Resume Gadar 4

RESUME KEPERAWATAN GAWAT DARURAT ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.A DENGAN PPOK DI IGD PKU MUHAMMADIYAH 1 YOGYAKARTA

Stase Keperawatan Gawat Darurat

PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Pengkajian Keperawatan Keperawatan Gawat Darurat Identitas Klien Nama : Tn.A Umur : 65 th  Alamat : Sleman Jenis Kelamin : Laki-laki

 Agama Pekerjaan Informan Diagnosa

I. Survey Primer  A. Air way Jalan  Bebas  Obstruksi napas parsial Suara  Normal  Snoring napas Lain - lain : Jalan nafas bersih, batuk spontan B. Breathing RR : 28 x/mt.  RR :   Aupnea

Tanggal Masuk : 2/2/2016 Jam : 9.30 WIB

No RM : 652413

: Islam : Tani : Keluarga, RM : PPOK

Obstruksi total karena : 

Gorgling



Crowing

 Darah

 Lender 

Lidah

 Stridor 

 Takhipnea

 Whezing

 Ronkhi



 Cheynestokes

 Bradipnoe

 Bagging



Friction Rub Pleura Retraksi  Flail Chest

II.Survey Sekunder  1. Keluhan utama Sesak nafas 2. Riwayat penyakit sekarang Sejak 2 HSMRS klien mengeluh sesak nafas, 1 hari SMRS klien mengeluh sesak nafas memburuk disertai batuk dan berdahak, panas naik turun kemudian klien dibawa ke IGD PKU Muhammadiyah Yogyakarta. 3. Riwayat penyakit Dahulu Klien sering sesak nafas sejak tahun 2008, keadaan akan membaik dengan nebulizer  4.  AMPEL  Alergi Medication Post illness Last meal Event 5. Pemeriksaan Fisik epala ata idung & Mulut

elinga

: : : : :

Tidak ada riwayat alergi 02 3 lpm Penyakit Jantung Tidak diketahui Sesak nafas

: : :

:

Rambut beruban Tampak simetris, pupil isokor, kunjungtiva tidak anemis tidak ada polip, tidak ada obstruksi, secret tidak ada, tidak ada pernafasan cuping hidung Mulut tak tampak stomatitis, mukosa bibir lembab Tampak bersih, tidak ada pengurangan pendengaran

ANALISA DATA No 1

Data Selasa, 2/2/2016 Jam 9.30 DS: Klien mengatakan sesak nafas dan batuk

Masalah

Etiologi

Produksi Sputum

Bersihan jalan nafas tidak efektif

 Ansietas

Kurang pengetahuan

DO: - Suara nafas tambahan (whezing) - TD: 140/80 mmHg hipetensi, - N: 90x/m, riwayat hipetensi, hemiparese 2

Selasa, 2/2/2016 Jam 9.30 DS: Klien dan keluarga mengatakan kawatir akan sakitnya yang tiba-tiba DO: - Klien dan kelurga bertanya tentang tindakan yang akan dilakukan secara berulang-ulang.

RENCANA KEPERAWATAN No

Dx Keperawatan

Tujuan

1

Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan produksi sputum

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 4 j am bersihan jalan nafas adekuat, dengan kriteria hasil: NOC :  Respiratory status : Ventilation  Respiratory status : Airway patency   Aspiration Control Kriteria Hasil : 

Mendemonstrasikan Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu



Menunjukkan jalan nafas yang paten



Mampu mengidentifikasikan dan mencegah factor yang dapat menghambat jalan nafas

Intervensi

Rasional

 Airway managemen 

Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi



Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan



Lakukan fisioterapi dada jika perlu



Keluarkan sekret dengan batuk atau suction



 Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan



Berikan bronkodilator bila perlu



 Atur intake untuk untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.



Lakukan suction bila perlu Monitor respirasi dan status O2



Intake/hidrasi membantu menurunkan kekentalan sekret,mempermudah sekret,mempermudah pengeluaran  Auskultasi bunyi bunyi nafas dapat mengetahui seberapa jauh spasme bronkus Bronkodilatator dapat merilekskan otot halus dan menurunkan kongesti lokal, menurunkan spasme jalan nafas , mengi dan produksi mukosa

2

 Ansietas berhubungan Kurang pengetahuan

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 30 menit cemas klien berkurang/terkontrol, berkurang/terkontrol, dengan kriteria hasil: - Klien melaporkan durasi cemasnya menurun/hilang - Klien menggunakan tehnik relaksasi untuk mengurangi cemas. informasi untuk - Mencari informasi menurunkan cemas - Klien mampu mengontrol cemas - Klien mengunakan tehnik koping

1. Identifikasi kecemasan 2. Gunakan pendekatatan yang menenangkan 3. Jelaskan prosedur tindakan yang akan dilakukan 4. Dorong klien untuk memberikan suport 5. Bantu klien mengenal mengenal situasi situasi yang menyebabkan kecemasan 6. Ajarkan penggunaan tehnik relaksasi 7. Berikan lingkungan yang aman

- Mengetahui tingkat kecemasan klien - Sikap terapeutik dapat memberikan

rasa nyaman buat klien - Dengan informasi yangjelas dan

lengkap klien akan mengerti gambaran tindakan yang akan dilakukan sehingga menjadi lebih rileks. - Memberikan rasa nyaman buat klien - Penggunaan tehnik relaksasi dapat menurukan kecemasan dan menjadi lebih rileks.

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI No

Dx Keperawatan

1

Bersihan jalan nafas tidak efektif

Implementasi Selasa, 2/2/2016 2/2/2016 , Jam 10.00

Selasa, 2/2/2016 , Jam 10.40

- Mengatur posisi semi fowler - Mengukur tekanan darah, nadi, suhu dan

S : Klien mengatakan sesegnya sudah berkurang Klien mengatakan dadanya tidak terasa berat O : TD: 130/80 mmHg, mmHg, N 86 x/mnt O2 3 lt/mnt, Infuse RL 20 tpm A : Masalah : Masalah teratasi sebagian Sesak berkurang P : Monitor Vital sign Monitor O2 Pertahankan pemberian nebulizer 

respirasi Mengkaji suara nafas Memberikan O2 melalui hidung 6 lt/mnt Memberikan cairan cairan intra vena RL 20 tpm Memberikan terapi kolaborasi nebuliser dengan altrovent dan pulmicort injeksi secara secara intra vena lasix 1 - Memberikan injeksi amp dan ceftriaxon 1 gr. -

2

 Ansietas

Evaluasi

Selasa, 2/2/2016 2/2/2016 , Jam 10.00

Selasa, 2/2/2016 2/2/2016 , Jam 10.40

- Mengidentifikasi kecemasan - Menjelaskan prosedur tindakan yang akan

S : Klien/keluarga mengatakan lebih tagu tentang penyakitnya, cemas berkurang O : Keluarga Klien tampak lebih rileks Keluarga Klien menggunakan tehnik relaksasi A : Masalah teratasi sebagian Klien mengatakan cemas berkurang P : Berikan motivasi yang kuat Lakukan komunikasi terapeutik Dampingi klien

dilakukan dan cara perawatannya

- Memberikan suport kepada keluarga dan klien

- Mengajarkan tehnik relaksasi

Paraf 

Vivin

Vivin