C. Bodin, Professeur de l’Université de Brescia [Italie] a,*, P.-L. Foglio-Bonda, Professeur de l’Université du Piémont...
EMC-Dentisterie 1 (2004) 361–377
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RESTAURATION FONCTIONNELLE
Restauration fonctionnelle par ajustement occlusal Functional restoration by occlusal adjustment C. Bodin, Professeur de l’Université de Brescia [Italie] a,*, P.-L. Foglio-Bonda, Professeur de l’Université du Piémont Oriental – Novara [Italie] b, J. Abjean, Professeur émérite des Universités a b
Clinica Odontoiatrica dell’Università di Brescia, Spedali Civili, 25100 Brescia, Italie Clinica Odontoiatrica dell’Università del Piemonte Orientale, Viale Pzza d’Armi 1, 28100 Novara, Italie
MOTS CLÉS Occlusion ; Ajustement occlusal ; Position mandibulaire de repos
Résumé L’ajustement occlusaI a pour but d’obtenir une occlusion stable et fonctionnelle. L’examen anatomique et fonctionnel de l’occlusion est établi au travers de l’évaluation de la position mandibulaire (physiologique ou d’adaptation), de l’intercuspidation maximale (PIM), des surplombs et recouvrements (overjet et overbite) de toutes les dents, de l’étude de la profondeur cuspidienne et des courbes occlusales. La situation, la direction et la profondeur des facettes d’usure permettent de différencier l’usure physiologique, due à la mastication, de l’usure parafonctionnelle due au bruxisme. L’examen est complété par la recherche des interférences occlusales et des parafonctions orofaciales (Iinguales et labiales) qui peuvent compliquer le cadre cIinique. La valeur du décalage existant entre la position mandibulaire physiologique et la position d’intercuspidation habituelle conditionne la première phase thérapeutique. Si le décalage est égal ou inférieur à 1 mm, les précontacts sont effacés mais la PIM du patient conservée. Si le décalage est supérieur à 1 mm, la correction nécessite une modification de la PIM du patient. Cette première phase est suivie par l’ajustement des trajets fonctionnels et si nécessaire par la correction des fonctions orofaciales. © 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés.
KEYWORDS Occlusion; Occlusal adjustment; Rest mandible position
Abstract The goal, for occlusal adjustment, is to ensure stable and functional occlusion. Anatomical and functional examination of the occlusion is performed by assessing the mandibular position (physiological position or adaptative position), maximal intercuspidation, all teeth overjets and overbites, cuspid depth and occlusal curves. The localization, direction, and depth of wear facets allows differentiating mastication-induced physiological erosion from bruxism-induced para-functional erosion. As complementary examination, a screening for occlusal interferences and orofacial (lingual and labial) parafunctions that may constitute a complication of the clinical presentation. The value of the shift between the physiological mandible position and the habitual intercuspidation position is the basis of the first therapeutic phase. In case of a shift ≤ 1 mm, precontacts are removed but the maximal intercuspidation is preserved. If the shift is > 1 mm, correction necessitates a modification of patient’s maximal intercuspidation. This first phase is followed by the adjustment of functional courses and, if necessary, by the correction of orofacial functions. © 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés.
* Auteur correspondant. Adresse e-mail :
[email protected] (C. Bodin). 1762-5661/$ - see front matter © 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés. doi: 10.1016/j.emcden.2004.07.003
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Introduction Dans la pratique quotidienne, il est courant d’observer des patients qui présentent de nombreux désordres occlusaux non associés à des altérations de la cinématique articulaire ou à des altérations de l’activité musculaire ou encore à des lésions parodontales. A priori, l’adaptation à ces conditions n’imposerait donc pas de traitement occlusal. Toutefois, cette considération ne peut être retenue comme règle car la plus petite restauration peut déclencher un processus pathologique jusqu’alors asymptomatique. Il est donc indispensable d’identifier et de corriger les défauts occlusaux avant d’entreprendre une réhabilitation unitaire ou plurale, de même qu’il est nécessaire de rectifier une courbe occlusale altérée en regard de la reconstruction envisagée. L’ajustement occlusal consiste à modifier, par soustraction ou par addition, le relief des faces occlusales afin d’obtenir une occlusion stable et fonctionnelle.
Indications L’indication du traitement occlusal semble s’imposer lorsque le patient consulte pour des douleurs musculaires, articulaires, alors qu’elle est encore discutée dans les pathologies parodontales. Actuellement, la majorité des auteurs semblent considérer que le traumatisme occlusal ne provoque ni n’aggrave la gingivite marginale, pas plus qu’il ne provoque, à lui seul la parodontite, mais qu’il peut accélérer la lyse osseuse et la formation des poches si une inflammation due à la plaque bactérienne est préalablement établie : Saito et al.1 notent la surproduction de médiateurs de l’inflammation stimulant l’ostéoclasie, en présence de traumatisme occlusal. Seymour2 admet difficilement que la seule infection du parodonte marginal puisse expliquer l’invasion du parodonte profond, même s’il retient la particulière susceptibilité de certains hôtes. Jin et Cao3 observent une augmentation de la largeur de l’espace desmodontal en présence de contacts non travaillants. Pour Keough4, en présence d’une atteinte parodontale, il semble qu’il y ait coalition destructrice de l’inflammation et des forces occlusales. Burgett et al.5 remarquent que le gain d’attache parodontale est significativement plus élevé chez les patients traités par ajustement occlusal. Aussi, chez un patient qui présente une parodondite associée à des troubles occlusaux, la règle à adopter est l’élimination et le contrôle de la plaque et de l’inflammation suivie d’un ajustement occlusal.6–12 Toutefois, que ce soit dans le cadre d’une restauration prothétique d’une dysfonction craniomandi-
C. Bodin et al. bulaire (DCM) d’étiologie occlusale13, encore appelée temporo-mandibular disorders (TMD) ou d’une occlusion traumatisante en parodontie, la thérapeutique occlusale est exécutée après avoir examiné les paramètres occlusaux du patient. Les défauts occlusaux sont éliminés soit par addition soit par soustraction de matériau dentaire : la décision thérapeutique n’est prise qu’après l’examen anatomofonctionnel qui doit être exécuté avec méthode. Cet examen occupe une place importante dans la résolution des problèmes auxquels l’omnipraticien se trouve quotidiennement confronté. Il est déterminant puisque la recherche d’une occlusion stable, esthétique et fonctionnelle en dépend.14 Pour les cas complexes, il est conseillé de monter les modèles d’étude sur un articulateur semiadaptable ou adaptable. Cette opération facilite l’étude des rapports anatomiques et met en évidence les caractéristiques individuelles des trajets occlusaux du patient. Elle offre la possibilité de réaliser les différentes étapes de l’ajustement occlusal, par meulage des modèles de plâtre, et par là même d’en objectiver les résultats. Il faut toutefois rappeler que la thérapeutique occlusale est effectuée directement en bouche et, par conséquent, il est nécessaire de s’entraîner à la lecture directe des arcades du patient, savoir identifier les contacts et les trajets occlusaux et être en mesure d’apporter les corrections nécessaires pour obtenir une occlusion fonctionnelle.
Examen occlusal anatomique Examen de la position d’intercuspidation maximale Cet examen est essentiel pour connaître les paramètres individuels que présente le patient et les mettre en relation avec d’éventuelles altérations fonctionnelles. L’examen de la position d’intercuspidation maximale (PIM) ne se réduit pas à la seule observation de la distribution des points de contacts dentaires. Il doit informer sur le caractère fonctionnel ou dysfonctionnel de l’intercuspidation au travers de la lecture visuelle directe : • des surplombs (overjet) et recouvrements (overbite) ; • des profondeurs cuspidiennes ; • des courbes occlusales ; • d’éventuelles facettes d’usure. Il s’agit donc d’effectuer une lecture anatomofonctionelle de l’occlusion en PIM.
Examen des points de contacts en PIM L’observation des contacts en PIM est effectuée par le contrôle des surfaces d’appui. Le nombre des
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dents en contact influe directement sur la stabilité occlusale, c’est pourquoi les béances et inocclusions dentaires sont soigneusement repérées. La surface, l’intensité et la distribution spatiale des points de contact7,14,15 sont donc examinées. La stabilité occlusale est obtenue au travers de la répartition bilatérale de points de contacts punctiformes et d’intensité égale7,16 : l’irrégularité peut expliquer une instabilité de l’occlusion. Toutefois, l’évaluation de la PIM est sujette à discussion car elle peut être le résultat d’une adaptation de la position mandibulaire. Il est donc indispensable de réévaluer la distribution des points de contacts, l’aspect des courbes occlusales et la valeur des overjet et overbite après avoir retrouvé une PIM physiologique. En revanche, les résultats sur la profondeur cuspidienne et sur les facettes d’usure sont des valeurs anatomiques indépendantes de la position mandibulaire anatomique.
trajet fonctionnel. Cet examen permet de distinguer7,13,15 : • la ou les dents qui assurent le trajet fonctionnel au plus près de la PIM ; • les dents qui ne jouent qu’un rôle de fonctionrelais ; • les dents qui n’entrent pas dans la fonction mais sont exclusivement le siège des points de contacts d’intercuspidation.
Examen des surplombs et des recouvrements L’examen des secteurs incisifs et latéraux est réalisé à travers l’observation des surplombs immédiats (overjet immédiat) et des recouvrements (overbite). Alors que le surplomb terminal (overjet terminal), habituellement utilisé17–19, est identifié au niveau du bord occlusal, le surplomb immédiat (overjet immédiat) est observé au plus près de la PIM (Fig. 1). Il correspond à l’angle formé par la face palatine de la dent supérieure et la face vestibulaire de son antagoniste, au niveau de la PIM.13 Il permet l’identification immédiate de l’aspect fonctionnel d’une dent. En effet, pour qu’une dent conduise la fonction, il faut qu’elle présente un contact en PIM et un surplomb immédiat (overjet immédiat) le plus faible possible, associé à un recouvrement suffisant, assurant la continuité du
Examen de la profondeur cuspidienne Il est indispensable de confronter les valeurs des surplombs immédiats et des recouvrements antérieurs (overjets immédiats et overbites antérieurs) à la profondeur cuspidienne des dents cuspidées. Dans le cas d’un déterminant antérieur faible associé à une profondeur cuspidienne marquée, il est probable que les dents postérieures entrent en interférence lors des mouvements de latéralité. Ce cas est fréquent dans les parodontopathies avec migration des dents antérieures, qui, de ce fait, perdent leur valeur fonctionnelle, ou bien dans le cas de béance secondaire à des traitements dentaires. Alors, seule l’observation d’éléments anatomiques, en l’occurrence des profondeurs cuspidiennes, permet de retrouver les caractéristiques anatomofonctionnelles individuelles du patient et de guider le praticien dans l’exécution des traitements dentaires, y compris des corrections occlusales (Fig. 2).
Examen des courbes occlusales Les courbes de Spee dans le sens sagittal, et la courbe de Wilson dans le sens frontal, conditionnent l’harmonie des trajets occlusaux. Les égressions et les versions mésiodistales modifient les courbes de Spee et provoquent des interférences non travaillantes protrusives, rétrusives et latérales. Les versions vestibulaires des molaires supérieures et linguales des molaires inférieures accentuent la courbe de Wilson et provoquent essentiellement des interférences non travaillantes latérales, lorsque le guidage antérieur n’est pas suffisant et en particulier en présence d’inocclusion antérieure.
Examen des facettes d’usure
Figure 1 a. Surplomb immédiat. b. Surplomb terminal.
Les facettes d’usure sont recherchées méthodiquement en faisant coapter la facette de la dent mandibulaire sur la facette de la dent maxillaire concernée (Fig. 3). Leur localisation permet de caractériser le bruxisme : en PIM, sur les trajets fonctionnels ou en dehors des trajets fonctionnels.
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C. Bodin et al. On peut distinguer deux types de facettes d’usure. Facettes correspondant à l’abrasion physiologique Elles s’établissent progressivement au cours des cycles de mastication (centripètes) et de façon bilatérale : l’abrasion se situe sur les sommets des cuspides inférieures (groupe l et 2 d’Abjean-Korbendau)7,15, sur les sites maxillaires qui reçoivent les cuspides mandibulaires et les trajets sur lesquels elles glissent. Cette usure est le témoin de l’activité fonctionnelle écoulée.20,21 Facettes d’abrasion pathologique Elles traduisent différents bruxismes. Bruxisme en PIM Encore appelé crispation ; les facettes d’usure sont situées sur les cuspides supports, dans les fosses ou sur les crêtes marginales des dents maxillaires et mandibulaires (Fig. 4A).
Figure 2 A. La profondeur cuspidienne est importante. B. Les canines qui présentent un surplomb accentué ne peuvent conduire la fonction auprès de la position d’intercuspidation maximale.
Bruxisme sur les trajets fonctionnels Les facettes d’usure sont provoquées par le déplacement des cuspides supports inférieures (groupes l et 2) sur les faces occlusales supérieures dans les mouvements centripète et centrifuge. Les facettes d’usure en rétrusion se rencontrent en général sur le versant mésial interne des cuspides palatines supérieures (Fig. 4B). Les facettes protrusives travaillantes se localisent sur le versant palatin et sur le bord libre des incisives supérieures (Fig. 5). Les facettes protrusives non travaillantes se rencontrent sur le versant distal interne des cuspides vestibulaires supérieures (Fig 4C). Les facettes en latéralité travaillante se situent sur le versant mésial interne et le sommet des cuspides vestibulaires supérieures (Fig. 4D).
Figure 3 Facettes d’usure en latéralité sur 23 et 33.
Leur direction permet de distinguer le sens du mouvement mandibulaire : protrusif, rétrusif, latéral, antérolatéral, travaillant ou non travaillant. Parfois, il n’existe pas de coaptation parfaite des facettes d’usure en raison d’habitudes nocives qui consistent à interposer les ongles, les moustaches, un crayon, une pipe, un instrument à vent, un embout... provoquant une abrasion spécifique. Dans ce cas, le patient est interrogé pour identifier l’habitude et sa localisation.
Figure 4 a. Facette d’usure en position d’intercuspidation maximale ; b. en rétrusion ; c. protrusive non travaillante ; d. latérale travaillante ; e. latérale non travaillante.
Restauration fonctionnelle par ajustement occlusal
365 sur les trajets fonctionnels pour diminuer ou éliminer les obstacles occlusaux ; • des habitudes nocives, imposant une hyperfonction musculaire en dehors des trajets fonctionnels (par exemple onychophagie). Facettes d’usure situées au niveau vestibulocervical des dents (abfraction lesions) Ces lésions non carieuses sont dues à des trauma occlusaux. Il est donc important d’intégrer une évaluation occlusale et un éventuel traitement chez les patients qui présentent ce type d’abrasion cervicale.22
Figure 5 Facettes d’usure protrusive travaillante.
Les facettes en latéralité non travaillante se trouvent sur le versant distal interne et le sommet des cuspides palatines supérieures (Fig. 4E).
Examen occlusal fonctionnel
Bruxisme sur des trajets parafonctionnels Les limites de tels trajets sont données par l’enveloppe des mouvements mandibulaires. Les facettes d’usure peuvent se situer au sommet ou à l’angle d’une cuspide : la similitude de morphologie de deux facettes d’usure antagonistes en permet une superposition exacte7,13,15 (Fig. 6). L’examen des facettes d’usure permet d’identifier les muscles responsables des excursions centrifuges et centripètes : la coaptation des dents maxillaires et mandibulaires impose toujours l’activité des muscles élévateurs. Elle est conjuguée à l’hyperfonction des muscles directionnels et à l’activité des antagonistes et des compensateurs. Les causes du bruxisme sont recherchées au travers : • de la crispation provoquant l’usure en PIM, avec participation émotionnelle ; • des interférences travaillantes ou non travaillantes, dues à la réduction des cycles de mastication par la prothèse, l’orthodontie ou la dentisterie restauratrice, induisant un bruxisme
La première partie de l’examen occlusal fonctionnel consiste à identifier la position de la mandibule et donc à vérifier la validité du rapport occlusal maxillomandibulaire. Au cours des années, diverses positions mandibulaires ont été proposées comme référence. Pour Gysi23 la référence est dans la position la plus reculée des condyles. Pour Atwood24,25, la plus reculée, non forcée. Pour Schuyler26, elle est superposable à la position d’intercuspidation maximale. Pour Gillings27 l’enregistrement de la position centrée peut varier d’un opérateur à l’autre et les patients ainsi traités présentent un déplacement antérieur progressif de la mandibule. Lucia28,29 propose son joint incisal guidance (JIG) qui permet de transmettre la pression occlusale au niveau des condyles et d’obtenir leur élévation dans la position la plus haute de la cavité glénoïde. Pour Dawson30, la relation centrée est obtenue sans tenir compte des rapports dentodentaires, par manipulation manuelle de la mandibule. Jankelson31,32 adopte la relation musculaire comme référence et propose son myo-monitor : par stimulation électrique transcutanée il obtient la décontraction musculaire et la contraction isotonique des muscles élévateurs. Pour Weinberg33, la position physiologique de repos mandibulaire est définie au travers de l’activité minimale électromyographique des muscles masticateurs.33 Dans cette position physiologique de repos, seuls les temporaux antérieurs conservent une activité qui s’oppose à l’effet de gravité sur la mandibule. Cette position de repos mandibulaire est la plus fréquente lorsque le sujet est dans un état de passivité relative impliquant un rythme respiratoire lent, et une tranquillité émotionnelle.7,15 De la position physiologique de repos à la position d’intercuspidation, la mandibule effectue un trajet de
Figure 6 Facettes d’usure parafonctionnelles 11 et 31.
Identifier la position mandibulaire
366 fermeture physiologique guidé par la contraction isotonique et symétrique de tous les muscles élévateurs avec prédominance d’action des fibres antérieures du temporal.7,15,32,34–37 Dans le plan sagittal médian, le point interincisif décrit une légère courbe dirigée de bas en haut et d’arrière en avant (Fig. 7A). Dans le plan frontal, son trajet est vertical7,15,34,38,39 (Fig 7B). Durant ce mouvement, les condyles effectuent essentiellement un mouvement de rotation.32 Chez un sujet présentant une occlusion équilibrée et aucune contracture musculaire, l’intercuspidation maximale est obtenue au moment du contact initial des dents mandibulaires et maxillaires : elle s’accompagne d’une contraction optimale et symétrique de tous les muscles élévateurs (Fig. 8). Cette intercuspidation est en harmonie avec la position physiologique de repos : c’est la position physiologique d’intercuspidation.7,15 Au contraire, en présence d’un contact prématuré, l’intercuspidation maximale est obtenue après déviation mandibulaire sur ce premier contact occlusal. Le trajet de fermeture mandibulaire est un trajet d’adaptation pour éviter le contact prématuré : les muscles conservent une légère contracture résiduelle qui détermine une position de repos mandibulaire non plus physiologi-
Figure 7 Chemin de fermeture physiologique. A. Dans le plan sagittal. B. Dans le plan frontal (PIM : position d’intercuspidation maximale).
Figure 8 Position intercuspidienne établie sur le chemin de fermeture avec une contraction optimale des muscles.
C. Bodin et al. que mais clinique. L’activité musculaire qui guide ce chemin de fermeture d’adaptation dépend du réflexe proprioceptif dû à la présence du contact prématuré.7,15,35 Le premier contrôle de l’occlusion est donc l’évaluation de la position mandibulaire pour identifier si le patient présente une position mandibulaire physiologique ou bien d’adaptation. Abjean et Bodin proposent l’utilisation d’une butée occlusale incisive comme moyen clinique pour obtenir le relâchement musculaire nécessaire à l’analyse du chemin de fermeture physiologique et à l’analyse de la position mandibulaire de repos physiologique. Cette butée occlusale incisive d’Abjean induit une déprogrammation musculaire en l à 4 minutes. Elle permet alors à la mandibule de se situer dans l’espace sous la seule dépendance d’une activité musculaire minimale qui conditionne la position des condyles dans les cavités glénoïdes.15,35 Butée occlusale incisive La butée occlusale d’Abjean et le JIG de Lucia sont deux entités différentes : la butée occlusale a pour but d’obtenir une activité électromyographique minimale. Elle présente une forme palatine qui épouse le relief des incisives supérieures recouvertes. Il n’existe qu’un seul contact entre sa face palatine et l’incisive mandibulaire la plus médiane. La butée impose un léger mouvement d’abaissement mandibulaire qui se situe sur le chemin de fermeture physiologique : le mouvement condylien qui en résulte est un mouvement de rotation sans translation antérieure. Le JIG de Lucia a pour but d’obtenir une élévation des condyles dans les cavités glénoïdes grâce à la pression occlusale effectuée sur son plan palatin qui présente une marche inclinée du bas vers le haut et d’avant en arrière sur laquelle plusieurs incisives inférieures viennent prendre appui. Réalisation de la butée La butée occlusale incisive est confectionnée en résine autopolymérisable sur les incisives centrales supérieures qu’elle englobe aux deux tiers. Sa stabilité doit être soigneusement contrôlée. Une fenêtre est aménagée sur sa face vestibulaire (Fig. 9) pour permettre une lecture du trait de repère vertical sous-jacent, précédemment tracé alors que le patient se situe en PIM clinique. Sa face palatine reproduit l’anatomie des incisives recouvertes et ne supporte qu’un point de contact avec l’incisive centrale mandibulaire la plus médiane (Fig. 10). L’épaisseur de la butée assure une désocclusion molaire de 1 mm quel que soit le type d’occlusion antérieure, pour éviter les interférences occlusales au niveau des dents cuspidées et
Restauration fonctionnelle par ajustement occlusal
Figure 9 Butée occlusale incisive et repère vertical.
Figure 10 La butée occlusale incisive : reproduit le relief de la face palatine de l’incisive centrale supérieure (A) ; ne supporte qu’un point de contact avec l’incisive centrale inférieure la plus médiane (B).
permettre l’interposition d’une cire occlusale d’enregistrement. Dans les cas de béance, l’épaisseur de la face palatine de la butée est augmentée en respectant l’anatomie des dents recouvertes et en assurant une même désocclusion postérieure de l mm. Dans les cas de bout à bout incisif ou d’inversion occlusale (cross bite antérieur), la face palatine de la butée est prolongée de façon légèrement concave et inclinée en bas et en avant. De ce fait, la désocclusion molaire est souvent légèrement supérieure à l mm (Fig. 11).
Figure 11 Forme de la butée en présence d’occlusion inversée incisive.
367 Utilisation de la butée L’utilisation de la butée occlusale permet de réaliser le test d’élévation, test clinique qui permet d’observer ou non un relâchement musculaire. Si le test d’élévation est positif on peut identifier un éventuel décalage entre les positions d’intercuspidation et de repos physiologique, noter le sens du décalage et enregistrer les contacts occlusaux prématurés, responsables du glissement mandibulaire de la position de repos physiologique à la PIM. Avant l’introduction de la butée et l’examen de la position de repos physiologique, une ligne verticale est tracée sur l’incisive centrale supérieure au plus près de la ligne médiane. Elle est prolongée sur l’incisive inférieure alors que le patient est en PIM clinique (Fig. 12). La butée, positionnée sur les incisives centrales supérieures, laisse donc apparaître le trait vertical dans la fenêtre vestibulaire réalisée à cet effet (Fig. 9). Le patient est installé en position allongée, la tête dans l’alignement du corps. Sa respiration est lente et il positionne ses bras le long du corps pour participer à la détente. Il est invité, pendant quelques instants, à se détendre sans serrer sur la butée. Il peut toutefois avaler sa salive. Après 1 à 3 minutes, le praticien réalise le test d’élévation mandibulaire pour contrôler l’établissement du relâchement musculaire. Ce test clinique s’effectue à l’aide de la partie dorsale de l’index par tapotement de la partie antéroinférieure de la mandibule qui s’élève librement en émettant un son clair à chaque contact avec la butée. Ce test est effectué avec douceur et sans manipulation : le praticien ne doit jamais imprimer de force ou de guidage. Il est réalisé pour contrôler la libre élévation de la mandibule33 (Fig. 13). Si le test d’élévation est négatif, le port d’une plaque occlusale transitoire est indiqué. La recherche de la position de repos physiologique à l’aide de la butée occlusale ne s’effectue qu’après la disparition des signes de contractures et l’obtention d’un test d’élévation positif. Si le test est positif, la recherche du décalage entre PIM clinique et PIM physiologique peut être
Figure 12 Repère vertical tracé en position d’intercuspidation maximale au plus près du plan sagittal.
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Figure 13 Test d’élévation mandibulaire.
exécutée, de même que la situation et l’enregistrement des contacts prématurés : le patient est invité à entrouvrir très légèrement la bouche de sorte que la butée puisse être retirée par le praticien. Le patient referme la bouche lentement jusqu’au premier contact occlusal qu’il perçoit. Le praticien observe alors le décalage transversal et/ou sagittal qui sépare la PIM clinique de la PIM physiologique. Cette observation est essentielle pour mettre en corrélation les éventuelles tensions, raideurs, gênes, voire douleurs musculaires dont le patient peut se plaindre ; pour identifier le sens du glissement qui amène la mandibule de la PIM physiologique à la PIM clinique ; pour choisir le type d’ajustement occlusal qui corrigera les contacts prématurés : • lorsque le décalage entre PFR et PIM est inférieur ou égal à 1 mm : (Figs. 12, 14), l’équilibration occlusale simple peut être retenue comme voie thérapeutique. La PIM du patient est conservée et le chemin de fermeture est en harmonie avec la PIM dès lors que le (ou les) contact(s) prématuré(s) est (sont) effacé(s) ; • lorsque le décalage entre PFR et PIM est supérieur à 1 mm (Fig. 15 A, B), la PIM du patient doit
Figure 14 Décalage de faible amplitude (< 1 mm) entre la position d’intercuspidation maximale (PIM) et le chemin de fermeture physiologique : on conserve la PIM.
Figure 15 Un décalage important (3 mm) entre la position d’intercuspidation maximale (PIM) (A) et le chemin de fermeture physiologique (B) : on doit changer la PIM.
être changée, mais il est conseillé de tester la nouvelle PIM, de façon réversible, par le port d’une plaque occlusale réalisée sur le chemin de fermeture physiologique ou par l’adjonction de composites, ou encore par la réalisation de prothèses provisoires.
Rechercher les interférences occlusales travaillantes et non travaillantes Ash38,39 définit les interférences occlusales comme des contacts occlusaux qui entravent les fonctions et considère qu’elles doivent être corrigées. Elles sont repérées pour établir le diagnostic occlusal mais ne sont corrigées qu’après les deux premières phases du traitement occlusal : thérapeutique sur le chemin de fermeture et établissement de la PIM physiologique. Elles sont soigneusement notées par marquage à l’aide de papiers carbone fins soutenus par des pinces de Miller. Le marquage des seuls glissements centrifuges est source d’erreur et ne peut être retenu comme élément diagnostique. En effet, les trajets centripètes (fonctionnels) et centrifuges (analyse) sont conduits par des muscles différents. C’est pourquoi il est conseillé d’observer les trajets occlusaux après avoir fait exécuter des cycles de mastication sur les papiers occlusaux (Fig. 16).
Restauration fonctionnelle par ajustement occlusal
369 tient à respiration nasale que chez le patient à respiration orale. Dynamique linguale
Figure 16 A. Le patient simule une mastication sur les papiers occlusaux tenus par des pinces de Miller. B. Interférences occlusales sur molaires.
Évaluer les fonctions orofaciales Dans les cas de dysfonctions craniomandibulaires, de béance antérieure (open bite), de migration des dents antérieures, d’apparition de diastèmes ou de mobilité dentaires, il est nécessaire d’évaluer la dynamique linguale et la tonicité labiale. Souvent l’instabilité occlusale est compensée par la contraction des muscles élévateurs ainsi que l’abaissement et l’étalement de la langue qui tentent d’immobiliser la mandibule. L’interposition linguale et/ou labiale entretient un déséquilibre qu’il est essentiel d’analyser avant d’établir un plan thérapeutique. Mais le premier examen clinique concerne la respiration : il est indispensable d’évaluer le type respiratoire (nasale, orale, mixte) pour compléter le diagnostic et donner un pronostic aux thérapeutiques orofaciales et par conséquent aux traitements dentaires des béances ou des migrations. Évaluation de la respiration La motilité des ailes du nez est évaluée au travers du test de réflexe narinaire. Il s’exécute bouche fermée. Les ailes du nez sont pincées pendant 2 secondes puis relâchées : normalement les ailes du nez vibrent et se dilatent dès la première inspiration. Le second test, test de Rosenthal, est également effectué bouche fermée. Le patient est invité à respirer par le nez 10 fois de suite. L’opérateur en contrôle le pouls. Un patient avec respiration nasale ne présente ni ouverture intempestive de la bouche, ni collapsus des ailes du nez, ni vertige, ni inspiration bruyante, ni fatigue, ni accélération du pouls, ni intervention des muscles scalènes. Le patient avec respiration mixte présente une ou plusieurs des altérations précédemment citées sans toutefois être obligé à une ouverture de la bouche. Le patient qui a une respiration orale ouvre la bouche dès les premières inspirations.40 Ces tests permettent d’évaluer le degré de difficulté du traitement orofacial : les objectifs thérapeutiques sont plus faciles à atteindre chez le pa-
Pour confirmer une dysfonction linguale, la position de la langue est examinée au repos, lors de la déglutition et au cours de la parole. Selon Foumier40, les trois examens constituent un ensemble diagnostique indissociable ; il n’existe pas de déglutition atypique isolée. Une position basse située entre les dents antérieures ou aplatie sur les secteurs latéraux (souvent associée à une empreinte des faces internes dentaires sur la partie inféro-latérale de la langue) est considérée comme dysfonctionnelle. Lors de la déglutition, l’appui lingual s’effectue plus largement sur les papilles palatines. Normalement, les dents sont en contact, sans participation de la sangle labiale. L’aspiration des lèvres, la participation des scalènes, la double déglutition, sont les caractéristiques dysfonctionnelles à rechercher au cours de la déglutition.13,15 Lors de la prononciation des « palatales » (L, N, D, T), la langue se situe normalement sur les papilles palatines : la surface d’appui augmente du L au T. Tonicité labiale Elle est évaluée par la palpation, au repos et lors des fonctions : la partie médiane et les parties latérales sont pincées légèrement entre le pouce et l’index pour y vérifier leur caractère flasque ou tonique et identifier une éventuelle hypertonie ou hypotonie des lèvres. L’observation est complétée par la recherche des incompétences labiales ainsi que par l’évaluation du degré de tension des sillons labiomentonnier et nasolabiaux.13,15
Thérapeutique par équilibration occlusale Première étape : équilibration occlusale sur le chemin de fermeture physiologique La technique d’équilibration occlusale est fonction du décalage entre la PIM habituelle et la PIM physiologique (PRP). Ce décalage est diagnostiqué lorsque le patient présente un relâchement musculaire suffisant et répond positivement au test d’élévation.
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Distance entre les deux positions PIM-PRP ≤ 1 mm Règles de l’équilibration occlusale conservant la PIM du patient Le décalage entre la PIM physiologique et la PIM de convenance est ≤ 1 mm, l’équilibration occlusale a pour but d’établir une PIM clinique en harmonie avec le chemin de fermeture physiologique, en effaçant la surface de glissement provoquée par le contact prématuré qui induit une déviation mandibulaire et une activité musculaire asymétrique. La PIM du patient est donc conservée. Recherche du contact prématuré Matériel. L’enregistrement du contact prématuré s’effectue à l’aide de la butée incisive et de cires « occlusal indicator » de Kerr. Méthode. La butée est replacée sur les incisives après que les cires « occlusal indicator » soient collées sur les demi-arcades supérieures, des canines ou premières prémolaires aux dernières molaires, en prenant soin d’y apposer leur surface brillante et de les appliquer avec une très faible pression pour ne pas provoquer d’indentations (Fig. 17). Le patient est invité à se détendre l à 2 minutes avant de vérifier le relâchement mandibulaire à l’aide du test d’élévation. La butée occlusale est retirée en prenant soin de faire ouvrir la bouche au minimum. Le patient élève la mandibule lentement jusqu’au premier contact occlusal, le marque légèrement puis entrouvre la bouche pour que le praticien repositionne la butée ; les cires sont retirées, en prenant soin de ne pas les déformer, pour y identifier l’intensité des contacts occlusaux. L’opération est renouvelée trois fois pour vérifier s’il existe ou non une répétitivité des contacts (Fig. 18).
Figure 17 Les cires et la butée sont positionnées et le patient est invité à se détendre pendant 1 à 2 minutes.
Figure 18 On observe la répétitivité des contacts prématurés sur trois cires des dents cuspidées gauches.
Si les contacts occlusaux enregistrés à l’aide des cires sont répétitifs, l’équilibration sur le chemin de fermeture peut être entreprise. L’absence de répétitivité des contacts occlusaux est une contre-indication à l’équilibration occlusale, car elle signe une activité musculaire résiduelle et variable qui ne permet pas d’identifier avec certitude les surfaces occlusales à corriger. Marquage du contact prématuré En présence d’une répétitivité des contacts occlusaux, une quatrième série de cire est positionnée sur les dents maxillaires et, avec le même protocole, le contact prématuré est identifié sur les cires et marqué au crayon aniline (Fig. 19). Ajustement occlusal Les cires sont déposées et la correction s’effectue avec une fraise turbine à grain très fin, de forme poire. Le contact prématuré (le trajet de glissement) est effacé en prenant soin de conserver le point qui correspond à la PIM (la partie finale du trajet de glissement) (Fig. 20). Parfois, les cires présentent plusieurs contacts occlusaux, d’intensités légèrement différentes permettant d’identifier
Figure 19 Le contact prématuré a été marqué au travers de la cire.
Restauration fonctionnelle par ajustement occlusal
371 Distance entre les deux positions PIM-PRP > 1 mm
Figure 20 Le contact prématuré est effacé en conservant les points supports de la position d’intercuspidation maximale.
les contacts successifs qui sont corrigés en effaçant les contacts postérieurs en premier lieu. L’objectif est d’obtenir un à deux contacts bilatéraux de même intensité et le plus symétrique possible sur les prémolaires et les premières molaires. Durant l’ajustement occlusal, le patient ne doit pas retrouver sa PIM habituelle : la butée occlusale est donc systématiquement replacée sur les incisives centrales. Dans les cas de faible décalage, la PIM du patient est donc conservée : elle se trouve en harmonie avec le chemin de fermeture physiologique après effacement des glissements occlusaux dus aux premiers contacts dentaires identifiés grâce à l’obtention du relâchement musculaire.
Règles de l’équilibration occlusale modifiant la PIM du patient Lorsque le décalage entre la PIM clinique et le chemin de fermeture physiologique est supérieur à 1 mm (Fig. 15), la PIM doit être changée : elle est établie sur le chemin de fermeture physiologique pour obtenir un équilibre neuromusculaire stable. Pour l’objectiver, une étude préalable sur articulateur est indispensable. Le port de la plaque occlusale d’Abjean (POA)13,41 contribuant à l’amélioration cinématique et symptomatologique permet de tester la nouvelle PIM qui sera construite à travers des règles différentes des précédentes. Matériel. L’enregistrement du contact prématuré s’effectue à l’aide de la butée incisive et de cires « occlusal indicator » de Kerr. Méthode. Il faut, en premier lieu, déterminer les dents susceptibles de conduire les fonctions. Les contacts prématurés situés sur les dents choisies pour guider les fonctions seront corrigés sur les dents maxillaires : l’approfondissement des fosses cuspidiennes supérieures permet l’élévation de la pointe cuspidienne de la dent antagoniste inférieure et, de ce fait, réduit l’angle du surplomb immédiat (overjet immédiat) et rend la dent fonctionnelle (Fig. 21 A, B, C). Les contacts prématurés situés sur les autres dents (qui n’ont pas été choisies comme guides des trajets fonctionnels) seront corrigés sur les dents mandibulaires : le relief cuspidien mandibulaire sera réduit et, de ce fait, ouvrira l’angle de sur-
Figure 21 Règles de l’ajustement occlusal lorsque la position d’intercuspidation maximale doit être changée. A. Contact prématuré sur le chemin de fermeture. B. Pour augmenter la fonction latérale travaillante. C. On approfondit le sillon central supérieur. D, E. Pour éviter d’interférer en latéralité travaillante et non travaillante. F. On diminue la pointe cuspidienne inférieure.
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Figure 22 Les contacts du groupe I sont respectés et s’établissent dans la gouttière occlusale supérieure.
plomb immédiat (overjet immédiat) et ne permettra pas à la dent choisie de participer au guidage occlusal. Cette dent, au travers de son contact avec son antagoniste, participera seulement au maintien de la stabilité occlusale (Fig. 21 D, E, F). Dans les cas de très fort décalage entre la PIM clinique et le chemin de fermeture, il est possible que la thérapeutique occlusale ne puisse être effectuée par ajustement (par soustraction) : elle est alors réalisée par adjonction de composites, par la réalisation de dents provisoires ou bien au travers d’un traitement orthodontique. En résumé, dans le cas de fort décalage entre la PIM clinique et le chemin de fermeture (d > l mm), la thérapeutique occlusale doit donc établir : • une PIM sur le chemin de fermeture physiologique ; • une PIM répartie sur le maximum de dents, par des contacts punctiformes et de même intensité ; • des glissements s’effectuant aisément en rétrusion, latéralité et propulsion.
Deuxième étape : établissement d’une PlM stable Pour obtenir la stabilité occlusale, les points de contacts occlusaux doivent se répartir bilatéralement avec une intensité égale. Des papiers marqueurs extrafins sont montés sur des pinces de Miller et servent à contrôler la répartition, l’intensité et la surface des contacts occlusaux. Le patient est invité à claquer des dents sans forcer sur les papiers marqueurs (la butée n’est plus utilisée). En effet, en présence d’inocclusion légère, un claquement forcé peut induire une élévation mandibulaire et marquer des contacts inexistants. La stabilité est obtenue en respectant la répartition d’un maximum de contacts dentaires mandi-
bulaires dans la gouttière occlusale maxillaire (Fig. 22). Les cuspides de support des groupes l et 2 sont respectées pour maintenir la dimension verticale d’occlusion (Figs. 23, 24). Les cuspides de groupe 3 peuvent supporter des corrections surtout lorsqu’elles présentent des surfaces de contacts très étendues sur les trajets non travaillants (Figs. 25, 26). En présence de facettes d’usure importantes signant un bruxisme, il est recommandé de réduire leur surface sur les dents mandibulaires, pour désorienter le bruxisme et diminuer l’intensité des forces transmises au parodonte. Cette correction rétablit, si possible, la convexité de la dent. La facette
Figure 23 Premier groupe mandibulaire : points supports de l’occlusion des cuspides inférieures et aires d’appui supérieures.
Figure 24 Deuxième groupe mandibulaire : points supports de l’occlusion au niveau du groupe incisivocanin.
Restauration fonctionnelle par ajustement occlusal
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Figure 25 Troisième groupe mandibulaire : points supports des cuspides palatines et aires d’appui inférieures.
Figure 28 Trajets rétrusifs trop marqués sur 15 et 16.
fonction, il faut qu’il y ait continuité entre le trajet fonctionnel et le contact en PIM.
Figure 26 Les surfaces trop étendues du groupe III sont modifiées par soustraction en conservant le sommet des cuspides.
d’usure, située sur une cuspide support (Fig. 27) ou dans un sillon est réduite partiellement en se référant à la localisation idéale des points supports et sans changer la dimension verticale d’occlusion. Le remodelage d’une facette d’usure située sur une surface de guidage ne doit pas altérer les fonctions incisive et latérales.
Troisième étape : établissement des trajets fonctionnels en rétrusion, en latéralité et en propulsion Les trajets fonctionnels sont repérés sur des dents maxillaires à l’aide des papiers marqueurs après mastication (trajets centripètes). Pour qu’il y ait
Ajustement occlusal en rétrusion Le patient mastique les papiers marqueurs puis claque les dents en PIM, afin de pouvoir identifier les trajets rétrusifs et les contacts occlusaux en PIM. Les trajets de rétrusion s’effectuent sur la partie mésiale de la cuspide palatine des prémolaires et des molaires (Fig. 28). Normalement, ils sont bilatéraux et parallèles à l’axe sagittal médian, quelle que soit la position des dents concernées. Pour obtenir une rétrusion non traumatisante, il est conseillé de conserver ou d’établir les trajets rétrusifs sur les premières prémolaires en respectant la répartition bilatérale. En effet, au cours de la mastication, les molaires supportant les trajets de rétrusion sont très sollicitées par le jeu des muscles rétruseurs (digastriques postérieurs, masséters profonds et temporaux postérieurs) qui sont à proximité immédiate. Lorsqu’il n’existe pas de rétrusion sur les premières prémolaires, les trajets sont conservés sur les dents cuspidées les plus antérieures : deuxième prémolaire, cuspides mésiales des premières molaires... L’ajustement occlusal s’effectue par élimination progressive des trajets rétrusifs molaires en conser-
Figure 27 A. La réduction de la facette s’effectue sur la zone qui n’est pas nécessaire à la fonction latérale. B. Le point support est conservé. C. La partie la plus éloignée du sillon central est supprimée. D. Le point support est conservé.
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Figure 29 Les trajets sont éliminés sur les 15 et 16 en conservant les points supports. Le trajet rétrusif sur 14 est respecté.
vant soigneusement les points supports de l’occlusion (Fig. 29). Parfois, pour obtenir un glissement bilatéral en rétrusion, il est indiqué de faire une adjonction de composite sur le versant mésial de la cuspide palatine d’une prémolaire. Ajustement occlusal en latéralité Après mastication et claquement sur les papiers marqueurs, les trajets latéraux travaillants et non travaillants sont identifiés ainsi que les contacts occlusaux en PIM. Les interférences non travaillantes sont toujours effacées avant les trajets travaillants car elles peuvent induire des interférences travaillantes en modifiant le trajet mandibulaire. Elles sont supprimées en respectant les points supports du groupe l (Fig 30). Le patient est invité à mastiquer et à claquer de nouveau sur les papiers marqueurs. Les trajets travaillants sont établis en vérifiant le type de fonction du patient : groupe ou canine, ainsi qu’en fonction de l’état du parodonte. Au risque de fermer l’enveloppe fonctionnelle, la fonction groupe ne peut être transformée par addition, en fonction canine, dans le but de supprimer l’interférence latérale travaillante. Elle est établie en harmonie avec les dents les plus antérieures pour réduire les forces traumatisantes dues à l’activité musculaire (en particulier des ptérygoïdiens médians) au cours de la mastication. L’interférence latérale travaillante peut être éliminée par soustraction sur la surface de guidage concernée ou par addition sur une dent collatérale. Au maxillaire, l’interférence est éliminée en modifiant la pente cuspidienne depuis le sommet de la cuspide jusqu’au sillon en respectant les points de contact en PIM (Fig. 31). Il faut contrôler attentivement l’ajustement de cette surface de guidage qui doit s’intégrer dans la fonction groupe à laquelle participent les dents plus mésiales.
Figure 30 A. Interférence non travaillante située sur le versant interne de la cuspide palatine de la 16. B. Schéma de la retouche occlusale. Le sommet de la cuspide support (groupe III) doit parfois être supprimé, mais il est impératif de conserver les points supports situés dans le sillon central (aires d’appui des cuspides du groupe I).
Au niveau de la mandibule, la cuspide linguale qui interfère est réduite en conservant les points de contact situés près du sillon central (Fig. 32). Si l’élimination de l’interférence travaillante doit aggraver les interférences non travaillantes, il faut rétablir la fonction par adjonction de matériau sur les dents plus mésiales sans réduire l’enveloppe
Figure 31 L’interférence latérale travaillante est éliminée en conservant les points supports.
Figure 32 Zone de meulage de la cuspide linguale inférieure qui interfère en latéralité.
Restauration fonctionnelle par ajustement occlusal
Figure 33 Création d’une surface de guidage sur la canine par matériau adhérant à l’émail. A. Absence de contact en position d’intercuspidation maximale. B. La pente reconstituée s’intègre dans la fonction latérale sans fermer les cycles de mastication.
fonctionnelle déterminée par les surplombs (Fig. 33). Dans le cas d’un parodonte affaibli, la contention peut s’imposer lorsque la dent qui interfère doit guider la fonction. Parfois la fonction latérale est prise en charge successivement par plusieurs dents ; il s’agit d’une fonction-relais que l’on conserve en l’harmonisant pour que le mouvement s’effectue de manière aisée. Dans les cas de parodontite profonde, il est conseillé de répartir la fonction sur plusieurs dents en privilégiant les dents les plus antérieures pour réduire les forces occlusales au cours de la fonction (Fig. 34). La fonction canine est conservée si elle n’induit pas une cinématique mandibulaire dysfonctionnelle. Parfois, les traitements prothétiques ou orthodontiques ou encore les reconstructions conservatrices sont effectués sans tenir compte de la valeur individuelle du surplomb immédiat, et réduisent l’enveloppe fonctionnelle. Une augmentation du surplomb immédiat s’impose alors pour retrouver une aire masticatrice tolérable (Fig. 35). La correction s’effectue jusqu’à l’obtention d’une dynamique latérale harmonieuse sans qu’apparaissent d’interférences non travaillantes controlatérales. Dans les cas de parodontite profonde au
Figure 34 A. Interférences latérales non travaillantes et travaillantes sur 24 et 25 qui présentent une mobilité II. B. Les interférences non travaillantes sont supprimées. Les trajets travaillants restent légèrement marqués pour s’intégrer dans la fonction groupe avec la canine.
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Figure 35 Les surplombs terminaux (au niveau du bord incisif) et les recouvrements sont identiques : la valeur fonctionnelle dépend essentiellement du surplomb immédiat. L’incisive (A) dont le surplomb est réduit conduit mieux la fonction auprès de la position d’intercuspidation maximale (PIM).
niveau de la canine guidant la fonction, il est conseillé d’en augmenter le surplomb afin d’établir une fonction groupe avec les incisives latérales. Toutefois, il faut veiller à ne pas créer d’interférences non travaillantes ; la contention s’impose dans certains cas pour réduire la mobilité. Ajustement occlusal en propulsion Idéalement, la fonction incisive est établie par glissement des incisives médianes inférieures sur leurs homologues supérieures. Les interférences travaillantes et non travaillantes sont objectivées par les papiers marqueurs que le patient doit inciser et mastiquer. Les interférences non travaillantes situées sur les versants distaux des molaires et prémolaires supérieures (Fig. 36) sont effacées avant toute interférence travaillante qui peut être induite par une déviation secondaire. Lors de l’ajustement occlusal, il est essentiel de respecter les points de contact en PIM (Fig. 37). Idéalement, l’incision est distribuée sur les deux incisives centrales supérieures. La correction occlusale d’une interférence travaillante incisive ne s’effectue qu’après avoir vérifié la valeur de la désocclusion postérieure. L’ajustement peut se faire par réduction si la désoclusion postérieure est suffisante. Si la désocclusion postérieure n’est pas
Figure 36 L’interférence protrusive non travaillante est éliminée en conservant le point de contact en position d’intercuspidation maximale.
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C. Bodin et al. Dans tous les cas, les thérapeutiques physiques sont effectuées après avoir réalisé l’ajustement occlusal qui assure une stabilité de l’intercuspidation ainsi que des trajets occlusaux harmonieux, conditions indispensables pour obtenir une cinématique mandibulaire fonctionnelle.
Conclusion
Figure 37 La réduction de la pente incisive ne doit pas induire d’interférences non travaillantes.
suffisante ou par adjonction pour éviter l’apparition d’interférences postérieures. De même, en cas de mobilité incisive et d’impossibilité de réduire le trajet fonctionnel, l’adjonction d’un composite sur une autre incisive permet d’assurer une meilleure répartition des forces sans réduire l’enveloppe fonctionnelle. Parfois, tout comme pour la fonction latérale, la contention peut s’imposer. En présence d’une béance antérieure, la fonction incisive ne peut être assurée dans sa totalité. Il est indiqué d’établir un glissement propulsif bilatéral sur les dents latérales les plus antérieures (canines ou/et prémolaires). Il est parfois nécessaire de compléter les thérapeutiques occlusales par la correction des dysfonctions linguolabiales pour éviter l’accentuation des migrations, des mobilités dentaires, des béances, conditions qui induisent une surcharge fonctionnelle au niveau des secteurs latéraux et postérieurs.
Quatrième étape : corrections des parafonctions orofaciales associées Lorsque le patient présente une dysfonction craniomandibulaire d’étiologie occlusale, compliquée par l’abaissement lingual (associée très fréquemment à une respiration buccale), les traitements de rééducation des fonctions respiratoires puis linguales sont effectués après l’obtention d’une occlusion stable et fonctionnelle. Dans les cas de parodontite avec migrations dentaires secondaires à l’interposition de la langue ou des lèvres, les thérapeutiques parodontales et occlusales sont complétées par la rééducation orofaciale : exercices pour remémoriser les positions mandibulaires de repos et d’intercuspidation maximale et pour retrouver les fonctions physiologiques de la langue (précédées, si nécessaire, par une rééducation des fonctions respiratoires), assouplissement des sillons cutanés, traitement de l’incompétence labiale...
La restauration par ajustement occlusal est effectuée après étude précise des paramètres occlusaux individuels et recherche de la position mandibulaire de référence qui détermine le type de thérapeutique occlusale : ajustement occlusal sur le chemin de fermeture physiologique en maintenant la PIM du patient dans les cas de faible décalage entre la PIM clinique et la position de repos physiologique, ou bien ajustement occlusal en modifiant la PIM dans les cas de fort décalage. L ’ajustement occlusal, indiqué pour tous les patients qui doivent être traités par thérapeutique conservative, prothétique, occlusoparodontale ou orthodontique permet d’établir une occlusion stable et fonctionnelle qui assure une cinématique mandibulaire harmonieuse. Elle doit être complétée par les thérapeutiques fonctionnelles orofaciales lorsque des dysfonctions musculaires compliquent le cadre occlusal.
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