Rencana Asuhan Keperawatan App

 

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien

: Ny. B

Ruang

: Melati

No. RM

:

No Diagnosa Keperawatan Pre Operasi 1 Nyeri akut b/d agen cedera biologis ditandai dengan : DS : 1. Klien mengeluh nyeri perut kanan bawah 2. Klien mengatakan nyeri bertambah apabila bergerak 3. Klien mengatakan mual dan muntah 4. Klien mengatakan kesemuatan pada kaki kanan 5. Klien mengeluh demam DO : 1. Ekspresi wajah nampak meringis

Tujuan Setelah dilakukan tindakan Askep 1x24 jam diharapkan nyeri berkurang dengan kriteria hasil : 1. Klien mampu mengontrol nyeri 2. Melaporkan bahwa nyeri berkurang

Intervensi

1. Kaji nyeri, catat lokasi Untuk mengetahui sejauhmana tingkat dan karakteristik nyeri dan merupakan indicator secara dini untuk dapat memberikan tindakan selanjutnya 2. Jelaskan pada pasien Informasi yang tepat dapat menurunkan kecemasan pasien dan tentang penyebab nyeri tingkat menambah pengetahuan pasien tentang nyeri 3. Ajarkan teknik non Mengurangi ketegangan otot sehingga farmakologik : nafas klien dapat rileks dan nyeri klien berkurang dalam 4. Observasi tanda-tanda Deteksi dini terhadap perkembangan kesehatan klien vital

5. Pertahankan istirahat dengan Nyeri tekan pada Mc Burney Burney menggunakan KU lemah dengan posisi semi manajemen Skala nyeri 7 fowler nyeri TTV dalam 6. Berikan aktifitas hiburan TD : 140/70 mmHg, N:78x/mnt, 3. TTV rentang normal S:38oC, P: 24x/mnt 4. Klien tampak 6. Badan klien teraba teraba panas rileks 7. Berikan analgetik sesuai indikasi

2. 3. 4. 5.

Rasional

Gravitasi melokalisasieksudat inflamasi dalam abdomen bawah atau pelvis menghilangkan tegangan abdomen yang bertambah dengan posisi terlentang. Fokus perhatian kembali, meningkatkan relaksasi dan dapat meningkatkan kemampuan koping Berfungsi untuk memblok pusat nyeri di otak sehingga respon klien terhadap

 

2

Ansietas b/d akan dilaksanakan operasi, ditandai dengan DS : 1. Klien mengatakan cemas akan dioperasi 2. Klien menanyakan tentang penyakitnya DO : 3. Klien nampak cemas 4. TTV TD : 140/70 mmHg, N:78x/mnt, S:38 oC, P: 24x/mnt

tingkat Setelah dilakukan 1. Evaluasi ansietas, catat verbal asuhan dan non verbal pasien keperawatan 1x24 jam 2. Beri penjeleasan pada diharapkan klien tentang kecemasan klien penyakitnya akan berkurang dengan kriteria 3. Jelaskan dan hasil : persiapkan untuk 1. Klien tidak tindakan prosedur merasa cemas sebelum dilakukan lagi operasi 2. Ekspresi ceria

nyeri dapat berkurang Ketakutan dapat terjadi karena nyeri hebat, penting pada prosedur diagnostic dan pembedahan Informasi yag tepat dapat menurunkan tingkat kecemasan klien dan akan meningkatkan pengetahuan klien tentang penyakitnya Dapat meringankan kecemasan terutama ketika pemeriksaan tersebut melibatkan pembedahan

Mendengarkan keluhan agar klien merasa lega dan merasa diperhatikan, sehingga beban yang dirasakan dapat berkurang Membatasi kelemahan, menghemat energy dan meningkatkan kemampuan koping 6. Anjurkan keluarga untuk Mengurangi kecemasan klien menemani disamping klien klien tidak bosan dalam 7. Ciptakan lingkungan agar yang nyaman dan menghadapi perawatan tenang 8. Observasi tanda-tanda Untuk membandingkan temuan vital abnormal

wajah 4. Beri kesempatan pada klien untuk mengungkapkan keluhannya 5. Jadwalkan istirahat adekuat

Post Operasi 3 Nyeri b/d agen cedera fisik (luka insisi Setelah dilakukan 1. Kaji skala nyeri, lokasi, Bergunan post operasi apendectomi) ditandai tindakan Askep karakteristik, dan laporkan keefisienan

dalam obat,

pengawasan kemajuan

 

dengan DS : 1. Klien mengeluh nyeri pada luka bekas operasi 2. Klien mengatakan nyeri jika bergerak DO : 1. Ekspresi wajah nampak meringis 2. Skala nyeri 7 (rentang 0-10) 3. Nampak post hectingpada perut kanan bawah

1x24 jam diharapkan nyeri berkurang dengan kriteria hasil : 1. Klien mampu mengontrol nyeri 2. Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri 3. TTV dalam

koping Meningkatkan relaksasi dan dapat meningkatkan kemampuan koping . Catat munculnya rasa Dapat memperburuk persepsi klien cemas/takut akan rasa sakit . Kolaborasi dalam Dapat menghilangkan nyeri pemberian analgetik Setelah dilakukan 1. Kaji adanya tanda-tanda Dugaan adanya infeksi infeksi pada area insisi asuhan keperawatan Mengetahui adanya tanda infeksi diharapkan infeksi . Monitor TTV seperti peningkatan suhu tidak terjadi . Lakukan perawatan luka Menurunkan resiko penyebaran dengan kriteria bakteri dengan teknik aseptic hasil : . Lakukan teknik isolasi Mencegah transmisi virus ke orang 1. Klien bebas dari untuk infeksi enteric lain tanda dan gejala termasuk cuci tangan infeksi efektif 2. Penyembuhan . Awasi/batasi pengunjung Menurukan resiko terpajan luka tepat waktu . Kolaborasi dalam Mencegah/menurunkan jumlah rentang normal 4. Klien tampak rileks

4

Resiko infeksi b/d tindakan invasive (insisi post pembedahan) ditandai dengan DS: 1. Klien mengatakan nyeri pada luka insisi 2. Klien mengeluh demam DO: 1. Tampak pada post hecting pada perut kanan bawah 2. Ekspresi wajah nampak meringis 3. Tampak luka insisi diperut kanan

perubahan nyeri yang penyembuhan, perubahan dan tepat karakteristik nyeri . Monitor tanda-tanda vital Dapat mengindikasikan rasa sakit akut dan ketidaknyamanan rasa sakit dan . Melakukan reposisi sesuai Mengurangi petunjuk posisi semi meningkatkan sirkulasi. Posisi semi fowler dapat mengurangi tegangan fowler miring otot abdominal dan punggung, sedangkan miring mengurangi tekanan dorsal . Dorong penggunaan Lepaskan tegangan emosional dan teknik relaksasi otot, tingkatkan perasaan control yang mungkin dapat meningkatkan . Berikan aktifitas hiburan

 

bawah 4. TTV TD:130/70 mmHg, N:78x/mnt, S:37 oC, P:22x/mnt

pemberian antibiotik

organisme yang dapat menyebabkan infeksi

 

CATATAN PERKEMBANGAN Nama pasien

: Ny. B

Diagnosa medis : Appendisitis Ruang rawat : Melati No. RM : No Diagnosa Keperawatan

Implementasi 27-12-2016

Pre Operasi 1 Nyeri akut b/d agen cedera biologis Jam 15.00 WITA ditandai dengan : 1. Melakukan pengkajian nyeri, DS : mencatat lokasi dan karakteristik. Hasil : 1. Klien mengeluh nyeri nyeri perut kanan kanan bawah P : Nyeri karena adanya radang . Klien mengatakan nyeri appendiks bertambah apabila bergerak Q : Seper Seperti ti ditusuk-tusuk . Klien mengatakan mual dan R : Perut kanan bawah bawah muntah S : Skala 7 (0-10) . Klien mengatakan kesemuatan T : Terus menerus, bertambah bertambah pada kaki kanan nyeri jika bergerak . Klien mengeluh demam Jam 15.20 WITA Menjelaskan kepada klien tentang DOEkspresi : 1. wajah wajah nampak nampak meringis 2. penyebab nyeri . Nyeri tekan pada Mc Burney Burney Hasil : klien mengerti . KU lemah Jam 15.40 WITA . Skala nyeri 7 3. Mengajarkan teknik non . TTV farmakologi; nafas dalam TD : 140/70 mmHg, N:78x/mnt, Hasil : Klien menarik nafas dalam S:38oC, P: 24x/mnt dan mengeluarkan lewat . Badan klien teraba teraba panas mulut

Evaluasi

Jam 20.30 WITA Jam 20.30 WITA S : Klien mengeluh nyeri perut kanan bawah O : Ekspresi wajah meringis Skala nyeri 7 (0-10) TTV : TD : 130/70 mmHg, N : 78x/mnt, S : 38oC, P : 24x/mnt  A : Nyeri belum teratasi P : Lanjutkan intervensi intervensi 1,3 4,5,6,7

Paraf

 

Jam 16.00 WITA 4. Mengobservasi TTV Hasil : TD : 130/70 mmHg, N : 78x/mnt, S : 38oC, P : 24x/mnt Jam 16.30 WITA 5. Mempertahankan istirahat dengan posisi semi fowler Hasil : Klien merubah posisi dari terlentang ke posisi semi fowler Jam 17.00 WITA 6. Memberikan aktifitas hiburan

2

Hasil : Klien mengobrol dengan keluarganya Jam 17.30 WITA 7. Memberikan analgetik sesuai dengan indikasi Hasil : Inj. Ketorolac 1 Amp/IV Jam 20.00 WITA Ansietas b/d akan dilaksanakan Jam 15.00 WITA operasi, ditandai dengan 1. Mengevaluasi tingkat ansietas, S : Klien mengatakan cemas DS : berkurang catat verbal dan non verbal 1. dioperasi Klien mengatakan cemas akan . Klien menanyakan tentang penyakitnya DO : . Klien nampak cemas . TTV TD : 140/70 mmHg, N:78x/mnt, S:38oC, P: 24x/mnt

Hasil : Klien dalam sedang tingkat kecemasan

O : - Klien berbincang-bincang dengan keluarganya

- Klien mengerti dengan Jam 15.00 WITA penjelasan perawat 2. Memberi penjelasan pada klien  A : Masalah teratasi sebagian tentang penyakitnya P : Intervensi 1,4,5,6,7,8 Hasil : Klien mendengarkan dilanjutkan penjelasan dan mengerti Jam 15.15 WITA 3. Menjelaskan dan mempersiapkan untuk tindakan prosedur sebelum

 

dilakukan operasi Hasil : Klien mengerti dengan penjelasan yang diberikan dan bersiap diri untuk melaksanakan operasi Jam 15.20 WITA 4. Memberikan kesempatan pada klien untuk mengungkapkan keluhannya Hasil : Klien mengatakan cemas dan menceritakan penyakitnya Jam 15.30 WITA 5. Menjadwalkan istrahat adekuat Hasil : Klien tidak dapat istirahat Jam 15.40 WITA 6. Menganjurkan keluarga untuk menemani disamping klien Hasil : Keluarga (anak, menantu) menemani klien Jam 15.45 WITA 7. Ciptakan lingkungan yang nyaman dan Hasiltenang : Membatasi jumlah pengunjung Jam 16.00 WITA 8. Mengobservasi TTV Hasil : TD : 130/70 mmHg, N : 78x/mnt, S : 38oC, P : 24x/mnt 29-12-2016 Post Operasi 1 Nyeri b/d agen cedera fisik (luka Jam 09.00 WITA

Jam 13.30 WITA

 

insisi post operasi apendectomi) 1. Mengkaji skala nyeri, lokasi dan S : - Klien mengatakan nyeri masih terasa karakteristik ditandai dengan - Klien mengatakan nyeri Hasil : DS : seperti diiris-iris P : Nyeri karena adanya luka 1. Klien mengeluh nyeri pada luka l uka O : - Ekspresi wajah nampak operasi bekas operasi meringis Q : Sep Seperti erti diiris-iris . Klien mengatakan nyeri jika - Skala % (0(0-10) 10) R : Perut kanan bawah bawah bergerak  A : Masalah teratasi sebagian S : Skala 7 (0-10) DO : P : Intervensi 1,2, 3, 4, 5, 7 T : Hilang timbul 1. Ekspresi wajah nampak meringis dilanjutkan . Skala nyeri 5 (rentang 0-10) Jam 09.30 WITA . Nampak post hectingpada perut 2. Monitor TTV kanan bawah Hasil : TD : 130/70 mmHg, N : . TTV : TD : 130/70 mmHg, N : 78x/mnt, S : 37oC, P : 22x/mnt 78x/mnt, S : 37,5oC, P : 22x/mnt

Jam 09.40 WITA 3. Melakukan reposisi sesuai petunjuk Hasil : Posisi semi fowler Jam : 09.55 WITA 4. Mendorong penggunaan teknik relaksasi Hasil : Klien menarik napas dalam dan mengeluarkan lewat mulut 10.00aktifitas WITA hiburan 5.Jam Berikan Hasil : Klien berbincang-bincang dengan keluarganya Jam 11.00 WITA 6. Catat munculnya rasa cemas/takut Hasil : Klien tidak merasa cemas lagi Jam 12.00 WITA

 

7. Kolaborasi pemberian analgetik Hasil : Inj. Ketorolac 1Amp/IV/8Jam Inj. Ranitidin 1Amp/IV/8Jam 2

1

Resiko infeksipembedahan) b/d tindakan invasive (insisi post ditandai dengan DS: 1. Klien mengatakan nyeri pada luka insisi . Klien mengeluh demam DO: 1. Tampak pada post hecting pada perut kanan bawah . Ekspresi wajah nampak meringis . Tampak luka insisi diperut kanan bawah . TTV TD:130/70 mmHg, N:78x/mnt, S:37oC, P:22x/mnt

Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik

09.00 WITA 1.Jam Mengkaji adanya tanda-tanda infeksi Hasil : S : 37,5 oC, tidak bengkak, tidak ada pus Jam 09.30 WITA 2. Monitor TTV Hasil : TD : 130/70 mmHg, N : 78x/mnt, S : 37oC, P : 22x/mnt Jam 09.35 WITA 3. Lakukan perawatan luka dengan teknik aseptic Hasil : Melakukan perawatan luka dengan alat steril Jam 09.35 WITA 4. Melakukan teknik isolasi untuk infeksi Hasil : Mencuci tangan sebelum melakukan tidakan

Jam S : - 13.30 O : - Tidak ada pus - Luka nampak bersih - S : 37oC  A : Masalah teratasi sebagian P : Intervensi 1, 2, 3, 4, 6 dilanjutkan

Jam 10.00 WITA 5. Membatasi pengunjung Hasil : Pengunjung klien 2 orang Jam 12.00 WITA 6. Kolaborasi pemberian antibiotic Hasil : Inj. Chepaflox/IV/12jam 30-12-2016 Jam 09.00 WITA Jam 13.30 WITA 1. Mengkaji skala nyeri, karakteristik S : - Klien mengatakan nyeri

 

dan lokasi Hasil : P : Nyeri pada luka insisi Q : Sep Seperti erti diiris-iris R : Perut kanan bawah bawah S : Skala 6 (0-10) T : Hilang timbul Jam 09.30 WITA 2. Monitor TTV Hasil : TD:120/70 mmHg, N:80x/mnt, S:36oC, P:20x/mnt Jam 09.50 WITA

sudah berkurang - Klien mengatakan nyer nyerii timbul kadang-kadang O : Ekspresi wajah tenang  A : Masalah teratasi sebagian P : Intervensi dipertahankan

3. Mendorong penggunaan teknik relaksasi Hasil : Nafas dalam jika nyeri Jam 11.00 WITA 4. Memberikan aktifitas hiburan Hasil : Klien bercakap-cakap dengan keluarganya Jam 12.00 WITA 5. Kolaborasi pemberian Analgetik 2

Hasil : Inj.WITA Ketorolac 1Amp/IV/8jam Resiko infeksi berhubungan dengan Jam 09.00 tindakan invasive 1. Mengkaji adanya tanda-tanda infeksi Hasil : S : 36 oC, tidak bengkak, luka bersih Jam 09.00 WITA 2. Monitor TTV Hasil : TD:120/70 mmHg, N:80x/mnt, S:36oC,

Jam 13.30 WITA S: O : Tidak ada tanda-tanda infeksi  A : Masalah teratasi P : Intervensi dipertahankan

 

  P:20x/mnt Jam 09.00 WITA 3. Melakukan perawatan luka dengan teknik: aseptic Hasil Melakukan perawatan luka dengan alat steril Jam 09.00 WITA 4. Melakukan teknik isolasi Hasil : Mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan Jam 09.00 WITA 5. Berkolaborasi pemberian Antibiotik Hasil : Inj. Cephaflox/IV/12jam