Rencana Asuhan Keperawatan

I. Rencana Asuhan Keperawatan No. 1.

Diagnosa Keperawatan Penurunan Curah Jantung (00029)

-

NOC Efektivitas pompa jantung Status sirkulasi Status tanda vital

NIC Observasi :

Rasional Obervasi :

1. Pantau tanda-tanda vital 1. Untuk mengetahui 2. Pantau warma kulit, dan Domain 4 : adanya perubahan pada kelembaban. Aktivitas/Istirahat Kriteria Hasil : tekanan darah , nadi, 3. Catat adanya tanda dan Kelas 4 : Respons Setelah dilakukan tindakan suhu, dan pernapasan gejala penurunan cardiac 2. Untuk mengetahui Kardiovaskular/Pulmonal keperawatan … x 24 jam output warna kulit dan diharapkan klien dapat : 4. Pantau adanya dyspnea, kelembaban Definisi : - Tanda-tanda vital dalam fatigue, dan takipnea 3. Untuk mencegah Ketidakedekuatan darah yang rentang normal terjadinya penurunan - Dapat mentoleransi aktivitas, Mandiri : dipompa oleh jantung untuk cardiac output tidak ada kelelahan 5. Ajarkan teknik relaksasi, memenuhi kebutuhan 4. Untuk mengetahui - Tidak ada penurunan panduan imajinasi, metabolic tubuh. adanya dyspnea, kesadaran distraksi. - Tidak ada keluhan nyeri fatigue, dan takipnea

HE : Batasan Karakteristik :

6. Instruksikan klien untuk

Mandiri : 5. Untuk

menurunkan

DS : -

Klien mengeluh kadang – kadang mengalami nyeri dada

DO : -

TD : 190/110 mmHg HR : 80x/menit Peningkatan berat badan

menimbang berat badan setiap hari 7. Berikan

menimbulkan informasi

tentang teknik penurunan stress 8. Instruksikan klien dan keluarga

dalam

perencanaan

untuk

perawatan

di

Factor Yang Berhubungan :

meliputi

pembatasan

-

aktivitas,

Perubahan afterload Perubahan kontraktilitas Perubahan volume sekuncup

rumah dan

Kolaborasi :

sehingga

dapat

menurunkan darah,

tekanan

dan

dapat

menurunkan nyeri. HE : 6. Untuk terjadinya

mencegah komplikasi

stress pada pasien . 8. Untuk membatasi

9. Kolaborasikan pemberian cairan IV 10. Kolaborasikan dengan

aktivitas dan diet pada pasien.

tentang

pemberian obat tekanan darah.

stress,

yang lebih lanjut. 7. Untuk menurunkan

pembatasan diet.

dokter

rangsangan yang dapat

Kolaborasi : 9. Untuk

memenuhi

kebutuhan pasien. 10. Untuk menurunkan

2.

Ketidakseimbangan Lebih

dari

Nutrisi

Kebutuhan

-

makanan

Tubuh (00001)

jumlah

Domain 2 : Nutrisi

-

kebutuhan metabolic. -

-

DO : -

Asupan cairan

makanan

:

dan

Observasi : 1. Kaji kondisi gigi geligi klien 2. Kaji indera pembau dan perasa klien

Mandiri : jam 3. Manajemen Nutrisi : Status Gizi : asupan zat - Membantu atau gizi : keadekuatan pola menyediakan asupan asupan zat gizi yang makanan dan cairan biasanya dengan diet Pengendalian Berat seimbang Badan : tindakan personal - Berikan informasi untuk mencapai dan yang sesuai dengan mempertahankan berat kebutuhan nutrisi badan yang optimal dan cara memenuhi

BB : 83 kg TB : 156 cm IMT : 34,10. Kriteria

Factor yang berhubungan :

dan

:

tubuh selama waktu 24

Asupan nutrisi yang melebihi

DS :

Gizi

cairan yang dikonsumsi

Kelas 1 : Ingesti Definisi :

Status

Setelah

tekanan darah. Observasi : 1. Klien yang memiliki kesulitan dapat

mengunyah mengonsumsi

makanan

ringan

dan

makanan kemasan yang lunak. 2. Penurunan

fungsi

pembau

dan

perasa

dapat

menyebabkan

individu menambahkan gula

dan

garam

ke

dalam makanan serta tidak

puas

setelah

makan.

kebutuhan tersebut Mandiri : 4. Pemantauan Nutrisi : Mengumpulkan dan 3. Manajemen Nutrisi : - Agar mengetahui hasil : menganalisis data pasien asupan makanan dilakukan tindakan

-

Asupan yang berlebihan terhadap

-

kebutuhan

metabolic Peningkatan selera makan Kurang pengetahuan dasar tentang nutrisi

keperawatan

…

x

24

jam

diharapkan klien dapat : -

Menyadari masalah berat

-

badan Mengungkapkan

-

mencegah

meminimalkan

atau kurang

gizi

-

yang

akan

dikonsumsi

oleh

pasien. Mengetahui

HE : 5. Ajarkan klien untuk secara menggunakan penguat verbal keinginan untuk rasa (seasoning) untuk menurunkan berat badan

kebutuhan

Menahan diri untuk tidak

memenuhi

makan banyak dalam satu -

untuk

waktu tertentu Mengalami asupan kalori, lemak,

karbohidrat,

gula 6. Ajarkan

tentang

bagaimanaa label

membaca

saat

membeli

yang

akan

diberikan

agar

pasien

menggantikan garam dan

dapat

kebutuhannya. 4. Pemantauan Nutrisi : Mengetahui data pasien untuk

vitamin, mineral, zat besi

makanan

untuk

terjadinya

dan kalsium yang adekuat,

mengendalikan

lemak

gizi

tetapi tidak berlebihan

dan

kalori

nutrisi

mencegah kekurangan

yang

dikandung oleh makanan HE : 5. Untuk mengurangi efek yang akan dikonsumsi 7. Jelaskan bahwa

pada

klien

metabolisme

tubuh melambat seiring

samping dari konsumsi garam berlebih

dan

gula

6. Memudahkan

pertambahan usia.

mengetahui

Kolaborasi : 8. Diskusikan dengan ahli gizi

untuk

mengimplementasikan program berat

penurunan badan

yang

yang

tidak

dikonsumsi

pasien makanan boleh secara

berlebihan 7. Seiring pertambahan usia kebutuhan kalori menurun , oleh sebab

meliputi

manajemen

itu

diet

dan

pengeluaran

sebelumya

harus

energy 9. Tentukan

dengan

diubah

untuk

melakakukan kolaborasi bersama ahli diet jika perlu,

untuk

makanan mengandung

menghindari

makan

kenaikan

berat badan.

jenis Kolaborasi : yang

8. Mengetahui

program

gizi

yang akan membantu

yang dibutuhkan untuk

penurunan berat badan. 9. Untuk memenuhi

memenuhi nutrisi

zat

pola

kebutuhan

kebutuhan pasien.

nutrisi

3.

Hambatan Mobilitas Fisik (00085) Domain

4

:Aktivitas/Istirahat

-

Ambulasi Keseimbangan Performa mekanika tubuh Pergerakan sendi Mobilitas Fungsi skeletal

Kelas 2 : Aktivitas/Latihan Definisi :

Kriteria hasil :

Keterbatasan

dalam,

pergerakan fisik mandiri dan terarah pada tubuh atau satu

Setelah dilakukan tindakan tindakan keperawatan selama … x24 jam klien diharapkan mampu :

ekstremitas atau lebih.

dibuktikan oleh indicator : -

DS : -

Klien

sering

-

nyeri pada persendian Klien mengatakan memilih

mengeluh

mengkonsumsi warung

dan

-

Observasi :

1. Kaji kebutuhan pasien 1. Untuk terhadap alat bantu gerak Mandiri :

memenuhi

kebutuhan gerak pasien Mandiri :

2. Pengaturan posisi 2. Mengatur posisi pasien 3. Terapi latihan fisik : atau bagian tubuh pasien mobilitas sendi secara hati- hati untuk 4. Terapi latihan fisik : meningkatkan pengendalian otot 5. Lakukan kompres air kesejahteraanfisiologi hangat pada sendi. 6. Batasi aktivitas klien.

Memperlihatkan mobilitas yang

Batasan Karakteristik :

obat

Observasi :

dan psikologis 3. Menggunakan

gerakan

tubuh aktif dan pasif HE :

untuk mempertahankan

Keseimbangan 7. Ajarkan klien tentang ataumengembalikan Koordinasi performa posisi terknik peredaan nyeri fleksibilitas sendi tubuh 8. Ajarkan dan dukung 4. Untuk meningkatkan Pergerakan sendi dan otot pasien dalam pasien atau mengembalikan Berjalan Bergerak dengan mudah ROM aktif atau pasif gerakan tubuh yang Nyeri berkurang untuk mempertahankan terkendali. 5. Untuk mengurangi nyeri atau meningkatkan

mengolesi

bagian

yang

sakit dengan balsam ketika nyeri dirasakan

kekuatan dan ketahanan 6. Mencegah otot 9. Ajarkan

yang akan terjadi. klien

makanan

DO :

mengandung

-

komplikasi

tentang yang tinggi

purin. Kolaborasi : 10. Kolaborasikan Faktor Yang Berhubungan : -

kekuatan,kendali,

atau

sebelum

memulai latihan fisik.

7. Untuk mengurangi nyeri tanpa

-

kontraktur Hilangnya

-

struktur tulang Gangguan

-

musculoskeletal Program pembatasan

atau integritas

menggunakan

obat. 8. Untuk mempertahan kan atau

massa otot Kaku sendi

pergerakan

dokter untuk pemberian analgesic

Penurunan

HE : dengan

meningkatkan

kekuatandan ketahanan otot. 9. Untuk terjadinya

mencegah penimbunan

purin. Kolaborasi : 10. Agar

pasien

tidakmerasakan

sakit

saatmelakukan aktivitas sehingga tidak akan ada hambatan

saat

melakukan

aktivitas

nanti. 4.

Gangguan Persepsi Sensori Penglihatan (00122)

Kendali pikir diri Status neurologis

Domain 5 : Persepsi/Kognisi

motorik sensorik/kranial Perilaku kompensasi

-

Kelas 3 : Sensasi/Persepsi

Observasi : :

fungsi

1. Pantau

status

neurologis pasien. Definisi :

Kriteria hasil:

Perubahan pada jumlah atau Setelah

dilakukan

tindakan

pola stimulus yang diterima, keperawatan selama … x 24 jam, yang disertai respon terhadap diharapkan klien dapat : stimulus

tersebut

dihilangkan, disimpangkan, dirusakkan.

yang

-

Menunjukkan

status

dilebihkan,

neurologis : fungsi motorik

atau

sensorik/kranial membaik Berinteraksi secara sesuai

-

pasien

2. Membantu

defisit

penglihatan : membantu

beradaptasi

dengan

lingkungan sekitarnya

untuk

menjalani hidup dengan HE : penurunan fungsi 4. Untuk penglihatan.

pasien

dalam menjalani hidup 3. Agar pasien dapat

2. Peningkatan

pembelajaran

kondisi

Mandiri :

Mandiri komunikasi:

mengetahui

perubahan

dokumentasikan perubahan

penglihatan

dan

Observasi : 1. Untuk

pasien

membantu aagar

dapat

dengan Batasan Karekterstik : -

DS : -

Klien

mengeluh

orang

lain

lingkungan Mengompensasi sensori

dan

dengan

tidak rusak.

DO :

melihat dengan baik.

lingkungan defisit

memaksimalkan indera yang

penglihatan kabur

3. Manajemen :

memanipulasi lingkungan

sekitar

pasien

untuk

memanfaatkan

Kolaborasi : 5. Untuk

membantu

mengembalikan kemampuan

terapeutik.

dasar

pasien.

HE: 4. Memberikan informasi

Factor Yang Berhubungan : -

5.

Perubahan

persepsi,

transmisi,

dan/atau

-

integrasi sensory Stimulus lingkungan yang

-

berlebihan Ketidakcukupan stimulus

-

lingkungan Stres psikologis

Risiko Jatuh (00155) Domain

11

Keamanan/Perlindungan

: -

tentang alat

penggunaan

bantu

sensory,

misalnya kacamata. Kolaborasi : 5. Mulai perujukan terapi okupasi, jika perlu .

Keseimbangan Gerakan terkordinasi Pelaku pencegahan jatuh Kejadian jatuh

Observasi : 1. Mengidentifikasi faktor yang

mempengaruhi

Observasi : 1. Untuk

mengetahui

faktor-faktor

yang

Kelas 2 : Cedera Fisik

-

Pengetahuan: pencegahan jatuh

kebutuhan

keamanan,

dapat membuat resiko

contoh,

jatuh terjadi 2. Untuk mengetahui

sebagai Kriteria Hasil : Setelah

dilakukan

tindakan

tindakan keperawatan selama …

Definisi : Peningkatan terhadap

perubahan

jatuh

kerentanan x24 jam klien diharapkan mampu : yang dapat - Perilaku pencegahan jatuh : tindakan

menyebabkan bahaya fisik.

individu

atau

asuhan

untuk

pemberian DS :

meminimalkan factor resiko

-

Klien mengatakan pernah

yang

jatuh

dilingkungan individu. Kejadian jatuh : tidak ada

-

DO :

dapat

memicu

jatuh

status

mental,

tingkat

intoksikasi,

keletihan,

usia

kematangan,

medikasi,

dan

motorik (mis.

defisit

atau

Gaya

sensori berjalan,

keseimbangan) 2. Pengkajian resiko jatuh pada pasien yang masuk rumah sakit

3. Bantu

Arthritis Penurunan

-

ekstremitas bawah Hambatan mobilitas fisik

kekuatan

ambulasi, gunakan

Mandiri : 3. Untuk

mencegah

terjadinya cedera saat klien jatuh 4. Untuk

meminimalkan

resiko jatuh cedera

tidak

ditimbulkan saat pasien

Mandiri :

-

beresikonya

pasien untuk cedera

5. Agar

kejadian jatuh

Faktor Risiko :

seberapa

pasien

saat

jika

perlu;

jatuh

sabut

pengaman perpindahan dan bantuan orang lain

HE : 6. Agar

pasien

dapat

jika

pasien

sempoyongan 4. Sediakan untuk

cedera yang fatal

alat

bantu

berjalan

(mis.,

tongkat, walker) bahaya

lingkungan

(mis.,

menyediakan penerangan

yang

adekuat) HE : jatuh

:

ajarkan

pasien

bagaimana

posisi

terjatuh

yang

Kolaborasi : 7. Untuk mengajarkan pasien cara berjalan dengan keseimbangan

5. Singkirkan

6. Pencegahan

meminimalkan terjadi

dapat

meminimalkan cedera

yang baik agar tidak terjadi resiko jatuh

Kolaborasi : 7. Lakukan perujukan ke ahli

fisioterapi

untuk

latihan cara berjalan dan latihan

fisik

untuk

memperbaiki mobilitas, keseimbangan, kekuatan.

dan