Respuestas Caso Clínico 10a

Universidad La Salle. Facultad Mexicana de Medicina. Curso de Extensión Universitaria para la Preparación del Examen Nacional para Aspirantes a Residencias Médicas.

Caso clínico 10a Masculino de 2 años y medio de edad, quien es llevado al servicio de urgencias por presentar fiebre de 38.9 oC, escalofrío, tos irritativa cianosante y emetizante y datos de dificultad respiratoria manifestados por tiraje intercostal bajo, refiere la madre que el menor presenta rechazo a la vía oral. A su exploración física se corrobora la fiebre, se encuentra con FC de 108 por minuto, FR de 60 por minuto, palidez +, mucosa oral seca, tiraje intercostal bajo y a la auscultación estertores crepitantes y sibilancias en región basal de ambos hemotórax: 1.- El manejo inicial en éste paciente es: a) b) c) d)

Paracetamol a 10 mg/kg/v.o Solicitar una BH completa y PCR Colocar oxígeno suplementario por puntas nasales Control de la temperatura por medios físicos, rehidratación IV, oxígeno.

El manejo inicial en éste tipo de pacientes es de sostén y estará basado basado en control térmico por medios físicos, hidratación adecuada. Si fuese necesario en el caso de deshidratación e intolerancia a la vía oral se requerirá de fluidoterapia intravenosa (niños con vómitos frecuentes o rechazo del alimento, signos de dificultad respiratoria que impiden o dificultan la alimentación). Es importante evitar la obstrucción nasal, por lo que se realizarán lavados nasales con suero fisiológico. La oxigenoterapia es la medida prioritaria del tratamiento para mantener la saturación de oxígeno por encima del 95%.

2.- Se inicia el manejo del paciente, los exámenes de laboratorio de mayor utilidad son: a) b) c) d)

Procalcitonina sérica e interleukina 6 Biometría hemática completa y Rx ap Gasometría arterial y Rx lat de cuello. Hemocultivo y PCR

Paramyxovirus Un serotipo, 2 subgrupos : A o 1 / B o 2 Epidemias anuales 3 – 5 meses ( Inv. **) Inc: 4 –  5 días / Excreción viral larga Reinfecciones comunes Bronquiolitis 50 % ( 6 s – 6 m ) Neumonías 25 % Hosp 1 % / Mort 1 % Dx : IF I-D ( S 61 –  93 % / E 88 – 94 % ) Otros : PCR / ELISA PX : AC Monoclonales DIAGNÓSTICO ANALÍTICO El recuento y la fórmula leucocitaria por sí solos no constituyen parámetros lo suficientemente específicos para discriminar adecuadamente entre una etiología viral y bacteriana. Ocurre de forma similar con la PCR, no obstante, cuando esta es > de 40, orienta a una etiología bacteriana. La procalcitonina sérica y la interleukina 6 no son útiles. La Saturación de oxígeno es uno de los patrones más sensibles para establecer la gravedad de una neumonía. Es aconsejable mantener al menos un mínimo de 30 segundos el pulsioxímetro para registrar un valor estable. El neumococo produce hipoxemia. Por lo tanto, las exploraciones complementarias rentables a realizar serán: Radiografía de tórax. Hemograma. PCR. INVESTIGACIÓN GENERAL: 1.- Neumonía de la comunidad manejada ambulatoriamente: Rx de tórax Considerar biometría hemática completa (BHC) y Proteína C reactiva (PCR) No se requiere ningún otro estudio, ni investigación microbiológica (excepto bajo condiciones particulares)

2.- Neumonía de la comunidad que se hospitaliza A.- Oximetría de pulso: En todos los pacientes al momento de su ingreso al hospital B.- Estudios de laboratorio y gabinete BHC, PCR y VSG Hemocultivo (positivos en < 5% de los casos) Electrolitos séricos (ES) y química sanguínea (QS) (glucosa, creatinina y nitrógeno ureico) Rx de tórax (PA y lateral) En caso de NAC complicada con derrame solicitar ultrasonografía C.- Estudios microbiológicos específicos: En caso de sospecha de neumonía por C. trachomatis (< 6 meses, curso subagudo, afebril) solicitar inmunofluoresencia (IFA) para la misma en muestra de orofarínge En caso de sospecha de neumonía de etiología viral (VSR, adenovirus), solicitar aspirado nasofaríngeo para IFA En caso de sospecha de neumonía por M. pneumoniae o C. pneumoniae, solicitar aspirado orofaríngeo para IFI y sueros pareados (IgG e IgM) para diagnóstico serológico En casos de neumonía por M. pneumoniae , solicitar además, crioaglutininas (VPP 17%) En caso de derrame pleural: citoquímico, tinción de gram, coaglutinación y cultivo de líquido pleural (aislamiento: 30-35%) En caso de neumonía de curso subagudo, o ambiente microbiológico que haga sospechar infección tuberculosa, solicitar PPD y lavado gástrico para BAAR El cultivo de esputo o muestras orofaríngeas, no tiene validez, por lo que, no debe solicitarse

3.- Posterior al manejo inicial, solicita radiografía de tórax para corroborar su diagnóstico. Los hallazgos más probables son: a) b) c) d)

Atelectasia del lóbulo superior bilateral Hiperinflación y un infiltrado intersticial difuso Infiltrado lobar con neumatocele Atelectasia

DIAGNÓSTICO RADIOLÓGÍCO La radiografía de tórax debe ser realizada en niños con infección aguda no complicada en el tracto respiratorio bajo. La radiología es un examen fundamental para el diagnóstico de neumonía pero “No hay datos radiológicos específicos que permitan establecer una etiología concreta”.

La proyección PA es generalmente suficiente para confirmar el diagnóstico de neumonía. Existen dos patrones radiológicos:

Existen dos tipos de patrones: intersticial y alveolar. 1. Intersticial (vírico).

Los manguitos peribronquiales, infiltrado intersticial difuso e hiperinsuflación  pueden hacer sospechar infección viral. 2. Alveolar (bacteriano).

Un infiltrado lobar, particularmente con neumatocele y absceso pulmonar sugiere fuertemente neumonía bacteriana. La radiación ionizante no es inocua por lo que debe evitarse siempre que no sea necesaria. Es poco probable la existencia de neumonía en ausencia de taquipnea, por lo que se podría prescindir de la Rx, sobre todo en los lactantes. La realización de Rx en la bronquiolitis y el asma no es necesaria, incluso puede conducir a errores de interpretación como confundir atelectasias con neumonías y tratarlas como tal. La Rx lateral de tórax no debe realizarse de forma sistemática, preferiblemente ante: 1. Derrames pleurales. 2. Sospecha de adenopatías. 3. Proyección PA no concluyente.

En neumonías no complicadas no está indicada la Rx de control. No es recomendable el control radiológico para la valoración de la evolución de una neumonía no complicada. En caso de practicarse, no se aconseja antes de 3 o 4 semanas, a no ser que la clínica obligue a hacerlo antes. Si la neumonía fue extensa o complicada, se debe realizar control transcurridas de 5 a 6 semanas. Otras exploraciones como la TAC y ECO, se reservan.

4.- El diagnóstico más probable en éste menor es: a) Neumonía por VSR b) Neumonía por S. Penumoniae  c)  Neumonía por Micoplasma pneumoniae d)  Neumonía por Chlamydia trachomatis

CRITERIOS DIAGNOSTICOS 1.- Criterios clínicos A.- Signos y síntomas: Síntomas: Tos, dificultad respiratoria, rechazo a la vía oral, dolor abdominal Signos: Fiebre, taquipnea, tiros intercostales, aleteo nasal, quejido respiratorio, disminución de murmullo vesicular, matidez a la percusión, estertores, sibilancias. En todos los pacientes < 3 meses con fiebre de origen desconocido, con T >38.5° C y síntomas respiratorios, se deberá considerar una NAC, como posibilidad diagnóstica Definición de taquipnea de acuerdo a la OMS:

Edad Frecuencia respiratoria (FR) < 2 meses > 60 respiraciones/min 2-12 meses > 50 respiraciones/min > 12 meses > 40 respiraciones/min ETIOLOGÍA Hay que tener en cuenta que la edad es el mejor predictor de la etiología. En < de 5 años, la taquipnea , y los signos de trabajo respiratorio como tiraje, retracciones o aleteo nasal, junto a una saturación de O2< 93%, constituyen los datos de mayor rentabilidad diagnóstica. La edad, la clínica, la analítica y la radiología orientarán al agente causal más probable.

DIAGNÓSTICO CLÍNICO: El diagnóstico es fundamentalmente clínico . La taquipnea es el signo clínico más útil para diferenciar la infección respiratoria alta de la baja en niños con fiebre. El diagnóstico es poco probable en ausencia de dificultad respiratoria, taquipnea, crepitantes o disminución de los ruidos respiratorios. Los < de 12 meses localizan mal la infección y presentan clínica y radiología difusas sin evidencia de imagen condensante.

5.-   Dentro de los paraclínicos el examen más adecuado para corroborar su diagnóstico

es: a) b) c) d)

Procalcitonina sérica e interleukina 6 Hemocultivo Lavado bronquial para toma de muestra para cultivo Hisopado nasofaríngeo para realizar prueba rápida para detección de antígeno de VSR

Estudios microbiológicos específicos: RESUMEN: 

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En caso de sospecha de neumonía por C. trachomatis (< 6 meses, curso subagudo, afebril) solicitar inmunofluoresencia (IFA) para la misma en muestra de orofarínge En caso de sospecha de neumonía de etiología viral (VSR, adenovirus), solicitar aspirado nasofaríngeo para IFA En caso de sospecha de neumonía por M. pneumoniae o C. pneumoniae, solicitar aspirado orofaríngeo para IFI y sueros pareados (IgG e IgM) para diagnóstico serológico En casos de sospecha de neumonía por M. pneumoniae , solicitar además, crioaglutininas (VPP 17%) En caso de derrame pleural: citoquímico, tinción de gram, coaglutinación y cultivo de líquido pleural (aislamiento: 30-35%) En caso de neumonía de curso subagudo, o ambiente microbiológico que haga sospechar infección tuberculosa, solicitar PPD y lavado gástrico para BAAR El cultivo de esputo o muestras orofaríngeas, no tiene validez, por lo que, no debe solicitarse

DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO - Detección de antígeno de VRS en aspirado nasal. Se necesita un mínimo de 150 microlitros de lavado nasal o aspirado nasal. Los frotis nasales no se consideran sensibles para la detección del VRS. Se pueden conservar las muestras hasta 24 horas a una temperatura entre +2 y +8ºC. Si las muestras deben almacenarse durante más tiempo, se congelarán a -70ºC (Sensibilidad del 91.5%93.7%. Especificidad del 96.4%- 99.1%). - Detección de antígeno de Virus Influenza en moco nasal. Detección del virus Influenza A y B a partir de aspirados nasales o muestras recogidas con bastoncillos nasales específicos (disponibles para su uso en hospital). Se recomienda procesar la muestra lo antes posible aunque se pueden conservar a temperatura ambiente hasta un máximo de 48 horas.

(Sensibilidad del 81.7%- 88.6%. Especificad 97.4%- 98.5%). El uso de sprays nasales puede causar interferencias y originar resultados no válidos o incorrectos. * ESTUDIO BACTERIOLÓGICO: - Cultivo de secreciones respiratorias. Más utilizado en neumonía nosocomial. Resulta muy difícil distinguir entre colonización e infección por parte de los microorganismos aislados en muestras respiratorias. - Detección de Antígenos capsulares en orina de Neumococo y Legionella. * Detección de Ag. Legionella pneumophila serogrupo 1 en orina .Recoger la orina en contenedor estéril. La orina se puede mantener a temperatura ambiente (15-30ºC) hasta 24 h y a 2-8ºC hasta 14 días. Sensibilidad: 95%(88.7%-98.4%).Especificidad: 95%(91.0%-97.6%). * Detección de Ag. S.pneumoniae en orina: Recogida de la muestra igual que para Legionella. Sensibilidad: 86%(71%-94%).Especificidad: 71%-94. - Hemocultivo. (Alta especificidad y poca sensibilidad).Tiene escaso rendimiento en las neumonías (su positividad no suele sobrepasar el 10% en las neumonías comunitarias). - Serología de bacterias atípicas. Los estudios serológicos, útiles en epidemiología, tienen escasa utilidad clínica para el tratamiento inicial de la neumonía. M.pneumoniae, C.pneumoniae, C.burnetti, Legionella. - Mantoux. (Según contexto: Rx con adenopatías, tos crónica…).

6.- Una vez diagnosticado al paciente, el manejo más adecuado en el menor es: a) Manejo ambulatorio con amoxacilina a 70 mg/Kg/día por 14 días b) Manejo ambulatorio con eritromicina 40 mgkgdía por 10 a 14 días c) Manejo hospitalario sin antibiótico, con reemplazo de líquidos y oxígeno suplementario d) Manejo ambulatorio con azitromicina 10 mg/kg/día 3 días TRATAMIENTO La mayor parte de las infecciones respiratorias de la infancia son de etiología vírica, por lo tanto no son susceptibles de tratamiento antibiótico. CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO Edad < 6 meses. Valorar entre 6 y 12 meses. Apariencia de gravedad: mal estado general, alteración de la conciencia, convulsiones deshidratación, sepsis, hipoxemia (Sat O2 < 92%). Enfermedades subyacentes. Problema previo: displasia, fibrosis quística, desnutrición, inmunodeficiencia. A valorar en encefalopatías. Valorar cuidadosamente en Síndrome de Down. Complicación pulmonar: derrame, neumatocele, absceso, neumotórax. Marcada dificultad respiratoria. Falta de respuesta a las 48 horas de tratamiento ambulatorio. Intolerancia oral/digestiva del tratamiento. Problema socio-familiar. Posibilidad de incumplimiento de tratamiento.

CRITERIOS DE ALTA HOSPITALARIA Permanecer 24 horas afebril. Buena tolerancia para vía oral. Acuerdo con la familia.