PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Jl. Pahlawan Kusuma Bangsa No.1 Telp (0354) 391718, 391169 Fax. 391833 PARE - KEDIRI 64213 Email :
[email protected]
RESUME MEDICAL CHECK UP NOMOR : 445 / I.
II.
IDENTITAS Nama Umur No Registrasi Alamat
/ 418.67 / 2015
: ………………………………………………………………………………………. : ………………… Tahun : ………………………………………………………………………………………. : ………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………
ANAMNESE 1. Keluhan Sekarang
:
………………………………………………………………………... 2. Penyakit Riwayat Dahulu : ………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………... 3. Riwayat Penyakit Keluarga : ……………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………... 4. Kebiasaan Sehari – hari : ………………………………………………………………………... Aktivitas : ………………………………………………………………………………. Olahraga : ………………………………………………………………………………. Merokok : ………………………………………………………………………………. Minum Alkohol : ………………………………………………………………………………. III.
PEMERIKSAAN FISIK 1. Keadaan Umum 2. Berat Badan 3. Tinggi Badan 4. Vital Sign Tekanan Darah Nadi Pernafasan Suhu Tubuh
5. Pemeriksaan Mata THT Mulut Leher
: ………………………………………………………………………………. : ……….. kg : ……….. cm : ……….. mmHg : ……….. x/m : ……….. x/m : ……….. °C
: ………………………………………………………………………………. : ………………………………………………………………………………. : ………………………………………………………………………………. : ……………………………………………………………………………….
IV.
Thorax : ………………………………………………………………………………. Abdomen : ………………………………………………………………………………. Extrimitas : ………………………………………………………………………………. Pemeriksaan Neurologis : …………………………………………………………………….
PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Laboratorium : ………………………………………………………………………………. 2. Foto Thorax PA : ………………………………………………………………………………. 3. Elektrokardiografi : ……………………………………………………………………………….
Kediri, Januari 2015 Dokter Pemeriksa
dr. Binti Ratna Khomsiyatin 19750811 200604 2 020
