us (su (sulit litnya nya memb membuka uka mulut mulut den dengan gan normal) terjadi akibat infiltrasi pada m. pterygoid. Pemeriksaan

fisik  berupa

pemeriksaan

menyeluruh

kepala

dan

leher

termasuk  

nasofaringoskopi. Pemeriksaan  palpasi pada leher bertujuan untuk mendeteksi adanya ke kete terl rlib ibat atan an ke kele lenj njar ar  se serv rvik ikal al.. Loka Lokasi si ke kele lenj njar ar,, mobi mobili lita tas, s, uk ukur uran an dido didoku kume ment ntas asik ikan an de deng ngan an  baik. Rongga  mulut dan faring dievaluasi untuk melihat invasi tumor ke orofaring dan ada ti tidak dakny nyaa tri trism smus. us.  Rongg Ronggaa hidung hidung diinsp diinspek eksi si mengg mengguna unakan kan spekul spekulum um untuk untuk melih melihat at perlua perluasa san n tu tumo morr ke  ro rong ngga ga hidu hidung ng.. Sela Selain in itu itu peme pemeri riks ksaa aan n sa sara raff kran krania iali liss dan dan sara saraff sim simpati patiss dila dilaku kuka kan n secara sistematis untuk mengetahui adanya defisit neurologis. Pemer emeriiksa ksaan penunj nunjaang  mel eliiput puti pe pem meriks iksaa aan n ra rad diol iologi ogik seper perti CT scan scan dan MRI unt untuk  meli me liha hatt ad adan anya ya  tu tumo morr pr prim imer er da dan n pe peny nyeb ebar aran an ke keja jari ring ngan an seki sekita tarn rnya ya term termas asuk uk pe peny nyeb ebar aran an ke kele kelenj njar ar geta getah h  beni bening ng,, peme pemeri riks ksaa aan n ro ront ntge gen n thor thorax ax,, urin urinal alis isaa dara darah h leng lengka kap, p, pem pemerik eriksa saan an sero serolo logi gi IgA IgA  anti anti-E -EA A (e (ear arly ly an anti tige gen) n)at atau au IgA IgA anti anti-E -EBV BV.. Pe Peme meri riks ksaa aan n pa pato tolo logi gi anat anatom omii da dari ri  biopsi mukosa nasofaring nasofar ing dapat menegakkan diagnosa. di agnosa. Sta tadi dium um kars karsin inom omaa  naso nasofa fari ring ng diti ditinj njau au dari dari tiga tiga as aspe pek k yakn yakni: i: tum tumor, or, nodu noduss limf limfe/ e/K KGB, GB, dan dan metastasis. Penilaian stadium yakni: Tata Ta tala laks ksan anaa ka kars rsin inom omaa  na naso sofa fari ring ng da dapa patt dila dilaku kuka kan n de deng ngan an radi radiot oter erai ai sepe sepert rtii   external  bea eam m ra rad diatio tion  ther thera apy ( EBR T),, 3D   radiotherapy,   dan   brachytherapy brachytherapy;; kem kemoter oterap apii dima dimana na  E BRT) oba batt yan ang g  bia biasa digun igunaaka kan n ad adaalah lah ci cisspla platin tin da dan n 5-flu fluorou orourrac aciil (5-FU -FU) ; pem pembed edaahan han yakni kni apabila telah  ada pembesaran dari KGB yang tidak responsif kepada kemoterapi dan radioterapi.

C.

CA Laring

Karsin Kars inom oma a la lari ring ng  meru merupa paka kan n su suat atu u tumo tumorr gana ganas s dari dari epit epitel el lari laring ng.. Ca lari laring ng ini ini lebi lebih h se sera rang ng terj te rjad adii pada  lak akii-llaki diban bandin ding peremp rempu uan, an, den dengan per erba ban ndin dingan gan 5 : 1. Ter erb banya yak k pad pada usia 56-69 tahun. Etiopatogenesis dan Klasifikasi Laring Lar ingiti itis s kronik kronik menjad menjadii faktor faktor pre predis dispos posisi isi terjad terjadiny inya a tumor tumor ga ganas nas larin laring. g. Adapu Adapun n faktor  faktor  lain, sebagai berikut:

 

  - Merokok (faktor risiko yang utama) - Konsumsi alkohol yang berlebihan - Jenis kelamin laki-laki - Pekerja di pabrik plastic - Bertambahnya usia - Refluks gastroesofageal Berdasarkan letaknya, karsinoma laring dapat dibagi menjadi sebagai berikut: 1. Tumor supraglotis, terbatas dari tepi atas epiglottis sampai batas atas glottis. 2. Tumor glottis, mengenai pita suara asli. 3. Tumor subglotis, bila terletak di subglotis. 4. Tumor transglotis, tumor berasal dari glotis yang menyeberangi daerah supraglotis dan menyebar ke subglotis. Gambaran klinis: 1. Suara serak 2. Dispnea dan stridor 3. Disfagia (perasaan nyeri menelan/odinofaring) 4. Batuk dan hemoptisis 5. Nyeri alih ke telinga ipsilateral, halitosis, batuk, mudah lelah dan penurunan berat badan 6. Dapat ditemukan pembesaran kelenjar getah bening leher Diagnosis 1. Biopsi laring lalu dilakukan pemeriksaan PA 2. Aspi Aspira rasi si  jarum rum halu lus s pad pada mas asa a lehe eher/KG r/KGB B ya yang ng mem membesa besarr unt ntu uk melih eliha at ke kete terl rlib ibat ata an aliran limfe leher Pemeriksaan Pemeriksa an penunjang 1. Pemeriksaan lab darah dan radiologi 2. Foto thoraks

 

  3. CT-Scan Tata laksana - Dengan cara pembedahan dan radiologi serta obat sitostatika - Stadium I & II, laringektomi laringektomi - Stadium III, Pengangkatan Pengangkatan laring total - Stadium IV, Operasi rekonstruksi/radia rekonstruksi/radia

D.

CA Paru 

Untuk mengetahui  kanker paru, tenaga kesehatan akan mengevaluasi gejala dan mela me laku kuka kan n peme pemeri riks ksaa aan n  fisi fisik, k, se sepe pert rtii mend menden enga gark rkan an pern pernap apas asan an,, untu untuk k meli meliha hatt apak apakah ah mungki ngkin n ada  tu tum mor di dada. da. Kemu Kemud dia ian n mereka reka aka kan n berta rtany nya a te ten nta tang ng riw riwaya yatt kes eseh eha ata tan n,  jika merokok  atau jika keluarga ada yang merokok. Mereka mungkin juga bertanya tentang lingkungan kerja  untuk melihat apakah pasien terpapar asap rokok atau racun lain yang dapat membahayakan paru-paru pasien. Untu tuk k men mengon gonfi firm rma asi  diag diagn nosi sis s, dokt dokte er aka kan n memin minta bebera berap pa te tes s. Tes Tes mung ungki kin n hanya anya berupa tes  pencitraan (spiral CT scan, PET scan) untuk melihat paru-paru, atau tes la labo bora rato tori rium um yang yang  dise disebu butt si sito tolo logi gi daha dahak k untu untuk k meng mengid iden enti tifi fika kasi si tu tumo mor. r. Tes Tes penc pencit itra raan an akan akan menunjukkan dengan  foto apakah Anda memiliki tumor, sementara sitologi dahak akan memeri meriks ksa a sa sam mpel pel  le lend ndiir batu atuk dar arii paru-p ru-pa aru ya yan ng memili miliki ki se sell-se sell ka kan nke ker. r. And Anda dapa apat meminta dokter  untuk menjelaskan hasil tes ini kepada Anda jika Anda tidak tahu bagaimana membaca hasil tes. Untu tuk k hasil sil  ya yang ng pal palin ing g aku kura rat, t, dokter kter mungki ngkin n memint minta a biop biops si. Bio iop psi bera berart rtii dok okte terr aka kan n mengambil sampel  kecil jaringan paru-paru untuk dilihat di bawah mikroskop apakah memiliki sel-sel kanker. Ada beberapa metode untuk memperoleh sampel: ·Bronkoskopi. Menggunakan  tab tabung tipis melalui mulut atau hidung ke paru-paru untuk mengambil sampel. ·Aspirasi jarum.  Memasukkan jarum kecil melalui kulit ke dada Anda untuk mengambil sampel sel  kecil. Dokter Anda akan membuat Anda mati rasa pada daerah dada sebelumnya sehingga tidak menyebabkan sakit.

 

  ·Th ·Thorace racent nte esi sis. s. Jug uga a  meng enggun gunaka kan n ja jaru rum, m, tap tapi buka kan n men mengamb ambil se sell-se sell dari paru-p ru-par aru u  Anda, dokter  akan mengambil mengambil cairan yang mengelilingi mengelilingi paru-paru untuk memeriksa apakah ada sel-sel kanker. ·Tor ·Torak akot otom omi. i. In Inii  adal adalah ah oper operas asii besa besarr untu untuk k me mend ndia iagn gnos osis is ka kank nker er paru paru-p -par aru, u, se seri ring ng hany hanya a digunakan bila tidak ada metode diagnosis lain dan pengobatan yang bekerja. Stadium Kanker Paru-paru5T Stadium pada  kanker paru-paru ditentukan oleh lokasi dari sel kanker, ukuran dari sel kanker dan  apakah sel kankernya tel telah menyebar dari tempat asal sel ini. Stadium pada kanker memainkan  peran penting pada pengobatan karena bisa membantu dokter   menen nentu tuk kan pengo ngobata batan n  ya yang ng ses esua uaii untu ntuk mengo ngobat atii penya enyaki kit, t, mem memperpa erpan nja jan ng hidup dup pasien atau memperbaiki kualitas kehidupan . ·Stadium pada kanker paru-paru sel kecil o Stadium terbatas – Sel kanker hanya terdapat di daerah paru-paru. o Stadium luas – Sel kanker sudah menyebar ke bagian tubuh yang lain. ·Stadium pada kanker paru-paru bukan sel kecil o Stadium  1: Sel kanker hanya ditemukan di daerah paru-paru. Sel kanker  tidak ditemukan di kelenjar getah bening dan tidak menyebar ke organ lain. o Stadium 2: -Stadium 2A:  Ukuran sel kanker kecil dan ditemukan di sekitar   kelenjar getah bening. -Stadium 2B:  Sel kanker sedikit lebih besar dan sudah menyebar  sampai kelenjar  getah bening di sekitar daerah paru-paru yang terkena sel  kanker atau sel kanker sudah menyebar ke daerah lain seperti dinding dada. o Stadium 3:

 

  -Stadium 3A:  Sel kanker sudah menyebar ke kelenjar getah bening yang jauh  dari area yang terkena sel kanker atau sel kanker   ditemukan di  kelenjar getah bening dekat area yang terkena sel ka kank nker er dan dan  su suda dah h me meny nyeb ebar ar ke daer daerah ah lain lain se sepe pert rtii dind dindin ing g dada dada at atau au di tengah dada. -S -Sta tadi dium um 3B: 3B:  Se Sell ka kank nker er su suda dah h meny menyeb ebar ar ke ke kele lenj njar ar geta getah h beni bening ng di sisi lain  dari dada atau ke kelenjar getah bening di atas tulang selangka atau  ada lebih dari satu tumor di paru-paru atau kanker   sudah berkembang  di area lain dari bagian dada, seperti di hati, esof esofag agus us atau atau  terd terdap apat at ca cair iran an beri berisi sika kan n se sell ka kank nker er ya yang ng meng mengel elil ilin ingi gi paru-paru. o Stadium  4: Sel kanker sudah menyebar ke bagian tubuh yang lain seperti hati, tulang, dan otak.

E. Tumor Mediastinum Tumorr medi Tumo medias asti tinu num m  adal adalah ah tumo tumorr ya yang ng te terd rdap apat at di dala dalam m medi medias asti tinu num m ya yait itu u rongga yang  berada di antara paru kanan dan kiri. Mediastinum berisi  jantung, pembuluh  darah arteri, pembuluh darah vena, trakea, kelenjar timus, syaraf, jaringan  ikat, kelenjar getah bening dan salurannya. Rongga media edias stin tinum in inii  se sem mpit pit dan tid tidak da dap pat dip iper erlu lua as, maka pembe mbesa sara ran n tu tumo mor  r  dapa dapatt mene meneka kan n  orga organ n di deka dekatn tnya ya dan dan dapa dapatt meni menimb mbul ulka kan n ke kega gawa wata tan n ya yang ng meng me ngan anca cam m ji jiwa wa..  Keba Kebany nyak akan an tumo tumorr me medi dias asti tinu num m tu tumb mbuh uh lamb lambat at sehi sehing ngga ga pasi pasien en se seri ring ng  data datang ng se sete tela lah h tumo tumorr cu cuku kup p besa besar, r, dise disert rtai ai ke kelu luha han n dan dan ta tand nda a akibat penekanan  tumor terhadap organ sekitarnya. Secara garis besar  media edias stin tinum dib ibag agii  ata atas 4 bagia gian penti entin ng : 1. Medi edias asti tin num su supe peri rio or, mula laii pintu atas  rongga dada sampai ke vertebra torakal ke-5 dan bagian bawah st ste ernu rnum 2.  Med Mediast iastiinum num anter terio ior, r, dar arii gar aris is bata tas s medi edias asti tin num su supe peri rio or ke diafargma di  depan jantung. 3. Mediastinum posterior, dari garis batas mediastin tinum superior  ke diafragma di belakang jantung. 4. Mediastinum medi me dial al (ten (tenga gah) h),, dari dari gari garis s bata batas s me medi dias asti tinu num m supe superi rior or ke diaf diafra ragm gma a di anta antara ra medi me dias asti tinu num m ante anteri rior or  dan dan post poster erio ior. r. Jeni Jenis s tu tumo morr di rong rongga ga medi medias asti tinu num m dapa dapatt be beru rupa pa tumo tumorr ji jina nak k atau atau tumo tumorr gana ganas s deng dengan an pena penata tala laks ksan anaa aan n dan dan prog progno nosi sis s yang yang berb berbed eda, a,  kare karena nany nya a ketr ketram ampi pila lan n dala dalam m pros prosed edur ur diag diagno nost stik ik meme memega gang ng pera perana nan n sa sang ngat at  pent pentin ing. g. Kete Ketera ramp mpil ilan an ya yang ng mema memada daii dan dan ke kerj rjas asam ama a anta antar  r  di disi sipl plin in il ilmu mu  ya yang ng baik baik (spe (spesi sial alis is paru paru dan dan pern pernap apas asan an,, radi radiol olog ogii diag diagno nosi sik, k, pa pato tolo logi gi anat anatom omi, i,  beda bedah h tora toraks ks,, ra radi diot oter erap apii dan dan onko onkolo logi gi medi medik) k) ditu ditunt ntut ut agar  agar  dia iag gnosi nosis s dapa apat  ce cepa patt dan aku kura rat. t. Seo Seorang rang sp spe esi sia alis par aru u dan pern perna apa pas san hendaknya dapat  melakukan prosedur diagnostik standar dan bantuan

 

  seja sejawa watt lain lain  terk terkad adan ang g dibu dibutu tuhk hkan an untu untuk k mela melaku kuka kan n ti tind ndak akan an diag diagno nost stik ik yang yang subspesialistik. Karena  jenis tumor sangat bervariasi dengan sifat yang ber ereb ebd daa-be bed da maka  pen penata atala lak ksa sana naa an mult ltiidisi disipl plin in perlu erlu dila dilaku kuka kan n untu untuk k tu tum mor ya yan ng  ser erin ing g dite ditem muka kan. n. Limfo imfoma ma,, ti tim moma oma dan te tera rato tom ma adal dalah je jen nis ya yan ng pali ling ng  se seri ring ng ditem temuka kan, n, se seb balik alikny nya a ada pul pula jen jenis tu tumo morr ya yan ng jaran arang g di dite temu muka kan. n. Hal Hal  itu itu meny menyeb ebab abka kan n pena penata tala laks ksan anaa aan n untu untuk k kasu kasus s jara jarang ng seri sering ng masih diperdebatkan, baik di Indonesia maupun di negara lain. Untuk melak Untuk melakuka ukan n prosed prosedur ur diagno diagnosti stik k tumor tumor media mediasti stinu num m pe perlu rlu dil diliha ihatt ap apaka akah h pasien pas ien datang datang dengan dengan kegawa kegawatan tan (napas (napas,, ka kardi rdiova ovasku skular lar atau atau salura saluran n ce cerna rna). ). Pasi Pa sien en yang yang  data datang ng deng dengan an kega kegawa wata tan n napa napas s seri sering ng memb membut utuh uhka kan n ti tind ndak akan an emer em erge gens nsii atau atau  semi semiem emer erge gens nsii untu untuk k me meng ngat atas asii kega kegawa wata tann nnya ya.. Akib Akibat atny nya a prosedur diagnostik  harus ditunda dahulu sampai masalah kegawatan teratasi. Hal  penting yang harus diingat adalah jangan sampai tindakan emerge eme rgensi nsi terseb tersebut ut  men menghi ghilan langka gkan n kes kesemp empata atan n untuk untuk menda mendapat patkan kan jenis jenis sel tumor yang  dibutuhkan untuk memutuskan terapi yang tepat. Lihat alur   pr pros osed edur ur diag diagno nosi sis s  deng dengan an kega kegawa wata tan n dan dan ta tanp npa a kega kegawa wata tan n at atau au kega kegawa wata tan n te tela lah h dapa dapatt  diat diatas asi. i. Seca Secara ra umum umum diag diagno nosi sis s tu tumo morr medi medias asti tinu num m dite ditega gakk kkan an seba sebaga gaii beri beriku kut: t: A. Ga Gamb mbar aran an Klin Klinis is 1. Anam Anamne nesi sis s Tumo Tumorr medi medias asti tinu num m seri sering ng ti tid dak memb ember erii  gej gejala ala dan ter terdete deteks ksii pada sa saa at dil ilak akuk uka an fo foto to to tora raks ks.. Untu tuk k tum mo orr jin inak kelu iasa lai timb bkil ila a terj adi pen pe in ka kata ukur ttu um yaak, ng,  ke mluh eh nan yebbaia bksan annyaterm jaudla ini yti ambu puelne ante anrja stru ktnuing r gm etan dn iasuk tinuran uan m, se sed dang angka kan n tum tumor  gana anas dapa apat menimbu imbullka kan n geja jala la aki kiba batt pen peneka kata tan n at ata au invasi ke  struktur mediastinum. Gejala dan tanda yang timbul te terrgantu tun ng pada organ  yang terlibat, - batuk, sesak atau stridor muncul bila terjadi penekanan atau  invasi pada trakea dan/atau bronkus utama, - disfagia muncu uncull bil ila a  terj terja adi pene eneka kan nan atau tau inv nvas asii ke eso sofa fag gus - si sin ndrom drom ve ven na ka kava va superior (SVKS)  lebih sering terjadi pada tumor mediastinum yang ganas di diba band ndin ingk gkan an deng dengan an  tumo tumorr ji jina nak, k, - su suar ara a se sera rak k dan dan batu batuk k ke keri ring ng munc muncul ul bila bila ne nerv rvus us lari laring ngel el  terl terlib ibat at,, para parali lisi sis s diaf diafra ragm gma a ti timb mbul ul apab apabil ila a pene peneka kana nan n nerv nervus us frenikus -  nyeri dinding dada muncul pada tumor neurogenik atau pada penekanan sistem  syaraf. 2. Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan fisik akan memb me mber erik ikan an info inform rmas asii  sesu sesuai ai deng dengan an loka lokasi si,, ukur ukuran an dan dan kete keterb rbat atas asan an orga organ n la laiin, misa saln lnya ya  tela telah h ter terja jad di peneka nekan nan ke orga organ n se seki kita tarn rnya ya.. Kemun mungk gkin ina an tumor tum or medias mediastin tinum um dapat dapat dipiki dipikirka rkan n atau atau dikai dikaitka tkan n de denga ngan n be beber berap apa a keada keadaan an klinis lain,  misalnya: - miastenia gravis mungkin menandakan timoma li limf mfad aden enop opat atii mu mung ngki kin n  mena menand ndak akan an li limf mfom oma a B. Pros Prosed edur ur Radi Radiol olog ogii 1. Foto Foto toraks Dari  foto toraks PA/ lateral sudah dapat ditentukan lokasi tumor, ante anteri rior or,, medi medial al  atau atau post poster erio ior, r, teta tetapi pi pada pada ka kasu sus s deng dengan an ukur ukuran an tu tumo morr ya yang ng besar sulit  ditentukan lokasi yang pasti. 2. Tomografi Selain dapat mene me nent ntuk ukan an loka lokasi si  tumo tumor, r, juga juga dapa dapatt mend mendet etek eksi si kl klas asif ifik ikas asii pada pada lesi lesi,, ya yang ng sering ditemukan  pada kista dermoid, tumor tiroid dan kadang-kadang timoma. Tehnik  ini semakin jarang digunakan. 3. CT-Scan toraks dengan ko kont ntra ras s Sela Selain in  dapa dapatt me mend ndes eskr krip ipsi si loka lokasi si juga juga dapa dapatt mend mendes eskr krip ipsi si ke kela lain inan an tumor secara  lebih baik dan dengan kemungkinan untuk menentukan per erki kirraan aan jen jenis  tum tumor or,, misa saln lnya ya ter terat ato oma dan ti tim moma oma. CTT-S Sca can n juga uga dapat pat mene enentu ntuka kan n sta stage  pada ada ka kasu sus s tim timoma deng engan ca cara ra men menca cari ri apak pakah te tellah

 

  terjadi invasi  atau belum. Perkembangan alat bantu ini mempermudah pelaksanaan pengambilan  bahan untuk pemeriksaan sitologi. Untuk menentukan luas  radiasi beberapa jenis tumor mediastinum sebaiknya di dila laku kuka kan n CT-S CT-Sca can n  tora toraks ks dan dan CT CTSc Scan an abdo abdome men. n. 4. Fl Flou ouro rosk skop opii Pr Pros osed edur ur ini ini dil ilak akuk ukan an untu untuk k  me meli lih hat ke kemu mun ngki kin nan aneu neurism risma a aorta orta.. 5. Eko Ekoka kard rdio iog grafi rafi Peme Pe meri riks ksaa aan n ini ini  berg bergun una a untu untuk k mend mendet etek eksi si puls pulsas asii pada pada tu tumo morr ya yang ng didu diduga ga an aneu euri rism sma. a. 6.  Angi Angiog ogra rafi fi Tekn Teknik ik ini ini lebi lebih h sens sensit itif if untu untuk k mend mendet etek eksi si aneu aneuri rism sma a di diba band ndin ingk gkan an flou flouro rosk skop opii  dan dan ekok ekokar ardi diog ogra ram. m. 7. Es Esof ofag agog ogra rafi fi Peme Pemeri riks ksaa aan n in inii dia ian nju jurk rkan an  bila bila ada ada dugaa gaan inv nvas asii at ata au pene eneka kan nan ke es esof ofa agus us.. 8. USG, USG, MRI dan  Kedokteran Nuklir Meski jarang dilakukan, pemeri pem eriksa ksaanan-pem pemeri eriksa ksaan an terkad terkadan ang g  harus harus dil dilaku akukan kan untuk untuk be beber berap apa a kasus kasus tu tumo morr medi medias asti tinu num. m.  C. Pros Prosed edur ur Endo Endosk skop opii 1. Bron Bronko kosk skop opii haru harus s dila dilaku kuka kan n bi bila la ada ada  indi indika kasi si oper operas asi. i. Ti Tind ndak akan an bron bronko kosk skop opii dapa dapatt memb member erik ikan an info inform rmas asii te ten ntang tang pend ndo oron rongan gan  atau tau pene eneka kan nan tu tumo morr te terh rha adap sa salu lura ran n nap napas dan dan lo loka kasi siny nya. a. Di  sa samp mpin ing g it itu u mela melalu luii bron bronko kosk skop opii juga juga dapa dapatt dili diliha hatt apak apakah ah te tela lah h te terj rjad adii inva invasi si tumo tumorr ke salu salura ran n napa napas. s. Br Bron onko kosk skop opii seri sering ng dapa dapatt memb membed edak akan an tu tumo morr medi medias asti tinu num m  dari dari ka kank nker er paru paru prim primer er.. 2. Medi Medias asti tino noko kopi pi.. TI TInd ndak akan an ini ini lebih dipilih  untuk tumor yang berlokasi di mediastinum anterior. 3. Esofagoskopi 4.  Torakoskopi diagnostik D. Prosedur Patologi Anato tom mik B elaku bkuka erkan apna untu tintuk dka kme an,ndap   dapat aratka i kan yanng ssedtu emor. rhar. na1. sPeme ammeri pariks i ksaa yaan ann g si ktolo om p ksosed pedur  erur  lu di dila un mend jeni jenis tumo Pe sito logi gilePr Pros diagno dia gnosti stik k un untuk tuk  memper memperole oleh h ba bahan han pe pemer meriks iksaa aan n un untuk tuk pemeri pemeriksa ksaan an sit sitolo ologi gi ia iallah: ah: -  biopsi opsi,, jar arum um hal halus (BJH (BJH ata atau fi fine ne nee needle dle asp spir irat atiion biopsy opsy,, FNAB FNAB), ), di dila laku kuka kan n bila bila  dite ditemu muka kan n pemb pembes esar aran an KGB KGB at atau au tu tumo morr su supe perv rvis isia ial. l. - punk punksi si pleura bila  ada efusi pleura - bilasan atau sikatan bronkus pada saat br bron onko kosk skop opii -  biop biopsi si aspi aspira rasi si jaru jarum, m, ya yait itu u peng pengam ambi bila lan n baha bahan n deng dengan an jaru jarum m yang dilakukan  bila terlihat masa intrabronkial pada saat prosedur   br bron onko kosk skop opii ya yang ng  amat amat muda mudah h berd berdar arah ah,, se sehi hing ngga ga biop biopsi si amat amat berb berbah ahay aya abiopsi transtorakal  atau transthoracal biopsy (TTB) dilakukan bila massa da dapa patt dica dicapa paii deng dengan an jaru jarum m yang yang ditu ditusu sukk kkan an di dind dindin ing g dada dada dan dan loka lokasi si tu tumo mor  r  tidak dekat  pembuluh darah atau tidak ada kecurigaan aneurisma. Untuk tu tum mor ya yang ng  ke keci cill (, mem memil ilik ikii bany nyak ak pemb embulu luh h dara darah h dan deka katt organ rgan ya yan ng beri ris siko iko  dapat pat dil ilak akuk ukan an TTB TTB den dengan gan tu tun ntu tun nan fl flo ourosk rosko opi ata tau u USG at atau au CT  Scan Scan.. 2. Pe Peme meri riks ksaa aan n hist histol olog ogii Bi Bila la BJ BJH H ti tida dak k berh berhas asil il mene meneta tapk pkan an  jenis histologis,  perlu dilakukan prosedur di bawah ini: - biopsi KGB yang teraba di  leher atau supraklavikula. Bila tidak ada KGB yang teraba, dapat di dila laku kuka kan n peng pengan angk gkat atan an  jari jaring ngan an KG KGB B ya yang ng mung mungki kin n ada ada di sa sana na.. Pros Prosed edur  ur  in inii dise disebu butt biop biopsi si Da Dani niel els. s. - biop biopsi si me medi dias asti tina nal, l, dila dilaku kuka kan n bila bila deng dengan an ti tind ndak akan an di atas atas  hasi hasill belu belum m dida didapa pat. t. - biop biopsi si eksi eksisi sion onal al pada pada ma mass ssa a tu tumo morr ya yang ng besa besar  r  - to tora rako kosk skop opii  diag diagno nost stik ik - Vide Videoo-as assi sist sted ed th thor orac acic ic surg surger ery y (V (VAT ATS) S),, dila dilaku kuka kan n untuk tumor  di semua lokasi, terutama tumor di bagian posterior. E. Pemeri Pem eriksa ksaan an Labora Laborator torium ium · Hasil Hasil pe pemer meriks iksaa aan n labor laborato atoriu rium m rutin rutin sering sering tid tidak ak memberikan informasi  yang berkaitan dengan tumor. LED kadang meni me ning ngka katk tkan an pada pada  li limf mfom oma a dan dan TB medi medias asti tinu num. m. · Uj Ujii tu tube berk rkul ulin in dibu dibutu tuhk hkan an bila ada  kecurigaan limfadenitis TB · Pemeriksaan kadar T3 dan T4 dibutuhkan untuk  tumor tiroid. · Pemeriksaan a-fetoprotein dan b-HCG

 

  dilakukan untuk  tumor mediastinum yang termasuk kelompok tumor sel germinal, yakni  jika ada keraguan antara seminoma atau nonseminoma. Kadar a-fetoprotein  dan b-HCG tinggi pada golongan nonseminoma. F. Ti Tind nda aka kan n Bedah dah  Tor orak akot oto omi eks ksp plor oras asii untu tuk k diagn agnos osti tik k bila semu emua upay paya di diag agno nost stik ik ti tida dak k  berh berhas asil il memb member erik ikan an diag diagno nosi sis s hist histol olog ogis is.. G. Peme Pemeri riks ksaa aan n Lai ain n EMG EMG  adala alah pem pemer erik iks saan penun nunja jan ng untu tuk k tu tum mor med media iast stiinum num je jen nis ti timo moma ma atau atau  tumo tumort rtum umor or lain lainny nya. a. Kegu Keguna naan an peme pemeri riks ksaa aan n ini ini adal adalah ah menc mencar arii kemungkinan kemungkina n miestenia gravis atau myesthenic reaction.