Restauración En Dientes Temporales
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Restauración En Dientes Temporales Posted on 10 abril, 2011 por andreayineth
RESTAUR ACIÓN DE DIENTES TEMPOR ALES Los cuatro principales objetivos de la odontología restauradora en niños son:
Mantenimiento de la longitud del arco. Mantenimiento de un medio ambiente oral sano. Prevención y alivio del dolor
Razones estéticas y fonéticas, lo que se traduce en bienestar psicológico para el paciente. paciente.
Prevención de hábitos.
Ventajas y desventajas de materiales usados en odontopediatría MATERIAL VENTAJAS
DESVENTAJAS
Amalgama
Compuestos de Resina
Ionómero de Vidrio
Coronas de Acero
Ionómero de Vidrio modificado con Resina
Simple Rápida Barata Técnica poco sensible Gran durabilidad Adhesiva Estética Propiedades de uso razonables Adhesivo Estético Libera flúor Gran durabilidad Protege y soporta estructura dental remanente Adhesivo Estético Fácil de manejar
CORONAS DE ACERO Ventajas de las coronas de acero:
Bajo costo.
No es adhesiv Requiere reten mecánica Riesgos ocupa Riesgos ambie Preocupacione públicas Técnica sensib Costoso Aislamiento c de goma Susceptible a l Fragil Preparación d extensa Poco estéticas Absorbe agua Requiere aisla control de la h
Razones estéticas y fonéticas, lo que se traduce en bienestar psicológico para el paciente. paciente.
Prevención de hábitos.
Ventajas y desventajas de materiales usados en odontopediatría MATERIAL VENTAJAS
DESVENTAJAS
Amalgama
Compuestos de Resina
Ionómero de Vidrio
Coronas de Acero
Ionómero de Vidrio modificado con Resina
Simple Rápida Barata Técnica poco sensible Gran durabilidad Adhesiva Estética Propiedades de uso razonables Adhesivo Estético Libera flúor Gran durabilidad Protege y soporta estructura dental remanente Adhesivo Estético Fácil de manejar
CORONAS DE ACERO Ventajas de las coronas de acero:
Bajo costo.
No es adhesiv Requiere reten mecánica Riesgos ocupa Riesgos ambie Preocupacione públicas Técnica sensib Costoso Aislamiento c de goma Susceptible a l Fragil Preparación d extensa Poco estéticas Absorbe agua Requiere aisla control de la h
Gran durabilidad. Alta confiabilidad. Protege y soporta estructura dental remanente.
Desventajas:
Son poco estéticas. Requieren una preparación dental extensa.
Indicaciones molares temporales ex tensas tensas: : Restauración de dientes primarios o 1. Car i es ex permanentes jóvenes jóvenes con lesiones cariosas extensas que abarcan más de tres superficies, interproximales mesiales
espu pué é s de t er erapi api a pul pu l pa parr : Restauración de dientes 2. D es temporales después de procedimientos de pulpotomía o pulpectomía,
taurr aci ació ón par para a aquell os di die ent nte es con con de deff ectos en en el 3. Como r estau esmalte: Restauración de dientes con anomalías hereditarias como dentinogénesis o amelogénesis imperfectas, o hipoplásicos.
medida da prevent preventii va: Restauración en personas 4. Como medi discapacitadas u otros en quienes la higiene bucal es muy deficiente y se prevé el fracaso de otros materiales. Pacientes con tratamiento bajo anestesia general.
sopor te para par a conser conser vador vadore es de espaci pacio o o aparatos apar atos 5. Como soporte pr ot é siccos: Ya no se usan por que el arco que se sostenía en si la corona se fracturaba, la opción es colocar una banda en la corona que sostenga el arco.
Indicaciones molares y premolares permanentes
1. Restauración temporal de un permanente muy cariado o fracturado hasta que se pueda realizar la restauración definitiva o haya cierre apical. 2. Cuando las consideraciones económicas son un problema. Las coronas de acero son restauraciones útiles muy económicas. 3. Restauración de un diente permanente que requiere cobertura total pero está parcialmente erupcionado.
Contraindicaciones
El diente temporal está próximo a exfoliar (la radiografía muestra más de la mitad de la raíz reabsorbida). reabsorbida). Se debe considerar la exodoncia o una obturación temporal.
Consideraciones estéticas muy importantes para el paciente.
Éxito Las coronas de acero proveen el tipo de restauración de mayor durabilidad en en la dentición dentición temporal. temporal. Son relativamente relativamente económicos en cuanto a tiempo y dinero. La rata a la cual deben ser cambiadas cambiadas estas restauraciones restauraciones es lenta lenta (3% comparado con con el 15% de rata de reemplazo re restauraciones Clase II con amalgama). Sin embargo, se consideran poco estéticas y requieren una gran cantidad de preparación y anestesia local.
Tipos de coronas Coronas onas pr pre ecor cortadas tadas: : Estas coronas tienen lados rectos, pero 1. Cor están festoneadas para seguir una línea paralela a la cresta gingival. Aún así requieren contorneado y cierto recorte.
Entre las marcas comerciales encontramos: Unitek Stainless Steel crowns de la 3M, Coronas Denovo.
Coronas onas pr pre econt contor ornead neadas as: : Estas coronas están festoneadas y 2. Cor también precontorneadas. Quizás requieran cierto recorte y contorneado, el cual por lo general es mínimo. mínimo. Si es necesario recortarlas se pierde el precontorno, y el ajuste de la corona es más holgado holgado que antes antes que se recortara. Entre las marcas comerciales encontramos: Coronas Ni-Chro Ion, Unitek Stainless Steel crowns de la 3M.
Nomenclatura Las coronas de acero para posteriores están disponibles en seis tamaños para cada diente temporal. temporal. El tamaño 4 y 5 son los más utilizados. El tamaño 7 esta esta disponible para para dientes muy grandes, aunque no vienen en el kit.
UR: Superior derecho (upper right) UL: Superior izquierdo (upper left) LR: Inferior derecho (lower right) LL: Inferior izquierdo (lower left)
Existe otra nomenclatura que utiliza la nomenclatura Palmer, en esta las coronas vienen marcadas las coronas en su cara vestibular con el cuadrante, la letra a la que corresponde el diente y el tamaño de la corona:
D: primer molar E: segundo molar
Instrumental
Instrumental básico.
Fresas de carburo: 169L Fresas con punta de diamante Rueda verde Caucho abrasivo Cepillo metálico para pulir y brillar. Pinzas contorneadoras: N° 114 de esfera y nicho. Pinzas para contorneo gingival: N° 800-417 Pinzas para lograr contacto proximal N° 112 Pinzas de Howe. Tijeras para coronas. Espátula de cemento. Cemento: cemento de elección ionómero de vidrio. Seda dental. Corona de acero. Instrumental para aislar.
Procedimiento A través de los años se han recomendado varios diseños distintos de preparación para las coronas de acero. 1. Evalu ar l a oclusión pr eoperatori o: 2. Administr ación de anestesia: 3. Colocación de la tela de caucho 4. Completar la tall a del diente 5. Retirar car ies y restaur ación r esidual 6. Reducción de la superficie oclusal : reducción debe ser de 1 a 1.5mm. 7. Reducción proxi mal debe terminar en filo de cuchillo
8. Reducción bucal y li ngual: Por lo general no se realiza, no debe ser mayor a 0.5 – 1 mm. Posteriormente se realiza un bisel redondeando todos los ángulos rectos que quedan en la superficie. Se debe colocar la fresa en un ángulo de 30 a 45° en relación con la superficie oclusal. 9. Selección de la corona Las tres consideraciones más importantes cuando se va a escoger la corona apropiada son: diámetro mesodistal adecuado, resistencia al asentamiento y altura oclusal adecuada. 10. Adaptación de la corona: Las coronas se fabrican más largas que lo necesario para el diente promedio, por ello muchas requieren recortarse.
Recorte:
Objetivo: impedir que la corona invada el espesor biológico. Se extiende casi 1 mm en el surco gingival;
Antes de hacerlo se coloca la corona en la preparación y el nivel del margen gingival se marca con un instrumento afilado, como una cureta o la fresa.
Se retira la corona y se recorta 1 mm por debajo de la marca, se puede realizar con tijeras para coronas o con una rueda verde en pieza de baja velocidad cuando la cantidad para retirar es muy pequeña y no se puede realizar con las tijeras.
Los márgenes de la corona se recortan para que queden paralelos al contorno del tejido gingival
alrededor del diente, y deben contar de una serie de curvas, sin líneas rectas ni ángulos agudos.
Contorneamiento:
Después de recortar la corona tendrá una apertura cervical. Se debe contornear para lograr nuevamente una retención adecuada. La corona se contornea y ciñe para lograr un ajuste estrecho.
El contorneo consiste en doblar el tercio gingival de los márgenes de la corona con dos propósitos principales: restituir las características anatómicas de la corona natural y reducir su circunferencia marginal, lo cual asegura un ajuste adecuado.
N° 114 de esfera. Se recomienda restringir el contorneo al tercio gingival, y contonear únicamente lo necesario para reproducir la anatomía y un ajuste estrecho.
Contor neo del margen gingi val
Para la adaptación final de la
e el margen cervical 1 mm en restauración, se ciñ sentido circunferencial, para lo cual es posible utilizar una pinza N° 800-417.
El ajuste marginal estrecho ayuda para:
Retención mecánica de la corona. Proteger el cemento a la exposición de los líquidos bucales.
Mantener la salud gingiva.
Una vez que se ha ceñido suficiente la corona, se puede asentar únicamente con una resistencia considerable, y se escuchan sonidos raspado y de click a medida que el margen se presiona sobre la altura del contorno, esto indica que la corona adapta correctamente.
Se examinan las áreas de contacto para observar si se han restaurado los contactos normales. Si es necesario, se pueden usar pinzas especiales de esfera y nicho N° 112 para producir el contacto. Las pinzas son diseñadas para que la bola se ubique dentro de la corona y se oprima para producir un abultamiento en el tercio oclusal de la superficie proximal sin afectar el tercio gingival.
Una pobre adaptación de la corona puede resultar en daños considerables: pérdida de la corona, caries recurrente, irritación gingival, necrosis gingival, problemas periodontales y maloclusiones.
11. Retir ar el dique de goma: El dique se extrae para verificar la oclusión, la cual debe ser bilateral, con la boca del paciente en oclusión céntrica.
El dique de goma puede removerse en varios puntos durante el procedimiento de adaptación de la corona o mantenerse en su lugar hasta que la corona está lista para la cementación. Cuando se utiliza el dique, el paciente no puede tragarse o bronco aspirar
accidentalmente la corona, y como la corona fácilmente se resbala, esta en una gran ventaja. Por otra parte, el retirar el dique permite al operador revisar la oclusión. Puede revisarla al inicio del procedimiento para observar si la reducción da suficiente espacio, y cada vez que se asienta la corona para asegurarse que no altere la oclusión.
a: Antes de cementar la corona se 12. Tomar radiografí recomienda tomar una radiografía para evaluar la adaptación gingival. 13. Al isado y pul ido de la corona:
Después de que la corona está adaptada gingivalmente y de que su oclusión es correcta, se procede a pulir la corona, primero en el margen gingival con piedras montadas y luego con ruedas de caucho abrasivas para eliminar las asperezas.
Para retirar la corona coloque el dedo en la superficie oclusal del diente y con una cucharilla o cureta fije el margen gingival y desaloje.
Se comienza a uniformar la corona con una rueda verde montada para producir curvas continuas y fluidas y adelgazar un poco el margen. La rueda debe girar hacia el margen de la restauración, en un ángulo de 45° con respecto a la corona. Los rayones superficiales se eliminan con un disco de hule o puntas de caucho, mediante movimientos ligeros de barrido. Puede
utilizarse un cepillo de alambre o metálico para pulir los márgenes a alto brillo. 14. Cementación de la corona: El espacio entre la corona y el diente se debe rellenar totalmente con el cemento para eliminar cualquier burbuja de aire y sellar los márgenes de la corona. Además este cemento actúa como una fuente secundaria de retención. No crea una unión química al diente, pero llenando el espacio, ayuda a crear un selle mecánico entre la corona y el diente.
La restauración se enjuaga y se seca por dentro y por fuera, y se prepara para la cementación. Se rellena cerca de las dos terceras partes de la corona con cemento, cubriendo todas las superficies internas.
El diente se seca con aire comprimido y la restauración se asienta por completo. Es importante eliminar el cemento de todos los márgenes. Puede utilizarse el mango de un espejo o un empujador de bandas para lograr el asentamiento completo. Antes de que fragüe el cemento, el paciente debe cerrar en oclusión céntrica, a fin de confirmar que la oclusión no se alteró.
Es indispensable retirar el cemento del surco gingival. Se puede retirar con un explorador o una cureta en las superficies vestibular y lingual y en las proximales con hilo dental.
El cemento de primera elección es el ionómero de vidrio: debido a sus propiedades de adhesión, liberación
de flúor y biocompatibilidad, baja reacción exotérmica, no presentan contracción de polimerización.
Consideraciones Especiales Colocación de coronas contiguas: Aunque la preparación de los dientes y la selección de la corona para aplicar varias de ellas son similares a las descritas para las restauraciones individuales, es preciso examinar algunos puntos de interés. 1. Antes de comenzar la reducción oclusal del segundo diente, se prepara por completo la correspondiente al primero. Cuando se reducen ambos de manera simultanea, hay tendencia a excederse en la reducción. 2. La reducción proximal insuficiente es un problema usual cuando se colocan coronas vecinas. Por ello es necesario romper el contacto entre las superficies proximales contiguas, con lo cual se produce casi 1.5 mm de espacio a nivel gingival. Dar espacio para las dos coronas. 3. Ambas coronas deben recortarse, contornearse y preparase para la cementación al mismo tiempo. Por lo general es preferible comenzar con la colocación y cementación del diente más distal. Sin embargo, más importante aún es el hecho que la secuencia en que se colocan las coronas para cementarlas debe seguir el mismo orden que cuando se colocaron para el ajuste final. Las coronas algunas veces asientan con bastante facilidad en una secuencia de colocación y lo hacen con mayor dificultad cuando ésta se modifica.
Pr epar aci ón de coronas en zona con pé r didas de espacio:
Cuando se pierde la estructura dental a causa de caries, suele producirse pérdida de contacto y migración de los dientes contiguos hacia el espacio que ocupa normalmente el diente por restaurar. Si esto sucede, la corona que debe ajustarse en dimensión vestibulolingual es demasiado amplia para aplicarse en sentido mesiodistal, y la seleccionada para ajustar en el espacio mesiodistal tiene una circunferencia demasiado pequeña. Por ello se elige la corona más grande que ajuste sobre la convexidad mayor del diente y se realizan ajustes a fin de disminuir la anchura mesiodistal, para lo cual se sostienen los rebordes marginales de la corona con la pinza Howe, comprimiendo la corona para reducir su amplitud mesiodital. Se requiere recontorneo considerable de toda la corona con las pinzas N° 114. Si al montar la corona todavía se tienen dificultades, es posible que se requiera más reducción dental en las superficies vestibular y lingual , así como la selección de una corona más pequeña.
Consideraciones para el éxito de las coronas de acero 1. Remoción adecuada de caries, y cuando se necesite una apropiada terapia pulpar. 2. Reducción óptima de la estructura dental para una adecuada retención de la corona. 3. Ausencia de lesión al diente adyacente después de realizar la reducción proximal. 4. Selección del tamaño apropiado de la corona para mantener la longitud del arco. 5. Adaptación marginal exacta y salud gingival.
6. Buena oclusión funcional 7. Procedimiento de cementación adecuado.
Alternativas Otra alternativa de tratamiento para restaurar molares muy destruidos es el uso de coronas de acero con frente estético, como las usadas en los anteriores. Estas coronas no son muy usadas porque poseen varios impedimentos, entre los cuales encontramos:
Resultado una salud gingival pobre Muy costosas Muy abultadas Carecen de apariencia natural
RESTAURACIÓN DIENTES ANTERIORES TEMPORALES Existen diversos métodos disponibles para proporcionar cobertura coronal completa a los incisivos primarios: formas plásticas con grabado ácido, coronas de acero inoxidable, y coronas con carilla o cubierta vestibular. Todas poseen limitaciones, pero cada una puede utilizarse en un momento determinado. La más estética y de mayor uso es la forma plástica. Comparación de las técnicas de cobertura total de incisivos
TÉCNICA
CRIT TIEMPO DE DE ESTÉTICA DURABILIDAD COLOCACIÓN SELE
Formas
Muy buena,
Retención
Requerido para
Aparie
plásticas
Coronas de acero
Coronas de acero con carilla
puede pigmentarse con el tiempo
Deficiente
Buena, aunque se observa algo de metal
Coronas de acero con carilla prefabricada Buena
depende de la cantidad de estructura dental, y de las fuerzas ejercidas.
aislamiento, grabado, colocación y acabado.
estétic import niño n trauma buen c hemorr
Muy buena
Diente cariado aparien estétic import compo Corona más negativ rápida de colocar pacient
Buena, sin embargo las carillas pueden desprenderse.
Es la que toma más tiempo, procedimiento requiere dos etapas: colocación de corona y colocación de resina
Diente cariado necesit durabil propen accide bruxis
Rápida, no tanto como la corona de Adecuada, aunque acero; diente debe carillas a veces se adaptarse a la rompen. corona.
Mucho en esté hay co hemorr
Indicaciones 1. Incisivos con lesiones cariosas de más de dos superficies. 2. Incisivos con tratamiento pulpar. 3. Incisivos con lesiones interproximales pequeñas y zonas extensas de descalcificación cervical.
4. Incisivos fracturados con pérdida apreciable de estructura dental. 5. Incisivos con defectos hipoplásicos múltiples o alteraciones del desarrollo. 6. Incisivos pigmentados, que afecten la estética del paciente.
FORMAS PLÁSTICAS Doyle introdujo un diseño de preparación para incisivos primarios que consistía en una “chaqueta” en la corona; utilizaba un área de
preparación alrededor del hombro gingival, se retenía la mayor cantidad posible de esmalte para la desmineralización, y conservaba la porción media del ángulo natural incisal siempre que sea posible mejorar la retención. Después de retirar la caries, proteger la dentina expuesta, y desmineralizar el esmalte, el odontólogo restaura el incisivo preparado con una chaqueta de corona acrílica preformada rellenada con resina de autocurado. Weeber et al describieron una técnica de coronas de resina muy similar a la de Doyle, a excepción que el diente se restaura con resina compuesta usando una corona celuloide formada como una matriz. Ellos no preservaban una porción del ángulo incisal. La resina es el material de elección para la restauración de los dientes temporales anteriores. El uso de una forma plástica como una matriz para una técnica de desmineralización-adhesivo de una resina compuesta en una restauración de cobertura total.
Ventajas 1. Apariencia estética
2. Requieren remoción de poco tejido dental. 3. Se puede obtener retención extra adhiriéndose al esmalte y dentina remanente.
Desventajas 1. Muchas veces la restauración tiene un grosor insuficiente para resistir las fuerzas oclusales. 2. Son manufacturadas solamente para los dientes superiores y deben adaptarse a los inferiores. 3. Son difíciles de usar en casos de apiñamiento dental. 4. La resina con el tiempo se pigmenta. 5. Requiere control de humedad y hemorragia. 6. Morfología del esmalte de dientes temporales disminuye la retención.
Nomenclatura Las formas plásticas vienen en 4 tamaños (1, 2, 3 y 4) para incisivos centrales y laterales. Se utiliza la nomenclatura palmer y se encuentran marcados con la letra correspondiente al diente, el cuadrante y el tamaño.
A: Central B: Lateral
Instrumental
Instrumental básico: explorador, espejo de boca, sonda periodontal, pieza de alta velocidad.
Fresas de carburo 169L. Fresas de diamante delgadas. Fresas o puntas para pulir resinas
Forma plástica Tijeras para formas plásticas Resina Instrumental para aislamiento. Anestesia
Procedimiento 1. Administr ación de anestesia: se administra anestesia local vestibular y lingual o palatina. 2. Seleccionar el color de la resina compuesta: se escoge el color de la resina teniendo en cuenta el diente adyacente. Generalmente se utiliza A1 3. Aislamiento del campo: se coloca el dique de goma para lograr un aislamiento completo del campo operatorio.
o adecuado: se 4. Selección de la f or ma plástica del tamañ elige una forma plástica con amplitud mesiodistal casi igual a la del diente que se restaurará. Se puede medir en milímetros, o hacer una comparación visual del largo incisal con la corona invertida en el borde. 5. Reducción borde incisal: el borde incisal se debe reducir aproximadamente 1 – 1.5 mm con una fresa cónica de diamante fino o una N° 169L. 6. Reducción superficies interproxi males: se realiza una reducción de 0.5 a 1 mm. Esta reducción debe permitir que la forma plástica pase sobre el diente. Las paredes proximales deben ser paralelas, y es importante que el margen gingival termine en filo de cuchillo, subgingival.
7. Reducción superficie vestibul ar: Reducción de las superficies vestibular y lingual por lo general no se realiza, solo cuando los bordes de la forma plástica tengan contacto con el diente. Se debe remover mínimo esmalte de estas superficies, así se evita la remoción de tejido sin prismas del esmalte y aumenta la retención. Se redondean los ángulos. 8. Remoción de caries: se retira caries con una fresa redonda, si es necesario se debe realizar tratamiento pulpar. 9. Adaptaci ón de la forma pl ásti ca: se debe recortar la corona seleccionada con tijeras para coronas. Eliminar el material excedente en sentido gingival y probar su ajuste. La corona recortada de manera adecuada debe ajustar 1 mm por debajo del margen gingival, y tener una altura comparable a la de los dientes contiguos. 10. Per foración de la f orma plásti ca: después de recortar la forma plástica, se le hace una pequeña perforación en el borde incisal para que sirva como escape al aire atrapado cuando la forma con resina se coloque en la preparación y no se formen burbujas, permite que la resina fluya. 11. Desmi neralización y adhesivo: se graba el diente durante 15 a 20 segundos, enjuagar y secar el diente, aplicar el agente de adhesión dentinaria en toda la superficie. 12. Relleno de la for ma pl ásti ca: Se rellena con la resina seleccionada las 2/3 partes de la forma plástica. 13. Asentamiento de la forma plásti ca: Se asienta en el diente la forma plástica rellena de resina; el material debe fluir por el margen gingival y el orificio de ventilación. Mientras se
mantiene la forma plástica en su lugar, se retiran los excedentes con un explorador. Se polimeriza desde las área vestibular y lingual. 14. Reti r o de la forma plásti ca: se retira la forma plástica con una hija de bisturí o con la punta del explorador, se debe cortar por la superficie lingual o palatina, y después desprenderlo del diente. 15. Retir ar el dique de goma: se debe retirar el aislamiento para controlar y verificar la oclusión. 16. Pulido de la resina: la superficie vestibular necesitará poco pulido. Cuando queda defectos puede utilizarse una fresa de carburo con forma de flama para terminar el margen gingival, en caso de que se observe o se advierta alguna irregularidad. Retirar puntos de contacto altos de la superficie lingual con fresa redonda o piriforme. Utilizar discos abrasivos para el pulido final de las áreas de la corona.
CORONAS DE ACERO CON CARILLA ESTÉTICA Las coronas de acero preformadas son consideradas las restauraciones más durables y confiables para restaurar dientes con lesiones cariosas extensas, o fracturas dentales. Croll, describió a estas coronas como fáciles de usar, a prueba de fracturas, resistentes al uso, y se retienen muy bien en el diente hasta que exfolia. La principal desventaja es su color grisáceo que le da poca apariencia estética.
En 1994, Wiedenfeld, publicó una técnica para elaborar a nivel de sillón, coronas veneer de acero con carilla de resinas fotocurable. Diversos autores sugieren cortar la superficie vestibular de la corona de acero y reemplazarla con resina.
Tipos de coronas Las coronas de acero para dientes anteriores temporales están disponibles en seis tamaños para los dientes incisivos (central y lateral) y caninos superiores e inferiores. Las coronas vienen marcadas para los incisivos con una letra y un número. La letra se refiere a la ubicación en el arco así:
R: derecho (right) L: izquierdo (left)
Para caninos vienen marcados solamente con el tamaño de la corona.
Indicaciones 1. Cuando se desea una restauración estética durable para dientes anteriores temporales. 2. Cuando se contraindican los otros tipos de restauraciones. 3. Lesiones proximales muy grandes con poco espacio interproximal. 4. Mordida profunda. 5. Bruxismo severo
Instrumental
Instrumental básico: explorador, espejo de boca, sonda periodontal, pieza de alta velocidad.
Fresas de carburo N° 169L. Fresas de diamante delgadas. Fresas o puntas para pulir resinas Resina Ruedas montadas verde y blanca Caucho abrasivo Cepillo metálico para pulir y brillar Pinzas contorneadoras: N° 114 de esfera y nicho. Pinzas para contornear tercio gingival: N° 800-417 Pinzas Howe Tijeras para coronas Espátula de cemento Cemento: cemento de elección ionómero de vidrio. Seda dental Instrumental para islamiento. Anestesia
Procedimiento 1. Administr ación de anestesia: se administra anestesia local vestibular y palatina o lingual. 2. Seleccionar el color de la resina compuesta: se escoge el color de la resina teniendo en cuenta el diente adyacente. 3. Aislamiento del campo: se coloca el dique de goma para lograr un aislamiento completo del campo operatorio. 4. Reducción borde incisal: el borde incisal se debe reducir aproximadamente 1 – 1.5 mm con una fresa cónica de diamante fino o una N° 169L.
5. Reducción superficies interproxi males: se realiza una reducción de 0.5 a 1 mm. Las paredes proximales deben ser paralelas, y es importante que el margen gingival termine en filo de cuchillo, subgingival. 6. Reducción superficie vestibul ar: Reducción de las superficies vestibular y lingual por lo general no se requiere. Se debe remover mínimo esmalte de estas superficies, así se evita la remoción de tejido sin prismas del esmalte y aumenta la retención. Se redondean los ángulos. 7. Remoción de caries: se retira caries con una fresa redonda, si es necesario se debe realizar tratamiento pulpar. 8. Selección de la corona: se elige una corona con amplitud mesiodistal casi igual a la del diente que se restaurará. Se puede medir en milímetros, o hacer una comparación visual del largo incisal con la corona invertida en el borde. 9. Asentamiento de corona: después de haber terminado la preparación se debe probar la corona en el diente. Las coronas de acero requieren a menudo de una modificación en su morfología cervical antes de montarlas. En su fabricación las coronas adquieren forma ovoide, con una dimensión vestíbulo lingual pequeña. Por lo cual es preciso alterarlas par poder deslizarlas sobre el diente, lo cual se efectúa con tan solo comprimir la corona un poco en sentido mesiodital con una pinza de Howe. Cuando se asiente la corona no debe observar isquemia en el margen gingival, esto indica que la corona está muy larga.
10. Adaptación de la corona: En la mayoría de los casos las coronas de acero para dientes anteriores requieren poco recorte o quizás ninguno. Cuando se requiere cortarlas se realiza con una rueda montada o tijeras de coronas (depende del largo). Antes de hacerlo se coloca la corona en la preparación y el nivel de la cresta gingival se marca con un instrumento afilado, como una cureta. La corona debe extenderse de 0.5 a 1 mm por debajo de la cresta gingival.
Se recorta con las tijeras una V en las superficies proximales que corresponden al margen gingival en la superficie proximal. Al mismo tiempo se corta la superficie labial de la corona con una fresa N° 58 para facilitar la apertura de la ventana vestibular.
Se debe contornear para lograr nuevamente una retención adecuada. La corona se contornea y ciñe para lograr un ajuste estrecho. El contorneado se obtiene en sentido circunferencial con una pinza N° 114 de esfera y nicho.
Para la adaptación final de la restauración, se contornea
el tercio gingival el margen cervical 1 mm en sentido circunferencial, para lo cual es posible pinzas especiales para N°800-417.
Se revisa la adaptación marginal con un explorador. Otra alternativa puede ser abrir la ventana vestibular totalmente en este paso, antes de cementarla, esto facilita la manipulación y comportamiento del paciente.
11. Al isado y pul ido de la corona: Después de que la corona está adaptada gingivalmente y de que su oclusión es correcta, se procede a pulir la corona, primero en el margen gingival con piedras montadas y luego con ruedas de caucho abrasivas para eliminar las asperezas. 12. Cementación de la corona: El cemento actúa como una fuente secundaria de retención y mejora el sellado. Antes de cementar la corona se recomiendatomar una radiografía para evaluar la adaptación gingival. La cementación es igual que para dientes posteriores 13. Apertur a ventana vestibular: Después de que el cemento ha fraguado se procede a realizar la apertura de la ventana vestibular de la corona.
Se debe recordar que para fines prácticos es mejor realizar la apertura antes de cementar. Aunque algunos autores sugieren realizarla después de cementar.
Esto se puede realizar con una fresa N° 330 o 35 o 245. La ventana se extiende antes del borde incisal, en dirección gingival, a la altura del margen gingival, y en sentido mesodistal, hacia los ángulos de línea. Es recomendable que se note muy poco el metal desde la cara vestibular.
Con la fresa N° 35 o 699 se retira el cemento a una profundidad de 1 mm del margen de la ventana.
Los márgenes de la corona se pueden pulir con una piedra verde o blanca delgada de terminado.
14. El aboración de la carilla: después de lavar y secar la ventana preparada, se procede a colocar la resina en la cara vestibular. Se graba el diente durante 15 a 20 segundos, se enjuaga y se seca el diente, se aplica el agente de adhesión dentinaria en la superficie vestibular. La colocación de la resina comienza llenando los bordes gingival es, seguidos por una de las superficies proximales. Después se llena el borde incisal, seguido de la otra superficie proximal. Este método confirma que todas las áreas de retención hallan sido llenadas con resina. Se termina la colocación de la resina con la parte central. Una vez terminada la resina se pule con discos abrasivos. Fuente: “Restauración en Dientes Temporales” por la Dra. Diana
Estupiñan Términos del glosario Contexto - la amalgama dental es una aleación de mercurio y otros metales
utilizada como material de empaste desde principios del siglo XIX. El uso de materiales alternativos del color de los dientes es cada vez más frecuente, porque son más estéticos y requieren menos preparación del diente. ¿Son seguros los distintos materiales de obturación dental? ¿Son todos igual de eficaces para garantizar la salud dental? Evaluación del Comité Científico de los Riesgos Sanitarios Emergentes y Recientemente Identificados ( C CRSERI ) y el Comité Científico de los Riesgos Sanitarios y Medioambientales ( C CRSM ) de la Comisión Europea.
1. Introducción 2. ¿Cómo se elaboran las amalgamas dentales?
3. ¿Cómo se exponen los pacientes y trabajadores dentales al mercurio procedente de las amalgamas?
4. ¿Qué efectos sobre la salud podría tener la forma de mercurio que contienen las amalgamas dentales?
5. ¿Qué efectos pueden tener los materiales alternativos de obturación dental sobre la salud?
6. Conclusión sobre los efectos de las amalgamas y sus alternativas sobre la salud de los usuarios
7. ¿Cuál es el riesgo medioambiental de las amalgamas y los materiales alternativos?
8. ¿Son graves los riesgos de la exposición indirecta al mercurio derivados del uso y la eliminación de las amalgamas?
9. ¿Qué información adicional se necesita sobre los riesgos medioambientales de las amalgamas dentales?
Las respuestas a estas preguntas constituyen un resumen fiel de dos dictámenes publicados en 2008: el del Comité Científico de los Riesgos Sanitarios Emergentes y Recientemente Identificados (CCRSERI) titulado «The safety of dental amalgam and alternative dental restoration materials for patients and users» y el del Comité Científico de los Riesgos Sanitarios y Medioambientales (CCRSM) titulado «The environmental risks and indirect health effects of mercury in dental amalgam» Más ...
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1. Intro du cc ión
Amalgamas dentales
La amalgama dental es una aleación de mercurio y otros metales que se utiliza desde hace más de 150 años para el tratamiento de las caries, ya que es muy resistente y duradera. Además, es suficientemente plástic a como para adaptarse al tamaño y la forma de la cavidad, pero se endurece lo bastante rápido como para resultar práctica. Sin embargo, se han expresado preocupaciones acerca de los posibles efectos nocivos del mercurio presente en las amalgamas dentales . A pesar de que este material todavía puede considerarse una buena opción para ciertas obturaciones en los molares, el uso de las amalgamas ha ido disminuyendo en los últimos años, debido a que no son del color de los dientes y no se adhieren a su superficie. Los materiales alternativos de obturación, del color de los dientes, son cada vez más populares. Estos materiales son más estéticos y no requieren que el dentista elimine tanta estructura dental. Además, no contienen mercurio. Como resultado, en muchas facultades de odontología europeas la formación en el uso de las amalgamas se ha reducido o interrumpido en favor de materiales alternativos. Más en inglés…
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2. ¿Cóm o se elaboran las amalg amas d entales?
A m alg am a dent al típi ca
El mercurio es un metal pesado, en ocasiones denominado azogue, que se presenta de manera natural en el medio ambiente bajo distintas formas químicas. La forma pura, el mercurio elemental , es líquida a temperatura ambiente y se evapora poco a poco. Las amalgamas dentales se obtienen mezclando mercurio líquido con una mezcla de otros metales, principalmente plata, pero también estaño, cobre y una pequeña cantidad de zinc. Antes de colocarla, la amalgama tiene la consistencia de una pasta, y se introduce presionando fuertemente en la cavidad previamente preparada, para conseguir un empaste lo más resistente posible. Durante este proceso, el mercurio sobrante sube a la superficie y es retirado por el dentista. La amalgama se solidifica rápidamente y se va endureciendo poco a poco en las horas siguientes, dando lugar a un empaste sólido que puede durar muchos años. Una vez colocados, los empastes de amalgama liberan vapor de mercurio, pero en cantidades mucho menores que el mercurio líquido. Las amalgamas se van desgastando muy lentamente con el tiempo, lo que puede contribuir a la exposición total del paciente al mercurio, aunque se desconoce en qué medida exacta.Más en inglés…
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3. ¿Cómo s e expon en los pacientes y trabajadores d entales al mercu rio pro cedente de las amalgamas?
El momento en el que los pacientes están más expuestos es durante la colocación o extracción de empastes © Therese Chase
El público en general se expone al mercurio, por ejemplo, al comer pescado contaminado, al utilizar cosméticos, medicamentos o dispositivos médicos que contienen mercurio (como las amalgamas dentales) o en determinados lugares de trabajo donde se utiliza mercurio (véase la pregunta 8). El momento en el que los pacientes están más expuestos al mercurio procedente de las amalgamas dentales es durante la colocación o extracción de empastes. Para reducir la exposición al mercurio de los pacientes dentales es mejor dejar los empastes de amalgama en su lugar a menos que exista una razón médica para extraerlos. Sin embargo, sí puede ser aconsejable extraer los empastes si se sospecha que el paciente puede desarrollar una reacción alérgica a alguno de los metales de la amalgama. Una vez que los empastes de amalgama están colocados, los pacientes están expuestos al mercurio que se libera a través del desgaste normal, pero la exposición es mucho menor que durante la colocación y la extracción.
El personal dental está considerablemente más expuesto al mercurio que la población en general. Sus principales fuentes de exposición son los vapores que se liberan al realizar o extraer los empastes, y el aire que emana de los sistemas de aspiración. Sin embargo, hoy en día los trabajadores dentales están mucho menos expuestos al mercurio que en el pasado debido a que la técnica y las medidas de higiene han mejorado mucho, y a que el uso de las amalgamas es cada vez menor. Más en inglés…
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4. ¿Quéefecto s s ob re la s alud po dr ía tener la fo rm a de m erc ur io qu e contienen las amalgamas dentales?
La exposición del personal dental es mayor que la de la población en general © Marcelo Terraza
4.1 Las personas están expuestas principalmente al mercurio
al inhalar su vapor, ya que mediante el contacto con la piel o la ingestión apenas penetra mercurio en el organismo. El vapor de mercurio se absorbe por los pulmones, el mercurio se extiende por todo el cuerpo y se excreta lentamente. elemental
Inhalar concentraciones muy altas de mercurio puede producir bronquitis yneumonía y afectar al sistema nervioso central , por ejemplo causando temblores musculares. La exposición prolongada a altos niveles puede afectar a los riñones y al interior de la boca y encías. Estos efectos se han observado en trabajadores de industrias que utilizan mercurio. No obstante, la cantidad que liberan las amalgamas dentales es muy inferior a los límites de exposición permitidos en el trabajo. No hay pruebas de que los otros elementos metálicos presentes en las amalgamas impliquen un riesgo para la salud, aparte de reacciones alérgicas. Más en inglés… 4.2 Los empastes de amalgama pueden causar ocasionalmente efectos
locales en la boca, como reacciones alérgicas en las encías y en la piel del interior de la boca, pero esto ocurre sólo en contadas ocasiones y normalmente es fácil de tratar. Algunas personas han afirmado que las amalgamas dentales podrían dañar los riñones o tener efectos sobre el sistema nervioso o la salud mental. Sin embargo, estudios en poblaciones humanas no han encontrado tal relación. La conclusión es que el uso actual de amalgamas dentales no supone un riesgo para la salud más allá de efectos locales ocasionales. Más en inglés…
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5. ¿Quéefectos pu eden tener lo s materiales alternativo s de ob turación d ental sob re la salud?
Los composites se endurecen normalmente utilizando luz
5.1 En la odontología moderna, cada vez se realizan más empastes con
materiales alternativos del color de los dientes, tales como los composites, los cementos y los selladores, que varían en composición y propiedades. Los composites, por ejemplo, contienen muchos componentes, entre ellos una matriz de resina y un relleno de partículas de cerámica. Los composites se aplican a lacavidad en forma de pasta y se endurecen normalmente utilizando luz azul visible. Algunos de los materiales alternativos son químicamente muy complejos y no necesariamente inocuos para la salud. Las sustancias presentes en el material reaccionan en el interior del diente y con los tejidos blandos circundantes. Las pruebas de laboratorio indican que ciertas resinas que podrían encontrarse aún en el material de obturación pueden afectar a las células de las encías y de la pulpa dental y provocar mutaciones, aunque puede que esto no tenga consecuencias para la medicina. Más en inglés… 5.2 Algunas de las resinas que contienen los materiales alternativos
pueden, en casos excepcionales, provocar reacciones alérgicas en pacientes o trabajadores dentales. La luz que se utiliza para endurecer las resinas parece ser segura para la mayoría de los pacientes y usuarios cuando se aplica correctamente, pero en ocasiones puede provocar reacciones adversas. Hace más de treinta años que la medicina utiliza estos materiales alternativos, y hay pocas pruebas de que tengan efectos adversos para la salud. Durante ese tiempo los propios materiales se han modificado y mejorado, y en la actualidad son menos nocivos. Sin embargo, muy pocas veces se revela su composición química exacta, y es muy
complicado determinarla. Además, la información sobre la exposición a estos materiales es escasa y difícil de obtener. Por lo tanto, puede que no sea posible confirmar, basándose en pruebas científicas, que todos los materiales alternativos de obturación sean seguros. Más en inglés…
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6. Conclu sión sobre los efectos d e las amalgamas y s us alternativas sobre la salud de los usu arios 6.1 Tanto las amalgamas dentales como los diversos materiales
alternativos se consideran eficaces y seguros de usar. Sólo están vinculados con una pequeña proporción de efectos locales en la boca, y no hay pruebas de que provoquen enfermedades. Es necesario informar a los pacientes y al público en general sobre los riesgos y beneficios relativos de la utilización de los diferentes materiales de obturación. Más en inglés… 6.2 Las amalgamas dentales pueden, en casos excepcionales, provocar
reacciones alérgicas locales y dolencias similares. Sin embargo, los conocimientos científicos actuales no sustentan ninguna relación entreamalgamas dentales y enfermedades, ya sean enfermedades de los sistemas urinario, neurológico, reproductivo e inmunológico o trastornos psicológicos.
El uso de amalgamas para realizar empastes es seguro. Al igual que con cualquier otra intervención médica, la realización de empastes a mujeres embarazadas debe sopesarse cuidadosamente. La exposición al mercuriodel personal dental podría ser mayor que la de la población en general, pero se han registrado muy pocos casos de efectos adversos para este grupo concreto. Más en inglés… 6.3 Algunos de los componentes utilizados en la preparación de los
materiales alternativos de obturación pueden provocar reacciones alérgicas locales, tanto en pacientes como en trabajadores dentales, aunque el número de casos es muy bajo. No hay pruebas de que exista relación entre el uso de materiales alternativos de obturación y trastornos neurológicos o de cualquier otro tipo. Sin embargo, los datos son escasos y hay que tener cuidado a la hora de introducir en el mercado nuevas variantes de estos materiales. Más en inglés…
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7. ¿Cuál es el r iesgo med ioam biental d e las am algamas y los m ateriales alternativos ?
El metilmercurio puede acumularse a lo largo de la cadena alimentaria © Aurileide Alves
7.1 El mercurio se presenta de manera natural en el medio ambiente en
diferentes formas químicas. El mercurio elemental es la forma que se utiliza en las amalgamas dentales . Las formas que se encuentran más comúnmente en la naturaleza son el mercurio inorgánico y el mercurio orgánico. Ciertos fenómenos naturales (por ejemplo la erosión de las rocas) y actividades humanas (por ejemplo, la quema de combustible y residuos y, en menor medida, el uso y la eliminación de las amalgamas dentales) pueden liberar al medio ambiente varias formas de mercurio. Las aguas residuales de las clínicas dentales podrían aumentar la concentración de mercurio inorgánico en los cuerpos de agua. No obstante, se considera que esta fuente de mercurio inorgánico apenas aumenta el riesgo para los organismos acuáticos. El lodo de las plantas de tratamiento de dichas aguas residuales presenta un pequeño riesgo para los organismos que habitan en el suelo. Además, la cremación de personas con empastes de amalgama provoca que el mercurio se libere a la atmósfera y se deposite en el suelo. La principal preocupación medioambiental es el metilmercurio, un compuesto orgánico de mercurio, ya que puede acumularse en los organismos. La concentración de metilmercurio aumenta a lo largo de la cadena alimentaria y con la edad. Parte del mercurio liberado por el uso de amalgamas dentales se convierte en metilmercurio. Aunque existen cifras aproximadas respecto a las cantidades de mercurio liberadas por el uso y la eliminación de las amalgamas dentales en la Unión Europea, no es posible determinar qué proporción de los riesgos asociados con el mercurio orgánico presente en el medio ambiente se debe a las emisiones de las amalgamas. Más en inglés… 7.2 En cuanto a los materiales alternativos de obturación, se conocen los
efectos potenciales que algunos de sus componentes tienen sobre los animales. Sin embargo, la información disponible es demasiado limitada para evaluar el riesgo medioambiental y compararlo con el de las amalgamas dentales . Más en inglés…
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8. ¿Son graves los riesgos de la exposición ind irecta al mercu rio derivados del uso y la eliminación de las amalgamas?
El mercurio presente en el medio ambiente (incluido el que se libera durante el uso y la eliminación de las amalgamas dentales ) puede penetrar en el organismo humano a través del aire, el agua y los alimentos. El público en general está expuesto al metilmercurio principalmente a través de la alimentación (especialmente el pescado), y a los vapores de mercurio elemental en determinados lugares de trabajo y por los empastes dentales. El metilmercurio es particularmente tóxico para el sistema nervioso . La exposición indirecta de los seres humanos al metilmercurio provocada por las amalgamas dentales está muy por debajo de los límites permitidos, y el riesgo de efectos graves para la salud es bajo. Más en inglés…
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9. ¿Quéinfo rm ación adicio nal se n ecesita so bre lo s riesg os medio ambientales d e las amalgamas dentales?
Con el fin de permitir una evaluación completa de los riesgos para el medio ambiente, se necesita más información sobre las variaciones regionales en la UE en cuanto a utilización de las amalgamas dentales , así como la liberación y destino final del mercurio, incluidas las emisiones de los crematorios. También es necesario recopilar datos sobre los efectos de las diferentes formas de mercurio en los seres humanos y el medio ambiente, así como estudiar la manera en la que el metilmercurio se acumula en los organismos, teniendo en cuenta distintas circunstancias dentro de la UE. Es necesario determinar en qué medida contribuye el mercurio dental al total de mercurio en el medio ambiente. Más en inglés…
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CIENCIA
Importancia del hidróxido de calcio como medicamento intraconducto en Endodoncia. A propósito de un caso clínico Última actualización 02/03/2009@12:43:18 GMT+1
Dra. Soledad
Rodríguez Benítez. Master en Endodoncia. Universidad Alfonso X El Sabio. Práctica privada exclusiva en Endodoncia. Córdoba
Introducción Los microorganismos residuales que puedan quedar en el sistema de conductos radiculares después de la preparación endodóntica o la contaminación microbiana entre visitas, a menudo ha sido objeto de preocupación. Si el tratamiento de conductos no se completa en una sola visita, se recomienda (1) utilizar agentes para la antisepsia del interior del conducto a fin de evitar el desarrollo de microorganismos entre visitas. La medicación intraconducto se caracteriza por la colocación de un fármaco en el interior de los conductos radiculares, entre las sesiones necesarias para la conclusión del tratamiento endodóntico. En los dientes que presentan lesión periapical, se hace imprescindible utilizar sustancias antisépticas para eliminar la contaminación bacteriana (2, 3). La medicación intraconducto será entonces un auxiliar valioso en la desinfección del sistema de conductos radiculares, sobre todo en lugares inaccesibles a la instrumentación, como los conductos laterales, deltas apicales y túbulos dentinarios (4). Hidróxido de calcio
El hidróxido de calcio Ca (OH)2 es una sustancia ampliamente utilizada en endodoncia desde su introducción por Herman en 1920 (5). Sus propiedades para controlar la inflamación, y su actividad antimicrobiana, lo hacen aconsejable para su empleo como medicación tópica entre sesiones o como componente de materiales de obturación temporarios y definitivos. Es un material ampliamente utilizado en odontología conservadora de fácil manejo, sencilla aplicación y de muy bajo coste. El hidróxido de calcio es un polvo blanco, inodoro, que se obtiene por calcinación del carbonato cálcico: Co3Ca = CaO + CO2; CaO + H2O = Ca (OH)2. Éste es un compuesto inestable, susceptible de combinarse con el anhídrido carbónico del aire, transformándose de nuevo en carbonato cálcico, por lo que se recomienda usar el producto recién preparado y cerrar herméticamente el recipiente que lo contiene. El hidróxido de calcio posee un pH muy alcalino (aproximadamente 12, 4), lo cual le confiere propiedades letales sobre las bacterias. Para que la medicación intraconducto sea eficaz, ésta debe penetrar en los túbulos dentinarios accediendo así a los microorganismos alojados en ellos. Para esto, el profesional debe aumentar la permeabilidad dentinaria
utilizando durante la preparación del conducto hipoclorito de sodio y EDTA, para eliminar el barrillo dentinario (6). En cuanto al tiempo de aplicación, el hidróxido de calcio debe permanecer en el conducto al menos una semana para lograr un pH altamente alcalino en la dentina interna (3). Algunos autores (4, 7) recomiendan que en casos de grandes lesiones periapicales, el hidróxido de calcio se deje por un periodo de 30 días en los conductos radiculares; realizando la reposición del mismo pasados 15 días después de la colocación inicial, porque este recambio contribuye de forma positiva a la reparación de los tejidos periapicales. Propiedades del hidróxido de calcio • Eliminación de los microorganismos que puedan persistir en los condu ctos
tras su preparación. El efecto antibacteriano del hidróxido de calcio es debido al aumento del pH provocado al liberarse iones hidroxilo, que inhibe el crecimiento bacteriano. Hay autores (2, 8) que opinan que el efecto antibacteriano del hidróxido de calcio podría deberse a que éste absorbe el dióxido de carbono, necesario para el desarrollo de muchas especies bacterianas. Se ha comprobado que el hidróxido de calcio hidroliza la fracción lipídica de los lipopolisacáridos, presentes en la pared celular de muchas bacterias anaerobias, favoreciendo la destrucción bacteriana (9). • Reducción de la inflamación de los tejidos periapicales (8). • Controla el absceso periapical: mediante una disminución del exudado
persistente en la zona apical (8). • Momificación de las sustancias orgánicas que puedan quedar en los conductos radiculares (8). • Favorece la disolución del tejido pulpar, al combinar la acción del hidróxido
de calcio con la irrigación de hipoclorito de sodio (10). • Previene la reabsorción infla matoria radicular (11). • Reparación hística periapical: En casos de periodontitis c on osteolisis (12,
13) o posibles lesiones quísticas (14), debido al efecto de actividad antimicrobiana (pH elevado) y de inhibición de la lisis ósea mediada por las prostaglandinas. • Mejora la acción anestésica: Ya que reduce la sensibilidad de la pulpa
inflamada difícil de anestesiar en una primera sesión (8). • Previene o controla el dolor postoperatorio, mediante su acción
antimicrobiana y antiinflamatoria. Sin embargo, algunos autores (15, 16) opinan que el dolor postoperatorio no está relacionado solamente con la presencia de bacterias, sino también con una irritación química o traumática provocada durante los procedimientos operatorios tales como la sobreinstrumentación o un desbridamiento incompleto de los conductos. ndicaciones del hidróxido de calcio como medicación intracoducto • En conductos radiculares con anatomía compleja con múltiples zonas
inaccesibles a la instrumentación y a la irrigación. • En las periodon titis apicales y cuando se sospechen reabsorciones del ápice, en los que puedan permanecer bacterias inaccesibles al tratamiento endodóntico (17, 18).
• En los casos en los que el profesional cuente con poca experiencia clínica
y realice el tratamiento endodóntico en varias sesiones. • En pulpas necróticas, donde el operador no tiene la certeza de haber
conseguido eliminar completamente la infiltración bacteriana. • En hemorragias pulpares, durante el procedimiento de extirpación pulpar. • En tratamientos de apicoformación, en dientes permanentes jóvenes. • En todos los tratamientos que se realicen en más de una sesión
operatoria. Modo de preparación
Cuando el hidróxido de calcio se usa como medicación temporal intraconducto, se emplean preparados que no fraguan, y que se solubilizan y reabsorben en los tejidos vitales. El vehículo más usado para ser mezclado con el hidróxido de calcio es el agua destilada, aunque entre los más frecuentes también se encuentran la solución anestésica, clorhexidina, suero fisiológico, paramonoclorofenol alcanforado, yodoformo y propilenglicol. Para rellenar el conducto con hidróxido de calcio, se puede utilizar una pasta industrializada (ejemplo, Calcipulpe®, Septodont®; Octocanal®, Clarben®); o preferiblemente preparar una pasta en el momento del uso, utilizando hidróxido de calcio puro, en polvo, disponible en casas comerciales o fabricado por un laboratorio farmacéutico (Figura 1).
En este caso el hidróxido de calcio en polvo debe mezclarse con un vehículo acuoso, de los anteriormente citados, hasta obtener la consistencia deseada. Para ello, debemos poner sobre una loseta de vidrio esterilizada una pequeña cantidad de hidróxido de calcio puro, y a su lado, algunas gotas de agua destilada (Figura 2). Luego mezclar con una espátula lentamente los dos componentes, llevando paulatinamente el polvo al líquido, hasta obtener una mezcla homogénea y cremosa (Figura 3).
Cuando se requiere prolongar la acción del hidróxido de calcio durante más de una semana, como ocurre en los tratamientos de apicoformación, se recomienda un vehículo viscoso como el propilenglicol o la glicerina (19, 20). En casos de hemorragias pulpares provocadas por la extirpación pulpar o por una sobreinstrumentación del conducto durante la primera visita; se debe mezclar el hidróxido de calcio hasta conseguir una pasta consistente y colocarla en la cámara pulpar, atacándola dentro de los conductos con la ayuda de una lima embolada en algodón, fabricada por el profesional (Figura 4). La pasta de hidróxido de calcio debe llenar por completo la tot alidad del conducto, para ello es útil realizar una radiografía de comprobación. El hidróxido de calcio puro no es radiopaco, por lo que algunos autores (4) recomiendan añadir a la mezcla de hidróxido de calcio una pequeña cantidad de yodoformo (Figura 5), que aumentará considerablemente su radiopacidad para detectarlo radiográficamente (Figura 6). También existen preparados comerciales de hidróxido de calcio con yodoformo (Metapex®, Metadental) u otros que incorporan sulfato de bario para darle radiopacidad (Metapaste®, Metadental). En los dientes en los que ha fracasado el tratamiento endodóntico, las bacterias más prevalentes son las anaerobias facultativas, especialmente el Enterococcus faecalis; en estos casos se recomienda mezclar una proporción de hidróxido de calcio con paramonoclorofenol alcanforado, obteniendo buenos resultados (21, 22). Se realiza la introducción de la pasta acuosa de hidróxido de calcio en los conductos radiculares mediante un léntulo preferiblemente manual (Handy lentulo®, Maillefer) (Figura 7), o con una lima, llevándolo hasta la constricción apical. Algunos autores (4) recomiendan que una vez se haya rellenado el conducto, se coloque una punta de gutapercha del mismo calibre que el último instrumento utilizado, para evitar los espacios vacíos y para facilitar el traspaso de una ligera cantidad de pasta más allá del foramen apical por su acción antiinflamatoria, alcalinizante y antiexudativa.
Caliskan también apoya esta conducta en casos de lesiones crónicas con presencia de fístula (23). Una vez llenado el conducto con hidróxido de calcio, debemos limpiar la cámara pulpar, colocar una bolita de algodón y sellar adecuadamente la cavidad de acceso con un cemento temporal resistente, como el IRM® de Dentsply Maillefer, ya que un mal sellado puede favorecer la filtración de saliva, la cual inhibirá la acción del hidróxido de calcio, y esto llevará probablemente al fracaso del procedimiento. Modo de empleoEs
difícil retirar la totalidad del hidróxido de calcio de los conductos en una segunda sesión, ya que éste tapona los túbulos dentinarios dificultando el sellado (24). Se sugiere irrigar abundantemente con hipoclorito de sodio al 2,5 por ciento. Después de esto colocar EDTA líquido (EDTA solution®, Pulpdent) (Figura 8) (25) con una pipeta (Figura 9) y dejar que actúe durante 5 minutos y realizar una última irrigación con hipoclorito de sodio, para remover la pasta de hidróxido de calcio remanente, y propiciar así las condiciones óptimas para la obturación definitiva del conducto. Caso clínico
Paciente femenino, de 22 años de edad, acude a consulta por presentar molestia moderada en la zona maxilar izquierda.
Examen clínico
La paciente presentaba múltiples restauraciones estéticas en los dientes anteriores y posteriores; y una corona de metal-porcelana defectuosa en la pieza 22. En la exploración bucal se percibe una tumefacción en fondo de vestíbulo a la altura de la raíz de la pieza 22, en la que la percusión provocaba un dolor moderado. Diagnóstico
Con la información suministrada por examen clínico y las radiografías periapicales, se pudo observar que la pieza 22 presentaba un perno muñón colado con ausencia de tratamiento de conductos visible, lo que probablemente haya sido el factor determinante de una necrosis pulpar, que a su vez haya provocado una periodontitis apical crónica (Figura 10). Como dato complementario presentaba también un diente supernumerario incluido, localizado entre las raíces de los incisivos centrales superiores. Tratamiento
Se le sugiere a la paciente realizar la endodoncia del incisivo lateral superior izquierdo (22). Primera sesión
Una vez anestesiada la zona, se procede a retirar el perno intrarradicular (Figura 11) con ayuda de una punta de ultrasonidos diamantada (ET-20 D®, Satelec). Se aisló el campo operatorio con dique de goma, de primer premolar derecho a primer premolar izquierdo, y se retiraron los restos del tejido pulpar necrótico del conducto radicular. Se irrigó abundantemente con hipoclorito de sodio al 2,5 por ciento durante toda la preparación del conducto. Se realizó la conductometría con localizador de ápices (Justy II ® Toesco, Japan) y se confirmó la longitud de trabajo con una radiografía periapical (Figura 12).
El conducto fue preparado con instrumentación rotatoria con limas K3 Endo® (10/25, 08/25, 06/25) con la ayuda de un gel de EDTA (Glyde® Denstply Maillefer). Se realizó un lavaje final con EDTA líquido al 17 por ciento (EDTA Solution®, Pulpdent) llevándolo al conducto con una pipeta, y dejándolo actuar durante 5 minutos y se hizo la última irrigación con hipoclorito de sodio al 2,5 pr ciento. El conducto se secó con puntas de papel estériles de conicidad 6 por ciento (Dentsply Maillefer). Se mezcló el hidróxido de calcio con agua destilada y se colocó en el interior del conducto, con la ayuda de un léntulo manual (Handy lentulo®, Maillefer); Y se procedió al sellado temporal de la cavidad de apertura con una bolita de algodón estéril y cemento de óxido de zinc eugenol (IRM®, Denstply). Se citó a la paciente a los siete días, para dejar que actúe el hidróxido de calcio en este tiempo. Segunda sesión
Una vez retirada la obturación temporal, se irrigó abundantemente el conducto con hipoclorito de sodio al 2,5 por ciento para eliminar el hidróxido de calcio. Se volvió a colocar EDTA líquido dentro del conducto durante 5 minutos, y se realizó una última irrigación con hipoclorito de sodio 2,5 por ciento para alcalinizar el medio. Se secó el conducto con puntas de papel estériles de conicidad 06 por ciento y se procedió a la obturación. Obturación:
El conducto fue obturado con la técnica de calor System B ® (Analitic Tecnology. U.S.A.) con una punta de gutapercha conicidad 6 por ciento (Denstply Maillefer), de calibre # 25, y utilizando como cemento sellador el AH Plus® (Denstply Maillefer). En esa misma visita se colocó la restauración coronaria antigua de manera provisional (Figura 13) advirtiendo a la paciente que es necesario reemplazar el perno muñón corona, ya que éste no adapta al conducto, existiendo el riesgo de fracaso del tratamiento endodóntico por una filtración a posteriori. Control
Se citó a la paciente pasados 13 meses y se comprobó una total ausencia de sintomatología clínica y radiográfica, al mismo tiempo que una completa desaparición de la lesión periapical. Se observó también que no se produjo aún el reemplazo del perno muñón corona (Figura 14), por lo que de persistir esta situación, podría fracasar el tratamiento endodóntico por filtración coronaria. Conclusiones
Del análisis de la bibliografía consultada, queda ampliamente demostrado que el hidróxido de calcio es un material idóneo para ser utilizado como: — Material astringente en hemorragias pulpares. — Medicación intraconducto en los casos en los que el tratamiento endodóntico se realice en más de una visita; y principalmente. — Medicación bactericida en los tratamientos de conductos con pulpas necróticas. Sobre esto último, se ha demostrado (26) la importancia de la aplicación de agentes químicos como el hidróxido de calcio, en el tratamiento de dientes con conductos infectados, para eliminar la infiltración bacteriana y reducir así su patogenicidad al nivel más bajo posible, y de esta manera obtener un pronóstico más favorable. G Bibliografía
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¿Cuáles son los peligros del hidróxido de calcio? Escrito por Josh Baum | Traducido por Adriana De Marco
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