Respuestas_Caso_Clínico_11a.pdf

Universidad La Salle. Facultad Mexicana de Medicina. Curso de Extensión Extensión Universitaria para la Preparación del Examen Nacional para Aspirantes a Residencias Médicas.

Caso Clínico 11a Se trata de masculino de 60 años de edad, ingresa al servicio de urgencias con antecedentes de cardiopatía isquémica hipertensiva, refiere dolor intenso en la extremidad pélvica derecha con evolución de 2 hrs. A la E.F. lo encontramos angustiado, con facies de dolor, T/a 155-90 mmhg, Fc. 120x´, Fr. 18x´, T° 36.5° C., soplo carotídeo bilateral, ruidos cardiacos arrítmicos, de buena intensidad sin fenómenos agregados, campos pulmonares limpios y bien ventilados, abdomen blando depresible, no doloroso a la palpación con peristalsis presente, se ausculta soplo sistólico en mesogástrio, extremidades torácicas con pulsos normales hasta distales, extremidad pélvica izquierda con pulso femoral con soplo sistólico, pulso poplíteo, tibial posterior y anterior disminuidos, llenado capilar inmediato, extremidad pélvica derecha sin pulso femoral, poplíteo ni tibiales, pálida pálida hipotérmica, con sensibilidad disminuida, con movimientos normales de los dedos y la articulación del tobillo.

1.- El diagnóstico más probable de éste paciente es: a) b) c) d)

Enfermedad de Leriche Isquemia critica del miembro pélvico Insuficiencia arterial crónica agudizada Enfermedad aortoilica Fontaine IV

La obstrucción arterial periférica se caracteriza por la interrupción del flujo sanguíneo a un determinado territorio del organismo, como consecuencia de la oclusión súbita o crónica de la arteria que lo irriga, con la consiguiente hipoperfusión, hipoxemia, y necrosis, si no es restablecida la circulación. Muchos factores fueron implicados en el desarrollo de las enfermedades vasculares, dentro de las más importantes se citan el tabaquismo, la DBT, HTA, dislipidemia, la edad y el sexo masculino, igualándose su incidencia en las mujeres después de la menopausia.

Numerosos hallazgos indican la naturaleza multifactorial de esta patología, pudiendo modificarse su curso con el control o la eliminación de algunos estos factores. Síntomas y signos de la obstrucción arterial aguda: Dolor: ocasionalmente ausente en isquemias incompletas Pulsos: solo presentes en isquemia crónica Disminución de la temperatura local Palidez Parestesia o anestesia* Parálisis* Cianosis** Flictenas** Rigidez muscular** Gangrena** *La presencia de estos dos síntomas diagnostica una isquemia completa, constituyendo una emergencia quirúrgica **Aparecen en forma tardía          

El dolor en los casos de oclusiones arteriales agudas es de inicio súbito, afectando toda la extremidad, siendo sus características urentes, constantes, intensas, llegando en ocasiones a ser intolerable; se acompaña de palidez e hipotermia distal al sitio de la obstrucción con marcada disminución del llenado capilar. Hay disminución de la motilidad de la extremidad con abolición de los reflejos tendinosos y ausencia de pulsos. Los cambios neurológicos comienzan con parestesias e hiperestesias, pudiendo llegar en etapas tardías a la anestesia. La cianosis junto con las flictenas y la rigidez muscular isquémica traducen lesiones irreversibles, no pasibles de revascularización. Finalmente la gangrena, seca o húmeda representa la muerte tisular. En los casos de obstrucción arterial crónica el dolor se manifiesta durante el reposo, siendo clásicamente de característica urente, exacerbándose con la elevación del miembro, por disminución del flujo arterial. Generalmente hay otros trastornos que acompañan este síntoma como, disminución de los pulsos periféricos, ausencia de pelos, piel seca, hipotrofia muscular y úlceras crónicas de difícil cicatrización localizadas en el área afectada, ocasionadas en general por traumatismos mínimos.

REFERENCIAS

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2.- De acuerdo a los datos clínicos en éste caso, la etiología principal de esta enfermedad es: a) b) c) d)

Lesión endotelial y formación de placa de ateroma Combinación de factores de riesgo para ateroesclerosis Doble lesión valvular pulmonar Desarrollo de áreas de acinesia cardiaca secundarias a isquemia

Factores de riesgo de primer orden Tabaquismo Dislipidemia Diabetes Hipertensión Edad mayor a 50 años Sexo masculino      

Obesidad (especialmente Síndrome X o hiperinsulinismo) Estado postmenopáusico Diálisis Factores de riesgo secundarios Hiperuricemia Niveles elevados de hierro Niveles elevados de fibrinógeno Hipotiroidismo Homocistinemia o bajos niveles de vitamina B Enfermedad de Von Willebrand Aumento de la proteína C activada Hiperfibrinogenemia   

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Etiología:

La causa más frecuente de obstrucción arterial aguda es la embolia de la circulación mayor. La principal fuente de émbolos arteriales es el corazón izquierdo (ya sea por trastornos del ritmo cardiaco, infarto agudo de miocardio, etc.) y la mayoría de estos émbolos migra hacia las extremidades inferiores. El lugar donde más frecuentemente asientan dichos émbolos es a nivel de la arteria femoral común, en su bifurcación, o bien más distalmente. También son habituales en extremidades superiores, carótidas y, más raramente, en las mesentéricas (figs. 1 y 2).

Después de la embolia arterial, la trombosis arterial aguda es la causa más frecuente de obstrucción arterial aguda. La trombosis casi siempre se produce por alteraciones previas del endotelio vascular, generalmente de causa arteriosclerótica. La formación de un trombo in situ puede verse favorecida por distintos mecanismos: una estenosis arterial severa,

situaciones de hiperviscosidad o hipercoagulabilidad, bajo gasto cardiaco y otras. En estos casos de trombosis arterial hay un segmento especialmente susceptible: la femoral superficial a nivel del anillo de los aductores (fig. 3).

Otras causas menos frecuentes son el arteriospasmo, los traumatismos, la compresión extrínseca y el aneurisma de aorta diseeante.

Clasificación: La isquemia es clasificada en base a su inicio y severidad. 1) De acuerdo a su comienzo: Agudas: isquemia < 14 días Subagudas: empeoramiento de los signos y síntomas (