rekomendasi kelengkapan MIRM

Ns. Darmono, S. Kep, MARS - - RS Islam Siti Khadijah Standar

MIRM.1

No urut

Elemen Penilaian

Ada unit kerja yang 1 mengelola SIM-RS. (R)

RS memiliki proses pendaftaran rawat jalan berbasis SIM-RS. (O,W) 2 (lihat juga ARK.2)

MIRM.1.1

Terdapat regulasi tentang pengelolaan data dan 1 informasi. (R) Data serta informasi klinik dan manajerial diintegrasikan diintegrasikan sesuai dengan kebutuhan untuk mendukung pengambilan 2 keputusan. (D,W)

Telusur Dokumen

Rekomendasi

Regulasi: Penetapan unit kerja yang mengelola SIM-RS dalam organisasi rumah sakit termasuk pedoman pengorganisasian Buat pedoman pengorganisasian unit SIMRS Dokumen: Lihat pelaksanaan proses pendaftaran rawat  jalan Wawancara: Staf rekam medis

Regulasi: Pedoman tentang pengelolaan data dan informasi RS Dokumen: Bukti tentang data informasi klinis klinis dan manajerial sudah diintegrasikan diintegrasikan Wawancara: Kepala/staf unit SIM-RS Ketua/tim PMKP

pastikan proses pendaftaran Rawat jalan berbasis SIMRS, pastikan staf rekam medik memahami proses Buat kebijakan, pedoman atau panduan dan SPO tentang pengelolaan data dan informasi RS dalam pedoman pengelolaan data dan informasi termasuk, sistem manajemen data program PMKP yang terintegrasi PMKP 2.1, sistem manajemen data terintegrasi antara data surveilance dan data indikator mutu PPI 10, manajemen data yang meliputi meliputi butir a sampai dengan c PMKP 7, perencanaan kebutuhan informasi melibatkan a sampai dengan c sesuai pada maksud dan tujuan MIRM 2 ep1, profesional pemberi asuhan PPA dan para kepala bidang atau devisi serta kepala unit pelayanan berpartisipasi dalam memilih, mengintegrasikan dan menggunakan teknologi manajemen informasi MIRM3

dokumentasikan dokumentasikan bukti data informasi klinis dan manjerial sudah di integrasikan sesuai kebutuhan, pastikan kepala atau staf SIMRS, ketua PMKP memahami data

Dokumen: Bukti tentang proses perencanaan yang melibatkan PPA, para kabidang/ divisi, Kepala unit, pihak luar

MIRM.2

Proses perencanaan kebutuhan informasi melibatkan a) sampai dengan c) sesuai dengan 1 maksud dan tujuan. (D,W)

Wawancara: PPA Kepala bidang/divisi/bagian bidang/divisi/bagian Kepala unit pelayanan Kepala/staf unit SIM-RS Pihak luar RS

dokumentasikan dokumentasikan bukti proses perencanaan yang melibatkan PPA, para kabidang atau divisi,kepala divisi,kepala unit dan pihak luar, pastikan PPA, kepala bidang atau divisi, kepala unit, pihak luar RS, kepala atau staf SIMRS, diikut sertakan

Dokumen: Bukti tentang proses perencanaan kebutuhan informasi mengacu pada peraturan perundangundangan Proses perencanaan kebutuhan informasi mengacu pada peraturan perundang-undangan. 2 (D,W)

Wawancara: Kepala bidang/divisi/bagian bidang/divisi/bagian Kepala unit pelayanan Kepala/staf unit SIM-RS

D dokumentasikan bukti proses perencanaankebutuhan perencanaankebutuhan informasi mangacu pada peraturan dan perundang undangan, W pastikan PPA, kepala bidang atau divisi, kepala unit, pihak luar RS, kepala atau staf SIMRS, memahami

Dokumen: Bukti tentang perencanaan disesuaikan dengan besar dan kompleksitas rumah sakit Perencanaan disesuaikan dengan besar dan kompleksitas rumah sakit. 3 (D,W)

Wawancara: Kepala bidang/divisi/bagian bidang/divisi/bagian Kepala unit pelayanan Kepala/staf unit SIM-RS

dokumentasikan dokumentasikan bukti perencanaan disesuaikan dengan besar dan kompleksitas kompleksitas rumah sakit, pastikan kepala atau staf SIMRS, memahami memahami

MIRM.3

MIRM.4

Dokumen: Bukti tentang proses membangun SIM-RS Dalam membangun system melibatkan PPA informasi rumah sakit melibatkan profesional Wawancara: pemberi asuhan (PPA). PPA 1 (D,W) Kepala/staf unit SIM-RS Dokumen: Bukti tentang keterlibatan keterlibatan kepala bidang/divisi/bagian bidang/divisi/bagian dan kepala unit pelayanan dalam membangun SIM-RS Dalam membangun system informasi rumah sakit melibatkan kepala bidang/divisi dan kepala 2 unit pelayanan. (D,W) Rumah sakit menyediakan kumpulan data a) s.d. c) sesuai dengan maksud dan tujuan yang harus tersedia untuk memenuhi kebutuhan pengguna, yaitu PPA, kepala bidang/divisi, bidang/divisi, dan kepala unit pelayanan. 1 (D,W) (lihat juga MFK 10) Rumah sakit memberikan data yang dibutuhkan oleh badan/pihak lain di luar rumah sakit sesuai dengan peraturan perundangundangan. (D,W) (lihat juga 2 PMKP 6 dan TKRS 5)

Wawancara: Kepala bidang/divisi/bagian bidang/divisi/bagian Kepala unit pelayanan Kepala Unit SIM-RS

dokumentasikan dokumentasikan bukti tentang proses membangun SIMRS yang melibatkan PPA , pastikan PPA dan kepala atau staf SIMRS terlibat

dokumentasikan dokumentasikan bukti tentang proses membangun SIMRS yang melibatkan kepala atau divisi dan kepala unit pelayanan, pastikan kepala bidang atau divisi atau atau kepala unit pelayanan dan kepala atau staf SIMRS terlibat

Dokumen: Bukti tentang tersedianya kumpulan kumpulan data sesuai sesuai EP Wawancara: PPA Kepala bidang/divisi/bagian bidang/divisi/bagian kepala unit pelayanan Kepala/staf Unit SIM-RS Dokumen: Bukti tentang pelaksanaan pemberian data secara offline atau online Wawancara: Kepala/staf unit SIM-RS Komite/tim PMKP

pastikan bukti pelaksanaan pelaksanaan pengumpulan data a sampai dengan dengan c tersedia, pastikan PPA, kepala bidang atau divisi, kepala unit, kepala atau staf SIMRS, memahami

dokumentasikan dokumentasikan bukti pelaksanaan pemberian data ke pada piha luar (ke komite nasional keselamatan pasien RI), pastikan kepala atau staf SIMRS memahami data yang diberikan

Dokumen: Bukti tentang hasil analisis analisis data menjadi informasi untuk mendukung asuhan pasien

MIRM.5

Terdapat bukti bahwa data dianalisis diubah menjadi informasi mendukung 1 asuhan pasien. (D,W)

Wawancara: PPA Kepala unit pelayanan Kepala/staf unit SIM-RS Dokumen: Bukti tentang hasil analisis data menjadi informasi untuk mendukung manajemen rumah sakit

Terdapat bukti bahwa data dianalisis diubah menjadi informasi mendukung manajemen rumah sakit. 2 (D,W)

Wawancara: Direktur Kepala bidang/divisi/bagian bidang/divisi/bagian Kepala unit pelayanan Kepala/staf unit SIM-RS Dokumen: Bukti tentang hasil analisis data menjadi informasi untuk mendukung program manajemen mutu

Terdapat bukti bahwa data dianalisis diubah menjadi informasi mendukung program manajemen mutu. 3 (D,W)

Wawancara: Kepala bidang/divisi/bagian bidang/divisi/bagian Kepala unit pelayanan Komite/Tim PMKP Kepala/staf unit SIM-RS

dokumentasikan dokumentasikan bukti analisis data menjadi informasi mendukung asuhan pasien, pastikan kepala bidang atau divisi, kepala unit, kepala atau staf SIMRS, memahami

 dokumentasikan bukti analisis data menjadi informasi informasi mendukung manajemen RS, pastikan direktur, kepala bidang atau divisi, divisi, kepala unit, kepala atau staf SIMRS, memahami memahami

dokumentasikan dokumentasikan bukti analisis data menjadi informasi mendukung program manajemen mutu, pastikan ketua PMKP, kepala atau staf SIMRS, memahami memahami

Dokumen: Bukti tentang hasil analisis data menjadi informasi untuk mendukung pendidikan dan penelitian Terdapat bukti bahwa data dianalisis diubah menjadi informasi mendukung pendidikan dan penelitian. 4 (D,W)

Wawancara: Kepala Diklat/Diklit Diklat/Diklit Kepala/staf unit SIM-RS Pen di did ik ik /d /d os ose n kl in in is is

d ok ok um ume nt nt as asik an an b uk uk titi an al alis is is da ta ta m en en ja jad i i nf nf or or ma mas i m en en du duk un un g p en en di did ik ik an an d an an pe la la titi ha han , pastikan kepala SDM, kepala atau staf SIMRS, memahami memahami

Dokumen: Bukti laporan tentang data dan informasi telah telah disampaikan disampaikan sesuai kebutuhan pengguna

MIRM.6

Data dan informasi disampaikan sesuai 1 kebutuhan pengguna (D,W)

Wawancara: Kepala/staf unit SIM-RS Direktur Kepala bidang/divisi/bagian bidang/divisi/bagian Kepala unit pelayanan PPA

dokumentasikan bukti pelaksanaan penyampaian informasi sesuai kebutuhan pengguna, pa p astikan direktur, kepala bidang atau divisi, kepala unit, PPA, kepala atau staf SIMRS, memahami memahami

Dokumern: Bukti laporan tentang data dan informasi telah diterima dalam format sesuai kebutuhan Wawancara: Direktur Kepala bidang/divisi/bagian bidang/divisi/bagian Pengguna menerima data Kepala unit pelayanan dan informasi dalam Kepala/staf unit SIM-RS format yang sesuai dengan PPA 2 yang dibutuhkan (D,W)

dokumentasikan bukti penerimaan data dan informasi dalam format sesuai kebutuhan, pastikan direktur, kepala bidang atau divisi, kepala unit, PPA, kepala atau staf SIMRS, memahami memahami

Dokumen: Bukti laporan tentang data dan informasi telah diterima tepat waktu

MIRM.7

Wawancara : Direktur Kepala bidang/divisi/bagian bidang/divisi/bagian Kepala unit pelayanan Pengguna menerima data Kepala/staf unit SIM-RS dan informasi tepat waktu.   PP PPA 3 (D,W) Wawancara: Kepala unit SIM-RS Staf pengolah data Staf unit SIM-RS memiliki hak akses ke data dan informasi yang Simulasi: dibutuhkan sesuai dengan Pera Peraga gaan an pros proses es peng pengol olah ahan an data data 4 tanggung jawabnya. (W,S) Dokumen: Bukti tentang tersedianya daftar dan bahan referensi terkini untuk mendukung asuhan pasien secara tepat waktu Rumah sakit menyediakan fasilitas untuk Observasi: mendapatkan informasi Lihat fasilitas internet/perpustakaan ilmiah terkini dan informasi lain secara tepat waktu Wawancara: untuk mendukung asuhan PPA Penanggung jawab 1 pasien. (D,O,W)

dokumentasikan bukti data dan informasi diterima tepat waktu, pastikan direktur, ke kepala bidang atau divisi, kepala unit, PPA, kepala atau staf SIMRS, memahami

past pastik ikan an kdpa kdpala la SIMR SIMRS S dan dan staf staf dapa dapatt men menge gelo lola la data data SIMR SIMRS, S, pastik pastikan an dapa dapatt mem memer erag agak akan an proses pengolahan data

dokumentasikan dokumentasikan bukti daftar dan bahan referensi terkini yang mendukung asuhan, asuhan, pastikan tersedia fasilitas fasilitas internet atau perpustakaan, pastikanPPA, kepala kepala atau staf SIMRS dan staf terkait dapat mengakses

Dokumen: Bukti tentang tersedianya tersedianya daftar dan bahan referensi terkini untuk mendukung pendidikan klinis secara tepat waktu Rumah sakit menyediakan fasilitas untuk mendapatkan Informasi ilmiah terkini dan informasi lain secara tepat waktu untuk mendukung 2 pendidikan klinik. (D,O,W)

Rumah sakit menyediakan fasilitas untuk mendapatkan informasi ilmiah terkini dan informasi lain secara tepat waktu untuk mendukung 3 penelitian. (D,O,W)

Observasi: Lihat fasilitas internet/perpustakaan Wawancara: Pendidik/dosen klinis Penanggung jawab Dokumen: Bukti tentang tersedianya daftar dan bahan referensi terkini terkini untuk mendukung penelitian penelitian klinis secara tepat waktu

bukan RS pendidikan buat kebijakan TDD

Observasi: Lihat fasilitas internet/perpustakaan Wawancara: Peneliti Penanggung jawab

Bukan RS untuk penelitian buat kebijakan TDD

Dokumen: Bukti tentang tersedianya daftar dan bahan referensi terkini untuk mendukung manajemen secara tepat waktu

MIRM.8

Observasi: Rumah sakit menyediakan Lihat fasilitas internet/perpustakaan fasilitas internet untuk mendapatkan informasi Wawancara: ilmiah terkini dan informasi Pimpinan RS lain secara tepat waktu Kepala bidang/divisi bidang/divisi untuk mendukung Kepala unit pelayanan 4 manajemen (D,O,W) Penanggung jawab Terdapat unit kerja yang Regulasi: mengelola rekam medis Penetapan unit kerja yang mengelola rekam yang memiliki regulasi dan medis meliputi: program untuk mengelola 1) Pedoman Pengorganisasian Pengorganisasian rekam medis sesuai dengan 2) Pedoman Pelayanan Rekam Medis peraturan perundangan3) Program 1 undangan. (R) Organisasi pengelola rekam Dokumen: medis dipimpin tenaga Bukti tentang kualifikasi dan kewenangan rekam medis yang memiliki pimpinan unit rekam medis sesuai persyaratan kompetensi dan  jabatan meliputi: meliputi: Keputusan pengangkatan, pengangkatan, kewenangan mengelola ijazah, sertifikasi rekam medis sesuai dengan peraturan perundanganWawancara: Kepala Unit Rekam Medis 2 undangan. (D, W)

Dokumentasikan Dokumentasikan bukti daftar dan bahan referensi terkini yang mendukung manajemen, manajemen, pastikan tersedia fasilitas internet atau perpustakaan, perpustakaan, pastikan direktur, kepala bidang atau divisi, kepala unit, PPA, kepala atau staf SIMRS dapat mengakses Buat penetpan unit kerja yang mengelola rekam medis meliputi, 1 pedoman pengorganisasian, 2 pedoman pelayanan rekam medis yaitu nakes yang punya akses ke berkas rekam medis atau MIRM9, termasuk upaya mencegah akses bagi yang tidak merhak atau MIRM 11, standar kode diagnosis, kode tindakan, definisi, simbol dan singkatan atau MIRM12, setiap pasien memiliki satu nomor rekam medis atau MIRM13, manajemen data yang meliputi butir a sampai dengan c, 3 program unit

 dokumentasikan bukti penetapan penetapan pimpinan unit rekam medis, pastikan ada kepala unit rekam medis

Dokumen: Lihat ruang penyimpanan rekam medisBukti tentang tersedianya daftar inventaris sarana dan prasarana ruang penyimpanan rekam medis

MIRM.9

Tersedia tempat penyimpanan rekam medis yang menjamin keamanan dan kerahasiaan rekam 3 medis. (D,O,W) Terdapat regulasi yang menetapkan tenaga kesehatan yang 1 mempunyai hak akses pada Berkas rekam medis tersedia bagi semua profesional pemberi asuhan (PPA) sesuai dengan regulasi rumah 2 sakit. (D,O) (lihat juga AP 1)

Observasi: Lihat ruang penyimpanan rekam medis Wawancara: Kepala/Staf unit rekam medis

 dokumentasikan bukti daftar inventaris sarana dan prasarana ruang penyimpanan rekam medis, pastikan tersedia ruang penyimpanan rekam medis sesuai standar, standar, pastikan staf rekam medis memahami

Regulasi: Regulasi tentang penetapan tenaga kesehatan Buat penetapan tentang tenaga kesehatan yang memiliki hak akses ke rekam medis, termasuk yang memiliki hak akses ke rekam medis penetapan evaluasi dan pembaharuan rekam medis Dokumen: Bukti tentang berkas rekam medis medis tersedia bagi semua PPA Observasi: Lihat berkas rekam medis Dokumen: Bukti tentang pelaksanaan evaluasi dan pembaharuan (terkini) form rekam medis

dokumentasikan dokumentasikan bukti form rekam medis pasien rawat jalan dan rawat inap, pastikan tersedia rekam medis pasien rawat jalan dan rawat inap

Observasi: Lihat form rekam medis yang sudah diperbaharui Terdapat bukti bahwa form (terkini) rekam medis dievaluasi dan diperbaharui (terkini) Wawancara: sesuai dengan kebutuhan PPA/Staf klinis  dokumentasikan bukti pelaksanaan evaluasi form rekam medis dan rekam medis yang dan secara periodik. Kepala/Staf unit rekam medis diperbaharui atau terkini, pastikan tersedia form medis yang yang sudah diperbaharui atau terkini, pastikan PPA atau staf klinis, staf rekam medis melaksanakan 3 (D,O,W)

MIRM.10

MIRM.11

Rekam medis pasien terisi dengan lengkap dan dengan tulisan yang dapat 4 dibaca. (D,O) Terdapat regulasi tentang  jangka waktu penyimpanan penyimpanan berkas rekam medis 1 pasi pasien en,, sert serta a data data dan dan Dalam rentang waktu penyimpanan berkas rekam medis, Rumah Sakit menjamin keamanan dan kerahasiaan rekam medis 2 (O,W)

Dokumen, data dan informasi dalam bentuk berkas dimusnahkan setelah melampaui periode waktu penyimpanan sesuai peraturan perundangan 3 (D,W) Terdapat regulasi yang ditetapkan untuk mencegah akses 1 penggunaan rekam medis

Dokumen: Bukti tentang rekam medis pasien pasien terisi dengan lengkap dan dengan tulisan yang dapat dibaca Observasi: Lihat rekam medis pasien

FALS FALSE E

dokumentasikan bukti tentang rekam medis pasien pasien terisi dengan lengkap dan dengan tulisan yang dapat dibaca, pastikan tersedia tersedia rekam medis medis pasien

Buat Buat kebi kebija jaka kan n tent tentan ang g pene peneta tapa pan n jang jangka ka wakt waktu u peny penyim impa pana nan n berk berkas as reka rekam m medi mediss pasi pasien en

Observasi: Lihat tempat penyimpanan berkas rekam medis Wawancara:  pastikan tersedia tempat penyimpanan berkas rekam medis sesuai standar, pastikan kepala unit Kepala/Staf unit rekam medis atau staf rekam medis memahami Dokumen: 1) Bukti tetang pelaksanaan pemusnahan berkas rekam medis 2) Bukti tentang berita acara pemusnahan rekam medis Wawancara: Kepala /staf unit rekam medis Tim pemusnahan berkas rekam medis dokumentasikan dokumentasikan bukti pelaksanaan pemusnahan berkas rekam medis, bukti berita acara, pastikan kepala unit atau staf rekam medis dan tim pemusnahan melaksanakan melaksanakan Regulasi: Regulasi tentang penetapan pencegahan akses penggunaan rekam medis bentuk kertas dan atau Buat kebijakan tentang penetapan pencegahan akses penggunaan rekam medis bentuk kertas dan elektronik tanpa izin. atau eletronik tanpa izin

Observasi: 1) Lihat tempat penyiimpanan berkas rekam medis 2) Lihat sistem IT, software dan hardware rekam Rekam medis dalam bentuk medis elektronik kertas dan atau e lektronik dilindungi dari kehilangan Wawancara: dan kerusakan. (O,W) (lihat PPA/staf klinis pastikan tersedia tempat penyimpanan berkas rekam medis sesuai standar,pastikan tersedia sistem 2  juga ARK.4.1) Staf rekam medis IT, software dan hardware rekam medis, pastikan staf klinis klinis dan staf rekam medis memahami Dokumen: Bukti tentang pelaksanaan perlindungan rekam medis bentuk kertas dan atau elektronik dilindungi dari gangguan dan akses serta penggunaan yang tidak sah Simulasi: Peragaan pelaksanaan perlindungan sistem IT, software dan hardware rekam medis elektronik Rekam medis dalam bentuk Peragaan pelaksanaan perlindungan berkas kertas dan atau e lektronik rekam medis dilindungi dari gangguan dan akses serta Wawancara penggunaan yang tidak sah. PPA/staf klinis Kepala/staf unit rekam medis 3 (D,S,W) Observasi: Lihat ruang dan tempat penyimpanan berkas rekam medis di unit rekam medis maupun di unit Ruang dan tempat pelayanan pasien penyimpanan berkas rekam medis menjamin Wawancara: perlindungan terhadap PPA/staf klinis akses dari yang tidak Kepa Kepala la/s /sta taff uni unitt rek rekam am medi mediss 4 berhak. (O,W)

dokumentasikan dokumentasikan bukti pelaksanaan perlindungan rekam medis dari gangguan dan akses serta penggunaan yang tidak sah, pastikan staf rekam medis dapat memeragakan, memeragakan, pastikan kepala atau atau staf rekam medis memahami

past pastik ikan an terd terdap apat at ruan ruang g dan dan temp tempat at peni penimp mpan anan an trek trekam am medi mediss yan yang g ama aman, n, past pastik ikan an kepa kepala la unit unit atau staf rekam medis memahami

MIRM.12

Ada regulasi tentang Standardisasi kode diagnosis, kode prosedur/tindakan, definisi, simbol yang digunakan dan 1 yang tidak boleh

MIRM.13

Ketentuan tersebut dilaksanakan dan 2 dievaluasi. (D,W) Ada regulasi bahwa, setiap pasien memiliki RM dengan satu nomor RM sesuai dengan sistem penomoran unit, pengaturan urutan 1 berkas RM, baik untuk

Regulasi: Regulasi tentang penetapan penetapan standar kode diagnosis, kode tindakan, definisi, simbol dan singkatan, serta monitor pelaksanaannya Dokumen: Bukti pelaksanaan tentang monitoring dan evaluasi

Wawancara: Kepala unit rekam medis Staf unit rekam medis Regulasi: Regulasi tentang penetapan setiap pasien memiliki rekam medis dengan sistem penomoran unit, pengaturan urutan berkas RM, baik untuk rawat jalan, rawat inap, gawat darurat dan pemeriksaan penunjang Dokumen: Bukti tentang rekam medis digunakan untuk Rekam medis pasien mencatat hasil asesmen, rencana asuhan dan digunakan untuk mencatat perkembangan kondisi pasien hasil asesmen, rencana asuhan dan perkembangan Observasi: Lihat rekam medis pasien 2 kondisi pasien (D,O)

Buat kebijakan tentang penetapan standar kode diagnosis, kode tindakan, definisi,simbol definisi,simbol dan singkatan serta monitor pelaksanaannya

 dokumentasikan bukti tentang tentang pelaksanaan dan evaluasi, evaluasi, pastikan kepalaunit kepalaunit rekam medis dan staf rekam medis melakukan evaluasi

Buat kebijakan tentang penetapan setiap pasien memiliki rekam medis dengan satu nomor rekam medis sesuai sistem penomoran unit

 dokumentasikan bukti dalam rekam medis berisi hasil asessmen, rencana asuhan dan pekembangan kondisi kondisi pasien, pastikan rekam medis medis terisi

Dokumen: Bukti tentang rekam medis pasien menggunakan satu unit penomoran Observasi: Lihat rekam medis pasien Ada bukti rekam medis pasien menggunakan satu Wawancara: unit penomoran RM untuk Kepala/staf unit rekam medis 3 setiap pasien (D,W,O) Pasien/keluarga

Rekam medis pasien tersedia untuk rawat jalan, rawap inap, gawat darurat, dan pemeriksaan 4 penunjang (D,O)

MIRM.13.1

Berkas RM pasien tersusun sesuai regulasi. (D,O) (lihat 5  juga AP) Ada regulasi tentang isi spesifik dari berkas rekam medis pasien pasien ditentukan 1 oleh rumah sakit untuk

Rekam medis berisi informasi yang memadai untuk mengidentifikasi mengidentifikasi 2 pasien. (D,O)

dokumentasikan dokumentasikan bukti rekam medis pasien menggunakan satu unit penomoran, pastikan nomor rekam medis pasien sesuai, sesuai, pastikan kepal unit atau staf rekam medis medis memahami dan pastikan pasien mempunyai satu nomor RM

Dokumen: Bukti tentang tersedianya rekam medis rawat  jalan, rawat inap, inap, IGD, pemeriksaan pemeriksaan penunjang Observasi: Lihat ketersediaan rekam medis pasien Dokumen: Bukti tentang berkas rekam medis tersusun sesuai regulasi Observasi: Lihat susunan berkas rekam medis Regulasi: Regulasi tentang penetapan isi spesifik dari berkas rekam medis Dokumen: Bukti dalam rekam medis pasien tentang identifikasi Observasi: Lihat berkas rekam medis pasien

 dokumentasikan bukti tersedianya rekam medis rawat jalan, rawat inap, IGD dan penunjang, pastikan ketersediaan rekam medis

dokumentasikan bukti rekam medis tersusun sesuai regulasi, pastikan susunan berkas RM sesuai

Buat kebijakan tentang penetapan isi spesifik dari berkas rekam medis pasien dalam pedoman rekam medis RS

dokumentasikan dokumentasikan bukti dalam rekam medis berisi identifikasi pasien, pastikan berkas rekam medis pasien terisi identifikasi pasien

Rekam medis berisi informasi yang memadai untuk mendukung 3 diagnosis. (D,O)

Rekam medis berisi informasi yang memadai untuk memberi justifikasi asuhan dan pengobatan. 4 (D,O)

MIRM.13.1

Dokumen: Bukti dalam rekam medis pasien tentang informasi yang mendukung diagnosis Observasi: Lihat rekam medis pasien Dokumen: Bukti dalam rekam medis pasien tentang informasi yang memadai untuk memberi  justifikasi asuhan dan pengobatan Observasi: Lihat rekam medis pasien Dokumen: Bukti dalam rekam medis pasien tentang pemberian dan hasil pengobatan

Rekam medis berisi informasi yang memadai untuk mendokumentasikan mendokumentasikan pemberian dan hasil Observasi: Lihat rekam medis pasien 5 pengobatan. (D,O) Dokumen: Bukti dalam rekam medis pasien tentang Aktivitas manajer pencatatan kegiatan MPP pelayanan pasien dicatat dalam rekam medis. (MPP) Observasi: Lihat rekam medis pasien 6 (D,O) Ada regulasi tentang RM pasien gawat darurat yang Regulasi: memuat waktu kedatangan Regulasi tentang penetapan rekam medis pasien dan keluar pasien, gawat darurat yang memuat waktu kedatangan ringkasan kondisi pasien dan keluar pasien, ringkasan kondisi pasien saat saat keluar dari gawat keluar dari gawat darurat dan instruksi tindak lanjut asuhan asuhan dalam dalam pedoma pedoman n rekam rekam medis medis 1 darurat dan instruksi tindak lanjut

dokumentasikan dokumentasikan bukti dalam rekam medis berisi informasi yang mendukung diagnosis, pastikan berkas rekam medis pasien terisi informasi yang mendukung diagnosis

 dokumentasikan bukti dalam rekam medis berisi informasi yang memadai untuk memberi  justifikasi asuhan asuhan dan pengobatan, pastikan berkas rekam rekam medis pasien terisi terisi informasi yang yang memadai untuk memberi justifikasi asuhan dan pengobatan

 dokumentasikan bukti dalam rekam medis berisi pemberian dan hasil pengobatan, pastikan berkas rekam medis pasien terisi pemberian dan hasil pengobatan

 dokumentasikan bukti pencatatan pencatatan kegiatan MPP dalam rekam rekam medis, pastikan berkas rekam medis pasien terisi pencatatan kegiatan MPP dalam rekam medis

Buat kebijakan kebijakan tentang tentang penetap penetapan an rekam rekam medis medis pasie pasien n gawat gawat darurat darurat

2

3

4

MIRM.13.2

1

2

Regulasi: Bukti dalam rekam medis pasien tentang waktu Rekam medis pasien gawat kedatangan dan keluar dari unit pelayanan gawat darurat memuat waktu darurat kedatangan dan keluar dari unit pelayanan gawat Observasi: darurat. (D,O) Lihat rekam medis pasien Dokumen: Bukti dalam rekam medis pasien tentang Rekam medis pasien gawat ringkasan kondisi pasien saat keluar dari unit darurat memuat ringkasan pelayanan gawat darurat kondisi pasien saat keluar dari unit pelayanan gawat Observasi: darurat. (D,O) Lihat rekam medis pasien Dokumen: Bukti dalam rekam medis pasien tentang instruksi tindak lanjut asuhan Rekam medis pasien gawat darurat memuat instruksi Observasi: tindak lanjut asuhan. (D,O) Lihat rekam medis pasien Terdapat regulasi yang Regulasi: menetapkan individu yang Regulasi tentang penetapan individu yang berwenang mengisi rekam berwenang mengisi rekam medis dan memahami medis dan memahami cara cara melakukan koreksi Dokumen: Terdapat bukti yang Bukti dalam rekam medis tentang hanya individu mengisi rekam medis yang mendapat otoritas untuk mengisi rekam hanya individu yang medis mendapat otoritas untuk mengisi rekam medis. (D, Observasi: O) Lihat rekam medis pasien

dokumentasikan dokumentasikan bukti dalam rekam medis gawat darurat memuat asessmen, rencana asuhan dan perkembangan kondisi kondisi pasien, pastikan RM pasien terisi sesuai sesuai ketentuan

dokumentasikan dokumentasikan bukti dalam reekam medis gawat darurat memuat ringkasan kondisi pasien saat keluar dari unit pelayanan gawat darurat, pastikan RM pasien terisi ringkasan kondisi pasien saat keluar dari unit pelayanan gawat darurat, darurat, W pastikan PPA atau staf klinis klinis IGD dan staf RM memahami

 dokumentasikan bukti dalam rekkam medis gawat darurat memuat intruksi tindak lanjut asuhan, pastikan RM pasien terisi memuat intruksi tindak lanjut asuhan

Buat kebijakan tentang penetapan individu yang berwenang mengisi rekam medis dan memahami cara melakukan koreksi

 dokumentasikan bukti dalam rekam medis hanya diisi oleh individu yang mendapat otoritas, pastikan rekam medis hanya diisi oleh individu yang mendapat otoritas

Terdapat bukti individu individu yang berwenang mengisi rekam medis dan memahami cara melakukan 3 koreksi. (W,O)

MIRM.13.3

Pada setiap pengisian rekam medis dapat diidentifikasi dengan jelas 1 PPA yang mengisi. (D,O)

MIRM.13.4

Tanggal dan jam pengisian rekam medis dapat diidentifikasi. (D,O) 2 diidentifikasi. Rumah sakit menetapkan individu atau tim yang 1 melakukan review rekam

Rekam medis pasien direview secara berkala. 2 (D,W)

Review menggunakan sampel yang mewakili. 3 (D,W)

Wawancara: PPA/Staf klinis Staf unit rekam medis Observasi:  pastikan PPA atau staf klinis dan staf rekam medis memahami hanya diisi oleh individu yang Lihat rekam medis pasien mendapat otoritas, pastikan rekam medis hanya hanya diisi oleh individu yang mendapat mendapat otoritas Dokumen: Bukti dalam rekam medis tentang PPA yang mengsisi rekam medis mencantumkan nama dan tanda tangan Observasi: Lihat rekam medis pasien Dokumen: Bukti dalam rekam medis tentang tentang tanggal, dan  jam pengisian pengisian rekam medis

dokumentasi bukti PPA yang mengisi rekam medis mencantumkan nama dan tanda tangan, pastikan RM pasien PPA yang mengisi rekam medis mencantumkan nama dan tanda tangan

Observasi: Lihat rekam medis pasien Regulasi: Regulasi tentang penetapan tim review rekam medis Dokumen: Bukti tentang pelaksanaan review rekam medis secara berkala

dokumentasikan dokumentasikan bukti dalam rekam medis ada tanggal, dan jam pengisian, pastikan RM pasien dalam rekam medis ada tanggal, dan jam pengisian

Wawancara: Ketua/anggota tim review Dokumen: Bukti tentang pelaksanaan perhitungan besar sample

 dokumentasikan bukti pelaksanaan review rekam medis secara berkal, pastikan ketua atau anggota tim review malaksanakan

Wawancara: Ketua/anggota tim review

 dokumentasikan bukti pelaksanaan pelaksanaan perhitungan review rekam medis medis , pastikan ketua atau anggota tim review malaksanakan

Buat kebijakan tentang penetapan tim review rekam medis, termasuk pedoman kerja dan program untuk melaksanakan review rekam medis secara berkala

Dokumen: Bukti tentang pelaksanaan review yang ber fokus pada ketepatan waktu, keterbacaan dan kelengkapan rekam medis

Fokus review adalah pada ketepatan waktu, keterbacaan dan kelengkapan rekam medis. Wawancara: 4 (D,W) Ketua/anggota tim review

dokumentasikan dokumentasikan bukti pelaksanaan review fokus pada ketepatanwaktu, keterbacaan dan kelengkapan rekam medis, medis, pastikan ketua atau anggota anggota tim review malaksanakan

Proses review termasuk isi rekam medis harus sesuai dengan peraturan dan perundang-undangan. (D, 5 W)

Wawancara: Ketua/anggota tim review Dokumen: Bukti tentang pelaksanaan review meliputi rekam medis pasien yang masih dirawat dan pasien yang sudah pulang

dokumentasikan dokumentasikan bukti pelaksanaan review sesuai peraturan perundang undangan, pastikan ketua atau anggota tim review malaksanakan

Wawancara: Ketua/anggota tim review Dokumen: 1) Bukti laporan tentang hasil review 2) Bukti tentang pengiriman laporan laporan review ke direktur rumah sakit

 dokumentasikan bukti pelaksanaan review meliputi rrekam medis pasien yang masih dirawat dan pasien yang sudah pulang, pastikan ketua atau anggota anggota tim review malaksanakan malaksanakan

Proses review termasuk rekam medis pasien yang masih dirawat dan pasien 6 yang sudah pulang. (D, W)

MIRM.14

Hasil review dilaporkan secara berkala kepada 7 Direktur rumah sakit. (D,W)  Terdapat regulasi mengenai privasi dan kerahasiaan informasi terkait data pasien dan hak 1 akses terhadap isi rekam

Bukti tentang pelaksanaan pelaksanaan review isi rekam medis sesuai peraturan perundangan-undangan perundangan-undangan

Wawancara: Direktur/pimpinan Direktur/pimpinan RS Ketua/anggota tim review

 dokumentasikan bukti laporan hasil review, bukti pengiriman laporan r eview ke direktur RS, pastikan direktur menerima laporan dan ketua atau anggota tim review malaksanakan

Regulasi: Regulasi tentang pengaturan privasi dan kerahasiaan informasi terkait data pasien dan hak akses pasien terhadap isi r ekam medis

Buat kebijakan tentang privasi dan kerahasiaan informasi terkait data pasien dan hak akses pasien terhadap isi rekam medis

Dokumen: Bukti tersedianya dokumen permintaan terhadap isi rekam medis

Terdapat bukti regulasi 2 dilaksanakan. (D, W)

Kepatuhan pelaksanaan 3 regulasi dimonitor. (D,W)

MIRM.15

Ringkasan pulang memuat riwayat kesehatan, pemeriksaan fisis, dan pemeriksaan diagnostik. 1 (D,W)

Ringkasan pulang memuat indikasi pasien dirawat inap, diagnosis, dan 2 komorbiditas lain. (D,W)

Wawancara: Kepala/staf unit rekam medis Pasien/keluarga Dokumen: Bukti tentang evaluasi evaluasi pelaksanaan kepatuhan kepatuhan terhadap regulasi Wawancara Kepala/staf unit rekam medis PPA/staf klinis

dokumentasikan dokumentasikan bukti pelaksanaan privasi dan kerahasiaan informasi, bukti tentang hak akses pasien terhadap isi rekam medis, medis, pastikan kepala unit RM dan staf RM merahasiakan merahasiakan

dokumentasikan dokumentasikan bukti pelaksanaan pelaksanaan monitoring kepatuhan kepatuhan terhadap regulasi, regulasi, pastikan kepala unit unit RM dan staf RM memonitor

Dokumen: Bukti form ringkasan pulang memuat memuat riwayat kesehatan, pemeriksaan fisis, pemeriksaan diagnostik (sesuai ARK 4.2 ep 1) Wawancara: dokumentasikan dokumentasikan bukti form ringkasan pulang memuat riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik, DPJP pemeriksaan diagnostik diagnostik sesuai ARK 4.2 ep1, pastikan DPJP dan staf rekam medis mengisi mengisi form Staf unit rekam medis tersebut Dokumen: Bukti form ringkasan pulang memuat indikasi pasien dirawat inap, diagnosis, dan komorbiditas lain (sesuai ARK 4.2 ep.2) Wawancara: DPJP Staf unit rekam medis

dokumentasikan dokumentasikan bukti form ringkasan pulang memuat indikasi pasien dirawat inap, diagnosis dan komorbiditas lain lain sesuai ARK 4.2 ep2, pastikan DPJP dan staf rekam medis medis mengisi form tersebut

Dokumena; Bukti form ringkasan pulang memuat tindakan diagnostik dan prosedur terapi dan tindakan yang telah dikerjakan (sesuai ARK 4.2 ep.3) Ringkasan pulang memuat prosedur terapi dan tindakan yang telah 3 dikerjakan. (D,W)

Wawancara: DPJP Staf unit rekam medis

Dokumen: Bukti form ringkasan pulang memuat obat yang diberikan, termasuk obat setelah pasien keluar Ringkasan pulang pulang memuat rumah sakit (sesuai ARK 4.2 EP 4) obat yang diberikan, termasuk obat setelah Wawancara: pasien keluar rumah sakit. DPJP Staf unit rekam medis 4 (D,W)

 dokumentasikan bukti form ringkasan pulang memuat tindakan diagnostik dan pr osedur terapi yang telah dikerjakan dikerjakan sesuai ARK 4.2 ep3, pastikan DPJP dan dan staf rekam medis mengisi mengisi form tersebut

 dokumentasikan bukti form ringkasan pulang memuat obat yang diberikan, termasuk obat setelah pasien keluar rumah sakit sakit sesuai ARK 4.2 ep4, pastikan DPJP dan dan staf rekam medis mengisi mengisi form tersebut

Dokumen: Bukti form ringkasan pulang memuat kondisi kesehatan pasien (status present) saat akan pulang rumah sakit (sesuai ARK 4.2 ep.5) Ringkasan pulang memuat kondisi kesehatan pasien (status present) saat akan 5 pulang rumah sakit. (D,W)

Wawancara: DPJP Staf unit rekam medis

dokumentasikan dokumentasikan bukti form ringkasan pulang memuat kondisi kesehatan pasien atau status present saat pulang rumah sakit sesuai sesuai ARK 4.2 ep5, pastikan DPJP dan staf rekam medis medis mengisi form tersebut

Dokumen: Bukti form ringkasan pulang memuat instruksi tindak lanjut, serta dijelaskan dan ditanda tangan oleh pasien dan keluarga (sesuai ARK 4.2 ep.6)

MIRM.1

Ringkasan pulang memuat instruksi tindak lanjut, serta dijelaskan dan ditanda tangani oleh pasien dan 6 keluarga. (D,W) RS memiliki proses pendaftaran rawat inap berbasis SIM-RS sehingga publik dapat mengetahui tempat / fasilitas yang 3 masih tersedia. (O,W) (lihat

Sumber daya manusia dalam unit kerja SIM-RS memiliki kompetensi dan 4 sudah terlatih. (D,W)

Wawancara: DPJP Staf unit rekam medis Pasien/keluarga

dokumentasikan dokumentasikan bukti form ringkasan pulang memuat riwayat intruksi tindak lanjut, sudah dijelaskan dan di tanda tangani oleh pasien pasien dan keluarga sesuai ARK 4.2 ep6, pastikan DPJP dan staf rekam medis mengisi form tersebut

Observasi: Lihat pelaksanaan proses pendaftaran rawat inap Wawancara: Staf rekam medis

pastikan RS memiliki proses pendaftaran rawat inap berbasis SIMRS dan pastikan tersedia informasi tempat tidur yang kosong yang ditampilkan ditampilkan dalam LCD di tempat pendaftaran pendaftaran ranap, pastikan staf pendaftaran ranap memahami

Dokumen: Bukti pelaksanaan pelatihan tentang SIM-RS Wawancara: Kepala/staf unit kerja SIM-RS

dokumentasikan dokumentasikan pelatihan SIMRS berupa TOR, daftar hadir, Materi dan sertifikat, sertifikat, pastikan kepala atau staf SIMRS melaksanakan pelatihan tsb