Rekam Medik Rawat Jalan Pout

PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS PONOROGO UTARA Jl. Pahlawan No. 30 Telp (035! "#5""$ E%a&l ' p)*e)%a)+po,a-a/ahoo.o% p)*e)%a)+po,a-a/ahoo.o% PONOROGO

PENGKAJIAN DATA DATA UMUM PASIEN (Diisi oleh Petugas Pendaftaran)

D&&)& oleh Pe,1a) 1a) Pen2a 2a,a-an pa2a

Tan11al ' 44444 4444444444..

Ja% ' 44444444 4444444

DATA UMUM (Diisi sesuai Kartu Tanda Tanda Pengenal Pasien; KTP/ KK/ SIM/ Kartu Pelajar/ dsb)

Na%a Jen&) Kela%&n Tan11al an11al 6ah& 6ah&-A1a% A1a%aa P e n 2& 2 & * a n Pe*e-9aan Ala%a,

S,a,) Pe-*aw&nan Na%a Na%a Sa% Sa%&& 8 I),I),-&& S,a,) Pe%;&a/aan

' 444444444444444444444444444444444444444444 '  6a*&7la*&  Pe-e%pan ' ..... ........ ...... ..... ..... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ..... .... .. ' .... ...... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... '  Bel% 8 ,&2a* ,a%a, SD  SD  S6TP  S6TA  D&plo%a  Sa-9ana ' 444444444444444444444444444444444444444444 ' Jalan 444444444444444444444444444 RT 8 R: 44444444 Kel-ahan 44444444444444. Kea%a,an 444444444444444 44444444444444444. 44. Ka;pa,en 44444444444444 P-op&n)& 444444..4444444 444444..444444444444. 44444. '  Kaw&n  Bel% Kaw&n  J an 2a  D  2a ' 444 44444 4444 4444 4444 4444 4444 4444 4444 4444 4444 4444 4444 4444 4444 4444 4444 4444 4444 4444 444 4 '  Ba/a- Sen2&-& (Pa)&en U%%!  JKN (PBI 8 Man2&-& 8 PNS 8 TNI 8 PO6RI 8 444! No. Pe)e-,a ' 444444444444444 Pe,1a) Pen2a,a-an

Tan2a Tan1an 2an Na%a Te-an1

PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS PONOROGO UTARA Jl. Pahlawan No. 30 Telp (035! "#5""$ E%a&l ' p)*e)%a)+po,a-a/ahoo.o% p)*e)%a)+po,a-a/ahoo.o% PONOROGO

PERSETUJUAN UMUM / GENERAL CONSENT PASIEN HARUS MEMBAORMASI BERIKUT

IDENTITAS PASIEN No. Re*a% Me2&) Na%a 6en1*ap Pa)&en Tan11al 6ah&Ala%a,

' ' ' '

No. Telepon

'

Men/a,a*an ' I. PERSETUJUAN UNTUK PERA:A PERA:ATAN DAN PENGOBATAN PENGOBATAN ?. Sa/a Sa/a %en1e, %en1e,ah ah&& ;ahwa ;ahwa )a/a %e%&l& %e%&l&*& *& *on2&)& *on2&)& /an1 /an1 %e%;, %e%;,h* h*an an pe-awa,an pe-awa,an %e2&)= %e2&)= )a/a %en1&9 %en1&9&n* &n*an an 2o*,e-8,ena1a *e)eha,an la&nn/a 2& P)*e)%a) Pono-o1o U,a-a n,* %ela**an pe%e-&*)aan 2an n,* %e%;e-&*an pen1o;a,an 8 a)han )e)a& p-o)e2-. . Sa/a Sa/a )a2a- ;ahwa p-a*,& p-a*,&** *e2o*, *e2o*,e-a e-ann ;*anlah ;*anlah &l% pa),& pa),& 2an )a/a )a/a %en1a*& %en1a*& ;ahwa ,&2a* ,&2a* a2a 9a%&nan 9a%&nan a,a) ha)&l apapn ,e-ha2ap p-o)e2- pen1o;a,an8 a)han8 ,&n2a*an la&nn/a /an1 2&la**an *epa2a )a/a. 3. Sa/a Sa/a %en1 %en1ee-,&,& 2an 2an %e% %e%ah aha% a%&& ;ahwa ;ahwa ' a. Sa/a Sa/a %e%&l& %e%&l&*& *& ha* n,* n,* %en/a,a*a %en/a,a*ann pe-)e, pe-)e,9a 9an= n= a,a %enola* %enola* pe-)e, pe-)e,9a 9ann n,* n,* )e,&ap )e,&ap p-o)e2p-o)e2a,a ,e-ap& /an1 a*an 2&;e-&*an *epa2a )a/a. ;. Sa/a Sa/a %e%&l& %e%&l&*& *& ha* n,* n,* %en1a9*a %en1a9*ann pe-,an pe-,an/aa /aann ,en,an ,en,an11 -enana -enana pela/ana pela/anann /an1 /an1 a*an a*an 2&;e-& 2&;e-&*an *an *epa2a *epa2a )a/a= )a/a= ,e-%a) ,e-%a)** &2en,& &2en,&,a) ,a) )e,&ap )e,&ap o-an1 o-an1 /an1 /an1 a*an a*an %e%;e-& %e%;e-&*an *an pela/an pela/anan an pe%e-& pe%e-&*)aa *)aann 8 ,&n2a*an *epa2a )a/a. II.PERSETUJUAN PE6EPASAN IN>ORMASI ?. Sa/a Sa/a %e%a %e%aha% ha%&& ;ahw ;ahwaa &no &no-% -%a) a)&& /an1 /an1 a2a a2a 2ala 2ala% % 2&-& 2&-& )a/a )a/a ,e-* ,e-*a& a&,, 2en1 2en1an an *on2 *on2&) &)&& *e)e *e)eha ha,a ,ann )a/a )a/a== ;e-2a)a-*an pe%e-&*)aan /an1 )a/a 9alan& 2& P)*e)%a) Pono-o1o U,a-a= a*an ,e-9a%&n *e-aha)&aann/a. . Sa/a Sa/a %e%;e%e%;e-&& wewenan wewenan11 *epa2a *epa2a P)*e)%a P)*e)%a)) Pono-o Pono-o1o 1o U,a-a n,* %e%;e-&* %e%;e-&*an an &no-%a)& &no-%a)& ,e-*a&, ,e-*a&, *on2&)& *on2&)& *e)eha,an )a/a ;&la 2&pe-l*an n,* *epe-lan p-o)e) *la&% a)-an)& (JKN 2an )e;a1a&n/a!. 3. Sa/a Sa/a %e%;e%e%;e-&& wewena wewenan1 n1 *epa2a *epa2a P)*e)%a P)*e)%a)) Pono-o Pono-o1o 1o U,a-a U,a-a n,* n,* %e%;e%e%;e-&*a &*ann &no-%a &no-%a)& )& ,en,an1 ,en,an1 *on2&) *on2&)&& *e)eha,an )a/a *epa2a /an1 ,e-)e;, ;e-&*, &n& ' a. 44444444444444 44444444444444444444444444444 4444444444444444444444444. 4444444444. ;. 44444444444444 44444444444444444444444444444 4444444444444444444444444. 4444444444. . 44444444444444 44444444444444444444444444444 4444444444444444444444444. 4444444444. III.

HAK DAN TANGG NGGUNG JA JA:AB PA PASIEN Sa/a ,elah %en2apa, &no-%a)& ,en,an1 @Ha* 2an Kewa9&;an Pa)&en 2& P)*e)%a) Pono-o1o U,a-a %elal& leale, 2an ;anne- /an1 2&)e2&a*an oleh pe,1a) P)*e)%a).

I. I.

IN>O IN>ORM RMAS ASII BIA BIACA PE6A PE6AC CANAN ANAN PUSK PUSKES ESMA MAS S Sa/a ,elah %e%aha%& ,en,an1 &no-%a)& ;&a/a pen1o;a,an 2an ;&a/a ,&n2a*an /an1 2&)a%pa&*an oleh p&ha* P)*e)%a)= 2an )a/a ;e-)e2&a n,* %e%;a/a- ;&a/a ,e-)e;, )e)a& pe-a,-an /an1 ;e-la*.

De%&*&an Pe-)e,9an U%% (“General (“General Consent” ! &n& ,elah )a/a ;aa 2an )a/a paha%&.

Pe,1a)

Pono-o1o= 4444444444444 4444444444444.... Pa)&en 8 :al& Pa)&en

Tan2a Tan1an 2an Na%a Te-an1

Tan2a Tan1an 2an Na%a Te-an1

PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS PONOROGO UTARA Jl. Pahlawan No. 30 Telp (035! "#5""$ E%a&l ' p)*e)%a)+po,a-a/ahoo.o% PONOROGO

No Re*a% Me2&* ' Na%a 6en1*ap ' Jen&) Kela%&n '68P Tan11al 6ah&' (Diisi oleh Petugas Pendaftaran) Ala%a, ' D&&)& oleh Pe,1a) Pen2a,a-an pa2a Tan11al ' 444444444444.. Ja% ' 444444444444

PENGKAJIAN RESIKO JATUH  (GET UP AND GO TEST)

Be-&*an ,an2a ( ! pa2a *olo% /an1 )e)a& 2en1an ha)&l pen&la&an. ?. PENGKAJIAN No Pen&la&an 8 Pen1*a9&an Ca T&2a* ? ISIK ?! Kea2aan U%% '  Ba&*  Se2an1  6e%ah ! Ke)a2a-an (G-e*. Naa) ' o 4444444. .%%H1 44444..4 F8 %en&, 444..44444. < 4444..44 F8 %en&, "! S,a,) Gene-al&) a. Kepala 8 6ehe'  no-%al  a;no-%al ' ........................................................................ - Kon9n1,&a '  no-%al  a;no-%al ' ........................................................................ - Sle-a '  no-%al  a;no-%al ' ........................................................................ - H&2n1 '  no-%al  a;no-%al ' ........................................................................ - Tel&n1a '  no-%al  a;no-%al ' ........................................................................ - Ton)&l - >a-&n1 '  no-%al  a;no-%al ' ........................................................................ - 6a&nn/a ' ........................................................................................................................................... ;. Tho-aF - Jan,n1 '  no-%al  a;no-%al ' ........................................................................ Pa- '  no-%al  a;no-%al ' ........................................................................ - 6a&nn/a ' ........................................................................................................................................... . A;2o%en '  no-%al  a;no-%al ' ........................................................................ - Hepa,o;&l&e- B&)&n1 U)) '  no-%al  a;no-%al ' ........................................................................ ' ........................................................................................................................................... - 6a&nn/a 2. E*),-e%&,a) - E*),-e%&,a) a,a) '  no-%al  a;no-%al ' 4.................................................... '  no-%al  a;no-%al ' 4.................................................... - E*),-e%&,a) ;awah 5! S,a,) 6o*al&) An,e-&o- '

Po),e-&o- '

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B.

PEMERIKSAAN PENUNJANG (Ha)&l )elen1*apn/a ,e-la%p&-! 6a;o-a,o-&% ' EKG ' 4444444444444444444444444 444444444444444444444444444 4 444444444444444444444444444 4444444444444444444444444 Pe%e-&*)aan Penn9an1 6a&n ' 4 444444444444444444444444444 4444444444444444444444444 444444444444444444444444444 4 444444444444444444444444444 4444444444444444444444444 4 4444444444444444444444444 4 4444444444444444444444444 4 3. ASSESMENT   D&a1no)a ' 44444444444444444444444444444444444 ( IAS O;),-*)& PERNA>ASAN Hen,& naa) (apne81a)p&n1! Se)a* naa) ;e-a, RR  ?0F8 %en&, RR  3F8 %en&, S&ano)&)

RESPON A:A6 Me-e)pon )a-a

RESPON A:A6 Sa2aKU le%ah

RESPON A:A6 Sa2aKU ;a&*

JA6AN NA>AS Ana%an O;),-*)& PERNA>ASAN Se)a* naa) RR  3F8 %en&,

JA6AN NA>AS Be;a) PERNA>ASAN Se)a* naa) RR no-%al

JA6AN NA>AS Be;a) PERNA>ASAN No-%al

SIRKU6ASI Hen,& 9an,n1 Na2& le%ah A*-al 2&n1&n Pen1&)&an *ap&le-   2e,&*

SIRKU6ASI Na2& &--e1la-

SIRKU6ASI Na2& *a,

SIRKU6ASI Na2& *a,

KATEGORI ? RESUSITASI

KATEGORI  KATEGORI 3 EMERGENSI URGENSI KATEGORI 5 ' PASIEN DATANG SUDAH MENINGGA6

Kep,)an T-&a)e Ja% ' 4444444.

KATEGORI " NON URGENSI

Pe,1a) T-&a)e=

T&n2a*an 2& UGD R9* *e 444444444........  +++++++++++++++++++++++++++++++  Tan2a Tan1an  Na%a 6en1*ap

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No Re*a% Me2&* ' Na%a Pa)&en ' PENGKAJIAN AWAL Jen&) Kela%&n '68P PASIEN GAWAT DARURAT Tan11al 6ah&' Ala%a, ' Pa)&en %la& 2&la/an& 2& UGD