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CLÍNICAS QUIRÚRGICAS DE NORTEAMÉRICA Surg Clin N Am 86 (2006) 1351 – 1357
SAUNDERS
Relación entre el cirujano y el intensivista en la unidad de cuidados intensivos quirúrgicos Patricia A. Penkoske, MDa,*, y Timothy G. Buchman, MD, PhDb aDepartment
of Anesthesia, Washington University School of Medicine, 660 South Euclid Street, St. Louis, MO 63108, USA bDepartment of Surgery, Washington University School of Medicine, 660 South Euclid Street, St. Louis, MO 63110, USA
Cuando un paciente entra en la unidad de cuidados intensivos, después de una intervención o tras un acontecimiento agudo, el cirujano que lo ingresa también entra en un medio nuevo. En algunos hospitales, la unidad de cuidados intensivos quirúrgicos (UCIQ) es «cerrada», y el personal de la unidad se encarga de atender a los pacientes ingresados, mientras que en otros hospitales la unidad es «abierta» y el cirujano que hace el ingreso continúa atendiendo al paciente. Un tercer sistema es el modelo de UCI «mixta» que utiliza un sistema de atención en colaboración. El presente artículo ha sido redactado desde la perspectiva de dos cirujanos intensivistas que han desempeñado ambos papeles. Examina las áreas del problema y del conflicto que se plantea con frecuencia entre los cirujanos que ingresan a los pacientes y los intensivistas. Al hacerlo, se describen las vías de investigación que pueden contribuir a explicar los motivos de las diferencias en la metodología para la atención de los pacientes. Se revisan los conflictos en la UCI y su resolución, que han sido tema de recientes investigaciones conductuales y sociales. También se presentan nuevas estrategias para la resolución de los conflictos.
Caso clínico ilustrativo El Sr. X, de 75 años, padece enfermedad pulmonar obstructiva crónica, insuficiencia renal crónica estable, insuficiencia cardíaca congestiva con fracción de eyección del 30% y diabetes mellitus de tipo II. Ha sido sometido a colectomía derecha laparoscópica por el cirujano Z, y ha sido ingresado en la UCIQ para control postoperatorio de los *Autor para la correspondencia. Dirección electrónica:
[email protected] (P.A. Penkoske). 1351
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líquidos. Al día siguiente cumple los criterios de alta y es trasladado a la sala de cirugía. Tres días más tarde desarrolla un cuadro agudo por dehiscencia anastomótica, vuelve al quirófano para lavado y colostomía y es reingresado en la UCIQ. Aunque esta sepsis responde inicialmente al tratamiento crítico agresivo, el paciente desarrolla un síndrome de disfunción de múltiples órganos. Dos semanas después de la cirugía urgente, sigue dependiendo del soporte con ventilación mecánica, y la insuficiencia renal ha progresado hasta un punto en el que parece inminente la terapia de sustitución renal (diálisis). La esposa presenta las instrucciones previas del paciente, que incluyen la petición de no usar el soporte extraordinario para prolongarle la vida, si no existe una probabilidad significativa de recuperar la salud. Este caso es sólo un ejemplo del patrón cada vez más habitual de éxito inicial, deterioro significativo y reingreso en la UCI para soporte de múltiples órganos disfuncionales. Durante el período de éxito inicial, las conversaciones y las decisiones se refieren a los procedimientos de asistencia: objetivos de transfusión, elección de antibióticos, momento de la extubación, etc. Este enfoque técnico se basa en que tanto los familiares como los cuidadores están observando el resultado esperado (recuperación), y los aspectos técnicos del tratamiento representan los hitos por los que se mide el progreso hacia ese fin. El reingreso plantea un conjunto diferente de problemas. Aunque el tratamiento del shock séptico ha evolucionado hasta un punto en el que la supervivencia inmediata es ahora habitual [1], la evolución a largo plazo conlleva muchas veces estados crónicos de alta dependencia, inconsistentes con las instrucciones previas explícitas. La incertidumbre respecto a la evolución de los pacientes individuales complica las ambigüedades inherentes de las instrucciones previas. En conjunto, la situación conduce con frecuencia a conflictos entre quienes cuidan al paciente. Los conflictos proceden no sólo de la incertidumbre sobre el resultado final, sino también de las diferentes definiciones de «éxito». En el mundo técnico de los profesionales clínicos, el éxito se define con frecuencia como la supervivencia con posibilidad de abandonar la UCI. En el mundo moral de la familia y de los amigos, éxito significa con frecuencia reincorporación a una vida independiente y recuperación de las actividades previamente agradables. Entre esos polos se sitúa el purgatorio del tratamiento prolongado con alta dependencia. La resolución efectiva del conflicto requiere que cada parte reconozca y comprenda la perspectiva de las otras partes.
Perspectiva del cirujano Las cualidades que definen una «personalidad quirúrgica» han sido descritas por la antropóloga Joan Cassell en tres monografías dedicadas a los cirujanos [2], las mujeres cirujanas [3] y la UCIQ [4]. Compara el temperamento de los cirujanos con el de los pilotos de prueba. Decisión, control, confianza y certidumbre son cualidades del cirujano con éxito. Los cirujanos realizan intervenciones espectaculares y definitivas, pero también con frecuencia irreversibles y siempre imputables. En los casos clásicos, el cirujano considera su relación con el paciente como un «contrato de curación». Las acciones y los acontecimientos que amenazan el contrato –delegación de la responsabilidad para que cuide al paciente otro médico, pérdida del control sobre las decisiones clave y propuestas de redirigir la asistencia exclusivamente a la aceptación de la expectativa de
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muerte– son fuertemente rechazados por el cirujano que ha ingresado al paciente. Este «sentido de propiedad» sobre el paciente y el sentido de responsabilidad para perseguir un resultado ideal tienen valor para asegurar que el paciente cuenta con un defensor poderoso, que puede acceder a todos los instrumentos disponibles para facilitar la recuperación; sin embargo, la intransigencia del cirujano respecto a compartir la responsabilidad y reenfocar los esfuerzos en la proporción de alivio puede confundir a la familia y negar al paciente moribundo la dignidad y el control.
Perspectiva del intensivista En contraste con la perspectiva de «curar a cualquier costa» del cirujano, Cassell [4] describe la perspectiva del intensivista como más holística, con inclusión del alivio de los síntomas y el sufrimiento como responsabilidades centrales. En particular, los esfuerzos de curación sin posibilidades significativas de éxito son considerados en general por los intensivistas como inapropiados e incluso peligrosos. Desde la perspectiva del cirujano, la persistencia en presencia de probabilidades muy desfavorables se considera como una obligación noble. Desde la perspectiva del intensivista, la persistencia en presencia de probabilidades muy desfavorables se considera costosa, muchas veces dolorosa y no respetuosa, si el paciente ha expresado el deseo de evitar las medidas heroicas bajo esas circunstancias. Esto no quiere decir que los intensivistas estén menos orientados al objetivo que los cirujanos. De hecho, los intensivistas practican la asistencia dirigida al objetivo y basada en pruebas científicas. Para consternación de los cirujanos, la dirección de la atención crítica por los intensivistas parece mejorar los resultados globales. Una revisión reciente [5] ha demostrado la eficacia de contar con un intensivista dedicado a la atención de los pacientes de la UCI, tanto médicos como quirúrgicos o pediátricos. La supervivencia mejora y las complicaciones disminuyen si un intensivista pasa visita, coordina el tratamiento y toma las decisiones. El efecto no es banal. En función del conjunto específico de pacientes examinados (sépticos, cirugía por aneurisma, puntuación de gravedad de la enfermedad), la mortalidad puede disminuir hasta en un 50%. Las razones para esa mejoría general con la participación del intensivista en la asistencia del paciente se conocen de forma incompleta. La presencia y la participación de un equipo dirigido por un intensivista puede identificar y tratar los problemas antes de que se produzcan complicaciones catastróficas. El conocimiento de los avances técnicos recientes puede ser más accesible para los intensivistas que para los cirujanos. La definición de sepsis y sus varias manifestaciones, el soporte ventilatorio mecánico en caso de lesión pulmonar aguda [6], y la descripción y el tratamiento de la disfunción endocrina en los pacientes con enfermedad crítica [7], han conducido a protocolos basados en los objetivos con supervivencia mejorada. Los estudios basados en pruebas científicas sobre los desencadenantes de las transfusiones [8], el cuidado oral y la neumonía asociada con el ventilador [9], y la inserción y el cuidado de los catéteres venosos centrales [10], parecieron reducir los resultados adversos. Eso no quiere decir que los cirujanos no puedan dominar el conocimiento y aplicar las tecnologías. Pero, en la mayoría de los casos, los cirujanos no tienen tiempo para
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hacerlo y, a la vez, cubrir las demandas de la práctica quirúrgica. La educación continuada en medicina de cuidados críticos y la participación en la labor diaria de la UCI son labores que consumen mucho tiempo. Los cirujanos están afectados por las demandas cada vez mayores de tiempo clínico, tanto como cualquier otro especialista. En consecuencia, deben pasar cada vez más tiempo en el quirófano y en la consulta, a costa de menos tiempo disponible para ver y tratar pacientes en la UCI.
Temas económicos relacionados con el cuidado crítico Con independencia de los deseos de los cirujanos, también existen limitaciones económicas impuestas por las instituciones en las que ejercen. En Estados Unidos, la asistencia a enfermos críticos consume más de 90.000 millones de dólares anuales, lo que representa más del 20% de los costes de los hospitales para enfermos agudos [11,12]. El Leapfrog Group [13] examinó el efecto de contar con un intensivista para dirigir la asistencia de los pacientes en la UCI, y demostró no sólo mejores resultados sino también un ahorro significativo de los costes para las instituciones, debido a la disminución de la duración de la estancia y del número de complicaciones. Debido a la escasez de médicos intensivistas, en la actualidad sólo del 10 al 20% de las UCI de Estados Unidos cuentan con intensivistas a dedicación completa [11]. Eso ha conducido a la proliferación de grupos de tele-UCI, que contribuyen al tratamiento de los pacientes a distancia, con el uso de compleja tecnología informática [12].
Temas éticos en la unidad de cuidados intensivos Se plantea un punto de controversia importante en la UCI cuando, a pesar del tratamiento enérgico orientado a la curación, el paciente no responde. Así sucede en el ejemplo presentado al comienzo de este artículo, de un paciente anciano con dehiscencia anastomótica y sepsis, que 2 semanas después del reingreso continúa con ventilación asistida y presenta deterioro de la función renal. Las siguientes intervenciones orientadas a la curación serían la traqueostomía, la planificación del proceso de supresión de la ventilación mecánica a largo plazo, la inserción de una vía para soporte nutricional prolongado, y quizás la terapia sustitutiva de la función renal para controlar las anomalías de los líquidos y los electrólitos. Existe otra opción, que incluye cambiar el objetivo de la terapia desde la curación hasta el confort. En este campo el cirujano y el intensivista disienten con frecuencia. El cirujano ve a un paciente que «puede tardar tiempo en recuperarse» en una institución de cuidados a largo plazo, pero que tiene una lesión de colon benigna y podría recuperarse y volver a su vida anterior. El intensivista ve a un anciano con problemas de múltiples sistemas, con probabilidad mínima –incluso después de una estancia prolongada en el hospital y en un centro de asistencia a largo plazo– de volver a su vida anterior, que estaba ya limitada por los problemas médicos preexistentes. Cuando la discusión entra en el campo de los temas relacionados con el final de la vida, el curso depende mucho del especialista encargado de tomar las decisiones [4]. Si es el cirujano quien toma las decisiones, el objetivo más importante será, con frecuencia, evitar la muerte. Si el intensivista tiene toda la responsabilidad, la calidad de vida se con-
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vierte en una variable significativa. Puesto que la mayoría de las veces el paciente es incapaz de participar en las discusiones, el conflicto entre las opiniones de los profesionales encargados del enfermo puede imponer una carga importante a la familia [13].
Áreas específicas de conflicto y posibles soluciones Predicción, planificación y pronóstico: los profesionales difieren en su abordaje al paciente y a la familia, y en el contenido de sus discusiones Cuando se plantean diferencias importantes, la situación debe ser discutida primero entre el intensivista y el cirujano, y después con la familia. En algunos casos también puede participar un miembro del comité de ética del hospital. Parte del conflicto se plantea también debido a que, si bien se ha demostrado el beneficio de ciertas intervenciones específicas, no existe un registro de ámbito nacional de los resultados en distintos conjuntos de pacientes con enfermedad crítica [14].
Consultas con especialistas El cirujano puede consultar, por ejemplo, con un especialista en medicina respiratoria para todos sus pacientes con asma. Mientras está en la UCI, debe discutir la necesidad de participación de otro consultor, puesto que algún médico puede tener otras preferencias. El intensivista es clásicamente experto en el tratamiento de la mayoría de los procesos médicos importantes habituales, además de en los temas de atención crítica, y muchas veces es preferible contar con una persona que orqueste la asistencia total, en vez de descomponer el problema de acuerdo con los distintos sistemas orgánicos, puesto que existen interacciones entre ellos.
«Los protocolos de la UCI son estupendos para otros pacientes, pero administradle dos unidades de sangre a mi paciente» Muchas veces, el cirujano no conoce el estudio basado en pruebas científicas que ha servido de base al protocolo [8]. Hay que proporcionarle esa información y establecer los criterios para la transfusión. Aunque conozca los datos, las preferencias del cirujano individual basadas en su experiencia personal o en lo aprendido durante su formación, pueden conducir a una discusión sobre el modo como los datos se aplican a «mi paciente» y por qué él es diferente.
Racionamiento de los recursos de la unidad de cuidados intensivos: ¿qué pacientes ingresan y cuándo son dados de alta? Los criterios de ingreso y de alta en la UCI son obvios en su mayor parte, pero cuando un cirujano está bloqueando el alta de un paciente, quizás tenga que intervenir el intensivista. Las necesidades del centro y el hecho de que un paciente particular cumpla los criterios de alta pueden anular, a veces, el deseo de un cirujano específico de «un día adicional».
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Papel del cirujano en el «equipo integrado de expertos especializados» En este campo es donde el cirujano puede tener mayor impacto para asegurarse de que su paciente recibe el tratamiento que él desea. La comunicación es el factor más importante. El cirujano que comunica sus deseos y expectativas, y que responde a lo establecido por un protocolo con eficacia demostrada para obtener los mejores resultados en un grupo grande de pacientes, será un participante bienvenido en el equipo de cuidados críticos. Los cirujanos deben ser informados por el equipo cuando se produce un acontecimiento adverso, y las áreas de controversia deben ser discutidas con ellos antes de pedir la participación de la familia. De este modo, pueden evitarse muchos problemas.
Resumen Es fácil comprender el conflicto entre el cirujano y el intensivista que cuida al paciente durante su estancia en la UCIQ. El intensivista está motivado por las pruebas cada vez más convincentes de que el trabajo en equipo, la medicina basada en datos científicos y una estrategia compasiva para aliviar el sufrimiento, son los objetivos de la UCI. Este concepto está apoyado por muchos estudios que han demostrado la disminución de la duración de la estancia, de los costes hospitalarios, de las complicaciones y de la mortalidad con su aplicación. El cirujano está motivado por el deseo de curar al paciente, y suele ser el encargado del caso, «el capitán del barco». Probablemente, la mayoría de los cirujanos desconocen los estudios que demuestran el efecto de un intensivista a dedicación plena sobre la evolución de los pacientes. La clave para ambos es la comunicación. Para el intensivista, eso incluye asegurar la comunicación a tiempo de los acontecimientos adversos, la discusión de las decisiones importantes y la inclusión del cirujano en el equipo. Para el cirujano, eso significa la disposición a discutir en vez de a mandar, y la consideración de estrategias diferentes.
Bibliografía
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