RESUME KLINIS PASIEN RUJUKAN PUSKESMAS.docx

RESUME KLINIS PASIEN RUJUKAN PUSKESMAS I

II

Identitas pasien : a. Nama pasien : b. Umur : c. Jenis kelamin: d. Alamat : e. No. BPJS/Jamkesda: Keluhan utama pasien :

III

Pemeriksaan fisik : a. Keadaan umum : b. GCS : c. Tanda-tanda Vital:  Tekanan darah :  Nadi :  Pernafasan :  Suhu : d. Kelainan yang bermasalah :

IV

Diagnosa:

V

Tindakan yang telah dilakukan : a. ................................................................................................................................... . b. .................................................................................................................................. c. .................................................................................................................................. d. .................................................................................................................................. Terapi yang diberikan : a. .................................................................................................................................. b. .................................................................................................................................. c. ................................................................................................................................... d. ................................................................................................................................... Alasan merujuk :

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VII