Resume Klinis Pasien Rujukan

RESUME KLINIS PASIEN RUJUKAN PUSKESMAS SUDIANG RAYA MAKASSAR I

IDENTITAS PASIEN

II

a. Nama pasien : b. Umur : c. Jenis Kelamin : d. Alamat : e. No. BPJS / Jamkesda : KeluhanUtamaPasien :

III

Pemeriksaan Fisik a. Keadaan Umum : b. GCS : c. Tanda-tanda Vital :  Tekanan darah : ……. / ………mmHg  Nadi : …………X/menit  Pernafasan : …………X/menit  Suhu : …………º C d. Kelainan yang bermasalah :

IV

Diagnosa

:

V

Tindakan yang telah dilakukan :

VI

a. …………………………………………………………………………………………………. b. …………………………………………………………………………………………………. c. …………………………………………………………………………………………………. d. …………………………………………………………………………………………………. Terapi yang telah diberikan :

VII

a. …………………………………………………………………………………………………. b. …………………………………………………………………………………………………. c. …………………………………………………………………………………………………. d. …………………………………………………………………………………………………. Alasan merujuk :

Makassar, Dokter yang merujuk dr…………………………….. Nip.