November 4, 2018 | Author: Farouk Afero | Category: N/A
RM.07
RM.07
PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS PONOROGO UTARA Jl. Pahlawan No. 30 Telp (0352) 485446 Email :
[email protected] PONOROGO
CATATAN PELAKSANAAN EDUKASI PASIEN DAN / ATAU KELUARGA
PEMERINTAH PEMERINTAH KABUPATEN KABUPATEN PONOROGO DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS PONOROGO UTARA Jl. Pahlawan No. 30 Telp (0352) 485446 Email :
[email protected] PONOROGO
No Rekam Medik : Nama Pasien : L/P Tanggal Lahir : Alamat : Status : UMUM / BPJS (No BPJS : …………………….…………………………)
CATATAN PELAKSANAAN EDUKASI PASIEN DAN / ATAU KELUARGA
No Rekam Medik : Nama Pasien : L/P Tanggal Lahir : Alamat : Status : UMUM / BPJS (No BPJS : …………………….………………………)
Unit Pelayanan :
Tanggal :
Jam :
Unit Pelayanan :
Tanggal :
Jam :
METODE Diskusi Peragaan / demonstrasi Pamflet
BAHASA Indonesia Jawa Isyarat Bahasa Lainnya : ..................................
HAMBATAN
METODE Diskusi Peragaan / demonstrasi Pamflet
BAHASA Indonesia Jawa Isyarat Bahasa Lainnya : ..................................
HAMBATAN
PENERIMA EDUKASI Pasien Lainnya : …………. Keluarga
Dibutuhkan Penerjemah : □ Tidak □ Ya : …………………………… ……………………………
Tidak Ada Hambatan Hambatan Fisik Hambatan Emosional Hambatan Bahasa Hambatan Lainnya :
……………………….....
PENERIMA EDUKASI Pasien Lainnya : …………. Keluarga
Dibutuhkan Penerjemah : □ Tidak □ Ya : …………………………… ……………………………
Tidak Ada Hambatan Hambatan Fisik Hambatan Emosional Hambatan Bahasa Hambatan Lainnya : ……………………….....
MATERI EDUKASI
MATERI EDUKASI
………………………………………………………………… ……………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………… …………
……………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ………………………………………………… ………
………………………………………………………………… ……………………………… ………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… ……………………………………………… …………
……………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… …………………………………………… ………
………………………………………………………………… ……………………………… ………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… ……………………………………………… …………
……………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… …………………………………………… ………
………………………………………………………………… ……………………………… ………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… ……………………………………………… …………
……………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… …………………………………………… ………
………………………………………………………………… ……………………………… …………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… …………………………………………………… ………
……………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ………………………………………………… ………
………………………………………………………………… ……………………………… ………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… ……………………………………………… …………
……………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… …………………………………………… ………
………………………………………………………………… ……………………………… ………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… ……………………………………………... ………...
……………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………… …………
………………………………………………………………… ……………………………… ………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ……………………………………………… ………
……………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… …………………………………………… ………
………………………………………………………………… ……………………………… …………………………………………………………………… ……………………………………………………………………… …………………………………………………… ………………
……………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………… ……………
………………………………………………………………… ……………………………… ………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… ……………………………………………… …………
……………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… …………………………………………… ………
………………………………………………………………… ……………………………… …………………………………………………………………… ……………………………………………………………………… …………………………………………………… ………………
……………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………… ……………
EVALUASI RESPON Tidak respon (tidak ada antusiasme dan keinginan belajar) Tidak mengerti (ada keinginan belajar tapi sulit mengerti) Mengerti tapi tidak mampu mengulang / mendemonstrasikan Mengerti dan mampu mengulang / mendemonstrasikan
EVALUASI RESPON Tidak respon (tidak ada antusiasme dan keinginan belajar) Tidak mengerti (ada keinginan belajar tapi sulit mengerti) Mengerti tapi tidak mampu mengulang / mendemonstrasikan Mengerti dan mampu mengulang / mendemonstrasikan
Penerima edukasi,
Pemberi edukasi,
Penerima edukasi,
Pemberi edukasi,
…………………………………
…………………………………
…………………………………
…………………………………
PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS PONOROGO UTARA Jl. Pahlawan No. 30 Telp (0352) 485446 Email :
[email protected] PONOROGO PENYAMPAIAN INFORMASI TERKAIT TINDAKAN MEDIS Tanggal Pelaksanaan Tindakan Jenis tindakan medis yang akan diberikan Dokter / Drg / Petugas Pelaksana Tindakan Pemberi Informasi Penerima Informasi No
PEMERINTAHKABUPATENPONOROGO DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS PONOROGO UTARA Jl. Pahlawan No. 30 Telp (0352) 485446 Email :
[email protected] PONOROGO
RM.13
PENYAMPAIAN INFORMASI TERKAIT TINDAKAN MEDIS Tanggal Pelaksanaan Tindakan Jenis tindakan medis yang akan diberikan Dokter / Drg / Petugas Pelaksana Tindakan Pemberi Informasi Penerima Informasi
Tandai (√)
Jenis Informasi yang Diberikan
No
Jika dilakukan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Diagnosa Dasar Diagnosa Jenis Tindakan Medis yang akan diberikan Indikasi Tindakan Tata Cara pelaksanaan tindakan Tujuan Tindakan Resiko yang mungkin terjadi apabila tindakan ini dilakukan / tidak dilakukan Komplikasi yang mungkin terjadi Prognosis Biaya yang dikenakan Lain-lain : 11 …………………………………………………………………………………………………………… Dengan ini menyatakan bahwa saya Dengan ini saya menyatakan bahwa saya telah menerima informasi di atas dengan jelas, serta telah telah menerangkan hal-hal di atas diberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi sampai saya memahaminya. secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk Penerima Informasi, bertanya dan/atau berdiskusi Pemberi Informasi,
Tandai (√)
Jenis Informasi yang Diberikan
Jika dilakukan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Diagnosa Dasar Diagnosa Jenis Tindakan Medis yang akan diberikan Indikasi Tindakan Tata Cara pelaksanaan tindakan Tujuan Tindakan Resiko yang mungkin terjadi apabila tindakan ini dilakukan / tidak dilakukan Komplikasi yang mungkin terjadi Prognosis Biaya yang dikenakan Lain-lain : 11 …………………………………………………………………………………………………………… Dengan ini menyatakan bahwa saya Dengan ini saya menyatakan bahwa saya telah menerima informasi di atas dengan jelas, serta telah telah menerangkan hal-hal di atas diberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi sampai saya memahaminya. secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk PenerimaInformasi, bertanya dan/atau berdiskusi Pemberi Informasi,
………………………..……………….. Nama Terang dan Tanda Tangan ……………………………………….. Nama Terang dan Tanda Tangan
RM.13
*Bila pasien tidak kompeten/tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah keluarga terdekat atau yang mendampingi .
PERSETUJUAN / PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS Saya, yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : ………….……….……………………................................................................................................ Umur / jenis kelamin : …………....tahun / (L / P) Alamat : ……….………………….……………..……….……………………………….…………….……………. Setelah mendapatkan penjelasan dari Dokter / Petugas Puskesmas seperti yang tersebut di atas, dengan ini menyatakan : SETUJU / MENOLAK *) untuk dilakukan tindakan medis seperti yang dijelaskan tersebut di atas terhadap diri saya sendiri /isteri saya /suami saya /anak saya/ayah saya/ibu saya/ ....................................................................................*), dengan : Nama : ………….……….…………………………………………………………............................................. Umur / jenis kelamin : ………….... tahun / (L / P) Alamat : ……….………………….…………………………………….…..……….………………….……………. Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan. Ponorogo, …………………... Petugas yang melakukan tindakan, Yang membuat pernyataan,
………………………………. Nama terang dan TT
………………………………. Nama terang dan TT
………………………..……………….. Nama Terang dan Tanda Tangan ……………………………………….. Nama Terang dan Tanda Tangan
*Bila pasien tidak kompeten/tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah keluarga terdekat atau yang mendampingi .
PERSETUJUAN / PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS Saya, yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : ………….……….……………………................................................................................................ Umur / jenis kelamin : …………....tahun / (L / P) Alamat : ……….………………….……………..……….……………………………….…………….……………. Setelah mendapatkan penjelasan dari Dokter / Petugas Puskesmas seperti yang tersebut di atas, dengan ini menyatakan : SETUJU / MENOLAK *) untuk dilakukan tindakan medis seperti yang dijelaskan tersebut di atas terhadap diri saya sendiri /isteri saya /suami saya /anak saya/ayah saya/ibu saya/ ....................................................................................*), dengan : Nama : ………….……….…………………………………………………………............................................. Umur / jenis kelamin : ………….... tahun / (L / P) Alamat : ……….………………….…………………………………….…..……….………………….……………. Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan. Ponorogo, …………………... Petugas yang melakukan tindakan, Yang membuat pernyataan,
………………………………. Nama terang dan TT
………………………………. Nama terang dan TT
PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS PONOROGO UTARA Jl. Pahlawan No. 30 Telp (0352) 485446 Email :
[email protected] PONOROGO
PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS PONOROGO UTARA Jl. Pahlawan No. 30 Telp (0352) 485446 Email :
[email protected] PONOROGO
RM.14
LEMBAR RUJUKAN INTERNAL
RM.14
LEMBAR RUJUKAN INTERNAL
Kepada Yth
: …………….………………………………..
Pengirim
: …………………………………………
Kepada Yth
: …………….………………………………..
Pengirim
: ………………………………………
Unit Pelayanan
: ………………………………………………
Unit Pelayanan
: …………………………………...........
Unit Pelayanan
: ………………………………………………
Unit Pelayanan
: …………………………………...........
Dengan hormat, Mohon pemeriksaan dan/atau penanganan lebih lanjut pada pasien berikut : Nama : ……………………………………………… Jenis kelamin TTL : ……………………………………………... Alamat Keadaan klinis sementara :
:L/P : ……………………………………………….
Dengan hormat, Mohon pemeriksaan dan/atau penanganan lebih lanjut pada pasien berikut : Nama : ……………………………………………… Jenis kelamin TTL : ……………………………………………... Alamat Keadaan klinis sementara :
Telah kami berikan :
Telah kami berikan :
Mohon jawaban / umpan balik rujukan internal ditulis pada kolom di bawah ini. Demikian atas perhatian dan kerjasamanya kami sampaikan terima kasih.
Mohon jawaban / umpan balik rujukan internal ditulis pada kolom di bawah ini. Demikian atas perhatian dan kerjasamanya kami sampaikan terima kasih.
UMPAN BALIK RUJUKAN INTERNAL Dengan hormat, Bersama ini telah saya lakukan pemeriksaan pada pasien : Nama : ……………………………………………… Jenis kelamin TTL : ……………………………………………... Alamat Diagnosa klinis :
:L/P : …………………………………………….
Hormat saya, Pengirim rujukan internal
Hormat saya, Pengirim rujukan internal
…………………………………….. Nama Terang dan Tanda Tangan
…………………………………….. Nama Terang dan Tanda Tangan
:L/P : ……………………………………………….
Tindak lanjut yang dianjurkan :
UMPAN BALIK RUJUKAN INTERNAL Dengan hormat, Bersama ini telah saya lakukan pemeriksaan pada pasien : Nama : ……………………………………………… Jenis kelamin TTL : ……………………………………………... Alamat Diagnosa klinis :
:L/P : …………………………………………….
Tindak lanjut yang dianjurkan :
Hormat saya, Penerima rujukan internal
Hormat saya, Penerima rujukan internal
PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS PONOROGO UTARA Jl. Pahlawan No. 30 Telp (0352) 485446 Email :
[email protected] PONOROGO
CATATAN PENYAMPAIAN INFORMASI SECARA INTERAKTIF PADA PELANGGAN
Tanggal :……………………………….... Jam : ………………………………... METODE Tatap Muka Telepon Whatsapp Messenger Lainnya
PERTANYAAN / INFORMASI YANG DIBUTUHKAN PELANGGAN
IDENTITAS PELANGGAN Nama : Umur : Alamat : No Telp :
TANGGAPAN PETUGAS TERHADAP KEBUTUHAN INFORMASI PELANGGAN
EVALUASI RESPON PELANGGAN TERHADAP INFORMASI YANG DISAMPAIKAN PETUGAS □ Pelanggan memahami informasi yang disampaikan petugas □ Pelanggan tidak memahami informasi yang disampaikan petugas
PEMERINTAHKABUPATENPONOROGO DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS PONOROGO UTARA Jl. Pahlawan No. 30 Telp (0352) 485446 Email :
[email protected] PONOROGO
CATATAN PENYAMPAIAN INFORMASI SECARA INTERAKTIF PADA PELANGGAN
Tanggal :……………………………….... Jam : ………………………………... METODE Tatap Muka Telepon Whatsapp Messenger Lainnya
PERTANYAAN / INFORMASI YANG DIBUTUHKAN PELANGGAN
IDENTITAS PELANGGAN Nama : Umur : Alamat : No Telp :
TANGGAPAN PETUGAS TERHADAP KEBUTUHAN INFORMASI PELANGGAN
EVALUASI RESPON PELANGGAN TERHADAP INFORMASI YANG DISAMPAIKAN PETUGAS □ Pelanggan memahami informasi yang disampaikan petugas □ Pelanggan tidak memahami informasi yang disampaikan petugas
Penerima informasi,
Petugas Pemberi informasi,
Penerima informasi,
Petugas Pemberi informasi,
………………………………… Nama Terang & Tanda Tangan
………………………………… Nama Terang & Tanda Tangan
………………………………… Nama Terang & Tanda Tangan
………………………………… Nama Terang & Tanda Tangan
PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS PONOROGO UTARA Jl. Pahlawan No. 30 Telp (0352) 485446 Email :
[email protected] PONOROGO
PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS PONOROGO UTARA Jl. Pahlawan No. 30 Telp (0352) 485446 Email :
[email protected] PONOROGO
PENYAMPAIAN INFORMASI TERKAIT RUJUKAN
PENYAMPAIAN INFORMASI TERKAIT RUJUKAN
Tanggal
Tanggal
Dokter yang merujuk
Dokter yang merujuk
Pemberi informasi
Pemberi informasi
Penerima informasi No
Penerima informasi Jenis Informasi yang Diberikan
Tandai (√) Jika dilakukan
No
Jenis Informasi yang Diberikan
1
Diagnosa
1
Diagnosa
2
Alasan harus dirujuk
2
Alasan harus dirujuk
3
Kapan harus dilakukan rujukan
3
Kapan harus dilakukan rujukan
4
Faskes tujuan rujukan
4
Faskes tujuan rujukan
5
Resiko jika tidak dilakukan rujukan
5
Resiko jika tidak dilakukan rujukan
5
Lain – lain : …………………………………………………………………..
5
Lain – lain : …………………………………………………………………..
PERSETUJUAN / PENOLAKAN RUJUKAN Saya, yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : ………….……….………................................................................................................ Umur / jenis kelamin : …………....tahun / (L / P) Alamat : ……….…………………..……….……………………………….…………….……………. Setelah mendapatkan penjelasan dari Dokter / Petugas Puskesmas seperti yang tersebut di atas, dengan ini menyatakan : SETUJU / MENOLAK *) untuk dilakukan RUJUKAN terhadap diri saya sendiri /isteri saya /suami saya /anak saya/ayah saya/ibu saya/ ....................................................................................*), dengan : Nama : ………….……….……………………………………………............................................. Umur / jenis kelamin : ………….... tahun / (L / P) Alamat : ……….………………………………………….…..……….………………….……………. Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan. Ponorogo, …………………... Petugas yang melakukan Yang membuat pernyataan, tindakan,
………………………………. Nama terang dan TT
………………………………. Nama terang dan TT
Tandai (√) Jika dilakukan
PERSETUJUAN / PENOLAKAN RUJUKAN Saya, yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : ………….……….………................................................................................................ Umur / jenis kelamin : …………....tahun / (L / P) Alamat : ……….…………………..……….……………………………….…………….……………. Setelah mendapatkan penjelasan dari Dokter / Petugas Puskesmas seperti yang tersebut di atas, dengan ini menyatakan : SETUJU / MENOLAK *) untuk dilakukan RUJUKAN terhadap diri saya sendiri /isteri saya /suami saya /anak saya/ayah saya/ibu saya/ ....................................................................................*), dengan : Nama : ………….……….……………………………………………............................................. Umur / jenis kelamin : ………….... tahun / (L / P) Alamat : ……….………………………………………….…..……….………………….……………. Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan. Ponorogo, …………………... Petugas yang melakukan Yang membuat pernyataan, tindakan,
………………………………. Nama terang dan TT
………………………………. Nama terang dan TT
