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ADMINISTRACIÓN DE RESIDUOS SÓLIDOS HOSPITALARIOS

PROGR AMA DE FORT ALECIMIENTO DE PROGRAMA FORTALECIMIENTO SERVICIOS DE SALUD

Módulo

"SISTEMA HOSPIT ALARIO Y DE GESTIÓN" HOSPITALARIO

Ministerio de Salud Dr. Carlos de Romaña y García Ministro de Salud Dr. Alejandro Aguinaga Recuenco Vice Ministro de Salud Programa de Fortalecimiento de Servicios de Salud (PFSS) Dr. Augusto Meloni Navarro Coordinador General Dr. Ricardo Corcuera Rodríguez Sub Director Técnico Ing. Fernando Ferrero Pavía Sub Director Administrativo Ing. Percy Irribarren Ibáñez Coordinador Área de Residuos Sólidos Hospitalarios

Autores: Dra. Carmen Gastañaga Ruiz Ing. Javier Y. Falcón Sánchez Lic. Alejandro Rafael Ruiz Alvarez Colaboración: Viviana Arnaiz Figalli Renzo Astorne Guillén Cuidado de edición: Eduardo Arenas Silvera Enero de 1999 © MINISTERIO DE SALUD Programa de Fortalecimiento de Servicios de Salud Area de Residuos Sólidos Hospitalarios Av. Salaverry, cuadra 8 s/n, Jesús María, Lima-Perú Teléfono 433-0245, Fax 433-0194 [email protected] http://www.minsa.gob.pe http://www.digesa.sld.pe DISTRIBUCIÓN GRATUITA

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Índice

1.

Módulo: Sistema Hospitalario y de Gestión ------------------------------

9

2.

Módulo: Infecciones Intrahospitalarias ----------------------------------- 141

3.

Módulo: Bioseguridad

4.

Módulo: Residuos Sólidos Hospitalarios --------------------------------- 335

----------------------------------------------- 255

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Módulo

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Presentación

El Ministerio de Salud tiene como uno de sus objetivos estratégicos el incremento de la cobertura de los servicios de salud, así como elevar la calidad ofertada a la población usuaria de estos servicios. En esta línea, el fortalecimiento del recurso humano del sector a través de la capacitación es un proceso vital para la obtención del objetivo trazado. Los programas de capacitación llevados a cabo en el marco del Programa de Fortalecimiento de Servicios de Salud contemplan temáticas como la gestión, aspectos tecnológicos e inclusive, la ingeniería ambiental. Este último aspecto se ha convertido en uno de los ejes de la modernización de los servicios, por lo cual se ha ejecutado el Proyecto de Manejo de Residuos Sólidos Hospitalarios, el cual, dentro del Modelo de administración de residuos biocontaminados, considera un completo proceso de sensibilización y capacitación sobre el personal de los establecimientos de salud. El presente documento, Módulo de Capacitación “Administración de Residuos Sólidos Hospitalarios”, desarrolla las áreas en las que es necesario intervenir para reorientar el comportamiento de la organización hospitalaria para lograr la Seguridad Sanitaria Hospitalaria, entendida como el incremento de la calidad del servicio ofrecido a través del mejoramiento de las condiciones de salubridad, controlando los riesgos sanitarios, ambientales y ocupacionales asociados a los residuos. Se busca con esto el cambio organizacional a través de la adecuación del sistema gerencial orientado al manejo óptimo de los residuos; también es fundamental el conocimiento de la bioseguridad y de las infecciones intrahospitalarias, para un adecuado control de los riesgos; finalmente, el dominio del proceso técnico-operativo del manejo de residuos completará el conjunto de instrumentos que comprende el proceso de sensibilización y capacitación diseñado. El documento es una herramienta que es necesaria conocer y aplicar a fin de mejorar, a través de un proceso comprobadamente sostenible, el saneamiento ambiental de nuestros establecimientos de salud.

Dr. Augusto Meloni Navarro Coordinador General PFSS-MINSA

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Módulo

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01

MÓDULO

SISTEMA HOSPITALARIO Y DE GESTIÓN Preparado por: Lic. Alejandro R. Ruiz Alvarez

Índice 1.

Ayudas de clase

............................................................

3

2.

Casos

............................................................

33

3.

Material de lectura

............................................................

39

- Lectura Nº 1: KAST, Freemont F. y ROSENZWEIG, James "Administración en las Organizaciones. Enfoque de sistemas y de contingencias" .....................................................

40 - 48

- Lectura Nº 2: FLORES GARCÍA RADA, Javier "El comportamiento humano en las organizaciones" ...................

49 - 53

- Lectura Nº 3: KAST, Freemont F. y ROSENZWEIG, James SONIS, Abraam y colaboradores "Principios y prácticas en la administración de salud. El enfoque sistémico en la administración de salud" ....................

54 - 89

- Lectura Nº 4: "Reingeniería y quehacer público" .........................

90 - 91

- Lectura Nº 5: INSTITUTO NACIONAL DE SEGURIDAD E HIGIENE EN EL TRABAJO (Inglaterra) "Exito en la gestión de la salud y la seguridad" ...........................

92 - 100

- Lectura Nº 6: "Calidad Q90S de 3M para mejorar a su institución" ............................................................

101 - 119

- Lectura Nº 7: RUIZ ALVAREZ, Rafael Informe: "Gestión de Residuos Sólidos Hospitalarios" .................

120 - 121

- Lectura Nº 8: OPS "Los sistemas de salud. Experiencia Latinoamericana" ................

122 - 138

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Módulo

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1. AYUDAS DE CLASE

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SISTEMA HOSPITALARIO Y DE GESTIÓN 1. AYUDA DE CLASE

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1.1.

El enfoque de sistemas de la causalidad lineal a la causalidad compleja. - Conceptos clave de la teoría de sistemas. * Límites. * Equifinalidad. * Estructura social.

1.2.

Los sistemas organizacionales y los subsistemas. Hacia una visión de contingencias. - Enfoque de sistemas y teoría organizacional. - La organización como un sistema. - Puntos de vista de contingencias en las organizaciones. - Puntos de vista de contingencias en la administración.

1.3.

El hospital como sistema organizacional.

1.4.

Subsistemas. - Subsistemas de metas y valores - Subsistema técnico. - Subsistema estructural. - Subsistema psicosocial. - Subsistema administrativo.

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1.5.

Identificación de procesos. - Reingeniería y que hacer público. - Calidad.

1.6.

Éxito en la gestión de salud y seguridad. - Política.

- Organización. - Planificación. - Medición de las actuaciones. - Auditoría y revisión de las actuaciones. - Requerimientos del cliente. - Punto crítico de servicio.

1.7.

Gestión de residuos sólidos hospitalarios.

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CONCEPTOS CLAVE DE LA TEORÍA GENERAL DE SISTEMAS - Límites. - Equifinalidad. - Estructura social.

ENFOQUE DE SISTEMAS Y TEORÍA ORGANIZACIONAL "En una sola cosa parecen estar de acuerdo ahora todas las diversas Escuelas de análisis organizacional: las organizaciones son sistemas; en realidad son sistemas abiertos".

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LA ORGANIZACIÓN COMO UN SISTEMA "TODO UN SISTEMA QUE SOBREVIVE DEBE OFRECER ALGÚN PRODUCTO ACEPTABLE GENERALMENTE A UN SUPRASISTEMA O A UN SISTEMA COLATERAL"

PUNTOS DE VISTA DE CONTINGENCIA EN LAS ORGANIZACIONES -

CONCEPTOS DE SISTEMAS COMO MEDIO PARA LA COMPRENSIÓN DE LAS ORGANIZACIONES.

-

CONTINGENCIA ESPECIFICIDAD DEL MEDIO AMBIENTE Y DE SUBSISTEMAS INTERNOS EN EL DISEÑO Y ADMINISTRACIÓN DE ORGANIZACIONES ESPECÍFICOS.

-

CONTINGENCIA COMO "PUNTO MEDIO".

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PUNTOS DE VISTA DE CONTINGENCIA EN LA ADMINISTRACIÓN

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-

Responder a las situaciones que se presenta al ofrecer lineamientos apropiados para actuar.

-

Los conceptos de sistemas y los puntos de vista de contingencias no ofrecen principios generales para administrar todas las organizaciones, pero sí servir como lineamientos importantes para el diagnóstico de las organizaciones y acciones administrativos en situaciones específicas.

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EL HOSPITAL COMO UN SISTEMA

- MEDIO EXTERNO - SUBSISTEMA DE METAS Y VALORES

- SUBSISTEMA TECNOLÓGICO

- SUBSISTEMA ESTRUCTURAL

- SUBSISTEMA PSICOSOCIAL

- SUBSISTEMA DE ADMINISTRACIÓN

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SUBSISTEMAS

SUBSISTEMA DE METAS Y VALORES

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-

LOS VALORES

-

LAS METAS Y OBJETIVOS.

-

FACTORES AMBIENTALES QUE DETERMINAN LOS OBJETIVOS DE LA ORGANIZACIÓN.

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SUBSISTEMA TÉCNICO -

CONCEPTO

-

LA TECNOLOGÍA COMO APLICACIÓN DEL CONOCIMIENTO

-

LA ORGANIZACIÓN, CREACIÓN Y APLICACIÓN DE TECNOLOGIA

-

CLASIFICACIÓN BASADA EN LA COMPLEJIDAD Y LA DINÁMICA

-

EFECTOS DEL SUBSISTEMA TÉCNICO EN LOS OTROS SUBSISTEMAS

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SUBSISTEMA ESTRUCTURAL

20

-

DEFINICIÓN DE ESTRUCTURAS

-

ORGANIZACIÓN FORMAL E INFORMAL

-

PERSPECTIVA Y ESTRUCTURA ORGANIZACIONAL

-

ORGANICISMO

-

CONCEPTOS TRADICIONALES DE LA ESTRUCTURA ORGANIZACIONAL

-

ESTRUCTURA: VINCULACIÓN ENTRE MEDIO AMBIENTE Y OTROS SUBSISTEMAS.

-

EVOLUCIÓN DE LOS DISEÑOS ESTRUCTURALES

-

IMPACTO DEL MEDIO AMBIENTE

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SUBSISTEMA ADMINISTRATIVO

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-

DESEMPEÑO ORGANIZACIONAL.

-

FUNCIONES BÁSICAS.

-

VIDAADMINISTRATIVA.

-

ROLES

-

EL ADMINISTRADOR COMO CENTRO NERVIOSO.

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REINGENIERÍA Y QUEHACER PÚBLICO -

Interiorización base: 1) El Estado debe orientarse a los ciudadanos. 2) Dirigirse a los resultados. 3) Estar orientado a la gestión del quehacer público. 4) Fortalecer su imagen competitiva. 5) Renovar la axiología sobre el público. 6) Actuar con mentalidad empresarial, en el sentido de creación. 7) Tener un sentido de futuro y anticipación. 8) Saber descentralizarse oportunamente. 9) No temerle al mercado. 10) Asumir que sus servicios son demandados por consumidores exigentes.

-

El Estado es "... puro servicio", ideas tradicionales, así sean: - Deficientes - Inoportunas - Onerosas - Inmorales.

-

El burocratismo no sólo es la parcimonia del oficinista remolón, sino una forma de cultura que se ha instalado en nuestras relaciones personales o institucionales.

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-

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El siguiente decálogo se adapta a nuestra realidad: 1) Planear objetivos específicos. 2) Evitar duplicidad de funciones. 3) Reducir costos operativos. 4) Eliminar el burocratismo. 5) Buscar resultados. 6) Orientarse a los ciudadanos. 7) Combatir la corrupción. 8) Modernizar la infraestructura del Estado. 9) Asimilar la innovación. 10) Capacitar y reentrenar a los trabajadores y funcionarios.

-

En ningún país del mundo ha desaparecido el Estado.

-

Se busca actualizar y hacer más eficiente la labor del Estado.

-

Hay que restructurar nuestros Estados para hacerlos pequeños, pero eficientes.

-

Cambiar de mentalidad.

-

Aplicar lo que en gestión se llama la reingeniería, que coadyuve a reentrenar y compenetrar a todos los peruanos en la nueva lógica de la gestión pública: servicio con eficiencia y resultados.

-

La tarea individual se debe dejar de lado; todos debemos de empujar el carro en un mismo sentido

-

Trabajando bajo el concepto de procesos en donde deben estar comprometida toda la organización.

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ÉXITO EN LA GESTIÓN DE SALUD Y SEGURIDAD (CLAVE DEL ÉXITO) A continuación se definen los elementos clave para el éxito en la gestión de la salud y la seguridad.

POLÍTICA -

Contribuyen a la ejecución de un negocio a las vez que atienden sus responsabilidades con los trabajadores y el medio ambiente.

-

Sus políticas son económicamente rentables y dirigidas a conseguir la conservación y el desarrollo de los recursos físicos y humanos, así como a reducir las pérdidas, tanto financieras como personales.

-

Las políticas de salud y seguridad influyen en todas sus actividades y decisiones: - Selección de recursos - Información y diseño y funcionamiento de sistemas de trabajo - Diseño y suministro de productos y servicios - El control y la destrucción de los residuos.

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ORGANIZACIÓN

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-

Están estructuradas y funcionan de modo que pueden poner en práctica, de forma efectiva, sus políticas de salud y seguridad.

-

Crean una cultura positiva que asegura la participación y el compromiso a todos los niveles.

-

Se apoyan en comunicaciones eficaces y con la promoción de las aptitudes que permitan a todos los trabajadores hacer una contribución responsable e informada al esfuerzo de la salud y la seguridad.

-

Es necesario el liderazgo visible y activo de la alta dirección para desarrollar y mantener el apoyo a una cultura de gestión de la salud y la seguridad.

-

Su finalidad no es simplemente evitar accidentes, sino motivar y facultar a los trabajadores para que realicen su función con seguridad.

-

Los puntos de vista, valores y creencias de los líderes llegan a ser el "conocimiento común" que comparten todos los componentes de la organización.

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PLANIFICACIÓN -

Su actuación es planeada y sistemática para la implantación de su política.

-

Su intención en minimizar los riesgos creados por actividades laborales, productos y servicios.

-

Utilizan métodos de evaluación de riesgo para establecer prioridades y fijar objetivos con el fin eliminar los peligros y reducir los riesgos.

-

Miden la actuación estableciendo normas de procedimiento y comparándolas con ellas.

-

Identifican las acciones específicas necesarias para promover una cultura positiva en salud y en seguridad y para eliminar y controlar los riesgos.

-

Eliminan los riesgos, siempre que es posible, mediante la selección cuidadosa y el diseño adecuado de lugares de trabajo, equipos y procesos o minimizan aquellos mediante el uso de medidas físicas de control.

-

Cuando no es posible, para controlar los riesgos, se utilizan sistemas de trabajo y equipos de protección personal.

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MEDICIÓN DE LAS ACTUACIONES

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-

Los organismos que gestionan con éxito la salud y la seguridad comprueban la eficacia de sus actuaciones mediante su comparación con normas previamente definidas.

-

Se detecta cuándo y dónde se necesita mejorar las actuaciones.

-

El éxito de una acción dirigida a controlar riesgos se evalúa mediante una autocomprobación activa que incluye determinadas técnicas.

-

Implica un examen tanto del hardware (locales de trabajo, equipos y substancias), como el software (trabajadores, procedimientos y sistemas), incluyendo el comportamiento individual.

-

Las fallas de control se evalúan a través de una comprobación reactiva que requiere la investigación a fondo de cualquier accidente, accidente laboral o incidente con potencial para causar daños o pérdidas.

-

Tanto en las comprobaciones activas como en las reactivas, los objetivos no son sólo determinar las causas inmediatas de las actuaciones fuera de normas, sino (y lo más importante) identificar las causas básicas y las implicaciones para el diseño y funcionamiento del sistema de gestión de la salud y la seguridad.

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AUDITORÍA Y REVISIÓN DE LAS ACTUACIONES -

Aprender de todas las experiencias pertinentes y aplicar las lecciones aprendidas.

-

Es preciso realizarlo de forma sistemática mediante revisiones regulares de las actuaciones basadas en datos.

-

Actividades de comprobación.

-

Auditorías independientes del conjunto del sistema de gestión de la salud y la seguridad.

-

El compromiso para una mejora continua implica el constante desarrollo de políticas, criterios para su implantación y técnicas de control de riesgos.

-

Las organizaciones que alcanzan altos niveles de salud y seguridad evalúan sus actuaciones en estas materias comparándolas con parámetros de referencia internos mediante comparación con los logros obtenidos con sus competidores.

-

Los logros los hacen constar en sus informes anuales.

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REQUERIMIENTOS DEL CLIENTE PARADIGMA

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-

Cuando Pierre Eigler publicó su libro de Servucción (McGraw Hill París 1987) y definió las estructuras que soportan el Marketing de servicios, dio en este concepto una nueva relación de variables que lo distinguen del marketing de productos.

-

Dentro de esta concepción no existen los canales de distribución, sino la intermediación (Joseph Chias, El Mercado con Personas, MacGraw Hill 1991, Madrid), en cambio la comunicación conserva toda la fuerza que tiene el marketing de productos y finalmente el precio se torna en una variable sumamente volátil y muchas veces difícil de justificar.

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PUNTO CRÍTICO DE SERVICIO -

Procesos para "satisfacer" al consumidor.

-

Para ello se han desarrollado procesos complementarios, tales como el marketing interno, auditoría de servicios y control de la calidad principalmente.

Conceptos sobre servicio: 1.

El punto crítico del servicio es la presentación del mismo, donde confluyen normalmente dos personas, la que presta y la que recibe.

2.

En nuestro medio, no ha calado aún la etimología de la palabra servicio, la cual viene del latín servitiun y que significa esclavitud. Por ello no es raro encontrar condicionantes al servicio que hacen pensar que el esclavo es quien recibe y no quien da.

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NO SÓLO APRENDIZAJE -

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Se requiere no sólo aprendizaje sino de interiorización tanto de los procesos, como de los conceptos y sus implicancias. El hecho de establecer normas de fijar procedimientos y de instruir a las personas no garantiza los resultados. La "intelligentsia", como dice Gorbachov (Perestroika, 1987, Cap. II acápite 1) debe elevar a las personas a un nuevo nivel de pensamiento y responsabilidad, recién se podrá decir que el proceso ha comenzado a tener éxito.

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PERFIL DEL CLIMA ORGANIZACIONAL EN LOS HOSPITALES ADMINISTRADOS POR EL MINSA

El contexto de los servicios hospitalarios, posee internamente una serie de características que marcan las relaciones laborales, la autoridad es vertical y el conjunto de personas que desempeñan una labor determinada tienden a agruparse y a formar subsistemas que si bien interactúan con los otros estamentos de la Institución, mantiene distancia en lo referente a las relaciones humana.

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CARACTERÍSTICAS RESALTANTES OBTENIDAS A PARTIR DEL SONDEO DE OPINIÓN EN LOS TRES CENTROS PILOTOS:

RESULTADOS OBTENIDOS Satisfacción orientada a los distintos roles que cumple el trabajador del sistema hospitalario y otra que se orienta al grado de satisfacción general de todo el sistema:

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1.

El horario: - Para un alto porcentaje de los trabajadores es adecuado - Les permite tener otro trabajo, para contar con un ingreso adicional.

2.

Carga de Trabajo: - Adecuada al puesto no acorde con la remuneración.

3.

La remuneración: - Causa de mayor insatisfacción. - No brinda ninguna seguridad económica.

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4.

Ambiente laboral: a) Autoridad vertical; - En general aceptable - Su principal problema es de comunicación, poco efectiva y en casos nula. - Uso de canales informales de comunicación, la información fluctúa pero distorsionada. b) Autoridad en staff u horizontal; - Adecuada en su misión, las comunicaciones fluyen por canales regulares aceptablemente rápidos y claros.

5.

Desarrollo de la labor: - Las cosas se pueden hacer mejor - Faltan herramientas que permitan utilizar técnicas modernas de comprensión y de operatividad del sistema.

6.

Las condiciones de trabajo: - Muy heterogéneas - Desconocimiento de los procesos que se dan dentro de la institución; trabajo entendido por tareas y no por misiones.

7.

Conocimiento sobre normas: - Manifiestan conocer las políticas y lineamientos del sector - Sólo si son difundidas por escrito por parte de la dirección del hospital.

8.

Grado de colaboración: - Es absoluta y manifiestamente solícita cuando se trata de personas del mismo nivel jerárquico.

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-

9.

Si trata de trabajadores de otra área o de personas de un nivel superior o inferior jerárquicamente la colaboración es baja Se forman círculos cerrados en torno a especialidades o características de labor.

Su voz es escuchada por sus jefes, mayormente son ignoradas sus sugerencias o reclamos.

10. Por regla general no han recibido reconocimiento por escrito por la labor realizada. - No existe línea de carrera clara. - Desean que esta situación cambie. - Se sentirían motivados a estudiar y perfeccionarse. 11. "Su trato es respetuoso y diligente con el público", según las respuestas obtenidas. Al realizar una rápida encuesta entre los usuarios de los servicios la realidad es otra. 12. Se encuentran receptivos a conocimientos que faciliten su labor.

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SATISFACCIÓN GENERAL i.

La moral de la organización se encuentra en un grado aceptable. Considerar el sueldo como la variable que genera el mayor grado de insatisfacción. El trabajador hospitalario de todos los niveles en menor o mayor grado, hace su mejor esfuerzo para llevar adelante su labor.

ii.

La falta de planificación de líneas de carrera en los hospitales administrados por el MINSA es, luego de la variable remuneración, la causa principal de insatisfacción a sus trabajadores.

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CONCLUSIONES 1.

2.

3.

4. 5.

6. 7.

38

Para el trabajador que labora en los centros hospitalarios administrados por el MINSA la variable que causa el mayor grado de insatisfacción es la remuneración. El plan de mercadeo social busca mejorar la calidad de vida del trabajador hospitalario, realizando su labor con un riesgo controlado y en un ambiente seguro El mejoramiento del ambiente laboral traerá al trabajador una serie de beneficios colaterales los cuales sólo con el tiempo se podrán apreciar. El trabajador se encuentra dispuesto a adquirir nuevos conocimientos que faciliten su labor. La calidad como común denominador para buscar la excelencia en la gestión hospitalaria es consecuencia de efectivizar: - Un proceso de sensibilización, - Módulos de actualización, - Convertir en verdaderos difusores de estos conocimientos al grupo escogido para recibir la calificación, - La llegada al total de los miembros de la institución, facilitará: el lograr estándares de eficiencia, eficacia, desarrollo y calidad total en todo el sistema hospitalario. La vida de las personas son los elementos con los que se trabaja dentro de la estructura sistémico organizacional de los hospitales. Un aspecto preocupante es el porcentaje que es indiferente a que se cometan faltas contra la ética profesional. Es rescatable que un alto porcentaje manifestó que no incurrirían en este tipo de faltas.

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RECOMENDACIONES 1.

Continua actualización para que la capacitación no quede como mero conocimiento.

2.

Las medidas de seguridad y tratamiento de residuos hospitalarios deben de ser asimiladas por los miembros de los services que llevan a cabo la limpieza del hospital. En su mayoría este personal esta en una rotación continua y su nivel socio-cultural esta por debajo del promedio del trabajador hospitalario. Se debe de estipular en los contratos de servicio, que estos permanezcan asignados al hospital un mínimo de seis meses, y capacitar a estos trabajadores en los conocimientos básicos en el manejo de residuos hospitalarios.

3.

Incentivar mediante concursos la SEGURIDAD SANITARIA HOSPITALARIA. Estos concursos se deberán de realizar cada seis meses para reforzar al proceso de sostenimiento (sensibilización postmódulos) y este sea efectivo en su fin de apoyar al grupo difusor de cada hospital.

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2. CASOS

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LA ORGANIZACIÓN UNA ILUSTRACIÓN Nuestro propósito es lograr definir a la organización social, ese ente a que, en líneas generales, se refieren los diferentes autores arriba mencionados. Queremos llegar a un concepto que realmente describa a la organización como la totalidad real que observamos a diario. Un método para lograrlo sería observar una organización en acción y describirla para, posteriormente, obtener sus características centrales y más importantes que son, a la vez, comunes a los diferentes tipos y clases en que pueden clasificarse o dividirse las organizaciones de la vida real. Sin embargo, resulta evidente que la descripción del funcionamiento de una organización en acción puede ocupar no sólo páginas y páginas, sino que varios libros. Se trata de describir la dinámica de un sistema que se caracteriza por su alta complejidad, dada la gran cantidad de partes y el elevado número de conductas que pueden presentar estas partes. Todo esto unido a la estrecha interdependencia que existen entre ellas. Una forma de encarar el problema es describir una organización relativamente simple, pero que no por ello carezca de las peculiaridades de una organización más compleja. Nos proponemos, entonces, describir en líneas generales, a un Directorio en acción. La escena tiene lugar en un quinto piso de un alto edificio situado en pleno centro de la ciudad. El lugar es una sala de reuniones y son las seis y media de la tarde de un día del mes de julio. De pie, y cerca de las ventanas que dan a la calle, ya obscura, un grupo de individuos, los directores, conversan animadamente, acercándose, de vez en cuando, a una mesita de centro sobre la cual se ve una bandeja de aperitivos y otras con fuentes de galletas y queso. Esta escena es característica de estas reuniones, aun en el caso de reuniones extraordinarias, como es el caso de hoy. La reunión estaba fijada para las siete de la tarde y en estos momentos la mayoría de los miembros del directorio ya se encuentran presentes. Faltan sólo dos. Uno de los cuales hace su aparición unos pocos minutos después. Faltando quince minutos para las siete aparece el último de los miembros del grupo. Sin embargo, el señor Pérez, que es el anfitrión, señala que ha citado a la secretaría taquígrafa, encargada de levantar el acta de la sesión, para las siete, así es que sería mejor esperarla. El grupo de hombres de empresa parece no tener apuro, de modo que la charla prosigue, girando alrededor de las últimas disposiciones que afectan a los bancos y a otras organizaciones financieras. Puntualmente, a las siete de la tarde, la secretaría taquígrafa hizo su aparición en la sala, recibiendo el amable saludo de los participantes. Minuto después cada uno de los directores comenzó a ocupar sus puestos en la larga mesa de reuniones. El Señor González, como presidente, se instaló en la cabecera de la mesa, teniendo a su derecha al señor Gómez, secretario del directorio y al señor Donoso gerente de la organización. En el extremo opuesto a la ubicación del presidente se sentó la secretaría taquígrafa, la señorita Menéndez; los señores Tobías y Laurent lo hicieron enfrente, al lado del gerente. Los puestos restantes lo ocuparon los señores Pérez, Vargas, Romero y Mejías. Esta fue, pues, la distribución de los once miembros del Directorio y la Secretaria taquigrafía. El señor Gonzáles abrió la sesión explicando la razón de esta reunión extraordinaria y, posteriormente leyó la tabla que se había preparado para esa ocasión. Un par de minutos después, el grupo se encontraba enfrascado en una animada discusión en torno a un proyecto especial que había presentado el gerente, señor Donoso, y para el cual pidió la aprobación. En dos oportunidades el señor Gómez, secretario, fue requerido para recordar algunos artículos del reglamento del instituto. El señor Donoso tuvo que contestar una serie de preguntas sobre el proyecto que reflejaban ciertas dudas en los señores Perez y Vargas. Cuando parecía que el asunto ya concluía, el señor Mejías, apoyando a Perez y Vargas, atacó el proyecto. Se podía observar que estos tres directores no estaban de acuerdo con la idea. Por su parte, Donoso recibía

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el apoyo del presidente, de Tobías, Laurent y Venegas. Estos tres últimos, junto con el señor Paredes, el presidente y secretario, y el gerente formaban un comité que se encargaba de asesorar directamente al gerente y que se reunían todas las semanas para este fin. Las reuniones de todo el directorio se hacían normalmente una vez al mes. Debido a que la discusión, reavivada por Mejías, y apoyada por Perez y Vargas, no daba muestra de llegar a algún fin, por lo menos en un tiempo aceptable, el señor González decidió suspender la reunión por diez minutos, para que, junto con servirse café, los directores cambiaran opiniones entre ellos y así, una vez reiniciada la sesión, se llevara el proyecto a votación. El presidente no era partidario de las votaciones y esperaba que durante esa tregua se llegaran a ciertos acuerdos que permitieran una aprobación unánime. La señorita Menéndez, aprovechando el momento para descansar un rato, fumar un cigarrillo y tomar un café, observó que los directores se separaron entre grupos. Uno formado por Perez, Vargas y Mejías, el otro por Gonzáles, Donoso, Tobías y Laurent, y el tercer grupo por los restantes, los señores Gómez, Paredes, Venegas y Romero; sin embargo, ella notó que al cabo de unos minutos los grupos se modificaron. Vargas fue a hablar con los miembros del tercer grupo, los aparentemente indecisos. También llego a ellos el señor González, a su vez, Mejías y Perez se acercaron a Donoso, Tobías y Laurent y así, se formaron dos grupos. Alrededor de quince minutos después, el presidente llamó a reiniciar la sesión; todos volvieron a sus respectivos puestos. Parecía que se había llegado a un acuerdo. Eso es lo que pensó la señorita Menéndez, al observar la cara de satisfacción del señor González. Efectivamente así fue; no hubo necesidad de tomar una votación, pues Donoso introdujo un par de cambios en el proyecto original y todos lo aprobaron. Se había logrado la unanimidad deseada por el presidente. Como aún quedaban treinta minutos para el término de la sesión, el señor González le pidió al señor Gómez que leyera un informe que había elaborado un Instituto Universitario y que, según el presidente tenía mucho que ver con las actividades del Instituto. Al cabo de unos cinco minutos de lectura, la secretaria notó que parecía que el señor Gónzalez se había equivocado, ya que observaba una serie de interacciones que se desarrollaban entre los miembros y que, al parecer, nada tenía que ver con lo que leía Gómez. En efecto, Vargas conversó al oído con Pérez. Este tomó un lápiz y papel y escribió algo, luego dobló el papel y se lo puso casi disimuladamente a Mejías. Este lo leyó y sonrió. Luego le mostró la nota a su vecino, el señor Romero quien, también sonriendo hizo un gesto afirmativo. En ese mismo momento, Donoso y González iniciaron una breve conversación al oído. Como resultado de esto, Donoso comenzó a revisar sus papeles buscando algo. Finalmente lo encontró y se lo mostró al presidente. Este le hizo un gesto para que se lo pasará a Tobías, quien lo leyó y quedó pensativo. A todo esto, el señor Gómez seguía su lectura con una voz que se hacia cada vez más monótoma. El señor Pérez le pidió, con un ademán, el documento a Tobías, quien se lo pasó. Luego de leerlo, miro a Romero, señalándole el papel que antes había recibido y haciéndole un gesto. Ambos miraron al Presidente mientras movían su cabeza afirmativamente. Quince minutos más tarde Gómez dio por finalizada la lectura del informe y Gónzales levantó la sesión. Minutos más tarde, la sala quedó vacía y en penunbras. ¿El diálogo facilitó el acuerdo? ¿Si no se hubiera logrado un acuerdo, debería de haberse procedido a la votación? ¿Qué motiva la falta de atención a una lectura que aparentemente es importante para la Institución?

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CASO: CRISIS EN EMERGENCIA LEA DETENIDAMENTE EL CASO EN FORMA INDIVIDUAL, Y POSTERIORMENTE DISCUTALO Y REALICEN SUS PLANTEAMIENTOS GRUPALES.

Día Hora Lugar Paciente Sexo Edad

: : : : : :

23 de febrero 1,996 23:35 Servicio de Emergencia de un Hospital administrado por el MINSA X Masculino 7 años

Motivo de Internamiento : Responsable :

HECHOS día : hora : Lugar :

Atropello con aparente fractura de pierna izquierda. Chofer de Taxi particular, traído por policía del sector Derechos de ingreso pagados por el chofer causante del atropello. Médico de guardia solicita placa radiográfica para decidir acciones a desarrollar. Se llama al radiólogo de guardia, sin obtener respuesta.

24 de febrero de 1,996 00:30 Pasadizo de la sala de emergencia.

Se le ha aplicado una inyección calmante pero no se le ha podido tomar una placa radiográfica, el radiólogo de turno no es ubicado en el hospital. No existe sistema de perifoneo. Del control de entrada manifiestan que el radiólogo se encuentra en el hospital. día hora

: :

24 de febrero 01:15

Situación del paciente: en abandono en pasadizo de sala de ingreso al hospital desde emergencia. El radiólogo no es ubicado, ni se ha tomado ninguna acción para solucionar esta emergencia. día hora

: :

24 de febrero 02:30

El radiólogo es finalmente ubicado en un "restaurant" cercano al hospital. Toma la placa y el resultado es fractura del fémur encaballada o ensillada. El médico de guardia decide que se debe de operar de inmediato al paciente, pero el chofer por el tiempo transcurrido ha sido trasladado, por el patrullero que intervino, a la Comisaría del sector. No existe persona que cuente con los medios para asumir los gastos que se requieren para la operación (no funciona a estas horas el Departamento de Servicio Social).

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RESULTADO día : 24 de febrero de 1996 hora : 09:00 El niño va a ser recién operado, los dueños del vehículo causante del accidente, han asumido la responsabilidad de los gastos. No se sancionó a los responsables de la falta de atención en emergencia, no se realizo la acusación correspondiente.

¿Qué está fallando en esta organización hospitalaria? ¿Por qué esa indiferencia al dolor ajeno? ¿El servicio de asistencia social cumple un rol efectivo en los hospitales ? ¿Cómo relacionamos este caso al Subsistema metas y valores? ¿El subsistema técnico tiene ingerencia en este caso?

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3. MATERIAL DE LECTURA

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LECTURA Nº 1

EVOLUCIÓN DE LA TEORÍA DE SISTEMAS EN LAS ORGANIZACIONES

La idea de sistemas surge en el campo de la biología y se extendió a otros campos de la investigación. Ludwing Von Bertalanffy, sistematizó y formalizó lo que el mismo denominó: "Teoría General de Sistemas", dicha teoría no vio la luz a pesar de haberse formulado durante los años de la Primera Guerra Mundial hasta mediados de los años 30. Otro pensador e investigador Alfred Whitehead, evoluciona teóricamente su teoría hacia una idea de organicismo, como respuesta al planteamiento del reduccionismo. El reduccionismo propugna la reducción de todos los niveles de la realidad a uno solo, todas las ciencias a una; el reduccionismo metodológico postula que los elementos constitutivos del sistema son definibles a partir de un número de características estables. Se parte del estudio de las relaciones de estos elementos pero se les desconecta de su medio, el modelo es de un sistema cerrado donde la suma de las partes da el todo. El concepto de globalismo aparece en el pensamiento de Bertalanffy unido a la noción de organicismo, perspectivismo y gestaltismo, todos llevan implícitos la idea de totalidad. El paradigma globalista es una respuesta a la falta de potencialidad explicativa y descriptiva del reduccionismo. La apertura del sistema al medio es el paradigma globalista frente al cierre del sistema planteado por el paradigma reduccionista. Para Edgard Morin: "La organización es la disposición de relaciones entre los componentes de un sistema y esta misma organización es la que produce la unidad global del sistema". Es la organización la que trasforma, produce, relaciona y mantiene al sistema. El sistema presenta una duplicidad inherente, por un lado expresa unidad y por otro multiplicidad, esta última abarca conceptos de totalidad, diversificación, organización y complejidad (nuevo modo de ver, entender, decribir y explicar lo real). El paradigma de la complejidad es el paradigma sistémico: "El camino de la ciencias no es ya el programa de las certidumbres, sino el campo de las incertidumbres, de lo desconocido, de lo imprevisible". El paradigma de la complejidad recoge el precepto de pertenencia como expresión de la necesidad de lo contrario, lo negativo, lo tensional como necesario para que la realidad emerja. Tal vez uno de los modos explicativos que da fundamento y desarrolla ese precepto es la explicación teleológica, como definición de los mecanismos conformadores de los comportamientos de los sistemas. Lo teleológico designa el mundo de los procesos intencionales, el mundo de los "sentidos".

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CONFERENCIA : INTRODUCCIÓN AL ENFOQUE DE SISTEMAS

TEORÍA GENERAL DE SISTEMAS En las últimas décadas, el desarrollo de la teoría general de sistemas ha servido de base para la integración del conocimiento científico a través de un amplio campo. Se ha definido un sistema como un todo unitario organizado, compuesto por dos o más partes, componentes o subsistemas interdependientes y delineado por límites identificables de su suprasistema ambiente. El término sistema cubre una amplia gama de nuestro mundo físico, biológico y social. En el universo existen sistemas galácticos, geofísicos y moleculares. En biología se habla del organismo como un sistema de partes dependientes, cada una de las cuales incluye muchos subsistemas. El óseo, circulatorio y nervioso. Cada persona encuentra a diario fenómenos como el sistema de transporte, los sistemas de comunicaciones y los sistemas económicos. En el pasado, el conocimiento tradicional se ha desarrollado a lo largo de materias o temas bien definidos. Bertalanffy sugiere que los diversos campos de la ciencia moderna han tenido una evolución continua hacia un paralelismo de ideas. Este paralelismo representa una oportunidad para formular y desarrollar principios que actúan como sistemas en general. "En la ciencia moderna, la interacción dinámica es el problema básico en todos los campos, y sus principios generales tendrán que ser formulados en la Teoría General de Sistemas". La teoría general de sistemas es el punto de vista general desde el que se deberán analizar todos los tipos de sistemas. Hay una distinción importante entre sistemas cerrados y sistemas abiertos. Los sistemas mecánicos y físicos pueden ser considerados como cerrados en relación con su ambiente. Por otra parte, los sistemas biológicos y sociales no son cerrados sino que están en constante interacción con el medio que los rodea. Este enfoque de los fenómenos sociales y biológicos como sistemas abiertos tiene una profunda importancia para las ciencias sociales y la teoría de la organización.

DIFUSIÓN DE LA TEORÍA DE SISTEMAS El surgimiento del enfoque de sistemas en el estudio de las organizaciones es un reflejo de un avance teórico más amplio aún. La teoría general de sistemas representa la base para integrar y entender el conocimiento de una gran variedad de campos especializados. En las sociedades complejas con una acelerada expansión de conocimientos, los diversos campos científicos están cada vez más diferenciados y especializados. En muchos campos científicos, la atención en las ultimas décadas ha sido puesta en enfoques analíticos, de obtención de datos y en enfoques experimentales, en áreas muy específicas. Eso ha sido útil para ayudar a desarrollar el conocimiento y para entender los detalles de temas específicos pero limitados; sin embargo, en cierto momento debe haber un período de síntesis, reconciliación e integración, de tal manera que los elementos analíticos y de obtención de datos se unifiquen en teorías más amplias y multidimencionales. Hay pruebas de que todo campo del conocimiento humano pasa alternativamente por fases de análisis y obtención de datos, a períodos de síntesis e integración. La teoría de sistemas ofrece este esquema en muchos campos : físico, biológico y social. El desarrollo y difusión de la moderna perspectiva de sistemas puede ser atribuido en parte a la preocupación de varias

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disciplinas por tratar sus temas de estudio - ya sea que se trate del organismo, las especies o el grupo social - como un todo, una entidad propia, con propiedades únicas comprensibles solamente en términos del todo, especialmente frente al tradicional enfoque reduccionista o mecanicista sobre las partes separadas, y una noción simplista de la forma en que estas partes se integran entre si. La aplicación del enfoque de sistemas ha sido particularmente importante para las ciencias sociales. En Sociología Talcott Parsons fue pionero en la adopción del punto de vista de sistemas. Aunque Parsons reconoce su deuda con Pareto por el concepto de sistemas en teoría científica, es Parsons mismo quien ha utilizado con amplitud el enfoque de sistemas abiertos para el estudio de estructuras sociales. No solamente desarrolló un amplio esquema social, sino que también vinculó sus ideas con la organización. Muchos de sus conceptos relacionados con la estructura y los procesos de los sistemas sociales serán utilizados posteriormente en este material. En el campo de la psicología, el enfoque de sistemas ha logrado una posición preponderante. La palabra gestalt quiere decir en alemán configuración o modelo. "Los gestaltistas adoptaron desde hace tiempo el concepto de sistema, que es algo más que la suma de sus componentes, y que determina la actividad de estos componentes". Kurt Lewin fue de los primeros en aplicar los principios de la psicología gestalt al campo de la personalidad individual. Encontró que las explicaciones puramente psicológicas de la personalidad eran inadecuadas y que tenían que tomarse en cuenta las fuerzas socioculturales, consideró la personalidad como un sistema dinámico, influido por el ambiente que rodea al individuo. Harry Stack Sullivan, en su Interpersonal Theory of Psychiatry, llego aún más lejos al relacionar la personalidad con el sistema sociocultural. Consideraba los fundamentos de la personalidad como una extensión y elaboración de las relaciones sociales. En el rápidamente creciente campo de la psicología social, puede apreciarse una mayor extensión de la psicología para considerar en mayor grado los sistemas social e interpersonal. La economía moderna ha utilizado también cada vez más el enfoque de sistemas. Los conceptos de equilibrio son fundamentales en el pensamiento económico, y la base misma de este tipo de análisis es la consideración de subsistemas de un sistema total. La economía se está alejando de los modelos estáticos de equilibro, aptos para los sistemas cerrados, y avanza hacia consideraciones de equilibrio dinámico adecuadas para los sistemas abiertos. La cibernética se basa en un enfoque de sistemas. Primordialmente tiene que ver con la comunicación y el flujo de información en los sistemas complejos. Aunque la cibernética ha aplicado principalmente a problemas de ingeniería mecánica, su modelo de retroalimentación, control y regulación tiene una gran aplicación para los sistemas social y biológico. Más recientemente, nuestra sociedad se ha preocupado por la contaminación y el deterioro del medio ambiente natural. Tradicionalmente, consideramos el medio ambiente y los recursos naturales a nuestra disposición para su utilización y aprovechamiento. Teníamos un punto de vista mecánico, fragmentario y subóptimo del ecosistema. Cada acto contra la naturaleza era considerado separadamente. La acumulación de acciones individuales podría llevar a un deterioro ambiental dramático, pero eso fue algo que no se entendía apropiadamente. Ahora reconocemos que nuestra relación con el medio ambiente debe ser vista desde un enfoque de sistemas. Otro punto de vista similar que influye en muchas de las ciencias sociales y físicas es el concepto de holística - la posición de que todos los sistemas (físicos, biológicos y sociales) están compuestos de subsistemas interrelacionados. El todo no es solamente la suma de las partes, sino que el sistema puede ser explicado solamente como una totalidad. La holística es lo contrario del elementarismo, que considera el total como la suma de sus partes individuales. El punto de vista holístico es básico para el enfoque de sistemas. En la teoría tradicional de organización, así como en muchas de las ciencias, los subsistemas han sido estudiados separadamente, con la intención de reunir después las partes de un todo. El enfoque de sistemas precisa que eso no es posible y que el punto de partida debe ser el sistema total.

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La argumentación anterior ha intentado mostrar de qué manera el enfoque de sistema se ha convertido en el esquema operativo para muchas ciencias sociales y físicas.

CONCEPTOS CLAVE DE LA TEORÍA GENERAL DE SISTEMAS Los conceptos generales aplicables a diferentes tipos de sistemas han sido expuestos por diversos escritores. Reflejan una visión general ecléctica. Aunque todos estos conceptos tienen su importancia, varios de ellos son particularmente importantes en el estudio de la organización. El concepto de límites ayuda a entender la distinción entre los sistemas cerrados y los abiertos. El sistema cerrado tiene límites rígidos e impenetrables, mientras que el sistema abierto tiene límites permeables entre sí y un suprasistema más amplio. Los límites fijan el ámbito de la actividad de la organización. En un sistema físico, mecánico o biológico los límites pueden identificarse. En una organización social, los límites no son fácilmente definibles y están determinados primordialmente por las funciones y actividades de la organización. Dicha organización está caracterizada por límites vagamente delineados y permeables. Muchos sistemas se desarrollaron mediante una elaboración interna. En un sistema cerrado, sujeto a las leyes de la física, el sistema se dirige hacia la entropía y la desorganización. En contraste, los sistemas abiertos dan la impresión de tener la tendencia contraria y avanzan hacia una mayor diferenciación y un nivel más elevado de organización. Bertalanffy menciona las continuas elaboraciones de los organismos biológicos: "En el desarrollo y la evolución orgánica, parece ocurrir una transición hacia estados de mayor orden y diferenciación. La tendencia hacia una creciente complicación ha sido señalada como una característica básica de la vida, en contraposición a la naturaleza inanimada". Este mismo proceso parece aplicarse a la mayoría de los sistemas sociales. Hay una tendencia entre ellos a elaborar sus actividades y a alcanzar niveles más altos de diferenciación y organización. Hay una tendencia entre las organizaciones complejas a lograr una mayor diferenciación y especialización entre los subsistemas internos. Es fácilmente apreciable el mayor número de departamentos y actividades especializadas en las complejas organizaciones empresariales. Otro ejemplo de diferenciación y elaboración es la gran proliferación de departamentos, cursos y materias en las universidades. La equifinalidad es una cartacterística importante de los sistemas sociales. En los sistemas físicos hay una relación directa de causa y afecto entre las condiciones iniciales y el estado final. Los sistemas sociales y biológicos operan de manera diferente. El concepto de equifinalidad afirma que los resultados finales pueden ser logrados en condiciones iniciales diferentes y de distintas maneras. Este punto de vista sugiere que la organización social puede lograr sus objetivos con principios diversos y con distintas actividades internas, de tal forma que el sistema social no está limitado por la simple relación de causa y efecto de los sistemas cerrados. La equifinidad de los sistemas sociales tiene una gran importancia para la administración de organizaciones complejas. Una posición de causa y efecto, al estilo sistema cerrado, adoptada a partir de las ciencias físicas, sugeriría que hay una forma ideal para lograr un objetivo definido. El concepto de equifinalidad indica que el administrador puede utilizar una diversidad de principios dentro de la organización, puede transformarlos de diversas maneras y puede lograr un resultado satisfactorio. Si se amplía un poco más en este punto de vista, se puede sugerir que la función de administración no es necesariamente buscar una solución óptima y precisa, sino más bien tener disponible una variedad de alternativas satisfactorias.

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Es importante reconocer que hay diferencias significativas entre los diversos tipos de sistemas. Las organizaciones sociales no son tan naturales como los sistema físicos o biológicos; están limitados. Tienen una estructura, pero es la estructura de los sucesos, más que de los componentes físicos, y no puede ser separada de los procesos del sistema. El hecho de que las organizaciones sociales son ideales o creadas por seres humanos sugiere que pueden ser establecidas para cumplir una variedad infinita de objetivos y no siguen el mismo esquema de ciclo de vida de nacimiento, madurez y muerte, como los sistemas biológicos. Kazt y Kahn afirman : Las estructuras sociales son esencialmente creadas. La gente inventa los complejos esquemas de comportamiento que pueden llamarse estructura social, y la gente crea la estructura social al aplicar esos esquemas de comportamiento. Muchas propiedades de los sistemas sociales derivan de estos hechos esenciales. Como invenciones del ser humano, los sistemas sociales no son perfectos. Pueden agrietarse repentinamente, pero también pueden superar en duración por siglos a los organismos biológicos que originalmente los crearon. El cemento que las mantiene unidas es esencialmente psicológico, más que biológico. Los sistemas sociales están cimentados en los hábitos, actitudes, percepciones, creencias, motivaciones y expectativas de los seres humanos. Reconocer que la organización social es un sistema ideado advierte contra la idea de formular una analogía exacta entre ésta y los sistemas biológicos o físicos. Ahora se hablará de algunas de las características de los sistemas abiertos. Al estudiar que enfrenta por vez primera algunos de estos conceptos, quizá le parezcan complicados. Gran parte de nuestra experiencia educativa se basa en enfoque de sistemas cerrados; matemáticas y física, por ejemplo. El punto de vista de sistema abierto, con las propiedades expuestas en las secciones anteriores, es adecuado para la teoría de las organizaciones.

ENFOQUE DE SISTEMAS Y TEORÍA ORGANIZACIONAL La teoría de la organización tradicional utilizaba un enfoque de sistema cerrado altamente estructurado. La teoría moderna ha avanzado hacia el enfoque de sistema abierto. "Las cualidades distintivas de la moderna teoría de organización son su base conceptual-analítica , su dependencia de datos de investigación empíricos y, sobre todo, su naturaleza sintetizadora e integradora. Estas cualidades están agrupadas en una filosofía que acepta la premisa de que la única manera significativa de estudiar la organización es como un sistema social". Las raíces históricas del pensamiento de sistemas relacionado con la organización y la administración se remonta a muchos años atrás. Mary Parker Follett, en sus escritos de la época de los teóricos de la administración clásica, expresó muchos puntos de vista indicativos de un enfoque de sistemas. Consideró los aspectos psicológicos de la administración, describió la administración como un proceso social, y consideró la organización como un sistema social. Chester Barnard fue uno de los primeros escritores sobre la ciencia administrativa en utilizar el enfoque de sistemas. Herbert Simon y sus colaboradores, consideraban la organización como un sistema complejo de procesos de toma de decisiones. Simon ha avanzado enormemente en la búsqueda de un nuevo conocimiento disciplinario para integrar en sus teorías de organización. Sin embargo, la gran coherencia tanto en su investigación como en sus escritos ha sido la utilización del enfoque de sistemas. "El término sistemas esta siendo utilizado cada vez más para referirse a métodos de análisis científicos que son particularmente adaptados para desenmarañar la complejidad". Simon no solamente hace hincapié en este enfoque para el punto de vista de comportamiento de las organizaciones, sino que también subraya su importancia en la ciencia de la administración.

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El enfoque de sistemas ha sido promovido por muchos otros escritores en la ciencia de la administración. Churchman y asociados figuraron entre los primeros en destacar esta posición. "La amplitud del objetivo de la Investigación de Operaciones es un ejemplo de un enfoque de sistemas, ya que sistema implica un complejo interconectado de componentes funcionalmente relacionados. Por lo tanto, una organización empresarial es un sistema social o de hombre-máquina". El enfoque de sistemas ha sido adoptado y utilizado ampliamente en la ciencia de la administración. Al principio, los modelos utilizados eran cerrados. Más recientemente, técnicas como el análisis de decisiones han adoptado un enfoque de sistemas abiertos. El sociólogo George Homans utiliza los conceptos de sistemas como la base para su investigación empírica en grupos sociales. Desarrolló un modelo de sistemas sociales adecuado para grupos pequeños y también para grandes organizaciones. Desde su punto de vista, una organización está formada por un sistema ambiental externo y un sistema interno de relaciones que son interdependientes. Hay tres elementos en un sistema social: personas, actividades y sentimientos. Las actividades son la tareas que la gente desempeña. Las interacciones ocurren entre la gente en el desempeño de estas tareas, y los sentimientos se desarrollan entre las personas. Estos elementos se refuerzan mutuamente, es decir, las actividades conjuntas conducen a interacciones y sentimientos comunes. Philip Selznick utiliza el análisis funcional estructural y el enfoque de sistemas en sus estudios de las organizaciones. El líder institucional es el responsable de la adaptación de la organización a sus sistemas externos. La organización es un sistema dinámico, constantemente en cambio y en adaptación a las presiones internas y externas, está en un proceso continuo de evolución. "Los sistemas cooperativos están constituidos por individuos que interactúan como conjuntos en relación con un sistema formal de coordinación. La estructura concreta es, por tanto, un resultado de las influencias recíprocas de los aspectos formal e informal de la organización. Además, en esta estructura es en si una totalidad, un organismo adaptable que reacciona a las influencias de un medio ambiente externo". Selznick utilizó este marco de referencia de sistemas para investigación empírica en agencias de gobierno y otras organizaciones complejas. El enfoque de sistemas ha sido usado también en otros países. Miller señaló que Alexander Bogdanov, el filósofo ruso, desarrolló (1912) una teoría de la tecnología, o ciencia de la organización universal, que fue precursora de la teoría general de sistemas y utilizaba muchos de los mismos conceptos de los modernos teóricos de sistemas. En Inglaterra, los investigadores de organizaciones en el Instituto Tavistock de Relaciones Humanas han considerado la organización como un sistema sociotécnico como una estructuración e integración de actividades humanas en torno de varias tecnologías hacia el logro de objetivos definidos. Burns y Stalker hicieron un gran uso de los enfoques de sistemas para investigar las complejas relaciones de gobierno. El enfoque de sistemas ha sido adoptado también por psicólogos sociales como una base para estudiar las organizaciones. Al utilizar la teoría de sistemas abiertos como un esquema conceptual, Katz y Kahn presentan una teoría muy completa de la organización. Sugieren que el enfoque psicológico ha ignorado en general o no ha enfrentado efectivamente los hechos de la estructura y la organización social, y utilizan los conceptos de sistemas para desarrollar un modelo integrado. Hay muchos ejemplos de la utilización del enfoque de sistemas en niveles de operación. Por ejemplo, la tendencia hacia la automatización prevé la aplicación de estas ideas. La automatización propone un sistema autodivisible con entradas, salidas y un mecanismo de control. El enfoque de sistemas ha sido utilizado como la base de organización de muchos de los avanzados programas, espaciales y de defensa. El programa de administración está adoptado para cambiar los requerimientos administrativos en la investigación, el desarrollo, el abastecimiento y la utilización. Con los nuevos y complejos programas espaciales, resultaba imposible pensar en segmentos individuales o partes del programa como entidades separadas, y era necesario avanzar

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hacia un amplio enfoque de sistemas. El enfoque de sistemas se utiliza también en muchos otros tipos de proyectos gubernamentales que requieren la integración de muchas agencias y actividades: problemas de transporte, control de la contaminación y renovación urbana, por ejemplo: El desarrollo de sistemas de planeación-programación-presupuesto (SPPP) representa uno de los ejemplos más importantes y completos de la aplicación del enfoque de sistemas a la administración de organizaciones complejas. Esencialmente, SPPP es un enfoque sistemático que intenta establecer objetivos, desarrollar programas para su logro, considerar los costos y beneficios de varias alternativas, y utilizar un proceso presupuestario que refleje las actividades del programa a largo plazo. El SPPP fue desarrollado por primera vez por el gobierno federal, de los E.U. y actualmente es utilizado por numerosas agencias del gobierno local o estatal.

Terrapuertos permitirán eliminar el transporte informal de pasajeros Desde ayer se vende bases para la construcción y explotación del sistema de terminales terrestres en la capital La construcción de tres terminales terrestres en los Conos Norte, Sur y Este de la capital, permitirá eliminar el transporte ilegal y el embarque informal de pasajeros en las afueras de la ciudad, garantizando la seguridad y calidad del servicio en beneficio de los usuarios. Así lo señaló ayer Alberto Sánchez Fernández, del Fondo Metropolitano de Inversiones (Invermet), tras afirmar que la reciente convocatoria a concurso internacional para la construcción y explotación de los tres terrapuertos que tendrá Lima, acabarán en forma definitiva con las con las empresas que no están registradas, carecen de seguro o no ofrecen las garantías necesarias para el traslado de pasajeros. "Estos ómnibus y empresas ya no tendrán cabida... Lo que deberán hacer es formalizarse y garantizar calidad y seguridad en el servicio. Ningún pasajero podrá ser recogido en la vía pública o en la carretera", garantizó Sánchez Fernández. Actualmente Invermet actúa como Secretaría Técnica para la convocatoria y calificación de los postores que

participarán en la construcción y explotación del sistema de terminales terrestres en Lima Metropolitana, para el servicio interprovincial e internacional de pasajeros en ómnibus. Invermet inició desde ayer y hasta el 24 de junio la venta de las bases de la licitación internacional en sus oficinas centrales. En el concurso podrán participar también empresarios peruanos. En las mismas oficinas de Invermet se podrán hacer, entre el 25 de junio y 26 de julio, las consultas necesarias y por escrito sobre el sistema de operación, tributación y legislación municipal. Las consultas serán resueltas hasta el 7 de agosto. La recepción de propuestas se llevará a cabo el 18 de noviembre a partir de las 10 de la mañana en las oficinas de Invermet, y el contrato con la empresa que resulte favorecida será firmado el 27 de diciembre. Sánchez enfatizó que la construcción y administración de los terrapuertos por empresarios privados (nacionales o extranjeros ), no incidirá sustancialmente

Fuente: Diario El Comercio (martes 11 de junio de 1996)

en el costo de los pasajes como algunos transportistas informales han argumentado. "Todo eso se ha previsto en las bases y puedo asegurarle que el postor o candidato a concesionario que se presente sabrá perfectamente que la administración de dichos terminales no deben significar aumento de tarifas o pasajes", dijo. "Para ello -aclaró- dentro de las bases se ha considerado que los postores deberán presentar un Estudio de Factibilidad Técnico Económica, en el cual se contemplarán las tarifas del servicio de transporte. En el mismo estudio se presentará el proyecto arquitectónico del terminal". El representante del Invermet dijo que la construcción de los terrapuertos se acabará con la contaminación e inmensas pérdidas económicas y sociales que afectan no sólo a pasajeros y transportistas, sino también a la comunidad urbana de Lima, en particular a su Centro Histórico y Monumental. Según el programa establecido por la Municipalidad de Lima, será a partir de 1998 cuando todas las empresas de transporte terrestre interprovincial deberán prestar sus servicios en un terminal terrestre común, tal como lo hacen las aerolíneas en los aeropuertos nacionales.

Estos ejemplos de la tendencia hacia adaptar el enfoque de sistemas a la teoría de las organizaciones y la práctica administrativa, de ninguna manera cubren todas las posibilidades, simplemente ilustran los acontecimientos actuales. En cualquier forma, son suficientes para indicar la creciente atención que se da al estudio de las organizaciones como sistemas complejos. "En una sola cosa parecen estar de acuerdo ahora todas las diversas escuelas de análisis organizacional: las organizaciones son sistemas; en realidad son sistemas abiertos". La referencia a otras disciplinas científicas puede ayudar a entender qué está ocurriendo en el campo de la teoría de las organizaciones. Con el desarrollo de nuevos esquemas conceptuales o paradigmas que ofrecen un punto de vista diferente y un nuevo comienzo, han ocurrido grandes cambios en todos los campos de la ciencia. La teoría de sistemas representa un nuevo paradigma para el estudio de las organizaciones y su administración; una base para pensar en la organización como un sistema abierto en interacción con su medio ambiente. Eso también ayuda a entender las interrelaciones entre los principales componentes de una organización: sus objetivos, tecnología, estructura y relaciones psicosociales. Ofrece un marco de referencia más adecuado para la práctica administrativa.

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HACIA UNA VISIÓN DE CONTINGENCIAS EN LAS ORGANIZACIONES Los conceptos de sistemas representan el amplio marco de referencia para entender las organizaciones. Una de las consecuencias de este enfoque es un rechazo a las afirmaciones simplista referentes a los principios universales de diseño de organización y práctica administrativa. La moderna teoría de las organizaciones refleja una búsqueda por hallar un esquema que permita visualizar las relaciones de congruencia entre los subsistemas y un punto de vista de contingencia. Los conceptos de sistemas nos ofrecen un macroparadigma para el estudio de las organizaciones, pero prevén un nivel relativamente elevado de generalización. Los puntos de vista de contingencia tienden a ser más concretos y a recalcar características y esquemas más específicos de las interrelaciones entre los subsistemas. Esta tendencia hacia un entendimiento más explícito de las relaciones entre las variables de organización es esencial si se quiere que la teoría facilite y mejore la práctica administrativa. Utilizando la perspectiva de sistemas, se puede describir al punto de vista de contingencia de las organizaciones de la siguiente manera : Los conceptos de sistemas están encaminados a proveer un modelo amplio para entender todas las organizaciones. Los puntos de vista de contingencia reconocen que el medio ambiente y los subsistemas internos de cada organización son de alguna manera únicos y son la base para diseñar y administrar organizaciones específicas. Los puntos de vista de contingencia representan un punto medio entre: 1) el punto de vista de que hay principios universales de organización y administración; y 2) la perspectiva de que cada organización es única y que cada situación debe ser analizada separadamente. Una suposición subyacente en el punto de vista de contingencia es que deba haber una congruencia entre la organización y su medio ambiente y entre los diversos subsistemas. La función administrativa esencial es maximizar esta congruencia. El ajuste adecuado entre la organización y su medio ambiente, y el diseño interno de organización apropiado, conducirá a una mayor eficiencia, efectividad y satisfacción de los participantes. El punto de vista de contingencia sugiere que hay esquemas adecuados de relaciones para los diferentes tipos de organizaciones y que puede mejorarse el entendimiento de cómo interactúan estas importantes variables. Por ejemplo, ciertos principios de organización y/o administración serían apropiados para operaciones uniformes en un ambiente relativamente estable. Una producción masiva, como es la línea de ensamble de refrigeradoras, podría operar más eficientemente bajo una jerarquía rígida con planeación y control precisos, así como una cotidianización de las actividades. En contraste, otras organizaciones, que operan en un medio ambiente incierto y con tecnologías dinámicas, podrían operar más eficientemente bajo un conjunto muy diferente de principios. Una agencia de publicidad, por ejemplo, podría caracterizarse por una estructura flexible, actividades no rutinarias, y un control y planeamiento adaptables. El análisis de contingencia, por tanto, podría llevar a conclusiones generales sobre estos esquemas de relaciones. La forma de organización estable-mecánica es más adecuada cuando aplica lo siguiente : 1. 2. 3. 4. 5.

El medio ambiente es relativamente estable y seguro. Los objetivos están bien definidos y se mantienen. La tecnología es relativamente uniforme y estable. Hay actividades rutinarias y la productividad es el objetivo primordial. La toma de decisiones es programable y los procesos de coordinación y control tienden a permitir un sistema jerárquico estructurado de manera estricta.

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La forma de organización adaptable-orgánica es más adecuada cuando se aplica lo siguiente : 1. 2. 3. 4. 5.

El medio ambiente es relativamente incierto e inestable. Los objetivos son diversos y cambiantes. La tecnología es compleja y dinámica. Hay muchas actividades no rutinarias en las que son importantes la creatividad y la innovación. Se utilizan procesos heurísticos de toma de decisiones, el control y la coordinación se producen mediante ajustes recíprocos. El sistema es menos jerárquico y más flexible.

Estos esquemas de relaciones que derivan del análisis de contingencia, serán tratados con más amplitud en secciones subsecuentes. El avance de sistemas a conceptos de contingencia describe la evolución de la teoría administrativa en las organizaciones hasta el momento actual. Estos cambios descritos indican la continua evolución. Y, como en la evolución biológica, no ha habido una transformación radical que elimine lo viejo y lo sustituya con lo nuevo. Más bien, las teorías resultantes de cada etapa han sido mutaciones de lo viejo, y han tenido muchos de los conceptos más duraderos. Se puede intentar tomar lo mejor de la teoría existente, desarrollar nuevas ideas sobre las relaciones organizacionales y refinar de acuerdo con eso el cuerpo de conocimiento. Este proceso es básico para el desarrollo de la teoría que es aplicable a una amplia variedad de organizaciones, la esencia del punto de vista de contingencia.

PUNTOS DE VISTA DE CONTINGENCIA EN LA ADMINISTRACIÓN Al ver la naturaleza multivariable de las organizaciones, es fácil entender por que los administradores con frecuencia dicen: "La teoría podrá ser buena en general, pero nuestra organización es diferente". El objetivo de los puntos de vista de contingencia en la práctica administrativa es responder a esas situaciones al ofrecer lineamientos apropiados para actuar. Los puntos de vista de contingencia reconocen tanto similitudes como diferencias entre las organizaciones, pero de cualquier manera aclaran que el panel administrativo básico es buscar la congruencia entre la organización y su medio ambiente y entre sus subsistemas. Los sistemas y los conceptos de contingencia facilitan un entendimiento más amplio de las situaciones complejas y aumentan la probalidad de que se toman acciones administrativas apropiadas. Aunque pensamos que algunos administrativos han utilizado estos conceptos intituivamente, la mayoría no lo ha hecho. La aplicación de los conceptos de contingencia requiere un mayor entendimiento y perfeccionamiento de los administradores. Los resultados de investigaciones relacionados con conceptos de sistemas y contingencias ofrecen un creciente cuerpo de conocimiento que podría tener un importante uso operativo para los administradores. Por ejemplo, la información puede ayudar a los administradores a desarrollar un diseño operativo adecuado dentro de ciertos contextos tecnológicos y ambientales; puede ofrecer lineamientos para procesos realistas de planeación y control en diversas situaciones; puede ayudar a determinar cuáles son los estilos de liderazgo adecuados, y puede ser instrumental para determinar los medios más importantes de la organización. En efecto, los conceptos de sistemas y puntos de vista de contingencia no pueden ofrecer principios generales para administrar todas las organizaciones, pero sí servir como lineamientos importantes para el diagnóstico de las organizaciones y acciones administrativas en situaciones específicas.

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LECTURA Nº 2 ¿QUÉ ES UNA ORGANIZACIÓN?

DEFINIENDO LA ORGANIZACIÓN Diferentes autores, ya sean estos sociólogos, biólogos, psicólogos del campo de estudio empresarial, han buscado definir el concepto de organización. Es importante desde nuestro punto de vista, comprender el significado de éste, ya que es el centro de este trabajo y, por lo tanto, el concepto fundamental. Por eso, nos interesa profundamente saber qué es lo qué queremos decir cuando hablamos de organizaciones. De acuerdo a su uso en biología, la organización es una materia mas bien compleja; W. Wieser, hablando de las totalidades como sistemas (ya sean éstos inorgánicos, sociológicos o técnicos) y de sus estructuras, señala que lo fundamental en todos ellos es el fenómeno de la organización. Indica que la organización es un principio que no puede ser referido ni a la materia ni a la fuerza, que es en sí mismo una magnitud independiente (ni energía, ni sustancia), algo expresado por la medida de orden (o entropía negativa) de un sistema. No Cabe duda que el término organización es difícil de definir, debido, principalmente, a la riqueza de su contenido. Algunos autores, simplemente no lo definen. Tal es el caso de March y Simon en su ya clásica obra Organizations (aunque, como se puede ver, utilizan su nombre para titular el libro). H. Maturana y F. Varela, en un estudio sobre el problema fundamental de la biología moderna, los sistemas vivos, señalan que constituye una organización "las relaciones que determinan, en el espacio en que están definidas, la dinámica de interacciones y transformaciones de los componentes, y con ello, los estados posibles de la máquina como unidad...". A los sistemas vivos los denominan autopoéticos, los que se caracterizan porque continuamente se encuentran especificando y produciendo de sus propios componentes, bajo condiciones de continua perturbación y de compensación de esas perturbaciones. En este sentido, los sistemas vivos son sistemas homeostáticos y la variable que buscan mantener constante es su propia organización. Como se puede observar, para estos autores, organización es interacción y relaciones entre las partes componentes de una totalidad. J.H. Monane plantea un concepto cibernético de organización. Tiene que ver con la interrelación, el grado del impacto de la acción de un componente sobre la acción de los otros componentes. De acuerdo con esto, en sistemas altamente organizados la correlación de la acción de un componente con las acciones de los otros componentes es alta. La familia, por ejemplo, es un sistema con una alta organización y sus componentes son fuertemente interdependientes, lo que uno hace es fundamental para los otros. Nuevamente encontramos aquí la idea de la interacción entre las partes. Según R. Ashby el aspecto central del concepto organización se encuentre en la idea de condicionalidad. Tan pronto como las relaciones entre dos entidades, A y B, llegan a estar condicionadas por el valor o estado de C, entonces nos encontramos ante uno de los componentes de la organización; "Así, la teoría de la organización es parcialmente coexistente con la teoría de funciones con más de una variable". Al observar a las organizaciones caracterizándolas por el elemento de condicionalidad podemos suponer que primero existe un espacio producto (aquel que entrega el conjunto de posibilidades). Dentro de este espacio, algún subconjunto de puntos o elementos indican la realidad. Ese subconjunto se encuentra formado por los elementos que están en una interacción condicionante real. Según Ashby, esta forma de ver a la condicionalidad nos hace comprender que ella se

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encuentra relacionada con la comunicación " y en realidad es bastante plausible que debemos estudiar a las partes como elementos organizados cuando ocurren entre ellas comunicaciones (en algún sentido generalizado)". Sin embargo, la comunicación entre A y B necesariamente impone alguna restricción, alguna correlación entre lo que sucede en A y los que sucede en B. Así Ashby concluye diciendo que si para un suceso dado en A pueden ocurrir en B todos los sucesos posibles entonces no existe comunicación de A hacia B ni tampoco puede ocurrir alguna restricción sobre las posibles parejas (A;B). De tal modo que «la presencia de organización entre las variables es equivalente a la existencia de una restricción en el espacio-producto de las posibilidades». De esta norma, según Ashby una organización requiere de tres elementos básicos y fundamentales: a) condicionalidad entre algunas o todas sus partes, b) comunicación (o interacción) entre ellas y, finalmente, c) existencia de restricciones entre las posibles comunicaciones entre las partes Observemos ahora algunas definiciones sobre el concepto de la organización desde el punto de vista de los cientistas sociales. Dado que nuestro interés central está circunscrito a las organizaciones humanas y, en especial, a las organizaciones industriales, nuestra búsqueda y revisión bibliográfica girará en torno a esas organizaciones. Desde luego, existe toda una «batería» de definiciones provenientes de distintos enfoques. Etzioni, sociólogo señala que las organizaciones son unidades sociales (o agrupaciones humanas) deliberadamente construidas o reconstruidas para alcanzar fines específicos. Ellas se caracterizan por: a) la división del trabajo, del poder, de las responsabilidades, de la comunicación, divisiones que son planeadas, b) la presencia de uno de o más centros de poder que controlan los esfuerzos concentrados de la organización y los dirigen hacia sus fines, y c) sustitución de personal, es decir, que las personas que no satisfacen pueden ser depuestas y sus tareas asignadas o otras. Etzioni, desde luego, tiene en mente un concepto más bien restringido de la orgranización, así plantea que las corporaciones, ejércitos, escuelas, hospitales, iglesias y prisiones se encuentran dentro de él, mientras que se excluyen las tribus, clases, grupos étnico, grupos de amigos y familiares. En concreto, él se refiere a organizaciones como unidades planeadas, estructuradas deliberadamente para la consecución de fines específicos, prescindiendo totamente de las otras organizaciones sociales. T. Caplow, siempre en la línea sociológica, señala que una organización es un sistema social que posee una identidad colectiva inequívoca, una exacta nómina de sus miembros, un programa de actividad y procedimientos para reemplazar a sus miembros. Es un sistema social, es decir, un conjunto de personas con una característica identificable más un conjunto de relaciones establecidas entre estas personas mediante la interacción. La identidad colectiva es el nombre de la organización, el que es reconocido por sus miembros como también por muchos no miembros. La nómina de sus miembros permite a la organización identificar a sus miembros, y en cualquier instante dividir la raza humana entre miembros o no miembros de la organización. El programa de actividades puede ser muy extenso o muy breve, pero, en cada instante, por lo menos algunos objetivos específicos son definidos, y las actividades que se intentan para alcanzar esos objetivos siguen una especie de programa y son delineadas con anticipación. Finalmente, los procedimientos para reemplazar a los miembros cubren el reclutamiento de nuevos miembros y la transferencia de antiguos de una posición a otra. A diferencia de Etzioni, la definición o el concepto de orgranización presentado por Caplow es bastante más general. En efecto, en ella se incluyen las familia, una partido político, una cuadrilla de trabajo, una banda criminal, un batallón, un regimiento o un ejército, un banco, un directorio, un departamento gubernamental, una iglesia, un sindicato, lo mismo que un equipo de fútbol, una orden de caballería, una siderúrgica, una sinfónica, una banda de terroristas. Todas ellas se parecen entre sí en características importantes. Caplow no considera como organizaciones a las razas, los grupos étnicos, porque no poseen programas, las clases

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sociales, porque su identidad colectiva no es inequívoca y la nómina de sus miembros no es exacta, las pandillas o grupos de juego, porque no poseen una identidad colectiva, los grupos de intereses, quienes no poseen nóminas. Los individuos solitarios y las parejas no se consideran organizaciones, pues ellos no desarrollan una red de interacción. Por supuesto, estos grupos, aquí nombrados, cuando cumplan con los requisitos exigidos, entrarán a la familia de las organizaciones. V.A. Thompson, un cientista político, señala que la forma predominante de organización en la actualidad es una integración altamente racionalizada e impersonal, de un gran número de especialistas que cooperan para alcanzar algún objetivo específico y enunciando, que se encuentra sobreimpuesta en una división del trabajo altamente elaborada y que cuenta también con una jerarquía de autoridad altamente elaborada. Siguiendo a Max Weber, Thompson denomina a este tipo de organización «burocracia», aunque reconoce formas de organización no burocráticas (como familias, clubes, partidos políticos, grupos de interés, etc). Pero en la medida en que algunas de ellas rompen con la tradición, racionalizan sus actividades y dividen su trabajo sobre la base de conocimiento especializado y habilidad, ellas se hacen más burocráticas. En un simposio desarrollado por la Foundation for Research on Human Behavior en Ann Arbor, Michigan, en 1959, E.W. Bakke, del Labor And Management Center de la Universidad de Yale definió a las organizaciones sociales como "Un sistema continuo de actividades humanas diferenciadas y coordinadas, utilizando, transformando y uniendo un conjunto específico de individuos, materiales, capitales, ideas y recursos naturales en un todo único de resolución de problemas con el fin de satisfacer necesidades humanas y recursos del medio". Para él, las caracterísiticas principales para una definición más específica de una organización social particular son: 1)

La carta de organización, o la margen de la totalidad única de la organización.

2)

Los recursos básicos, humanos, materiales, capital, ideas y naturales, utilizados en la actividades organizacionales.

3)

Los procesos de actividad, esenciales para la adquisición, mantención y utilización de aquellos recursos básicos para llevar a cabo la función de la organización.

4)

Los vínculos de la organización, integrando en sistemas operacionales: a) cada uno de los procesos de actividades, b) el objetivo previsto para ella por la carta de organización, y c) las contribuciones a su operación de elementos de recursos básicos y de los otros procesos de actividades. Cada sistema o vínculo funciona para desarrollar y actualizar la imagen del todo único organizacional y relacionar a la organización y sus partes con el medio externo.

Por otro parte, Pfiffner y Sherwood utilizan el siguiente concepto de organización: "Es el patrón de formas en que grandes cantidades de personas, demasiadas para tener un contacto estrecho, en formas sistemáticas, y dedicadas a un complejo de labores relacionadas unas con otras para establecer y llevar a cabo, sistemáticamente, unos fines en los que todos han convenido". Finalmente, en esta presentación de diferentes definiciones de organización estudiaremos aquellas propuestas por E.H. Schein quien sostiene que una organización es la coordinación racional de las actividades de un número de personas para el logro de algún propósito u objetivo explícito y común, a través de la división de trabajo y de funciones, y a través de una jerarquía de autoridad y responsabilidad. En verdad, Schein define aquí lo que los sociólogos denominan organización formal, y así lo reconoce. Esta última se distingue de otro dos tipos, organización social y organización informal. Define como organizaciones sociales aquellos modelos de coordinación que surgen espontáneamente o en forma implícita de la interacción de las personas, sin encerrar coordinación racional para el logro de objetivos comunes explícito; en cuanto a las organizaciones informales, éstas se refieren a aquellos modelos de coordinación que surgen entre los miembros de una organización formal que no se encuentran indicados en el diseño de su estructura. El diseño organizacional requiere la coordinación sólo de ciertas

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actividades, pero, por una variedad de razones, los actores humanos que ocupan los roles organizacionales rara vez se pueden limitar simplemente a la realización de esas actividades. Tales relaciones tienden a surgir en todas las organizaciones formales y pueden identificarse como organizaciones informales. Creemos que esta división que realiza Schein es importante y más adelante volveremos sobre este punto. Sin embargo, también vale la pena indicar aquí un intento de redefinición de organización en términos sistémicos. Schein no intenta una definición formal, sino más bien plantear sus características principales. Primero, la organización debe ser concebida como un sistema abierto, lo que significa que se encuentre en una constante interacción con su medio, tomando de ésta materias primas, personas, energías e información y transformando o convirtiendo éstos en productos y/o servicios que son exportados al medio. Segundo, la organización debe ser concebida como un sistema de múltiples propósitos o funciones que encierran múltiples interacciones entre la organización y su medio. Muchas de las actividades de la organización no pueden ser comprendidas sin considerar estas múltiples interacciones y funciones. Tercero, la organización consiste en muchos subsistemas que se encuentran en interacción dinámica unos con otros. En vez de analizar el fenómeno organizacional en términos de conducta del individuo, se hace cada vez más importante analizar la conducta de tales subsistemas, ya sean concebidos en términos de grupos, roles o de algún otro concepto. Cuarto, debido a que los subsistemas son mutuamente dependientes, los cambios en un subsistema probablemente afectarán la conducta de los otros subsistemas. Quinto, la organización existe en un medio dinámico que consiste de otros sistemas, algunos mayores y otros menores que la organización. El medio coloca demandas y restricciones de varias formas en la organización; por lo tanto, el funcionamiento total de la organización no puede ser comprendido sin una consideración explícita de esas demandas y restricciones con que presiona el medio. Sexto, los múltiples vínculos entre la organización y su medio hace dificil especificar claramente las fronteras de cualquier organización dada. Sin duda alguna, esta última concepción de organización dista bastante de las definiciones que hemos presentado más arriba. Su razón esencial, a nuestro juicio, es que Shein observa aquí a la organización como un sistema complejo y aplicado a la organización social, al igual que los modelos conceptuales que ha desarrollado la Teoría General de Sistemas, modelos que nosotros también usaremos. Hasta aquí nos hemos limitado a presentar una serie de definiciones de organización. Algunas de ellas son bastante similares, otras aparecen como distantes y diferentes. Unas incluyen cierto tipo de organizaciones mientras otras las excluyen. Unas ponen énfasis en los aspectos formales, división del trabajo y jerarquía, autoridad y responsabilidad. Una gran mayoría acentúa la interacción como elemento central de la organización, esto es, las relaciones entre las partes o componentes. Algunas hablan de procedimiento y de actividades generales y particulares y, finalmente, dejan en claro, ya sea en forma explícita o implícita, la existencia de objetivos comunes explícitos. Sin embargo, ¿no confunde un poco el hecho de que existan tantas discrepancias, mayores o menores, frente a una unidad social que no sólo vemos todos los días sino que también participamos o vivimos dentro de ellas prácticamente las 24 horas del día?.

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Gráfico Nº 1 ESTRUCTURA ILUSTRATIVA DE LA MATRIZ ORGANIZACIONAL

Grupos de proyecto

Presidente de la compañía o director general

Oficinas de Apoyo

Investigación y desarrollo

Ingeniería

Manufactura

Finanzas y contabilidad

Investigación y desarrollo personal y recursos

Ingeniería personal y recursos

Manufacturera personal y recursos

Finanzas y contabilidad personal y recursos

Mercadotecnia

Gerente de proyecto A Gerente de proyecto B

Mercadotecnia personal y recursos

Gerente de proyecto C

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LECTURA Nº 3 ANÁLISIS ORGANIZACIONAL: El Hospital como sistema En nuestra sociedad los hospitales, las universidades y las ciudades son ejemplos de organizaciones complejas. A continuación se muestra cómo el enfoque de sistemas es utilizado para describir, comparar y entender a las organizaciones. Se utilizará el siguiente marco de referencia: Medio externo-cambiante Subsistema de metas (objetivos) y valores Subsistema tecnológica. Subsistema estructural Subsistema psicosocial Subsistema administrativo

MEDIO EXTERNO Las condiciones sociales generales ofrecen el medio general para toda organización. Factores tales como población, economía y tecnología afectan la forma en que se organizan y administran los hospitales. Dentro del ambiente general hay tareas más específicas que son particularmente relevantes para algunas clases de organización. Debido a que el ritmo de cambio ha estado acelerándose en el siglo XX, los administradores de las principales instituciones tales como hospitales, universidades, etc., tienen que estar conscientes de las tendencias, estar alertas ante posibles avances sustanciales que pudieran afectar sus operaciones. Los grandes avances en la ciencia médica y la tecnología a finales del siglo XIX y principios del siglo XX revolucionaron el papel y funciones del hospital. Dejó de ser el lugar donde los enfermos y pobres iban a morir; se convirtió en la institución fundamental para el tratamiento. Desde principios de siglo, el hospital ha asumido un papel protagónico al ofrecer tratamientos y servicios médicos a la sociedad en general. Se ha asignado mayor importancia al tratamiento. Los programas de Seguridad Social promovidos por el IPSS han llegado a lugares donde no se tenía más que postas médicas o tópicos de emergencia. Esto ha desarrollado la atención de salud y ha aumentado la base de usuarios; debido a las nuevas políticas se tiende que la empresa privada compita ofertando servicios a los asegurados. Indirectamente los hospitales administrados por el MINSA han desarrollado tecnológicamente a la par o superando en muchos casos los tipos de tratamiento y campañas emprendidas por el IPSS. Se han suscitado cambios en las normas sociales y requerimientos legales, las instituciones de salud han colaborado protagónicamente en estos cambios. El Programa de Fortalecimiento de Servicios de Salud, es un claro ejemplo de cómo programas compartidos con entidades extranjeras influencian y propician el cambio en la forma y el fondo del trabajo hospitalario.

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SUBSISTEMA DE METAS Y VALORES En general la organización tiene como meta primordial la supervivencia de la organización en sí y como metas de segundo nivel aquellas relacionadas a la utilidad y el servicio que prestan. El hospital por ser una organización compleja tiene múltiples objetivos cuya importancia relativa varía; el fin es la atención y el tratamiento del paciente. Estos fines atraviesan el subsistema de metas y valores, aún cuando haya limitaciones de tecnología, economía y habilidades organizacionales. El proceso educativo para la mayoría de los participantes profesionales en el hospital subraya el cuidado del paciente; asimismo, los estándares de conducta prescritos por grupos profesionales en el hospital subraya el cuidado del paciente. Los estándares de conducta prescritos por grupos profesionales específicos refuerza este valor (v.gr. : el juramento hipocrático); finalmente, el código de ética profesional de colegios profesionales, como el médico, químico-farmaceútico. Este valor dominante desempeña una función vital al unificar a las actividades de los participantes en el sistema hospitalario. Las metas operativas de los hospitales han estado sometidas a cambios constantes conforme ha ido extendiéndose sus límites de acción con el desarrollo de la tecnología médica; a fines del siglo XIX y la primera mitad del siglo XX se ha asignado mayor importancia al tratamiento. El hospital se ha convertido en una especie de taller de trabajo para el médico, el cual ordena tratamientos distintos según la necesidad de los pacientes. El hospital empezó a surgir como un “ Centro de salud profesional” con responsabilidad institucional para un programa coordinado e identificable de servicios de atención al paciente, incluyendo control de calidad, educación e investigación. Los objetivos y los límites de las actividades del hospital, se expandieron para incidir más en la calidad del cuidado, en la coordinación de las diversas actividades del médico y del personal del hospital y en la participación en programas educativos y de investigación. Los médicos orientados a la práctica hospitalaria, tendieron a la especialización ganando importancia en comparación con los médicos generales orientados a la práctica clínica. Para los médicos especialistas el hospital más que el consultorio particular se convirtió en la institución primaria para sus actividades.

SUBSISTEMA TECNOLÓGICO Las labores básicas y su tecnología determinaron el carácter de la organización. La forma se basa en la función; la misma interacción personal resulta afectada por los procesos. Por la estructura de la organización se analiza el hospital en dos niveles: 1) Realización de tareas básicas; y 2) Planificación, coordinación y control de actividades. A lo largo de la historia el hospital estuvo limitado por el burdo conocimiento técnico. La medicina no adelantaba lo suficiente para cumplir sus objetivos de tratamiento y curación efectiva de los pacientes, la preocupación estaba centrada en un cuidado de custodia. El desarrollo de la tecnología médica cambió fundamentalmente los objetivos alcanzables del hospital y por ende la estructura organizacional y otros subsistemas. El desarrollo de la teoría de virus de la enfermedad, los rayos X, la asepsia, los análisis patológicos, la anestesiología y las técnicas quirúrgicas han sido influenciados por el hospital. En el hospital moderno el personal médico es la fuente primordial de tecnología. Los médicos tienen el conocimiento para desempeñar las tareas con base a un entrenamiento y especialización intensivos. Las enfermeras representan una fuente

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de conocimiento y realizan muchas de las funciones técnicas del hospital. También existe un número considerable de especialistas que no son parte del personal médico o de enfermeras. El químico, el biólogo, el terapista físico, el radiólogo, el dietista, la asistenta social y muchos otros participantes están altamente capacitados y aplican su conocimiento técnico en el ámbito hospitalario. Al aumentar el número de especialistas la organización se ha vuelto cada vez más compleja. Al aumentar la complejidad ha habido necesidad de mejores técnicas de organización y administración. En el hospital moderno son necesarios enfoques más perfeccionados para la coordinación de actividades. No solamente los aspectos del conocimiento de la tecnología se tornan más avanzados y especializados , sino también aspectos físicos de la tecnología (Instalaciones, maquinaria y equipo). El hospital moderno enfrenta el problema de obtener y financiar equipo recién desarrollado de diagnóstico y tratamiento. Con tecnología poco avanzada, un maletín negro contenía todo el equipo de un médico. Ahora los médicos requieren instalaciones muy alejadas de sus propios medios de adquisición. El hospital se ha convertido en la fuente central para la acumulación del equipo necesario y las instalaciones para el cuidado y tratamiento del paciente.

SUBSISTEMA ESTRUCTURAL La revolución tecnológica, produjo cambios fundamentales en la estructura y las metas. El papel protagónico de los médicos aumentó, pues eran ellos los que controlaban la nueva tecnología. El médico y la comunidad en general desarrollaron un mayor interés en el hospital. Este se convirtió en la institución primaria dentro de la comunidad que pudo acumular tecnología médica (conocimiento, destreza y equipo especializado) necesaria para el tratamiento de los pacientes. El concepto de autoridad está estrechamente relacionado con la idea del ejercicio de poder, parte de una posición y depende de la disposición de los subordinados para aceptar directivas de los superiores. La estructura está directamente relacionada con la asignación de responsabilidades y obligaciones a varias unidades organizacionales. Existe variaciones marcadas entre las distintas áreas del hospital. Muchas actividades de rutina (limpieza, mantenimiento y parte de la atención de los pacientes), podrían lograrse de mejor manera con un diseño estable-mecanicista (medio y tecnología estables), mientras que las actividades no estructuradas e innovadoras (unidades de cuidados intensivos, servicios de emergencia y actividades de investigación se adaptarían mejor a la forma adaptable-orgánica (medio dinámico y complejo). Una diferenciación importante de actividades ocurre debido a la distinción entre la organización administrativa y el personal médico. Las funciones y las relaciones del personal médico con otros segmentos del hospital se basan en la situación legal del médico. El hospital como institución no, puede ejercer la medicina; solamente los médicos tienen permiso legal para ejercerla en los pacientes. Un alto grado de diferenciación y especialización crea problemas de coordinación en el hospital. Los problemas clave en el hospital son el sistema dual de autoridad y el alto grado de especialización y profesionalización. La coordinación por medio de la jerarquía organizacional es difícil. Sin embargo, los hospitales hacen un gran uso de la coordinación por medio de reglas y procedimientos administrativos. Estos medios de coordinación son más efectivos para los eventos programables y rutinarios. Debido a los problemas que surgen en el cuidado de los pacientes, no se puede depender exclusivamente de los procedimientos administrativos para la coordinación. Uno de los medios de integración es la coordinación voluntaria

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y la buena disposición de los diversos participantes a trabajar juntos para enfrentar situaciones especiales que se presentan en la diaria labor. El Estado es quien provee de los recursos necesarios para el funcionamiento del hospital (recuperando en algo la inversión con el pago que realizan los usuarios). El administrador tiene un papel estratégico y un papel coordinador de negociar e integrar los diversos recursos y las actividades de los participantes en la organización. El personal médico tiene el papel técnico primario en términos de tratamiento del paciente. “ La existencia tanto de coordinación jerárquica (vertical mediante la departamentalización y la cadena formal de mando, y simultáneamente una coordinación lateral (horizontal) a lo largo de áreas de atención y servicios (el equipo de cuidado al paciente) da lugar a lo que se denomina organización "matricial". El médico es el administrador del proyecto, que integra las actividades de enfermeras, dietistas, terapistas físicos, asistentes sociales y otros profesionales. Los hospitales han estado en una continua expansión de sus áreas de operación (v.gr. la sala de atención de emergencia, a diferencia del médico privado, se ha convertido en la fuente de atención médica primaria para muchas personas).

SUBSISTEMA PSICOSOCIAL Las personas se comprometen en la interacción social para realizar actividades organizacionales. Los recursos humanos son necesarios a pesar del uso de tecnología moderna. Se debe entender más sobre las actitudes y percepciones de los individuos en el hospital. El conocimiento sobre relaciones interpersonales y patrones de comunicación ayuda a entender la dinámica de grupos y la efectividad del liderazgo en situaciones diferentes. En la organización hospitalaria, el paciente es objeto del servicio de salud; simultáneamente, es el cliente y la expresión del producto del hospital. Los pacientes ingresan al hospital sin quererlo, en el mejor de los casos, con una cierta cantidad de temor y miedo. Quizá una motivación dominante sea poder salir del hospital con sus propios pies tan rápido como sea posible. El status externo del paciente con respecto a la organización tiene poco que ver con su status en el hospital. Continuamente, las definiciones del rol prescriben que los pacientes actúen de una manera muy pasiva en el hospital. Están allí para aliviarse y deben cooperar con los profesionales de la salud; el personal del hospital, no los pacientes, poseen la competencia técnica para curar o aminorar los males. En esta línea, es muy interesante que haya una creciente consciencia de las posibles ventajas terapeúticas en dejar que el paciente adopte un rol más activo en la estructura social del hospital. Una mayor participación del paciente se está cristalizando, v. gr., en hospitales dedicados al tratamiento de problemas mentales y de larga permanencia. En el hospital regional y/o docente existen barreras importantes para que el paciente asuma un rol más activo, pues su estancia es de corto tiempo.

SUBSISTEMA ADMINISTRATIVO Los administradores de hospitales son los encargados de coordinar a los subsistemas organizacionales por medio de la planeación y el control del esfuerzo de todo el sistema. El subsistema administrativo se encarga de fijar los objetivos, integrar los recursos y efectivizar acciones en la organización.

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El sistema administrativo es sumamente complejo. El estilo de autoridad y la estructura de la misma crea una dispersión en las decisiones de planeación y control en la organización. Las políticas del gobierno central son puestas en ejecución a través de este subsistema, así como las proyecciones a la comunidad; esto refleja que la administración desarrolla su labor en el nivel estratégico. El personal médico tiene el conocimiento y la autoridad referente al tratamiento de los pacientes. El encargado de la dirección administrativa y su personal están a cargo del funcionamiento del hospital y deben participar en la planeación y control organizacional. Varios segmentos del subsistema organizacional deben establecer procedimientos hospitalarios, que varían desde procedimientos quirúrgicos establecidos por el personal médico, hasta métodos administrativos establecidos por el administrador. Estos procedimientos hospitalarios ofrecen la base para el control sobre actividades relativamente programadas. Sin embargo, muchas de las funciones del hospital no son rutinarias, y es difícil establecer controles bien definidos para esas actividades. En ciertas áreas el control depende primordialmente de una coordinación voluntaria de los participantes mismos. La función de planeación en el hospital es realizada de muchas maneras. El personal médico tiene un papel vital en la planeación relacionada con el tratamiento del paciente. El administrador está comprometido con una planeación estratégica y comunitaria más amplia. Esta persona deberá estar encargada del financiamiento y el abastecimiento de las instalaciones y la planeación de la utilización efectiva. Por otro lado, el administrador debe depender del personal médico para los insumos técnicos relacionados con los planes; sin embargo, la planeación estratégica se está convirtiendo en una de las funciones administrativas más importantes del subsistema administrativo en el sistema hospitalario. El administrador tendrá también un creciente papel en la planeación y coordinación interhospitalaria y en las realaciones con el medio. El hospital regional (general) es una organización que en las últimas décadas ha enfrentado medios tan dinámicos, tecnologías cambiantes, rediseños estructurales y ajustes psicosociales, que los problemas en el desarrollo de sistemas administrativos que puedan responder efectivamente a estos cambios tan rápidos es explicable.

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SUBSISTEMAS UNA PERSPECTIVA DE LAS ORGANIZACIONES COMO SISTEMAS INTEGRADOS Vemos a la organización como un sistema sociotécnico abierto, compuesto por un número de subsistemas, como se ilustra en el gráfico Nº 2. Recibe entradas de energía, información y materiales de ambiente, los transforma y los regresa al ambiente en forma de productos. Bajo esta perspectiva una organización no es simplemente un sistema técnico social. Más bien es una estructuración e integración de actividades humanas alrededor de varias tecnologías. Dichas tecnologías afectan los tipos de insumos dentro de la organización, la naturaleza de los procesos de transformación, y las salidas del sistema. Sin embargo, el sistema social determina la efectividad y la eficiencia en la utilización de la tecnología.

Gráfico Nº 2: EL SISTEMA ORGANIZATIVO Suprasistema ambiental

ë

Subsistema de metas y valores

Subsistema técnico

ì

Subsistema gerencial

è ì

ì

ì

î

Subsistema psicosocial

è î

Subsistema estructural

è

Fuente: (KAST y ROSENZWEIG 1989)

è

ë Flujo de entrada y salida de materiales, energía e información

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La organización interna puede considerarse una integración de varios subsistemas principales. Las metas y los valores de la organización constituyen uno de los más importantes subsistemas. La organización toma muchos de sus valores del medio sociocultural más amplio. Como premisa básica, debe alcanzar ciertas metas que están determinadas por el sistema general. La organización desempeña una función en la sociedad, y si ha de tener éxito en recibir los insumos, deberá ajustarse a los requisitos sociales. El subsistema técnico se refiere al conocimiento necesario para la ejecución de las tareas, incluyendo las técnicas aplicadas en la transformación de los insumos en productos. Está determinado por los requerimientos de las tareas de la organización y varía según las actividades particulares. La tecnología para producir automóviles difiere significativamente de aquella utilizada en una refinería de petróleo o una compañia de artefactos electrónicos. De manera similar los requerimientos de la tarea y la tecnología en un hospital son diferentes de los una universidad. El subsistema técnico está determinado por la especialización del conocimiento y las habilidades o destrezas necesarias, los tipos de maquinaria y equipo utilizados, y la distribución física de las instalaciones. La tecnología afecta la estructura de la organización así como su subsistema psicosocial. Cada organización tiene un subsistema psicosocial compuesto de individuos y grupos en interacción. Este subsistema consiste en el comportamiento o conducta y la motivación del individuo, relaciones entre papel y status, dinámica de grupos y sistemas de influencia. Está también afectado por los sentimientos, valores, actitudes, expectativas y aspiraciones de los miembros de la organización. Obviamente, este subsistema psicosocial es afectado por las fuerzas ambientales del exterior así como por las tareas, la tecnología y la estructura de la organización interna. Estas fuerzas determinan el "clima organizacional" dentro del cual los participantes desempeñan sus papeles y actividades. Debemos por lo tanto, suponer que los sistemas sociales son significativamente distintos entre las organizaciones. Ciertamente, el clima para el "hombre en la línea de ensamble" es diferente de aquél de los científicos en el laboratorio o el médico en un hospital. La estructura por su parte indica cómo son divididas y coordinadas las tareas de la organización. En sentido formal, la estructura se pone en marcha por medio de los organigramas, los cargos y las descripciones de puesto, y por las reglas y procedimientos. Tiene que ver también con los tipos de autoridad, comunicación y el flujo de trabajo. La estructura de la organización mantiene las relaciones formales entre los subsistemas técnico y psicosocial; sin embargo, se debe notar que este enlace de ninguna manera es completo y que se dan muchas interacciones y relaciones entre los subsistemas técnico y psicosocial, las cuales pasan por alto la estructura formal. El subsistema gerencial se extiende a través de toda la organización, relacionándola con su medio, estableciendo las metas, desarrollando planes comprensivos, estratégicos y operativos, diseñando la estructura y estableciendo procesos de control. Las metas y valores, así como los subsistemas técnicos, estructural, psicosocial y gerencial, son presentados como partes integrantes de la organización global. El gráfico anterior ayuda a entender la evolución de la teoría de la organización. La teoría tradicional de la administración dio énfasis a los subsistema estructural y gerencial y se interesó en desarrollar principios. Los teóricos en relaciones humanas y los científicos del comportamiento enfatizaron el subsistema psicosocial y centralizaron su atención en la motivación, la dinámica de grupo, y otros factores relacionados. La escuela de la ciencia gerencial enfatizó el subsistema técnico y los métodos para cuantificar los procesos de adopción de decisiones y de control.

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OBJETIVOS ORGANIZACIONALES EL TEMA DE LOS VALORES Se ha indicado que las metas y valores son uno de los subsistemas integrales de toda organización. Los valores son los puntos de vista normativos que mantienen los seres humanos (consciente o inconsciente) de lo que es bueno y deseable. Ellos proporcionarán estándares mediante los cuales la gente es influida en sus preferencias y acciones. Los valores sociales reflejan un sistema de creencias compartidos sobre metas deseadas y normas de conducta humana. Para su existencia, las organizaciones dependen de un nivel mínimo de valores compartidos entre los participantes internos y la sociedad externa. Como el tema de los valores afecta tantos niveles -la cultura, el ambiente específico, la organización, el grupo y el individuo- no se tratará de cubrirlos directamente en ese capítulo, sino que se les tratará en el contexto de análisis del suprasistema ambiental y los subsistemas organizaciones.

¿QUÉ SON LOS OBJETIVOS? En términos sencillos, los objetivos representan las condiciones futuras deseadas que los individuos, grupos u organizaciones procuran alcanzar. En ese sentido incluyen misiones, propósitos, metas, fines, cuotas y plazos. Sin embargo, el concepto de un objetivo ha adquirido varios significados, dependiendo de la perspectiva del autor. En ocasiones se utiliza para legitimar y justificar la función de la organización en la sociedad (el objeto de General Motors es lograr ganancias). Un objetivo podría también ser un logro específico, como producir 15,000 automóviles durante un periodo específico. En otro sentido, los objetivos podrían ser considerados como el conjunto de limitaciones a las que debe restringirse la organización; por ejemplo, obtener ganancias para los accionistas y satisfacción para los empleados, cumplir con las demandas gubernamentales de producir automóviles "seguros", tranquilizar a los ecologistas y responder a los requerimientos del cliente. Uno de los problemas principales en el análisis de los objetivos de una organización es la distinción entre objetivos oficiales y objetivos operativos reales. Los objetivos oficiales generalmente son establecidos en términos amplios y ambiguos para justificar las actividades de la organización. Por ejemplo, los objetivos oficiales de una institución que atiende enfermedades mentales podría ser el tratamiento de dichos males. Sin embargo, los objetivos operativos son los que en realidad se persiguen; el hospital para enfermos mentales puede hacer muy poco en lo que se refiere al tratamiento y dedicarse a la custodia de los pacientes. Los objetivos más importantes para entender el comportamiento organizacional no son los oficiales, sino los que se incluyen en las principales políticas de operación y en las decisiones diarias del personal. Estos objetivos serán conformados por los problemas o actividades particulares que la organización debe destacar, ya que estas tareas determinan las características de aquellos que dominarán la organización. Los objetivos de una organización influyen en sus interacciones con el suprasistema ambiental y con otros subsistemas. Los esfuerzos por alcanzarlos afectan la capacidad de la organización para recibir insumos y recursos de la sociedad y de

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esa manera legitimar su existencia. Los objetivos dirigen la atención de los participantes hacia acciones base para la organización. Ofrecen los estándares para evaluar el éxito. Ayudan a determinar las tecnologías requeridas y además sientan las bases para la especialización del esfuerzo, los esquemas de autoridad, las redes de comunicación y decisiones y otras relaciones estructurales. La naturaleza de los objetivos afecta el carácter básico de la organización. Perrow afirma en ese sentido que: reflejan más directamente la singularidad de las organizaciones y el papel de influencias específicas dentro de las categorías y estructuras más generales. Eso se debe a que los objetivos son el producto de diversas influencias, algunas de las cuales perduran y otras son meramente transitorias. Algunas de estas influencias son la personalidad de los ejecutivos de alto nivel, la historia de la organización, su ambiente comunitario, las normas y los valores de las otras organizaciones con las que se relacionan (por ejemplo, "la mentalidad predominante de la industria del acero"), la tecnología y estructura de la organización y, finalmente, el escenario cultural. La administración está directamente implicada en los objetivos organizacionales. Los principales ejecutivos generalmente establecen objetivos institucionales amplios que ayudan a vincular la organización con su medio ambiente. La administración traduce luego estos objetivos amplios a metas operativas y ofrece medios para controlar y evaluar el nivel del logro de metas. Debe enfrentar continuamente conflictos de objetivos y encontrar un medio para satisfacer los intereses de muchos grupos e individuos externos e internos.

FACTORES DEL AMBIENTE QUE DETERMINAN LOS OBJETIVOS DE LAS ORGANIZACIONES Los ambientes específico y social tiene un efecto importante en los objetivos organizacionales. Thompson y McEwen proponen que el efecto del medio ambiente en la fijación de los objetivos organizacionales está influido por la naturaleza de la interacción: 1) competencia, 2) negociación, 3) cooptación y 4) coalición. La relación competitiva se produce cuando dos organizaciones compiten para obtener el apoyo de una tercera parte. Esto se ilustra con las empresas comerciales que compiten por recursos materiales, insumos laborales y clientes. Las agencias del gobierno compiten por obtener impuestos; las universidades compiten por estudiantes y profesorado, y los hospitales compiten por pacientes. La negociación implica la existencia de tratos directos entre organizaciones. La negociación con un sindicato es un buen ejemplo de ella. En una negociación, cada parte debe modificar sus propias metas en respuesta a las necesidades de la otra parte. La empresa quizá quiera reducir los costos laborales, mientras que el sindicato desea incrementar los ingresos de los empleados. Para llegar a un acuerdo, ambos deben modificar sus objetivos. La cooptación se refiere a un proceso más complicado. "La cooptación ha sido definida como un proceso de absorción de nuevos elementos en el liderazgo o la estructura de fijación de políticas de una organización, como un medio de evitar amenazas a su estabilidad o existencia". Por ejemplo, la organización empresarial tiene en su consejo de directores a algunos representantes de bancos y otras instituciones financieras. Los médicos frecuentemente son miembros del consejo de directores de los hospitales donde trabajan. Los estudiantes universitarios son incluidos en comités de la Universidad. Los representantes de grupos ecologistas son nombrados miembros de comités del gobierno. Al dar posiciones de responsabilidad a "extraños", la organización hace que otros estén más conscientes de sus problemas y espera propiciar un entendimiento común; sin embargo, la cooperación tiene también una influencia importante en los

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objetivos de la organización misma. "La cooptación limita aún más la oportunidad que tiene una organización de elegir sus objetivos en forma arbitraria o unilateral". La coalición entre organizaciones requiere una modificación aún mayor de los objetivos. "El término coalición se refiere a una combinación de dos o más organizaciones con un fin común. La coalición es al parecer la forma última o extrema en que los objetivos de una organización pueden ser condicionados por el ambiente". La coalición es, por supuesto, un aspecto importante del proceso político. Un ejemplo de ello ocurre cuando varias ciudades y comunidades desarrollan medios de transportación común, o sistemas de eliminación de desechos. La coalición sugiere que cada organización modifique sus objetivos para adecuarse a las otras partes. Las organizaciones públicas y privadas frecuentemente operan en ambientes diferentes y tienen diferentes tipos de interacciones. La empresa privada se aboca más a relaciones competitivas y de negociación con fuerzas del ambiente mediante mecanismos del mercado. Las organizaciones públicas, como el Departamento de Educación o una escuela local de distrito es más probable que participen en relaciones de cooptación y coalición. El sistema de escuelas públicas debe tratar con una variedad de fuerzas externas -legislaturas, contribuyentes, asociaciones profesionales de maestros y el público en general- para conseguir apoyo. La cooptación y la coalición probablemente sean más eficaces en el desarrollo y mantenimiento de estas relaciones. Por supuesto, esta distinción entre organizaciones privadas y públicas no es absoluta. La mayoría de las organizaciones utiliza las cuatro formas, pero en grados diversos. La competencia, negociación, cooptación y coalición son medios por los cuales la organización se adapta a fuerzas de su ambiente. Este proceso de adaptación frecuentemente modifica los objetivos de la organización y requiere además ajustes en los medios para lograrlos.

OBJETIVOS DE LA ORGANIZACIÓN Los objetivos de la organización se refiere a los propósitos y condiciones deseados que la organización busca como una entidad individual. Ejemplos de objetivos de sistemas son la autoperpetuación, la estabilidad de operaciones, una elevada tasa de ganancias, el crecimiento, la satisfacción de los participantes, el reforzamiento de la posición en el área, el liderazgo tecnológico y la innovación. Las organizaciones tienen objetivos múltiples más que un solo objetivo, y este conjunto de objetivos es determinado en respuesta a fuerzas externas e internas. Las organizaciones, como otros sistemas abiertos, presentan la característica de equifinalidad; generalmente tienen medios alternativos para el logro de objetivos. La organización tiene una gran reserva con respecto a los objetivos que trata de satisfacer y además tiene alternativas dentro de sus funciones de transformación, como medios para su logro. Sin embargo, debe operar dentro de las limitaciones que le imponen las fuerzas del ambiente, y la necesidad de mantener las contribuciones de los participantes internos.

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NATURALEZA DE LOS OBJETIVOS DE LAS ORGANIZACIONES Grandes variaciones en las actividades dificultan conformar cualquier conjunto de objetivos apropiado para todas las organizaciones. En las organizaciones comerciales hay una tendencia hacia una definición más explícita de los objetivos múltiples necesarios para realizar operaciones eficaces y efectivas a largo plazo. Peter Drucker fue de los primeros en subrayar la importancia de la "administración por objetivos». Sugirió que el interés de la empresa en las ganancias a corto plazo solamente puede conducir a consecuencias adversas a largo plazo. "Se requieren objetivos en todas las áreas donde la actuación y los resultados afectan vital y directamente la supervivencia y la prosperidad de la empresa. Promovió que las empresas fijaran objetivos en las siguientes ocho áreas : 1) posición de mercado, 2) innovación, 3) productivad, 4) recursos físicos y financieros, 5) rentabilidad, 6) desempeño y desarrollo administrativo, 7) desempeño y actitud del trabajador y 8) responsabilidad pública. Aunque esta lista de importantes objetivos es adecuada para la mayoría de las organizaciones empresariales, no se puede transferir como tal a otros tipos de organizaciones. Gross ofrece un modelo más generalizado apto para las organizaciones. Esta lista reconoce que toda organización tiene objetivos múltiples. Debido a las dificultades obvias de desarrollar criterios de desempeño para responder a estos objetivos, es necesario traducirlos en metas que puedan ser evaluadas. Su listado recalca también que el conjunto de objetivos de la organización no es el mismo que el de cualquier grupo de participantes, como el consejo de directores o de administración, los altos ejecutivos y otros empleados. Más bien, son los objetivos de la organización como una colectividad de todos estos y otros grupos los que definen las características y actividades primarias de la organización como sistema. En las organizaciones públicas, los objetivos del sistema tienden a ser más variados y complejos que en las empresas privadas. Además, estos objetivos con frecuencia están limitados por lo que es políticamente viable. Hay una mayor dificultad en especificar objetivos, en cuantificar indicadores de actuación y en resolver los conflictos entre los objetivos.

LA FUNCIÓN DE LOS OBJETIVOS Un mayor interés en la delimitación de los objetivos del sistema puede ser muy útil para la organización. Hay crecientes evidencias de que una mayor atención al establecimiento de objetivos conduce a una actuación más eficiente y a la realización de aquellos. Las organizaciones reconocen cada vez más la importancia de los objetivos y el proceso de fijación de los mismos. El establecimiento de objetivos en las empresas es relativamente menos complejo que en las universidades, los hospitales y otras organizaciones públicas. Sin embargo, incluso en las organizaciones públicas hay una creciente concientización que los objetivos claramente definidos e integrados son vitales para el funcionamiento efectivo y eficiente de la organización. Algunas de las principales funciones de los objetivos en las organizaciones son: 1. Legitimizar las actividades de la organización en la sociedad. 2. Identificar los diversos grupos de interés y la forma en que contribuyen a las actividades de la organización y las limitan. 3. Guiar las actividades al enfocar la atención y el comportamiento en direcciones fines definidos. 4. Lograr el apoyo de varios individuos y grupos a los esfuerzos de la organización. 5. Fungir como estándares para evaluar la actuación de la organización.

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Reducir la incertidumbre en el proceso de toma de decisiones. Evaluar el cambio como una base para que la organización aprenda y se adapte. Dar una base para el diseño estructural y la fijación de las limitaciones iniciales para determinar la estructura-apropiada. Sentar la base para los sistemas de control y planeación que guían y coordinan las acciones de la organización. Establecer una base sistemática para motivar recompensar a los participantes por su cumplimiento de los objetivos de la organización.

OBJETIVOS EN DIFERENTES NIVELES A los largo de cadena de medios y fines, los objetivos generales se traducen en metas operativas cada vez más específicas. Las organizaciones complejas tienen varios niveles administrativos o subsistemas, con objetivos y actividades diferentes. El nivel estratégico relaciona las actividades de la organización con su ambiente. Los objetivos en este nivel son amplios y ofrecen una flexibilidad sustancial en los medios para su consecución. El subsistema coordinador traduce los medios amplios desarrollados en un nivel estratégico en metas operacionales más específicas. Los propósitos primordiales de este subsistema están relacionados con la coordinación de actividades entre niveles y funciones. El subsistema operativo está aplicado en el desempeño específico real. Las metas en este nivel generalmente son muy específicas, a corto plazo y evaluables, como son las ventas y las cuotas de producción.

INTERNALIZACIÓN DE LOS OBJETIVOS Y LOS VALORES DE LA ORGANIZACIÓN A través del proceso de socialización y el desarrollo del contrato psicológico, el individuo generalmente acepta e internaliza varios objetivos y valores de la organización. Los acepta como propios y empieza a pensar en términos de "mi equipo", o "mi escuela", o "mi compañía". La internalización ocurre cuando el individuo desarrolla un compromiso personal para alcanzar los objetivos de la organización. Es uno de los medios de integración más efectivos debido a que elimina los conflictos entre los objetivos individuales y los de la organización. Requiere un firme compromiso del individuo con ésta. Aunque la internalización representa la conjunción ideal entre los objetivos de la organización y las motivaciones individuales, rara vez se logra por completo. Pocos participantes adoptan un compromiso absoluto para el cumplimiento de los objetivos de la organización. Puede ser que haya conflictos entre la función en la organización y otras funciones que el individuo trata de cumplir; sin embargo, en la medida que los individuos internalizan los objetivos y valores de la organización y desarrollan un elevado compromiso, la internalización es un factor clave en el logro de la integración. Ayuda a desarrollar un control intrínseco de la conducta del individuo y reduce la necesidad de que haya controles extrínsecos. Este tipo de compromiso se encuentra con más frecuencia en los miembros activos de asociaciones voluntarias, como partidos políticos y organizaciones religiosas. Normalmente se le encuentra en las élites administrativas de

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corporaciones comerciales y organizaciones públicas, pero es menos frecuente entre los participantes de un nivel más bajo. Casi nunca se le encuentra entre los internos de organizaciones coercitivas, como las instituciones correccionales.

ADMINISTRACIÓN POR OBJETIVOS Se han utilizado muchos enfoques para integrar los objetivos de grupo e individuales con los objetivos generales de organización generales. Uno de los más completos es la administración por objetivos "Management by objetives". La MOB intenta estructurar esta relación al incluir a todos los niveles de la administración en el proceso de fijación de objetivos. En estos programas cada administración trabaja con subordinados para establecer objetivos y planes de acción específicos para su cumplimiento. Muchas organizaciones han adoptado programas de MBO. La mayoría de ellos empezaron como procedimientos de evaluación de la actuación administrativa; sin embargo, muchos han avanzado hacia un enfoque más amplio que incluye planeación de largo plazo, un sistema de control, un medio para ofrecer retroalimentación sobre el desempeño, y una base primordial para incorporar los objetivos de los participantes individuales a los objetivos de la organización. Los estudios sobre programas específicos de MBO sugieren que los que tienen éxito mejoran las comunicaciones, elevan el entendimiento mutuo, mejoran la planeación, crean actitudes más positivas hacia el sistema de evaluación, ayudan a utilizar la capacidad de los administradores y promueven la innovación. Sin embargo, también hay problemas asociados con los programas MBO. Se requieren muchos ajustes en la organización si se quiere que el programa tenga éxito. El programa requiere un esfuerzo a largo plazo y no se trata de una panacea a corto plazo. Hay una tendencia entre los administradores a dirigir sus esfuerzos hacia el cumplimiento de solamente aquellos objetivos en los que se les puede evaluar fácilmente; por tanto, otros objetivos, menos cuantificables podrían ser menospreciados. Generalmente es difícil dejar objetivos claramente definibles en condiciones de cambios rápidos o turbulencia en el ambiente. A pesar de estas dificultades, los programas de administración por objetivos han sido utilizados con éxito por varias empresas y otras organizaciones para integrar los objetivos individuales y de organización. Los programas de mayor éxito al parecer son aquellos que promueven un enfoque total del sistema ante el MBO y tienen en consideración su efecto sobre todos los subsistemas de la organización.

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SUBSISTEMA TÉCNICO

EL CONCEPTO DE TECNOLOGÍA En el pasado, la ciencia y la tecnología han sido considerados como medios para mejorar la existencia humana: lograr un control humano más efectivo sobre el medio natural, físico y social. Más recientemente, se ha puesto en entredicho este punto de vista y se pregunta ahora si la ciencia y la tecnología realmente han mejorado al mundo. Hay actitudes y valores conflictivos; reconocemos la necesidad de contínuos avances tecnológicos, pero también deseamos un control social más efectivo para asegurar que estos cambios sean realmente mejoras y no nos dejen peor que antes. Parte de los mal entendidos se deben a la falta de un acuerdo preciso sobre el significado de la tecnología. Los términos de tecnología y cambio tecnológico tienen muchos significados, que van desde connotaciones amplias a otras muy específicas. En el punto de vista más limitado, estos términos están asociados con tecnología de maquinaria, la mecanización de los medios de producción de bienes y servicios, y el reemplazo del esfuerzo humano. Esta perspectiva mecanicista subraya las manifestaciones visibles de la tecnología, como los aviones supersónicos, las líneas de emsamble, computadoras electrónicas, sistemas de transporte, y el vasto complejo de instalaciones y equipo necesario para desarrollar un sistema de transporte espacial. Este interés en los artefactos físicos es entendible debido a que la máquina es la manifestación más obvia de la tecnología. Desde un enfoque antropológico, la historia de la tecnología se asocia generalmente con el uso de armas y herramientas primitivas. La habilidad para utilizar estos instrumentos era una característica importante que distinguía al hombre de los animales inferiores. Sin embargo, resulta una sobre implificación asociar el avance de la tecnología con la historia de la máquina. Las máquinas son solamente los artefactos físicos de la tecnología.

LA TECNOLOGÍA COMO LA APLICACIÓN DEL CONOCIMIENTO La tecnología es fácil de entender en un proceso de trasnformación fisica, como en una línea de ensamble, pero es también adecuada para otras organizaciones, como un hospital o una universidad. El hospital recibe insumos humanos y utiliza tecnologías para transformarlos en alguna forma. La universidad recibe insumos de estudiantes, los transforma mediante un proceso de tecnología educativa, y luego los regresa a la sociedad general. Este punto de vista de la tecnología de organización se ilustra en el Gráfico Nº 3.

LAS ORGANIZACIONES: CREACIÓN Y APLICACIÓN DE TECNOLOGÍA Un fenómeno de la sociedad industrial moderna es el desarrollo de grandes organizaciones complejas para el logro de fines específicos. Este suceso relativamente nuevo se ha difundido enormemente en el siglo pasado. Durante la mayor parte de la historia humana, las instituciones sociales tenían primordialmente una base informal de relación directa. La revolución industrial, con su demanda de concentración de recursos y una mayor escala, fomentó la formación de unidades de

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Gráfico Nº 3 CONCEPTO DE TECNOLOGÍA ORGANIZACIONAL

el co o ión de d ñ c e a n fi is liza ic nto ió ntí n f d í c t ie a ie ó r re tua m to c aci en im ro y i r r c oc o cep e os fo en lic s ñ n s y a n n p i e c ó a áti tic cas an im a a is co ci co b r c a D va T oc a l á ri ue m re vo n ar e Pr istó C ue Pr rag o c p n nu p h do lica ap erá es qu to ien cim no Co

Sistema de organización

î Insumos para ser procesados (materiales, personas, información, etc.)

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Subsistema técnico (máquinas, computadoras, herramientas, estructura, programas, métodos, procedimientos, procesos de información

Productos transformados

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organización económicas y otras más grandes. Esta condición no se limita a las culturas occidentales; conforme otras naciones pasan por las fases de industrialización, también encuentran que es necesario crear mayores unidades de organización. Parecería que esta tendencia hacia organizaciones más complejas es básica en todas las sociedades humanas y avanza en una oleada masiva a través de muchas culturas. Es difícil determinar si se produjo primero la estructura social o la tecnología. Hay quienes argumentan que los avances en la estructura social son un prerrequisito necesario para promover la ciencia y la tecnología. Otros sugieren que los avances en la tecnología crean la necesidad de nuevas organizaciones sociales. Esto es como la controversia del huevo y la gallina, y aquí nos limitaremos a considerarlas como fuerzas codeterminantes. Sin embargo, es obvio que los individuos y los grupos informales no pueden alcanzar ciertos resultados en unidades pequeñas. "Las organizaciones a gran escala han evolucionado para alcanzar metas que están fuera del alcance del individuo o el grupo pequeño. Hacen posible la aplicación de muchas diversas habilidades y recursos a sistemas complejos de producción de bienes y servicios. Por lo tanto, las organizaciones a gran escala están particularmente adaptadas a las tecnologías complejas, es decir, al conjunto de actividades hombre-máquina que juntas producen un bien o servicio deseado". En el sector económico, las corporaciones son el medio para la creación y utilización de la tecnología industrial son el vehículo para combinar grandes cantidades de capital. Al adaptarse y al utilizar nueva tecnología, la corporación ha desarrollado medios para crecer y diversificarse, así como extender su papel en la sociedad. Este movimiento hacia el virtuosismo tecnológico ha sido facilitado por el creciente número de científicos, profesionales y técnicos que buscan cada vez mayores salidas para su creatividad. Otro tipo de organizaciones también están implicadas en este proceso tecnológico. Los grandes hospitales, con funciones de tratamiento, inventigación y capacitación participan en la utilización y creación de conocimiento técnico. Las universidades están engranadas a las dos funciones básicas de la trasmisión de conocimiento y a la creación de conocimiento. La Agencia Nacional de la Aeronáutica y el Espacio (NASA) ha participado en varios programas muy avanzados que han cuestionado severamente nuestras habilidades técnicas y administrativas.

CLASIFICACIÓN BASADA EN COMPLEJIDAD Y DINÁMICA Al considerar las tecnologías de organización encontramos que al parecer existen dos asuntos principales: 1) el grado de complejidad de la tecnología y 2) Si la tecnología es estable o dinámica. Se han utilizado esta dos dimensiones para sugerir un proceso contínuo que va desde una tecnología compleja y dinámica. Ver gráfico Nº 4 . Es importante reconocer que este proceso considera dos dimensiones primarias. Una tiene que ver con el grado de complejidad de la tecnología requerida en el proceso de transformación. La segunda recalca el grado de estabilidad en los acontecimientos, tareas o decisiones que la organización enfrenta. Por tanto hay un número de combinaciones posibles en este proceso contínuo; en el nivel más bajo está la organización que utiliza una tecnología de persona-herramienta muy sencilla y uniforme; en el otro extremo está la organización que tiene una tecnología compleja y dinámica basada en el conocimiento, como en una compañía aeroespacial, un programa de graduados en una universidad, o un laboratorio de investigación y desarrollo. Para la organización compleja puede haber diferentes departamentos que se encuentran en diversas posiciones a lo largo de este proceso contínuo en un hospital, por ejemplo, muchas funciones de limpieza tienen procedimientos uniformes y tecnología estable; sin embargo, al otro lado del espectro, el diagnóstico y tratamiento de algunos pacientes requiere una tecnología dinámica y no uniforme.

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Aunque la ilustración del Gráfico Nº 4 sugiere ejemplos industriales, este punto de vista de un proceso tecnológico contínuo es apropiado para todo tipo de organización. Se utilizará este modelo para estudiar el efecto de estos diversos tipos de tecnología en varias organizaciones y en sus miembros.

Compleja

Gráfico Nº 4 CLASIFICACIÓN DE LAS TECNOLOGÍAS

Tecnología avanzada

DIMENSIÓN DE COMPLEJIDAD

Proceso continuo

Producción en masa, líneas de ensamble

Pequeñas remesas

Sencilla

Oficio

Herramienta-persona básico

Dinámica

Estable DIMENSIÓN DINÁMICA

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EFECTO DEL SISTEMA TÉCNICO El sistema técnico ha recibido cada vez más atención en la teoría de las organizaciones. En general, la tecnología era menospreciada por los teóricos tradicionales de la adminsitración y los estudiosos de las relaciones humanas por igual. El componente tecnológico de la organización era generalmente considerado como un subsistema "cerrado" que no tenía ninguna interacción dinámica con otros subsistemas. Han ocurrido algunas excepciones a este menosprecio general hacia los factores tecnológicos. Walker y sus colegas en la Universidad de Yale han realizado numerosos estudios sobre el efecto de la tecnolgía en el trabajo de la organización. Sin embargo, estos estudios eran excepciones. En su mayor parte, los teóricos de la administración restaban importancia a los factores tecnológicos y trataban de presentar prescripciones que se aplicaran sin tomar en cuenta la tecnología; no obstante, en las dos últimas décadas se ha subrayado la importancia del componente tecnológico en la organización. El sistema técnico está directamente relacionado con el suprasistema ambiente y con las metas y los valores de la organización. Como un subsistema de la sociedad en la que existe, la organizacion utiliza el conocimiento técnico disponible en su proceso de transformación; pero, la organización crea tambíén nueva tecnología y la pone a disposición como un producto para la sociedad. La naturaleza del sistema técnico tiene también un efecto importante en las metas y los valores de la organización. El valor de luchar por la "racionalidad técnica" es claro en la mayoría de las organizaciones. Las mismas metas que las organización intenta alcanzar está frecuentemente determinadas por la tecnología disponible; no podríamos adoptar la meta de pasar de la generación de energía eléctrica con combustible fósil o sistemas hidroeléctricos, hacia la generación a partir de energía solar o nuclear, sin contar con la tecnología disponible. En el plano operativo en la organización, la tecnología es una de las fuerzas primordiales para determinar las metas específicas y los medios para alcanzarlas. Dicho de una manera más simple, el efecto del sistema técnico sobre las variables estructurales es más claro en lo que hemos calificado como el "subsistema o nivel operativo". La tecnología es un factor determinante primordial de la estructura en la línea de producción; es importante también en una pequeña organización como un taller de reparación de automoviles. Sin embargo, la tecnología operativa tendría un efecto más limitado en la estructura de un subsistema coordinador y a nivel estratégico, tendría aún menos importancia. Sin embargo, hay que recordar que el estudio de Aston analizó solamente la "tecnología operativa" y no incluyo las tecnologías de materiales y de conocimientos. Es probable que estos dos componentesde la tecnología habrían tenido un efecto en todos los niveles de la estructura. Se han realizado varios estudios adicionales que han intentado entender las diferencias en conceptos y descubrimientos entre los estudios de Aston y de Woodward. Es claro que cuando menos una parte del desacuerdo surge de problemas asociados con la definición y evaluación de todas las variables tecnológicas y estrcuturales. Estos diversos estudios sugieren que las relaciones entre tecnología y estructura son complejos.

EFECTO DEL SUBSISTEMA TÉCNICO SOBRE EL SUBSISTEMA PSICOSOCIAL La tecnología afecta a los miembros de las organizaciones en diversas formas. Es un factor clave para determinar las tareas requeridas y el grado de especialización. Con frecuencia determina el tamaño y la composición del grupo de trabajo

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inmediato y al margen de contactos con otros trabajadores y supervisores. Frecuentemente determina el grado de movilidad física. Afecta las diversas funciones y posiciones de las personas en las organizaciones; generalmente tener mayores habilidades técnicas significa obtener una mejor posición, más paga y otras recompensas. Influye más en determinar el diseño específico de la labor de cada empleado, por ejemplo la variedad de actividades, la cantidad de libertad y autonomía, los tipos de interacciones con otros. La tecnología, particularmente en las operaciones de producción en masa, impone una dimensión de tiempo a los trabajadores. Requiere puntualidad para empezar el proceso y fija un cierto ritmo de trabajo. Al parecer hay diferencias importantes en la satisfación y motivación del trabajador bajo diferentes tecnologías, pero no ha sido fácil determinar los factores más importantes. Hackman y Oldham han desarrollado un modelo de características de empleo, que ayuda a clarificar esta relación. Sugieren las cinco grandes dimensiones laborales que aparecen a continuación:

Variedad de habilidades: Grado en el que un empleo requiere una variedad de actividades diferentes para realizar el trabajo, que incluye diversos talentos y habilidades del individuo. Identidad de la tarea: Medida en que el empleo requiere la terminación de una pieza de trabajo "completa" e identificable, es decir, hacer un trabajo desde el principio al fin con un resultado visible. Importancia de la tarea: Medida en la que el empleo tiene un efecto sustancial en las vidas o trabajos de otras personas, ya sea en la organización inmediata o en el ambiente externo. Autonomía: Medida en la que el empleo ofrece una libertad sustancial, independencia y descripción para el individuo en la programación del trabajo y en la determinación de los procedimientos que serán utilizados para realizarlo. Retroalimentación: Grado en el que la realización de las actividades laborales requeridas por el empleo hace que el individuo obtenga información clara y directa sobre la efectividad de su empleo.

EFECTO DEL SUBSISTEMA TÉCNICO SOBRE EL SISTEMA ADMINISTRATIVO Una de las principales consecuencias de la tecnología cambiante ha sido la creciente especialización del conocimiento. El sistema administrativo en la mayoría de las organizaciones incluye a muchos participantes con habilidades y capacidades especializadas. Muchos especialistas con adecuada capacitación están en posiciones adminstrativas (investigadores de operaciones, en el departamento de personal, ingenieros de investigación y desarrollo, expertos en comunicaciones y psicólogos y sociólogos industriales). El sistema administrativo moderno no está integrado por una sola persona que tenga conocimiento y poder absoluto, está formado por un complejo equipo de especialistas capacitados que contibuyen con sus habilidades al buen desempeño de la organización. Normalmente son los catalizadores que ayudan a la organización a utilizar y adaptar los nuevos avances tecnológicos.

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La tecnología ha tenido un efecto primario no solamente en el personal administrativo y funcional, sino también sobre los administradores del nivel medio y bajo. El papel de los supervisores de primer nivel ha cambiado significativamente; se les requiere integrarse a actividades dentro de un espectro más amplio. Generalmente son mediadores entre los requerimientos del sistema técnico y los del sistema psicosocial. Los requerimientos de supervisión en términos de habilidades técnicas y de relaciones humanas han aumentado sustancialmente como resultado de la cambiante tecnología.

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ESTRUCTURA Y DISEÑO DE LA ORGANIZACIÓN

DEFINICIÓN DE ESTRUCTURA El concepto de estructura organizacional es un tanto abstracto e intangible. Sin embargo, es real y afecta a todos en la organización. El estudiante se pone en contacto con la estructura de la universidad cuando elige un campo y estudia bajo la dirección de una unidad académica en particular. Cuando ingresa a un banco por primera vez, el empleado de informes orienta sobre la localización del "departamento de préstamos" o el "departamento de cuentas nuevas", dependiendo de los que se necesite. A los nuevos empleados en su primera asignación se les dice: "va a trabajar bajo el control del señor Smith en el departamento de investigación de mercado". Una de las cosas que más se le dificultad aprender al nuevo empleado es el nombre y función de los diversos departamentos, las relaciones superior-subordinado y "quién hace que". En forma simple, se puede considerar la estructura como el patrón establecido de relaciones entre los componentes o partes de la organización. Sin embargo, la estructura de un sistema social no es visible de la misma manera que un sistema biológico o mecánico; no puede ser vista pero se define de las operaciones reales y el comportamiento de la organización. La distinción entre estructura y proceso en los sistemas ayuda a entender este concepto. En el sistema biológico, la estructura de los organismos puede ser estudiada en forma separada de sus procesos. Por ejemplo, el estudio de la anatomía es básicamente el estudio de la estructura del organismo. En constraste, la fisiología se refiere al estudio de las funciones de los organismos vivos. En el estudio de un sistema social como es una organización, es difícil hacer una distinción clara. En las organizaciones complejas, la estructura se establece de manera inicial por medio del diseño de los principales componentes o subsistemas y luego por medio del establecimiento de patrones de relación entre estos subsistemas.

ORGANIZACIÓN FORMAL E INFORMAL Es imposible entender la naturaleza de una organización formal sin investigar las redes de relaciones informales y las normas extraoficiales, así como la jerarquía formal de autoridad y el cuerpo oficial de reglas, ya que los patrones formalmente instituidos y los que surgen de manera informal, se encuentran entrelazados de manera absoluta. La distinción entre los aspectos formales e informales de la vida de la organización es solamente analítica y no debe ser separada; existe solamente una organización real. Ver gráfico Nº 5.

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Gráfico Nº 5 PATRONES DE VINCULACIÓN

En este capítulo se estudia la estructura formal y se considera los patrones y relaciones informales. Sin embargo, con frecuencia en necesario tener en mente que esta separación es artificial. En la organización real, las estructuras formal e informal están demasiado entremezcladas como para permitir una separación.

RESPONSABILIDAD Y ESTRUCTURA ORGANIZACIONAL La estructura está directamente relacionada con la asignación de responsabilidades y obligaciones a varias unidades organizacionales. La delegación es fundamental en la asignación tanto de la autoridad como de la responsabilidad. Por ejemplo, el departamento de personal normalmente recibe la responsabilidad de reclutar, seleccionar y entrenar a los empleados, y tiene el deber de realizar estas actividades asignadas. Los sistemas de control se basan en la delegación de responsabilidades. La mayor parte de las organizaciones desarrollan ciertos medios para determinar la efectividad y eficiencia del cumplimiento de estas funciones asignadas y crear procesos de control para asegurar que estas responsabilidades sean cumplidas. En las estructuras simples puede haber autoridad y responsabilidad claramente definidas asignadas a departamentos específicos, y puede ser exclusivamente responsables por los resultados. En las organizaciones más complejas, donde se requiere de una sustancial integración y coordinación entre departamentos, tanto la autoridad como la responsabilidad pueden ser compartidas por varias unidades.

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ORGANIGRAMAS Una manera característica de describir la estructura es por medio del organigrama impreso, en el que se especifican las redes de autoridad y comunicación formales de la organización. A menudo el organigrama es un modelo abstracto simplificado de la estructura, no es una representación exacta de la realidad y por lo tanto tiene limitaciones. Muestra sólo algunas relaciones aún en el nivel de la organización formal, y ninguna de la organización informal. Por ejemplo, no indica el grado de autoridad que un superior tiene sobre un subordinado. ¿El superior tiene autoridad para contratar y reemplazar al ocupante de un puesto inferior?. Lo que es más importante aún, no indica las interacciones entre puestos de igual nivel en las diferentes partes de la organización. En general tiene la falla de no reflejar los matices de las relaciones dentro de la organización; con frecuencia maneja pobremente el control y la autoridad informal, generalmente subestima la importancia de la variable de personalidad en el moldeo del sistema real, y con frecuencia exagera el isomorfismo entre el sistema de autoridad y el sistema de comunicación. A pesar de estas limitaciones, el organigrama es un útil punto de partida para la investigación de la estructura. Su imprecisión generalmente se deriva de su simplicidad y de su falta de consideración de muchos aspectos importantes de la estructura. Ver gráfico Nº 6.

Gráfico Nº 6 ORGANIGRAMA

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CONCEPTOS TRADICIONALES DE LA ESTRUCTURA ORGANIZACIONAL -

Especialización organizacional y división del trabajo El principio de jerarquía Autoridad, responsabilidad y obligación Tramo de supervisión Línea y staff

ESTRUCTURA: VINCULACIÓN ENTRE MEDIO AMBIENTE Y OTROS SUBSISTEMAS Es útil pensar en la estructura como la vinculación entre el medio ambiente de la organización y los subsistemas internos; la tecnología utilizada, las relaciones interpersonales de la gente que realiza su labor, y el sistema administrativo y de planeación. Cada uno de estos subsistemas es un determinante importante de varias de las características de la estructura y a su vez la estructura es un elemento de enlace para la integración de todo el sistema. Se pueden hacer generalizaciones al sugerir que entre más heterogéneo, dinámico e incierto es el medio, más compleja y diferenciada es la estructuración interna de la organización. Hay varios ejemplos de esto; con la creciente presión de las agencias de gobierno, mucha organizaciones respondieron con la creación de unidades de cabildeo. La presión de los defensores del medio ambiente y los consumidores ha producido nuevos departamentos internos. La creciente demanda en torno a oportunidades iguales para las minorías y la mujer, llevó a la creación de nuevos departamentos para enfrentar estos asuntos. Obviamente, el avance hacia nuevos ambientes por medio de la diversificación de productos o la dispersión geográfica produjo una reestructuración. La tecnología que utiliza la organización tiene también un impacto sobre la estructura interna. La tecnología afecta más directamente las características estructurales estrechamente relacionadas con el proceso de transformación. Por ejemplo, el sistema técnico es el principal determinante de la estructura en la línea de producción, el taller de maquinaria, la sala de operaciones en el hospital, el proceso de refinación de petróleo y la planta de procesamiento de alimentos. A estos niveles operativos, la tecnología es un determinante fundamental de la especialización y diferenciación de las actividades, los medios de integración, las relaciones de autoridad, los procedimientos y reglas, y el grado de formalización. El sistema psicosocial afecta y al mismo tiempo está profundamente influido por la estructura. Por ejemplo, la gente con diferente experiencia educativa y laboral generalmente responde de manera diferente a los diversos arreglos estructurales. El profesional o especialista técnico quizá busque autonomía y libertad ante una estructura rigida. Eso aplica, por ejemplo, a médicos en hospitales, profesores, ingenieros de diseño, y muchos otros profesionales. Sin embargo, los obreros de producción quizá estén condicionados para aceptar un elevado nivel de control sobre sus actividades. Pero, aún allí la situación puede estar cambiando. El deseo de un trabajo con más significado y una mayor participación ha conducido a una nueva concepción del trabajo, la creación de grupos autónomos de trabajo y otros enfoques que afectan la estructura.

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EVOLUCIÓN DE LOS DISEÑOS ESTRUCTURALES Una característica de la organizaciones de gran escala en todos los campos humanos ha sido la creciente elaboración y complejidad en sus estructuras. Eso se aplica a las empresas así como a los hospitales, universidades y organizaciones gubernamentales locales, estatales y federales. Aunque el tamaño puede ser un factor que contribuya a esta elaboración, otras fuerzas son también importantes.

IMPACTO DEL MEDIO SOCIOCULTURAL Existe una relación entre el ambiente sociocultural y la estructura de la organización. Por ejemplo, Stinchcombe sugiere que las empresas fundadas durante el siglo XX, por ejemplo, la industria de construcción urbana con obreros especializados, subcontratistas especializados por tareas y sindicatos obreros, fue fundada en el periodo anterior y ha mantenido esta forma tradicional. Los ferrocarriles tienen diseños organizacionales diferentes a los de las compañías automotrices, los que a su vez son diferentes en las nuevas compañías aeroespaciales y de electrónica. La forma estructural específica depende de las fuerzas sociales, culturales y ambientales que prevalecían en el momento que la organización fue creada. Aún cuando se realicen modificaciones con el tiempo, las organizaciones dan la impresión de retener un fuerte sabor a su forma original.

Existen pruebas para verificar esta tesis; por ejemplo, la estructura organizacional de la NASA es significativamente diferente a las de las agencias del gobierno más antiguas. Cuenta con una mejor diferenciación y especialización en sus actividades y ha desarrollado también diferentes medios para lograr la integración, como lo es la orientación de programas. La organización de la NASA depende de fuerzas en el medio sociocultutral. Habría sido imposible adoptar la estructura actual sin contar con gran número de especialista técnicos muy preparados, egresados de universidades.

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SUBSISTEMA ADMINISTRATIVO

La administración es la fuerza primordial dentro de las organizaciones para coordinar los recursos humanos y materiales, y los administradores son responsables del desempeño organizacional tanto en los resultados actuales como en el potencial futuro. La administración incluye el elemento humano del liderazgo, así como la aplicación de diversas habilidades técnicas, como la toma de decisiones y la planeación. Dentro del contexto del medio externo y los subsistemas organizacionales, los administradores desempeñan funciones básicas y mantienen un equilibrio dinámico. Repasaremos los siguientes temas : Desempeño organizacional. Funciones básicas de la administración. Descripción de la vida administrativa. Análisis de los empleos administrativos. Roles administrativos. Mezcla de habilidades de los adminstradores efectivos. Comportamiento administrativo efectivo.

DESEMPEÑO ORGANIZACIONAL Las organizaciones necesitan administradores competentes a fin de alcanzar sus objetivos, tanto efectiva como eficientemente. En nuestra sociedad, continuamente se evalúa la forma en que los administradores -funcionarios elegidos, entrenadores deportivos y ejecutivos de corporaciones- desempeñan su trabajo. El punto de vista que se presenta aquí sobre la labor adminsitrativa se centra en el concepto de desempeño organizacional. A fin de entender el trabajo de un administrador específico, se debe determinar qué significa "desempeño" en una situación particular. Desde el punto de vista de la administración a alto nivel, incluye el propósito general del esfuerzo organizacional. Para los administradores de niveles más bajos, incluye metas y actividades que contribuyen a lograr la misión global. Para cualquier unidad organizacional, la labor administrativa es alcanzar un desempeño de acuerdo con la evaluación de criterios relevantes.

FUNCIONES BÁSICAS DE LA ADMINISTRACIÓN La labor administrativa puede ser descrita en términos de funciones básicas que son realizadas a fin de que la organización alcance sus fines. Como se muestra en el Gráfico Nº 7, la administración es un proceso complejo. En el núcleo, incluye tomar decisiones que mantienen un equilibrio dinámico al tiempo que alcanza los objetivos que significan éxito, es decir el desempeño organizacional. Los administradores podrían no seguir concientemente un proceso formal de fijación de metas, planeación, integración de recursos, organización, implementación y control. Sin embargo, estas funciones básicas se cumplen. Entender la labor del administrador puede facilitarse si se describen en detalle las actividades que requieren tiempo y atención.

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Gráfico Nº 7 LA LABOR ADMINISTRATIVA MEDIO AMBIENTE EXTERNO SUBSISTEMAS INTERNOS Metas y valores

Sicosocial

FIJACIÓN DE OBJETIVOS Explícitos Implícitos

á

á

Tecnología

CONTROL

Estructura

PLANEACIÓN

Medición Evaluación Ajuste

Estrategia Operativa

TOMA DE DECISIONES ADMINISTRATIVAS

á

Con respecto al

á

DESEMPEÑO ORGANIZACIONAL EQUILIBRIO DINÁMICO Estabilidad/continuidad Adaptación/innovación

IMPLEMENTACIÓN

INTEGRACIÓN DE RECURSOS

á

á

Dirección Liderazgo Motivación

Materiales Financieros Técnicos Humanos

ORGANIZACIÓN División del trabajo Coordinación del esfuerzo Integración de resultados

á

Flujo formal típico de actividades e información Interacciones y flujo de información informal

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Como se indicó anteriormente, el sistema administrativo funciona en el contexto de un medio externo y subsistemas internos -metas y valores, técnicos, estructurales y psicosociales. La toma de decisiones es central; los administradores toman decisiones en una gran variedad de asuntos; algunos son rutinarios, otros son más complejos. En general, la labor administrativa incluye lo siguiente: Algunos planes, metas, prioridades y estrategias son explícitos y están escritos. Los administradores tienen que preocuparse también por un amplia gama de asuntos menos explícitos que requieren decisiones cotidianas. Llevan una agenda mental y una red de fuentes de información que pueden ser útiles para resolver los problemas a tiempo. Pocas decisiones administrativas son finales. Más bien, la labor administrativa incluye una corriente continua de opciones y acciones que deben ser vigiladas para ver si el sistema está marchando bien. Los problemas rara vez se resuelven de una vez por todas. Por tanto, es importante continuar con algunos ajustes a los largo del camino y nuevas decisiones.

PLANEACIÓN Una vez que se tiene los objetivos, la labor administrativa para a planear los medios de alcanzarlos; decidir de ante mano qué se va hacer y cómo. Esto implica el desarrollo de una estrategia total y políticas generales, más programas específicos y procedimientos. La integración de la toma de decisiones a través de la organización y en el tiempo. La planeación ofrece un medio a los administradores y a las organizaciones para enfrentar los cambios en su medio ambiente. El ritmo acelerado del cambio en los factores políticos, tecnológicos, económicos y otros, destaca la necesidad de una atención permanente a las estrategias de reformulación.

DESCRIPCIÓN DE LA VIDA ADMINISTRATIVA Conocer las funciones que se van a realizar al desempeñar la labor administrativa es importante para entender la naturaleza de la administración. Sin embargo, no es suficiente. No nos dice qué hacen los administradores; generalmente hablan de lo que hacen en términos muy vagos: "Soy responsable de que se haga el trabajo", o "coordino el trabajo de otros". A fin de tener una visión más explícita de lo que los administradores hacen, los investigadores han recurrido a estudios del campo de la antropología. Este enfoque incluye observaciones de la conducta administrativa en periodos muy extensos, quizá complementado por diarios escritos por los mismos administradores. El resultado es una descripción detallada de la forma en que los administradores usan su tiempo. En contraste con el principio de excepción y el enfoque de "escritorio limpio" que implica orden, tiempo para reflexionar, y atención a solamente asuntos importantes, la mayoría de las descripciones de la conducta administrativa real indican una existencia agitada, fragmentada y llena de presiones. A continuación mostramos una visión escrita de la vida administrativa, se trata de un resumen de las revelaciones de un gran número de estudios descriptivos en diferentes escenarios; los sujetos incluyen administradores a todos los niveles (supervisores de primera línea, jefes de departamento y altos ejecutivos) de muy diversas organizaciones (empresas, universidades y entidades de gobierno). Conforme lee las descripciones del cuadro reflexione en su propia experiencia o piense en administradores que conozca. ¿Se trata de una descripción

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Gráfico Nº 8 COMPARACIÓN DE EXIGENCIAS, LIMITACIONES Y OPCIONES PARA LOS DIFERENTES TRABAJOS ADMINISTRATIVOS

LIMITACIONES

Limitaciones

Opciones OPCIONES

EXIGENCIAS Exigencias

Medio ambiente más regulado Industria de tecnología estable Actividad "programada" rutinaria Supervisor de primera línea Administrador público

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Medio ambiente menos regulado Industria de tecnología cambiante Actividades no rutinarias y "no programadas" Ejecutivo de alto nivel Propietario/empresario

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razonablemente buena de la vida administrativa de su rector en la universidad, del presidente de la compañía donde trabaja, del administrador del hospital local, o un pariente que es gerente general de una estación de radio o televisión?. Al informar de los resultados de muchos años de estudio de campo, Sayles explica una realidad que se apega muy bien al Gráfico Nº 8.

1)

Los administradores trabajan largas horas. El número de horas trabajadas tiende a incrementarse con la categoría y una responsabilidad general.

2)

Los administradores están ocupados. Un día ordinario de un administrador incluye cientos de varios de breves incidentes o episodios. Los ritmos de actividad tienden a decrecer conforme aumenta la categoría.

3)

El trabajo de un administrador es fragmentado; los episodios son breves. Los administradores tienen poco tiempo para dedicarlo a un sola actividad. Las interrupciones, discontinuidad, y la toma de decisiones fragmentada son características.

4)

El trabajo del administrador es variado. Los administradores participan en diversas actividades (revisar documentos, llamadas telefónicas, reuniones programadas, encuentros informales o no programados recorridos o visitas de inspección), interactúan con mucha gente y enfrentan una variedad de áreas problema.

5)

Los administradores son "hogareños". Los administradores de todos los niveles pasan la mayor parte de su tiempo dentro de sus propias organizaciones. Conforme aumenta el rango administrativo, los administradores pasan menos tiempo en el área de trabajo de línea y más tiempo en sus propias oficinas, fuera de sus departamentos y fuera de la organización.

6)

El trabajo del administrador es primordialmente oral. Los administradores de todos los niveles pasan la mayor parte de su tiempo comunicándose verbalmente (por medio del contacto personal o por teléfono).

7)

Los administradores utilizan muchos contactos. Los administradores continuamente intercambian información con superiores, colegas, subordinados y gente de fuera. La mayoría de los contactos de un administrador son "personas de dentro", la proporción de "personas de fuera" aumenta con el nivel.

8)

Los administradores no son planificadores reflexivos. Los administradores de todos los niveles pasan poco tiempo en la reflexión y planeación debido a que las reuniones, interrupciones, los contactos informales, etc., dejan pocos bloques grandes de tiempo.

9)

La información es el ingrediente básico del trabajo administrativo. Los administradores pasan gran parte de su tiempo obteniendo, interpretando y proporcionando información. Se pasan menos tiempo tomando decisiones y dando instrucciones.

10) Los administradores no saben como gastan su tiempo. Los administradores perciben que pasan más tiempo del que dedican a su trabajo técnico, proyectos especiales y toma de decisiones concienzuda, y menos tiempo de interacciones formales e informales. Los administradores con frecuencia sobreestiman la cantidad de tiempo que pasan en la planificación reflexiva o el análisis profundo. Eso podría ser una respuesta socialmente deseable -lo que prescribe la teoría, o sería bueno pensar- que a ellos les gustaría hacer. Por ejemplo, la mayoría de los lineamientos para la administración del tiempo destacan la importancia de reservar grandes bloques de tiempo sin interrupciones a fin de realizar un trabajo importante en torno de las preocupacio-

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nes primordiales. Probablemente sea un buen consejo, pero parece ser muy difícil en la mayoría de las situaciones administrativas. La mayor parte del trabajo en las organizaciones se logra por medio de la colaboración, por tanto, la vida administrativa incluye la continua interacción, una serie interminable de reuniones formales e informales que incluyen a uno, algunas o muchas personas. Estos contactos son los medios de obtener información relevante, influir la conducta de otros (jefes, compañeros y subordinados) y, en general, mantenerse al día de lo que está ocurriendo. Cualquier descripción general de la vida administrativa debe adecuarse a cada individuo y cada situación. Hay variaciones, dependiendo del nivel y función en una organización y podría haber variaciones con el tiempo para un administrador en particular.

ROLES ADMINISTRATIVOS Con base en propias observaciones de los administradores de alto nivel y una revisión de otros estudios relacionados, Mintzberg sugiere que la labor de un administrador de alto nivel puede ser descrita en términos de varios roles o conjuntos organizados de comportamientos que se identifican con una posición. El status y la autoridad formal dan lugar a tres roles interpersonales (figura central, líder y enlace), tres roles informativos (monitor, diseminador, vocero), y cuatro roles de decisión (empresario, solucionador de conflictos, asignador de recursos, negociador). Estos diversos roles pueden ilustrarse con ejemplos comunes.

ROLES INTERPERSONALES El gerente de la planta productora de pulpa de madera se reune con los alumnos de problemas contemporáneos en la preparatoria para hablar de problemas de contaminación. El gerente de ventas exhorta a los subordinados a realizar más ventas a fin de cumplir con la cuota de este mes y ganar bonos individuales y de grupo. El gerente de proyecto se reúne con el jefe de ingeniería de diseño en una comida para saber si las nuevas especificaciones estarán listas a tiempo.

ROLES INFORMATIVOS El alcalde de la ciudad monitorea las leyes federales y estatales a fin de determinar que efecto tendrá en el financiamiento local. El alcalde también disemina esa información en las reuniones con el staff para que llegue a los subordinados apropiados. El presidente de una asociación local de préstamos y ahorros testifica ante el Comité Bancario del Senado para promover la autoridad para ofrecer servicios que tradicionalmente han estado reservados a los bancos.

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ROLES DE DECISIÓN Los administradores de alto nivel, sin importar el tamaño de la compañía, generalmente participan en esfuerzos empresariales que resultan en la adaptación a las condiciones cambiantes. Por ejemplo, de conseguirse la legislación deseada, el presidente de la asociación de préstamos y ahorros procede a realizar un programa promocional y todos los servicios bancarios para llamar la atención de los clientes. En la medida que los administradores traten de planear, organizar, aplicar y controlar las actividades de una manera razonablemente lógica y definida, gran parte de su tiempo se les va en controlar alteraciones, reaccionar a las crisis y contener las presiones externas. Cuando un estudiante de diez años que ha sido expulsado provoca un incendio que destruye la mitad del edificio, el director de la escuela debe reaccionar para encontrar un espacio sustituto y coordinar las actividades de los estudiantes, maestros, personal administrativo y padres para aplicar un plan revisado. El alcalde es un asignador de recursos en los esfuerzos para balancear los programas propuestos por los directores de departamento con el flujo anticipado de ingresos para el año por venir. El rol negociador está definido ampliamente para que incluya más que las relaciones laborales-administrativas; por ejemplo, el vicepresidente ejecutivo podría participar en negociaciones con varios gerentes de departamento y el director de desarrollo de sistemas con respecto a las prioridades de varios proyectos de computación. Estos diversos roles son desempeñados hasta cierto punto por todos los administradores. Sin embargo, la cantidad de tiempo que utilizan podría variar con los niveles o las funciones. Un administrador de alto nivel, por ejemplo, probablemente pasa relativamente más tiempo siendo figura, vocero o empresario que un supervisor de producción. La investigación de Mintzberg indica que los gerentes de ventas pasan relativamente más tiempo en los roles interpersonales; los gerentes de producción lo hacen con los roles de decisión, y los gerentes de staff pasan la mayor parte de su tiempo en roles informativos. Los administradores de alto nivel tienden a participar en muchas actividades (al parecer simultáneamente) durante períodos relativamente cortos. Es difícil separar los diversos roles y especificar que una actividad particular es puramente interpersonal, de información o decisión. Diversos estudios de investigación han tendido a apoyar la generalización del marco de referencia de Mintzberg para describir el trabajo administrativo; es decir, los administrativos en diferentes tipos de instituciones y en diferentes niveles en la jerarquía han indicado que los roles son relevantes para describir las principales actividades de sus puestos.

EL ADMINISTRADOR COMO CENTRO NERVIOSO El Gráfico Nº 9 muestra el administrador como el "centro nervioso" en una red de información. Este es un rol particularmente importante debido a que la toma de decisión es el núcleo de la administración; la información es la materia prima en el proceso de toma de decisiones. Un administrador es el receptor de información tanto de adentro como fuera de la organización. La información es importante para la solución de los problemas y la toma de decisiones, particularmente la planeación estratégica y operativa. Debido a este rol de centro nervioso, los administradores necesitan poner una gran atención en el mantenimiento de un flujo de información válida, confiable y precisa. Los administradores eficientes en las compañías de éxito al parecer alimentan el insumo de información de muchas fuentes. Eddie Carlson de United Airlines lo llamó "administrador visible" o MBWA (administrar dejándose ver, por sus siglas en inglés). Carlson organizaba reuniones regionales trimestrales que incluían a varios cientos de empleados y él

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Gráfico Nº 9 EL ADMINISTRADOR COMO UN SISTEMA DE PROCESAMIENTO DE INFORMACIÓN

El administrador como MONITOR

El administrador como MONITOR Información externa (a través del rol de enlace)

Información interna (a través del rol del líder)

De contratos, informadores, colegas y expertos

De los subordinadores

á

á

El administrador como CENTRO NERVIOSO

á

á

El administrador como VOCERO

El administrador como ESTRATEGA

Información a Subordinados

Información a extraños

Información para realizar modelos y planes para identificar problemas y oportunidades

Fuente: (MINTZBERG 1973)

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á

El administrador como DISEMINADOR

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hablaba con los empleados de todos los niveles cada vez que podía. La empresa Hewlett Packard también practica la MBWA (administrar recorriendo el lugar, por su siglos en inglés) como un principio básico del "estilo H-P". No importa la forma en que se haga, la meta es que haya mucha comunicación y muchas ideas, que son los primeros pasos hacia unas cuantas ideas verdaderamente buenas. Aunque los ejecutivos puedan realizar una buena labor en enterarse y aprender desde dentro de la organización, hay indicios de que muchos de ellos están aislados del mundo de las ideas que los rodea.

EL ROL DEL SUBORDINADO Un rol que no recibe mucha importancia en la literatura sobre administración es el del subordinado. Las descripciones de y las prescripciones para los administradores se enfocan en las relaciones de arriba hacia abajo, es poco reconocido por casi todos los administradores que son además subordinados de administradores de más alto nivel. Su labor incluye mantener una relación de trabajo funcional con su jefe. Como se indicó previamente, las expectativas de un jefe afectan la libertad de opción para los subordinados. Desde el punto de vista de los subordinados, es útil entender la perspectiva del jefe, el contexto del puesto, las prioridades entre los objetivos y las actividades referentes al comportamiento apropiado en el trabajo. Observar la conducta del jefe ofrece claves de las actitudes respecto de lo que es importante, bueno, correcto y probablemente se espera de otros. Con la meta general de desempeño de la organización, los administradores deben ser sensibles a la necesidad de ayudar a sus jefes a ser competentes y sentirse bien como administradores. Los jefes "se sienten orgullosos de tener gente que dependa de ellos y que de una u otra forma brillen, y los ayuden a brillar" ¿Qué es lo importante en este sentido? En la mayoría de los casos, parte del rol administrativo es adaptarse al estilo del jefe a fin de desarrollar una relación de trabajo sin problemas. Los ajustes ligeros al enfoque natural propio (es decir, a la forma en que uno maneja a sus subordinados) pueden realizarse relativamente fácil. Las diferencias graves podrían ser difíciles de superar. Si las expectativas del jefe son contrarias a los valores y estándares éticos del administrador, se produce un dilema. Se puede confrontar el asunto y "dejar que las fichas caigan donde deben" o adaptarse a la situación. La primera alternativa es riesgosa; la segunda bien podría producir un resentimiento perdurable que afecte las relaciones y el desempeño futuro. Existe una línea fina entre la asertividad y la agresividad. La primera podría ser vista como una participación consciente y preocupada; la última podría ser vista como insubordinación.

MEZCLA DE HABILIDADES DE LOS ADMINISTRADORES EFICIENTES El Gráfico Nº 10 muestra la forma en que la importancia relativa de las habilidades técnicas, humanas y conceptuales cambia en los distintos niveles de la organización. Conforme se avanza en la jerarquía, las habilidades técnicas se tornan menos importantes, al tiempo que las relaciones humanas y las habilidades conceptuales adquieren mayor relieve. En algunos casos, los administradores se muestran lentos en adaptarse a los nuevos requerimientos. Por ejemplo muchos administradores recién promovidos siguen desempeñando la parte técnica de su labor -ya sea que se trate de contabilidad, ingeniería o mercadotecnia- en momentos en que coordinar el trabajo de otros de ha vuelto algo más importante en su

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Gráfico Nº 10 HABILIDADES DE ADMINISTRADOR

puesto de administrador medio. Es todavía más difícil desarrollar las habilidades conceptuales que se requieren en niveles altos de las organizaciones. Las habilidades interpersonales y de liderazgo son importantes para avanzar en las organizaciones. Sin embargo, un enfoque típico en las organizaciones es promover gente con las habilidades técnicas a posiciones de administración donde las relaciones interpersonales y el liderazgo son más importantes para el éxito que el conocimiento y la destreza técnica. Los supervisores de primera línea podrían requerir habilidades técnicas y de hecho podrían abocarse a realizar el trabajo. Sin embargo, facilitar las relaciones intragrupo es también de importante. Un administrador debe planear el trabajo, asignar responsabilidades y coordinar los esfuerzos de otros a fin de alcanzar las metas. En niveles organizacionales más elevados, la filosofía y el estilo administrativo afectan a más personas. La atención se enfoca en cuanto a coordinar tanto grupos como individuos. Una buena parte del tiempo se dedica a resolver conflictos entre departamentos o divisiones interdependientes y a coordinar sus esfuerzos. Hay que recordar el análisis de estructura y el complejo rol desempeñado por la administración de alto nivel en cuanto coordinar a los administradores funcionales y de proyecto que están alineados en una organización matricial. La planeación estratégica de alto nivel requiere habilidades conceptuales. Las habilidades técnicas y humanas son todavía partes importantes de la mezcla, pero deben sumárseles nuevas habilidades. Ser capaz de enfrentar y manejar la incertidumbre y mantener un punto de vista de contingencia de la organización y su medio es importante para el éxito a largo plazo. Sin esta habilidad, los administradores tienden a tener visión de túnel y a hacer lo que siempre han hecho, y luego preguntarse qué salió mal. La experiencia pasada y el conocimiento limitado se convierten en una camisa de fuerza

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para el comportamiento y aumentan la probabilidad de que ese comportamiento sea inapropiado para una situación específica. El problema no es tan grave en un medio estable sin cambios en la tecnología; sin embargo, conforme el ritmo de cambio se acelera en nuestra sociedad, un enfoque así tiene muchas probabilidades de resultar inapropiado.

APRENDER A APRENDER La administración ha sido descrita como rodar un barril con los pies, "Es suficientemente difícil mantenerse arriba, como para además preocuparse en qué dirección avanza el barril". Mantener un equilibrio dinámico de las organizaciones complejas puede ser similar, la labor administrativa en "mantener rodando el barril" hacia las metas que definen el desempeño organizacional. Los administradores eficientes son capaces de desempeñar las funciones básicas en un contexto incierto y turbulento. Aprenden a través de la experiencia a reconocer las razones para el éxito y el fracaso. Además mejoran su proceso de aprendizaje para que puedan enfrentar mejor los cambiantes requerimientos y oportunidades. Es importante que los administradores tengan un conocimiento razonable sobre los aspectos técnicos del negocio en el que participan. Necesitan conocerlos términos y poder "hablar el idioma" a fin de comunicarse efectivamente con otros administradores y no administradores. Existe el mito de que los buenos administradores pueden administrar cualquier cosa: es difícil creerlo, es importante conocer los aspectos técnicos lo suficientemente bien para evaluar las ideas y acciones de los compañeros y subordinados. El conocimiento y la experiencia conducen a la sabiduría (el sentido común iluminado). Otro objetivo de aprendizaje es la habilidad administrativa. No es suficiente conocer de negocios y la teoría de la administración, se tiene que ser capaz de utilizar esos conocimientos para realizar las labores, incluyendo coordinar el trabajo de otra gente. La falta de un desarrollo de la habilidad limita la conducta administrativa porque la gente duda de hacer cosas que no está segura que pueda hacer muy bien. Este fenómeno subraya la necesidad de un continuo crecimiento y desarrollo a través de la experiencia, asesoría y adiestramiento. Es importante aprender a aprender debido a que el conocimiento y las habilidades pueden ser obsoletos en poco tiempo.

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LECTURA Nº 4 REINGENIERÍA Y QUE HACER PÚBLICO Desmontar un Estado burocrático que se formó a lo largo de centurias, con sus vicios e intrincadas regulaciones, es una tarea vasta y sumamente compleja en Latinoamérica, donde el Estado adquirió formas patrimoniales como en la República Aristrocrática de principio de siglo, o a veces mercantilistas como en la República Populista, que degeneró en los últimos años en el "Ogro Filantrópico" descrito magistralmente por Octavio Paz. El debate sobre el papel del Estado en el mundo contemporáneo, como se pudieron creer, no sólo es preocupación de los tercermundistas, sino es tema de controversia en todos los países en donde alguna vez se le vio como una panacea. Incluso los países desarrollados alguna vez tuvieron también su tentación totalitaria, como lo apunta Revel. Por ello, los países desarrollados, desde Francia, pasando por Inglaterra o el propio Estados Unidos, tuvieron, oportunamente, que restructurar sus élites burocráticas para actualizar las funciones del Estado. La concepción del Estado de Bienestar ha sido recusada. Por esto el libro Reinventing Government (Reinventando el Estado), escrito por David Osborne y Ted Gaelbler, se ha convertido en best seller entre los gobernantes y estadistas del mundo preocupados por la mancha de sus respectivas administraciones. En el Perú, el ex-Presidente del Consejo de Ministros, Dante Córdova Blanco, emitió una directiva encaminada a acelerar la modernización del Estado a través de una gestión diligente que racionalizara funciones, ahorrando recursos y haciendo sumamente eficiente la marcha del Gobierno. También son importantes las reflexiones de Orborne y Gaelbler -candidatos a "gurus" de la administración pública-, quienes plantean una agenda de diez puntos, que son necesarios interiorizar y en los cuales toda reforma de incidir: 1)

El Estado debe orientarse a los ciudadanos.

2)

Dirigirse a los resultados.

3)

Estar orientado a la gestión del quehacer público.

4)

Fortalecer su imagen competitiva.

5)

Renovar la axiología sobre el público.

6)

Actuar con mentalidad empresarial, en el sentido de creación.

7)

Tener un sentido de futuro y anticipación.

8)

Saber descentralizarse oportunamente.

9)

No temerle al mercado.

10) Asumir que sus servicios son demandados por consumidores exigentes.

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El éxito de este libro reside en que manifiesta con claridad lo que algunos no desean escuchar. El Estado es "... puro servicio", expresan los que se aferran a ideas tradicionales, así ellas sean deficientes, inoportunas, onerosas e inmorales. El burocratismo no sólo es la parcimonia del oficinista remolón, sino una forma de cultura que se ha instalado en nuestras relaciones personales o institucionales. La "Hora Peruana" es parte de esta psicología laboral que debe desterrarse. Para ellos se requiere una nueva actitud ante la función de los servicios públicos. Para ello, también, la presidencia del Consejo de Ministros a dado una directiva muy precisa que busca actualizar y hacer más eficiente la labor del estado, que esta orientada a: 1)

Planear objetivos específicos.

2)

Evitar duplicidad de funciones.

3)

Reducir costos operativos.

4)

Eliminar el burocratismo.

5)

Buscar resultados.

6)

Orientarse a los ciudadanos.

7)

Conbatir la corrupción.

8)

Modernizar la infraestructura del estado.

9)

Asimilar la innovación.

10) Capacitar y reentrenar a los trabajadores y funcionarios. Este decálogo está hecho de acuerdo con nuestras cartacterísticas particulares, no obstante, no difiere sustantivamente de las reformas exitosas que han efectuado otros Estados comtemporáneos. Como puede verse, en ningún país del mundo ha desaparecido el Estado como lo pensaban algunos utopistas; empero, lo que ha sí ha desaparecido son los estados enormes y deficientes convertidos en obsoletas estructuras que al final condujeron al colapso, en Europa del este y América Latina. Hay que reestructurar nuestros estados con la finalidad de hacerlos pequeños, pero eficientes; integrados por personal altamente calificado y no con muchedumbre de burócratas sin calificación. Para ello es necesario cambiar de mentalidad, aplicar lo que en gestión se llama el rediseño, que coadyuve a reentrenar y compenetrar a todos los peruanos en la nueva lógica de la gestión pública: servicio con eficiencia y resultados.

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LECTURA Nº 5 ÉXITO EN LA GESTIÓN DE SALUD Y SEGURIDAD

INTRODUCCIÓN Éxito en la Gestión de Salud y Seguridad ha sido preparado por la unidad consultiva en preparación de accidentes, como una guía práctica para directores y profesionales de la salud y la seguridad, en un intento de mejorar las actuaciones en éste ámbito. Los consejos dados aquí serán utilizados de forma creciente por los inspectores del Health and Safety Enviroment (Higiene y Seguridad ambiental) como base para probar el cumplimiento de los deberes generales impuestos a las organizaciones por la Ley de Salud y Seguridad en el Trabajo 1974 (Health and Safety at Work ewtc. 1974 (HSW act.)). Las organizaciones que gestionan con éxito la salud y la seguridad muestran unas características comunes. Tienen sus riesgos bajo control y pueden demostrar mejoras progresivas en la incidencia de sus accidentes de trabajo y enfermedades laborales. Describimos los principios y las prácticas en la gestión de la salud y la seguridad, que constituyen los cimientos del éxito logrado por dichas organizaciones. En el texto se definen las cuestiones que hay que abordar y puede ser utilizados para auditoría y evaluación, así como para el desarrollo de programas de mejora. Aunque los principios descritos son aplicables a todas las organizaciones, la amplitud de la acción requerida variará en función del tamaño de la organización, de los riesgos que presenten sus actividades, productos o servicios y de lo adecuado de los sistemas que tengan en funcionamiento.

CLAVE DEL ÉXITO A continuación se definen los elementos clave para el éxito en la gestión de la salud y la seguridad.

POLÍTICA Las organizaciones que logran el éxito, alcanzando altos niveles de salud y seguridad, tienen políticas de salud y seguridad que contribuyen a la ejecución de un negocio a las vez que atienden sus responsabilidades con los trabajadores y el medio ambiente, de modo que cumplen con el espíritu y la letra de la Ley. De esta forma satisfacen las esperanzas de los accionistas, trabajadores, clientes y de la sociedad en un conjunto. Sus políticas son económicamente rentables y dirigidas a conseguir la conservación y el desarrollo de los recursos físicos y humanos, así como a reducir las pérdidas, tanto financieras como por responsabilidades legales. Sus políticas de salud y seguridad influyen en todas sus actividades y decisiones, incluyendo aquellas relacionadas con la selección de recursos, información y diseño y funcionamiento de sistemas de trabajo, diseño y suministro de productos y servicios así como el control y la destrucción de los residuos.

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ORGANIZACIÓN Las organizaciones que alcanzan altos niveles de salud y seguridad están estructuradas y funcionan de modo práctico, de forma efectiva, sus políticas de salud y seguridad. Se ayudan mediante la creación de una cultura positiva que asegura la participación y el compromiso a todos los niveles. Se apoyan en comunicaciones eficaces y con la promoción de las aptitudes que permitan a todos los trabajadores hacer una contribución responsable y informada al esfuerzo de la salud y la seguridad. Es necesario el liderazgo visible y activo de la alta dirección para desarrollar y mantener el apoyo a una cultura de gestión de la salud y la seguridad. Su finalidad no es simplemente evitar accidentes, sino motivar y facultar a los trabajadores para que realicen su función con seguridad. Los puntos de vista, valores y creencias de los líderes llegan a ser el "conocimiento común" que comparten todos los componentes de la organización.

PLANIFICACIÓN Estas organizaciones con éxito adoptan un modo de actuación planeado y sistemático para la implantación de su política. Su intención es minimizar los riesgos creados por actividades laborales, productos y servicios. Utilizan métodos de evaluación de riesgo para establecer prioridades y fijar objetivos con el fin eliminar los peligros y reducir los riesgos. Miden la actuación estableciendo normas de procedimiento y comparándolas con ellas. Identifican las acciones específicas necesarias para promover una cultura positiva en salud y en seguridad y para eliminar y controlar los riesgos. Eliminan los riesgos, siempre que es posible, mediante la selección cuidadosa y el diseño adecuado de lugares de trabajo, equipos y procesos o minimizan aquéllos mediante el uso de medidas físicas de control. Cuando no es posible, para controlar los riesgos, se utilizan sistemas de trabajo y equipos de protección personal.

MEDICIÓN DE LAS ACTUACIONES Los organismos que gestionan con éxito la salud y la seguridad comprueban la eficacia de sus actuaciones mediante su comparación con normas previamente definidas. De este modo se detecta cuándo y dónde se necesita mejorar las actuaciones. El éxito de una acción dirigida a controlar riesgos se evalúa mediante una autocomprobación activa que incluye determinadas técnicas. Implica un examen tanto del hardware (locales de trabajo, equipos y substancias), como el software (trabajadores, procedimientos y sistemas), incluyendo el comportamiento individual. Las fallas de control se evalúan a través de una comprobación reactiva que requiere la investigación a fondo de cualquier accidente, sea este laboral o incidente con potencial para causar daños o pérdidas. Tanto en las comprobaciones activas como en las reactivas, los objetivos no son sólo determinar las causas inmediatas de las actuaciones fuera de normas, sino (y lo más importante) identificar las causas básicas y las implicaciones para el diseño y funcionamiento del sistema de gestión de la salud y la seguridad.

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AUDITORÍA Y REVISIÓN DE LAS ACTUACIONES Un elemento importante en una gestión eficaz de salud y la seguridad es aprender de todas las experiencias pertinentes y aplicar las lecciones aprendidas. Es preciso realizarlo de forma sistemática mediante revisiones regulares de las actuaciones basadas en datos, tanto de actividades de comprobación como de auditorías independientes del conjunto del sistema de gestión de la salud y la seguridad. El compromiso para una mejora continua implica el constante desarrollo de políticas, criterios para su implantación y técnicas de control de riesgos. Las organizaciones que alcanzan altos niveles de salud y seguridad evalúan sus actuaciones en estas materias comparándolas con parámetros de referencia internos en base a los logros obtenidos con sus competidores. También suelen hacer constar sus logros en sus informes anuales.

POLITICAS EFICACES DE SALUD Y SEGURIDAD POLÍTICA A continuación se bosqueja las características de políticas eficaces de salud y seguridad, demostrándose cómo pueden contribuir al desempeño de los negocios en la medida que: a) Apoyan un desarrollo de los recursos humanos. b) Minimizan las pérdidas financieras que se derivan de sucesos evitables no previstos. c) Reconocen que los accidentes, enfermedades laborales e incidentes son originados por fallos en el sistema de gestión y no simplemente por fallos de los trabajadores. d) Reconocen que, para lograr un adecuado control sobre los riesgos, es necesario el desarrollo de una cultura sólida en salud y seguridad. e) Asegurar un método sistemático para identificar los riesgos, así como para asignar recursos con el fin de controlarlos. d) Apoyar iniciativas de calidad destinadas a una mejora continua.

SÍNTESIS Una gestión eficaz de salud y seguridad exige políticas claras en este ámbito que cumplan el espíritu y la letra de la ley, que sean implantadas de modo efectivo y que sean consideradas en todas las prácticas de la empresa y en la toma de decisiones. Las organizaciones que han alcanzado altos niveles en salud y seguridad desarrollan políticas que reconocen : a) Que la salud y la seguridad contribuyen a la ejecución de la actividad empresarial, preservando y desarrollando los recursos físicos y humanos, reduciendo costos y responsabilidades legales y como medio de expresar el compromiso colectivo. b) Que los líderes deben desarrollar estructuras organizativas y una cultura que apoye el control de los riesgos y que asegure la participación total de todos los miembros de la organización. c) La necesidad de asignar recursos y de planificar adecuadamente la implantación de la política. d) Que el único y efectivo procedimiento para la prevención de las lesiones, enfermedades laborales y pérdidas es el basado en una sistemática identificación y control de los riesgos.

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e) La necesidad de que la organización desarrolle un conocimiento sobre el control de riesgos y que sea responsable del cambio interno y externo. f) La necesidad de examinar y revisar las actividades, así como la de aprender de la experiencia. g) La conexión entre calidad y seguridad.

ORGANIZACIÓN Organizar la salud y la seguridad implica establecer responsabilidades y relaciones que promuevan una cultura positiva en salud y seguridad y que aseguren la implantación y el desarrollo continuo de la política de salud y seguridad. Aquí se examinan las características de estructuras y procesos que : a) Establecen y mantienen un control de gestión dentro de la organización. b) Promueven la cooperación entre individuos, representantes de seguridad y grupos, para que la salud y la seguridad sea un esfuerzo de colaboración. c) Aseguren la comunicación de la información necesaria a través de toda organización. d) Aseguran la competencia de los trabajadores.

SÍNTESIS Las organizaciones que alcanzan éxito en salud y seguridad crean y mantienen una cultura que asegura la motivación y el compromiso de todos los miembros de la organización y el control de los riesgos. Este proceso los conduce a establecer, hacer funcionar y mantener estructuras y sistemas que : 1) Aseguren el control mediante : a) Directores que lideran con su ejemplo. b) Una clara asignación de responsabilidades para la formulación y el desarrollo de la política, para la planifica ción y revisión de las actividades en salud y seguridad, para la implantación de planes y para la notificación de las realizaciones. c) La asignación de responsabilidades a los directores de línea con especialistas actuando como asesores. d) La asignación de responsabilidades en salud y seguridad a personas con la necesaria autoridad y competencia y a las que se les ha dado el tiempo y los recursos para llevar a cabo sus funciones de forma eficaz. e) Garantizando que los individuos tengan continuidad en sus responsabilidades en salud y seguridad y que están motivados por los sistemas de fijación de objetivos y de reforzamiento positivo. f) Proporcionando una adecuada supervisión, instrucción y guía. g) Sistemas de pago y recompensas que eviten el conflicto entre los objetivos a conseguir y los requisitos en salud y seguridad. 2) Estimulen la cooperación de los trabajadores y representantes de seguridad mediante : a) Su implicación en la formulación y el desarrollo de la política, en la planificación, implantación, medida, auditoría y revisión de las actuaciones. b) Estableciendo métodos para involucrar al nivel operativo con el fin de suplementar las disposiciones formales participativas.

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c) Aseguren una eficaz comunicación mediante un comportamiento visible, material escrito y discusión cara a cara. d) Aseguren la competencia a través del reclutamiento, selección, ubicación, transferencia, formación y la aportación de un adecuado asesoramiento por especialistas.

PLANIFICACIÓN E IMPLANTACIÓN La planificación es esencial para implantar de forma efectiva las políticas de salud y seguridad, sólo se puede conseguir un control adecuado mediante la acción coordinada de todos los miembros de la organización. Este capítulo examina la planificación requerida para establecer y mantener un sistema eficaz de gestión de salud y seguridad, en particular: a) Fijar objetivos en salud y seguridad b) Cómo se deben diseñar e implantar las normas de procedimiento para desarrollar una cultura positiva en salud y seguridad así como para controlar los peligros y los riesgos.

SÍNTESIS Las organizaciones que alcanzan éxito en salud y seguridad minimizan los riesgos en su funcionamiento diseñando planes y fijando normas con el fin de eliminar y controlar los riesgos. Establecen, hacen funcionar y mantienen sistemas de planificación. a) Identifican objetivos y metas para su cumplimiento, dentro de un período específico. b) Fijan normas para acciones de gestión diseñadas para iniciar, desarrollar, mantener y mejorar una cultura positiva en salud y seguridad en las cuatro áreas: control, competencia, comunicación y cooperación. c) Fijan normas para el control de los riesgos que están basadas en la identificación de los peligros y la evaluación de los riesgos, que toman los requisitos legales como un valor mínimo de aceptación para su actuación y que pone énfasis en: - La eliminación de riesgos mediante la sustitución de locales, equipos o sustancias por otras más seguras. Donde esto no sea razonablemente posible : - El control de riesgos mediante resguardos que minimicen la necesidad de seguir detallados sistemas de trabajo o de utilizar equipos de protección personal a los trabajadores. - Establecer prioridades para el suministro y mantenimiento de medidas de control mediante el uso de técnicas de evaluación de riesgos, dando prioridad a las áreas con alto riesgo y adoptando temporalmente medidas de control para minimizar los riesgos donde no pueda realizarse inmediatamente un control satisfactorio. - Fijar normas para el control de los riesgos tanto para los trabajadores como para cualquier otro que pueda ser afectado por las actividades, productos y servicios de la organización. - Asegurar la documentación adecuada de todas las normas de procedimiento, siendo el detalle de la documentación un reflejo del grado de riesgo.

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MEDICIÓN DE LAS ACTUACIONES La medición de las actuaciones es un aspecto esencial en el mantenimiento y mejora de la actividad en seguridad y salud. A este nivel se describe las características de : a) Sistemas activos que controlan la ejecución de los planes y el grado de cumplimiento de las normas, y b) Sistemas reactivos que controlan los accidentes, enfermedades e incidentes. Ambos sistemas generan información sobre los niveles de ejecución y para apoyarlos se necesitan unos sistemas eficaces de notificación, investigación, registro y análisis de datos. También se examinan el propósito y el diseño de tales sistemas. SÍNTESIS Las organizaciones que alcanzan el éxito en salud y seguridad miden su actuación comparándola con normas y planes predeterminados, cuya efectividad e implantación se valoran y constituyen la base para tomar acciones correctoras apropiadas. Esto les lleva a establecer, hacer funcionar y mantener sistemas que garantizan que las actuaciones se miden objetivamente. Tales sistemas incluyen : 1) Sistemas de control activo que : - Miden la consecución de objetivos y la ejecución de normas específicas. - Reflejan prioridades en el control de riesgos, concentrándose en las actividades de alto riesgo, que son controla das con mayor profundidad y/o con mayor frecuencia. 2) Sistemas de control reactivos que recogen y analizan información de la que se infieren fallos en la actuación en salud y seguridad. Esto requiere a su vez sistemas de información sobre : - Lesiones y casos de enfermedad. - Otros sucesos de pérdidas, tales como daños a la propiedad. - Incidentes (incluidos todos aquellos que parcialmente podrían causar lesiones, enfermedades laborales o pérdidas). 3) Sistemas de notificación y respuesta que aseguren que la información procedente del control activo y reactivo es valorada por personal competente para identificar situaciones que crean un riesgo inminente para la salud o la seguridad,y para que se tome la acción correctora adecuada. 4) Sistemas de investigación que aseguren : - La investigación de los informes que se generan tanto del control activo como reactivo, dando prioridad aquellas circunstancias que presentan los riesgos más altos. - La identificación tanto de las causas inmediatas como de las subyacentes de los sucesos. - Remitir la información al nivel de dirección con autoridad para iniciar las medidas correctoras necesarias, incluyendo cambios en la organización o en la política. - El análisis adecuado de todos los datos recopilados para identificar las características comunes o las tendencias e iniciar las mejoras.

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REVISIÓN DE LAS ACTUACIONES Aprender de la experiencia, a través de uso de auditorías y de la revisión de las actuaciones permite a las organizaciones alcanzar altos niveles de salud y seguridad para mantener y desarrollar su capacidad de gestionar riesgos con la máxima amplitud. Esta sección: a) Define la naturaleza y el propósito del proceso de auditoría de salud y seguridad. b) Examina cómo puede ser revisada la actuación en salud y seguridad y qué sistemas de apoyo son necesarios. SÍNTESIS Las empresas que logran éxito en salud y seguridad tienden a evaluar su actuación a fin de : a) Mantener el aprendizaje y asegurar que se toman las acciones adecuadas para mejorar el control de riesgos específicos. b) Mejorar la actuación en seguridad y salud en conjunto y, adicionalmente desarrollar sus políticas de salud y seguridad.

Esto les lleva a establecer, poner en práctica y mantener sistemas de auditoría y de revisión que aseguran que : a) La información se obtiene a partir de los sistemas de auditoría interna o externa, sobre validez y fiabilidad del sistema conjunto de planificación y control, de la gestión en salud y seguridad, y sobre la capacidad de la organización para desarrollar sus políticas de salud y seguridad y mejorar el control de riesgos. b) Se toman las acciones correctoras adecuadas para tratar con problemas específicos que surgen a partir de las actividad des de medición y para asegurar que el progreso de la implantación de medidas correctoras se desarrolla de acuerdo con un plan. c) La eficacia global de la implantación de la política se valora internamente con particular referencia a los siguientes cuatro indicadores clave de actuación : - Valoración del grado de cumplimiento con las normas de procedimientos en seguridad y salud. - Identificación de áreas donde no hay normas o son inadecuadas. - Valorización del logro de objetivos específicos. - Los datos sobre accidentes, enfermedades laborales e incidentes, junto con el análisis de las causas inmediatas y subyacentes, tendencias y características comunes. d) La actuación de salud y seguridad se valora externamente por comparación con otras organizaciones.

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CALIDAD

EL MEJORAMIENTO CONTINUO DE LA CALIDAD EN LOS SISTEMAS DE SALUD EN AMÉRICA LATINA Los líderes de los sistemas de salud en muchas partes de América Latina están orientándose hacia el mejoramiento continuo de calidad (MCC) como un enfoque para mejorar la práctica de gestión. Es demasiado temprano para saber si esto afectará dramáticamente la manera en que estos sistemas funcionan, pero existe una expectativa considerable para tal cambio. Probablemente la llave para saber si tales cambios ocurrirán es ver si los esfuerzos de mejoramiento de calidad tienen éxito, llegando a ser modelos para mejorar los resultados clínicos del cuidado de los pacientes, para mejorar la satisfacción del paciente, y para bajar los costos de operación y atención. Comenzaremos con una descripción de los conceptos del MCC, presentando una estructura conceptual. A continuación describiremos algunos de los esfuerzos latinoamericanos, discutiremos las lecciones aprendidas, y ofreceremos sugerencias para el mejoramiento incluyendo las implicaciones para los programas de graduados en la gestión de los establecimientos de atención de salud.

EL MEJORAMIENTO CONTINUO DE LA CALIDAD El MCC es el término frecuentemente usado para describir la aplicación de las técnicas y la filosofía de gestión desarrolladas principalmente por Deming y Juran y acreditado con la recuperación industrial del Japón después de la Segunda Guerra Mundial. Reconociendo la pérdida de mercados importantes, ganados por el Japón, los líderes de negocios en los Estados Unidos aceptaron este movimiento de calidad en los años 80, primero en las compañías manufactureras y cada vez más en las compañías de servicio. Los hospitales en los Estados Unidos comenzaron a reconocer la potencialidad de este enfoque del mejoramiento de la calidad al final de los años 80. La velocidad con que la gran cantidad de hospitales han asumido este enfoque es impresionante. Los dos factores más importantes son el apoyo del movimiento de la calidad de parte del "Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO)", y el enfoque aumentado sobre la investigación para la atención a la salud, incluyendo el desarrollo de normas clínicas, conducido por la "Agency for Helath Care Policy and Research" (AHCPR) del Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos.

La esencia del MCC combina una teoría de gestión que se enfoca en base a los clientes (pacientes) y el dar poder al empleado con un conjunto de técnicas analíticas para la mejor comprensión de como funcionan los sistemas de la atención a la salud. Batalden cita esta combinación de buena gestión con una comprensión básica de los sistemas de salud; en su presentación de las contribuciones fundamentales de los líderes de gestión así como de los clínicos al mejoramiento de la calidad en la atención a la salud.

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EL LIDERAZGO Y LA GESTIÓN ESTRATÉGICA La percepción de Deming de las organizaciones como sistemas provee una estructura óptima para inspeccionar el MCC como la combinación de los sistemas de comprendimiento y la teoría de gestión. Batalden ha adaptado esta percepción a los sistemas de salud. La aceptación de la necesidad del cambio, el cambio tecnológico así como organizacional, es fundamental para el mejoramiento de la calidad. En concentrarse en los clientes, su conocimiento de los servicios de salud, así como las necesidades comunitarias para tales servicios, los líderes exitosos desarrollarán una visión. Esta visión maneja los planos para el mejoramiento, y la institución entera llega a ser el enfoque para el mejoramiento. Cuando nos referimos a clientes o usuarios, queremos referirnos a los que son externos a la organización (por ejemplo los residentes comunitarios, los aseguradores, y los pagadores de gobierno) y a aquellos dentro de la organización (por ejemplo los pacientes y sus familias, los doctores, y otros profesionales). La cultura organizacional también debería ser considerada, reconociendo las diferencias dramáticas en las instituciones de salud de país a país en América Latina y entre las instituciones privadas, públicas y de seguridad social. El papel crucial del liderazgo de alto nivel en el MCC debería llegar a ser claro cuando se reconoce que el enfoque debería estar sobre los procesos dentro de una institución. La prioridad debería darse a esos procesos que atraviesan los distintos niveles jerárquicos y los departamentos múltiples de la institución de salud, porque tales procesos son frecuentemente la fuente de oportunidades importantes del mejoramiento.

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LECTURA Nº 6

LA META ES

LA MEJORA CONTINUA... NO EL RECONOCIMIENTO DE MÉRITOS PERSONALES

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LA BÚSQUEDA DE LA EXCELENCIA EN LA PRODUCCIÓN DE LOS SERVICIOS DE ATENCIÓN HOSPITALARIA

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USANDO LOS CRITERIOS Y PROCESO DE EVALUACIÓN DEL PREMIO DE CALIDAD Q90s DE 3M PARA MEJORAR A SU INSTITUCIÓN

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AUTO-EVALUACIÓN - Proporciona un punto de inicio para el proceso de Planeación de Mejora Continua. - Señala Fortalezas y Debilidades - Asiste en la Priorización de dónde se deben enfocar los Esfuerzos de Mejora.

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PUNTOS A ANALIZAR - LIDERAZGO - INFORMACIÓN Y ANÁLISIS - PLANEACIÓN - RECURSOS HUMANOS - ASEGURAMIENTO DE CALIDAD - RESULTADOS DE CALIDAD - SATISFACCIÓN DEL USUARIO

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FRASES IMPORTANTES - EL 96% DE LOS USUARIOS INSATISFECHOS DEL HOSPITAL NUNCA SE QUEJAN. - EL 91% DE LOS USUARIOS INSATISFECHOS GENERALMENTE OPTAN POR ATENDERSE EN OTRA INSTITUCIÓN O EN CONSULTORIOS PARTICULARES. - CUESTA 5 VECES MAYOR ESFUERZO UN NUEVO USUARIO QUE CONSERVAR UNO ANTIGUO. - UN USUARIO INSATISFECHO COMUNICA SU INSATISFACCIÓN A 11 PERSONAS. UN USUARIO SATISFECHO COMUNICA SU SATISFACCIÓN SÓLO A 5 PERSONAS.

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PROCESO DE CALIDAD TOTAL ENFOCADO EN: - EL USUARIO (PACIENTE) - EL HOSPITAL EN SU CONJUNTO - LA MEJORA CONTINUA REQUIERE DE: - LIDERAZGO DE LA DIRECCIÓN - INVOLUCRAMIENTO TOTAL - TRABAJO EN EQUIPO - CONCENTRACIÓN EN LA MEDICIÓN RESULTADOS: - SATISFACCIÓN DEL USUARIO - VENTAJAS COMPETITIVAS - IMPACTO INTERNO - SATISFACCIÓN DEL TRABAJADOR HOSPITALARIO

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CALIDAD TOTAL META: LA EXCELENCIA EN LOS SERVICIOS SER LOS MEJORES DEL MEDIO OBJETIVOS DE LA INSTITUCIÓN EVALUACIÓN CONSTANTE OBJETIVO DE LA DIRECCIÓN

PRIORIZACIÓN: HERRAMIENTAS - BUENAS PRÁCTICAS IMPLEMENTACIÓN

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MEJORA CONTINUA CONCEPTO DE CALIDAD TOTAL CONCEPCIÓN TRADICIONAL

CONCEPCIÓN MODERNA

-

Calidad orientada al Servicio exclusivamente

-

Calidad afecta toda la actividad de la empresa

-

Responsable de la Calidad la unidad de control interno del hospital

-

La responsabilidad de la calidad es de (Of. de RR.PP.)

-

La calidad la establece la institución

-

La calidad la establece el mercado

-

Exigencia de niveles de calidad aceptables

-

Cero errores, bien desde la primera vez

-

La calidad cuesta

-

La Calidad es rentable

-

La calidad significa inspección

-

La calidad significa satisfacción

-

Predominio de la cantidad sobre la calidad

-

Predominio de la calidad sobre la cantidad

-

La calidad se controla

-

La calidad se fabrica, se produce (en el servicio)

-

La calidad es un factor operacional

-

La calidad es un factor estratégico.

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No es lo que usted sabe cuando comienza. Es lo que usted aprende y pone en práctica.

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PROVERBIO CHINO "Si No Cambiamos de Dirección, Podemos Terminar Hacia Donde Vamos".

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- Nunca dejar de mejorar su proceso y producto.

Hacerlo mejor, más barato, más rápido, más pequeño, más poderoso, más confiable, más inteligente, más amigable, más útil, más estético.

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PREGUNTAS CLAVE A LA DIRECCIÓN 1. DESEAN USTEDES EL CAMBIO ? 2. CREARÁN UDS. EL AMBIENTE PARA EL CAMBIO ? 3. ENTRENARÁN UDS. A OTROS ? 4. LO DEMOSTRARÁN POR SUS ACCIONES ? 5. APOYARÁN POSITIVAMENTE EL PROGRESO ?

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PROCESOS CLAVE - CALIDAD TOTAL - LA MEJORA CONTINUA - ENTREGAR AUTORIDAD A LA GENTE - SOCIEDAD SERVIDOR / PACIENTE - REDUCCIÓN DE TIEMPO DEL CICLO TOTAL - OPTIMIZACIÓN DE OPERACIONES - COMPARACIONES COMPETITIVAS

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OBJETIVOS CLAVE - EXCEDER LAS EXPECTATIVAS DEL USUARIO - INCREMENTAR LA PARTICIPACIÓN EN EL MERCADO - PRODUCTOS Y SERVICIOS INNOVATIVOS - RECONOCER A LOS EMPLEADOS COMO EL MÁS VALIOSO RECURSO - MOSTRAR CIUDADANIA EJEMPLAR POR MEDIO DE LA SENSIBILIDAD POR ASUNTOS PÚBLICOS - ALCANZAR LOS OBJETIVOS FINANCIEROS

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PRINCIPIOS FUNDAMENTALES

- PROMOVER LA CONCIENCIA DEL TRABAJADOR - HONESTIDAD E INTEGRIDAD A TODA PRUEBA - PRESERVACIÓN DE LA IDENTIDAD INDIVIDUAL

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NUESTRO OBJETIVO FUNDAMENTAL

COMPROMISO INQUEBRANTABLE

HACIA LA SATISFACCIÓN

USUARIO

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DESARROLLAR SENSIBILIDAD POR LAS EXPECTATIVAS DEL CLIENTE INTERNOS * ANÁLISIS FUNCIONAL * ENCUENTROS DE CALIDAD * ENFOQUE EN LAS CONSULTAS * AUDITORÍA DEL ÉNFASIS EN CALIDAD EXTERNOS * CONTRIBUCIÓN DE VENTAS Y MARKETING * CONTRIBUCIÓN DE SERVICIO TÉCNICO (PROFESIONAL) A CLIENTES * ENCUESTAS INDEPENDIENTES * RECLAMOS * ANÁLISIS DE ATENCIÓN A PACIENTES * RELACIÓN CALIDAD DEL SERVICIO/ATENCIÓN

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¿ Qué Hacer Después ? 1. Colocar la satisfacción del Cliente por arriba de todos los demás objetivos. 2. Decirles a todos acerca de ese objetivo. 3. Medir la satisfacción del cliente diariamente. 4. Tratar a la gente como gente. 5. Dejarle saber a la gente lo que se espera de ellos.

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LECTURA Nº 7 GESTIÓN DE RESIDUOS SÓLIDOS HOSPITALARIOS "HACIA UNA GESTIÓN EFECTIVA Y DE CALIDAD"

ÁREAS DE INTERVENCIÓN: - En el servicio (segregación) - Correcto embolsado. - Recojo y acarreo (Service o personal responsable) - Áreas involucradas. - Responsables de supervisión. - Acopio central. - Residuos peligrosos - Residuos comunes. - Tratamiento - Disposición final. - Recojo. - Tratamiento.

RECICLAJE DE RESIDUOS SÓLIDOS HOSPITALARIOS El reciclaje de material hospitalario es una práctica que se ha generalizado en casi todas las ciudades principales de la República. El mercado receptivo a este tipo de material es grande y cometen delitos a sabiendas que su enriquecimiento es ilícito. Los frascos de sulfas, las jeringas hipodérmicas descartables, las agujas, las mariposas para aplicación de suero, etc. Son envasados nuevamente de manera artesanal y comercializados en mercadillos informales como el de Caqueta en Lima. Si bien la concentración mayor de distribución se encuentra centralizada en Lima, en ciudades como Huancayo, Trujillo, Arequipa, Chiclayo, Iquitos, se da este tipo de reciclaje. Se tienen datos estadísticos que el mayor porcentaje de "sacadores" en los rellenos sanitarios son niños menores de 13 años. Esta situación es preocupante pues el mayor porcentaje de exposición a posibles contagios esta en estos niños. La mala administración de los residuos sólidos hospitalarios está colaborando a que el riesgo de propagar enfermedades infecto-contagiosas.

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Reflexione por un momento cuantas veces ha desechado una hipodérmica, una gasa con la cual ha limpiado una herida con pus, sin ningún tipo de cuidado; en cuantas ocasiones arrojó al tacho de plástico restos de piel infectada, cuantas agujas de sidosos o de portadores han llegado al botadero municipal y han sido recicladas. La culpa no puede recaer sólo en aquellos que escarban en los basurales, la necesidad es tal que lleva a asumir estos roles de alto riesgo para su integridad y salud. La falta de oportunidades de empleos ha creado una serie de actividades marginales como la del reciclaje. ¿Cuál sería la solución más viable?: El combatir a estos sacadores de los rellenos sanitarios. Perseguir a los que comercializan estos productos "bamba" con alto riesgo para la salud de los potenciales consumidores. El mejoramiento de la forma de manejar los residuos sólidos hospitalarios. Creé Ud. que la mayor responsabilidad es : ¿Del hospital? ¿De la Municipalidad? ¿De la Comunidad? ¿Es un problema de índole Nacional?

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LECTURA Nº 8 EL ANÁLISIS DE LOS SISTEMAS DE SALUD El enfoque de los procesos que caracteriza al MCC señala la importancia del análisis de los sistemas de salud para implementar esta estrategia de gestión. Berwicketal (1990: 32) dice que: "La gestión de la calidad considera cada persona en una organización como parte de uno o más procesos". La comprensión de un proceso requiere el especificar los aportes y rendimientos de ese proceso, es decir, el análisis de los sistemas. En otros términos, cómo entregamos los servicios de salud que producimos, y cuáles son los resultados. La porción inferior del Gráfico Nº presenta un enfoque al análisis de los sistemas de salud que usa una estructura "inputthrougput-output". Los rendimientos se definen en términos de la condición de salud. Los "troughputs" se definen como los servicios de salud que son brindados. Dos tipos de aportes se diferencian: los aportes de recurso necesario para producir los servicios de salud, y los aportes de la población que representa la gente que utiliza los servicios de salud. Tres conexiones claves entre estos componentes de sistema pueden ser diferenciados : -

La eficacia es la conexión de los servicios de salud con los resultados logrados de la condición de salud. El análisis de la eficacia tiene el objetivo de encontrar las necesidades del paciente para mejorar la condición de salud. Además de las medidas clínicas del nivel de la condición de salud, las medidas de la satisfacción de los pacientes son los indicadores más importantes de resultados que permiten la consideración de la valoración de los pacientes individuales.

-

La productividad o costo, cuando las unidades monetarias son empleadas, es la relación entre los servicios y los recursos consumidos en su producción. El análisis de la productividad logra minimizar los recursos necesarios para producir los servicios, reduciendo esos costos, sin comprometer la eficacia.

-

La utilización es la conexión entre la población y los servicios. El análisis de los modelos de utilización logra descubrir los problemas de baja utilización (las personas que necesitan los servicios de salud pero que no se les recibe) y alta utilización (las personas que usan los servicios de salud que son inapropiados a lo que requieren realmente).

Podemos definir el sistema de la calidad como la atención a la eficacia, la productividad y la utilización así como las relaciones entre ellos. El objetivo entonces es que los servicios realizan la condición de salud esperada, y que estos servicios se produzcan sin el desperdicio de los recursos y que sean utilizados por la población que los necesita. Tal enfoque puede representar un cambio importante en muchas partes de América Latina donde la calidad se ha enfocado en las normas de la atención y los resultados de la salud pero donde no han incluido los conceptos de productividad y de uso.

EXPERIENCIA LATINOAMERICANA PROGRAMAS La variedad de los esfuerzos del MCC que hemos observado en América Latina pueden ser categorizados por el tipo de organización auspiciadora. Cuatro categorías se discuten aquí: (i) los programas universitarios de la administración de

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salud, (ii) las asociaciones de la atención a la salud y/o de negocio, (iii) las agencias del gobierno, y (iv) los hospitales individuales. Los programas de graduados en administración de los servicios de salud son los promotores primarios en los esfuerzos del mejoramiento de la calidad en los servicios de salud en Brasil, Chile, Colombia, Costa Rica, México y Perú. Dado el reconocido nivel de muchos de los programas graduados en América Latina, este liderazgo no es sorprendente (DeVries, Kisil, y Ramirez 1988). En Brasil, el Centro San Camilo para el Desarrollo de los Servicios de Salud lanzó a la institución Brasileña de la Calidad de la Atención a la Salud en 1991. Hasta ahora, la institución ha conducido tres congresos nacionales sobre el mejoramiento de la calidad hospitalaria. Un cuarto congreso se realizó en Julio de 1994. La Institución también estableció un programa de postgrado de un año, especializado en la calidad de la gestión como parte de sus programas regulares. Desde su inicio, 15 seminarios sobre el mejoramiento de la calidad para los directores de hospitales se han conducido a los largo del país. En Colombia, en la Universidad Tadeo Lozano, una universidad privada en Bogotá que se especializa en la administración de negocios, ha comenzado un nuevo programa de postgrado en la gestión de los servicios de la salud que usa MCC para desarrollar y administrar este esfuerzo. Este programa no solamente incluye un curso sobre el mejoramiento de la calidad, sino que le da énfasis como una filosofía de gestión en todos los cursos. Además, las herramientas y los conceptos específicos de la MCC se incluyen en el contenido de varios cursos. En asociación con la AUPHA, la Universidad Tadeo ha organizado una serie de seminarios de MCC que se condujeron con la facultad y los estudiantes de tres universidades regionales importantes ubicados en Barranquilla, Cali y Bucaramanga. La Universidad Tadeo Lozano también ha coordinado con la Escuela de Administración de Negocios en Lima, en el ofrecimiento de tales seminarios en el Perú. Los programas de salud a nivel de graduados en universidades en México, Chile, Perú y Costa Rica están incluyendo el MCC como parte importante para el desarrollo de las currículas y la formación regular de sus estudiantes. Mientras que los miembros de la facultad han expresado planes para publicar ensayos sobre este tema, uno de los pocos que ha sido publicado es el de la Escuela Nacional de Salud Pública en México que publicó un número especial de sus revista enfocado en el mejoramiento de la calidad (Ruelas y Zurita 1993). Una variedad de iniciativas de la MCC han sido patrocinadas por asociaciones de negocios en Argentina, Colombia, Puerto Rico y México. Aunque el sistema de salud en Puerto Rico es parecido al resto de experiencias, allí existen programas que contribuyen considerablemente a la región latinoamericana. La Asociación Puertorriqueña de Hospitales, con la asistencia del programa de graduados en la administración de servicios de salud de la Universidad de Puerto Rico, ha enfocado la MCC en varios programas de formación regular. Estos programas incluyen jornadas plenarias en reuniones anuales y cursos cortos e intensivos. El énfasis en el mejoramiento de la calidad en convenio con JACHO es un indicador de tales esfuerzos. En Colombia, los líderes de negocios formaron en 1971 la "Corporación de la Calidad" para estimular la MCC nacionalmente. Este esfuerzo ha sido un compromiso impresionante porque los ejecutivos principales de la mayoría de las compañías más grandes, son los participantes activos y han comprometido recursos considerables para respaldar estas actividades. Un comité de la atención a la salud de esta "Corporación de la Calidad" se estableció para expandir estos esfuerzos en el sistema de salud, y ha establecido un centro nacional para el mejoramiento de la calidad de la atención a la salud que usa recursos de los sectores privados y públicos; este centro apoya los programas de formación regular, la consulta, y las actividades de investigación son permanentes y emplean un equipo de cuatro profesionales. Dado el predominio de los sistemas de salud en el sector público a lo largo de América Latina, los esfuerzos del liderazgo del gobierno en la MCC es esperado. La Organización Panamericana de la Salud ha trabajado durante los últimos tres años

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con un programa de Garantía de Calidad y Acreditación en la región. Después de un período enfocado en reuniones y seminarios a lo largo de la región para estimular apoyo para este programa, en 1993 Argentina, México y Brasil establecieron comisiones para la acreditación de hospitales. Estos programas son parte de los esfuerzos importantes de reforma pública tal como el programa Brasileño para la Calidad y Productividad. México ha establecido un Programa de Premio para la Calidad Nacional. En Chile, la reforma del sector salud ha promocionado el desarrollo de organizaciones tipo "HMO" que compiten con las instituciones de sector público. El Ministerio de Salud se compromete en una iniciativa de MCC para mejorar su capacidad de responder a esta competición. Este esfuerzo ha sido patrocinado por la United States Agency for International Development por medio de su Proyecto de Garantía de la Calidad administrado por la University Research Corporation. Este Proyecto también incluye varias otras iniciativas; por ejemplo, un grupo de hospitales del Ministerio de Salud en Guatemala y el sistema nacional de seguridad social en Costa Rica. Cada proyecto se enfoca en mejorar la productividad mientras aseguran la calidad. Diprete, et al. (1994) resumen los resultados. Los institutos nacionales del seguro social, que en América Latina cubren a los trabajadores asegurados y a sus familias así como a la gente jubilada, en Costa Rica y México (Aguirre 1993) han incluido los programas de mejoramiento de la calidad como directivas importantes para la modernización. Esta práctica apoya la práctica de estilos organizacionales dentro de los sistemas de seguridad social en América Latina. Finalmente, los hospitales individuales han tomado la iniciativa de desarrollar modelos de práctica de la MCC. Para ilustrar, el Hospital American British Cowdray en Ciudad de México esta implementando un programa de MCC con el objetivo de mejorar el desempeño y llegar a ser más competitivo. Después de captar la atención y difundir los conceptos entre la alta gerencia, los otros empleados del hospital han sido capacitados por medio de jornadas de información. Los proyectos específicos están en marcha. Otros sistemas de salud y hospitales privados en Argentina, Brasil y Chile están promoviendo estrategias similares para responder a la competencia creciente. Varios hospitales públicos también están haciendo esfuerzos para implementar programas de mejoramiento de la calidad. Por ejemplo, la Institución Nacional de Perinatología en Ciudad de México tiene un estudio de casos exitosos en esta especialidad. Este esfuerzo se enfoca en mejorar los resultados clínicos, y los líderes del hospital indican mejoramientos notables como resultado de cambios en procedimientos administrativos. Chile y Colombia poseen ejemplos adicionales de éxito de los hospitales de sector público.

LAS LECCIONES APRENDIDAS Basado en esta experiencia con la MCC en América Latina nosotros creemos que los siguientes resultados son consecuencia evidente del desarrollo de estos programas. Cierto es que si bien por una parte buscan el desarrollo del mejoramiento de la calidad de los servicios, por el otro existen obstáculos para este cambio. 1)

El nivel alto de la involucración y liderazgo del médico debería promocionar un resultado de salud o enfoque al mejoramiento de la calidad. A lo largo de América Latina, los médicos frecuentemente tienen las posiciones de liderazgo más altos en los hospitales y en otros sistemas de salud. No debería ser sorprendente, entonces, que los médicos en muchos casos

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conduzcan los programas educativos e implementación del MCC. Nosotros creemos que los médicos pueden ser motivados por la aplicación de los conceptos y herramientas del mejoramiento de la calidad de los sistemas clínicos así como de los sistemas administrativos. Un resultado puede ser que la mezcla de los distintos proyectos de mejoramiento de calidad contendrán más proyectos enfocados clínicamente. Este resultado esperado contrasta con la experiencia temprana en los Estados Unidos. Un punto de conflicto es que los médicos son vistos como personal que se ha eternizado en muchas instituciones de salud latinoamericanas. Esta relación de empleo puede facilitar la participación en los esfuerzos de la MCC, aunque el problema crónico de contratar a médicos a tiempo parcial puede impedir los esfuerzos cuando los plazos de trabajo de estos comités se extienden en el tiempo. 2)

La pericia es un factor a considerar en el mejoramiento de la calidad de los servicios de salud en América Latina, el liderazgo estará en función de brindar el entrenamiento adecuado y evaluar el desempeño en forma constante. Nosotros hemos sido impresionados con la pericia en MCC de los profesores, consultores, y los ejecutivos de instituciones de salud quienes conducen los esfuerzos descritos en la sección previa. Es notable que la mayoría de estos profesores y los consultores también practican la salud desde un enfoque gerencial. Sin embargo, estos recursos necesitan ser multiplicados para cubrir las necesidades y la demanda a lo largo de América Latina de MCC, de los progresos. Desde seminarios y conferencias nacionales o regionales a la institución basado en el entrenamiento e implementación de estos programas. El papel de los programas de administración de salud de post-graduados es de importancia fundamental como expondremos en la sección final de este documento.

3)

El liderazgo de gestión en muchos hospitales y en otras instituciones de salud es débil. Sin embargo, esta situación puede proveer un estímulo para el cambio y proveer líderes futuros quienes miran MCC como el vehículo para el desarrollo de una gestión efectiva. Está más allá del alcance de este documento el discutir la gestión de las instituciones de salud, reforma necesaria en muchas partes de América Latina. Baste decir que los requerimientos legales por medio de los cuales el personal directivo del hospital es renovado constantemente, es un ejemplo del tipo de problema que no permite una gestión efectiva y continua, este es un obstáculo que debe ser superado. Nuestro punto aquí es que MCC puede ser el medio para el mejoramiento de la gestión.

4)

La gestión y sistemas clínicos de información en las instituciones de salud se desarrollan pobremente, creando un obstáculo importante al análisis de sistema que es básico a MCC. El plantel de profesionales médicos en hospitales latinoamericanos y la otras instituciones de salud frecuentemente están en contraposición al tipo de administración y conformación de los departamentos médicos en Estados Unidos. La diferencia básica es que los administradores médicos de registro en el EE.UU son graduados de colegios. Estas personas son los que conforman la estructura básica de estos departamentos. El costo de duplicar tales departamentos médicos de registro en la mayoría de los hospitales latinoamericanos es prohibitivo. Sin embargo, MCC de programas en hospitales latinoamericanos pueden crear oportunidades de construir los sistemas apropiados de información desde el interior de la organización, evitando así problemas técnicos y políticos de actualizar los sistemas existentes de información. El desarrollo rápido de los sistemas computarizados de información que usan redes de computadoras personales disminuye los costos constituyéndose en sistemas sofisticados de elaboración razonable. Un indicador de la potencialidad existente, es el de los sistemas de seguridad social en América Latina los cuales poseen sistemas computarizados de información que son de fácil acceso, comprensivos y bien desarrollados.

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Desafortunadamente, esta información no es frecuentemente usada de modo efectivo para las decisiones de gestión. La calidad como nueva iniciativa de mejoramiento pueden proveer el estímulo necesario para el desarrollo. 5)

Los hospitales y las otras instituciones de salud tienden a ser muy jerárquicos, creando un obstáculo a superar. Un principio fundamental de MCC es que las personas que realizan el trabajo son las mejores calificadas para mejorar los procesos porque poseen la experiencia práctica. Este concepto conduce a un enfoque contrastante con la gestión de los mandos directrices, situación encontrada en muchas instituciones latinoamericanas, especialmente en hospitales de seguridad social y sector público. Sin embargo, mejoramiento de calidad puede ser el estima necesario para lograr el cambio en las prácticas de gestión, como se expuso en el acápite Nro. 3 líneas arriba.

6)

A fin de obtener la masa crítica de participación de los trabajadores, se necesita que la calidad del servicio mejore buscando estándares de excelencia, las instituciones de salud deberían hacer inversiones considerables en mejoramiento de la calidad entrenando al personal de estas instituciones. Es nuestra observación, ese personal de salud en América Latina tiene poco conocimiento de funciones de gestión y la importancia para el mejoramiento organizacional. Si existe esta carencia de conocimiento, las instituciones tienen la oportunidad de usar MCC que brinda entrenamiento para llenar este vacío. La capacitación debería involucrar una proporción grande de los empleados en una institución determinada, representando una inversión importante en la búsqueda de objetivos importantes.

LAS IMPLICACIONES PARA LA EDUCACIÓN DE GRADUADO Estrategia importante para un MCC exitoso en América Latina es fortaleciendo el contenido conexo en los programas de educación de graduados el cual tiende a dar preferencia a la gestión. Tal esfuerzo podría jugar un papel clave en el futuro de mejorar la calidad de la atención de salud en esta región. Los distintos programas latinoamericanos de graduados están incorporando a la Calidad en sus currículas como forma de mejoramiento de las mismas. Desarrollar un MCC como curso para incorporarlo en una currícula quizá no sea suficiente. El tema es demasiado importante y extenso a ser cubierto en un curso único. El mejoramiento de la calidad debe de ser considerado como un curso básico en los programas de postgraduados. La discusión siguiente enfoca los cursos que son especialmente importantes. Los cursos adicionales proveen técnicas o conceptos que son importantes en el mejoramiento de la calidad, pero sus contribuciones para el MCC son de poca relevancia. Estos cursos son: epidemiología aplicada, gestión financiera de salud pública, economía, y sistemas de información de gestión.

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CURSO DE SISTEMAS DE SALUD El curso de sistemas de salud enseña a los estudiantes como a analizar sistemas de salud desde el punto de vista de sus aportes -throughputs- y de rendimientos. Este curso provee una estructura analítica para análisis de procesos, un aspecto fundamental de MCC. Examinar los rendimientos requiere conocimiento de indicadores de condición de salud, incluyendo la normatividad, experiencias previas e interpretaciones. Las medidas sociales, mentales y físicas de la condición de salud deberían incluirse. El análisis de eficacia debe efectuarse, incluyendo una descripción epidemiológica contenida en el curso, con una metodología orientada al estudio exitoso. La Escuela Nacional de Salud Pública en México, y el Programa Interfacultades de Administración en Salud en Chile, parecen haber logrado avances importantes en esta área de la currícula. Estudios de productividad deberían también ser incorporados, aprovechando de principios de: economía, contabilidad y finanzas. Estos cursos deberían existir para cada una de estas áreas por separado. El objetivo de este curso es sistematizar el enfoque de los participantes para la búsqueda de mejorar índices de productividad. Los otros cursos proveen los medios complementarios para efectuar este estudio. El estudio de utilización o uso examina el comportamiento del paciente y los diversos factores que lo influyen, incluyendo el papel de proveedor de la institución de salud. Este estudio aprovecha de las disciplinas de la sociología, psicología y economía. Tales conceptos permiten detectar los requerimientos del paciente, las necesidades que se deben cubrir, que exige y que demanda efectivamente; dando importancia a la utilización de los servicios de salud para la cobertura de éstas. La aplicación de análisis de sistemas de salud a distintos niveles de las organizaciones de salud publica deberían ser parte de este curso. Estas aplicaciones deberían abarcar desde niveles específicos de un servicio particular dentro de una organización de salud pública (por ejemplo las inmunizaciones de sarampión en un vecindario), al nivel organizativo, al hospital de salud nacional o regional (por ejemplo Ministerio de Salud).

EL CURSO DE MÉTODOS ESTADÍSTICO El JACHO (1991, 25) indica "métodos estadísticos confiables" como un elemento clave para el mejoramiento de calidad. Los métodos son particularmente importantes para comprender los cambios. Muchos cursos de estadísticas para graduados en programas de gestión cubren los métodos necesarios para el mejoramiento de calidad, pero hace un trabajo inadecuado que demuestra como ellos aplican el MCC. Este curso puede ser desarrollado incluyendo el estudio de casos con la aplicación de tales técnicas cómo "mapas pareto", los histogramas, diagramas de expansión y mapas de control. Una excepción es el Programa Interfacultades de Administración en Salud en Chile que incorpora tales métodos estadísticos así como también modelos econométricos en su currícula. Avances en resolución de casos y técnicas estadísticas las cuales pueden incluir en un curso de gestión de operaciones. Especialmente útil desde una perspectiva de calidad en la implementación de mejoramiento son los cursos de estadística para postgraduados que utilizan un paquete software estadístico. Los estudiantes aprenden cada técnica estadística y la aplican utilizando microcomputadoras. Algunos estudiantes que utilizan software estadístico y utilizan textos complementarios del software los que incluyen casos de estudio con listados de datos incluidos en diskettes comentan lo acertado de este tipo de entrenamiento. Los mencionados programas existen en Español y Portugués. Con tal preparación,

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los participantes conforman equipos de mejoramiento de calidad, los cuales están en capacidad de realizar análisis propios, rompiéndose la dependencia con el departamento especializado del hospital, agilizando los análisis de datos permitiendo decisiones rápidas y acertadas para el MCC. Los estudiantes también necesitan aprender cómo comunicar los hallazgos desde los análisis estadístico a sus colegas a lo largo de la institución. La capacidad de gráficas utilizando programas por computadora, utilizando datos históricos para realizar análisis comparativos para el mejoramiento de la calidad.

EL CURSO DE COMPORTAMIENTO ORGANIZACIONAL Los cursos de comportamiento organizacional se centran en cómo la gente se comporta como integrantes de organizaciones. Dada la naturaleza intensa de la labor de atención del hospital, este tema es crucial al mejoramiento de la calidad exitosa. El contenido de la mayoría de los cursos de comportamiento organizacional de graduados en los programas de gestión contribuye directamente al mejoramiento de la calidad. Para ilustrar este punto, los temas siguientes son fundamentales a la mayoría de los cursos: cultura organizacional, relaciones interpersonales, motivación, sistemas de incentivos y gratificaciones salariales, agrupaciones de trabajadores, cambios organizacionales, liderazgo, y diseño de organización de prestación de servicios, teorías de comportamiento de organización, conceptos y métodos para vincular a la calidad en actividades de mejoramiento. Un progreso importante puede darse al incorporar la terminología de calidad cuñado se discute partes del curso de comportamiento organizacional en las cuales sea pertinente el tocar el tema. El estudios de casos de proyectos de mejoramiento de calidad que involucran a la organización y grupos con problemas de comportamiento pueden contribuir en forma significativa. La Escuela Nacional de Salud Pública en México tiene desarrollada esta área de la currícula a un nivel que merece ser resaltado, incluyendo en forma creciente varios casos de su realidad. Sin embargo, el estudio de casos de instituciones latinoamericanas de salud que nosotros hemos encontrando son escasos, lo cual crea un problema para el desarrollo del curso.

EL CURSO DE GESTIÓN DE SALUD PÚBLICA Los sistemas de salud, métodos estadísticos, y los cursos de comportamiento organizacional son cursos de núcleo en la mayoría de las currículas de administración de salud de graduados. Una gestión de salud pública integra material utilizando antecedentes históricos los cuales puntualizan problemas de gestión. Los cursos de gestión de salud pública se centran en la adopción de medidas administrativas, examinando las complejidades creadas por intereses de superposición, por diferencias en percepciones, valores y metas. Mucho del contenido de tal curso es directamente pertinente al MCC, indica que muchos conceptos básicos de mejoramiento de calidad no son nuevos y han sido parte de una enseñanza práctica sobre una buena gestión por varias décadas. Esta observación no quita valor al mejoramiento de calidad como una teoría administrativa, sin embargo es la suma de diversas técnicas y conceptos de gestión en la mayoría de los casos. Además, poniendo en práctica esta teoría en las organizaciones de salud pública es un permanente y gran desafío para los gerentes. Dos programas que han desarrollado esta área exitosamente son la Universidad Tadeo Lozano en Colombia y la Escuela de Administración de Negocios en el Perú.

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Incorporar terminología de mejoramiento de calidad en el curso de gestión de salud pública contribuye a internalizar estos conceptos en forma clara a los participantes de estos cursos. Mencionaremos que la carencia de casos sobre mejoramiento de calidad en las instituciones de salud latinoamericanos es un obstáculo para un adecuado desarrollo del MCC.

CURSO DE MEJORAMIENTO DE CALIDAD EN LA SALUD PÚBLICA Este curso debería de dictarse en la parte final de los cursos de postgrado para aprovechar los conocimientos adquiridos en los cursos anteriormente mencionados. El contenido de curso puede dividirse en tres áreas: 1) la teoría y conceptos de calidad de mejoramiento en general, y aplicadas a organizaciones de salud pública en particular; 2) las herramientas de calidad de mejoramiento; y 3) el estudio de casos de mejoramiento de calidad en forma práctica. Tanto la Universidad Tadeo Lozano de Colombia y el Programa Interfacultades de Administración en Salud en Chile tienen desarrollado fuertemente cursos de mejoramiento de calidad. ¿Un curso de mejoramiento de la calidad es absolutamente necesario? En teoría, la respuesta es no necesariamente. Los otros cursos mencionados arriba podrían aportar el material esencial resultando en un primer valor que aprende de las experiencias. Un curso de mejoramiento de calidad puede necesitar revisar y reforzar temas dictados en otros cursos y brindar una visión amplia que ilustra la potencialidad para logros en el mejoramiento de la calidad en el desempeño de organizaciones de salud pública.

LAS CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES MCC como una estrategia de gestión recibe una atención considerable en los diversos sistemas latinoamericanos de salud. Las variadas lecciones obtenidas de la experiencia son evidentes en esta etapa temprana. Es MCC el promotor actividades que incluyen la formación y los esfuerzos de una variedad de graduados en programas en la administración de salud a los largo de la región y a un alto nivel de liderazgo de médicos dentro de las instituciones. Sin embargo, la experiencia indica un camino áspero para MCC en su implementación incluyendo niveles bajos de inversión en sistemas de información sobre la gestión y MCC que capacita a los trabajadores. La naturaleza jerárquica de muchas instituciones de salud es otro obstáculo a enfrentar. Las sugerencias se orientan hacia la mejora de las currículas de los cursos de postgrado, en particular incidiendo en el MCC, contenido de los sistemas de salud, métodos estadísticos, comportamiento de organización, y cursos de gestión de salud pública.

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PARADIGMA Cuando Pierre Eigler publicó su libro de Servucción (1987) y definió las estructuras que soportan el marketing de servicios; dio en este concepto una nueva relación de variables de lo distinguen del marketing de productos. Dentro de esta concepción no existen los canales de distribución, sino la intermediación (CHIAS 1991), en cambio la comunicación conserva toda la fuerza que tiene el marketing de productos y finalmente el precio se torna en una variable sumamente volátil y muchas veces difícil de justificar.

PUNTO CRÍTICO DE SERVICIO Hasta aquí la lógica del raciocinio se desenvuelve con fluidez; el problema comienza en la aplicación de los procesos para "satisfacer" al consumidor. La dificultad está en pasar de la teoría a la praxis. Para ello se han desarrollado procesos complementarios, tales como el marketing interno, auditoría de servicios y control de la calidad principalmente. ¿Cuál es el papel que juegan estos conceptos en el proceso de prestación de servicios? En primer lugar se debe mencionar que el punto crítico del servicio es la presentación del mismo, donde confluyen normalmente dos personas, la que presta y la que recibe. En segundo lugar, que al menos en nuestro medio, no ha calado aún la etimología de la palabra servicio, la cual viene del latín servitiun y que significa esclavitud. Por ello no es raro encontrar condicionantes al servicio que hacen pensar que el esclavo es quien recibe y no quien da. Tenemos muchos ejemplos; basta fijarnos en anuncios y proposiciones: "Sólo se paga a proveedores los viernes de 3:00 a 4:00". Es claro que se busca dificultar el cobro o por lo menos facilitar el trabajo. Disposiciones tales como: "Requerimiento para solicitar viáticos, debe ser llenado en seis ejemplares", con ello la administración no tiene que molestarse en usar la fotocopiadora. "La tarjeta de crédito le será entregada de preferencia en la mañana en su centro de trabajo"; sabemos que va a llegar en la tarde cuando el cliente ya no está, evidentemente el usuario es quien tiene que estar al servicio de quien debía servirlo.

NO SÓLO APRENDIZAJE La adaptación del ser humano a nuevos hábitos y a nuevas actitudes es un proceso mucho más lento que el proceso de memorizar un concepto y pensar que ya forma parte de lo que pretendemos ofrecer. Por ello, como dije, la dificultad está en pasar del concepto a la praxis, pues ahí hay un salto cualitativo que requiere no sólo aprendizaje sino de interiorización tanto de los procesos, como de los conceptos y sus implicancias. El hecho de establecer normas de fijar procedimientos y de instruir a las personas no garantiza los resultados. Sólo cuando la "intelligentsia", como dice Gorbachov (Perestroika 1987) eleve las personas a un nuevo nivel de pensamiento y responsabilidad se podrá decir que el proceso ha comenzado a tener éxito. Mas que decir, hay mucho que oir detrás de estas reflexiones. La diferencia entre una y otra empresa es tal vez muy pequeña en apariencia, pero cualitativamente puede haber un abismo.

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01

MÓDULO

INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS Preparado por: Dra. Carmen Gastañaga R.

Índice

1.

Ayudas de clase

............................................................... 3

2.

Material de lectura

............................................................... 31

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1. AYUDAS DE CLASE

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INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS PREVENCIÓN Objetivos 1.

Proteger al paciente no infectado de toda enfermedad o infección.

2.

Contrarrestar en el paciente todo incremento de infecciones preexistentes de índole no transmisible.

CONTROL Objetivos

144

1.

Contener la propagación de una enfermedad transmisible o infecciosa preexistente, para que no afecte a otros pacientes, a los visitantes o al personal.

2.

Limitar la enfermedad de modo que no se agrave en el paciente que ya padece una enfermedad transmisible.

3.

Evitar que el paciente muy susceptible no infectado, se infecte.

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PREVENCIÓN Y CONTROL Objetivo General Se alcanza a través de normas y procedimientos específicos y generales. Norma:

Sabiduría práctica, todo principio, plan o curso de acción que sirve de directiva.

Procedimiento: Acción que se emprende o la manera de lograr este curso de acción; es el paso o serie de pasos que se dan para avanzar.

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Módulo "INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS"

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"Las Infecciones Intrahospitalarias" constituyen un importante problema médico, social y económico, tanto en los países en desarrollo como en los desarrollados, y son causa de morbilidad, mortalidad y prolongación de las estancias hospitalarias.

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MEDIDAS DE ACCIÓN EFICAZ 1.

Proponer mecanismos para organizar la lucha contra las infecciones hospitalarias.

2.

Llevar a cabo estudios de epidemiología hospitalaria.

3.

Desarrollar métodos y procedimientos para garantizar la calidad de la asistencia médica en los hospitales.

4.

Difundir información sobre: - procedimientos y normas de prevención de las infecciones hospitalarias, - últimos progresos relacionados con la desinfección, control y uso de antibióticos, y - los métodos de vigilancia de la salud de los trabajadores hospitalarios.

5.

Capacitación continua de todo el personal hospitalario.

6.

Acceso a un laboratorio referencial.

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Módulo "INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS"

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INFECCIONES RELACIONADAS CON LA COMUNIDAD Son aquellas que existen en pacientes que entran al hospital con una infección declarada o en período de incubación, en condiciones de diseminarla entre las personas susceptibles del ambiente hospitalario.

INFECCIONES HOSPITALARIAS Es la que aparentemente se ha desarrollado durante la hospitalización, no habiendo constancia de que haya estado en incubación en el momento de la internación.

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CONTROL DE INFECCIONES HOSPITALARIAS El primer paso consiste en establecer un sistema de vigilancia para el reconocimiento de las infecciones hospitalarias.

CLASIFICACIÓN DE LAS INFECCIONES 1.

Infecciones respiratorias.

2.

Infecciones urinarias.

3.

Infecciones gastrointestinales.

4.

Infecciones de heridas y piel.

5.

Infecciones varias.

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Módulo "INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS"

10

CONTROL DE INFECCIONES HOSPITALARIAS Debe idearse un sistema de vigilancia prospectiva para salas clínicas que permita prestar especial atención a los grupos de alto riesgo identificados.

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PROGRAMA DE VIGILANCIA Objetivos 1.

Identificar las infecciones hospitalarias.

2.

Identificar los brotes y las epidemias.

3.

Evaluar la idoneidad y efectividad del aislamiento y de otras precauciones.

4.

Identificar los problemas asociados a los procedimientos, las políticas, las prácticas y el equipo.

5.

Notificar los casos de enfermedad transmisibles a los órganos de control de las infecciones.

6.

Localizar los microorganismos resistentes y advertir de su presencia al personal de las unidades hospitalarias.

7.

Identificar a los pacientes que albergan microorganismos resistentes en el momento del reingreso.

8.

Analizar la sensibilidad de los microorganismos a los antibióticos utilizados y recordarle al personal los fenómenos de resistencia.

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Módulo "INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS"

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Elementos

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1.

Definición de las infecciones hospitalarios, de origen materno y de origen comunitario, así como de las que se producen tras el alta de los pacientes.

2.

Búsqueda sistemática de casos y acopio coherente de datos.

3.

Tabulación de los datos.

4.

Análisis e interpretación de los datos.

5.

Notificación a los comités de control de las infecciones y a unidades y servicios particulares.

6.

Vigilancia de los efectos de las medidas de control.

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Factores de riesgo

Debe idearse un sistema de vigilancia prospectiva para salas hospitalarias que permita prestar especial atención a los grupos de alto riesgo identificados: 1.

Intervenciones quirúrgicas.

2.

Cateterización uretral permanente.

3.

Ventilación mécanica continua.

4.

Farmacoterapia inmonusupresora.

5.

Presencia de infecciones contraidas en la comunidad.

6.

Estancia de los pacientes en las unidades de cuidados intensivos.

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Módulo "INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS"

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Niveles de Control de Infecciones

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1.

Primer Nivel:

Países desarrollados.

2.

Segundo Nivel: Esterilización.

3.

Tercer Nivel:

Métodos para controlar: - Infecciones nosocomiales. - Infecciones de heridas. - Bacteriemia. - Infecciones urinarias.

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ROL DE LA MICROBIOLOGÍA El personal de los laboratorios de microbiología trabaja con microorganismos infecciosos o materiales que los contienen o pueden contenerlos. Evitar la infección es un elemento primordial de la competencia profesional del personal.

CLASIFICACIÓN DE MICROORGANISMOS INFECTANTES POR GRUPO DE RIESGO Grupo de Riesgo 1 (Escaso o nulo riesgo individual y comunitario) Grupo de Riesgo 2 (Riesgo individual, riesgo comunitario bajo) Grupo de Riesgo 3 (Riesgo individual elevado, riesgo comunitario bajo) Grupo de Riesgo 4 (Elevado riesgo individual y comunitario)

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Módulo "INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS"

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RELACIÓN DE LOS GRUPOS DE RIESGO CON LOS NIVELES DE BIOSEGURIDAD, LAS PRÁCTICAS Y EL EQUIPO GRUPO DE RIESGO

NIVEL DE BIOSEGURIDAD

EJEMPLO DE LABORATORIO

PRÁCTICAS DE LABORATORIO

EQUIPOS DE SEGURIDAD

1

Laboratorio Básico NB 1

Enseñanza Básica

TMA

Ninguno

2

Laboratorio Básico NB 2

Servicio de atención primaria de salud, hosp. de nivel primario, diagnóstico, enseñanza y salud pública

TMA y ropa protectora riesgo biológico

Trabajo en la mesa laboratorio al descubierto y CSB

3

Laboratorio de contención NB 3

Diagnóstico especial

Prácticas de nivel 2 y ropa especial, acceso controlado, flujo direccional del aire

CSB y/o la restante contención primaria para todas las actividades

4

Laboratorio de contención máxima NB 4

Unidades patógenas peligrosas

Igual que el nivel 3 y entrada con cámara de aire, salida para la ducha y eliminación especial de residuos

CBS de clase III o ropa de presión positiva, autoclave de doble extremo, aire filtrado

TMA - Técnicas microbiológicas apropiadas CBS - Cámara de seguridad biológica

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VIGILANCIA MÉDICA Y SANITARIA Objetivos 1.

Reconocimiento periódico del personal.

2.

Inmunización activa o pasiva.

3.

Detección precoz de las infecciones adquiridas en el laboratorio.

4.

Evaluar la eficacia del material y de los procedimientos de protección.

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Módulo "INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS"

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CONTROL DE INFECCIONES EPIDÉMICAS Pasos para el control de brotes:

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1.

Confirmar la existencia del brote.

2.

Examinar las prácticas actuales, aclarar recomendaciones, evaluar los obstáculos al cumplimiento y resolver problemas aparentes.

3.

Formular y probar una definición.

4.

Examinar el modo de propagación del patógeno epidémico y concentrar la investigación en consecuencia.

5.

Evitar conclusiones prematuras y el culpar a nadie.

6.

Recopilar, examinar y analizar datos y formular una hipótesis.

7.

Diseñar una estrategia de control.

8.

Introducir medidas de control.

9.

Vigilar el efecto de las medidas de control.

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CONTROL AMBIENTAL "SELECCIÓN Y USO DE DESINFECTANTES" Definición DESINFECCIÓN

:

Describe un proceso que elimina muchos o todos los microorganismos patógenos en objetos inanimados, con la excepción de las esporas bacterianas. Se consigue mediante el uso de productos químicos líquidos o pasteurización húmeda en marcos de atención de salud.

GERMICIDA

:

Es un agente que destruye los microorganismos, especialmente los patógenos.

ANTISÉPTICO

:

Es un germicida químico formulado para uso en la piel o en el tejido del cuerpo y no debería utilizarse para descontaminar objetos inanimados.

ESTERILIZACIÓN :

Es la total eliminación o destrucción de todas las formas de vida microbiana. Se consigue mediante procesos físicos o químicos: Vapor a presión. Calor seco. Gas de óxido de etileno. Líquidos químicos.

LIMPIEZA

Es la eliminación de todo material extraño de los objetos. Se logra normalmente con agua, acción mecánica y detergentes. Precede a la desinfección y esterilización.

:

Administración de Residuos Sólidos Hospitalarios

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Módulo "INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS"

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CLASIFICACIÓN DE LOS DISPOSITIVOS, PROCESOS Y PRODUCTOS GERMICIDAS CLASIFICACIÓN DE LOS DISPOSITIVOS

CRÍTICOS (entra en tejido estéril o sistema vascular) Implantes, bisturíes, agujas y otros instrumentos, etc.

SEMICRÍTICOS (tocan la membrana mucosa) Endoscopios, flexibles, laringoscopios, tubos endotraqueales y otro instrumentos análogos.

NO CRÍTICOS (tocan la piel intacta) Estetoscopios, parte superior de las mesas, suelo, etc.

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CLASIFICACIÓN DEL PROCESO SPAULDING

ESTERILIZACIÓN Producto químico esporicida; contacto prolongado.

CLASIFICACIÓN DEL PRODUCTO POR EPA

ESTERILIZANTE / DESINFECTANTE

ESTERILIZANTE / DESINFECTANTE DESINFECCIÓN DE ALTO NIVEL Producto químico esporicida; contacto por breve espacio de tiempo.

DESINFECTANTE DE HOSPITAL CON DECLARACIÓN EN RÓTULO PARA ACTIVIDAD TUBERCULICIDA

DESINFECCIÓN DE NIVEL INTERMEDIO

DESINFECCIÓN DE NIVEL BAJO

DESINFECTANTE DE HOSPITAL SIN DECLARACIÓN EN RÓTULO PARA ACTIVIDAD TUBERCULICIDA

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CONTROL Y USO DE DESINFECTANTES

DESINFECTANTES -

Alcohol.

-

Cloro.

-

Formaldehído.

-

Glutaraldehído.

-

Yodoforos.

-

Agentes fenólicos.

-

Compuestos de amonio cuaternario.

Administración de Residuos Sólidos Hospitalarios

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Módulo "INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS"

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RESIDUOS SÓLIDOS HOSPITALARIOS Clasificación CLASE A

:

Residuo Contaminado.

CLASE B

:

Residuo Especial.

CLASE C

:

Residuo Común.

De acuerdo a la peligrosidad de cada uno de ellos y a los riesgos potenciales a la salud pública y al medio ambiente.

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RESIDUOS SÓLIDOS HOSPITALARIOS CLASIFICACIÓN

CLASE A

:

RESIDUO CONTAMINADO. Consecuencia de la atención a los pacientes: - Residuos que han entrado en contacto con material biológico, sangre y productos derivados. - Residuos punzo cortantes contaminados. - Restos quirúrgicos y anátomo patológicos. - Animales contaminados.

CLASE B

:

RESIDUO ESPECIAL. Por sus características físico - químicas: - Corrosividad. - Inflamabilidad. - Toxicidad. - Explosividad. - Radioactividad.

CLASE C

:

RESIDUO COMÚN. Se generan en algunos servicios que tienen contacto con los pacientes: - Administración. - Servicios Generales.

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Módulo "INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS"

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CONTROL DE INFECCIONES "COMITÉ DE INFECCIONES" Debe crearse en cada institución un comité especial que preste apoyo básico a los epidemiólogos hospitalarios y que actúe como órgano central decisorio y normativo encargado de controlar las infecciones hospitalarias.

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ESTRUCTURA Y ORGANIZACIÓN DEL CONTROL DE INFECCIONES COMISIÓN DE CONTROL DE INFECCIONES

COMPOSICIÓN DE LA COMISIÓN -

Representantes de los departamentos clínicos.

-

Anátomo patólogo.

-

Representantes de los servicios asistenciales.

-

Enfermería.

-

Salud ambiental.

-

Nutrición.

-

Farmacia.

Administración de Residuos Sólidos Hospitalarios

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Módulo "INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS"

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FUNCIONES

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1.

Establecer un sistema para denunciar infecciones entre pacientes y personal.

2.

Llevar registros sobre las infecciones, como base para estudiar sus fuentes y formular recomendaciones sobre las medidas correctivas.

3.

Distinguir entre infecciones adquiridas en el hospital e infecciones adquiridas fuera de este.

4.

Examinar los laboratorios del hospital con el fin de cerciorarse de su alta calidad.

5.

Examinar las técnicas asépticas empleadas en los quirófanos, sala de partos, neonatología y en el tratamiento de todos los pacientes con infecciones.

6.

Emprender un programa educativo para capacitar al personal médico y a los empleados del hospital sobre el tema.

7.

Incentivar la investigación.

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MEDIDAS DE CONTROL ÁREAS DE PREOCUPACIÓN ESPECIAL 1.

Centros de puericultorio.

2.

Personal de laboratorio.

3.

Empleadas embarazadas.

FACTORES FUNDAMENTALES DEL CONTROL DE INFECCIONES 1.

Lavado de manos.

2.

Sistema de aislamiento.

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SISTEMA DE AISLAMIENTO

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1.

Aislamiento por categorías.

2.

Aislamiento por enfermedades.

3.

Aislamiento por sustancias corporales.

4.

Preocupaciones universales.

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MEDIDAS DE CONTROL DE INFECCIONES RELACIONADAS CON DISPOSITIVOS Y PROCEDIMIENTOS ESPECÍFICOS 1.

Sistemas de drenaje urinario.

2.

Cirugía.

3.

Sondas intravenosas.

4.

Sistemas de ventilación.

MEDIDAS DE CONTROL DE INFECCIONES RELACIONADAS CON SALUD DE LOS EMPLEADOS 1.

Identificación de empleados susceptibles.

2.

Protección de los empleados contra exposiciones en el trabajo.

3.

Prevención de la propagación secundaria de enfermedades contagiosas.

Administración de Residuos Sólidos Hospitalarios

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Módulo "INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS"

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2. MATERIAL DE LECTURA

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Figura 1. Acciones de Comité de Infecciones Nosocomiales

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Figura 2. Objetivos de la Vigilancia del Comité de Infecciones Intrahospitalarias

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Figura 3. Sistema de Vigilancia de Infecciones Intrahospitalarias

Medidas de Intervención Programas Locales La ejecución de tres talleres de vigilancia permitió capacitar a los profesionales del comité de vigilancia de los hospitales base y establecer programas de intervención de acuerdo a la situación epidemiológica particular de cada hospital. en estos tallers se enseñó a organizar la información epidemiológica, con el fin de identificar las infecciones de mayor relevancia de acuerdo a su incidencia o prevalencia, morbilidad, mortalidad y costo. De esta forma, los hospitales definen prioridades para los programas. Los programas locales son las estrategias específicas para cada problema prioritario identifiacado; consisten en modificar los factores de riesgo y otras condiciones que pueden estar

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CONTROL PRÁCTICO DE LA INFECCIÓN DEL VIRUS IDE INMUNODEFICIENCIA HUMANA EN LOS NIÑOS Leigh G. Donowitz*

¿QUE SABEMOS ACERCA DE LA TRANSMISIÓN DEL VIRUS DE INMUNODEFICIENCIA HUMANA? En los Estados Unidos de Norteamérica, se han notificado setenta y seis mil casos del síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) y se estima, que para 1992, trescientas sesenta y cinco mil personas tendrán la enfermedad. Más de novecientos niños ya tienen la enfermedad y se ha determinado que el 77% fueron infectados perinatalmente. El resto son pacientes de hemofílicos infectados con productos de sangre contaminada, y adolescentes infectados por actividad sexual o uso de drogas por la vía intravenosa. Un paciente que lleve el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) asintomáticamente o un paciente que tenga clínicamente la enfermedad, posee el riesgo de propagar la infección a otros. Debería sospecharse que son positivos al virus de VIH los siguientes pacientes Adolescentes/adultos · · · · · ·

Hombres homosexuales o bisexuales Usuarios de drogas por vía intravenosa Hemofílicos Parejas sexuales de miembros de grupos de alto riesgo Prostitutas Pacientes que reciben transfusión de sangre

Lactantes/niños de corta edad · · · ·

La madre se halla comprendida en un grupo de alto riesgo El padre se halla comprendido en un grupo de alto riesgo Reciben transfusión Niños que han sido objeto de abusos

El VIH se ha aislado de los siguientes fluidos corporales: sangre, semen, secreciones vaginales, leche del pecho, saliva, lágrimas, fluido cerebroespinal, fluido amniótico y orina.

*

Departamento de Pediatría, Facultad de Medicina de la Universidad de Virginia, Charlottesville, VA.

**

Datos obtenidos del Centro para control de las Enfermedades, Programa contra el SIDA, octubre 1988 Comunicación personal.

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Aunque las lágrimas, saliva, orina o heces de pacientes infectados pueden contener el VIH en concentraciones bajas, no hay prueba de que haya ocurrido la transmisión por contaminación con estos fluidos. La transmisión en la comunidad del virus VIH ha ocurrido por exposición a los siguientes fluidos corporales: sangre, semen, secreciones vaginales y leche del pecho. La transmisión del VIH en un marco de atención de la salud ha ocurrido sólo con exposición a sangre y a fluidos corporales contaminados con sangre. El nivel de transmisión de la infección del VIH en un lugar de atención de la salud es muy bajo. Hasta la fecha, sólo quince de los seis millones de trabajadores de salud del país, sin otros factores de riesgo discernibles, han sido infectados con este virus en el lugar de trabajo. La transmisión se ha realizado únicamente por pinchazos de aguja o por inoculación de la membrana mucosa. El riesgo de adquirir la infección con el VIH, después de una lesión por pinchazo de aguja, con una aguja utilizada anteriormente en un paciente que se sabía era seropositivo al VIH, es menor de 1 % y algunos investigadores declaran que el riesgo es de sólo 0.4 %. La transmisión del VIH no ha sido asociada con contactos accidentales entre individuos infectados que comparten solamente la preparación de comidas, baños y vivienda, en un lugar de atención de la salud o en el hogar.

PRECAUCIONES PRÁCTICAS PARA EVITAR LA PROPAGACIÓN DEL VIH Aún cuando el riesgo de transmisión de la infección con el VIH en un lugar de atención de la salud es sumamente bajo; la ausencia de un agente antimicrobiano curativo, junto con el desenlace posiblemente fatal del SIDA, aumenta el miedo de adquirir la infección en los sitios de atención de la salud, tanto por el paciente, como por el trabajador de la salud. La estricta adopción de precauciones básicas y prácticas para el control de la infección, permitirán al trabajador de la salud ofrecer la misma calidad de la atención y compasión, a los pacientes que tienen o pueden tener infección con VIH, que la proporcionada a otros pacientes sin temor de adquirir la infección. Históricamente, la metodología para el control de la infección prescribía la identificación del paciente infectado mediante pruebas o diagnósticos y el establecimiento de precauciones o el aislamiento apropiado, hasta que se eliminase el riesgo de transmisión del agente infeccioso. Actualmente por razones múltiples, no está justificada, en todos los niños que requieren atención médica, la prueba para la infección por VIH. En primer lugar, porque hasta que no se demuestre la eficacia de los aspectos terapéuticos de la infección o la enfermedad, el establecimiento del diagnóstico tiene poco valor para el paciente. Segundo, porque desde un punto de vista de la salud pública y del control de la infección, la prueba serológica en los pacientes es problemática. La mayor parte de los pacientes pediátricos son neonatos nacidos de madres infectadas. No todos los niños son capaces de desarrollar una respuesta serológicamente detectable a la infección con el VIH y, por tanto, con la metodología actual, serán equivocadamente negativos. Muchos lactantes pueden ser serológicamente positivos, pero sólo como un resultado del anticuerpo materno, transferido a través de la placenta y,

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por lo tanto, este será equivocadamente positivo. Tercero, los costos de la prueba, especialmente en las zonas de baja prevalencia en el país, hacen que ésta sea una práctica muy costosa y de bajo rendimiento. Finalmente, en situaciones críticas de atención, la prueba podría realizarse sólo después de haber ocurrido la intervención médica y así no modificaría la atención inicial o de emergencia del paciente infectado. Por estas razones, se han formulado precauciones universales como práctica estándar de control de la infección. No se trata de tenerlas o no; éstas han evolucionado como normas, debido a la presencia y amenaza de la transmisión del VIH en el lugar de trabajo. Esta precaución indica que la sangre y fluidos corporales de todos los pacientes deberán tratarse como infectados en potencia. El hecho de que los trabajadores de atención de la salud, utilicen precauciones apropiadas, tipo barrera, para evitar el contagio, debería haber sido una norma de cuidado, mucho antes de la aparición del SIDA. El establecimiento de precauciones universales por todos los trabajadores de salud, no sólo reducirá los riesgos de transmisión del VIH en los centros de atención de la salud, sino que, además, protegerá a este trabajador de otros patógenos propagados por la misma vía. La Hepatitis B, por ejemplo, está y ha estado asociada con una elevada morbilidad y mortalidad en los proveedores de atención de salud. Cada año de quinientos a seiscientos trabajadores de salud, adquieren la hepatitis B, con una mortalidad anual asociada de más de doscientas personas por año. Las precauciones universales reducirán la transmisión de la Hepatitis B en los lugares de atención de salud. Muchas otras infecciones (Citomegalovirus, Hepatitis no A no B, otros retrovirus, etc.) son causadas por estar desprotegido el promotor de salud, y lo adquiere por contagio con la sangre y por las secreciones corporales de los pacientes. Así pues, las precauciones universales pueden surtir su mayor efecto, no en la prevención de la transmisión del VIH en el lugar de trabajo sino, y lo que es más importante, en evitar la infección de los trabajadores de salud por muchos otros patógenos propagados de la misma forma. Si este fuera un mundo perfecto, la aplicación de las precauciones universales por todos los trabajadores de salud, reduciría la transmisión del VIH en los lugares de atención de salud. Sin embargo, la mayoría de los casos de VIH, en este personal, se ha contagiado por pinchazos de agujas o lesiones con instrumentos punzantes. Por consiguiente, a pesar de la mejor aplicación de las precauciones universales, sigue siendo un riesgo el contagio por lesiones accidentales. Además, en un mundo que está lejos de ser perfecto y considerando que el trabajador de salud es un ser humano, es importante formular un método lógico y de sentido común para controlar la infección al paciente con riesgo de contraer esa u otra enfermedad asociada con el VIH. En la Figura l, se esboza un sistema de prácticas de control de la infección con el VIH y de la enfermedad. Estos lineamientos deberán ser utilizados en los Estados Unidos en las ciudades de alta prevalencia y para los trabajadores de salud que están al cuidado de grupos de pacientes de alto riesgo; todos los pacientes serán atendidos utilizando los métodos esbozados bajo “Pacientes de Alto Riesgo”. Sin embargo, si uno vive en una zona geográfica en la que han habido muy pocos pacientes, y si hubiera alguno fuera de este grupo de alto riesgo; los pacientes con enfermedad clínica que indiquen una infección con el VIH, o aquellos que por tener un historial, pertenecieran a un grupo de alto riesgo, solamente estos serán atendidos utilizando la categoría de alto riesgo.

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FIGURA 1. Algoritmo para el control práctico de la infección con el virus de inmunodeficiencia humana en los niños

PACIENTE DE ALTO RIESGO lactante nacido de padres de alto riesgo. hemofílico, adolescente de alto riego)

PACIENTE DE BAJO RIESGO

PRECAUCIONES UNIVERSALES EVALUACION SEROLOGICA PARA EL VIH

POSITIVO (Positivo verdadero o falso)

NEGATIVO (Positivo verdadero o falso)

*

Confirmar los casos positivos con los mejores medios disponibles.

* *

Añadir precauciones de aislamiento protector para la atención del paciente inmunocomprometido. Añadir precauciones para la sangre/fluidos corporales.

* *

Identificar la fuente de infección, si es posible (sangre, leche del pecho, uso de drogas ilícitas, prácticas sexuales). Notificar a Salud Pública con asesoramiento y consentimiento.

*

Efectuar la evaluación pata determinar la presencia de otros patógenos transmisibles de alta prevalencia (hepatitis B, hepatitis no-A no-B, cytomegalovirus, virus de herpes simple, tuberculosis)

*

Institución de otras medidas de aislamiento apropiadas según sean necesarias.

Tal como se indicó anteriormente, la precaución universal es un método de prevención de la infección sumamente importante en la atención de todos los pacientes. Sin embargo, cuando un paciente tiene una infección demostrada con el VIH, deberían aplicarse las precauciones esbozadas en “Recomendaciones para la Prevención de la Transmisión del VIH en Lugares de Atención de Salud”, y adaptarse medidas apropiadas para tratar de controlar mejor la propagación de la enfermedad ya sea en el hogar o la comunidad, mediante educación, referencia de salud pública, asesoramiento cuidadoso del paciente y de la familia, y un atento seguimiento del paciente.

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Una vez realizado el diagnóstico de infección o enfermedad por VIH, éste no debería encubrirse. La identificación de los pacientes positivos al VIH: a) optimiza las prácticas de control de la infección para salvaguardar a los trabajadores de salud, b) optimiza las técnicas protectoras de aislamiento para proteger al paciente positivo al VIH inmunocomprometido de infectarse con otros patógenos del hospital o de la comunidad, c) indica otras infecciones comunmente diagnosticadas en estos pacientes que pueden requerir otras terapias o modalidades de aislamiento, y d) evita la propagación adicional del VIH a otras personas, en el hogar o la comunidad.

REFERENCIAS l.

Centers for Disease Control. AIDS Weekly Surveillance Report, Aids Program. Octubre, 1988.

2.

Report on the Task Force on Pediatric AIDS. Pediatrics,- 82:901-7. 1988.

3.

Lifson, A.R. Do alternase modes for transmission of human inimunodeficiency virus exist? A review. JAMA; 259:1353-6, 1988.

4.

Friedland, G.H.; Saltzman, B.R.; Rogers, M.F.; et al. Lack of transmission of HTLV-III/LAV infection to household contacts oí patients with AIDS or AIDS-related complex with oral candiasis. N Etigl J Med,- 314:344-9, 1986.

5.

Centers for Disease Control Update. Acquired immunodeficiency syndrome and human inmunodeficiency virus infection among health care workers. MMWR; 37:229-34, 1988.

6.

Centers for disease control. Update on hepatitis B prevention. MMWR; 36:353-60, 1987

7.

Centers for Disease Control. Recommendations for prevention of HIV transmission in health care settings, MMWR; 36: 1S-l8S, 1988.

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CONTROL DE INFECCIONES ADQUIRIDAS EN HOSPITALES Organización y Responsabilidades del Programa de Control de Infecciones Donald Goldman* Richard Platt Cyrus Hopkins

INTRODUCCIÓN El control de las infecciones nosocomiales no es fácil, como confirmaría cualquier epidemiólogo o practicante de control de infecciones en hospitales. Cualquiera puede redactar normas, pero ponerlas en práctica es cosa muy distinta; requiere como mínimo, tanto arte y astucia, como ciencia y epidemiología. Los practicantes de esta forma de arte deben ser personas seguras de sí mismas, pero humildes; observadoras, pero discretos; listas para actuar, pero pacientes; fuertes, pero flexibles. Deben estar ansiosas de enseñar, pero listas a escuchar; ser atrevidas como para criticar, pero estar dispuestas a aceptar críticas. Raras veces reciben las gracias por su labor, pero con frecuencia son culpadas por ello. Las baterías de sus localizadores son las que más rápido se gastan, al igual que las suelas de sus zapatos. Para se eficaz, el equipo encargado de combatir infecciones debe estar integrado a la estructura orgánica del hospital. El departamento de control de infecciones, tal vez más que ningún otro del hospital, requiere la participación de todos, desde el presidente hasta el encargado del economato, desde el jefe de cirugía hasta el empleado de almacén que lava los instrumentos quirúrgicos, desde el Jefe de Finanzas hasta el codificador de diagnósticos de alta. El éxito de un programa de control de infecciones generalmente es el reflejo de un hospital bien administrado; un hospital mal administrado dificulta el control de las infecciones y es propenso a accidentes. En la actualidad la tarea de los profesionales encargados de combatir infecciones es todavía más difícil debido a que, como en casi todos los hospitales modernos, probablemente serán juzgados por el efecto que produzcan en las finanzas de la organización. Los administradores de hospitales tal vez no sean tan insensatos como para pedirle al encargado de combatir las infecciones, un estado financiero que muestre los gastos efectuados en función de los dólares ahorrados, pero cada vez le exigen más dar cuenta de esos gastos y tomar medidas objetivas para alcanzar el éxito. La profesión del control de infecciones hace hincapié en la necesidad de fijar metas y medir resultados. La “vigilancia por objetivos” (una extrapolación de la técnica de “administración por objetivos” empleada por el sector empresarial), amenaza con convertirse en la nueva palabra del día en cuanto a epidemiología hospitalaria. Desafortunadamente, puede ser extremadamente difícil documentar los beneficios y ahorros que reporta un programa efectivo de control de infecciones. Por ejemplo, resulta imposible cuantificar con exactitud los ahorros derivados de problemas que no se llegan a presentar, como querellas, epidemias y días perdidos por el personal expuesto a enfermedades contagiosas.

*

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Profesor Asociado de Pediatría, División de Enfermedades Transmisibles, Hospital de Niños, Boston, Mass.

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Además, es difícil atribuir las supuestas reducciones en las tasas de infección a intervenciones específicas del programa de control de infecciones sin antes realizar prolongados y complejos estudios clínicos, que de por sí serían costosos. Incluso si se cuenta con recursos y experiencia para realizar esas investigaciones, muchos estudios requieren muestras de tamaños que no son prácticos en la mayoría de las instituciones. A medida que aumenta la presión para que se presenten pruebas tangibles del éxito obtenido, se teme que valiosos recursos dedicados a defender a los pacientes contra las infecciones, serán desviados hacia actividades no productivas; tales como, defender el territorio contra los administradores y justificar el valor del programa. En el peor de los casos, la exageración en la medición de los resultados y la recopilación y notificación selectivas de datos, fomenta prácticas defensivas en lugar de ofrecer soluciones innovadoras y conscientes del costo.

Estructura La estructura y responsabilidades del programa de control de infecciones ya han sido descritas detalladamente, por lo que aquí se resumirán, únicamente, las características más sobresalientes. Primero que nada, el programa debe ser autorizado por la administración y la comisión ejecutiva del personal médico del hospital. La Comisión Conjunta para la Acreditación de Organizaciones de Atención de Salud (JCAHO) recomienda, que en el reglamento de cada hospital se indique claramente la autoridad conferida al comité de control de infecciones. Concretamente, el equipo encargado de combatir las infecciones deberá poder iniciar cualquier acción que considere necesaria para reducir el riesgo de infecciones nosocomiales. Entre ellas figuran medidas tan sencillas como obtener cultivos de pacientes o retirar del centro de trabajo a aquellos empleados que sufran de enfermedades transmisibles, hasta otras tan drásticas como cerrar una sala para detener una epidemia. En general, el programa de control de infecciones deberá estar dirigido por un médico adiestrado, específicamente, en el control de infecciones y epidemiología hospitalaria. Es vital contar con la dirección de los médicos para poner en práctica medidas de control que requieran su participación, como bien saben los empleados no médicos del control de infecciones que han chocado con un director obstinado de un departamento. La capacitación epidemiológica cada vez adquiere más importancia, no sólo para diseñar estudios e interpretar datos, sino también, para supervisar a los practicantes de los complejos programas de control de infecciones de hoy día. Lamentablemente, sólo una pequeña minoría de programas está dirigida por un médico que haya sido capacitado en algún tipo de epidemiología hospitalaria, y hay pocas pruebas de que los programas de formación médica estén tomando las medidas necesarias para corregir esta situación. Los programas contemporáneos de control de infecciones tienen una gran variedad de responsabilidades y requieren comités de control de infecciones que representen a un amplio espectro de los departamentos de un hospital. Generalmente se encuentran dos formatos de estructuración de estos comités. En uno de ellos, un comité multidisciplinario de gran tamaño participa en todas las reuniones. Esto fomenta el diálogo y sirve para que los miembros se pongan al corriente de cuestiones ajenas a su especialidad, pero esas reuniones pueden ser ineficaces y difíciles de dirigir. En el otro, un pequeño comité ejecutivo se reúne con regularidad para examinar datos y actividades rutinarias sobre epidemiología en general, pero complementa sus integrantes con personal ad-hoc, según lo requieran los puntos específicos de la agenda. Estos comités tienden a ser concentrados y eficientes, pero

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pueden carecer del ambiente democrático y los conocimientos inesperados provenientes de una representación más amplia. Cualquiera que sea el formato que se seleccione, entre los miembros permanentes o ad-hoc, deben figurar representantes de los principales servicios clínicos, del departamento de enfermería, del almacén central, de ingeniería hospitalaria, de servicios ambientales, del departamento de dietética, de microbiología de diagnóstico, de mejora de la calidad y control de riesgos, de administración, de farmacia, de servicio de salud de los empleados, y otros que dicten las circunstancias locales. Dado que es esencial mantener un diálogo activo con personas que representen todos los aspectos del hospital, los miembros del equipo de control de infecciones también deberían participar en otros comités claves; como normas y prácticas de enfermería, mejora de la calidad y evaluación y adquisición de productos. El personal encargado del control de infecciones, también, debiera ofrecer asesoramiento y dirección con respecto a las actividades pertinentes del servicio de salud de los empleados, como se señalará más adelante. El comité de control de infecciones también debería participar en la redacción de las normas generales sobre visitas a pacientes y, tal vez tenga que imponer restricciones adicionales sobre los visitantes en el caso de un brote de sarampión, rubeola u otra enfermedad muy contagiosa en la comunidad u hospital. En el hospital y sus predios inmediatos no se deberá iniciar ninguna actividad de renovación o construcción sin el examen previo del equipo de control de infecciones, el cual evaluará el riesgo potencial de enfermedades cansadas por hongos y transmitidas por el aire hacia pacientes con un sistema inmune debilitado. La participación en la planificación e introducción de sistemas de información en el hospital es crítica, particularmente porque las necesidades en materia de control de infecciones tienden a ser, en el mejor de los casos, una reacción al hecho. Es importante mantener un estrecho contacto con el departamento de relaciones públicas, en el caso de que un problema de control de infección en el hospital llegue a oídos de la prensa. Es vital mantener unas relaciones formales y continuas con el laboratorio de microbiología, pues éste es la espina dorsal de muchas actividades de vigilancia y control. Se deben formular normas y procedimientos de laboratorio teniendo en mente las necesidades específicas del control de infecciones y los informes deben ser oportunos y pertinentes. Se deben formular criterios para la notificación inmediata de aislados para controlar infecciones. Se deberá consultar al director del laboratorio sobre la selección de pruebas específicas o de sistemas de tipificación especiales, para ayudar a descubrir casos durante la investigación de epidemias. Sería prudente establecer normas para conservar cepas de interés epidemiológico (por ejemplo, aislados de Staphylococcus aureus de heridas quirúrgicas infectadas o de bacterias resistentes a varios antibióticos) en caso de que más adelante se requiera una caracterización microbiológica más completa. El director del laboratorio deberá asegurarse de que dispone de recursos económicos y técnicos suficientes para el caso de que surjan problemas inesperados de control de infecciones, que impongan una mayor carga sobre el laboratorio.

VIGILANCIA (Cuadro l) Tradicionalmente, los programas de control de infecciones se han visto obsesionados con la vigilancia. Esta preocupación es explicable, en gran medida, por la poderosa influencia de los Centros para el Control de Enfermedades, que impusieron un modelo de vigilancia de la salud pública en los hospitales. El otro apoyo de las actividades de vigilancia, que los administradores de hospitales apenas pudieron resistir, provino de la JCAHO. Fueron las normas fijadas por la JCAHO las que obligaron a

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muchos hospitales a crear, antes que nada, un programa para el control de infecciones, y en los años de formación de la profesión los inspectores de la JCAHO hicieron mucho hincapié en la vigilancia total. En las pautas distribuidas por los Centros para el Control de Enfermedades y adoptadas por la JCAHO, se exhortó a los practicantes del control de infecciones a ir hasta el paciente en cama, para asegurarse de que sólo se contaran las infecciones verificables clínicamente, en contraposición a organismos colonizadores. Recientemente se añadió a las responsabilidades de los practicantes la vigilancia posterior a dar de alta al paciente, al haberse acortado la estadía en los hospitales y aumentado la cirugía ambulatoria. La hipótesis en que se basa esta labor de vigilancia, que requiere el empleo excesivo de mano de obra, fue el conocimiento de que los patrones de las infecciones nosocomiales específicas en una institución sugerirían los medios para la intervención y control. Aunque esto puede haber sido parcialmente cierto, la vigilancia tendió a convertirse en un fin por sí sola, y el volumen resultante inmanejable de datos, no fue más valioso que los cultivos tomados de mostradores, alfombras y narices, a los que reemplazó. En retrospección, quienes compilaron y presentaron esta información en reuniones mensuales sobre control de infecciones, han sido criticados como increíblemente ingenuos, particularmente si no presentaron un plan estratégico para traducir toda esa información en actividades de control efectivas. El papel que se concibió para la vigilancia como guía para el control de infecciones ha evolucionado considerablemente en los últimos años. Ahora se ha reconocido que uno de los principales beneficios de la vigilancia tiene muy poco que ver con la detección de infecciones. Más bien, la vigilancia brinda una excusa a los practicantes del control de infecciones para visitar las salas con regularidad. Esto facilita notablemente la educación continua informal del personal clínico, permite una supervisión discreta del cumplimiento con las normas y procedimientos para el control de infecciones, y le brinda al personal la oportunidad para hacer preguntas. Aunque la vigilancia de todas las zonas del hospital permite a sus practicantes visitar las salas, pocos programas tienen los recursos para realizar esa vigilancia “total” y completa, particularmente en estos tiempos de reducción de los recursos para la atención de la salud. La idea consiste en seleccionar grupos específicos de pacientes para someterlos a una vigilancia intensiva, pero esto no es tan fácil como parece. La vigilancia de la neumonía nosocomial tiene el potencial para ofrecer los “mayores resultados en función del dinero invertido”, ya que esta infección ocurre con frecuencia, aumenta la estadía y los costos hospitalarios, y produce tasas de morbilidad y mortalidad elevadas. Además, es obvio que los pacientes más vulnerables a la neumonía nosocomial son quienes requieren ventilación mecánica en una unidad de cuidado intensivo. La exploración ulterior de los factores de riesgo de neumonía podría sugerir criterios para concentrar la vigilancia, tal como en la cirugía torácica-abdominal o en la terapia inmunosupresiva. Por consiguiente, se debería poder concentrar más la vigilancia; pero, incluso haciéndolo, se debe mantener la meta de prevenir las enfermedades y no tan solo, de contar infecciones. La definición objetiva, congruente y práctica de las infecciones es fundamental para una buena vigilancia. Si la definición de un caso se selecciona de manera informal o al azar, la recogida más exigente de datos y el análisis más completo, no podrán rescatar el proyecto de vigilancia.

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184 - Igual que la vigilancia exhaustiva

- Registros de microbiología - Otras pruebas de diagnóstico (por ejemplo: resultados de análisis de orina, radiografías del tórax)

Vigilancia específica

Vigilancia con base en el laboratorio

Historias médicas Notas de enfermería o kardex Entrevistas del personal Exámenes de pacientes en cama Resultados del laboratorio

-

Fuentes de datos

Vigilancia total y exhaustiva de todo el hospital

Estrategia

- Facilita la vigilancia selectiva

- Permite detectar el surgimiento de nuevos patógenos o la resistencia a los antibióticos antes de que se generalice la infección.

- Concentra los recursos en los pacientes de mayor riesgo. las infecciones más costosas o serias, y en los problemas susceptibles de modificación. - Facilita la recopilación cuidadosa y meticulosa de problemas selectos, permitiendo evaluar el efecto de las intervenciones.

- Da una idea de todo el hospital y revela las áreas de mayor interés. - Proporciona datos de referencia sobre todas las áreas de interés - Lleva el equipo de control de infecciones a todas las salas, aumentando su visibilidad y facilitando la educación,

Ventajas

Cuadro 1. Estrategias para la vigilancia

- Depende del cultivo adecuado de patógenos de pacientes - Requiere la computadorización para una eficiencia máxima - Si se exagera, sitúa al personal detrás de escritorios en lugar de en las salas

- Nuevos problemas en áreas anteriormente inactivas. - Se reduce la visibilidad del control de infecciones en áreas no seleccionadas. - Puede ser difícil documentar el desempeño general de la campaña de control de infecciones del hospital

- Requiere mucha mano de obra - Reduce la aptitud para realizar una vigilancia intensiva, intervenciones y actividades de control en áreas problemáticas específicas.

Desventajas

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Efecto de la Vigilancia en el Control de Infecciones Incluso, si el equipo encargado del control de infecciones encuentra una definición correcta y lleva a cabo la vigilancia conforme a las normas más estrictas, quizás no se puedan traducir los resultados de esta vigilancia en actividades efectivas para el control de infecciones. Por ejemplo, los resultados del estudio de la eficacia del control de infecciones nosocomiales (SENIC), sugieren que aunque la neumonía nosocomial puede acarrear las consecuencias más graves para los pacientes hospitalizados, es la que menos se presta para una labor intensiva de vigilancia y control. Además, los pacientes que figuran entre los grupos de más riesgo, a menudo padecen de enfermedades subyacentes, son los que más tiempo permanecen hospitalizados, y dependen más que ninguno de los dispositivos y procedimientos que aumentan su riesgo. Es muy probable que esos pacientes no respondan, ni siquiera a las medidas de control más drásticas. A pesar de estas advertencias acerca del impacto global de los programas de vigilancia sobre ciertos tipos de infección nosocomial, todavía existe la posibilidad de que un cuidadoso análisis de los datos obtenidos de la vigilancia sugieran objetivos para una acción específica de control de infección. Este proceso de fijar nuevas metas con base en el análisis de los datos de la vigilancia se ha denominado “vigilancia por objetivos”, y ha sido acogido con gran entusiasmo por un gran segmento de los practicantes del control de infecciones. Incluso, se ha alegado que esta estrategia de administración es la que distingue los programas de control de infección progresistas y de vanguardia, de los petrificados programas de antaño. La hipótesis paralela de que una vigilancia sensata y concentrada culminará en una intervención y control efectivos, es la clave del concepto contemporáneo de mejorar la calidad planteado por la JCAHO en su “Agenda para el Cambio”, que aboga por la supervisión universal de indicadores clave de resultados, tal como neumonía en la unidad de cuidado intensivo, infecciones de heridas después de una cirugía aséptica y bacteremia nosocomial. Teóricamente, las tasas resultantes se pueden comparar con cierta norma o tasa tope, aunque en la práctica puede que se dificulte definir una meta aceptable o ideal, para un hospital individual con base únicamente en los resultados de otras instituciones. Además, hasta la fecha se han publicado pocas pruebas que indiquen que esta estrategia conducirá a actividades de control más útiles, salvo en circunstancias muy especiales. Sin embargo, si la vigilancia concentrada demuestra con certeza un aumento drástico en la incidencia de la neumonía por pseudomonas, entre pacientes de una unidad de cuidado intensivo de las vías respiratorias, la investigación ulterior podría descubrir la contaminación de medicamentos nebulizados. Esta fuente común de brotes se podría exterminar con medidas de control sencillas y bien documentadas, como usar ampolletas de medicamento por dosis unitarias. Desafortunadamente, este tipo de epidemiología de novela probablemente se presenta con muy poca frecuencia. Muchos brotes son reconocidos inmediatamente por las enfermeras y médicos que atienden a los pacientes afectados y quienes cuentan con un sistema informal, pero altamente sensitivo, para comparar las recientes experiencias con sus propias expectativas. Además, la mayoría de las infecciones nosocomiales son problemas endémicos (los casos tienden a ocurrir esporádicamente y en números relativamente pequeños); a excepción de las grandes instituciones donde tales problemas pueden ser muy difíciles de reconocer, incluso suponiendo que se dispone de los instrumentos epidemiológicos y bioestadísticos apropiados. Las desviaciones pequeñas de la tasa de infección de referencia quizá no se reconozcan como “considerables”, a menos que el período de observación de referencia sea muy largo y el número

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de eventos relativamente grande. El reconocimiento de esta limitación crítica de la vigilancia lleva directamente a la estrategia actual de mejorar la calidad, en la que se supone que con la supervisión continua de indicadores clave, se detectarán eventos que ocurran con una frecuencia mayor que la variación prevista en la tasa de referencia. Además, se pueden pasar por alto tendencias importantes a menos que los datos que se estén obteniendo sean suficientemente específicos. Por ejemplo, la detección de una epidemia nacional de bacteriemia por Enterobacter agglomerans causada por fluido intravenoso contaminado, se retrasó considerablemente debido a que los laboratorios no identificaron correctamente este patógeno raro y a que los equipos del control de infecciones se concentraron en la incidencia general de bacteremias y no previeron las tasas de bacteriemias de patógenos específicos. En nuestras propias unidades de cuidado intensivo neonatal, no se habría observado la función de los lípidos en la patogénesis de la bacteriemia estafilocócica de coagulasa negativa en los neonatos, si el personal del control de infecciones se hubiese concentrado en recopilar datos sobre el factor de riesgo más divulgado de esas infecciones, la cateterización venosa central. Incluso, si se hubiesen recopilado datos sobre “hiperalimentación”, se habría pasado por alto la asociación crítica a menos que para el análisis, se hubiese subdividido el suplemento nutricional intravenoso en infusiones de proteínas o lípidos. Independientemente de la naturaleza del problema específico que se esté investigando, a menudo se requiere hacer un análisis delicado de los datos brutos, así como ajustes por la gravedad de la enfermedad, y por considerar posibles variables confusas.

Efecto de la Retroalimentación de Datos sobre Vigilancia a los Proveedores de Atención de Salud El estudio SENIC, sugirió que la publicación de los datos sobre vigilancia pueden tener un efecto saludable en las tasas de infección y que es el proceso de retroalimentación de los propios datos, que conduce a este beneficio, no una estrategia de control basada en resultados específicos. Incluso, si fuese cierto, puede haber muchas otras razones por las que los problemas del control de infecciones parecen desaparecer con el tiempo, por lo que la tesis planteada por el SENIC, no es de aceptación universal. De cualquier modo, parece obvio que el efecto de los datos sobre vigilancia en la práctica clínica, se puede maximizar discutiendo previamente la metodología y las metas del programa de vigilancia con los servicios clínicos pertinentes y organizando los datos en un formato claro e interesante. A la inversa, el programa de control de infecciones que no responda a las solicitudes y preferencias del personal clínico está invitando al desastre. Los practicantes del control de infecciones han sido bastante presumidos a este respecto, pero no hay lugar para la complacencia. Por ejemplo, la Sociedad de Infecciones Quirúrgicas (Surgical Infection Society) , recientemente, sugirió que las tasas de infección por cirujano se podrían elaborar más oportunamente, si los propios cirujanos controlasen el proceso de vigilancia. Esto podría mejorar la determinación de infecciones que ocurren después de dar de alta al paciente y promover la participación de los cirujanos en el proceso de control de infecciones, pero obviamente, no proporciona una fuente de datos sin sesgo. No obstante, todos concuerdan en que el diálogo es de suma importancia. Sin él, la vigilancia por objetivos y la medición de los resultados podrán ser considerados tan solo como instrumentos de una supervisión administrativa. Con él, hay esperanzas de llegar a un consenso, cooperación y mejora en la calidad de la atención. Efectivamente, el llamado modelo “industrial” de mejora de la calidad está orientado hacia una búsqueda continua y sistemática, multidisciplinaria e interactiva de soluciones a

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problemas compartidos. Reconoce que los problemas de las instituciones, incluidas las infecciones nosocomiales, probablemente sean complejos y de múltiples factores, que quizá se resolverían mejor mediante un esfuerzo conjunto que atraviese las habituales líneas jerárquicas de notificación institucional. En términos industriales, la meta no consiste en tratar de extirpar los defectos después de haber ocurrido estos, sino de entrada, dedicar las energías y el intelecto de toda la fuerza laboral a tratar de evitar que ocurran los defectos.

FUNCIÓN DE LA MICROBIOLOGÍA EN LA VIGILANCIA Y CONTROL Vigilancia Basada en el Laboratorio Si el objeto de la vigilancia consiste en controlar la propagación de organismos nosocomiales, desde el primer momento, la vigilancia basada en el laboratorio de microbiología puede ser un suplemento importante para la vigilancia de pacientes con infecciones verificables clínicamente. Hace diez años, cuando había pruebas de que no se cultivaban muchas infecciones, esta estrategia habría sido una herejía. Hoy día, el problema no radica en que se hagan muy pocos cultivos, sino más bien, en que se hacen demasiados, particularmente, de sitios como heridas y las vías respiratorias. Por supuesto, muchos de los organismos aislados de estos cultivos no reflejan infecciones, sino más bien representan contaminantes, saprófitos o componentes de la flora microbiana normal. Empero, un examen inteligente de estos datos puede permitirle al epidemiólogo alerta, detectar la emergencia y propagación de bacterias que más tarde pueden crearle problemas considerables al equipo de control de infecciones. Es de particular importancia la detección oportuna de bacterias que han adquirido resistencia a los antibióticos, que normalmente se utilizan empíricamente en una institución determinada. Por ejemplo, es mucho más fácil contener una cepa de Enterobacter resistente a la amicacina o de S. aureus resistente a la meticilina, si sólo ha colonizado a unos pocos pacientes. Si el epidemiólogo fuese a esperar a que aparecieran las infecciones clínicas, podría encontrar que el organismo se ha propagado a numerosos pacientes de la sala y, tal vez, a otras zonas del hospital, haciendo del control una empresa costosa, engorrosa y posiblemente improductiva. Si se está investigando un problema específico de resistencia a los antibióticos, una manera eficiente de facilitar la detección de bacterias resistentes consiste en usar medios selectivos con antibiótico. En algunos casos se puede considerar la vigilancia rutinaria, para detectar la aparición de cepas resistentes a antibióticos críticos, componentes de regímenes empíricos, particularmente en las unidades de cuidado intensivo y otras zonas de mucho riesgo del hospital. Por ejemplo, los estafilococos resistentes a la meticilina generalmente se pueden detectar usando agar de sal con manitol que contenga 6 ug/ml de oxacilina. De otro modo, los cultivos se pueden enriquecer inoculándoles un caldo nutritivo antes de colocarlos en la placa de agar selectiva. Cualquiera de estos dos métodos es considerado menos costoso que los cultivos convencionales, tanto, en cuanto, a medios como a mano de obra. Si llegara a ocurrir un brote, el microbiólogo del hospital puede sugerir medios selectivos de clasificación para aprovecharse de la resistencia a los antibióticos o a los requisitos metabólicos de una cepa específica.

Adelantos en las Técnicas de Microbiología de Utilidad Epidemiológica Los adelantos logrados en la microbiología han surtido un gran impacto en la naturaleza de la vigilancia. Esto ha sido particularmente notable en la virología. Hace diez años, la vigilancia de

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enfermedades virales se basaba, casi completamente en criterios clínicos. Sólo unos pocos hospitales tenían laboratorios de virología clínica y las técnicas virológicas disponibles ocupaban mucho personal, eran lentas y relativamente insensibles en la mayoría de los casos. Si la mejor indicación que podía ofrecer un practicante del control de infecciones era: “Parece una infección respiratoria viral”, no resulta sorprendente que se evitase el documentar las infecciones virales nosocomiales. Sin embargo, recientemente, salieron al mercado pruebas de diagnóstico viral rápidas, sumamente sensitivas y sencillas para detectar muchos de los agentes que comúnmente causan infecciones nosocomiales. Esta revolución tecnológica hace que la vigilancia de infecciones virales nosocomiales sea práctica, por primera vez. Esta vigilancia viral es algo más que un lujo novedoso para ciertas zonas del hospital, como las salas o servicios de pediatría, donde el virus respiratorio sincitial (VRS) y los rotavirus son responsables de la gran mayoría de las infecciones y de una considerable morbilidad relacionada con infecciones. Las nuevas técnicas de microbiología molecular, aunque normalmente sólo están disponibles en los centros de referencia, también han facilitado el control de infecciones nosocomiales. Con anterioridad, el repertorio de recursos microbiológicos que podía usar el epidemiólogo de un hospital para definir la propagación de patógenos era algo limitado. En algunos casos; pero, ciertamente no en todos, se utilizaban técnicas convencionales como la clasificación de especies, antibiogramas, biotipificación, serotipificación, tipificación de bacteriófagos y tipificación de bacteriocinas. Por ejemplo, los antibiogramas y la biotipificación no resultaron prácticos para caracterizar cepas de Staphylococcus epidermidis en un brote de endocarditis nosocomial de una válvula prostética, en el hospital de la Administración de Veteranos de Seattle”. Sin embargo, la tipificación de plásmidos, junto con un sistema recientemente descrito de tipificación de bacteriófagos para detectar el S. epidermidis, indicó que cuatro pacientes habían sido infectados por la misma cepa. Estas técnicas pueden ser todavía más útiles para contestar complejas preguntas de índole epidemiológica. La tipificación de plásmidos mediante la electroforesis de gel de agarosa y el análisis por restricción de endonucleasa demostraron que un plásmido que mediaba en la resistencia de los aminoglucósidos, en bacilos gram-negativos, no sólo se había propagado en el Hospital de la Administración de Veteranos, sino que también había sido detectado en varios hospitales de los Estados Unidos y el extranjero”. Las técnicas de sondeo del DNA demostraron que la epidemiología de estos genes resistentes a los antibióticos era, aún, más compleja”. Los genes que median en la producción de las enzimas inactivadoras de aminoglucósidos habían sido recogidos por un transposón, que los transfirió a varios plásmidos transportados por una amplia gama de bacterias gram-negativas. Los genes eran crípticos en algunas cepas, por lo que no se produjo una enzima inactivadora de aminoglucósidos y la prueba de susceptibilidad al antibiótico no pudo delatar la presencia del promiscuo transposón. Sin la tecnología de sondeo no se habría reconocido la magnitud de esta epidemia de transposón.

FACTORES FUNDAMENTALES DEL CONTROL DE INFECCIÓN Lavado de Manos La campaña para combatir la transmisión de infecciones en el hospital requiere un buen conocimiento de cómo se propagan los agentes etiológicos. El factor más importante en la propagación de muchos patógenos nosocomiales es la contaminación por las manos del personal del hospital. De esto se deduce que el lavado de manos es fundamental para prevenir la infección cruzada en el hospital.

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La mayoría de los microorganismos que contaminan las manos del personal son pobladores transitorios de la piel y se eliminan con un simple lavado. Sin embargo, ocasionalmente las bacterias nosocomiales -incluidos los bastoncillos gram negativos, así como, organismos gram positivos- permanecen más tiempo en la piel de las manos y forman parte de la flora cutánea residente. El lavado de manos puede limpiar la superficie de la piel en muchos casos, pero no es probable que termine el estado de portador. Dado que la limpieza de las manos juega un papel crucial en el control de las infecciones, la selección de productos y procedimientos de limpieza, se ha venido debatiendo acaloradamente, por lo que el CDC ha publicado recomendaciones detalladas al respecto. Lavarse las manos después de haber tenido contacto con cada paciente toma tanto tiempo que no resulta práctico e incluso el producto de limpieza más benigno irritará la piel del personal, si se utiliza en exceso. Este es un problema serio, no sólo porque la irritación de la piel reduce la utilidad para cumplir con este requisito, sino también, porque la dermatitis probablemente fomenta la colonización de la piel de las manos con patógenos nosocomiales. Por consiguiente, las personas que atienden pacientes deben ejercer cierto criterio clínico. Por ejemplo, un contacto breve (tal como tomar la presión sanguínea) con un paciente que va a ser sometido a una intervención quirúrgica electiva, no requiere lavarse las manos rutinariamente. Por otro lado, un contacto incluso accidental con un paciente de dermatitis que esté colonizado con estafilococos resistentes a la meticilina, obviamente requiere el lavado de manos. Es preciso dar ese viaje al lavabo, aun cuando el proveedor de atención sólo toque objetos en el cuarto del paciente colonizado, pues es probable que estén contaminados con los estafilococos propagados por el paciente. En cuanto al producto para lavarse las manos, el jabón ordinario y agua son suficientes para el uso general, pues eliminan la mayoría de la flora microbiana transitoria. En las unidades de atención intensiva, donde el riesgo es elevado, la mayoría de las autoridades -no dejándose disuadir por la carencia de datos en las publicaciones del ramo y conociendo que los antisépticos tienden a irritar y secar la piel- recomiendan usar un preparado antiséptico. La recomendación general de que se deberán usar antisépticos antes de realizar intervenciones quirúrgicas o procedimientos invasivos tiene un fundamento algo más sólido, aunque no es prueba convincente. No se deberá usar más el hexaclorofeno, excepto para el control específico de un brote de estafilococos, pues no es eficaz contra los bastoncillos nosocomiales gram-negativos. Los yodoforos mantienen una actividad antimicrobiana excelente y prolongada contra un amplio espectro de patógenos nosocomiales, pero puede producir una irritación inaceptable de la piel, si se usa con frecuencia. Se ha notificado la contaminación de yodoforos con pseudomonas, pero no es un problema lo suficientemente serio como para dejar de usarlos. El gluconato de clorixidina en alcohol muestra una excelente actividad bactericida y residual sobre la piel. Parece que se tolera mucho mejor que los yodoforos y en general se cree que es el antiséptico preferido para lavarse las manos. Las mismas propiedades que han hecho de los yodoforos y el gluconato de clorixidina en alcohol productos efectivos para lavarse las manos, los han convertido en favoritos de los cirujanos en la preparación preoperatoria de la piel de los pacientes. Por supuesto, un gran impedimento para lavarse las manos es la falta de lavabos en lugares convenientes. A pesar de la obvia importancia del lavado de manos para ofrecer una buena atención al paciente, esto sigue siendo un problema serio en muchas salas. En esas circunstancias, una alternativa satisfactoria a los procedimientos tradicionales para lavarse las manos la proporcionan los productos

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limpiadores “en seco”, tal como alcohol o clorixidina con emolientes. No obstante, los lavabos deben ser el centro de atención de cualquier proyecto de renovación o nueva construcción.

Sistemas de Aislamiento (Cuadro 2) Sistemas de Aislamiento Tradicionales del CDC El Centro para el Control de Enfermedades (CDC) ha definido y promovido dos sistemas de “precauciones para el aislamiento”, que han alcanzado gran popularidad. En el sistema “por categorías” las enfermedades son agrupadas en seis categorías de aislamiento con base en su modalidad acostumbrada de transmisión. El “aislamiento estricto” está diseñado para prevenir la propagación de infecciones que se pueden transmitir tanto por contacto, como por el aire, los cuales requieren el empleo de máscaras, bata y guantes para entrar en el cuarto del paciente. De ser posible, el cuarto deberá tener una antesala, una puerta cerrada y presión de aire negativa en relación con el pasillo. La indicación más frecuente para el aislamiento estricto es la varicela. El aislamiento contra contacto está diseñado para infecciones que sólo se propagan por contacto estrecho con el paciente. Cuando sea posible, se deberá colocar al paciente en un cuarto privado o con otros pacientes que tengan la misma enfermedad. Se sugiere usar una máscara cuando el personal se acerque a unos cuantos pies de un paciente, cuya infección pueda transmitirse por contacto de gotitas expulsadas por la boca o nariz; una bata cuando exista la posibilidad de que se manche la ropa; y guantes cuando se toque a un paciente que tenga materia potencialmente infecciosa. Las infecciones de heridas con estafilococos o estreptococos generalmente exigen este tipo de aislamiento. Además, se pueden tomar precauciones para el contacto con pacientes colonizados con estafilococos resistentes a la meticilina o con bastoncillos gram-negativos de resistencia múltiple. Algunos programas de control de infección prefieren una categoría separada de precauciones respecto al uso de guantes y bata para estas bacterias resistentes (“precauciones para la resistencia a los antibióticos”), que a menudo se aplican a pacientes colonizados, así como a los que padecen de infecciones clínicas. El aislamiento por infección respiratoria está reservado a pacientes cuya infección se propaga únicamente por contacto con gotitas suspendidas en el aire, como una infección meningocócica. Se indica usar máscaras para el contacto estrecho, pero no bata ni guantes. El aislamiento por tuberculosis (aislamiento AFB) es una forma más estricta de aislamiento por infección respiratoria, que reconoce la propagación potencial de la tuberculosis por núcleos de gotitas transmitidas por el aire. Se requiere un cuarto privado con antesala y presión de aire negativa, así como usar máscara para entrar a la habitación. Algunos investigadores, entre ellos los autores, incluyen en esta categoría la exposición a la varicela (antes de la erupción de la piel) y el sarampión. Las precauciones entéricas han sido diseñadas para infecciones que se propagan por contacto con heces (transmisión fecal-oral). El cuarto privado, sólo se necesita para pacientes incontinentes o aquéllos cuya higiene es deficiente. Se indica el uso de batas si hay probabilidad de mancharse y se necesitan guantes para tocar las heces o los artículos contaminados con ellas. Las precauciones para la supuración/secreción están diseñadas para prevenir la propagación de infecciones que se transmiten por contacto directo o indirecto con material purulento infeccioso. Muchas infecciones supurantes menores caen dentro de esta categoría, por lo que hay que usar bata, si hay probabilidad de mancharse y guantes para tocar el material infeccioso. Obviamente, la distinción entre las precauciones para el contacto y la supuración/ secreción es una cuestión de grado, particularmente en vista de que las precauciones para el contacto dejan el uso de máscaras a discreción del personal. Las precauciones con la sangre y fluidos corporales

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Cuadro 2. Sistemas de aislamiento Sistema

Ventaja

Desventajas

Aislamiento por categorías

- Sencillez

- Contagioso; diferentes modos específicos de transmisión agrupados en una misma categoría.

Aislamiento por enfermedades.

- Las precauciones se basan en los modos de transmisión de enfermedades específicas y puede parecer más lógico para el personal. - Sólo se aplican los procedimientos necesarios para contener una enfermedad específica, con la posibilidad de reducir el costo.

- Requiere un grado de criterio clínico mayor que el del aislamiento por categorías. - Difícil de aplicar a pacientes cuyos signos y síntomas no sugieren un diagnóstico específico.

Aislamiento por sustancias corporales

- Se aplica a la mayoría de las infecciones, reduciendo la necesidad de hacer un diagnóstico clínico al seleccionar precauciones y eliminar la mayoría de los signos. - Teóricamente, previene la transmisión de organismos de pacientes colonizados, pero no clínicamente infectados. - Brinda un margen de seguridad si se ignora el lavado de manos, y el cumplimiento es más fácil de vigilar. - Incorpora la mayoría de las normas para las precauciones universales.

- Documentación limitada sobre su efectividad. - Los guantes paradójicamente pueden dar un falso sentido de seguridad, haciendo que se laven menos las manos. - Podrían transmitiese patógenos si el personal no se lava las manos antes de ver a cada paciente. - Todavía se requieren algunas categorías de aislamiento.

Precauciones universales

- Brindan protección contra patógenos transportados por la sangre cuando los pacientes no están reconocidos como infectados. - Teóricamente evita las controversias relacionadas con la clasificación de los pacientes.

- Recalcan la protección del personal en vez de la transmisión de patógenos de un paciente a otro. - Puede producir un falso sentido de seguridad, paradójicamente haciendo que se laven menos las manos. - Podrían transmitiese patógenos si el personal no se cambia los guantes antes de ver a cada paciente. - Cuesta mucho ponerlas en práctica. - No se ha demostrado su eficacia.

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fueron abandonadas cuando se adoptaron las precauciones universales (explicadas mas adelante), y el aislamiento protector fue retirado de las pautas del CDC, debido a su supuesta ineficacia. Un examen rápido de las infecciones incluidas en las seis categorías del CDC, revela las principales deficiencias del sistema de categorías. Para mantener la sencillez y claridad de las categorías, se sitúan en un mismo grupo infecciones con modos de transmisión muy diferentes, algunas veces con muy poca lógica. Por ejemplo, la influenza y la rubeola aparecen junto a la infección estafilocócica de heridas, en la categoría del aislamiento contra contacto. El sistema de precauciones por “enfermedades” fue introducido para darle al personal médico un método más lógico de aislamiento, basado en la epidemiología de patógenos individuales. En este sistema sólo se ponen en práctica las medidas necesarias para interrumpir la transmisión de un patógeno. Por consiguiente, el aviso de precauciones que se coloca en la puerta o la cama del paciente, debe ser redactado especialmente para el tipo de infección que padece e indicar claramente los procedimientos que debe seguir el personal del hospital. En general, el sistema por enfermedades exige más criterio clínico que el sistema por categorías y es difícil de aplicar a pacientes que todavía no muestran una serie de signos y síntomas que sugieren un diagnóstico específico. Es importante reconocer que el manual de precauciones publicado por el CDC, aunque se usa en muchos hospitales de todo el país, contiene varias recomendaciones debatibles. Por ejemplo, no recomienda precauciones para la influenza en adultos. El sarampión, que se puede propagar por núcleos de gotitas transmitidas por el aire, figura como que requiere máscara únicamente para el contacto estrecho, y no para penetrar en el cuarto. Se sugiere un cuarto privado para la infección por VRS, pero esto no resulta práctico en la mayoría de las salas de pediatría durante la temporada epidémica invernal, y es innecensario, pues el VRS se propaga por contacto, no por el aire. Además, muchas de las pautas carecen de detalles específicos. Por ejemplo, para diversas enfermedades se recomiendan precauciones mientras “dure la enfermedad”. Todo programa de control de infecciones deberá utilizar las normas del CDC como punto de partida para crear su propio manual de precauciones, a menos que se adopte otro programa, como el sistema de aislamiento de substancias corporales, descrito a continuación.

Aislamiento de substancias corporales Los practicantes del control de infecciones pasan una gran parte de su vida profesional tratando de persuadir a sus colegas de que se laven las manos. Desafortunadamente, el personal hospitalario continúa resistiéndose, incluso en las zonas de alto riesgo del hospital. El llamado “aislamiento de substancias corporales” (ASC) representa un esfuerzo novedoso por hacer frente a este desafío tan frustrante que enfrentan los programas de control de infecciones. Asimismo, el ASC está diseñado de manera que no haya que hacer un diagnóstico clínico antes de instituir las precauciones, lo que puede ser un problema difícil en los sistemas tradicionales del CDC. En el sistema ASC, se exige que el personal use guantes cuando va a entrar en contacto con cualquier “substancia” que pudiera estar contaminada (excrementos, secreciones, fluidos, etc.), así como con membranas mucosas y piel no intacta de los pacientes hospitalizados. Por supuesto, se deberán cambiar los guantes cada vez que se vea a un nuevo paciente. También se recomienda lavarse las manos después de quitarse los guantes (aunque no se indica explícitamente en la referencia estándar sobre ASC); pero no después de los

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contactos rutinarios con pacientes que no requieran usar guantes. Si hay probabilidad de mancharse la ropa, se debe usar una bata; así como barreras adecuadas si pudiera salpicarse la cara. Teóricamente, el ASC tiene varias ventajas. Primero, los guantes proporcionan una barrera entre las manos y los contaminantes nosocomiales, de modo que si no se lavan las manos, siempre hay un margen de seguridad. Segundo, el aislamiento de las substancias corporales sustituye a los procedimientos de aislamiento más tradicionales, como las precauciones para el contacto y entéricas, que básicamente se basan en técnicas de barreras. Tan solo los patógenos transmitidos por el aire, como Mycobacterium tuberculosis, requieren precauciones especiales si se emplea el aislamiento de substancias corporales. Tercero, el empleo de guantes mientras el personal está en contacto con los pacientes debiera ser mucho más fácil de vigilar que el lavado de manos, que normalmente se hace después del hecho y a cierta distancia del paciente. Por último, si se enseña y se ejecuta correctamente, el ASC incorpora la mayoría de las normas ordenadas por las precauciones universales, descritas más adelante. La eficacia del ASC está por ser demostrada a través de investigaciones apropiadas en una gran diversidad de ambientes clínicos. Hasta ahora, las pruebas en apoyo de este concepto general se limitan a un estudio en una unidad de cuidado intensivo pediátrico, en la que procedimientos similares al ASC - uso rutinario de guantes y batas para el contacto con los pacientes- redujeron considerablemente la colonización e infección bacteriana nosocomial. Por otro lado, es concebible que la introducción del ASC, pudiera surtir un efecto perjudicial. Los guantes pueden brindar un falso sentido de seguridad y dar lugar a que se laven las manos con frecuencia; en realidad, las normas para el aislamiento de substancias corporales no promueven con suficiente energía el lavado de manos cuando se usan guantes. Esto sería muy desafortunado, pues las manos se contaminan fácilmente al quitarse los guantes. Y lo que es peor aún, el personal podría ignorar el cambio de guantes entre un paciente y otro. La transmisión nosocomial de organismos se podría facilitar debido a que algunos patógenos, como el VRS, probablemente sobreviven mejor en guantes que en la piel, ya que puede ser difícil eliminar las bacterias de los guantes, incluso si el practicante trata de lavarse las manos, con los guantes puestos.

Precauciones Universales Cada hospital está en libertad de seleccionar cualquiera de los sistemas de precauciones generales anteriormente descritos. Sin embargo, la Administración de Seguridad y Salud Ocupacional (OSHA) ahora exige precauciones universales (PU), principalmente para proteger a los trabajadores de atención de salud contra agentes transmitidos por la sangre, en especial el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) y el virus de la hepatitis B (VHB). Las precauciones universales del CDC “contra sangre y fluidos corporales” fueron originalmente diseñadas para ser aplicadas en forma universal a todos los pacientes, pero las recomendaciones del CDC han ampliado el alcance de esas guías para hacerlas extensivas a las heridas en la piel y superficies mucosas, así como a otros muchos fluidos del cuerpo, por ejemplo, el pleural, pericardial y cerebroespinal y a cualquier fluido que contenga sangre visible. Al igual que el ASC, las precauciones universales se basan en el empleo de técnicas de barreras. Es importante observar que las precauciones universales fueron introducidas para proteger al personal, no para prevenir la transmisión de patógenos nosocomiales de un paciente a otro. Si este es

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el mensaje, y el personal cree que los guantes no son más que para su propia protección, puede que tienda a preocuparse menos de la infección cruzada y de la importancia de cambiar los guantes entre un paciente y otro. La rigurosa adherencia al ASC podría volver a concentrar la atención en el paciente, a la par que se protege al personal y se satisface a los reguladores. Además, el ASC protegería a los trabajadores preocupados por su exposición a cantidades microscópicas de sangre en la orina o las heces, o de leucocitos presentes en una herida supurante, aunque hasta ahora no existen pruebas de que este tipo de exposición sea peligroso.

Educación y cumplimiento Cualquiera que sea el sistema de “precauciones” o de “aislamiento” que se utilice, la educación y el cumplimiento son críticos. Es relativamente fácil preparar un bonito manual de precauciones y colocarlo en un lugar prominente de la sala del hospital, listo para el inspector de la JCAHO. El cumplimiento con las normas sobre precauciones es otra cosa totalmente distinta. En el hospital de uno de los autores (DAG), la observación subrepticia del personal, para ver si seguía las precauciones respecto al uso de batas y guantes ante infecciones de VRS en la sala de lactantes y niños de corta edad, reveló una tasa de cumplimiento de tan solo el 39%, a pesar de que el personal reconocía que el VRS era una de las causas principales de infección nosocomial, en esa sala, todos los inviernos. La observación abierta del cumplimiento con los procedimientos de vigilancia, acompañada de una campaña educacional intensiva, aumentaron el cumplimiento a una tasa superior al 90%, surtiendo un gran efecto en la incidencia de la infección nosocomial por VSR, incluso en una oportunidad en que la sala estaba totalmente llena de lactantes ingresados por infecciones de VSR adquiridas en la comunidad”. Resulta interesante que el cumplimiento se mantuvo a un nivel muy alto durante más de un año después del periodo de observación abierta, lo que sugiere que la educación continua probablemente es más efectiva cuando el personal se galvaniza ante el Impacto obvio de una intervención satisfactoria, en un importante problema de infección nosocomial.

Limitaciones de las técnicas de barreras Los estudios de la transmisión de patógenos nosocomiales invariablemente citan la importancia de la “infección endógena” o “autoinfección”, en otras palabras, la infección nosocomial ocasionada por organismos de la flora microbiana del propio paciente. Sin embargo, se debe recalcar que muchas infecciones endógenas no son causadas por las bacterias que el paciente trae al hospital, sino, más bien, por cepas nosocomiales adquiridas de otros pacientes después del ingreso y que forman parte de una nueva flora nosocomial endógena. Esa colonización puede ocurrir con sorprendente rapidez. Por ejemplo, el 22 % de los pacientes que ingresaron para recibir atención médica intensiva como parte de un estudio, desarrollaron colonias faríngeas con bacilos gram-negativos, justamente después de las veinticuatro horas de haber sido admitidos al hospital, y el 15 % fue colonizado al cabo de los diez días. Las heces también pueden servir de reservorio importante de patógenos nosocomiales gram-negativos; y la piel la pueden colonizar organismos gram-positivos, como los estafilococos resistentes a la meticilina. Teóricamente, las precauciones del tipo de barreras debieran controlar la transmisión de estos patógenos y prevenir la ulterior colonización e infección de pacientes recién ingresados. Sin embargo, las técnicas tradicionales de barreras para controlar la infección han tenido muy poco efecto en la colonización e infección con algunos organismos, como las Pseudomonas. Ante esta observación

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incomprensible, el grupo de Weinstein hizo una serie de investigaciones detallados de la población de su unidad de cuidado intensivo y demostró que la mayoría de los pacientes colonizados con Pseudomonas en realidad habían traído sus cepas consigo, aunque sus bacterias pueden haberse hecho más resistentes a los antibióticos bajo la presión selectiva de una terapia de amplio espectro. Los pacientes mostraron más probabilidades de tener colonias ya existentes de Pseudomonas, si habían pasado algún tiempo en otra parte del hospital o en una instalación de atención crónica, aunque algunos aparentemente habían adquirido este organismo en la comunidad. Del mismo modo, la colonización e infección con Enterobacter en los pacientes que habían sido sometidos a cirugía de arterias coronarias se pudo atribuir al crecimiento del Enterobacter, que había estado presente en pequeñas concentraciones con anterioridad a la cirugía y que surgieron bajo la presión selectiva de la profilaxis con cefalosporina. Por tanto, la campaña intensiva para prevenir la infección cruzada por medio de técnicas de barreras se debe llevar a cabo con expectativas realistas y nunca se debe esperar que elimine todas las infecciones.

Control de infecciones epidémicas (Cuadro 3) La prevención de las enfermedades mediante la introducción de normas apropiadas y el control de las infecciones nosocomiales endémicas, ocupan una gran parte de las actividades cotidianas de cualquier programa de control de infecciones. Entre las labores rutinarias y a menudo aburridas de la carrera de un practicante del control de infecciones, figuran el manejo de casos de varicela, la contención de bacterias resistentes a los antibióticos y el refuerzo de una buena técnica para la inserción y mantenimiento de sondas urinarias e intravenosas. Por otra parte, los brotes de infecciones nosocomiales estimulan una gran variedad de emociones entre ellas la excitación, ansiedad y aprehensión y desafían al intelecto, la organización y las habilidades interpersonales del equipo encargado del control de infecciones. En resumen, el control de brotes consta de varias fases. Primero, el equipo de control de infecciones debe confirmar la existencia del brote, pues las enfermeras y médicos originan muchas falsas alarmas. La fase siguiente representa una intensificación de los procedimientos rutinarios, entre ellos un examen de las prácticas vigentes, la aclaración de las recomendaciones existentes, la evaluación de las barreras contra el cumplimiento, y la corrección de cualquier problema obvio. Al propio tiempo, es preciso formular y probar una definición de casos y determinar la magnitud del brote. Debe hacerse todo lo posible por identificar tantos casos como se pueda, ya que esto facilita la investigación epidemiológica y el control del brote. Con respecto a muchos patógenos, la localización exhaustiva de los casos requiere la detección de portadores, así como de individuos infectados, por lo que se debe consultar al microbiólogo del hospital sobre los procedimientos de clasificación más eficientes. La información publicada sobre el modo habitual de propagación del patógeno epidémico ayudará a enfocar la investigación. Esto es vital en la práctica, pues la presión para que se introduzcan medidas de control generalmente es tan intensa, que no queda tiempo suficiente para explorar toda situación epidemiológica concebible y a menudo se pueden aplicar intervenciones sencillas antes de disponer de todos los datos. Sin embargo, los investigadores deben ejercer criterio y moderación antes de poner en práctica cualquier medida de control. En particular, el personal de control de infecciones no deberá culpar prematuramente a ningún empleado. Raras veces una sola persona es responsable de la propagación de un patógeno epidémico y las acusaciones, casi siempre, son contraproducentes y devastadoras para la moral. Es mucho más conveniente recoger datos en forma sistemática y al

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mismo tiempo, mantener el diálogo con el personal en torno a otras explicaciones para el problema. En el caso que una persona se vea implicada como resultado de una concienzuda investigación epidemiológica, deberá ponerse en práctica toda la habilidad política e interpersonal del equipo de control de infecciones, para evitar cicatrices permanentes. Aunque algunos brotes se pueden atribuir a una fuente común, tal como un sistema de acondicionamiento de aire, un reservorio ambiental, un portador entre el personal del hospital, o a un aparato o solución contaminados, la mayoría se puede culpar a una falta en los procedimientos de asepsia rutinarios y a la propagación de una persona a otra. Cuando se crea que la fuente principal del problema es la transmisión de una persona a otra, deberán instituirse precauciones adecuadas e intensificar las técnicas de barreras. En esos casos, la intervención más importante probablemente sea, reunir en un solo grupo a todos los pacientes que estén infectados o colonizados con la cepa del brote. La agrupación de los pacientes afectados en un mismo lugar se deberá complementar haciendo lo mismo con el personal, si hay suficiente. Las limitaciones de tipo arquitectónico de muchos hospitales, así como la escasez de personal, pueden dificultar la agrupación, pero no se deberán escatimar esfuerzos para alcanzar esta meta ideal.

Cuadro 3. Pasos para el control de brotes -

Confirmar la existencia del brote. Examinar las prácticas actuales, aclarar recomendaciones, evaluar los obstáculos al cumplimiento y resolver problemas aparentes. Formular y probar una definición. Examinar el modo de propagación del patógeno epidémico y concentrar la investigación en consecuencia. Evitar conclusiones prematuras y el culpar a alguien. Recopilar, examinar, analizar datos y formular una hipótesis. Diseñar una estrategia de control. Introducir medidas de control. Vigilar el efecto de las medidas de control.

MEDIDAS DE CONTROL DE INFECCIONES RELACIONADAS CON DISPOSITIVOS Y PROCEDIMIENTOS ESPECÍFICOS Los cuatro tipos principales de infecciones nosocomiales son: bacteriemia, pneumonía, infección del conducto urinario e infección post-operativa; por lo que no sorprende que se hayan intensificado los esfuerzos para prevenir estos problemas relacionados con dispositivos y procedimientos. Es necesario proceder con mucha precaución al evaluar la enorme cantidad de recomendaciones publicadas

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en el transcurso de los años. Muchas pueden parecer lógicas, pero la experiencia ha demostrado que la aceptación incondicional de las normas publicadas, puede dar lugar a intervenciones ineficaces y extremadamente costosas. Entre las recomendaciones desacreditadas actualmente, todas las cuales fueron recibidas con mucho entusiasmo en determinado momento, figuran las siguientes: -

La experiencia con fluidos intravenosos contaminados a principios del decenio de 1970, sugirió que cambiando con frecuencia los tubos intravenosos se podría reducir la concentración de organismos inoculados a los pacientes, cuando se utilizaban botellas de fluído intrínsecamente contaminadas. La introducción de esta medida de control en el momento culminante del brote de bacteriemias de Enterobacter relacionadas con la infusión de soluciones con dextrosa producidas por un fabricante, redujo drásticamente las secuelas clínicas, aunque a la sazón no se había aclarado la naturaleza completa del problema de contaminación. Luego se extrapoló esta experiencia a una recomendación oficial del CDC, en la que se sugirió cambiar los tubos intravenosos cada veinticuatro horas en todos los pacientes que recibieran infusiones. Estudios realizados posteriormente revelaron que la contaminación del fluido intravenoso es muy poco frecuente y que los organismos que tienden a recuperarse no se pueden proliferar con rapidez en estos fluidos. En comparaciones de los tubos cambiados a las veinticuatro, cuarenta y ocho y setenta y dos horas, se demostró que no aumentaba el riesgo de infección, lo que significó un ahorro de cientos de miles de dólares para muchos hospitales. Lo que pudieron haber sido recomendaciones provisionales razonables en respuesta a una epidemia, obviamente eran inadecuadas en la situación endémica.

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Del mismo modo, ensayos comparativos han demostrado que las recomendaciones del CDC, en el sentido que se cambien cada veinticuatro horas los circuitos de respiración del respirador artificial, son demasiado estrictas y que estos pueden ser cambiados a intervalos de cuarenta y ocho horas o más. Obteniéndose de esta manera ahorros considerables, sin perjuicio para la salud de los pacientes.

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Se estima que la migración de bacterias peri-uretrales por el exterior de las sondas de drenaje hacia la vejiga es importante en la patogénesis de la infección nosocomial del conducto urinario. Se consideró que limpiar el meato uretral con un antiséptico era una intervención apropiada, aunque la limpieza dos veces al día con providona-yodo, ungüento de poliantibiótico o agua y jabón no redujo la tasa de infección. Asimismo, el flujo retrógrado de orina contaminada de la bolsa de drenaje hacia la vejiga, puede ser la causa de algunas infecciones, pero los informes preliminares de tasas reducidas de infección relacionada con la instilación de antisépticos en la bolsa, no se pudieron confirmar en ensayos clínicos prospectivos.

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Se abogó por el uso de vendajes de plástico transparente para cubrir el sitio de entrada de las sondas intravenosas, pues se creyó que facilitaban la inspección diaria del lugar a la par que protegían la herida del catéter contra la contaminación. Empero, cuando se comparó con las vendas de gasa, el plástico transparente estuvo relacionado con el crecimiento excesivo de bacterias en el sitio del catéter y una tasa más alta de bacteriemia asociada con los catéteres.

El escepticismo es importante cuando se evalúan dispositivos médicos nuevos y costosos, cuya utilización es promovida activamente por sus cualidades para el control de infecciones. La mayoría de

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estos productos ha aumentado el nivel de gastos de los hospitales en materiales, sin que se produzca la anunciada reducción en la tasa de infección. Entre los productos que caen dentro de esta categoría figuran las válvulas antirreflujo para tubos de drenaje urinario, filtros de aire para ventiladores y filtros microbianos para tubos intravenosos. Esto no quiere decir, que ninguna de las medidas de control recomendadas surten efecto alguno, aunque es sorprendente, cuán pocos de los procedimientos básicos tan recomendados por el CDC (recomendaciones de la llamada “Categoría I”) han sido probados en ensayos clínicos bien diseñados. A continuación se muestra una selección de medidas de control de uso generalizado, junto con unos cuantos acontecimientos prometedores que requieren más estudio.

Sistemas de Drenaje Urinario El mantenimiento de un sistema de drenaje urinario cerrado y estéril es la medida más importante para controlar las infecciones del conducto urinario relacionadas con el catéter. Al abrir el sistema para obtener muestras de orina o para irrigar la vejiga, es obvio que aumenta el riesgo de infección; mientras que con un diseño como el de los sistemas de drenaje que revelan cualquier alteración y aberturas para tomar muestras de orina se reduce el riesgo. A corto plazo, los antimicrobianos sistémicos pueden disminuir el riesgo de la infección relacionada con el catéter, pero en definitiva producen la infección con organismos resistentes. No está claro si la profilaxis a corto plazo por dos o tres días produciría un beneficio neto. Para el futuro, las mejoras en los materiales empleados en la fabricación de catéteres, así como su revestimiento con agentes antimicrobianos como la plata, son campos prometedores que requieren más investigación aplicada y clínica.

Cirugía La práctica quirúrgica está muy ligada a la tradición, y pocos de sus rituales se basan en ensayos clínicos bien diseñados. No obstante, ha surgido un consenso con respecto a varias medidas de control, entre ellas periodos cortos de estadía pre-operativa en el hospital, tratamiento pre-operativo de infecciones activas, no afeitar el lugar de la herida (especialmente la noche anterior a la cirugía), preparación del campo operativo y cepillado de las manos con un antiséptico de amplio espectro (preferiblemente con actividad antimicrobiana residual), limitación del tráfico en la sala de operaciones, filtración de aire de alta eficiencia con cambios frecuentes del aire (veinte o más) por hora (pero sin flujo de aire laminar o luz ultravioleta) y procedimientos adecuados de barreras y vestimenta. Suponiendo que se sigan estas recomendaciones básicas, el factor más importante que determina el riesgo de infección es la técnica del cirujano. Una cirugía innecesariamente prolongada, trauma excesivo a los tejidos y uso del cauterizador, no erradicación del espacio muerto y el no establecimiento de drenajes, así como, el uso innecesario o excesivo de materias extrañas, y la contaminación accidental de la herida, predisponen al paciente a la infección. Afortunadamente, los antibióticos profilácticos pueden compensar muchos problemas quirúrgicos. El efecto más obvio y drástico de profilaxis se observa en procedimientos limpios-contaminados y contaminados en los cuales el riesgo de infección es el más elevado. Sin embargo, se ha demostrado que los antibióticos profilácticos son efectivos en varios procedimientos ‘limpios’ y se usan casi siempre para colocar materiales y dispositivos prostéticos, en los cuales una infección de la herida acarrearía consecuencias catastróficas.

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Sondas Intravenosas Parece que las mejoras hechas en el diseño del catéter intravenoso han surtido un gran efecto en el riesgo de infección y bacteriemia relacionadas con materiales intravenosos. La substitución de cánulas intravenosas periféricas de plástico rígido con sondas de Teflón o poliuretano, ha disminuido el riesgo de flebitis y reducido al mínimo la incidencia de infección, especialmente si se cambian las sondas cada dos o tres días. Las líneas centrales en forma de túnel, como los catéteres Broviac y Hickmann, tienen un riesgo de infección por día, notablemente bajo, si se insertan y mantienen siguiendo una técnica escrupulosa y los catéteres implantables, que salieron recientemente al mercado, que tienen aberturas para inyecciones subcutáneas, parecen tener tasas de infección relativamente bajas e incluso más bajas que antes. Los manguitos impregnados de plata pueden reducir el riesgo de contaminación de los tubos centrales con la flora epidérmica, por lo que deben estudiarse más a fondo. Para el futuro pueden esperarse catéteres impregnados de agentes antimicrobianos o hechos de materiales que impidan la adhesión de bacterias; pero antes de aceptarlos, se deben probar rigurosamente para determinar si son efectivos.

Sistemas de ventilación Análisis epidemiológicos de los factores de riesgo, unidos a un mejor entendimiento de la patogénesis de estas infecciones, han producido algunos avances importantes en este campo. Poco después de que la ventilación mecánica revolucionara el cuidado intensivo, se reconoció que la neumonía bacilar gram-negativa era una complicación a menudo mortal de esta nueva tecnología. El trabajo pionero realizado por el grupo de Sanford, demostró que los nebulizadores en línea de gran volumen generaban aerosoles que frecuentemente se contaminaban con bastoncillos gram-negativos. La sustitución de esos nebulizadores con humidificadores en cascada y la introducción de procedimientos universales de desinfección efectiva del equipo usado en la terapia respiratoria, surtió un gran efecto sobre la neumonía relacionada con los ventiladores. Si se presta cuidadosa atención al uso y desinfección adecuados de los nebulizadores de medicamentos, al suministro y almacenamiento de las soluciones nebulizadas y al manejo correcto del condensado en los tubos del respirador, se puede reducir a prácticamente cero, el riesgo de infección atribuido directamente al respirador. Sin embargo, la neumonía nosocomial ha seguido siendo una causa importante de morbilidad y mortalidad, particularmente en pacientes ventilados después de una operación y con largas estadías en la unidad de cuidado intensivo. Como estas infecciones figuran entre las más importantes, en cuanto a sus efectos en el paciente y el costo para el hospital, es muy importante determinar el instituir nuevas medidas de control. Varios investigadores han observado que la colonización gástrica con patógenos nosocomiales, por lo general, ocurren en los pacientes de cuidado intensivo, con concentraciones de bacterias que a menudo exceden de 105/ml. Normalmente, la acidez gástrica asegura una esterilidad casi perfecta del estómago, pero la pérdida de esta barrera protectora, ya sea debido a aclorhidria o, más comúnmente, a la profilaxis contra el sangrado por estrés con bloqueadores H2 o antiácidos, permite un crecimiento exuberante de bacterias. El reflujo hacia la nasofaringe, ayudado e inducido por los tubos gástricos que casi siempre se insertan en los pacientes tratados por intubación, produce la colonización de la orofaringe. Los organismos también pueden llegar hasta la nasofaringe por la inoculación directa de las manos del personal. La mayoría de los pacientes aspira las secreciones nasofaríngeas, incluso

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cuando se trata de mantener inflado el manguito del tubo endotraqueal, lo que termina por producir neumonía con los mismos patógenos que colonizaron previamente el estómago y la orofaringe. Ante estas observaciones, algunos investigadores han tratado de prevenir la colonización del estómago y la orofaringe mediante la instilación de antibióticos, de la misma manera que los oncólogos tratan de prevenir la colonización de los pacientes neutropénicos con lavados bucales antimicrobianos y “preparados de intestinos”. En los primeros ensayos, se introducía antibiótico (polimixina) mediante aerosoles en el árbol traqueobronquial por el tubo endotraqueal durante brotes de neumonía por P. aeruginosa. El uso constante redujo la amenaza de infección por pseudomonas, pero causó la neumonía con organismos resistentes a la polimixina. El uso intermitente también disminuyó la incidencia de neumonía por pseudomonas, mas no aumentó mucho la resistencia. Después se estudiaron regímenes más estrictos de profilaxis con antibióticos por vía oral, endotraqueal y gástrica, obteniéndose reducciones sorprendentemente grandes en el riesgo de la neumonía. Se necesita hacer más ensayos para evaluar completamente el riesgo del surgimiento de la resistencia a los antibióticos. Por otro lado, algunos investigadores han tratado de mantener la acidez gástrica como disuasivo de la proliferación de organismos en el estómago, usando sulcrafato en lugar de neutralizadores del ácido, para prevenir el sangrado gástrico. Estos estudios han demostrado una reducción en la incidencia de neumonía, pero no parece que esta estrategia beneficiaría a pacientes ancianos debilitados, que tienen un riesgo muy alto de contraer neumonía y que ya tienen un nivel elevado de acidez gástrica (pH) debido a la producción deficiente de ácidos.

SALUD DE LOS EMPLEADOS La campaña para controlar la transmisión de infecciones en el hospital debe incluir a los empleados. Los aspectos del control de infección que afectan a la salud de los empleados incluyen, tanto la protección del personal contra enfermedades contagiosas encontradas en el centro de trabajo, como la protección de los pacientes contra los empleados infectados. Los programas de salud del personal han progresado mucho, desde los días en que la actividad principal consistía en vigilar a los empleados que manejaban alimentos para detectar Salmonella (ritual de poco o ningún valor). En los textos y pautas generales para el control de infecciones publicadas por el CDC se podrán encontrar estudios exhaustivos al respecto. Los programas contemporáneos incluyen los elementos principales siguientes:

Identificación de Empleados Susceptibles Los presuntos empleados deberán pasar un examen inicial físico y de hoja clínica. Desde el punto de vista del control de infecciones, este proceso se puede concentrar en la detección de individuos con un sistema inmune suprimido que podrían ser más susceptibles a la infección y documentando a aquellos con dermatitis o infecciones crónicas que serían más propensos a transmitir bacterias a los pacientes. También se deberá pedir prueba de inmunización contra enfermedades virales de la niñez, particularmente varicela, rubeola y sarampión. De no existir antecedentes de varicela, podrá indicarse un análisis serológico, especialmente si las responsabilidades clínicas incluirán a pacientes pediátricos o inmunosuprimidos, a fin de evitar el caos que generalmente acompaña a la exposición imprevista a la varicela, en las salas. En vista de que una serología fiable de la varicela es relativamente cara, se deberán sopesar cuidadosamente los costos

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y los posibles beneficios de estos programas. Con algunos programas se puede esperar a que ocurra la exposición y someter a pruebas, únicamente a los empleados afectados y que no tienen antecedentes de varicela. Esta estrategia es factible porque generalmente transcurren varios días entre la exposición y el periodo de transmisibilidad, citando habría que retirar a esa persona del centro de trabajo. No se deberá suponer la inmunidad a la rubeola, a menos que se haya administrado una vacuna siguiendo las recomendaciones del Comité Asesor en Prácticas de Inmunización (ACIP) o que se obtengan los resultados de la serología de la rubeola. Si el futuro empleado no puede presentar prueba de inmunidad, algunos epidemiológicos de hospitales recomiendan hacer pruebas serológicas e inmunizar a los individuos seronegativos, mientras que otros prefieren administrar la vacuna y no incurrir en el gasto de las pruebas. Las personas nacidas antes de 1957, casi siempre son inmunes al sarampión, pero los empleados más jóvenes deberán ser vacunados rutinariamente a menos que ya lo hayan sido a la edad apropiada o hayan pasado un examen serológico. Un antecedente de sarampión clínico no es del todo fiable, aunque la mayoría de las autoridades aceptaría un certificado médico. Como algunas personas, a pesar de haber sido inmunizadas en la infancia han contraído el sarampión al principio de un brote, la Academia Americana de Pediatras y el ACIP, recientemente han abogado por una nueva inmunización al comenzar el colegio, o más tarde, para tratar de reducir el riesgo de infección. Si se exige la vacuna contra el sarampión o la rubeola, se deberá considerar la posibilidad de utilizar la vacuna del sarampión, paperas y rubeola (MMR); pues, asegurará inmunidad contra estas tres enfermedades, aunque a un costo considerablemente más elevado. Durante las pruebas de selección, previas al empleo, se deberá determinar el estado de la tuberculina de todos los candidatos. Se deberá hacer una prueba cutánea (preferiblemente usando PPD), a menos que se presente documentación de una reacción anterior de 10 mm o más. Antecedentes de vacunación con BCG, no obvian la necesidad de hacer la prueba cutánea, aunque inicialmente se puede usar una dilución de PPD al 1.5 en individuos que fueron vacunados después de la infancia. En algunas regiones del país se ha abogado por un procedimiento de prueba cutánea en dos etapas, con objeto de reforzar la memoria inmunológica y eliminar pruebas de referencia falsamente negativas. Si una prueba cutánea es positiva la primera vez, por lo general se hace una radiografía del tórax y se ofrece orientación individual sobre profilaxis. Si resulta negativa, la frecuencia de las pruebas de seguimiento rutinarias, dependerá de la probabilidad de exposición a pacientes infectados. Se deberá preguntar al personal si tiene antecedentes de hepatitis. Se deberá alentar enérgicamente, o incluso ordenar, la inmunización activa para la hepatitis B, en el caso de empleados en riesgo de exposición al virus, dada la naturaleza de sus responsabilidades clínicas o de laboratorio. Muchas instituciones hacen pruebas serológicas antes de considerar la inmunización, aunque en algunos casos esto quizá no sea eficaz, en función del costo. Las instituciones podrán decidir si ofrecen otras pruebas serológicas o vacunas como beneficios para los empleados, pero estas no se pueden justificar desde el punto de vista del control de infecciones. Por ejemplo, las mujeres en edad de procrear, con frecuencia piden que les hagan pruebas serológicas de citomegalovirus (CMV), pero como el riesgo de adquirir el CMV en el centro de trabajo es insignificante, estas pruebas se hacen a discreción del obstetra de la empleada.

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Protección de los Empleados Contra Exposiciones en el Trabajo Se deberá recalcar la importancia de una notificación inmediata de la exposición a agentes de potencial transmisible o materiales peligrosos, de modo que si se dispone de terapia, o si se requiere hacer pruebas de diagnóstico, estas se puedan hacer oportunamente. Por ejemplo, la rápida administración de inmunoglobulina de hepatitis B, puede prevenir la enfermedad clínica, mientras que si se administra más tarde, no la evitará, Además, pueden arriesgarse reclamaciones por accidentes de trabajo, si la exposición que supuestamente dio lugar a una infección no es notificado al servicio de salud del empleado. Bajo ninguna circunstancia el personal deberá solicitar tratamiento extraoficial de los colegas de la facultad médica, ya que esto puede llevar a un tratamiento irracional basado en el temor antes que en los hechos. Por ejemplo, veintenas de empleados de las instituciones donde trabajan los autores, recibieron profilaxis de rifampin para exposiciones meningocócicas insignificantes, antes de que se pusiera en vigor una norma que exigía la aprobación del control de infecciones o de enfermedades infecciosas y antes de que la farmacia del hospital dispensara recetas a los empleados.

Prevención de la Propagación Secundaria de Enfermedades Contagiosas Al personal también se le deberá decir cuándo debe notificar sus propias enfermedades al departamento de salud de los empleados. Es sumamente importante asegurarle a los empleados que no se les sancionará con pérdida de paga o de vacaciones, si se ven obligados a no trabajar por haber notificado su enfermedad contagiosa. Se han publicado pautas detalladas para el personal que sufre de enfermedades específicas. Algunas de esas pautas son arbitrarias, por lo que en muchos casos se requiere una política flexible, particularmente, cuando pudiera arriesgarse la atención de los pacientes por mantener en casa a un empleado.

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GUÍA DE APIC PARA LA SELECCIÓN Y USO DE DESINFECTANTES William A. Rutala*

INTRODUCCIÓN La necesidad de una desinfección y esterilización apropiadas ha sido subrayada en docenas de trabajos que documentan la infección después de la descontaminación inapropiada de los artículos utilizados en la atención de los pacientes. Debido a que es innecesario esterilizar todos los artículos de atención a los pacientes, a través de los hospitales, sus políticas han de identificar si es procedente limpiar, desinfectar o esterilizar los artículos tomando como base su uso proyectado. En 1982, el Centro para el Control de las Enfermedades (CDC) preparó una “Guía para el Control Ambiental de Hospitales”, que proporcionó instrucciones específicas para la selección y uso de los desinfectantes’. Una versión revisada de esta Guía, titulada “Guía para Lavado de las Manos y Control Ambiental de Hospitales, 1985”, fue publicada en noviembre de 1985. Esta última Guía no recomendó germicidas químicos específicos formulados para el uso con el equipo médico y superficies ambientales en las instalaciones de atención de salud. Más bien, la Guía del CDC, se concentró en las estrategias para la desinfección y esterilización del equipo médico empleado, en un marco de atención de salud. El propósito de la Guía de la Association for Practitioners in Infection Control (APIC), es una versión actualizada y abreviada de una publicación anterior, tiene por finalidad ayudar a los profesionales de atención de salud en sus decisiones relativas a la selección juiciosa y uso apropiado de desinfectantes específicos. Al preparar esta Guía, se han consultado artículos en la literatura científica para corroborar las declaraciones contenidas en los rótulos de los fabricantes, debido a que dichas declaraciones no pueden someterse a una verificación sistemática. La ineficacia de los desinfectantes advertida, contrariamente a las declaraciones contenidas en los rótulos, puede deberse a deficiencias en los métodos de prueba, o a pruebas realizadas indebidamente. Además, las pruebas en uso no se han incorporado a toda la metodología de la Agencia de Protección Ambiental (EPA) (por ejemplo, la prueba de actividad tuberculicida de la Asociación de Químicos Analíticos Oficiales [AOA ]) y se han demostrado faltas cuando algunos desinfectantes se someten a condiciones, tales como la dilución, edad y presencia de materia orgánica, que neutralizan su actividad antimicrobiana. También, hay que reconocer que las declaraciones sobre registro de EPA se basan en datos de la eficacia microbicida presentados por el fabricante. EPA no realiza pruebas de la eficacia antes y después del registro.

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División de Enfermedades Infecciosas. Departamento de Medicina, Universidad de Carolina del Norte y para el Departamento de Epidemiología de Hospitales, Hospitales de la Universidades de Carolina del Norte.

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DEFINICIONES Para los fines de esta Guía, se utilizarán las definiciones siguientes: Esterilización es la total eliminación o destrucción de todas las formas de vida microbiana. Se consigue en el hospital mediante procesos físicos o químicos. El vapor a presión, el calor seco, el gas de óxido de etileno y los productos químicos líquidos son los principales agentes esterilizantes utilizados en el hospital. Con el término esterilización se pretende transmitir un significado absoluto, no un significado relativo. Desinfección describe un proceso que elimina muchos o todos los microorganismos patógenos en objetos inanimados, con la excepción de las esporas bacterianas. Esto se consigue generalmente mediante el uso de productos químicos líquidos o pasteurización húmeda en marcos de atención de salud. La eficacia de la desinfección depende de cierto número de factores, cada uno de los cuales puede anular o limitar la eficacia del proceso. Algunos de los factores que se ha demostrado que inciden en la eficacia de la desinfección son los de la limpieza previa del objeto, la carga orgánica en el objeto, el tipo y nivel de contaminación microbiana, la concentración y tiempo de exposición al germicida, la configuración física del objeto (por ejemplo, ranuras, orificios, articulaciones, lúmenes), y la temperatura y pH del proceso de desinfección. En varias referencias puede hallarse un tratamiento más amplio de estos y otros factores que afectan a la desinfección y la esterilización. Los desinfectantes químicos pueden clasificarse de acuerdo con varios sistemas. Esta Guía utiliza la terminología empleada por la “Guía para el Lavado de las Manos y Control Ambiental de Hospitales” del CDC, de 1985, en la que se definen los niveles de desinfección como esterilización, desinfección de alto nivel, desinfección de nivel intermedio y desinfección de nivel bajo. Estos términos también fueron utilizados en la “Guía para la Prevención de la Transmisión del Virus de Inmunodeficiencia Humana y el Virus de la Hepatitis B, al Personal de Atención de Salud y Seguridad Pública” del CDC. Una desinfección de alto nivel puede esperarse que destruya todos los microorganismos, con la excepción de altos números de esporas bacterianas. La desinfección de nivel intermedio inactiva el organismo Mycrobacterium tuberculosis, las bacterias vegetativas, la mayoría de los virus y la mayoría de los bongos, pero no destruye necesariamente las esporas bacterianas. La desinfección de nivel bajo puede destruir la mayoría de las bacterias, algunos virus y algunos hongos, pero no puede dependerse de ella para eliminar microorganismos resistentes, tales como los bacilos de la tuberculosis o las esporas bacterianas. Limpieza es la eliminación de todo material extraño (por ejemplo, tierra, material orgánico) de los objetos. Esta operación se logra normalmente con agua, acción mecánica y detergentes. La limpieza ha de preceder a los procedimientos de desinfección y esterilización. Germicida es un agente que destruye los microorganismos, especialmente los organismos patógenos (“gérmenes”). Otros agentes designados por palabras con el sufijo -cida (por ejemplo, virucida, fungicida, bactericida, esporicida, tuberculicida) destruyen el microoganismo identificado por el prefijo. Por ejemplo, un producto bactericida es un agente que destruye las bacterias. Los productos químicos utilizados para destruir todas las formas de vida microbiana, incluidas las esporas fungales y bacterianas, se denominan esterilizantes químicos. Estos mismos germicidas químicos pueden, también, ser parte de un proceso de desinfección de alto nivel cuando se utilizan por períodos de exposición más cortos. Desinfectante es un germicida que inactiva prácticamente todos los

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microorganismos patógenos reconocidos, pero no necesariamente todas las formas microbianas (por ejemplo, endosporas bacterianas) en objetos inanimados. Los germicidas, incluyendo los esterilizantes y desinfectantes, son registrados y controlados por EPA. Un antiséptico es un germicida químico formulado para uso en la piel o en el tejido del cuerpo y no debería utilizarse para descontaminar objetos inanimados. La selección y uso de los antisépticos se trata extensamente en otra Guía de APIC. Los productos antisépticos son registrados y regulados por la Administración de Alimentos y Medicamentos.

ENFOQUE RACIONAL PARA LA DESINFECCIÓN Y LA ESTERILIZACIÓN Hace veinte años, E.H. Spaulding concibió un enfoque racional para la desinfección y esterilización de los artículos o equipo utilizados en la atención de los pacientes. Este método de clasificación es tan claro y lógico que ha sido conservado, perfeccionado y utilizado con éxito por los practicantes de] control de las infecciones y otras personas al proyectar métodos para desinfección o esterilización. Spaulding estaba convencido de que la naturaleza de la desinfección podría comprenderse más fácilmente si los instrumentos y artículos utilizados en la atención de los pacientes se dividían en tres categorías tomando corno base el riesgo de infección en el uso de dichos artículos. Las tres categorías de artículos que describió fueron: crítica, semicrítica y no crítica.

Artículos críticos Los artículos asignados a la categoría de artículos críticos presentan un alto riesgo de infección si el artículo es contaminado con cualquier microorganismo, incluyendo las esporas bacterianas. Así pues, es crítico que los objetos que entran en tejido estéril o en el sistema vascular sean estériles. Esta categoría incluye instrumentos quirúrgicos, catéteres cardíacos y urinarios, implantaciones y agujas. La mayoría de los artículos comprendidos en esta categoría deberán adquiriese como artículos estériles o ser esterilizados por vapor a presión si es posible. Si es térmicamente lábil, el objeto puede tratarse con óxido de etileno o, si otros métodos son inadecuados, con un esterilizador químico. El Cuadro l, presenta varios germicidas clasificados como esterilizantes químicos. Entre éstos figuran las formulaciones a base de glutaraldehído del 2%, peróxido de hidrógeno estabilizado del 6% y dióxido de cloro administrado a demanda. Puede dependerse de que los esterilizamos químicos produzcan esterilidad sólo si una limpieza adecuada precede al tratamiento y si se cumplen los lineamientos apropiados en cuanto a carga orgánica, tiempo de contacto, temperatura y pH.

Artículos semicríticos Los artículos semicríticos son aquellos objetos que entran en contacto con las membranas mucosas o con la piel que no está intacta. Estos artículos han de estar libres de todos los microorganismos, con la excepción de altos números de esporas bacterianas. Las membranas mucosas intactas son generalmente resistentes a la infección por esporas bacterianas comunes, pero son susceptibles a otros organismos, tales como los bacilos de la tuberculosis y los virus. Se incluyen en esta categoría el equipo de terapia respiratoria y anestesia, los endoscopios y las arandelas de ajuste del diafragma. Los artículos semicríticos requieren generalmente desinfección de alto nivel, con el uso de pasteurización húmeda o germicidas químicos. El glutaraldehído, el peróxido de hidrógeno estabilizado, el cloro y los compuestos de cloro son desinfectantes de alto nivel de confianza, siempre que se tengan en cuenta los factores que influyen en los procedimientos germicidas (Cuadro l).

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Los laparoscopios, artroscopios y otros aparatos análogos que entran en el tejido estéril deberían esterilizarse en condiciones ideales. Sin embargo, si se utiliza desinfección de alto nivel, se requiere un enjuague con agua estéril después de la desinfección para evitar contaminación con organismos transmitidos a través del agua del grifo. Después del enjuague, los dispositivos han de secarse de acuerdo con un método que no vuelva a contaminar el artículo (por ejemplo, aire caliente filtrado). Algunos artículos semicríticos (por ejemplo, depósitos de hidroterapia utilizados para pacientes cuya piel no está intacta, termómetros) pueden requerir sólo desinfección de nivel intermedio. La desinfección de nivel intermedio (por ejemplo, cloro, desinfectantes fenólicos y yodoforos) inactivan el organismo M. tuberculosis, las bacterias vegetativas, la mayoría de los virus y la mayoría de los hongos pero no destruyen necesariamente las esporas bacterianas.

Artículos no críticos Estos artículos entran en contacto con la piel intacta pero no con las membranas mucosas. La piel intacta actúa como barrera eficaz contra la mayoría de los microorganismos y la esterilidad no es crítica. Entre los ejemplos de artículos no críticos figuran las bandejas de cama, los dispositivos para medir la presión sanguínea, las muletas, los pasamanos o barandillas de lecho, la ropa de cama, algunos utensilios para alimentación, las mesitas de noche y los muebles de los pacientes. La mayoría de los artículos reutilizables no críticos pueden limpiarse en el lugar en que se utilizan y no necesitan ser transportados a una zona de limpieza central. Pueden utilizarse los desinfectantes de bajo nivel incluidos para artículos no críticos que aparecen en el Cuadro l.

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Termómetros (de boca y recto)f Instrumentos articulados

Instrumentos con lentes

Tubos de polietileno y catéteres c,e

Tubos de goma y catéteres

Superficie lisa y dura a

Objeto

Desinfección

MR MR MR 6 6 MR MR MR 6 6 MR MR MR 6 6 MR MR 6 6 MR MR MR 6 6

A B C D E

Procedimento tiempo de exposición (hora)

A B C D E A B C D E A B C D E B C D E

Procedimento

C D E

C D E

C D E Fd

C D E Fd G C D E Fd

Procedimento (tiempo de exposición 20 ≥ min)b,c

Hf

H J K

Procedinúento (tiempo de exposición 10 ≤ min)

Artículos críticos (que entran Nivel alto (artículos semicríticos; que Nivel intermedio (algunos en el tejido o sistema vascular o la entran en contacto con la membrana artículos críticos y artículos mucosa o la piel no intacta) no críticos)a sangre que fluye de ellos)

Esterilización

Cuadro 1. Métodos de esterilización y desinfección

H I J K L

Procedimiento (tiempo de exposición 10 ≤ min)

Nivel bajo (artículos no críticos; que entran en contacto con piel intacta)

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Termómetros (de boca y recto)f Instrumentos articulados

Instrumentos con lentes

Tubos de polietileno y catéteres c,e

Tubos de goma y catéteres

Superficie lisa y dura a

Objeto

MR MR MR 6 6 MR MR MR 6 6 MR MR MR 6 6 MR MR 6 6 MR MR MR 6 6

A B C D E

Procedimento tiempo de exposición (hora)

A B C D E A B C D E A B C D E B C D E

Procedimento

Artículos críticos (que entran en el tejido o sistema vascular o la sangre que fluye de ellos)

Esterilización

C D E

C D E

C D E Fd

C D E Fd G C D E Fd

Procedimento (tiempo de exposición 20 ≥ min)b,c

Hf

H J K

Procedinúento (tiempo de exposición 10 ≤ min)

Nivel alto (artículos semicríticos; que Nivel intermedio (algunos entran en contacto con la membrana artículos críticos y artículos mucosa o la piel no intacta) no críticos)a

Desinfección

Cuadro 1. Métodos de esterilización y desinfección

H I J K L

Procedinúento (tiempo de exposición 10 ≤ min)

Nivel bajo (artículos no críticos; que entran en contacto con piel intacta)

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Cuadro 1. Métodos de esterilización y de desinfección (Leyenda) Modificado de Rutala WA. En: Wenzel RP, editores. Prevención y control de las infecciones, no nosocomiales. Baltimore & Wilkins, 1987:257-82; y de Simons BP, Am J. Infect Control 1993, 11:96-115. A,

Esterilización térmica, incluyendo vapor y aire caliente (véanse las recomendaciones del fabricante).

B,

Gas de óxido de etileno (véanse las recomendaciones del fabricante).

C,

Formulaciones a base de glutaraldehído (2%) (una formulación de glutaraldehído-fenato de fuerzo completa también se ha demostrado que esteriliza los artículos que se han introducido en la solución por 6 3/4 horas. Hay que tener cuidado con todas las formulaciones a base de glutaridehído cuando se prevé una dilución adicional en uso).

D,

Dióxido de cloro administrado a demanda (corroe el aluminio, el cobre, el metal, el acero inoxidable de la serie 400 y el cromo con una exposición prolongada).

E,

Peróxido de hidrógeno estabilizado de 6% (corroe el cobre, el zinc y el metal).

F,

Pasteurización húmeda a 75ºC por 30 minutos después de limpieza con detergente.

G,

Hipoclorito de sodio (1000 ppm de cloro disponible corroe los instrumentos de metal)

H,

Alcohol etílico o isopropílico (70% a 90%).

1,

Hipoclorito de sodio (100 ppm de cloro disponible).

1,

Solución de detergente germicida fenólico (seguir el rótulo del producto para la dilución-uso).

K,

Solución de detergente germicida de yodoforo (seguir el rótulo del producto por la dilución-uso).

L,

Solución de detergente germicida de amomio cuaternario (seguir el rótulo del producto para la dilución-uso).

MR,

Recomendaciones del fabricante.

a

Ver el texto donde se explica la hidroterapia.

b

Cuanto mayor sea la exposición a un desinfectante, tanto más probable será que se eliminen todos los microorganismos. La exposición por diez minutos no es adecuada para desinfectar muchos objetos, especialmente los que son difíciles de limpiar, debido a tener conductos estrechos u otras áreas que pueden albergar material orgánico y bacterias. Una exposición de 20 minutos puede ser el tiempo mínimo requerido para destruir con seguridad el organismo M. tuberculosis con glutaraldehído.

c

Los tubos han de llenarse completamente de desinfectante para su desinfección, teniendo cuidado de evitar que queden atrapadas burbujas de aire durante la inmersión.

d

Pasteurización (desinfector-lavador) de la terapia respiratoria y equipo de anestesia es una alternativa reconocida a la desinfección de alto nivel. Algunos datos impugnan la eficacia de algunas unidades de pasteurización.

e

La termoestabilidad debería investigarse, cuando proceda.

f

Datos limitados sugieren que se necesita al menos una exposición de 20 minutos. No mezclar los termómetros de recto y boca en ninguna etapa de su manipulación o elaboración.

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Cuadro 2. Clasificación de los dispositivos, procesos y productos germicidas

Clasificación de los dispositivos

Clasificación del Proceso Spaulding

Críticos (entra en tejido estéril o sistema vascular) Implantes, bisturíes, agujas y otros instrumentos, etc.

Esterilización: Producto químico esporicida; contacto prolongado

Esterilizante desinfectante

Semicríticos (tocan la membrana mucosa) Endoscopios flexibles, laringoscopios, tubos endotraqueanos y otros instrumentos análogos.

Desinfección de alto nivel: Producto químico esporicida; contacto por breve espacio de tiempo

Esterilizante/desinfectante

No críticos (tocan la piel intacta) Estetoscopios, parte superior de las mesas, suelo, etc.

Desinfección de nivel intermedio

Desinfectante de hospital con declaración en rótulo para actividad tuberculicida.

Desinfección de nivel bajo

Desinfectante de hospital sin declaración en rótulo para actividad tuberculicida

Clasificación del Producto por EPA

Modificado de Favero MS, Bond WW. Desinfección química de materiales médicos y quirúrgicos. En block SS. editores. Desinfección, esterilización y preservación. 4ta. Edición. Filadelfia: Lea & Febiger (Filadelfia: Lea & Febiger -en imprenta-).

En 1985, la recomendación del CDC para limpiar los vertidos de sangre y fluidos corporales, incluyó la limpieza con un detergente seguida de descontaminación con un desinfectante de hospital tuberculicida aprobado por EPA, que excluye la mayoría de los compuestos de amonio cuaternario. Algunos de los operarios de atención de salud han interpretado esta recomendación como exclusión de los compuestos de amonio cuaternario para la limpieza ambiental de rutina. Esta no fue la intención del CDC. Considerando que no se ha documentado un modo ambientalmente mediatizado de transmisión del virus de inmunodeficiencia humana (VIH), que los compuestos de amonio cuaternario inactivan el VIH y que todas las declaraciones de los rótulos microbiocidas y datos de inactivación del virus de la hepatitis B (VHB) por germicidas se basan en tiempos de exposición (es decir, diez minutos), que rara

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vez se alcanzan en superficies no críticas, entonces todo detergente/desinfectante registrado por EPA debería ser adecuado para la limpieza de superficies ambientales no críticas contaminadas con sangre. En ciertas situaciones, el uso de un agente tuberculicida puede ser apropiado; por ejemplo, la contaminación importante con sangre de un artículo no crítico, tal como un estetoscopio o un vertido sustancial de sangre en una superficie de trabajo. Debido a que los hipocloritos y otros germicidas se inactivan sustancialmente en presencia de la sangre, la superficie debería limpiarse antes de la aplicación de un desinfectante registrado por EPA. El Cuadro 2, correlaciona las tres clasificaciones de dispositivos (es decir, críticos, semicríticos y no críticos) con la clasificación de procesos de Spaulding y las clasificaciones de productos de EPA.

CAMBIOS DESDE 1981 Como guía para la adecuada selección y uso de los desinfectantes, el CDC preparó en 198 1, un cuadro y éste se presenta en forma modificada (Cuadro l). Este cuadro contiene varios cambios de la Guía original del CDC. Primero, se ha eliminado el alcohol-formaldehído como agente esterilizante químico y desinfectante de alto nivel debido a que ha dejado de desempeñar un papel en las estrategias de desinfección. Es corrosivo, irritante y tóxico y no se utiliza comúnmente. Segundo, se ha agregado al cuadro un nuevo agente esterilizante, el dióxido de cloro administrado a demanda. Tercero, agentes fenólicos y yodoforos del 3 % se han eliminado como desinfectantes de alto nivel debido a su eficacia dudosa contra las endosporas bacterianas, M. tuberculosis y/o algunos hongos. Cuarto, el alcohol isopropílico y los alcoholes etílicos se han excluido como desinfectantes de alto nivel debido a su incapacidad de inactivar las esporas bacterianas y a la incapacidad del alcohol isopropílico para inactivar los virus hidrofílicos. Quinto, una dilución de glutaraldehído-fenato de l:16 (0.13% de glutaraldehído, 0.44 % de fenol) se ha eliminado del cuadro como desinfectante de alto nivel debido a que pierde su actividad bactericida en presencia de una carga orgánica (aproximadamente 4% de sangre), no es eficaz contra la especie Aspergillus después de un tiempo de exposición de 30 minutos, y es incapaz de inactivar las esporas bacterianas. Además, Isenberg y colaboradores, utilizando una prueba en suspensión, hallaron que la solución no sometida a tensión de una dilución de l:16 de glutaraldehídofenato producía sólo una destrucción del 90% contra el Mycrobacterium bovis en diez y sesenta minutos. Sexto, el tiempo de exposición requerido para lograr una desinfección de alto nivel se ha modificado de diez a treinta minutos a veinte minutos o más?.

PROBLEMAS RELACIONADOS CON LA DESINFECCIÓN Y ESTERILIZACIÓN DEL EQUIPO DE HOSPITALES Un problema asociado con el plan de clasificación de Spaulding arriba citado, es la simplificación excesiva, por ejemplo, ese plan no considera los problemas con el proceso del equipo médico complicado que a veces es térmicamente lábil o los problemas de inactivar ciertos microorganismos. Así pues, en algunas situaciones, es aún difícil seleccionar un método de desinfección después de considerar las categorías de riesgo para los pacientes. Esto ocurre en especial con los dispositivos médicos que caen dentro de la categoría semicrítica. Al contrario de los artículos críticos y no críticos, que requieren esterilización y desinfección de bajo nivel, respectivamente, existe controversia en cuanto a si deberíamos esterilizar o desinfectar con nivel elevado los mecanismos médicos o equipo de atención de pacientes

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semicríticos. El CDC recomienda que el equipo semicrítico (por ejemplo, endoscopios, circuitos de respiración de anestesia y equipo de terapia respiratoria) sea objeto de una desinfección de alto nivel’. La esterilización al vapor de artículos semicríticos presenta un problema debido a su naturaleza térmicamente lábil, mientras que el uso del óxido de etileno puede consumir demasiado tiempo para empleo rutinario entre pacientes. Aunque el valor de la esterilización de los artículos semicríticos puede parecer evidente, no existe evidencia de que la esterilización reduzca el riesgo de infección. El estudio que evaluó los beneficios relativos a la infección de esterilizar equipo semicrítico, demostró que el uso de circuitos de respiración de anestesia estériles no reducía la tasa de infecciones pulmonarias postoperativas en comparación con circuitos lavados simplemente con jabón y agua”. Supuestamente, razones como ésta son la causa por la que la mayoría de los procedimientos realizados con equipo semicrítico se efectúan con equipo que ha sido procesado mediante desinfección de alto nivel en vez de esterilización. Los instrumentos endoscópicos son especialmente difíciles de desinfectar y fáciles de dañar debido a su diseño complicado y materiales delicados. Puede requerirse un tiempo de inmersión de al menos veinte minutos en glutaraldehído de 2% para desinfectar adecuadamente algunos artículos semicríticos, tales como los endoscopios, entre procedimientos con pacientes. Al examinar los informes de infecciones nosocomiales relacionadas sólo con los endoscopios, hallamos varios informes relativos a numerosos microorganismos (por ejemplo, M. tuberculosis, Pseudomoas aeruginosa, Serratia marcescens, Salmonella sp.) atribuibles a una limpieza inadecuada, una selección inapropiado del agente desinfectante, tiempo de exposición insuficiente o, a no haber expuesto una porción del equipo al desinfectante”-”. Los brotes producidos por accesorios endoscópicos, tales como las válvulas de succión y las pinzas de biopsias, apoyan una recomendación” en el sentido de que, si dicho artículo no puede limpiarse de toda la materia extraña, debería esterilizarse, preferiblemente al vapor. Se ha suscitado la cuestión relativa a la necesidad de esterilización o desinfección de alto nivel de mecanismos médicos semicríticos contaminados con sangre de pacientes infectados con el VIH o el VHB o con secreciones respiratorias de un paciente con tuberculosis pulmonar. La recomendación del CDC para desinfección de alto nivel es apropiada ya que los experimentos han demostrado que el VIH, el VHB y la tuberculosis se inactivan utilizando germicidas químicos comúnmente utilizados (Cuadro 3). Un agente infeccioso que puede requerir recomendaciones singulares de descontaminación es el virus de la enfermedad Creulzfeldt-Jacob. La necesidad de dichas recomendaciones se debe a una subpoblación sumamente resistente de virus patógenos similares a los de la enfermedad CreutzfeldtJacob y a la protección proporcionada al virus asociado con el tejido. La esterilización al vapor por una hora, a una temperatura de 132 grados centígrados, se ha recomendado como el método preferido para el tratamiento del material contaminado. La inmersión en hidróxido de sodio 1 N (que es una materia cáustica) por una hora, a temperatura ambiente, es un procedimiento de alternativa para los artículos críticos y semicríticos cuando no es posible utilizar autoclave. Debido a que los artículos no críticos de atención de pacientes o superficies no críticas (por ejemplo, mesas de autopsia, suelos) no han producido transmisión de la enfermedad, estas superficies pueden desinfectarse con lejía (no diluida o con hasta l: 10 de dilución) o hidróxido de sodio 1 N, a temperatura ambiente, por espacio de 15 minutos o menos.

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Cuadro 3. Inactivación del virus de la hepatitis B (VHB) y el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) por desinfectantes

Concentración inactivante 105 HBV, 10min, 20ºC*

Desinfectante Dióxido de cloro Alcohol etílico Formalina Glutaraldehído Fenato-glutaraldehído Peróxido de hidrógeno Yodoforo Alcohol isopropílico Paraformaldehído Desinfectante fenólico Amonio cuaternario Hipoclorito de sodio

ND ND ND 2% 0.13% glutaraldehído-0.44% fenol ND 80 ppm 70% ND ND ND 500 ppm

Concetración Inactivante 105 HIV,≤10 min, 25ºC** ND*** 50% ND*** ND*** ND 0.3% ND*** 35% 0.5% 0.5 ND*** 50 ppm

ND, sin datos *

Datos de Bond y colaboradores

**

Datos de Martín y colaboradores

***

Otros investigadores han utilizado la actividad de transcriptasa inversa y/o análisis de infectividad por virus para determinar la actividad de otros desinfectantes contra el VIH. Entre otros desinfectantes que inactivan el VIH figuran una dilución de 1:200 de dióxido de cloro, 1 % de formatina o 25% de yodoforo, 0.08% de un compuesto de amonio cuaternario y glutaraldehído.

Varios otros problemas están asociados con la desinfección de los artículos utilizados en la atención de los pacientes. El tiempo óptimo de contacto y el plan de desinfección no se conocen para todo el equipo (por ejemplo, tonómetros, instrumentos crioquirúrgicos), e incluso cuando se conocen, las recomendaciones pueden ser difíciles de cumplir en muchas situaciones. La escasez de estudios publicados sobre desinfectantes hace que la actividad microbicida de los nuevos productos (por ejemplo, ácido paracético, formulaciones amortiguadas de ácido hipocloroso, 0.5 % de glutaraldehído con 0.03% de orto-fenofenol y 0.01 % de para-amilfenolterciario) sea difícil de evaluar.

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DESINFECTANTES En un marco de atención de la salud, se utiliza un gran número de desinfectantes, entre ellos el alcohol, cloro y compuestos de cloro, formaldehído, glutaraldehído, peróxido de hidrógeno, yodoforos, agentes fenólicos y compuestos de amonio cuaternario. Estos desinfectantes no son intercambiables y el análisis siguiente, de las características de desempeño de cada uno, tiene la finalidad de proporcionar al usuario suficiente información para seleccionar un desinfectante apropiado y utilizarlo de la forma más segura y eficaz. Hay que reconocer que pueden atribuirse costos excesivos a concentraciones incorrectas, germicidas inapropiados y, a veces, a la selección de un nombre de marca en vez de germicidas genéricos. Además, algunos desinfectantes están formulados en combinaciones (por ejemplo, peróxido de hidrógeno y ácido paracético) que pueden alterar su actividad antimicrobiana. Cada formulación de ingredientes activos e inertes se considera como un producto singular y ha de someterse al proceso de aprobación de registro de EPA. Finalmente, enfermedades cutáneas ocupacionales entre los empleados encargados de la limpieza han estado asociadas con el uso de varios desinfectantes, tales como, el formaldehído, glutaraldehído, cloro y otros productos y deberían adaptarse precauciones (por ejemplo, uso de guantes, ventilación adecuada, etc.) para reducir al mínimo la exposición.

Alcohol En el área de la desinfección de hospitales, el alcohol se refiere a dos compuestos químicos solubles en agua cuyas características germicidas se subvaloran generalmente. Son el alcohol etílico y el alcohol isopropílico. Estos alcoholes son rápidamente bactericidas, más que bacteriostáticos, contra formas vegetativas de bacterias, también son tuberculicidas, fungícidas y virucidas; pero no destruyen las esporas bacterianas. Su actividad destructivo de bacterias, hongos y virus desciende pronunciadamente cuando se diluyen en una concentración menor de 50% y la concentración bactericida óptima está comprendida en la gama de 60% a 90% por volumen. La explicación más factible para la acción antimicrobiana es la desnaturalización de las proteínas. Los alcoholes no se recomiendan para esterilizar materiales médicos y quirúrgicos, principalmente debido a su falta de acción esporicida y a su incapacidad de penetrar materiales ricos en proteínas. Las infecciones fatales de heridas postoperativas con organismos Clostridium, han ocurrido cuando se utilizaron alcoholes para esterilizar los instrumentos quirúrgicos contaminados con esporas bacterianas. Así pues, el alcohol etílico y el alcohol isopropílico no son desinfectantes de alto nivel debido a su incapacidad de inactivar las esporas bacterianas y debido a la incapacidad del alcohol isopropílico para destruir los virus hidrofílicos (por ejemplo, ecovirus, coxsackievirus). Los alcoholes se han utilizado para desinfectar termómetros de boca y recto y endoscopios de fibra óptica. Los enjuagues de alcohol se han utilizado durante años para desinfectar pequeñas superficies, tales como, tapones de caucho para frascos de medicamentos de dosis múltiple. Dos estudios recientes demostraron la eficacia del alcohol isopropílico de 70% para desinfectar cabezas de transductores reutilizables en un ambiente controlado. En contraste, Beck-Sague y Jarvis, describieron tres brotes cuando se utilizó alcohol para desinfectar cabezas de transductores en un marco de unidad de cuidados intensivos. Además, el alcohol se utiliza ocasionalmente para desinfectar superficies externas de equipo (por ejemplo, estetoscopios, ventiladores) o áreas de preparación de medicamentos. Las desventajas de los alcoholes en el equipo son las de que dañan los elementos donde van montados los instrumentos con lentes,

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tienden a hinchar y endurecer la goma y ciertos tubos de plástico, después de un uso prolongado y repetido, y manchan las losetas o baldosas de caucho y plástico. Los alcoholes son inflamables y, por tanto, han de almacenarse en una zona fría y bien ventilada. También se evaporan con rapidez, haciendo así difícil de conseguir un tiempo de contacto prolongado, a menos que se inmersionen los artículos.

Cloro y compuestos de cloro Los hipocloritos son los desinfectantes a base de cloro más ampliamente utilizados y se dispone de ellos en forma líquida (por ejemplo, hipoclorito de sodio) y en forma sólida (por ejemplo, hipoclorito de calcio). Tienen un amplio espectro de actividad antimicrobiana y son poco costosos y actúan con rapidez. Su uso en los hospitales es limitado por su capacidad corrosiva, su activación por la Materia orgánica y su inestabilidad relativa. La actividad microbicida del cloro es atribuida principalmente al ácido hipocloroso no disociado (HOCI). La disociación del ácido hipocloroso a una forma menos microbicida (ion de hipoclorito u OCI) depende del pH. A medida que aumenta el pH, se forma más ion de hipoclorito y disminuye la actividad microbicida. Un riesgo potencial es la producción del carcinógeno éter bis-clorometílico cuando las soluciones de hipoclorito entran en contacto con formaldehído y la producción del carcinógeno animal trihalometano cuando se hiperclorina el agua caliente. Una mezcla de hipoclorito de sodio con ácido también producirá una rápida evolución de gas de cloro tóxico. Entre otros posibles compuestos que liberan cloro y se utilizan en un marco de hospitales figuran el dióxido de cloro de administración a demanda y la cloramina-T. La ventaja de estos compuestos sobre los hipocloritos, es la de que retienen el cloro por más tiempo y así ejercen un efecto bactericida más prolongado. No se ha esclarecido el mecanismo exacto mediante el cual el cloro libre destruye los microorganismos. El mecanismo postulado de desinfección del cloro es la inhibición de algunas reacciones enzimáticas clave dentro de la célula, desnaturalización de proteínas e inactivación de ácidos nucleícos”. Bajas concentraciones de cloro libre tienen un efecto biocida sobre M. tuberculosis (50 ppm) y bacterias vegetativas (