resolución de los problemas de la guía

Mónica L., al encender una hornalla de su cocina, accidentalmente prende fuego a su bata, produciéndose una quemadura importante y sufriendo severas infecciones por gérmenes que comúnmente no las causarían. ¿A qué se debe esta aumentada susceptibilidad a infectarse?

1.

Son varios los factores que favorecen el desarrollo de infecciones in fecciones en el paciente con quemaduras. La agresión térmica destruye la primera y más importante i mportante barrera defensiva defensiva del organismo, organi smo, la piel y  las mucosas, perdiéndose su protección mecánica, bioquímica (ácidos grasos) e inmunológica in munológica (secreción de IgA). Se pierde la flora normal de piel y mucosas, abriendo paso a la colonización por  gérmenes más virulentos. El exudado rico en proteínas proteín as y los tejidos coagulados constituyen un medio de cultivo ideal para los microorganism microorganismos. os. La perfusión en la escara y tejidos próximos es claramente insuficiente, dificultando la llegada de defensas humorales y celulares celula res y de los antibióticos sistémicos; en éste sentido, la infección de la escara se s e comporta como un absceso.  Además de dañar las defensas locales, la lesión térmica deprime la respuesta inmune sistémica, de  forma proporcional a la severidad de la agresión. ag resión. Esta afecta a prácticamente todos los componentes del sistema inmunológico, incluyendo disminución en la actividad de linfocitos, macrófagos y neutrófilos (quimiotaxis y poder fagocítico), disminución dis minución de los niveles de inmunoglobulinas y fibronectina, disminución de la capacidad de opsonización del suero, reducción de los niveles de los componentes de ambas vías del sistema del complemento, compl emento, etc. Estas alteraciones inmunológicas se correlacionan con las complicaciones infecciosas y supervivencia de los quemados Juan, enfermero de un hospital, entra por primera vez en contacto con aerosoles provenientes de pacientes con neumonía de etiología bacteriana. (¿Pensar en Streptococcus Streptococcus Pneumoniae por ejempo?) a- ¿Cuáles son los primeros mecanismos de defensa que podrían impedir el ingreso de los patógenos al organismo? Mecanismos de inmunidad innata: Neutrófilos, Monocitos, Macrófagos, Mastocitos, Células Dendríticas Convencionales. Proteínas de Fase Aguda y Sistema Siste ma del Complemento; Anticuerpos IgG, IgA e Ig M. b- Si estos mecanismos no logran impedir el ingreso de los patógenos al intersticio pulmonar. ¿Qué otros mecanismos tempranos de defensa podrían controlar la propagación de la infección? infecció n? Proteínas de Fase Aguda y Sistema Siste ma del Complemento sumados a una respuesta de tipo T. c- Con respecto a los antígenos en el intersticio pulmonar. ¿En qué forma se los puede encontrar, qué camino siguen y cómo son presentados para generar una respuesta inmune específica? 2.

Considerando que se trata de una bacteria de replicación extracelular. (No estamos hablando de Mycobacterium Tuberculosis !!!) ¿Qué tipo de respuesta T (Th1, Th2, Th17 o T FH) sería beneficiosa a fin de erradicar la infección? Justifique. Las respuestas de tipo T que resultarían beneficiosas en este caso son T FH FH y Th17. En primer orden son importantes las T FH FH porque son encargadas de la colaboración T-B, la cual es requerida para una respuesta de inmunidad humoral, es decir posibilitar la producción de anticuerpos (en este caso IgG, IgA e Ig M ) Las células Th17 producen IL-17A, IL-17F, IL-21 e IL-22 que son encargadas de generar por lo menos tres mecanismos que juegan un papel actibacteriano las cuales se s e resumen en la siguiente figura: d-

e- Debido a que Juan no respondía satisfactoriamente al tratamiento a que fue sometido, se decidió

estudiarle algunos parámetros inmunológicos. ¿Cómo haría para cuantificar neutrófilos de sangre periférica? ¿Cómo evaluaría su funcionalidad in vitro? Cuantificaría los neutrófilos en sangre periférica con un hemogram h emogramaa y más específicamente con una citometría de flujo para buscar células con CD45 utilizando uti lizando un anticuerpo monoclonal KC56 f - Contestar las preguntas a y b en caso que la infección fuese de naturaleza viral. q ue podrían impedir el ingreso ingre so de los f aa- ¿Cuáles son los primeros mecanismos de defensa que patógenos al organismo? Mecanismos de inmunidad innata: Células Natural Killer, Células Dendríticas Plasmocitoides, Células Dendríticas Convencionales.  Anticuerpos IgG, IgA e Ig M , Interferones tipo 1 ( y ) fb- Si estos mecanismos no logran impedir el ingreso de los patógenos al intersticio pulmonar. ¿Qué otros mecanismos tempranos de defensa podrían controlar la propagación de la infección? infecció n?  Anticuerpos IgG, IgA e Ig M , Interferones tipo 1 ( y ) sumados a la acción de Células TCD 8

3. X es una bacteria de vida intracelular.

(Pueden ser Facultativas: Mycobacterium Tuberculosis, Bobis y Leprae; Brucella; Lysteria Monocytogenes; Francisella Tularensis; (Pueden ser Obligadas: Ob ligadas: Rickettsias; Chlamydia Trachomatis, Trachomatis, Chlamydophila Pneumoniae) Pneumoniae)

a- ¿En qué compartimentos de la célula huésped podría albergarse? Podrían albergarse en el citosol o en una porción p orción del sistema de vesículas. b- ¿Qué mecanismos inmunológicos serían los responsables de controlar la l a infección en cada uno u no de los casos planteados en (a)? c- Si se tratase de una bacteria que se alojara en el sistema vesicular, ¿De qué manera podría evadir al sistema inmune, evitando así su destrucción? Mediante aumento de pH con algún alg ún tipo de ureasa, alterando las concentraciones de Ca ++ d- Si infectara a un individuo deficiente en la expresión de moléculas de clase II, ¿cree usted que este individuo tendría dificultades para montar una respuesta inmune eficiente contra la misma? Obviamente, al tener una expresión deficiente en MHC de clase II es virtualmente imposible montar  una respuesta de inmunidad adaptativa basada en T H1 la cual es vital para la defensa frente a bacterias intracelulares como Mycobacterium Tuberculosis e infecciones virales. 4. El parásito helminto Brugia malayi causa malayi causa filariasis en humanos. Uno de los mecanismos de virulencia de éste parásito consiste en la secreción de proteínas homólogas a las cistatinas de los mamíferos. Las cistatinas son proteínas inhibidoras de la acción de d e diversas proteasas, entre las cuales se se encuentran las proteasas endosomales. Una vez secretadas, estas e stas proteínas parasitarias son endocitadas por las células del hospedador cercanas al parásito: a- ¿Qué consecuencias imagina que tendrá este fenómeno en el desarrollo de la respuesta inmune innata contra bacterias extracelulares y contra el parásito? Suprime o previene la respuesta inmune, elude la presentación. b- ¿Si las proteínas parasitarias fuesen endocitadas por células dendríticas, qué vía de procesamiento antigénico se vería afectada por las proteínas secretadas por el parásito? Describa brevemente esta vía de procesamiento antigénico. Via exógena o endocítica endocítica -> no se puede pu ede dar la vía Th2 c- ¿Cuál será la consecuencia de la inhibición del procesamiento antigénico en el desarrollo de una respuesta inmune adaptativa contra el parásito? No sería posible efectuar una respuesta inmune adecuada. 5. El virus del herpes simple es e s un microorganismo que infecta la l a piel y mucosas produciendo

lesiones localizadas eritematosas (rojas) y vesiculosas, muy dolorosas. El contagio se s e produce mediante el contacto con lesiones de un paciente infectado y causa habitualmente un cuadro agudo y autolimitado denominado herpes labial o genital. geni tal. Con menor frecuencia, fre cuencia, principalmente en pacientes inmunosuprimidos, el herpes simple puede producir infecciones sistémicas de mayor gravedad y frecuentemente fatales tales como la meningoencefalitis herpética. El HSV es un virus cuyo genoma está compuesto por ADN de doble cadena, el cual se encuentra cubierto por una cápside proteica y una envoltura lipídica. En la envoltura se encuentran las glicoproteínas virales que permiten, mediante la interacción con receptores celulares, la infección de células blanco. a- De acuerdo con la estructura de este virus, ¿que RRP podrían participar en el reconocimiento del HSV? ¿Qué ocurre luego del reconocimiento del virus por cada uno de estos receptores? RIG-I, MDA5, TLR9 (ADN), TLR 7 y 8 (reconoce los ARNsc que se formarían por transcripción). transcripción). Receptores de tipo Lectina C.

b- ¿Cuáles son los mecanismos tempranos más importantes para el control de

esta infección? Inmunidad Innata: Interferones  y  (tipo I), anticuerpos presentes IgG, IgA e Ig M (neutralizantes) ¿Qué células llevan adelante estos mecanismos? Células dendríticas plasmocitoides (las mayores productoras de IFN tipo I) células dendríticas mieloides, células NK 

c- El HSV posee numerosos mecanismos para evadir la

respuesta inmune montada por el interferón (IFN). Por ejemplo, en células infectadas el HSV expresa una proteína viral capaz de contrarrestar la inhibición de la síntesis proteica llevada adelante por la PKR, una proteína inducida por el IFN. A su vez, el HSV también expresa proteínas capaces de inhibir a la 2´5´adenilato sintetasa y a la RNAsa L entre otros efectores del IFN. Sin embargo se ha observado que pacientes deficientes en la molécula STAT-1, una de la proteínas involucradas en la transducción de señales del receptor para los interferones  (IFNAR), frecuentemente desarrollan infecciones fatales por el HSV. Teniendo en cuenta la gran cantidad de mecanismos que posee el HSV para evadir la respuesta mediada por el IFN, ¿cree usted que esta citoquina es importante en la inmunidad contra HSV? ¿Cómo podría explicar este fenómeno? Los interferones son de capital importancia para la defensa antiviral porque se producen en grandes cantidades luego de la misma e inhiben la replicación viral en la célula infectada. El estado antiviral  alcanza a células vecinas que no hayan sido infectadas incluso. Los interferones modulan diversos procesos biológicos, como crecimiento celular, apoptosis, diferenciación y respuestas inmunes innatas y adaptativas. + + d- Luego de la infección por HSV se generan una gran cantidad de linfocitos T CD8 (LTCD8 ) específicos los cuales son responsables de la eliminación del virus en el epitelio y la resolución de la infección. ¿Cómo se produce la activación de los LTCD8 +? ¿Cuál es el rol de los LTCD4 +?

¿Cómo obtienen las células dendríticas los péptidos virales para presentar en MHC durante las infecciones virales? Las células dendríticas procesan por vía endógena los antígenos virales y los presentan a los LTCD8 + vírgenes en los ganglios linfáticos drenantes. Otra posibilidad (sobre todo en este caso de HSV-1 que disminuye la capacidad presentadora de las dendríticas) es que las células dendríticas infectadas hagan procesamiento por vía exógena y posteriormente una  presentación cruzada para garantizar  que la MHC de tipo I interactúe con LTCD8 + virgen. LTCD8+ vírgenes se activan en el ganglio linfático y se diferencian a LTCD8 + citotoxicos, para esto requieren que la célula dendrítica exprese niveles suficientes de moléculas co-estimulatorias para aportar una adecuada señal 2 al LTCD8 + o bien puede requerir la colaboración de las LTCD4 + para  poder expresar niveles suficientes de moléculas co-estimulatorias. (en este caso no sólo se produce la activación de LTCD8 + virgen sino que también se genera memoria inmunitaria) Luego LTCD8+ citotoxicos migran al tejido inflamado para hacer frente a la infección viral. e- El virus HSV inhibe el aumento de la expresión de CCR7 y moléculas coestimulatorias en células dendríticas, ¿qué consecuencias tiene este fenómeno? HSV-1 disminuye la capacidad presentadora de las dendríticas ¿Cuál cree usted que es la principal vía de procesamiento de antígenos para la activación de LTCD8+ durante la infección con HSV? procesamiento por vía exógena y   posteriormente una  presentación cruzada ¿Por qué? Porque así garantiza que la MHC de tipo I interactúe con LTCD8 + virgen f - Describa los mecanismos mediante los cuales los LTCD8 + son capaces de hacer frente a la infección por HSV. Son respuestas citotoxicas: una de ellas es el mecanismo secretorio mediado por  granzimas y perforinas, el otro es el mecanismo no secretorio mediado por el sistema Fas/FasL.  Ambos mecanismos causan la apoptosis de las células infectadas con virus y su rápida eliminación. g- ¿Qué rol cumplen los anticuerpos en la protección frente a los virus? Se los denomina anticuerpos neutralizantes en función de su capacidad de inhibir la infección por el  virus en una célula diana. Por otra parte las IgG pueden mediar citotoxicidad celular dependiente de anticuerpos contra las células infectadas. h- En resumen, describa brevemente y en términos generales cómo se genera la respuesta inmune frente a un virus y de qué forma el sistema inmune erradica la infección. 6. Concurre a la consulta un chico de 19

años presentando un forúnculo en el muslo izquierdo. Al examinarlo se evidencia boca en el centro del forúnculo con drenaje de material purulento a la presión. Su sospecha es una infección por Staphylococcus aureus, bacteria extracelular que frecuentemente es causa de infecciones de piel.

¿Cómo reconoce el sistema inmune innato su presencia? ¿Qué mecanismos de la inmunidad innata son importantes para el control de este tipo de infección? Mediante la acción concertada de macrófagos y neutrófilos posterior al sensado por parte de las Células dendríticas. a-

b- ¿Qué tipo de respuesta adaptativa es la adecuada para la resolución de esta infección? ¿Cuáles

son las principales células que logran erradicar a esta bacteria? Células T H17  recultamiento de neutrófilos y macrófagos. Células T FH  posibilitar la secreción de IgE 

Se trata exitosamente el cuadro con antibióticos y drenaje de material purulento. Concurre el mismo chico después de dos meses de la primera consulta con un cuadro similar junto con su hermano menor con el mismo cuadro. c- ¿Puede ser el mismo germen que causó el cuadro anterior? ¿Es el mismo germen en ambos hermanos el causante del cuadro clínico? Puede ser que no sea exactamente el mismo serotipo,  pero que se trate de alguna variedad de Staphylococcus Aureus. d- ¿En qué enfermedades se vería afectada la respuesta contra este patógeno? En cualquier enfermedad donde existiera una deficiencia del sistema de complemento, donde haya neutropenia o linfopenia. 7. Plantee hipotéticamente cómo serían los gráficos de citometría de flujo (dot plot: CD4/CD8,

CD3/CD4 y CD3/CD8) que Usted espera obtener en un individuo con SIDA (comparar con los gráficos que uno debería obtener en un individuo sano).

8. Los estudios de laboratorio de un paciente que presenta fiebre y adenopatías revelan un

porcentaje elevado de linfocitos en su fórmula leucocitaria (80%). Se solicita un estudio de inmunomarcación por citometría de flujo, encontrándose los siguientes % de células dentro de la población de células mononucleares: Células positivas para: Ig de superficie: 30% | cadena kappa: 20% | Linfocitos B (   10-15%) cadena lambda: 10% | CD14 (monocitos): 10% CD3: 60% | CD4: 40% |  Linfocitos T (   75-80%) CD8: 20% | Sin esperar más, el médico decide someter al paciente a un tratamiento oncológico. De acuerdo a los resultados expuestos: a- ¿Fue correcta la decisión? ¿Por qué? Tal vez... El médico probablemente haya pensado en algún tipo de Linfoma o Leucemia Linfocítica Crónica de células B. b- Plantee qué podía estar padeciendo el paciente. Una posibilidad es algún tipo de estas Leucemias Linfocítica de células B. Por otra parte la leucemia Linfocítica crónica no es la única causa de linfocitosis, también se podría  pensar en alguna infección con linfocitosis y leucopenia, como fiebre tifoidea, dengue, brucelosis, kala-azar o gripe. c- Explique por qué la suma total de estos marcadores excede el 100%. Por ejemplo las cadenas Kappa y Lambda son parte de los Ig de superficie. Los marcadores CD3 son comunes a las células T, pero de esta población parte es CD4 y otra es CD8 9. Un niño de 18 meses llega a la guardia pediátrica con fiebre, afectación del estado general,

rigidez de nuca y espinal, irritabilidad, vómitos y fotofobia. Se sospecha una meningitis y se ordena una punción lumbar para el examen del líquido cefalorraquídeo (LCR). Antes de tener el informe completo del laboratorio indicando el agente etiológico preciso, los médicos que cursaron Inmunología en esta cátedra, pueden sospechar si el agente es viral o bacteriano (agentes etiológicos más comunes en niños inmunocompetentes) de acuerdo a las características de las poblaciones de células infiltrantes en el LCR que se muestran en la tabla. Valores Normales Niño Ingresado

Células 0-5 Más de 10.000

Tipo MN PMN (80%)

Proteínas: mg/dl 15-45 Mayor a 100

Glucemia Normoglucemia Hipoglucemia

¿Se sospecha de una meningitis viral, a bacterias extracelulares o a bacterias intracelulares? Justifique teniendo en cuenta los valores del LCR. Queda descartada una meningitis Viral: Tenemos aumento de células, proteínas muy aumentadas y una disminución de glucosa y cloruros, las citadas características que además coinciden con el paciente ingresado son las de una extracción de LCR en casos de meningitis bacterianas. El aumento de P MN en detrimento de los MN, daría la posibilidad de pensar en un aumento de neutrófilos y relacionarlos con una infección por bacterias intracelulares como pueden ser  a.

b. ¿A qué se debe el aumento en el número de PMN en

el LCR? ¿Por qué es tan bajo el número de

células en condiciones normales? El aumento se debe a la necesidad de generar células que puedan atacar a bacterias intracelulares. Normalmente el LCR es un líquido que no está al alcance de ningún microorganismo en condiciones  fisiológicas, por lo tanto no son necesarias células tan peligrosas como los neutrófilos. c. ¿Por qué baja la proporción relativa de la glucosa en el LCR habiendo aumento de la concentración de proteínas totales?  Ambas pueden ser explicadas por el metabolismo bacteriano, requieren glucosa para nutrirse con lo cual desciende la concentración de glucosa, por otra parte las bacterias al atacar el tejido nervios libera proteínas que forman parte del mismo con el consiguiente aumento de proteínas en LCR. Tipo de Meningitis Bacteriana Viral Tuberculosa Fúngica Maligna

Glucosa baja normal baja baja baja

Proteína elevada normal o alta elevada elevada elevada

Células elevadas, > 300/mm3 mononucleares, 1/100) de anticuerpos de isotipo IgG anti-plaqueta, evaluado en presencia de glucurónido de paracetamol evaluado por citometría de flujo. Mediante el test de ELISA modificado con captura antigénica (Modified Antigen Capture ELISA, MAC E) se identificó a la glicoproteína GPIIbIIIa de la membrana plaquetaria como el blanco específico de dicho anticuerpo. a- ¿Cómo cree Usted que se generó el proceso autoinmune? P or

el desarrollo un neoep itope conformado por el ácido glucurónico y el far marco paracetamol, así es como el glucurónido de  paracetamol seria el causante de este proceso inmune.

b- ¿Cómo se produce la destrucción de las plaquetas? Se produce fagocitosis y lisis celular mediada por macróf agos esplénicos.

c- ¿Por qué en este caso los episodios de trombocitopenia son intermitentes? P orque

sólo se producen con la toma del fármaco.

TRANSPLANTES

31. Durante un periodo de 5 años se realizaron en el Hospital Pediátrico de la Universidad de Toronto 20 transplantes de corazón en niños menores de 2 años. El protocolo se propuso comparar la efectividad del transplante ABO compatible con el incompatible. Todos los niños recibieron terapia inmunosupresora con metilprednisolona, ciclosporina y azatioprina hasta lograr  una función normal del órgano. Los niños con transplante ABO incompatible recibieron además tacrolimus y micofenolato mofetil. Ninguno de los pacientes sufrió un rechazo hiperagudo. Los episodios de rechazo agudo fueron levemente más frecuentes en los que recibieron el transplante ABO compatible probablemente porque el tratamiento inmunosupresor fue menos agresivo. Estos episodios fueron controlados con aumento de la terapia inmunosupresora. Al momento del análisis de datos (2 años después del transplante) no se observó rechazo crónico. La morbilidad fue similar en los dos grupos. Sólo en dos de los niños con transplante ABO incompatible se generaron anticuerpos contra los antígenos de grupo sanguíneo del transplante. En este hospital, el 60% de los niños en lista de espera de un corazón ABO compatible moría antes de la operación. La implementación de este protocolo redujo ese porcentaje a 7%. a- Siendo que en los adultos el transplante A BO incompatible provoca rechazo hiperagudo ¿Por qué cree Usted que en niños menores de 2 años es exitoso? b- ¿Qué son los anticuerpos naturales? ¿Cómo se generan? ¿Qué funciones cumplen? c- ¿Qué tipos de rechazo de transplante conoce? ¿Cómo se pueden controlar? 32. Se realiza una tipificación HLA (clase I y clase II) de un paciente que requiere un transplante de riñón y del probable dador  del mismo, estableciéndose que los individuos son h istocompatibles. a- ¿Qué estudio deberá realizarse previo al transplante para prevenir el rechazo hiperagudo? b- ¿Cuál es la posible causa de este tipo de rechazo? c- ¿Cómo realizaría el estudio? 33. Un paciente que requiere de un transplante de medula a causa de una enfermedad linfoproliferativa (leucemia) con compromiso medular, es enviado a un centro especializado en Seattle, Washington, USA. Luego de los estudios de histocompatibilidad adecuados, se determina que existe un antígeno de clase I del HLA que no es idéntico entre el donante y el receptor . Debido a lo crítico del estado de salud del paciente, se decide efectuar el transplante. Sin embargo, y con el objeto de evitar el desarrollo de reacción de injerto contra huésped, se decide eliminar a los linfocitos T maduros de la médula antes de su infusión en el receptor . El paciente evoluciona bien durante las primeras semanas luego del transplante. Sin embargo, poco después comienza a manifestar una recidiva de la enfermedad linfoproliferativa original. a- ¿Explique a qué puede deberse esta recidiva? b- ¿Cuál habría sido el resultado del transplante si no se hubiera efectuado la depleción de linfocitos T de la médula transplantada? ¿Cómo se denomina este efecto? c- ¿Qué diferencias existen entre este efecto y el efecto de injerto contra huésped? 34. Se realiza una tipificación de los antígenos de clase I y de clase II del HLA por técnicas moleculares de baja resolución, de un paciente que requiere un transplante de médu la ósea y de su hermano (probable dador), estableciéndose que ambos son histocompatibles. a- ¿Realizaría otro estudio previo al transplante para prevenir el rechazo tipo injerto contra huésped? b- Si el receptor y el dador no fueran relacionados ¿Realizaría otro estudio previo al transplante para prevenir un rechazo tipo injerto contra huésped? ¿Qué tipo de estudio realizaría?

Inmunidad anti-tumoral:

35. Las respuestas inmunes contra tumores presentan como problema general la baja inmunogenicidad de los tumores in vivo. Por lo tanto, una estrategia utilizada por diversos grupos de investigación consiste en acoplar antígenos tumorales a ligandos de receptores endocíticos presentes en la superficie de células dendríticas (por ejemplo, Lectinas de tipo C). De esta manera, se incrementa la cantidad de células presentadoras de antígeno capaces de activar linfocitos T específicos contra antígenos tumorales. Este tipo de estrategia genera clones TCD4+ y TCD8+ con capacidad de regular el crecimiento tumoral. Explique las vías de procesamiento y presentación antigénica seguidas por el antígeno desde

su interacción con el receptor de la célula presentadora de antígeno (una células dendrítica, por ejemplo) hasta la activación de los linfocitos. 36. Se ha desarrollado una nueva droga con algunas propiedades anti-inflamatorias para el tratamiento de esclerosis múltiple y, probablemente, otras enfermedades autoinmunes proinflamatorias del sistema nervioso central ( SNC). La eficacia de la droga ha mostrado que: 1. In vitro, previene la activación y secreción de citoquinas proinflamatorias (IL-1, IL-6, IL-12 y TNF -E) de células de la microglía de ratón en modelos de cultivos primarios y por macrófagos y células dendríticas humanas maduras; 2. reduce la severidad de la patología y la respuesta autoinmune cuando es administrada a ratones de laboratorio a los que se les ha inducido un cuadro de encefalitis autoinmune experimental (EAE) por inyección de un péptido derivado de la proteína básica de mielina denominado MOG; 3. ensayos clínicos de fase I y II realizados en grupos reducidos de pacientes han mostrado una mejora en la evolución de los cuadros neurológicos de esclerosis mú ltiple en un 31% de los pacientes y una estabilización de la enfermedad en otro 44% de los pacientes. Los resultados promisorios obtenidos in vitro con células en cultivo y en animales de laboratorio y pacientes (in vivo) han permitido el avance de los estudios hacia la fase III en un grupo de 500 pacientes reclutados en diferentes centros de salud que concentran la atención de pacientes con afecciones neurológicas, lo que permite un seguimiento cercano de los mismos y el adecuado monitoreo de sus parámetros neurológicos. Durante la realización de este protocolo de investigación clínica, se ha decidido monitorear diferentes parámetros de laboratorio en los pacientes, para lo cual concurren mensualmente al centro de salud donde son atendidos. Además de los parámetros neurológicos, se extrae sangre, se obtiene suero y células mononucleares de sangre periférica (CMSPs) con el fin de realizar diferentes estudios. Las muestras de suero y CMSPs sobrantes, se almacenan adecuadamente con el fin de preservarlas para la realización de estudios futuros (los sueros se almacenan a -70°C y las CMSPs, congeladas en nitrógeno líquido, a -198°C). El esquema elegido para esta fase III es monitorear a los pacientes durante 1 año para luego sacar conclusiones acerca de la efectividad terapéutica de la droga. Terminado este período de seguimiento, los parámetros hematológicos de los pacientes son normales y no se han observado efectos secundarios. Como resultado de esta fase III de investigación clínica, se aprueba el empleo de la droga en pacientes humanos para el tratamiento de esclerosis múltiple. a- Describa cómo diseñaría experimentos in vitro tendientes a evaluar los efectos de la droga sobre la secreción de citoquinas proinflamatorias por parte de las células de la microglía de ratón, macrófagos humanos o células dendríticas humanas, teniendo en cuenta que las estimulaciones se realizan con LPS de E. coli . ¿Cómo realizaría la determinación de IL1, IL-6, IL-12 y TNF-Een este ensayo? b- Los ensayos de reducción de la severidad de la respuesta obtenidos en ratones se muestran en el gráfico 1, donde la droga se inyecta a partir del día 14 y cada 2 días en un grupo de animales. ¿Por qué considera Ud. que la administración de la droga comenzó a realizarse una vez que los ratones han desarrollado la enfermedad en lugar de realizarse la administración desde el mismo momento en que se comienza la inoculación de MOG? c- Describa someramente las diferentes fases (I a III) del protocolo de investigación clínica, sus objetivos y el diseño de las mismas. d- ¿Por qué cree que se ha aprobado el uso de la droga para el tratamiento de los pacientes con esclerosis mú ltiple?

Llamativamente, a partir de los 2 años de terminada la fase III del protoco lo descripto, un grupo de pacientes involucrados en dicha fase III desarrolla infecciones por virus oportunistas tales como citomegalovirus (CMV, 7% de los pacientes), varicela zóster virus ( VZV, 9% de los pacientes) y virus de Epstein-Barr ( EBV, 8% de los pacientes). Otro 7% de los pacientes desarrolla fatiga, fiebre intermitente esporádica y recurrente, aparición de petequias y hematomas, dificultades en la coagulación, anemia e infecciones recurrentes por bacterias y virus, linfoadenopatías y esplenomegalia. Se realizan estudios hematológicos en este último grupo de pacientes (45% son mujeres y 55% son hombres) y se detectan los siguientes valores para el recuento y fórmula leucocitaria: (se indican los valores máximo y mínimo) x 106 y 4,6 x 106 Valores normales (hombres): 4,7 - 6,1 x 106 Valores normales (mujeres): 4, 2 - 5,4 x 106 N° de leucocitos/mm3: entre 16.000 y 22.000 Valores normales: 4.000-10 .000 Recuento de plaquetas/mm3: entre 102.000 y 117.000 Valores normales: 150.000-400.000 R ECUENTO

N° de glóbulos rojos/mm3: entre 3, 7

FÓRM ULA LEUCOCITAR IA Porcentaje de linfocitos: 76-94% Porcentaje de monocitos: 500.000 copias de RNA viral/ml

d- Interprete los resultados obtenidos. ¿A qué se debe el marcado descenso en el número de células CD4? ¿Qué consecuencias trae sobre la respuesta inmune? e- ¿Cuál es el rol de las células dendríticas en el proceso de infección y diseminación viral? f- A la actual pareja de la paciente se le solicita determinación de HIV siendo el resultado negativo mediante 2 tests de . ¿Considera que la pareja de la paciente es HIV negativa?¿Qué puede estar sucediendo? ¿Qué otros estudios screening  sugeriría? g- ¿Qué son las infecciones oportunistas y cuáles pueden ser los motivos de su ocurrencia? h- ¿Cuáles son las vías por las cuales puede ocurrir la transmisión del virus? i- ¿Podría haberse evitado la neumonía si la paciente hubiera recibido la vacuna anti-neumococo? 39. Una paciente de 57 años consulta en la guardia por dolor e inflamación en el codo derecho. La paciente padece artritis reumatoidea desde hacer 15 años y es refractaria al tratamiento estándar con inmunosupresores por lo que comenzó a recibir  2 inyecciones semanales de Etanercept (antagonista del receptor para TNFa) 2 meses previo a la consulta. La paciente reporta que 5 semanas después de iniciado el tratamiento con Etanercept comenzó con fiebre intermitente y anorexia. Al momento de la consulta, el laboratorio mostró aumento en los n iveles de proteínas de fase aguda. Los estudios radiográficos mostraron masiva destrucción del hueso a nivel del codo. La biopsia del tejido sinovial local mostró numerosos granulomas compuestos por células epiteloides y células gigantes. El cultivo del tejido sinovial permitió el a islamiento de My cobacterium tuberculosi s. La paciente fue tratada con los antibióticos correspondientes y el tratamiento con Etanercept fue discontinuado. a- ¿Por qué cree Usted que el tratamiento con Etanercept puede asociarse con reactivación de tuberculosis? b- ¿Cómo se genera el granuloma en tuberculosis, qué tipos celulares participan y cómo se produce la diseminación de la bacteria? Actualmente están autorizados para su uso clínico 5 agentes terapéuticos que bloquean la actividad del TNFa: el antagonista Etanercept y 4 anticuerpos monoclonales distintos: Infliximab, Adalimumab, Certolizumab y Golimumab.