Restless Leg Syndrome

BAB I PENDAHULUAN

1.1. LATAR BELAKANG Restless Legs Sydrome (RLS) atau sindroma kaki gelisah merupakan penyakit umum yang sering dijumpai namun sering dilihat sebagai penyebab dari insomnia.RLS sering disamakan dengan “anxiety” atau kecemasan karena sebagian besar pasien mengeluhkan rasa gelisah ketika dia mau tidur. Diagnosis dari RLS juga sering keliru oleh karena cara penggambaran yang berbeda dari setiap penderitanya. Kebanyakan dari penderitanya tidak menggunakan istilah “gelisah” dalam penggambaran rasa ketidaknyamanan pada kaki mereka. Contoh beberapa perasaan yang mereka alami pada kaki mereka, seperti rasa berdenyut, tertekan, geli, pegal, keram, terbakar, nyeri. 1 Penjelasan mengenai hubungan RLS dengan gangguan tidur terjadi pada tahun 1672 oleh seorang dokter asal Inggris yang bernama Sir Thomas Willis 2. Pada abad ke 19 dan 20 beberapa orang juga memberi nama pada kelainan tersebut, seperti “anxietas tibiarum” oleh Wittmaack 3, “leg jitters” oleh Allison 4. Karl Axel Ekbom adalah orang yang pertama kali memberikan penjelasan rinci mengenai ciri dari kelainan ini, dan menamainya dengan “asthenia crurum paraesthetica” 5. Pada tahun 1945 Ekbom memberikan istilah baru, yaitu “Restless Legs Syndrome” untuk membedakan dengan kelainan lainnya. Selain itu dia juga melaporkan bahwa RLS dapat diturunkan dalam keluarga dan mudah terjadi pada wanita hamil dan anemia. Karena jasanya yang sudah memberikan penjelasan yang terperinci mengenai kelainan ini, maka kelainan ini disebut juga dengan “Ekbom Syndrome” 6.

1

BAB II PEMBAHASAN

A. Nama lain -

Anxietas tibiarum

-

Leg jitters

-

Asthenia crurum paraesthetica

-

Focal akathisia of the legs

-

Ekbom syndrome 7

B. Definisi RLS adalah kelainan neurologis yang dikarakteristikkan dengan adanya dorongan yang sangat untuk menggerakkan ekstremitas yang berhubungan dengan parestesia, yang terjadi pada sebagian atau seluruh kaki, yang dapat berkurang dengan pergerakan, dan yang biasanya terjadi saat istirahat atau pada malam hari, yang nantinya dapat menyebabkan timbulnya gangguan tidur.7

C. Epidemiologi -

Terjadi pada 1-10% dari populasi umum.7

-

Lebih banyak terjadi pada perempuan daripada laki-laki1,3. Perbandingan laki-laki dan permpuan adalah 2:1.8,9

-

Risiko untuk terjadinya RLS semakin meningkat dengan semakin bertambahnya usia.7-9

-

50% orang dengan RLS memiliki first degree relative yang juga menderita RLS 9 2

-

Populasi yang berisiko tinggi terjadinya RLS adalah ibu hamil,

pasien dengan

defisiensi besi, pasien dengan end-stage renal disease, pasien sering melakukan hemodialisis atau donor darah, anak dengan ADHD (attention defisit hyperactivity disorder) 7-9

D. Etiologi Penyebab pasti dari RLS belum diketahui secara pasti. Akan tetapi, ditemukan bahwa RLS berhubungan dengan genetik, defisiensi besi atau asam folat, defisiensi dopamin, dan tingginya hormon estradiol.7-9

E. Diagnosis Banding -

Gangguan dari sistem saraf perifer seperti neuropati perifer

-

Sindroma iritasi nerve root atau kompresi dari nervus perifer.

-

Gangguan sistem vaskular seperti arterial peripheral disease.

-

Gangguan psikiatri, seperti anxietas disorders, attention deficit hyperactivity disorder(ADHD)7

-

Gangguan tidur, seperti periodic limb movements in sleep (PLM)

-

Obat-obatan: Antipsychotic-induced akathisia, Anti-depressants and antipsychotic induced RLS. 7,8 Tabel 1. Diagnosis Banding RLS dengan Penyakit Lainnya.9

No

Diagnosis Banding

1.

Neuropati Perifer

2.

Akathisia

Karakteristik -

Tidak ada perubahan pada cicardian

-

Tidak terdapat PLMS

-

Konduksi saraf normal

-

Tidak ada perbaikan dengan pergerakan

-

Tidak mengikuti pola cicardian

3

3.

Peripheral

Vascular

-

Tidak terdapat paresthesia

-

Membaik dengan pengunaan dopamine blocker

-

Memburuk dengan pergerakan dan membaik

Disease

dengan istirahat -

Pada pemeriksaan fisik terdapat perubahan pada pembuluh darah dan kulit

4.

Nocturnal leg cramps

-

Unilateral, fokal, terdapat onset yang parah secara mendadak

5.

Painful Legs and moving

-

toes

Tidak

ada

keinginan

yang

sangat

untuk

menggerakkan kaki -

Gejalanya tidak memburuk saat istirahat dan tidak membaik dengan adanya pergerakan

-

Tidak ada perubahan cicardian

F. Manifestasi klinis -

Keinginan yang amat sangat untuk menggerakkan kaki karena adanya sensasi yang tidak nyaman, yang dapat berkurang dengan pergerakan dan biasanya terjadi pasa saat istirahat atau malam hari. Kebanyakan orang dengan RLS dapat menjelaskan gejalagejala ini dengan sangat terperinci.

-

Keluhan tipikal yang umum dan dan membuat pasien dengan RLS datang mecari pengobaan adalah adanya gangguan tidur (insomnia)

-

Keluhan dapat membaik jika diberikan terapi dengan levodopa. 7-9

-

Meningkatnya sensitifitas terhadap rasa nyeri Definisi RLS pada saat ini juga tidak mengikutsertakan adanya komponen nyeri pada gejala sensoris dari RLS. Akan tetapi, sensasi nyeri dapat merupakan bagian dari RLS. Dan ada penelitian yang mengemukakan bahwa terdapat 56-85% pasien dengan RLS yang mendeskripsikan simptom yang mereka alami sebagai rasa nyeri. Pasien dengan RLS juga diduga mengalami peningkatan sensitivitas dari nyeri, sebagai contohnya static mechanical hyperalgesia. Menariknya, rasa nyeri ini berkurang 4

dengan pengobatan levodopa jangka panjang (1 tahun) namun tidak dengan jangka pendek. Akan tetapi, sensitivitas terhadap rasa nyeri juga berhubungan dengan kualitas tidur yang jelek dan depresi. Gejala rasa nyeri pada orang dengan RLS dapat membaik jika diberikan opiodergic-agent.7

G. Diagnosis Kriteria Diagnostik RLS (2003) 10 1) Kriteria Diagnostik Esensial RLS (dewasa) o Keinginan yang sangat untuk menggerakkan kaki, bisanya diikuti atau disebabkan oleh sensasi yang tidak nyaman atau tidak menyenangkan pada kaki. o Keinginan yang sangat untuk menggerakkan atau sensasi yang tidak menyenangkan yang dimulai atau menjadi lebih parah pada waktu istirahat atau tidak beraktivitas seperti berbaring atau duduk. o Keinginan yang sangat untuk menggerakkan atau sensasi yang tidak menyenangkan yang terjadi sebagian atau seluruhnya yang dapat membaik dengan pergerakakan, seperti berjalan atau melakukan perenggangan tubuh, sekurang-kurangnya selama aktivitas dilakukan. o Keinginan yang sangat untuk menggerakkan atau sensasi yang tidak menyenangkan yang memburuk pada waktu malam hari daripada waktu siang hari atau hanya terjadi pada waktu malam hari.

2) Manifestasi Klinis yang berhubungan dengan RLS o Riwayat Keluarga Prevalensi dari RLS diantara keluarga tingkat pertama dari orang yang memiliki RLS adalah 3-5 kali lebih bedsar daripada orang tanpa RLS o Berespon dengan terapi dopaminergik 5

Hampir semua irang dengan RLS memperlihatkan sekurang-kurang respon positif pada terapi awal dengan menggunakan L-dopa atau dopamine-receptor agonist yang dosisnya jauh lebih rendah daripada dosis biasa yang digunakan pada pasien dengan parkinson. o Periodic limb movement (PLM) Periodic Limb Movement in Sleep (PLMS) terjadi [ada 85% orang dengan RLS. Akan tetapi, PLMS juga umumnya terjadi pada kelainan lainnya dan pada orang-orang tua. PLMS lebih tidak umum terjadi dikalangan anak-anak daripada orang dewasa.

3) Karateristik Lain yang berhubungan dengan RLS o Perjalanan Penyakit Perjalanan penyakitnya bervariasi. Akan tetapi, ada pola tertentu yang dapat diidentifikasi yang dapat membantu untuk mendiagnosis. Ketika onset terjadi pada usia kurang dari 50 tahun, gejala awalnya sering tersembunyi. Ketika onset pada usia lebih dari 50 tahun, maka gejala awalnya muncul secara mendadak dan lebih parah. Pada beberapa pasien, RLS dapat terjadi secara intermiten dan dapat menghilang sendiri selama bertahun-tahun. o Gangguan tidur Gangguan tidur merupakan alasan utama pasien datang mencari pengobatan. Oleh karena itu, ini harus dipertimbangan pada rencana terapi yang akan dilakukan. o Terapi medis dan pemeriksaan fisik Umumnya tidak ditemukan kelainan pada pemeriksaan umum dan tidak berhubungan dengan diagnosis kecuali kondisi-kondisi komorbid atau secara sekunder menyebabkan RLS. Kadar besi harus diperiksa karena menurunnya cadangan besi merupakan faktor risiko potensial yang signifikan yang dapat diobati. Adanya neuropati perifer dan 6

radikulopati seharusnya juga dipertimbangkan karena kondisi-kondisi ini mungkin dapat berhubungan dan memerlukan penatalaksanaan yang berbeda.

Untuk mendiagnosis RLS pada anak, harus ada 4 kriteria esensial dari orang dewasa yang dipenuhi yang didapatkan secara autoanamnesis atau setidaknya terdapat 2 kriteria berikut ini: 1) Gangguan tidur 2) Saudara atau orang tua yang secara biologis memiliki RLS 3) Terdapat lebih dari 5 periodik bergeraknya PLM per jam pada waktu tidur 4) Dideteksi oleh polysomnography.7



Pemeriksaan laboratorium yang perlu dilakukan adalah serum ferittin, vitamin B12, elektrolit, dan fungsi renal.7 Pasien dengan kadar serum ferritin yang kurang dari 50 ng/mL, saturasi zat besi yang kurang dari 16%, atau saturasi tranferrin kurang dari 50% dapat didiagnosis sebagai iron-deficiency associated RLS.9 konsentrasi serum ferritin yang kurang dari 50ng/mL dihubungkan dengan adanya menurunya efisiensi dari tidur, meningkatnya pergerakan kaki sewaktu tidur, dan RLS.



Pemeriksaan Penunjang o Nerve conduction velocities dan electromyogram Dilakukan jika terdapat manifestasi klinis yang tidak khas dan menyerupai neuropati perifer.7 o Polysomnography Biasanya dilakukan pada pasien pada pasien yang memiliki gangguan tidur lainnya seperti Sleep Breathing Related Disorder (SBRD) atau jika ingin mengukur derajat gangguan tidur yang terjadi pada pasien. 7

7

H. Patofisiologi Patogenesis dari RLS sampai saat ini masih belum diketahui. Kebanyakan hipotesa berpusat pada dopamin dan besi. Beberapa bukti lainnya juga menghubungkan dengan sistem opiod, mekanisme spinal cord, hormon seks steroid, neuropati perifer, atau kelainan vaskular. a. Defisiensi Zat Besi Ada bukti yang menyatakan peranan besi dalam RLS, kebanyakan karena terdapatnya defisit besi pada kasus RLS sekunder (contohnya end stage renal disease, kehamilan, anemia defisiensi besi, dan ADHD). 7-9 Konsentrasi besi dalam darah mengikuti cicardian rhythm, konsenterasi besi dalam darah akan menjadi lebih rendah 50-60% pada malam hari dibandingkan pada siang hari. Kadar besi yang rendah pada waktu malam ini berhubungan dengan munculnya atau memburuknya gejala RLS pada waktu malam. Saat kadar besi dalam darah mencapai kadar terendah, disinilah terjadi gejala RLS yang paling maksimal.9 Penelitian yang menggunakan pengukuran cairan serebrospinal, MRI, dan materi otopsi untuk menentukan status besi pada orang dengan RLS menyimpulkan adanya kekurangan zat besi pada otak pasien dengan RLS. Lebih menariknya lagi, besi adalah kofaktor dari tyrosine hydroxylase, yang merupakan enzim yang digunakan untuk sintesis dopamin. Oleh karena itu, besi diperlukan untuk sintesis dopamin dan defisiensi dari besi dapat menyebabkan gangguan dari produksi dopamin.7

b. Defisiensi Dopamine Respon positif dari pengobatan dengan mengunakan dopamin dosis rendah dan memburuknya gejala dengan dopamine release blocker (metoclopramide dan pimozise) menegaskan adanya peran penting dopamin dalam patofisiologi dari RLS.1 Akan tetapi peranan dopamin ini juga diragukan karena pada pemeriksaan functional neuroimaging of nigrostriatal dopaminergic dysfunction pada pasien dengan RLS idiopatik ditemukan bahwa secara keseluruhan pasien dengan RLS tidak memiliki defisiensi dopamine. Fakta ini juga didukung dengan hasil pemeriksaan patologi yang

8

menyatakan bahwa tidak ditemukan sel dopaminergic yang hilang pada bagian tersebut. 7 Sistem dari dopamin merupakan cicardian expression. Kadar dari dopamine akan meningkat pada pagi hari dan mencapai kadar yang terendah pada tengah malam. Ini menjelaskan mengapa gejala dari RLS muncul atau lebih memburuk pada malam hari dan respon neuroendrokrin orang dengan RLS terhadap pemberian levodopa lebih bermakna jika diberikan pada malam hari dibandingan pagi hari.7,9

c. Opiate-system Terlibatnya sistem opiate dalam RLS dikemukan berdasarkan bukti yang adanya efektifitas pengobatan opiate pada pasien dengan RLS. Pemberian naloxone kepada pasien yang diterapi dengan opiate akan mengakibatkan reaktifitas dari gejala RLS. Akan tetapi efek ini tidak konsisten terjadi pada pasien yang diobati dengan menggunakan dopaminergic-agent. Pemberian naloxone pada pasien yang tidak diterapi dengan opiate juga tidak menunjukkan adanya perburukan dari gejala RLS.7

d. Sistem Medula Spinalis Keterlibatan medula spinalis pada patofisiologi dari RLS dikemukan dari fakta bahwa adanya gejala sensoris dan motoris yang terjadi secara bilateral dan terlokalisasi secara segmental pada kebanyakan kasus. Ada dugaan bahwa impuls sensorik dari perifer ke korteks sensorik dipengaruhi oleh ketinggian dari medula spinalis yang terkena. Ada beberapa laporan kasus yang menyatakan adanya hubungan antara RLS dengan kelainan pada spinal seperti lumbosacral radiculopathy, borrelia induced myelitis, transverse myelitis, vascular injury of the spinal cord, traumatic lesion or cervical spondylotic myelopathy. Kebanyakan penyakit kelainan spinal ini juga memberikan respon positif pada terapi dopamin. Akan tetapi, belum ada bukti yang dapat menegaskan adanya hubungan ini karena kelainan spinal lebih berhubungan dengan timbulnya PML. Pada kelainan spinal yang murni seperti syringomyleia atau syringobulbia ditemukan bahwa 62% pasien memiliki gejala PLM namun tidak satupun dari mereka memiliki gejala RLS.7 9

e. RLS pada wanita hamil Studi epidemiologi menunjukkan bahwa RLS lebih sering terjadi pada perempuan dan risiko ini akan meningkat sesuai dengan jumlah kehamilan yang dialaminya.1 Kira-kira 25% dari wanita yang hamil pernah mengalami RLS dengan prevalensi paling tinggi pada trimester akhir.1,3 Etiologi dari dari RLS pada wanita hamil diduga karena adanya defisiensi dari besi dan asam folat dan perubahan hormonal yang terjadi pada waktu kehamilan.7 Pada wanita hamil, kebutuhan besi meningkat menjadi 3-4 kali lipat dan kebutuhan asam folat meningkat menjadi 8-10 kali lipat. Defisiensi dari kadar besi dan asam folat ditemukan pada wanita hamil dengan RLS dan gejala ini membaik membaiknya pada saat kadar besi dan asam folat kembali normal yaitu setelah melahirkan.9 Pada wanita hamil, kadar hormon estrogen, progesteron, dan prolaktin juga akan meningkat dalam plasma darah. Diketahui juga bahwa pada kehamilan minggu ke-35 sampai ke minggu ke-12 post partum terjadi peningkatan estradiol pada wanita hamil dengan RLS. Pada saat inilah wanita hamil tersebut mengalami gejala RLS. Setelah melahirkan, kadar estradiol akan kembali normal dalam darah yang diikuti dengan menghilangnya gejala RLS.7 Pengaruh hormonal ini juga diteliti pada kelompok transeksual yang diterapi dengan terapi hormonal. Pada kelompok transeksual male-to-female yang diterapi dengan estrogen dilaporkan memiliki prevalensi timbulnya gejala RLS yang tinggi dibandingkan dengan kelompok transeksual female-to-male yang diterapi dengan hormon testorsteron.7

f. Sistem Saraf Neuropati perifer juga dikaitkan sebagai penyebab sekunder dari RLS. Akan tetapi, hubungan antara neuropati perifer dan RLS sangatlah kompleks dan masih dalam penelitian. Mekanisme yang mungkin terjadi adalah karena terganggunya basic perceptual level of sensory yang dapat mengakibatkan terjadinya hipersensitisasi dari 10

jalus sensoris yang dapat menimbulkan terjadinya RLS. Walaupun sebagian besar orang dengan RLS akan menujuknya adanya abnormalitas ketika diperiksa dengan menggunakan elektrophysiological ataupun alat lainnya, keabnormalan ini bukanlah merupakan penyebab yang mecetuskan terjadinya RLS. Kebanyakan pasien yang memiliki neuropati yang berat juga tidak timbul gejala RLS.7

g. Sistem Vaskularisasi Pembuluh darah dilibatkan dalam terjadinya RLS karena kebanyakan orang dengan RLS akan memberikan respon yang positif terhadap terapi dengan vasodilative agent seperti

carbachol

dan

tolazoline.

Akan

tetapi,

penelitian

dengan

duplex

utrasonography menyatakan bahwa gejala RLS tidak berhubungan dengan venous reflux dan gangguan vaskular. Seperti neuropati perifer, gangguan dari vaskular juga dapat menyebabkan terganggunya sistem-sistem lainnya termasuk kerusakan sistem saraf perifer. PLMS dan RLS juga dihipotesiskan berhubungan dengan terjadinya penyakit jantung, hipertensi, dan strok.7

h. Genetik -

Kebanyakan dari RLS adalah idiopatik dan first degree relative yang menderita RLS pada keluarganya. RLS dinyatakan diturunkan secara autosomal dominan. Beberapa lokus yang berhubungan dengan RLS ditemukan pada kromosom 12q, 14q, 9p, 2q,16p, dan 20p.1 50% orang dengan RLS memiliki first degree relative yang juga menderita RLS.9

I. Tatalaksana RLS merupakan kelainan jangka panjang sehingga harus dipikirkan jika adanya lost of effectiveness, efek samping, dan augmentasi yang mungkin timbul. Terapi RLS diberikan secara individual berdasarkan dengan manifestasi klinis yang ditimbulkan, tingkat keparahannya, dan sifat gejala yang biasanya timbul pada malam hari. Pengobatan RLS untuk saat ini bukan untuk menyembuhkan tetapi hanya menghilangkan gejala dalam 11

jangka waktu lama. Terapi saat ini yang sering diberikan adalah dengan levodopa, opioid, dan benzodiazepine dalam jangka waktu yang lama. Akan tetapi evidence base and clinical guidline menempatkan dopamine agonist sebagai lini pertama pengobatan dari gejala RLS yang terjadi sehari-hari.6,10 Keparahan dari RLS dapat berbeda-beda pada setiap subjek dan dapat dibedakan dengan frekuensi dan intensitas gejala yang terjadi di sistem sensorimotorik, lamanya terjadinya simptom selama 24 jam, dan gangguan tidur yang ditimbulkan seperti insomnia. Perlu diingat bahwa insomnia dapat terjadi secara sekunder karena RLS sehingga memerlukan terapi yang spesifik dan bisa juga dikarenakan pengobatan yang digunakan untuk mengobati RLS seperti levodopa atau dopamine agonist. 6,10 Pedoman tatalaksana RLS terdapat pada Restless Legs Syndrome Task Force of the Standards of Practice Committe og the American Academy Sleep Medicine (AASM) pada tahun 2008. 6,10 Pasien dengan RLS dibagi menjadi 3 kelompok: -

Pasien dengan gejala yang intermiten

-

Pasien dengan gejala yang berlangsung setiap hari

-

Pasien dengan gejala yang sulit diatasi dengan pengobatan standar.10

A. Terapi non-farmakologi Tujuan utama dari terapi farmakologi adalah untuk meningkatkan kualitas tidur. Pasien harus dimotivasi untuk tidur dan bangun dalam jadwal yang teratur. Lingkungan untuk tidur diusahakan tetap tenang dan nyaman serta menghindari aktivitas yang berlebihan selama berjam-jam sebelum tidur. Pasien dengan RLS juga dianjurkan untuk menjalankan gaya hidup yang sehat dengan makanan yang seimbang dan aktivitas fisik yang adekuat. Penggunaan kafein, nikotin, dan alkohol harus dihindari karena dapat memperburuk RLS. Pengunaan obat-obatan anti-depresan (SSRIs atau tertrasiklin), antihistamin, dopamine blocking agent (neuroleptic atau metoclopramide) juga dapat memperburuk gejala RLS.

6,10

12

Jika gejala muncul pada saat istirahat maka pasien disarankan untuk melakukan aktivitas ringan seperti bermain video games, menjahit, atau mengambar.10

B. Terapi farmakologi Terapi non-farmakologi saja tidak akan berhasil mengobati pasien RLS dengan derajat sedang sampai berat. Pasien-pasien ini memerlukan terapi farmakologi untuk mengatasi gejala yang mereka alami. 6,10 

Interminten symptoms Pasien yang gejalanya terjadi secara interminten dapat di atasi dengan menggunakan obat-obat yang hanya diminum ketika gejala RLS muncul. Obat-obatan yang dianjurkan adalah: 

Carbidopa/levodopa, dosis: 25-100 mg, diminum sebelum tidur



Low potency opioid or opioid receptor agonist seperti: o Codein, dosis: 30-60 mg o Propoxyphene hydrocloride, dosis: 65-130 mg o Tramadol, dosis: 50-100mg



Benzodiazephine, contohnya Triazolam, dosis: 0,125-0,5 mg.6,10

 Levodopa digunakan secara terbatas augmentasi dan rebound phenomena yang ditemukan pada 50-85% pasien yang diterapi dengan levodopa

jangka

panjang.

Augmentasi

didefinisikan

sebagai

memburuknya gejala RLS, termasuk earlier onset dan intesitas yang semakin meningkat. Pasien harus diberitahu tentang fenomena ini dan apabila terjadi maka obat tersebut harus diganti dengan obat jenis lain.  Dopamine agonist lebih disukai karena dapat memiliki risiko terjadinya augmentasi yang lebih rendah. Akan tetapi, dopamine agonist memiliki waktu paruh yang lebih panjang sehingga tidak 13

begitu bermanfaat jika dipakai pada waktu gejala sudah terjadi.

9,10

Augmenatasi masih dapat terjadi pada pasien yang menggunakan dopamine agonist. Efek samping dopamine agonist seperti lemas, mual, edema perifer, dan rasa pusing dilaporkan terjadi pada 57% pasien yang menggunakannya dalam jangka waktu 6 bulan.9  selama 5-7 bulan juga dapat menimbulkan efek samping Opioid dapat memperparah kondisi ada pasien yang memiliki Sleep Related Breathing Disorder (SRBD) dan hanya digunakan pada pasien yang terbukti tidak memiliki SRBD.7



Daily symptoms Pasien dengan gejala RLS yang terjadi setiap harinya harus meminum obat secara rutin setiap harinya. Terapi lini pertama dari daily RLS symptom adalah dopamine agonist. Non-ergot dopamine agonist lebih disenangi karena efeknya lebih menguntungkan. Obat non-ergot dopamine agonist yang sering digunakan adalah pramipexole (0,125-2 mg/hari) atau ropinirole (0,1254mg/hari). Proses augmentasi jarang terjadi pada obat-obatan ini. Akan tetapi efek augmentasi dapat terjadi pada penggunaan promipexole jangka panjang.10 Obat alternatif lainnya yang dapat digunakan adalah anti-convulsant (seperti gabapentin) dan low potency opioid. Efek augmentasi jarang terjadi pada penggunaan jangka pendek, namun efek ini harus diperhatikan pada penggunaan jangka panjang. 10



Refractory RLS symptoms Pasien dengan gejala yang refrakter memerlukan pengantian pengobatan. Bisa digunakan dopamine agonist jenis lain, opioid, atau anti-convulsant. Bisa juga digunakan tambahan obat kedua seperti benzodiazepine, gabapentin, atau opioid. Pada RLS derajat berat dapat digunakan opioid kuat seperti methadone (5-40 mg/hari) dan telah dibuktikan bermanfaat. 7-10

14

Terapi Zat besi Pasien dengan RLS harus diperiksa kadar besinya. Jika kadar besinya kurang maka perlu diberikan penambahan zat besi.

1,4

Penambahan zat besi pada oasien

dengan RLS terbukti tidak efektif jika kadar besi diatas 50 ng/mL. Tidak ada standar baku untuk terapi besi pada pasien dengan RLS, akan tetapi ada panduan yang menyarankan diberikannya 50-65 mg elemen besi bersama dengan 200 mg vitamin C pada saat perut kosong setiap 1-3 kali sehari tergantung dari defisiensi besi yang dialami. Tujuan dari terapi penambahan besi adalah untuk mencapai kadar besi diatas 60 ng/mL. Pada kadar besi Pemeriksaan besi ini harus diulang setiap 3 bulan. Saturasi dari transferrin harus selalu diperhatikan dan tidak boleh meningkat melebihi 45% untuk mencegah terjadinya hemokromatosis. 9 Penambahan

besi

dapat

dilakukan

melalui

oral

ataupun

intravena.

Penambahan besi secara oral adalah dengan memberikan 200 mg ferrous sulfate sebanyak 3 kali sehari setiap harinya selama 8-20 minggu. Hasilnya adalah meningkatnya kada serum ferritin 10-69 ng/mL. Penambahan besi secara intravena dapat dilakukan melalui infusion. Setiap infusion (ferrous sucrose) yang mengandung 100 mg besi akan menaikkan kadar ferritin kurang lebih 10 ng/mL. Formulasi irondextran telah dilaporkan dapat menimbulkan anaphilaxis. Formulasi terbaru yang lebih aman untuk digunakan adalah iron-soaium ferric gluconate complex. Terapi penambahan besi secara intravena hanya bertahan untuk jangka pendek (kira-kira 5-6 bulan) setelah itu gejalanya akan muncul kembali. Penambahan besi secara intravena memperlihatkan efek yang lebih efektif dalam menghilangkan gejala daripada dengan terapi oral. Terapi besi (ferrous sulfate, ferrous gluconate) memiliki efek samping pada sistem gastrointestinal seperti rasa mual sehingga terapi ini sering kali tidak efektif.9 Terapi Asam Folat Dosis asam folat yang dibutuhkan pada pasien dengan RLS bervariasi mulai dari 5-30 mg perharinya. Tujuannya adalah mencapai kadar asam folat dalam serum yang normal yanitu 10-12 ng/mL. Dengan adanya penurunan dari dosis, gejala RLS akan kembali muncul dalam 2-7 minggu. 9 15

J. Prognosis RLS umumnya adalah kondisi yang terjadi seumur hidup. Terapi yang ada saat ini dapat menghilangkan atau mengurangi gejala yang dirasakan dan meningkatkan efektifitas dari tidur. Simptom ini biasanya memburuk seiring dengan bertambahnya usia. Ada beberapa individu yang dapat mengalami fase remisi. Akan tetapi, gejala ini akan kembali setelah selama beberapa hari, minggu, atau bulan. Prognosis dari RLS dapat diklasifikasikan menurut etiologinya: -

RLS primer 

Keparahan dan frekuensi dari gejala biasanya akan meningkat seiring dengan berjalannya waktu. 

Pada individu yang onset terjadinya RLS setelah 45 tahun, progesivitas yang terjadi akan lebih cepat



Pada individu yang onset terjadinya RLS kurang dari 45 tahun progesivitasnya lebih tersembunyi.

-

RLS sekunder 

Gejala yang dialami biasanya akan menghilang jika faktor penyebabnya dihilangkan 

Pada wanita hamil, RLS biasanya akan menghilang beberapa minggu setelah dia melahirkan.11

16

BAB III KESIMPULAN

RLS adalah kelainan neurologis yang dikarakteristikkan dengan adanya dorongan yang sangat untuk menggerakkan ekstremitas yang berhubungan dengan parestesia, yang terjadi pada sebagian atau seluruh kaki, yang dapat berkurang dengan pergerakan, dan yang biasanya terjadi saat istirahat atau pada malam hari, yang nantinya dapat menyebabkan timbulnya gangguan tidur. RLS merupakan penyakit yang sering dijumpai dan memiliki angka morbiditas sekitar 1-10% dari populasi umumnya, lebih sering terjadi pada wanita, dan risikonya akan meningkat seiring bertambahnya usia. Populasi yang berisiko menderita RLS adalah wanita hamil, pasien dengan defisiensi besi atau asam folat, pasien dengan end-stage renal failure, ADHD. Penyebab dari RLS masih belum diketahui dengan pasti. Fakta-fakta yang ada menunjukkan bahwa RLS berhubungan dengan defisiensi besi atau asam folat, defisiensi dopamin, meningkatnya hormon kortisol, gangguan di sistem opiate, saraf, dan pembuluh darah. RLS sering salah didiagnosiskan dengan penyakit lainnya padahal RLS memiliki manifestasi klinis yang sangat khas. RLS dapat diobati secara non-farmakologi dan farmakologi. Sayangnya, pengobatanpengobatan yang saat ini dilakukan hanya untuk menghilangkan atau setidaknya mengurangi gejala yang dialami sehingga penderita RLS harus meminum obat tersebut seumur hidupnya.

17

DAFTAR PUSTAKA

1. Buchholz DW, Sleep Disorder, 5th edition, Missouri: Mosby, Johnson, and Griffin, 1997; 12-3 2. Gamaldo CE, Earley CJ, Restless Legs Syndrome: a clinical update, Chest, 2006; 130: 1596-1604 3. Allen RP, Picchietti D, Hening WA, et al., Restless Legs Sydrom: diagnostic criteria, special consideration, and epidemiology. A report from the restless legs syndrome diagnosis and epidemiology workshop at the National Institute of Health, Sleep Med, 2003;4:101-19 4. Garcia-Borreguero D, Larrosa O, de la Llave Y, at al., Correlation between rating scales and sleep laboratory measurement in restless legs syndrome, Sleep Med, 2004;5:561-5. 5. Kohnen R, Allen Rp, Benes H, et al., Assesment of restless legs syndrome. Methodological approaches for use in practice and clinical trials, Mov Disord, 2007;in press, electonically published May 29, 2007. 6. Ondo WG, Restless Legs Syndrome.In: Jankovic J, Tolosa E (eds), Parkinson’s Disease and Movement Disorder, 5th edition, Philadelphia: Lippincott, Williams, and Wilkins, 2007; 409-20. 7. Fulda S. Restless Legs Syndrome: Diagnosis, Treatment and Pathophysiology. 2010 8. Sommer, David B and Mark Stacy. 2007. Epidemiology and Pathophysiology of Restless Legs Syndrome. US Neurological Disease. 2007 9. Restless Legs Stndrome: Pathophysiology and the Role of Iron Folate. Alternative Medicine Review . 2007; 12 (2).: 101-110 10. Symvoulakis E, Dimitrios Anyfantakis, Christos Lionis. Restless Legs Syndrome: Literature Review. Sao Paulo Med. 2010; 128 (3): 167-170 11. National institute of neurological disorder and stroke. Restless Legs Syndrome Fact Sheet

18