Rencana Tindakan Keperawatan Pola Nafas Tidak Efektif

Rencana Tindakan Keperawatan Pola Nafas Tidak Efektif

Nama Pasien No RM Tanggal Lahir Jenis Kelamin Ruang Inap/ Kelas

: …………………………………… : …………………………………... : …………………………………... : …………………………………... : …………………………………...

(Mohon lengkapi/ tempelkan label pasien)

Tgl/ Jam: Diagnosa Keperawatan Pola Nafas Tidak Efektif (00032): Definisi: Inspirasi dan/ atau ekspirasi yang tidak memberi ventilasi adekuat. Faktor yang Berhubungan:  Ansietas  Cedera medula spinalis  Deformitas dinding dada  Deformitas tulang  Disfungsi neuromuskular  Gangguan muskuloskeletal  Gangguan neurologis  Hiperventilasi  Imaturitas neurologis  Keletihan  Keletihan otot pernafasan  Nyeri  Obesitas  Posisi tubuh yang menghambat ekspansi paru  Sindrom hipoventilasi Data Subjektif:  ………………….......

Ruangan: Tujuan

Intervensi

Tujuan: Setelah dilakukan asuhan keperawatan….. x 24 jam pasien menunjukkan keefektifan pola nafas.

Manajemen Jalan Nafas (3140)  Buka jalan nafas dengan teknik chin lift atau jaw thrust  Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi  Identifikasi kebutuhan pasien Kriteria Hasil: untuk pemasangan alat pembuka  Mendemonstrasikan jalan nafas batuk efektif dan suara  Pasang alat nasopharyngeal nafas yang bersih, tidak airway (NPA) atau oropharingeal ada sianosis dan airway (OPA) bila perlu dispnea (mampu  Lakukan fisioterapi dada mengeluarkan sputum,  Buang sekret dengan memotivasi mampu bernafas pasien untuk batuk atau lakukan dengan mudah, tidak suction ada pursued lips)  Instruksikan bagaimana agar bisa  Menunjukkan jalan melakukan batuk efektif nafas yang paten  Auskultasi suara nafas, catat area (pasien tidak merasa yang ventilasinya menurun atau tercekik, irama nafas, tidak ada dan adanya suara frekuensi pernafasan tambahan dalam rentang normal,  Berikan bronkodilator bila perlu tidak ada suara nafas  Berikan pengobatan aerosol abnormal)  Berikan terapi nebulizer  Tanda-tanda vital dalam  Berikan terapi oksigen rentang normal  Posisikan untuk meringankan (tekanan darah, nadi, sesak nafas pernafasan)  Monitor status pernafasan dan oksigenasi  Atur intake cairan untuk mengoptimalkan keseimbangan Monitor Pernafasan (3350)  Monitor kecepatan, irama, kedalaman dan kesulitan bernafas

Paraf & Nama Jelas

 ……………………...  ……………………... Data Objektif:  Bradipnea  Dispnea  Takipnea  Fase ekspirasi memanjang  Ortopnea  Penggunaan otot bantu pernafasan  Penggunaan posisi tiga-titik  Peningkatan diameter anterior-posterior  Penurunan kapasitas vital  Penurunan tekanan ekspirasi/ inspirasi  Penurunan ventilasi semenit  Pernafasan bibir  Pernafasan cuping hidung  Perubahan ekskursi dada  Pola nafas abnormal (mis., irama, frekuensi, kedalaman)

 Perhatikan pergerakan dada, catat ketidaksimetrisan, penggunaan otot-otot bantu nafas, dan retraksi pada otot supraclaviculas dan interkosta  Monitor suara nafas tambahan  Monitor pola nafas  Monitor saturasi oksigen  Palpasi kesimetrisan ekspansi paru  Perkusi toraks anterior dan posterior  Auskultasi suara nafas, catat area dimana terjadi penurunan atau tidak adanya ventilasi dan keberadaan suara nafas tambahan  Kaji perlunya suction pada jalan nafas dengan auskultasi suara nafas ronkhi di paru  Monitor peningkatan kelelahan, kecemasan dan kekurangan oksigen pada pasien  Catat perubahan pada saturasi O2, volume tidal akhir CO2 dan perubahan nilai AGD  Monitor kemampuan batuk efektif pasien  Monitor sekresi pernafasan pasien  Monitor keluhan sesak nafas pasien  Monitor suara krepitasi  Monitor hasil foto thoraks  Buka jalan nafas dengan teknik chin lift atau jaw thrust dengan tepat  Posisikan pasien miring ke samping, sesuai indikasi untuk mencegah aspirasi, lakukan teknik log roll pada pasien diduga mengalami cedera leher  Berikan bantuan resusitasi jika diperlukan  Berikan bantuan terapi nafas jika diperlukan (mis., nebulizer)