rekam medis RSUD Dr. Moewardi

BAB I PENDAHULUAN

A. LAT LATAR BELA BELAKAN KANG G

Rumah sakit merupakan sarana pelayanan umum bagi masyarakat di  bidang kesehatan.

Dalam

penyelenggaraannya, rumah sakit berusaha

memb memberi erika kan n pelay pelayan anan an terba terbaik ikny nyaa sebag sebagai ai bagi bagian an dari dari peni penilai laian an mutu mutu  pelayanan suatu sistem. Mutu pelayanan harus selalu ditingkatkan baik dari sisi medis maupun non medisnya. Faktor lain yang harus diperhatikan adalah  bagaimana rumah sakit menyelenggarakan rekam medis bagi pasiennya, baik   pasien rawat inap maupun rawat jalan. Rekam medis adal ah suatu berkas yang  berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan,  pengobatan, tindakan dan pelayanan lain kepada pasien pada sarana pelayanan kesehatan (PermenkesNo. !" # Menkes# Per# $$$# %%& 'ab $ pasal ). *istem *istem pelapo pelaporan ran rumah rumah sakit sakit dibagi dibagi menjad menjadii lapora laporan n intern internal al dan laporan laporan eksternal eksternal.. +aporan +aporan disusun disusun oleh oleh *ub *ub '

agian Monitoring Monitoring -aluasi -aluasi

 bagian Perencanaan. +aporan disusun berdasarkan data yang didapat dari masingmasing unit kerja. +aporan internal ditujukan untuk semua direksi dan unit kerja rumah sakit, sedangkan laporan eksternal ditujakan pada instansi terkait baik pusat, pro-insi, maupun kota. Pelaporan disusun secara bulanan dan tahuanan. Deng Dengan an adany adanyaa sist sistem em pela pelapo poran ran ruma rumah h sakit sakit yang baik baik maka maka diharapkan dapat menjadi suatu bahan in/ormasi bagi pihak manajemen dalam  pengambilan keputusan yang baik mulai dari perencanaan sampai dengan monitoring dan e-aluasi. 0leh karena itu, pada kesempatan kesempatan P1+ (Praktek 1erja +apangan) ini  bertujuan untuk mengetahui gambaran sistem in/ormasi dan pelaporan rekam medis di R*2D Dr Moewardi Moewardi serta mengamati mengamati situasi situasi dan proses yang yang ada sehingga dapat meningkatkan keterampilan dan pengetahuan mahasiswa serta

1

mampu mampu memberi memberikan kan masukan masukan bagi bagi Manajem Manajemen en Rumah Rumah *akit *akit untuk untuk lebih lebih meningkatkan mutu dan pelayanannya. B. TUJUAN . 3ujuan 2m 2mum 1egiatan 1egiatan magang magang bertujuan bertujuan untuk mendeskripsi mendeskripsikan kan hasil obser-asi dan

kegiatan selama magang sebagai bentuk aplikasi disiplin ilmu khususnya 'iostatistika dan 1ependudukan. . 3ujuan juan 1hu 1husus sus a. Mempel Mempelajar ajarii proses proses rekam rekam medis medis di R*2D R*2D Dr. Dr. Moeward Moewardi. i.  b. Memberikan penilaian terhadap permasalahan di $nstalasi

Rekam

Medis di R*2D Dr. Moewardi. C. MANF MANFA AAT . 'agi agi Mah Mahas asis iswa wa a. Memberi

pengalaman

langsung

bagi

mahasiswa

dalam

mengaplikasikan berbagai teori dan konsep yang didapatkan dalam  bangku kuliah ke dalam dunia dunia kerja.  b. Memperoleh

pengetahuan, keterampilan

dan

pengalaman

kerja

khususnya dalam bidang sistem in/ormasi dan rekam medis Di R*2D Dr. Moewardi. . 'agi 'agi Faku Fakulta ltass 1eseh 1esehata atan n Masya Masyarak rakat at a. Mend Mendap apat atka kan n tam tambaha bahan n in/o in/orm rmas asii dan dan re/e re/ere rens nsii terk terkai aitt gamb gambar aran an sistem in/ormasi dan rekam medis di R*2D Dr. Moewardi.  b. Mendapatkan masukan tentang perkembangan bidang keilmuan dan teknologi yang telah diterapkan dalam kegiatan magang di R*2D Dr  Moewardi. 4. 'agi 'agi R*2 R*2D D Dr. Dr. Moe Moewa ward rdi. i. Menamb Menambah ah masuka masukan n dan memban membantu tu proses proses kegiata kegiatan n dalam dalam hal sistem sistem in/o in/orm rmas asii dan dan reka rekam m med medis di $nst $nstal alas asii Reka Rekam m Medis edis R*2D R*2D Dr. Dr. Moewardi Moewardi melalui deskripsi permasalahan permasalahan yang ditemukan ditemukan mahasiswa mahasiswa selama kegiatan magang. D. METODE METODE DAN DAN WA WAKTU PELAKSA PELAKSANAAN NAAN Magang dilaksanakan selama 4% hari kerja di $nstalasi Rekam Medis dan *ub

'agian Monitoring -aluasi dari tanggal % 5uni %!  % 5uli %! di R*2D Dr. Moeward Moewardi. i. Metode Metode pelaks pelaksanaa anaan n magang magang adalah adalah mahasis mahasiswa wa bekerja bekerja

2

mampu mampu memberi memberikan kan masukan masukan bagi bagi Manajem Manajemen en Rumah Rumah *akit *akit untuk untuk lebih lebih meningkatkan mutu dan pelayanannya. B. TUJUAN . 3ujuan 2m 2mum 1egiatan 1egiatan magang magang bertujuan bertujuan untuk mendeskripsi mendeskripsikan kan hasil obser-asi dan

kegiatan selama magang sebagai bentuk aplikasi disiplin ilmu khususnya 'iostatistika dan 1ependudukan. . 3ujuan juan 1hu 1husus sus a. Mempel Mempelajar ajarii proses proses rekam rekam medis medis di R*2D R*2D Dr. Dr. Moeward Moewardi. i.  b. Memberikan penilaian terhadap permasalahan di $nstalasi

Rekam

Medis di R*2D Dr. Moewardi. C. MANF MANFA AAT . 'agi agi Mah Mahas asis iswa wa a. Memberi

pengalaman

langsung

bagi

mahasiswa

dalam

mengaplikasikan berbagai teori dan konsep yang didapatkan dalam  bangku kuliah ke dalam dunia dunia kerja.  b. Memperoleh

pengetahuan, keterampilan

dan

pengalaman

kerja

khususnya dalam bidang sistem in/ormasi dan rekam medis Di R*2D Dr. Moewardi. . 'agi 'agi Faku Fakulta ltass 1eseh 1esehata atan n Masya Masyarak rakat at a. Mend Mendap apat atka kan n tam tambaha bahan n in/o in/orm rmas asii dan dan re/e re/ere rens nsii terk terkai aitt gamb gambar aran an sistem in/ormasi dan rekam medis di R*2D Dr. Moewardi.  b. Mendapatkan masukan tentang perkembangan bidang keilmuan dan teknologi yang telah diterapkan dalam kegiatan magang di R*2D Dr  Moewardi. 4. 'agi 'agi R*2 R*2D D Dr. Dr. Moe Moewa ward rdi. i. Menamb Menambah ah masuka masukan n dan memban membantu tu proses proses kegiata kegiatan n dalam dalam hal sistem sistem in/o in/orm rmas asii dan dan reka rekam m med medis di $nst $nstal alas asii Reka Rekam m Medis edis R*2D R*2D Dr. Dr. Moewardi Moewardi melalui deskripsi permasalahan permasalahan yang ditemukan ditemukan mahasiswa mahasiswa selama kegiatan magang. D. METODE METODE DAN DAN WA WAKTU PELAKSA PELAKSANAAN NAAN Magang dilaksanakan selama 4% hari kerja di $nstalasi Rekam Medis dan *ub

'agian Monitoring -aluasi dari tanggal % 5uni %!  % 5uli %! di R*2D Dr. Moeward Moewardi. i. Metode Metode pelaks pelaksanaa anaan n magang magang adalah adalah mahasis mahasiswa wa bekerja bekerja

2

langsu langsung ng di instals instalsai ai rekam rekam medis medis setelah setelah mendap mendapatk atkan an bimbin bimbingan gan dari dari coordinator lapangan. E. RUAN RUANG G LIN LINGK GKUP UP . +ing +ingku kup p pene peneli liti tian an 'ida 'idang ng ilmu ilmu yang yang terk terkai aitt deng dengan an pene peneli liti tian an ini ini adal adalah ah kese keseha hata tan n masyarak masyarakat at khusun khusunya ya sistem sistem in/orm in/ormasi asi ruamh ruamh sakit sakit sub bagian bagian rekam rekam medis rumah sakit. . +ing +ingku kup p masa masala lah h Masalah hanya dibatasi pada gambaran sistem in/ormasi dan pelaporan rekam medis di R*2D Dr. Moewardi 4. +ing +ingku kup p loka lokasi si Magang dilaksanakan di R*2D Dr. Moewardi khususnya bagian instalasi Rekam Medis. 6. +ing ingkup wak waktu tu Magang dilkasanakan selama satu bulan dari tanggal % juni %!4juli %!.

3

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

A. SISTEM SISTEM INFORMA INFORMASI SI KESEHA KESEHAT TAN

*iste *istem m in/om in/omasi asi keseh kesehata atan n meru merupa paka kan n suatu suatu peng pengelo elola laan an in/o in/orma rmasi si diseluruh tingkat pemerintah secara sistematis dalam rangka penyelenggaraan  pelayanan

kepad/a

meny menyeb ebut utka kan n

sist sistem em

masyarakat. in/o in/oma masi si

Peraturan kese keseha hata tan n

perundangundangan adal adalah ah

1epm 1epmen enke kess

yang nomo nomor  r 

%%6#Menkes#*1#$#%%4 tentang kebijakan dan strategi desentralisasi bidang kesehatan dan 1epmenkes Nomor "4#Menkes#*1#7$$#%% tentang petunjuk   pelaksanaan

pengembangan

sistem

laporan

in/ormasi

kesehatan

kabupaten#kota. Menurut Menurut 1usumadewi 1usumadewi,, dkk (%%") secara /ungsional *istem $n/ormasi $n/ormasi 1esehatan dapat dikelompokkan menjadi tiga macam *istem $n/ormasi, yaitu 8 9. *istem $n/ormasi $n/ormasi Rumah Rumah *akit, *akit, sistem ini merupakan merupakan sistem sistem yang yang mampu mampu melaku melakukan kan integr integritas itas dan komuni komunikas kasii aliran aliran in/orm in/ormasi asi baik baik didalam didalam maupun di luar rumah sakit. *istem in/ormasi ini meliputi 8 sistem rekam medis elektronik, sistem in/ormasi laboratorium, dan lain sebagainya yang terdap terdapat at pada pada /ungsi /ungsi dukung dukung operasi operasiona onall dan medis medis di ruang ruang lingku lingkup p rumah sakit. !. *istem *istem $n/orma $n/ormasi si 1esehatan 1esehatan Publik, Publik, jika jika *istem *istem $n/orma $n/ormasi si Rumah *akit *akit terbatas pada /ungsi dukung operasional dan medis dilingkup rumah saki, *istem $n/ormasi 1esehatan Publik mempunyai mempunyai cakupan cakupan yang lebih luas. 1antorkantor pemerintah yang mengurusi kesehatan dan lembaga layanan kesehatan non rumah sakit. :. *istem *istem $n/orm $n/ormasi asi 1linis, 1linis, pada pada sistem ini tidak tidak hanya hanya membantu membantu dokter  dokter  dalam dalam menang menangani ani masalah masalah admini administra stratiti-ee pasien pasien,, tetapi tetapi lebih lebih dari dari itu, untuk untuk meningkatk meningkatkan an kualitas kualitas layanan layanan kepada kepada pasien. pasien. *istem $n/ormasi 1esehatan 1linis dapat didukung dengan sistem pendukung keputusan, yang diantaranya membantu dalam diagnose penyakit dan menentukan tindakan medis.

4

*istem $n/ormasi 1esehatan sangat erat kaitan nya dengan sistem in/ormasi rumah sakit. *istem in/ormasi rumah sakit adalah sistem yang mampu melakukan integrasi dan komunikasi aliran in/ormasi baik didalam maupun di luar ruamh sakit. *alah satu subsistem sistem in/ormasi kesehatan adalah sistem rekam medis. Perekaman data pasien mutlaj diperlukan untuk  meninjang proses peningkatan perawatan

kesehatan terhadap pasien.

 Elektronik Medical Record (MR) adalah suatu media elektronik yang digunakan untuk menyimpan in/ormasi klinis. Fungsi untama MR adalah untuk merekam in/ormasi, mengakse in/ormasi, membantu pengambilan keputusan,

menggunakan

data

atau

in/ormasi

secara

bersamasama,

identi/ikasi pasien, menangani keamanan dan etenti/ikasi data, serta membantu auditing.

Melalui sistem rekam medis yang baik dan e/ekti/ 

diharapkan kualitas perawatan kesehatan bagi seorang pasien juga akan meningkat, memudahkan manajemen dan pro/essional dalam menetapkan keputusan. Pelaporan

*$R*

menurut

PRMN1*

R$

N0M0R  

:##MN1*#PR#7$#% ditetapkan oleh direktur 5enderal bina 2paya 1esehatan. Formulir pelaporan *$R* terdiri dari 9 (+ima) rekapitulasi +aporan (R+) diantaranya8 1. R+  berisikan data dasar rumah sakit yang dilaporkan setiap waktu

apabila terdapat perubahan data dasar dari rumah sakit sehingga data ini dapt dikatakan data yang bersi/at terbarukan setiap saat. 2. R+  berisikan data ketenaga kerjaan yang dilaporkan periodic setiap tahun. 3. R+ 4 berisikan data kegiatan pelayanan rumah sakit yang dilaporkan secara periodic setiap tahun. 4. R+ 6 berisikan Data Morbiditas#Mortalitas Pasien yang dilaporkan  periodic setiap tahun. 5. R+ 9 yang merupakan data bulanan yang dilaporkan secara periodic setiap  bulan, berisikan data kunjungan dan data % (sepuluh) besar penyakit.

B. REKAM MEDIS 1. Sejaa! Re"a# Me$%&

5

rekam medis dimulai pada ;aman batu (Paleolithic) lebih kurang 9%% *M dengan ditemukan nya lukisan purba tentang terhipnasi dan amputasi di dinding gua di spanyol, hal ini menunjukkan bahwa sejak  ;aman pra sejarah praktik rekam medis dilakukan bersamaan dnegan  praktik kedokteran ( DP1* R$ "":8). Pada tahun 4:, rekam medis pertama kali dilaksanakan di rumah sakit *t. 'athelomeew di +ondon. Di $ndonesia, kegiatan pencatatan mulai dilakukan pada masa kemerdekaan, hanya saja masih belum dilakukan dengan baik, penataannya mengikuti sistem in/ormasi yang benar. Dengan dikeluarkannya Peraturan Pemerintah Nomor % tahun "!%, kepada semua

petugas

kesehatan

diwajibkan

untuk

menyimpan

rahasia

kedokteran, termasuk berkas rekam medis. 1emudian pada tahun ": dengan keputusan

mentri

kesehatan

republik $ndonesia

nomor 

%46#birhup#":,ada kejelasan bagi rumah sakit menyangkut kewajiban untuk menyelenggarakan rekam medis kesehatan. Pada bab $ pasal 4 menyatakan bahwa guna menunjang terselenggaranya rencana induk  (master plan) yang baik, maka setiap rumah sakit 8 a. Mempunyai dan merawat statistic yang terkini  b. Membuat rekam medis yang berdasarkan ketentuan yang telah ditetapkan 2. De'e(%&% Re"a# #e$%& Menurut Peraturan Mentri 1esehatan Republik $ndonesia Nomor 

!"#MN1*#PR#$$$#%%& adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas, pemeriksaan, pengobatan,tindakan, dan  pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. *edangkan menurut Departemen 1esehatan keterangan

baik

yang

Republik $ndonesia, rekam tertulis#terekam

tentang

medis

identias

adalah pasien,

anamnesa,penetuan /isik, laboratorium diagnose segala pelayanan dan tindakan yang diberikan kepada pasien dan pengobatan baik di rawat jalan, rawat inap, dan gawat darurat. Pengertian rekam medis

menurut

$F