Rencana Self Assessment Klasifikasi Rs Dan Akreditasi Rs

SELF ASSESSMENT SECARA MAKRO TERKAIT PROSES PERSIAPAN KLASIFIKASI RS TIPE A DAN AKREDITASI VERSI 2012/JCI DI INSTALASI PELAYANAN ............................................................ Tanggal :

No.

Aspek yang dievaluasi

Sub Evaluasi

Kualitas menurut Standar Sesuai

a. Kebutuhan tenaga

b. Pengetahuan ttg uraian tugas

1.

SDM Keperawatan

c. Sikap dan performance dalam pelayanan

d. Ketrampilan dalam pelayanan

a. Pemeliharaan Fas. Med

2.

Fasilitas

Tidak sesuai

Penyebab bila tidak sesuai

Keamanan /safety Safety

Tidak safety

Penyebab tidak safety

Usulan (sebutkan satuan kerja nya)

2.

Fasilitas

b. Pemeliharaan Fas. Kep.

c. Penyimpanan obat live saving a. Penerapan DPJP dan Visite dokter

b. Pengelolaan Yan. Kep.

3.

Pelayanan

c. Pengelolaan farmasi dari APJP sampai ke pasien

d. Pengelolaan diet pasien

e. Pengamanan lingkungan oleh Satpam f. Dll

a. Resiko Hospital Acquired Infection (HAI) b. Penerapan identifikasi pasien melalui gelang pasien

4.

Mutu

4.

Mutu

c. Penerapan komunikasi SBAR dan (write back, read back, confirm back) tenaga kep. d. Pengamanan obat high alert e. Penerapan surgical safety check list di kamar bedah f. Penerapan cuci tangan sesuai standar WHO g. Pengelolaan pasien resiko jatuh a. Pengunjung dan alur pelayanan

5.

Lingkungan b. Kebersihan dan kondisi koridor

Padang, ................................ Diketahui oleh :

Observer

Kepala Bidang Keperawatan 1. ...........................................................................

(......................................................)

2............................................................................

JADWAL SUPERVISI KEPERAWATAN PERSIAPAN AKREDITASI RS DAN KLASIFIKASI RS TIPE A NO

1.

2.

3.

INSTALASI

IRNA BEDAH

5.

IRI

8.

9.

OBSGYN

PP DAN SPF RAWAT JALAN

ANAK

PP DAN SPF IRI

BEDAH UMUM

PP DAN SPF IRI

THT-MATA-GIMUL

PP DAN SPF KEBIDANAN

PENYAKIT DALAM

PP DAN SPF ANAK

PARU - SYARAF

PP DAN SPF BEDAH

KUL/KEL & JIWA

PP DAN SPF AMBUN PAGI

AMBUN PAGI

PP DAN SPF IDT

ICU

PP DAN SPF NON BEDAH II

B. JANTUNG

PP DAN SPF IGD

CVCU

PP DAN SPF IGD

POLIKLINIK

PP DAN SPF IGD

POLIKLINIK

PP DAN SPF IPJ

HEMODIALISA

PP DAN SPF IPJ

DIAGNOSTIK

PP DAN SPF AMBUN PAGI

KEMOTERAPI

PP DAN SPF AMBUN PAGI

GAWAT DARURAT

PP DAN SPF NON BEDAH I

TANGGAL 27-Jan 28-Jan 29-Jan 30-Jan

IRNA NON BEDAH

IRNA AMBUN PAGI

7.

DIOBSERVER OLEH

IRNA KEB & ANAK

4.

6.

RUANGAN

IPJ

IRJ

IDT

IGD

Padang, 9 Januari 2013 Kepala Bidang Keperawatan

Yulius, SKp NIP. 196107071988031001

1-Feb

RINCIAN PENILAIAN UNTUK SELF ASSESSMENT SECARA MAKRO TERKAIT PROSES PERSIAPAN KLASIFIKASI RS TIPE A DAN AKREDITASI VERSI 2012/JCI DI INSTALASI PELAYANAN ............................................................ Tanggal :

No.

Aspek yang dievaluasi

Sub Evaluasi

Penyebab bila tidak sesuai

Keamanan /safety Safety

Penyebab tidak safety

Usulan (sebutkan satuan kerja nya)

Sesuai

Tidak sesuai

Bila sesuai standarisasi ketenagaan

Bila tidak sesuai standarisasi ketenagaan

Tulis per item secara makro yang menjadipenyebab

Tulis usulan dan sebutkan satuan kerja yang dituju

Bila dijawab Bila dijawab sesuai uraian sesuai uraian tugas yang telah tugas yang telah b. Pengetahuan ttg uraian ditetapkan dan 6 ditetapkan dan 6 tugas sasaran sasaran keselamatan keselamatan pasien pasien

Tulis per item secara makro yang menjadi penyebab

Tulis usulan dan sebutkan satuan kerja yang dituju

3 S dan 5 R 3 S dan 5 R tidak c. Sikap dan performance berjalan dengan berjalan dengan dalam pelayanan baik baik

Tulis per item secara makro yang menjadi penyebab

Tidak sesuai Sesuai dengan dengan tujuan 6 Tulis per item Tulis usulan dan tujuan 6 Sasaran Sasaran secara makro yang sebutkan satuan kerja Keselamatan Keselamatan menjadi penyebab yang dituju Pasien Pasien

Tulis per item secara makro yang menjadi penyebab

Tidak sesuai Sesuai dengan dengan tujuan 6 Tulis per item Tulis usulan dan tujuan 6 Sasaran Sasaran secara makro yang sebutkan satuan kerja Keselamatan Keselamatan menjadi penyebab yang dituju Pasien Pasien

a. Kebutuhan tenaga

1.

Kualitas menurut Standar

SDM Keperawatan

d. Ketrampilan dalam pelayanan

Sesuai dengan SPO

Tidak sesuai dengan SPO

Tidak safety

Tulis usulan dan sebutkan satuan kerja yang dituju

2.

Fasilitas

Tidak sesuai Sesuai standar standar dan tidak disertai SPO disertai SPO pemakaian dan a. Pemeliharaan Fas. Med pemakaian dan lembar lembar pemeriksaan pemeriksaan berkala berkala

Tulis per item secara makro yang menjadi penyebab

Tidak sesuai Sesuai dengan dengan tujuan 6 Tulis per item Tulis usulan dan tujuan 6 Sasaran Sasaran secara makro yang sebutkan satuan kerja Keselamatan Keselamatan menjadi penyebab yang dituju Pasien Pasien

Tidak sesuai Sesuai standar standar dan tidak disertai SPO disertai SPO pemakaian dan b. Pemeliharaan Fas. Kep. pemakaian dan lembar lembar pemeriksaan pemeriksaan berkala berkala

Tulis per item secara makro yang menjadi penyebab

Tidak sesuai Sesuai dengan dengan tujuan 6 Tulis per item Tulis usulan dan tujuan 6 Sasaran Sasaran secara makro yang sebutkan satuan kerja Keselamatan Keselamatan menjadi penyebab yang dituju Pasien Pasien

Tidak sesuai Sesuai standar standar dan tidak disertai SPO disertai SPO c. Penyimpanan obat live pemakaian dan pemakaian dan saving lembar lembar pemeriksaan pemeriksaan berkala berkala

Tulis per item secara makro yang menjadi penyebab

Tidak sesuai Sesuai dengan dengan tujuan 6 Tulis per item Tulis usulan dan tujuan 6 Sasaran Sasaran secara makro yang sebutkan satuan kerja Keselamatan Keselamatan menjadi penyebab yang dituju Pasien Pasien

Tulis per item secara makro yang menjadi penyebab

Setiap aktifitas Setiap aktifitas mengacu kepada tidak mengacu tujuan dari 6 kepada tujuan Sasaran dari 6 Sasaran Keselamatan Keselamatan Pasien disertai Pasien disertai contohnya contohnya

Tulis per item Tulis usulan dan secara makro yang sebutkan satuan kerja menjadi penyebab yang dituju

Tulis per item secara makro yang menjadi penyebab

Setiap aktifitas Setiap aktifitas mengacu kepada tidak mengacu tujuan dari 6 kepada tujuan Sasaran dari 6 Sasaran Keselamatan Keselamatan Pasien disertai Pasien disertai contohnya contohnya

Tulis per item Tulis usulan dan secara makro yang sebutkan satuan kerja menjadi penyebab yang dituju

a. Penerapan DPJP dan Visite dokter

b. Pengelolaan Yan. Kep.

Kunjungan Kunjungan dokter dokter ke pasien ke pasien tidak terjadwal terjadwal

Menerapkan pola SP2KP

Tidak menerapkan pola SP2KP

3.

c. Pengelolaan farmasi dari APJP sampai ke pasien

Sesuai Tidak sesuai sistematika yang sistematika yang disepakati di disepakati di instalasi instalasi

Tulis per item secara makro yang menjadi penyebab

d. Pengelolaan diet pasien

Sesuai Tidak sesuai sistematika yang sistematika yang disepakati di disepakati di instalasi instalasi

Tulis per item secara makro yang menjadi penyebab

Sesuai Tidak sesuai e. Pengamanan sistematika yang sistematika yang lingkungan oleh Satpam disepakati di disepakati di instalasi instalasi

Tulis per item secara makro yang menjadi penyebab

Sesuai Tidak sesuai sistematika yang sistematika yang disepakati di disepakati di instalasi instalasi

Tulis per item secara makro yang menjadi penyebab

Pelayanan

f. Dll

Ada Tidak ada pengendalian pengendalian dan a. Resiko Hospital dan pengawasan pengawasan Acquired Infection (HAI) setiap hari setiap hari secara secara internal internala atau atau dari tim PPI dari tim PPI

Tulis per item secara makro yang menjadi penyebab

Setiap aktifitas mengacu kepada tujuan dari 6 Sasaran Keselamatan Pasien disertai contohnya Setiap aktifitas mengacu kepada tujuan dari 6 Sasaran Keselamatan Pasien disertai contohnya Setiap aktifitas mengacu kepada tujuan dari 6 Sasaran Keselamatan Pasien disertai contohnya Setiap aktifitas mengacu kepada tujuan dari 6 Sasaran Keselamatan Pasien disertai contohnya

Setiap aktifitas tidak mengacu kepada tujuan dari 6 Sasaran Keselamatan Pasien disertai contohnya Setiap aktifitas tidak mengacu kepada tujuan dari 6 Sasaran Keselamatan Pasien disertai contohnya Setiap aktifitas tidak mengacu kepada tujuan dari 6 Sasaran Keselamatan Pasien disertai contohnya Setiap aktifitas tidak mengacu kepada tujuan dari 6 Sasaran Keselamatan Pasien disertai contohnya

Setiap aktifitas Setiap aktifitas mengacu kepada tidak mengacu tujuan dari 6 kepada tujuan Sasaran dari 6 Sasaran Keselamatan Keselamatan Pasien disertai Pasien disertai contohnya contohnya

Tulis per item Tulis usulan dan secara makro yang sebutkan satuan kerja menjadi penyebab yang dituju

Tulis per item Tulis usulan dan secara makro yang sebutkan satuan kerja menjadi penyebab yang dituju

Tulis per item Tulis usulan dan secara makro yang sebutkan satuan kerja menjadi penyebab yang dituju

Tulis per item Tulis usulan dan secara makro yang sebutkan satuan kerja menjadi penyebab yang dituju

Tulis per item Tulis usulan dan secara makro yang sebutkan satuan kerja menjadi penyebab yang dituju

Ada Tidak ada pengendalian, pengendalian, b. Penerapan identifikasi pengawasan dan pengawasan dan pasien melalui gelang pelaporan setiap pelaporan setiap pasien hari secara hari secara internal atau internal atau dari dari tim KPRS tim KPRS Ada Tidak ada pengendalian, pengendalian, c. Penerapan komunikasi pengawasan dan pengawasan dan SBAR dan (write back, pelaporan setiap pelaporan setiap read back, confirm back) hari secara hari secara tenaga kep. internal atau internal atau dari dari tim KPRS tim KPRS

4.

Mutu

Ada Tidak ada pengendalian, pengendalian, pengawasan dan pengawasan dan d. Pengamanan obat high pelaporan setiap pelaporan setiap alert hari secara hari secara internal atau internal atau dari dari tim KPRS tim KPRS Ada Tidak ada pengendalian, pengendalian, e. Penerapan surgical pengawasan dan pengawasan dan safety check list di kamar pelaporan setiap pelaporan setiap bedah hari secara hari secara internal atau internal atau dari dari tim KPRS tim KPRS Ada Tidak ada pengendalian, pengendalian, pengawasan dan pengawasan dan f. Penerapan cuci tangan pelaporan setiap pelaporan setiap sesuai standar WHO hari secara hari secara internal atau internal atau dari dari tim KPRS tim KPRS

Tulis per item secara makro yang menjadi penyebab

Setiap aktifitas Setiap aktifitas mengacu kepada tidak mengacu tujuan dari 6 kepada tujuan Sasaran dari 6 Sasaran Keselamatan Keselamatan Pasien disertai Pasien disertai contohnya contohnya

Tulis per item Tulis usulan dan secara makro yang sebutkan satuan kerja menjadi penyebab yang dituju

Tulis per item secara makro yang menjadi penyebab

Setiap aktifitas Setiap aktifitas mengacu kepada tidak mengacu tujuan dari 6 kepada tujuan Sasaran dari 6 Sasaran Keselamatan Keselamatan Pasien disertai Pasien disertai contohnya contohnya

Tulis per item Tulis usulan dan secara makro yang sebutkan satuan kerja menjadi penyebab yang dituju

Tulis per item secara makro yang menjadi penyebab

Setiap aktifitas Setiap aktifitas mengacu kepada tidak mengacu tujuan dari 6 kepada tujuan Sasaran dari 6 Sasaran Keselamatan Keselamatan Pasien disertai Pasien disertai contohnya contohnya

Tulis per item Tulis usulan dan secara makro yang sebutkan satuan kerja menjadi penyebab yang dituju

Tulis per item secara makro yang menjadi penyebab

Setiap aktifitas Setiap aktifitas mengacu kepada tidak mengacu tujuan dari 6 kepada tujuan Sasaran dari 6 Sasaran Keselamatan Keselamatan Pasien disertai Pasien disertai contohnya contohnya

Tulis per item Tulis usulan dan secara makro yang sebutkan satuan kerja menjadi penyebab yang dituju

Tulis per item secara makro yang menjadi penyebab

Setiap aktifitas Setiap aktifitas mengacu kepada tidak mengacu tujuan dari 6 kepada tujuan Sasaran dari 6 Sasaran Keselamatan Keselamatan Pasien disertai Pasien disertai contohnya contohnya

Tulis per item Tulis usulan dan secara makro yang sebutkan satuan kerja menjadi penyebab yang dituju

g. Pengelolaan pasien resiko jatuh

5.

Lingkungan

Ada Tidak ada pengendalian, pengendalian, pengawasan dan pengawasan dan pelaporan setiap pelaporan setiap hari secara hari secara internal atau internal atau dari dari tim KPRS tim KPRS

Tulis per item secara makro yang menjadi penyebab

a. Pengunjung dan alur pelayanan

Memiliki alur yang jelas dan sistematis

Tidak memiliki alur yang jelas dan sistematis

Tulis per item secara makro yang menjadi penyebab

b. Kebersihan dan kondisi

Bersih dan

Tidak bersih dan

Tulis per item secara

Kepala Bidang Keperawatan

Setiap aktifitas Setiap aktifitas mengacu kepada tidak mengacu tujuan dari 6 kepada tujuan Sasaran dari 6 Sasaran Keselamatan Keselamatan Pasien disertai Pasien disertai contohnya contohnya

Tulis per item Tulis usulan dan secara makro yang sebutkan satuan kerja menjadi penyebab yang dituju

Sistem tidak Sistem mengacu mengacu kepada kepada tujuan Tulis per item Tulis usulan dan tujuan dari 6 dari 6 Sasaran secara makro yang sebutkan satuan kerja Sasaran Keselamatan menjadi penyebab yang dituju Keselamatan Pasien disertai Pasien disertai contohnya contohnya Lingkungan Lingkungan tidak Tulis per item Tulis usulan dan

Padang, ................................ Observer

1. ........................................................................... (....................... ........................ .......) 2............................................................................