Rekomendasi Pe Dan Hpp - Penakib

REKOMENDASI

PREEKLAM PSIA EKLAM P SIA & PERDARAHAN PASCA PERSALINAN

SATUAN TUGAS PENURUNAN ANGKA KEMATIAN IBU (PENAKIB) JAWA TIMUR 2016

Penatalaksanaan Preeklampsia dan Perdarahan Pasca Persalinan

Satgas Penakib

PRAKATA Angka kematian Ibu (AKI) merupakan salah satu tolok ukur pencapaian

Millenium

Development

Goals

(MDGs)

yang

menunjukkan derajat kesehatan masyarakat di Indonesia. Terjadi peningkatan AKI dari tahun 2007 sebesar 228 / 100.000 kelahiran hidup menjadi 359 / 100.000 kelahiran hidup, padahal Indonesia menargetkan terjadinya penurunan AKI menjadi 102 / 100.000 kelahiran hidup di Tahun 2015. Jawa Timur memiliki prestasi pencapaian penurunan AKI yang baik dengan angka 93,52 (tahun 2014) sehingga sudah cukup berada dibawah target MDGs di tahun 2015. Namun jika melihat dari angka absolut, Jawa Timur menjadi satu dari 5 besar provinsi yang menyumbang angka kematian terbesar atau 50% angka kematian Ibu di Indonesia (Jawa Barat, Jawa Tengah, Jawa Timur, Sumatera Utara, Banten). Selama tahun 2014 didapatkan 567 kematian Ibu di Jawa Timur dengan proporsi kematian terbanyak di kota Surabaya (39 kematian). Dari data diatas, dapat disimpulkan bahwa penurunan angka kematian Ibu yang dilakukan di Jawa Timur akan memberikan dampak besar terhadap penurunan angka kematian Ibu secara Nasional. Pada tahun 2014, didapatkan proporsi penyebab terbanyak angka kematian Ibu di Jawa Timur adalah Preeklampsia-eklampsia 29,9% dan perdarahan (26,12%). Dua fenomena tersebut telah lama menjadi penyebab utama kematian Ibu namun tetap menjadi masalah hingga saat ini. Berbagai strategi dan kebijakan dari pemerintah pusat, pemerintah daerah, dinas kesehatan dan beberapa instansi terkait telah dilakukan namun belum cukup

2

Penatalaksanaan Preeklampsia dan Perdarahan Pasca Persalinan

Satgas Penakib

untuk menurunkan kematian akibat kedua penyebab ini. Beberapa masalah yang juga sering terjadi di lapangan adalah banyaknya variasi prosedur dan protokol. Kondisi diatas menyebabkan adanya kebingungan dari berbagai pihak terutama di wilayah fasilitas kesehatan primer dan sekunder dari bidan, dokter umum, hingga dokter spesialis kandungan dan kebidanan itu sendiri, yang disertai beberapa ketakutan untuk melakukan tatalaksana tertentu karena tidak didasari oleh landasan teori dan pemahaman yang cukup baik. Dengan memperhatikan masalah diatas, maka diperlukan suatu usaha untuk membuat kesepahaman penanganan terhadap dua

besar

penyebab

kematian

Ibu

di

Jawa

Timur,

yaitu

preeklampsia-eklampsia dan perdarahan postpartum. Rekomendasi

kesepahaman

ini

dibuat

berdasarkan

pemahaman landasan teori dari Williams Obstetrics 24th edition, evidence based terkini yang berasal dari rekomendasi World Health Organization, American College of Obstetrics and Gynecology, The Cochrane Library, Society of Obstetricians and Gynecologist of Canada

serta

Preeklampsia

Pedoman (PNPK)

Nasional

Perkumpulan

Pelayanan Obstetri

dan

Kedokteran Ginekologi

Indonesia dan Buku Saku Pelayanan Kesehatan Ibu di Fasilitas Kesehatan

Dasar

dan

Rujukan

yang

diadaptasikan

dengan

kebijakan setempat. Belum adanya evidence based yang bersifat lokal, regional maupun nasional menyebabkan rekomendasi ini masih mengadopsi evidence based dari luar yang sebisa mungkin diadaptasikan digunakan

dengan

tidak

hanya

kondisi bersifat

setempat. kuratif

Pendekatan namun

juga

yang pada

pendekatan preventif yang sangat penting dan efektif. Masih

3

Satgas Penakib

Penatalaksanaan Preeklampsia dan Perdarahan Pasca Persalinan

banyak kekurangan dalam pembuatan rekomendasi ini, saran dan kritik akan sangat membantu menyempurnakan rekomendasi ini. Dengan berada di bawah naungan organisasi profesi (Perkumpulan Obstetri

Ginekologi

Indonesia),

Departemen

/

SMF

Obstetri

Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga – RSUD Dr. Soetomo dan Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur, kami akan selalu melakukan evaluasi, pengawasan dan penyempurnaan dari rekomendasi ini. Semoga dengan disepakatinya rekomendasi ini, niatan mulia untuk menurunkan angka kematian Ibu di Jawa Timur melalui perlawanan terhadap dua penyebab utamanya, yaitu preeklampsia dan perdarahan pasca persalinan dapat berhasil memberikan kontribusi yang nyata dalam menurunkan angka kematian Ibu di Jawa Timur dan juga Nasional.

When we are no longer able to change a situation – we are challenged to change ourselves

Tim SatuanTugas Penurunan Angka Kematian Ibu

4

Satgas Penakib

Penatalaksanaan Preeklampsia dan Perdarahan Pasca Persalinan

Tim Penyusun : 1. 2. 3. 4.

Prof. Dr. Erry Gumilar D., dr., SpOG (K) Dr. Hermanto TJ, dr., SpOG (K) Dr. Agus Sulistyono, dr., SpOG (K) Manggala Pasca Wardhana, dr., SpOG 5. Khanisyah Erza Gumilar, dr., SpOG

Panitia Forum Diskusi Kesepahaman Penatalaksanaan Preeklampsia dan Perdarahan Pasca Persalinan di Jawa Timur: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13.

Prof. Dr. Erry Gumilar Dachlan., dr., SpOG (K) Dr. Poedjo Hartono, dr., SpOG (K) Dr. Hermanto TJ, dr., SpOG (K) Dr. Aditiawarman, dr., SpOG (K) Bangun Trapsila P., dr., SpOG (K) Dr. Agus Sulistyono, dr., SpOG (K) Bambang Trijanto, dr., SpOG (K) Dr. Budi Prasetyo, dr., SpOG (K) Dr. Ernawati, dr., SpOG (K) Budi Wicaksono, dr., SpOG (K) Muhammad Ilham Aldika A., dr., SpOG Manggala Pasca Wardhana, dr., SpOG Khanisyah Erza Gumilar, dr., SpOG

5

Satgas Penakib

Penatalaksanaan Preeklampsia dan Perdarahan Pasca Persalinan

Peserta Forum Diskusi Kesepahaman Penatalaksanaan Preeklampsia dan Perdarahan Pasca Persalinan di Jawa Timur dr. Achmad Rheza SpOG (Mojokerto) dr. Adi Nugroho SpOG (Jombang) dr. Agung Suherman SpOG (Pacitan) dr. Agus Suhartono SpOG(K) (Malang) dr. Aida, M.Kes (Bangkalan) dr. Ariefandy P, SpOG (Surabaya) dr. Askan SpOG (Bojonegoro) dr. Budi Suharto SpOG (Madiun) dr. Dian A Islam SpOG(K) (Surabaya) dr. Didik Agus G. SpOG (Blitar) dr. Dwi Meinindah (Surabaya) dr. Edy Susanto SpOG (Magetan) dr. Endry W. SpOG (Lumajang) dr. Eka Nasrur M, SpOG (Pasuruan) dr. Fatimah Zahra SpOG (Surabaya) dr. Farida SpOG (Ngawi) dr. Fauzi SpOG (Pasuruan) Dr. dr. F. Sustini (Surabaya) dr. Gede S. SpOG (Bondowoso) dr. Hamidah Tri H, SpOG (Kediri) dr. Harry K Gondo SpOG(K) (Surabaya) dr. Hendra H, SpOG (Surabaya) dr. Heru Dwiantoro, SpOG(K) (Sidoarjo) dr. Heru Purnomo, SpOG (K) (Banyuwangi) dr. Heri Susanto SpOG (Trenggalek) dr. Husain Habibie SpOG (K) (Tuban) dr. Husein SpOG (Pamekasan) dr. I. Wayan Agung I, SpOG(K) (Malang) dr. Ibnu Hajar SpOG (Sumeneo) dr. Insyafiatul A. SpOG (Bangkalan) dr. Ira Miryani SpOG (Situbondo) dr. Irfani Baihaqi SpOG (Tulungagung) dr. Jaka Nugraha SpOG (Nganjuk) dr. Johannes Hartono SpOG (Surabaya)

dr. Krispranoto SpOG (Surabaya) dr. Kusuma T. SpOG(K) (Surabaya) dr. Laurencia Wonodihardjo SpOG (Surabaya) dr. Made Saria SpOG (Nganjuk) dr. Maria Diah Z. SpOG (Probolinggo) dr. Meirosa S. SpOG (Trenggalek) dr. Moh Fauzi SpOG (Pasuruan) dr. M. Nasir SpOG(K) (Surabaya) dr. M. N. Akbar SpOG (Mojokerto) dr. Mahmudah Noor SpOG (Lamongan) dr. Moch Syamsuri SpOG (Bojonegoro) dr. Musrah Muzakar SpOG (Blitar) dr. Nurul SpOG (Sidoarjo) dr.Nurul Tebibah U SpOG (Sidoarjo) dr. R. Prijono W, SpOG(K) (Sidoarjo) dr. R. Slamet Soetridjadi SpOG (Tuban) dr. Rahmi Utami SpOG (Sumenep) dr. Ratna W. SpOG (Ponorogo) dr. Ripto T. SpOG (Batu) dr. Santoso Rahardjo SpOG (Magetan) dr. Sianty Dewi SpOG (Surabaya) dr. Sonny Santoso (Surabaya) dr. Sri Setyani (Surabaya) dr. Supratiknyo SpOG (Surabaya) dr. Sutomo SpOG (Kediri) dr. Suwardi SpOG (Madiun) dr. Syamsul Bachri SpOG (K), PhD (Malang) dr. Teguh Santoso SpOG (Jember) dr. Tonny Ertiatno SpOG(K) (Gresik) dr. Hj. Yessi R, SpOG (Probolinggo) dr. Vivi Anita, SpOG (Probolinggo) dr. Zakky S. SpOG (Sampang)

6

Daftar Singkatan A. Uterina AKI ANC BMI BSC CVA DIC DV Faskes HELLP HT im inj IUFD iv KPP MAP MDGs NST PEB Penakib PER ROT Satgas SM TD USG VS

Arteri Uterina Angka Kematian Ibu Antenatal Care Body Mass Index Bekas Sectio Caesarea Cerebrovascular Accident Disseminated Intravascular Coagulation Doppler Velocimetry Fasilitas Kesehatan Hemolysis, Elevated Liver Enzime, Low Platelet Hipertensi Intramuskular Injeksi Intra Uterine Fetal Death Intravenous Ketuban pecah prematur Mean Arterial Pressure Millenium Development Goals Non Stress Test Preeklampsia Berat Penurunan Angka Kematian Ibu Preeklampsia Ringan Roll Over Test Satuan Tugas Sulfate Magnesikus (MgSO4) Tekanan Darah Ultrasonography Vital Sign

Satgas Penakib

Penatalaksanaan Preeklampsia dan Perdarahan Pasca Persalinan

REKOMENDASI KESEPAHAMAN PENATALAKSANAAN PREEKLAMPSIA

Thousand of pregnant women and babies die or become dangerously sick each year from preeclampsia

8

Penatalaksanaan Preeklampsia dan Perdarahan Pasca Persalinan

Satgas Penakib

A. Beberapa Definisi dan Gambaran Umum Hipertensi dalam Kehamilan (Hipertensi yang terjadi pada kehamilan) •

Hipertensi

Kronis:

Hipertensi

yang

terjadi

sebelum

kehamilan atau didapatkan pada usia kehamilan < 20 minggu dan hipertensi menetap hingga > 12 minggu setelah persalinan •

Hipertensi Kronis superimposed preeklampsia: Didapatkan kondisi hipertensi kronis yang memberat dengan tanda – tanda preeklampsia setelah usia kehamilan ≥ 20 minggu

•

Preeklampsia: Tekanan Darah (TD) ≥ 140/90 mmHg dan minimal satu dari adanya: - proteinuria ≥ 300mg / 24 jam atau ≥ 1+ dipstik - Serum kreatinin > 1,1 mg / dl - Edema paru - Peningkatan fungsi liver (lebih dari dua kali) - Trombosit < 100.000 - Nyeri kepala, gangguan penglihatan dan nyeri epigastrium Dikatakan Preeklampsia Berat jika: - TD ≥ 160/110 - Serum kreatinin > 1,1 mg / dl - Peningkatan fungsi liver (lebih dari dua kali) - Trombosit < 100.000 - Edema paru - Nyeri kepala, gangguan penglihatan dan nyeri epigastrium Keterangan: Pembagian preeklampsia ringan (PER) dan preeklampsia

berat

(PEB)

hanya

digunakan

secara

administratif, seperti dalam melakukan coding ICD. Secara

9

Penatalaksanaan Preeklampsia dan Perdarahan Pasca Persalinan

Satgas Penakib

klinis dan sesuai literatur terbaru hanya digunakan istilah preeklampsia dan preeklampsia berat dengan tujuan: tidak me’ringan’kan preeklampsia terutama di fasilitas kesehatan dasar •

Hipertensi Gestasional: Hipertensi yang baru terjadi pada usia kehamilan ≥ 20 minggu tanpa disertai tanda – tanda preeklampsia dan tidak menetap > 12 minggu setelah persalinan

•

Eklampsia: Kejang yang terjadi pada preeklampsia, dapat dibagi menjadi:

JENIS EKLAMPSIA

Eklampsia Klasik

Eklampsia Krusial

Kejang

≤2

>2

Nadi

< 90

> 96

Tekanan Darah

≤ 150 / 90

> 150 / 90

Laju nafas

≤ 20

≥ 28

Temperatur

≤ 37,5 C

≥ 38 C

Kesadaran

Compose Mentis

Menurun

Normal

Abnormal

Gangguan

Organ

Lain

•

HELLP Syndrome :kondisi berat dari preeklampsia-eklampsia yang ditandai dengan adanya Haemolysis (H), Elevated Liver Enzymes (EL)

dan

Low Platelet count (LP).

Diagnosis:

Hemolisis: bilirubin ≥1,2 mg/dL atau Lactate dehydrogenase (LDH) >600 IU/L, Trombositopenia ≤100.000 dan AST atau ALT ≥ 70 IU/L 10

Penatalaksanaan Preeklampsia dan Perdarahan Pasca Persalinan

Satgas Penakib

B. PENANGANAN PREEKLAMPSIA SECARA UMUM

Gambaran Umum Penanganan Preeklampsia Kehamilan Normal

Rujuk Poliklinis

Preeklampsia Berat / dengan gejala berat

• HT Gestasional • HT Kronis Diperlakukan sama

Faskes Primer • Pasang iv line • Berikan inj SM loading dose • Rujuk SEGERA

Faskes Primer Rujuk Poliklinis

Faskes Sekunder • Skrining Preeklampsia • Aspirin dosis rendah 80mg • Kalsium 1g • Kontrol ru@n, cek DV a. uterina (sesuai fasilitas)

Faskes Sekunder • Evaluasi kondisi maternal (Gejala, VS, Laboratorium • Evaluasi kondisi Janin (USG, NST) • ANC ru 10 tahun) 5.  Usia > 35 tahun 6.  Body Mass Index ( Berat badan / {Tinggi badan}2 > 30) / obesitas 7.  Mean Arterial Pressure ( {Sistolik + 2 diastolik} / 3 ) > 90 8.  Roll Over Test (perbandingan diastolik miring kiri (left lateral reccumbent) dan posisi telentang (supine) > 15 mmHg

Riwayat Khusus: 1. Riwayat Hipertensi dalam kehamilan 2. Hipertensi kronis 3. Kelainan ginjal 4. Diabetes 5. Penyakit autoimun

Salah satu hasil (+)

Doppler Velocimetry 1. Peningkatan resistensi 2. Notching (+)

Salah satu hasil (+)

≥ 2 hasil (+) Screening (+) Rujuk untuk evaluasi di Faskes Sekunder •  • 

Low dose Aspirin 1 x 80mg – 150mg / hari sampai dengan 7 hari sebelum persalinan Kalsium 1g / hari

12

Penatalaksanaan Preeklampsia dan Perdarahan Pasca Persalinan

Satgas Penakib

D. ALUR PENANGANAN HIPERTENSI DALAM KEHAMILAN DI FASKES PRIMER

Usia Kehamilan < 20 minggu TD ≥ 140 / 90

Hipertensi Kronis à rujuk (poliklinis)

Negatif Usia Kehamilan ≥ 20 minggu TD ≥ 140 / 90

Cek Proteinuri

Positif (+1/2/3/4)

TD ≥ 140/90 dan proteinuri (-) HT Gestasional à Rujuk (poliklinis) TD ≥ 140/90 dan proteinuri (+) Preeklampsia / tanpa gejala berat à Rujuk (poliklinis) TD ≥ 160/110 dan proteinuri (+) PEB / Preeklampsia dengan gejala berat à Rujuk SEGERA (Kamar Bersalin) à  Berikan SM (MgSO4) (loading dose) sebelum merujuk

•  Pemeriksaan dasar minimal yang dilakukan di faskes primer jika didapatkan TD ≥ 140 / 90 adalah pemeriksaan proteinurin. Jika didapatkan sarana laboratorium yang adekuat maka dapat diperiksakan laboratorium yang diperlukan untuk menentukan diagnosis dan derajat berat preeklampsia (sesuaikan dengan definisi preeklampsia, hal.9) •  Cara Pemberian MgSO4 untuk faskes primer dapat dilihat pada tabel E (Konsensus Pemberian MgSO4 di Layanan Primer Sekunder dan Tersier), gunakan alternatif 1 (kombinasi iv dan im) •  Jika didapatkan tanda – tanda persalinan: •  Diperkirakan tidak segera lahir à rujuk SEGERA (kamar bersalin) •  Diperkirakan akan segera lahir à lakukan persalinan, rujuk SEGERA (kamar bersalin) setelah persalinan, lanjutkan pemberian MgSO4 (Maintenance dose) jika waktu untuk memberikannya (6 jam) sudah tercapai sesuai prosedur pada preeklampsia dengan gejala berat

13

Penatalaksanaan Preeklampsia dan Perdarahan Pasca Persalinan

Satgas Penakib

E.

KONSENSUS

PEMBERIAN

MgSO4

DI

LAYANAN

PRIMER,

SEKUNDER DAN TERSIER

A. ALTERNATIF 1 (Pemberian kombinasi iv dan im) (untuk Faskes primer, sekunder dan tersier) Loading dose •  Injeksi 4g iv bolus (MgSO4 20%) 20cc selama 5 menit (jika tersedia MgSO4 40%, berikan 10cc diencerkan dengan 10 cc aquabidest) •  Injeksi 10g im (MgSO4 40%) 25cc pelan, masing – masing pada bokong kanan dan kiri berikan 5g (12,5cc). Dapat ditambahkan 1mL Lidokain 2% untuk mengurangi nyeri Maintenance Dose Injeksi 5g im (MgSO4 40%) 12,5cc pelan, pada bokong bergantian setiap 6 jam B. ALTERNATIF 2 (Pemberian iv saja) (hanya untuk Faskes sekunder dan tersier) Initial Dose •  Injeksi 4g iv bolus (MgSO4 20%) 20cc selama 5 menit (jika tersedia MgSO4 40%, berikan 10cc diencerkan dengan 10 cc aquabidest) Dilanjutkan Syringe pump atau infusion pump •  Lanjutkan dengan pemberian MgSO4 1g/jam, contoh: sisa 15cc atau 6g (MgSO4 40%) diencerkan dengan 15cc aquabidest dan berikan selama 6 jam Atau dilanjutkan Infusion Drip * •  Lanjutkan dengan pemberian MgSO4 1g/jam, contoh: sisa 15cc atau 6g (MgSO4 40%) diencerkan dengan 500cc kristaloid dan berikan selama 6 jam (28 tetes / menit) C. Jika didapatkan kejang ulangan setelah pemberian MgSO4 Tambahan 2g iv bolus (MgSO4 20%) 10cc (jika tersedia MgSO4 40%, berikan 5cc diencerkan dengan 5cc aquabidest). Berikan selama 2 – 5 menit, dapat diulang 2 kali. Jika masih kejang kembali beri diazepam * Mudah, namun hanya boleh dilakukan jika dapat memastikan jalannya tetesan dengan baik •  Syarat pemberian MgSO4 : laju nafas > 12x/menit, refleks patela (+), produksi urin 100cc/4jam sebelum pemberian, tersedianya Calcium Glukonas 10% 1g (10cc) iv sebagai antidotum. •  Evaluasi syarat pemberian MgSO4 setiap akan memberikan maintenance dose (im intermitent) pada ALTERNATIF 1 dan setiap jam jika menggunakan ALTERNATIF 2 (syringe pump / infusion pump, continuous pump) •  MgSO4 diberikan hingga 24 jam setelah persalinan atau kejang terakhir (jika terjadi kejang postpartum)

14

Penatalaksanaan Preeklampsia dan Perdarahan Pasca Persalinan

Satgas Penakib

Keterangan Tambahan : •

Layanan primer tidak merawat preeklampsia, melainkan melakukan skrining secara aktif terhadap risiko terjadinya preeklampsia.

Jika

didapatkan

skrining

preeklampsia

positif wajib dikonsultasikan ke layanan sekunder untuk evaluasi lebih lanjut. •

Berikan aspilet dan kalsium pada kehamilan normal dengan skrining preeklampsia positif.

•

Evaluasi preeklampsia di layanan primer, minimal dengan pemeriksaan tekanan darah ≥140/90 dan atau proteinurin ≥+1.

Dan

dilakukan

pemberian

SM

loading dose jika

didapatkan PEB, yaitu TD ≥160/110 dengan salah satu gejala preeklampsia. •

Pasien jika didapatkan pasien dalam kondisi inpartu di layanan primer: o Jika tidak segera lahir à Rujuk segera ke layanan sekunder o jika akan segera lahir à lakukan persalinan, TETAP rujuk

setelah

melahirkan.

Jika

didapatkan

PEB,

pemberian MgSO4 dilakukan sesuai prosedur dengan ditambahkan dosis maintenance jika diperlukan. •

Pemberian alternatif,

MgSO4 yaitu

dapat

dilakukan

kombinasi

injeksi

menggunakan intravena

2 dan

intramuskular serta hanya injeksi intravena. Untuk alasan kemudahan dan keamanan dianjurkan untuk memberikan kombinasi intravena dan intramuskular (loading dose) di layanan primer dikarenakan untuk pemberian intravena saja

15

Penatalaksanaan Preeklampsia dan Perdarahan Pasca Persalinan

Satgas Penakib

harus disertai dosis maintenance berupa syringe pump dan infusion pump. •

Hati – hati pada pemberian MgSO4 dengan infusion drip.

dosis maintenance

Meskipun mudah, harus dapat

memastikan tetesan yang dilakukan berjalan dengan baik dan sesuai dosis yang direkomendasikan. •

Monitoring tanda – tanda toksisitas wajib dilakukan setiap jam untuk pemberian continuous infusion (Syringe pump dan infusion pump) dan setiap sebelum memberikan maintenance dose

pada

injeksi

intermitent

intramuskular.

Evaluasi

menggunakan kadar magnesium tidak rutin dilakukan (hanya dilakukan jika didapatkan fasilitas dan pada kasus tertentu, seperti gagal ginjal). •

Pemberian anti hipertensi diindikasikan pada PEB bila didapatkan TD ≥ 160/110. Regimen yang dipilih: nifedipin (line 1) dan atau metildopa (lini 2).

•

Setiap kasus persalinan PEB dilakukan perawatan nifas dan

dapat

dipulangkan

dengan

syarat

klinis

dan

laboratoris maternal yang baik. •

Sangat dianjurkan menggunakan KB pasca plasenta (IUD).

•

Terminasi preeklampsia dianjurkan secara pervaginam menggunakan

ripening

misoprostol

(jika

diperlukan)

sebelum induksi persalinan, yang disesuaikan dengan syarat induksi persalinan, kondisi maternal, janin dan tingkat kematangan serviks.

16

Satgas Penakib

•

Penatalaksanaan Preeklampsia dan Perdarahan Pasca Persalinan

Syarat layanan sekunder untuk melakukan perawatan PEB konservatif dan PEB / eklampsia dengan komplikasi: (pada bagan didapatkan tanda “*”) o Didapatkan perawatan intensif maternal (Intensive Care Unit). o Didapatkan perawatan intensif neonatal (Neonatal Intensive Care Unit). o Didapatkan kamar operasi beserta timnya dan tim anestesi yang siap 24 jam. o Pertimbangkan dikonsultasikan

untuk

dilakukan

kepada

perawatan

konsultan

atau

kedokteran

fetomaternal. •

Waspada terhadap efek jangka panjang preeklampsia baik terhadap Ibu maupun janin, seperti terjadinya hipertensi kronis, preeklampsia ulangan, diabetes mellitus dan kelainan kardiovaskuler lainnya pada Ibu serta gangguan autisme dan beberapa kelainan kongenital seperti hipospadia dan mikrosefali yang berhubungan dengan IUGR janin.

17

Penatalaksanaan Preeklampsia dan Perdarahan Pasca Persalinan

Satgas Penakib

F.

Tatalaksana

Preeklampsia

Berat

(Fasilitas

Kesehatan

Sekunder dan Tersier)

18

Penatalaksanaan Preeklampsia dan Perdarahan Pasca Persalinan

Satgas Penakib

Perawatan Konservatif Preeklampsia Berat •

MRS, pemberian infus dan kateter

•

Injeksi MgSO4 profilaksis sesuai protokol dipertahankan hingga 24 jam à stop

•

Injeksi steroid untuk pematangan paru (dexamethason 2 x 6mg atau betamethason 1 x 12mg diberikan selama 2 hari)

•

Anti hipertensi diberikan jika TD ≥ 160 / 110 (nifedipin dan atau metildopa)

•

Evaluasi ketat gejala, vital sign, parameter laboratorium (Renal Function Test, Liver Function Test, albumin, Darah Lengkap), kesejahteraan dan pertumbuhan janin secara berkala

Syarat

layanan

sekunder

dan

tersier

untuk

melakukan

perawatan PEB konservatif: •

Didapatkan perawatan intensif maternal (Intensive Care Unit).

•

Didapatkan perawatan intensif neonatal (Neonatal Intensive Care Unit).

•

Didapatkan

kamar

operasi

beserta

timnya

dan

tim

anestesi yang siap 24 jam. •

Pertimbangkan

untuk

dilakukan

perawatan

atau

dikonsultasikan kepada konsultan kedokteran fetomaternal.

19

Penatalaksanaan Preeklampsia dan Perdarahan Pasca Persalinan

Satgas Penakib

Beberapa kenyataan di lapangan yang sering didapatkan adalah ketidaktahuan terhadap faktor risiko preeklampsia, masih melakukan perawatan preeklampsia di layanan primer, kurangnya kualitas

ANC

pemberian

yang

MgSO4

baik, sebagai

ketakutan profilaksis

dan

ketidakseragaman

kejang,

ketidaksiapan

perawatan intensif dan berbagai permasalahan lainnya. Beberapa butir – butir penting dapat ditambahkan pada rekomendasi ini, yaitu: •

Preeklampsia dapat diprediksi meskipun dengan akurasi yang tidak 100% dan dapat dicegah meskipun tidak selalu 100% berhasil

•

Layanan primer tidak merawat preeklampsia melainkan melakukan

skrining

secara

aktif

terhadap

risiko

terjadinya preeklampsia •

Berikan Aspirin dosis rendah dan kalsium pada wanita hamil normal dengan skrining preeklampsia positif

•

Lakukan ANC yang baik dan berkualitas

•

Deteksi dini terjadinya preeklampsia dengan evaluasi tekanan darah dan proteinurin secara teliti dan akurat

•

Berikan MgSO4 jika didapatkan indikasi dan syarat terpenuhi

20

Satgas Penakib

Penatalaksanaan Preeklampsia dan Perdarahan Pasca Persalinan

REKOMENDASI KESEPAHAMAN PENATALAKSANAAN PERDARAHAN PASCA PERSALINAN

Postpartum hemorrhage is a nice way of saying we let women bleed to death

21

Penatalaksanaan Preeklampsia dan Perdarahan Pasca Persalinan

Satgas Penakib

A. Beberapa Definisi dan Gambaran Umum Perdarahan Pasca Persalinan •

Perdarahan pasca persalinan: Perdarahan yang terjadi setelah persalinan sebanyak > 500cc untuk persalinan pervaginam dan > 1000cc untuk persalinan perabdominam

•

Kebanyakan kasus besifat preventable dan dapat diprediksi

•

Skrining faktor risiko perdarahan pasca persalinan sangat penting untuk melakukan KIE dan mempersiapkan persalinan di tempat rujukan / fasilitas kesehatan sekunder yang memiliki SDM, sarana dan persiapan darah yang adekuat

•

Jika didapatkan faktor risiko perdarahan pasca persalinan positif, maka pada persalinannya dapat disiapkan: o Pemasangan IV line o Pastikan melakukan manajemen aktif kala 3 o Pemberian

misoprostol

600

mikrogram

sebagai

profilaksis perdarahan postpartum •

Kejadian

perdarahan

pasca

persalinan

sering

bersifat

underestimates dan underreported à rerata perkiraan kehilangan darah hanya separuh dari perdarahan sebenarnya •

Perdarahan sering tidak nampak, karena: o Darah

menumpuk

di

dalam

uterus

atau

intraperitoneum o Ruptur uteri inkomplit o Hematom vagina hingga ke rongga retroperitoneum •

Waspada terjadinya plasenta akreta terutama pada kasus plasenta previa dan adanya scar pada rahim (contoh: BSC, kuret, riwayat operasi lain pada uterus)

22

Penatalaksanaan Preeklampsia dan Perdarahan Pasca Persalinan

Satgas Penakib

B. Gambaran Umum Penanganan Perdarahan Pasca Persalinan

Gambaran Umum Penanganan Perdarahan Postpartum Sekunder

Primer

Pemeriksaan Antenatal Skrining risiko perdarahan postpartum pada semua pasien (hal.24)

Pemeriksaan Antenatal Skrining risiko perdarahan postpartum pada semua pasien (hal.24)

(-) (+), rujuk untuk persalinan Intrapartum • Faktor risiko intrapartum (hal.24) • Partus lama à Pasang Iv line

(-) (+), rujuk untuk persalinan Intrapartum • Manajemen akAf kala 3 • Evaluasi perdarahan postpartum (underpad) Perdarahan Postpartum • Atasi sesuai penyebabnya

Tersier

BSC + plasenta previa Curiga Plasenta Akreta Intrapartum • Skrining risiko intrapartum (hal.24) • Infus RL lifeline • Manajemen akAf kala 3 (+) • Evaluasi perdarahan postpartum (underpad) • Misoprostol 3tab/rektal • Observasi ketat 6 jam

Rujuk Tersier

Perdarahan Postpartum • Atasi sesuai penyebabnya

Tidak teratasi • Stabilisasi

TINGKAT FASILITAS KESEHATAN

23

Penatalaksanaan Preeklampsia dan Perdarahan Pasca Persalinan

Satgas Penakib

C. Skrining Risiko Perdarahan Pasca Persalinan saat ANC dan persalinan

Faktor Risiko Antenatal

Faktor Risiko Intrapartum

1. Usia ≥ 35 th

1,5x (pervaginam) 1,9x (SC)

1. Induksi Persalinan

2. BMI ≥ 30

1,5x

2. Partus lama:

3. GrandemulB

1,6x

- Kala I

1,6x

4. Postdate

1,37x

- Kala II

1,6x

5. Makrosomia

2,01x

- Kala III

2,61x

6. Gemelli

4,46x

3. Epidural Analgesia

1,3x

7. Myoma

1,9x (pervaginam 3,6x (SC)

4. Vakum / Forsep

1,66x

8. APB

12,6x

5. Episiotomi

2,18x

9. R/ HPP

2,2x

6. KorioamniBs

1,3x (pervaginam) 2,69x (SC)

3,1x

7. R/SC

3,1x

10. R/ SC

1,5x

24

Satgas Penakib

Penatalaksanaan Preeklampsia dan Perdarahan Pasca Persalinan

D. Evaluasi Perdarahan Pasca Persalinan untuk Menilai Jumlah Perdarahan

25

Penatalaksanaan Preeklampsia dan Perdarahan Pasca Persalinan

Satgas Penakib

E.

Penatalaksanaan

Perdarahan

Pasca

Persalinan

(lahir

pervaginam)

Penatalaksanaan Perdarahan Postpartum (Pervaginam) • Pasang infus RL double line • Berikan uterotonika tambahan • Cari penyebab

Robekan Jalan Lahir Repair jalan lahir

Evaluasi tanda syok • Jika didapatkan syok, dilakukan stabilisasi A-B-C

Atonia Uteri • Kompresi bimanual interna • Kompresi Aorta Abdominalis

Koagulopa9 Perbaiki gangguan koagulasi

Tampon kondom kateter (Jika dilakukan di faskes primer, segera rujuk setelah tampon kondom kateter terpasang) Laparotomi B-Lynch • Hayman • Modifikasi Surabaya Ligasi Arteri • Uterina – ovarika • Hipogastrika

Sisa Plasenta Evaluasi perdarahan

(-)

• USG evaluasi kemungkinan plasenta akreta • Persiapan manual plasenta di kamar operasi (double set up) hingga persiapan laparotomi • Jika didapatkan di faskes primer à rujuk ke sekunder

Ak9f

Manual Plasenta

Histerektomi

26

Penatalaksanaan Preeklampsia dan Perdarahan Pasca Persalinan

Satgas Penakib

F.

Penatalaksanaan

Perdarahan

Pasca

Persalinan

(Perabdominam)

• Pasang infus RL double line • Berikan uterotonika tambahan • Cari penyebab

Atonia Uteri

Jahit SBR (+) Insisi abdomen sudah ditutup

Insisi abdomen belum ditutup

Tampon Kondom Kateter

Placental Bed

Jahit SBR (-)

Jahit Hemostasis •  Multiple Square (Cho)

B-Lynch • Hayman • Modifikasi Surabaya Ligasi Arteri • Uterina – ovarika • Hipogastrika

Histerektomi

27

Penatalaksanaan Preeklampsia dan Perdarahan Pasca Persalinan

Satgas Penakib

PENUTUP Demikian rekomendasi ini dibuat agar dapat dijadikan acuan atas

penatalaksanaan

preeklampsia

dan

perdarahan

pasca

persalinan. Rekomendasi ini dibuat agar dapat dijangkau dan dilaksanakan dalam berbagai kondisi sumber daya di daerah, namun rekomendasi ini juga dapat dilakukan modifikasi sesuai protokol yang berlaku di tiap rumah sakit apabila memang harus menyesuaikan kondisi dan sumber daya di layanan kesehatan tersebut. Rekomendasi ini dibuat atas dasar keinginan yang mulia untuk memberikan kontribusi nyata terhadap penurunan angka kematian Ibu khususnya di Jawa Timur, sehingga berbagai saran dan kritik sangat kami harapkan dan dapat disampaikan ke tim Satuan Tugas Penurunan Angka Kematian Ibu untuk dapat selalu melakukan updating rekomendasi ini demi kebaikan dan agar dapat dilaksanakan secara bersama – sama secara menyeluruh di Jawa Timur. Atas perhatian, ide dan kontribusi dari semua pihak yang membantu

terwujudnya

Penatalaksanaan

“Rekomendasi

Preeklampsia

dan

Kesepahaman

Perdarahan

pasca

persalinan” di Jawa Timur, kami mengucakan terimakasih

No woman should die while giving life…

28

Satgas Penakib

Penatalaksanaan Preeklampsia dan Perdarahan Pasca Persalinan

Tinjauan Pustaka Kementerian Kesehatan Republik Indonesia (2013) Buku Saku Pelayanan Kesehatan Ibu di Fasilitas Kesehatan Dasar dan Rujukan, 1st edition. Perkumpulan Obstetri Ginekologi Indonesia (2013) Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Preeklampsia. The American College of Obstetricians and Gynecologists (2013) Hypertension in Pregnancy, Washington, DC. Cunningham, F., Leveno, K., Bloom, S., Spong, C., Dashe, J., Hoffman, B., Casey, B. and Sheffield, J. (2014) Williams Obstetrics, 24th edition, New York: McGraw-Hill Education. World Health Organization (2011) WHO recommendations for Prevention and treatment of pre-eclampsia and eclampsia. World Health Organization (2006) Management of Women with Pre-eclampsia and Eclampsia. Sibai, B. (2005) 'Magnesium Sulfate Prophylaxis in Preeclampsia: Evidence from Randomized Trials', Clinical Obstetrics and Gynecology, vol. 48, no. 2, pp. 478-8. Singh, A., Verma, A., Hassan, G., Prakash, V., Sharma, P. and Kulshretstha, S. (2013) 'Serum magnesium levels in patients with pre-eclampsia and eclampsia with different regimens of magnesium sulphate', GJMEDPH, vol. 2, no. 1. BJOG (1998) 'Magnesium Sulphate: a review of clinical pharmacology applied to obstetrics', British Journal of Obstetrics and Gynecology, vol. 105, pp. 2608. The Cochrane Collaboration (2010) Alternative magnesium sulphate regimens for women with pre-eclampsia and eclampsia (Review), John Wiley & Sons. Kanti, V., Gupta, A., Seth, S., Bajaj, M., Jumar, S. and Singh, M. (2015) 'Comparison between intramuscular and intravenous regimen of magnesium sulfate in management of severe preeclampsia and eclampsia', International Journal of Reproduction, Contraception, Obstetrics and Gynecology, vol. 4, no. 1, pp. 195-201. Walker, CK., Krakowiak, P., Baker, a., Hansen, RL., Ozonoff, S., Hertz-Picciotto, I. (2015) ' Preeclampsia, Placental Insufficiency and Autism Spectrum Disorder or Developmental Delay', JAMA Pediatr, vol. 169, no. 2, pp. 154162

29