Resume Klinis Pasien Rujukan Docx

PEMERINTAH KOTA MATARAM DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS BABAKAN Jl. Lalu Mesir No. 2, Babakan  – Mataram (NTB)

RESUME KLINIS PASIEN RUJUKAN

I

IDENTITAS PASIEN

a. Nama pasien

:

b. Umur

:

c. Jenis Kelamin

:

d.  Alamat

:

e. No. BPJS / Jamkesda : II

KeluhanUtamaPasien

III

Pemeriksaan Fisik

:

a. Keadaan Umum

:

b.

:

GCS

c. Tanda-tanda Vital : 

Tekanan darah : ……. / ………mmHg



Nadi

: …………X/menit



Pernafasan

: …………X/menit



Suhu

: …………º

C

d. Kelainan yang bermasalah :

IV

Diagnosa

V

Tindakan yang telah dilakukan

VI

VII

:

:

a.

……………………………………………………………… …………………………… ………………………………………………………………… …………………………………. ….

b.

……………………………………………………………… …………………………… ………………………………………………………………… …………………………………. ….

c.

……………………………………………………………… …………………………… ………………………………………………………………… …………………………………. ….

d.

……………………………………………………………… …………………………… ………………………………………………………………… …………………………………. ….

Terapi yang telah diberikan

:

a.

……………………………………………………………… …………………………… ………………………………………………………………… …………………………………. ….

b.

……………………………………………………………… …………………………… ………………………………………………………………… …………………………………. ….

c.

……………………………………………………………… …………………………… ………………………………………………………………… …………………………………. ….

d.

……………………………………………………………… …………………………… ………………………………………………………………… …………………………………. ….

Alasan merujuk :

Mataram, Dokter yang merujuk

dr…………………………….