Resume Igd Fraktur Tibia

 

RESUME ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.S DENGAN FRAKTUR  TIBIA TERBUKA DI RUANG IGD RSUP DR. KARIADI SEMARANG

Disusun oleh: Dita Rosita G3A018085

PROGRAM STUDI NERS FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG 2019

 

RESUME ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.S DENGAN FRAKTUR  TIBIA TERBUKA DI RUANG IGD RSUP DR. KARIADI SEMARANG A. IDEN IDENTI TITA TAS S KLIE KLIEN N

 Nama

: Tn. S

Umur Pekerjaan

: 67 Tahun : Pedagang

Status

: Menikah

Alamat

: Bedagan 464 RT 002/002 Sekayu Semarang

 No Register

: C793728

Tanggal pengkajian

: 15 Desember 2019

Diagnosa Medis

: Open Fraktur grade II

B. PENG PENGKA KAJI JIAN AN PRIM PRIMER  ER  1. Airway Pada jalan nafas paten, tidak ada benda asing atau secret 2. Breathing

Adekuat, RR 20x/menit, irama teratur, SPO2 100%. 3. Cir Circul ula ation ion 0

TD: 110/70 mmHg, HR: 78x/menit, suhu 36,4 C, akral teraba dingin, CRT < 3 detik 4. Disability

Tingkat kesadaran composmetis GCS 15  E:4 V:5 M:6. Reaksi pupil +/+ dan pupil isokor 5. Exposure Jejas di bagian dada sinistra, open fraktur sinistra, luka liserasi medial sinistra dan digiti sinistra

C. PENGKA PENGKAJIA JIAN N PRIM PRIMER  ER  1. Ri Riwa waya yatt kese keseha hata tan n

a. Kelu Keluah ahan an utam utama: a:  Nyeri pada kaki kiri

 

 b. Riwayat penyakit sekarang: Sebelu Seb elum m masuk masuk rumah rumah sakit sakit pasien pasien berken berkendar daraa sepeda sepeda motor  motor  dengan kecepatam sedang, jatuh terpeleset karena jalanan licin,  jatuh kea rah kiri, menggunakan helm c. Ri Riwa waya yatt pen penya yaki kitt dah dahul ulu u Tidak memiliki riwayat penyakit d. Ri Riwa waya yatt penya penyaki kitt kelua keluarg rgaa Keluarga pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit keluarga  pada pasien. e. Riwa Riway yat aler alergi gi Keluarga pasien mengatakan pasien tidak memiliki alergi obat maupun makanan.

2. Peme Pemeri riks ksaa aan n Fisi Fisik  k 

Kepala Kep ala : Bentuk Bentuk mesochepa mesochepal, l, rambut rambut pendek pendek,, rambut rambut berwar berwarna na  putih Mata Ma ta

: Konj Konjun ungt gtiv ivaa an anem emis is,, scler scleraa tak ikte ikteri rik, k, pu pupi pill isoko isokor, r, diameter kurang lebih 2 mm, reflek cahaya mata kanan dan kiri positif 

Hidung Hidun g : Tidak Tidak terdapat terdapat sekret, sekret, tidak tidak ada ada cuping cuping hidung hidung Teling Tel ingaa : Tida Tidak k ada ada seru serumen men Mulu Mu lutt

: Muk Mukos osaa bib bibir ir keri kering ng,, g gig igii leng lengka kap p

Leher Leh er

: Tak ada pembes pembesaran aran kelenj kelenjar ar limpha limpha maupun maupun tiroid tiroid

Dada dan Thoraks a) Paru – paru

I: Be Bent ntuk uk si sime metr tris is,, te terd rdap apat at

je jeja jass di da dada da se sebe bela lah h ki kiir ir,,

 pengembangan dada simetris kanan = kiri, tidak ada penggunaan otot pernafasan tambahan P: Steam fremitus kanan = kiri P: Sonor

 

A: suara vesikuler b) Jantung

I : IIct ctus us co cord rdis is tid tidak ak terli terliha hatt P : Ic Ictu tuss cord cordis is tida tidak k tera teraba ba P : Pekak   A : S1 S1 (+) (+) S2 (+ (+)) c) Abdomen

I

: Tidak ada asites

A

: Bising usus (+), 20 x/menit

P

: Hepar dan lien sulit teraba

P

: Timpani

d) Ekstrimitas :

Atas: akral dingin (-), sianosis (-), edema (-), terpasang infus Bawah : akral dingin (+), sianosis (+), dan luka liserasi terbuka Kekuatan otot : 5  

5

5 1

3. Terapi

Pencucian luka Penjahitan luka Pemasangan spalk  Infuse RL loading 500 cc lanjut 30 Tpm Injeksi inravena ampicillin sulbatcam 1,5 gram/8 jam Injeksi intravena ranitidine 50 mg/ 8 jam Injeksi ketorolac 30 mg/ 8 jam

4. Peme Pemeri riks ksaa aan n penun penunja jang ng

Laboratorium Nama test HEMATOLOGI Haemoglobin Hematokrit Leukosit

Hasil

Satuan

Nilai normal

13.6 39.8 19.1

g/dl % 10^3/uL

11.7-16.5 32-62 3.6-11

 

Trombosit Eritrosit RDW KIMIA KLINIK  Glukosa sewktu Ureum Kreatinin Calcium Elektrolit  Natrium Kalium Klorida IMUNOSEROLOGI HBsAg 

319 4.30 12.6

10^3/uL 10^6/uL %

150-400 4.4-5.9 11.6-14.8

114 25 1.01 2.0

mg/dL mg/dL mg/dL mmol/L

80 – 160 15 – 39 0.60 – 1.30 2.12 – 2.52

147 3.5 101

mmol/L mmol/L mmol/L

136 – 145 3.5 – 5.1 98 - 107

0.24

-

 Negative: