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CONSENTIMIENTO PARA LA PRACTICA DE DEPORTE DE RIESGO

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FECHA NAC. D ____ M _____ A ______ EDAD EDAD ________________________  (menores de 18 !os" e# $orm%#r&o de'er ser $&rmdo or s%s dres) EN CA*O DE UR+ENCIA CONTACT CONTACTAR AR A

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OBRA *OCIAL , MEDICINA PREPA+A PREPA+A

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De0#r De0 #ro o 9'er 9'er re#& re#&do do #os enren enrenm& m&en enos os $5s&0o $5s&0oss  :0n&0 :0n&0os os re4&o re4&oss ne0es ne0esr&o r&oss r r # r0& r0&0 0 de es es d&s0&#&n deor&4  esr en 0ond&0&ones s&0o-$5s&0s s r # re#&0&7n de ese deore6 0omo s5 m'&:n e2%&do en 0ond&0&ones r # r0&0 de ese deore.   AUTORIZACION PARA MENORES DE EDAD: