Resume Kamar Operasi

RESUME KAMAR OPERASI 1. Identitas a.  Nama

: Ny. M

 b.

Jenis Kelamin

: Perempuan

c.

Usia

: 51 tahun

d.

Pendidikan

: SMP

e.

Alamat

: Kronjo

f.

Tanggal pengkajian

: Senin, 26 Januari 2015

g.

Diagnosa Medis

: Ca lobular invasif mamae dekstra T3 N1M0

2. Keluhan Utama Klien mengeluh cemas menghadapi prosedur operasi

3. Riwayat Penyakit  Ny. M mengatakan payudara kanannya terdapat seperti benjolan kecil sejak 4  bulan lalu dan lama kelamaan semakin membesar hingga seukuran kira-kira seukuran 5 cm dan terdapat perubahan kulit menjadi mengkerut di sekitar  benjolan.

4. Check List List Pre Op a) Jenis Operasi: Elektif  b) TTV: TD: 110/80 mmHg, FN: 70 x/mnt, RR: 16 x/mnt, S: 36,7°C c) Terpasang IVFD RL di tangan kiri d) Izin operasi: + e) Puasa: + f) Jenis anestesi: Umum g) Jenis opersai: MRM Operasi dimulai dari jam 09.30 sampai 12.15 WIB

5. Analisa Data NO

DATA

DS :

1

ETIOLOGI

MASALAH

Ca mamae

Resiko syok

DO : 

hipovolemik

Klien terlihat lemah.

Prosedur operasi

TTV: TD: 110/80 mmHg, FN: 70 x/mnt,

Darah keluar

RR: 16 x/mnt, S: 36,7°C Resiko Syok hipovolemik 2

DS :

Ca Mamae

Resiko cedera

DO : 

Anestesi umum



Pasien tertidur

 prosedur operasi

Anestesi umum

Penggunaan alat-alat  pembedahan

Resiko cedera 3.

DS:

Ca Mamae

Ggn bersihan jalan nafas

DO: 

 prosedur operasi Banyak slime di jalan napas



Inadekut

Anestesi umum menjaga

kepatenan jalan nafas

Penurunan kesadaran

Peningkatan jumlah slime

6. Diagnosa Keperawatan

Pre Op 1. Resiko syok hipovolemik b.d perdarahan intra operasi Intra OP 2. Resiko b.d prosedur invasive: pembedahan Post Op 3. Inefektif bersihan jalan nafas berhubungan dengan peningkatan produksi sekret

7. Implementasi

Dx. 1. Resiko syok hipovolemik b.d perdaraha intra operasi 1. Mempertahankan keseimbangan cairan dengan memberi IUFD RL Ef : Ny. M terpasang infus dibagian tangan sebelah kanan dan kiri 2. Memonitor tanda-tanda vital Ef : TD : 140/90 mmHg, FN : 67 x/mnt, S : 35,7 ˚C, RR: 20 x/mnt.

Dx. 2. Resiko cidera b.d pasien belum sadar karena anestesi post op 1. Periksa identitas pasien, prosedur operasi, pita tangan dan jadwal  pembedahan Ef : pasien, prosedur, pita tangan dan jadwal pembedahan sesuai 2. Memposisikan pasien pada meja operasi sesuai tindakan operasi Ef : pasien tidur dengan posisi supine 3. Hitung jumlah kassa atau jarum, bisturi, depper, kassa sebelum dan setelah tindakan operasi Ef : instrumen lengkap, jarum atau pun kassa tidak ada yang tertinggal

Dx. 3 Inefektif bersihan jalan nafas berhubungan dengan peningkatan  produksi sekret 1) Mengobservasi pembukaan jalan nafas Ef: pembukaan jalan nafas dengan jaw thrust manuver 2) Mengobservasi pemasangan mayo Ef: Ny. M terpasang mayo

3) Mengobservasi suctioning pada jalan nafas Ef: terdapat slime pada jalan nafas 4) Pengkolaborasian pemberian oksigen Ef: pemberian sungkup oksigen dengan aliran 6 lpm 8. Evaluasi

Pada pukul 13.15 pasien sudah di pindahkan ke ruang pera watan dengan status kesadaran Compos Mentis dan dapat bernapas secara spontan. Instruksi pasca bedah: Bila nyeri : Tramadol 40 mg / Ketorolac 30 mg IV 3 dd 1 Bila mual : Ondansentron 40 mg IV Minum: bertahap, diet biasa Infus : RL / 8 jam Kontrol : Tensi, nadi, nafas 1 jam selama 24 jam Suhu setiap 8 jam