Reperfusion Injury

Perioperative Myocardial Ischemia/reperfusion Ischemia/reperfusion Injury: Pathophysiology and Treatment Pengantar Ketika aliran darah ke sirkulasi koroner terganggu, akan terjadi iskemia miokard dan akhirnya kematian sel. Oleh karena itu, diperlukan pemulihan yang cepat dari aliran darah untuk mencegah terjadinya disfungsi sel miokard yang ireversibel. Namun, dengan pemulihan aliran darah koroner ke daerah iskemik, ternyata juga dapat terjadi disfungsi miokard transien. Fenomena Fenomena ini dikenal sebagai cedera reperfusi yang dapat bermanifestasi sebagai aritmia, disfungsi kontraksi reversibel (miokard menakjubkan), disfungsi endotel, dan cedera reperfusi akhirnya akhirnya menjadi ireversibel dengan kematian sel miokard. Oleh karena itu, pengobatan iskemia miokard seharusnya tidak hanya mencakup pemulihan sirkulasi koroner tetapi juga penerapan tindakan yang membatasi sejauh mana cedera reperfusi. Patofsiologi Iskemia / reperusi Cedera ekanisme yang terlibat dalam patogenesis cedera reperfusi masih belum sepenuhnya dijelaskan . eskipun kelainan metabolik utama dalam miokardium tertegun adalah pengurangan dari adenosin trifosfat ( !"# ) konsentrasi dalam sel , deplesi !"# seperti itu mungkin tidak memainkan peran kausal utama dalam pengembangan cedera reperfusi . $ebaliknya , pelepasan spesies oksigen reaktif ( %O$ ) dan gangguan normal intraseluler kalsium homeostasis tampaknya menjadi mekanisme utama yang terlibat dalam patogenesis cedera reperfusi . Komponen kunci dalam pengembangan cedera iskemia & reperfusi tampaknya pembukaan pori non ' spesik dalam membran mitokondria bagian dalam , mitokondria mitokondria permeabilitas transisi pori ( #"# ) . alam kondisi normal pori ini ditutup , tetapi dalam kondisi stres stres , seperti reperfusi  jantung setelah periode iskemia iskemia , #"# akan terbuka terbuka . Ketika Ketika ini terjadi, mitochondria kehilangan kapasitas pembangkit !"# mereka , mengakibatkan hilangnya homeostasis ionik dan kematian sel pada akhirnya nekrotik . #embukaan dan penutupan sementara berturut' turut pada berikutnya dari #"# juga dapat terjadi menyebabkan pelepasan sitokrom c dan molekul pro ' apoptosis lainnya yang memulai kaskade apoptosis * +' - (ambar + ) .

Pengobatan Iskemia / reperusi Cedera /erdasarkan patosiologi cedera iskemia & reperfusi, penerapan langkah'langkah perlindungan yang potensial dapat dibagi menjadi tiga fase0 "indakan yang diambil sebelum periode iskemia miokard, langkah'langkah selama periode iskemik, dan langkah'langkah dilembagakan setelah periode iskemik. $ecara tradisional, pemeliharaan keseimbangan oksigen miokard menguntungkan telah menjadi landasan strategi perlindungan miokard perioperatif. eskipun ini masih benar, ada kini semakin banyak bukti eksperimental dan klinis bah1a mekanisme pelindung lainnya, seperti preconditioning (langkah'langkah perlindungan sebelum terjadinya iskemia miokard) dan postconditioning (tindakan perlindungan setelah terjadinya iskemia miokard), mungkin memainkan peran penting *2-. Myocardial Oxygen Balance 3ubungan intim antara faktor'faktor penentu suplai oksigen miokard dan permintaan dan terjadinya iskemia miokard telah menghasilkan identikasi dari sejumlah pendekatan terapi yang dapat membantu dalam pencegahan iskemia miokard perioperatif . "ujuan utama dari pengobatan tersebut adalah untuk mengurangi kebutuhan oksigen miokardium berisiko sekaligus mempertahankan atau meningkatkan pasokan oksigen ke jaringan ini . Kebutuhan oksigen miokard tergantung pada denyut jantung , kontraktilitas miokard ventrikel

dan kondisi beban ventrikel . $uplai oksigen miokard tergantung pada kecukupan dengan mana darah mampu memberikan oksigen yang cukup ke daerah yang berbeda dari ventrikel . $ampai saat ini , terapi 4 'blocking telah paling ekstensif dipelajari berkaitan dengan tindakan protektif potensial terhadap terjadinya iskemia miokard perioperatif . ekanisme yang diusulkan untuk tindakan protektif ini mencakup penurunan kebutuhan oksigen miokard sekunder untuk detak jantung yang lebih rendah dan penurunan kontraktilitas miokard , efek antiarrhythmic , efek plak ' menstabilkan koroner , efek anti ' in5amasi , pergeseran dalam metabolisme energi , dan anti ' renin ' efek angiotensin * 6 - . eskipun beberapa studi klinis telah menyarankan morbiditas pascaoperasi jantung berkurang dan mortalitas di hadapan terapi 4 'blocking perioperatif , orang lain telah gagal untuk mengkonrmasi temuan ini ( terakhir di * 7 - ) . /erdasarkan data terakhir yang tersedia , !88 & !3! telah dievaluasi kembali rekomendasi' rekomendasi dan menerbitkan sebuah update pada penggunaan perioperatif dari 4 ' blockers * 9 - . $ebuah kelas : rekomendasi untuk penggunaan terapi 4 'blocking perioperatif sekarang hanya diberikan untuk pasien'pasien sudah menerima 4 ' blocker dan pada pasien di ba1ah ' akan operasi pembuluh darah yang beresiko tinggi karena jantung iskemia jantung pada stress testing .  "ipe lain dari obat yang menerima perhatian luas berkaitan dengan potensi efek perlindungan miokard pada periode perioperatif adalah statin. ekanisme yang diusulkan untuk tindakan mereka termasuk anti'in5amasi dan efek antitrombotik, pemulungan %O$, dan penurunan apoptosis sel endotel *;-. Perlindungan sebelum Iskemia : preconditioning #reconditioning iskemik adalah respon adaptif cepat terhadap penghinaan iskemik singkat , yang memperlambat laju kematian sel dan tingkat disfungsi sel selama , 1aktu lama berikutnya iskemia . '+= - .

eskipun preconditioning iskemik telah diterapkan sebagai strategi terapi untuk membatasi tingkat cedera iskemia & reperfusi dalam pengaturan angioplasti koroner dan selama operasi koroner , fakta bah1a beban iskemik tambahan diterapkan pada hati yang sudah terancam telah membatasi penggunaannya secara luas * +'+7 - . #reconditioning iskemik dapat dimodulasi dengan agen farmakologis yang menghambat atau merangsang langkah'langkah tertentu dalam kaskade intraseluler kejadian. #enggunaan agen tersebut dapat membantu untuk meniru efek menguntungkan dari prasyarat iskemik tanpa kelemahan memaksakan beban iskemik tambahan ke  jantung. Namun, aplikasi klinis preconditioning farmakologi ini terhambat oleh efek samping dari senya1a yang diuji. $elama beberapa tahun terakhir, penelitian eksperimental dan klinis telah menunjukkan bah1a anestesi volatile tetapi juga opioid menunjukkan efek farmakologis preconditioning tersebut. ekanisme yang terlibat dalam preconditioning anestesi sangat mirip mereka yang terlibat dalam preconditioning iskemik *+?'+=-. Perlindungan selama Iskemia $trategi kardioprotektif perioperatif bertujuan untuk membatasi tingkat dan konsekuensi dari cedera iskemia miokard & reperfusi . ekanisme di balik cedera iskemia & reperfusi banyak dan dapat dihubungkan . "iga faktor utama yang terlibat , bagaimanapun, adalah pembentukan radikal bebas , kalsium yang berlebihan , dan gangguan pembuluh darah koroner . $trategi pelindung bertujuan untuk menargetkan satu atau lebih dari mekanisme yang mendasari . :ni termasuk strategi untuk mempertahankan atau melengkapi penyimpanan energi fosfat tinggi miokard , strategi untuk memodulasi gradien elektrokimia intraseluler , pemulung oksigen radikal bebas dan & atau antioksidan , inhibitor dari sistem komplemen dan aktivasi neutrol , dan banyak lainnya * +9'+> - . $edangkan sebagian besar dari pendekatan ini ( modulator adenosin , cardi ' oplegia adjuvant solusi , Na @ & 3 @ pertukaran inhibitor , saluran K!"# pembuka , agen anti ' apopototic , dan banyak obat lain dengan efek terbukti atau diantisipasi jalur komplemen ' in5amasi ) telah terbukti efektif dalam beberapa pengaturan klinis eksperimental dan observasional bahkan , tidak satupun dari mereka telah terbukti tegas untuk menunjukkan tindakan protektif klinis yang relevan . Aang menarik , agen anestesi  juga telah diklaim memiliki tindakan protektif langsung bila diberikan selama iskemia * ++ , += - . Perlindungan setelah Iskemia  selama !eperusi: Postconditioning $etelah penurunan sementara atau gangguan dalam aliran darah, hasil cedera berikutnya dari dua komponen0 Kerusakan langsung yang terjadi selama iskemia dan kerusakan selanjutnya yang

berhubungan dengan reperfusi tersebut. emang, pemulihan aliran darah menyebabkan serangkaian kedua peristi1a berbahaya yang menghasilkan cedera tambahan. "ujuan perlindungan pada tahap ini adalah untuk mengurangi atau melarang metabolik, perubahan fungsional dan struktural yang terjadi setelah pemulihan perfusi koroner, dengan memodikasi kondisi reperfusi *=?-. Menargetkan mitokondria Permeabilitas "ransition Pore #embukaan #"# memiliki peran penting dalam pengembangan cedera iskemia & reperfusi. !kibatnya, penargetan #"# dapat melemahkan tingkat cedera iskemia & reperfusi. alam uji coba percontohan pada pasien, #iot et al. siklosporin diberikan, yang menghambat pembukaan #"#, pada saat intervensi koroner perkutan untuk infark miokard akut. #elepasan creatine kinase, tapi bukan dari troponin :, berkurang secara signikan pada kelompok siklosporin dibandingkan dengan kelompok kontrol. #ada hari ke'6, massa mutlak bidang jaringan infark berkurang secara signikan pada kelompok siklosporin dibandingkan dengan kelompok kontrol *=+-. #trategi kardioprotekti dalam Praktek $linis 3ambatan utama untuk menerjemahkan pengamatan eksperimental untuk pengaturan klinis adalah bah1a iskemia miokard harus hadir dalam cara yang dapat diperkirakan dan direproduksi. :ni mungkin salah satu alasan mengapa strategi terapi yang menjanjikan dalam setup eksperimental tidak berhasil dalam praktek klinis. :ni juga merupakan alasan mengapa studi tentang aplikasi klinis strategi kardioprotektif terutama dilakukan dalam pengaturan revaskularisasi koroner karena ini memungkinkan untuk penghinaan iskemik lebih atau kurang standar. i antara agen yang telah paling banyak dipelajari dalam beberapa tahun terakhir berkaitan dengan sifat kardioprotektif mereka dalam pengaturan perioperatif adalah agen anestesi volatile . ata eksperimental telah menunjukkan bah1a agen volatil anestesi memberikan perlindungan terhadap iskemia miokard & reperfusi cedera dengan preconditioning dan efek postconditioning tetapi  juga oleh efek langsung selama iskemia ( untuk revie1 pada subjek melihat referensi * ++ , += , == , = - . penerapan strategi protektif ini dalam pengaturan klinis , bagaimanapun, dikaitkan dengan efek kurang jelas . penelitian pertama yang dilakukan terdiri dari protokol di mana agen anestesi diberikan sebelum episode iskemik , sebagai protokol preconditioning . $angat variabel hasil yang diperoleh berkaitan dengan sejauh mana efek kardioprotektif /agian dari variabilitas antara studi . dapat dikaitkan dengan perbedaan dalam protokol , seperti pilihan agen anestesi , lama pemberian , masuknya periode 1ashout , dll * =2 - secara keseluruhan , akan terlihat bah1a tidak satupun dari studi preconditioning , meskipun

menyarankan beberapa tindakan pelindung di kedua biokimia atau variabel fungsional , tegas menunjukkan bah1a penggunaan rejimen anestesi volatil menghasilkan manfaat klinis untuk pasien .  "idak adanya data klinis langsung dari studi preconditioning anestesi memulai pertanyaan apakah pilihan rejimen anestesi selama prosedur pembedahan benar'benar akan mempengaruhi hasil miokard . alam sebuah studi klinis pertama pada subjek * =6 , efek sevo5urane dan propofol pada fungsi miokard dibandingkan selama dan setelah operasi arteri koroner . $ebelum cardiopulmonary bypass ( 8#/ ) , semua variabel hemodinamik adalah sebanding antara kedua kelompok perlakuan anestesi . Namun, setelah 8#/ , pasien yang menerima rejimen anestesi volatile untuk anestesi telah dia1etkan kinerja jantung , yang terlihat dari stroke volume dia1etkan dan d# & dtmaB , dan pelestarian peraturan tergantung panjang ' fungsi miokard . $elain itu, perlu dukungan inotropik pada periode pasca operasi dini secara signikan kurang dengan anestesi volatile, dan konsentrasi plasma pasca operasi dari troponin jantung saya secara konsisten lebih rendah bila dibandingkan dengan pasien yang menerima total intravena anestesi rejimen * =6 - . ata ini , oleh karena itu, menyarankan bah1a anestesi volatile memberikan efek kardioprotektif yang tidak diamati dengan regimen anestesi intravena . :ni efek kardioprotektif dari rejimen anestesi volatil selama operasi koroner yang kemudian dikonrmasi dalam laporan lain * =7'? - . $emua studi klinis ini jelas menunjukkan bah1a anestesi volatile melindungi miokardium selama operasi koroner . 3anya satu studi , pada pasien yang menjalani oC ' pompa operasi koroner , gagal untuk mengamati tindakan protektif seperti anestesi volatil rejimen * + - . alam studi ini, bagaimanapun , konsentrasi remifentanil intra 'operasi secara konsisten lebih tinggi dan indeks bispektrum nilai lebih rendah pada kelompok propofol dibandingkan dengan pasien yang diobati sevo5uran , menunjukkan bah1a mungkin ada perbedaan dalam kedalaman anestesi yang mungkin mempengaruhi hasil .