Réhabilitation de La Face Paralysée

 

RÉHABILITATION DE LA FACE PARALYSÉE

Georges LAMAS Frédéric TANKÉRÉ Peggy GATIGNOL Delphine VERTU-CIOLINO Francois DISANT Thierry VAN DEN ABBEELE Emmanuel RACY Francesca Yoshie RUSSO

EDITION

2016

 

SOMMAIRE RÉHABILITATION DE LA FACE PARALYSÉE

Sommaire

I

AUTEURS ET CO-AUTEURS INTRODUCTION

7 9

BILAN PRÉTHÉRAPEUTIQUE DU PATIENT

11 11 11 14

1• Introduction 2• Bilan de la paralysie faciale 3• Les différentes situations cliniques ◗

La paralysie idiopathique paralysiesfaciale faciales post-traumatiques

◗  Les ◗ Les

paralysies faciales tumorales ◗ Les autres causes de paralysie faciale

4• Conclusion 5• En annexe

II

ARBRE DÉCISIONNEL DE LA PRISE EN CHARGE 1• Paralysie faciale (PF) totale ou subtotale unilatérale

III DÉCOMPRESSION CHIRURGICALE DU NERF FACIAL

14 15 16 16 16 16 17 17

1• Introduction 2• Décompression au cours des paralysies faciales idiopathiques

19 19 19

3• cours des fractures pétreuses 4•  Décompression Décompression au pour PF tumorales 5• Références bibliographiques

20 21 21

IV SUTURE ET GREFFE DU NERF FACIAL FACIAL 1• Introduction 2• Voies d’abord du nerf facial 3• Techn Technique ique chirurgicale 4• Techn Technique ique de suture nerveuse ner veuse 5• Techn Technique ique de greffe nerveuse 6• Situations cliniques 7• Résultats et facteurs pronostiques 8• Conclusion

23 23 23 24 25 25 28 31 31

9• Références 10• Vidéos bibliographiques

32 33

3

 

SOMMAIRE RÉHABILITATION DE LA FACE PARALYSÉE

V

ANASTOMOSES HÉTÉRO-NERVEUSES

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L’ANASTOMOSE HYPOGLOSSO-FACIALE

35 36 36 37 37 40 40 40 41 41 42 42 43

1• Techn Indications de l’AHF termino-terminale 2• Technique ique chirurgicale de l’AHF termino-terminale 3• Prise en charge rééducative post-opératoire. 4• Patients 5• Discussion ◗ Intensité

de l’hémispasme et des syncinésies ◗ Atrophie linguale linguale et troubles de l’articulation ◗ Hémiatrophie linguale et troubles de la déglutition ◗ Qualité de vie post-AHF

6• Les alternatives à l’AHF termino-terminale 7• Conclusion 8• Références bibliographiques

L’ANASTOMOSE MASSÉTERO-FACIALE : INDICATIONS, TECHNIQUE CHIRURGICALE ET RÉSULTATS 1• Indications 2• Techn Technique ique chirurgicale 3• En post-opératoire 4• Résultats 5• Discussion 6• Références bibliographiques

VI MYOPLASTIE D’ALLONGEMENT DU MUSCLE TEMPORAL 1• Introduction 2• La myoplastie temporale 3• Indications et contre-indications de la MAT 4• Analyse préopératoire 5• Techn Technique ique chirurgicale ◗ Particularités

techniques et gestes complémentaires

6• Traitements per- et post-opératoires 7• Avantages et inconvénients de la technique ◗ Les

avantages ◗ Les complications ◗ Résultats fonctionnels et esthétiques

8• La myoplastie du masséter 9• Conclusion 10• Références bibliographiques 11• Vidéos

4

45 45 46 47 47 49 49 51 51 51 53 55 56 59 59 60 60 62 62 65 65 66 68

 

SOMMAIRE RÉHABILITATION DE LA FACE PARALYSÉE

VII TRANSFERT DE MUSCLE GRACILIS LIBRE 1• Place du gracilis dans la réanimation faciale. 2• Techn Technique ique chirurgicale. ◗ Anatomie

chirurgicale

◗ Nerf

sural ◗ Intervention chirurgicale en deux temps ◗ Transfert de gracilis et anastomose vasculaire et nerveuse

3• Conclusion 4• Références bibliographiques

VIII LES PARALYSIES FACIALES DE L’ENFANT 1• Pour la pratique 2• Les Paralysies Faciales Néonatales ◗ Les

principales étiologies ◗ Explorations ◗ Stratégies thérapeutiques

3• Les Paralysies Faciales d’apparition secondaire ◗ Les

étiologies

4• Références bibliographiques

IX CHIRURGIE PALPÉBRALE PALLIATIVE 1• les procédés actifs 2• les procédés passifs ◗ Pour

en savoir plus

DE RÉÉDUCATION D’UNE PARALYSIE FACIALE X PRINCIPES PÉRIPHÉRIQUE 1• Introduction 2• Bilan et prise en charge 3• Rééducation de la symétrie et de l’expression faciales 4• Les modalités de la prise en charge d’une PFP 5• La prise en charge initiale

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11• La prise en charge séquellaire 12• Les syncinésies  13• Le spasme hémifacial 14• La toxine botulique

94 96 96 98 98 99 99 100 101 101 101 102 103

15• particulier dechez la grossesse 16• Cas Paralysie faciale les enfants

103 103

◗ Paralysie

faciale idiopathique flasque

6• La prise en charge approfondie  7• La Neuromuscular Retraining (NMR) 8• La Mime Therapy 9• Les différents stades de la rééducation 10• Le travail musculaire analytique ◗ Remarques

5

 

SOMMAIRE RÉHABILITATION DE LA FACE PARALYSÉE

◗ Réhabilitation

de la face paralysée et rééducation 17• La réhabilitation après anastomose hypoglossofaciale (AHF) ◗ Intensité du spasme hémifacial et des syncinésies ◗ Atrophie linguale linguale et troubles de l’articulation  ◗ Hémiatrophie linguale et troubles de la déglutition 

18• La myoplastie d’allongement du temporal temp oral (MAT) ◗ Rééducation

à distance : un avenir prometteur ?

19• Conclusion 20• Références bibliographiques 21• Vidéos

A TO TOXINE XINE BOTULIQUE DANS LE SPASME HÉMIFACIAL HÉMIFACIAL XI  LLA POST-PARALYTIQUE 1• Introduction 1• Introduction 2• La toxine botulique ◗ Les

différents types de toxine botulique ◗ Structure générale, activité pharmacologique et toxicité ◗ Types de toxine botulique ◗ Conditions d’exécution ◗ Précautions

disponibles - Indications

générales et matériel

3• Utilisation pratique ◗ Syncinésies

et asymétrie ◗ Modalités techniques d’injection ◗ Sécurité thérapeutique - Effets indésirables ◗ Résultats

4• Conclusion  5• Références bibliographiques

6

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AUTEURS ET CO-AUTEURS RÉHABILITATION DE LA FACE PARALYSÉE

Auteurs et Co-auteurs Georges LAMAS, Professeur des Universités, Chef du service d’ORL d ’ORL du Groupe Hospitalier Pitié-Salpétrière, [email protected] 

Frédéric TANKÉRÉ,

Francesca Yoshie RUSSO,

Professeur des Universités, service d’ORL du Groupe Hospitalier Pitié-Salpétrière

Assistante des Hôpitaux, service d’ORL du Groupe Hospitalier Pitié-Salpétrière

[email protected] 

[email protected]

Peggy GATIGNOL, Professeur des Universités, Orthophoniste, service d’ORL du Groupe Hospitalier Pitié-Salpétrière  [email protected]   peggy [email protected] 

François DISANT, Professeur des Universités, Chef de service d’ORL de l’Hôpital Edouard Herriot à Lyon

Emmanuel RACY RACY,, Ancien Chef de Clinique des Hôpitaux de Paris, [email protected]

Jonathan BARBUT, Chef de clinique Assistant des Hôpitaux de Paris, service d’ORL du Groupe Hospitalier Pitié-Salpétrière  [email protected] 

[email protected] 

Claire FOIREST,

Thierry VAN DEN ABBEELE,

Assistante des Hôpitaux, service d’ORL Hôpital Saint Joseph, Paris

Professeur des Universités, Chef du service d’ORL à l’Hôpital Robert Debré [email protected] 

Isabelle BERNAT BERNAT,, Praticien Hospitalier, service d’ORL du Groupe Hospitalier Pitié-Salpétrière et service d’explorations fonctionnelles neurophysiologiques Groupe Hospitalier Pitié-Salpétrière [email protected] 

[email protected] 

Elodie LANNADERE, Orthophoniste, service d’ORL du Groupe Hospitalier Pitié-Salpétrière [email protected] 

Diane PICARD, Orthophoniste, Master II neuro-psychologie et neuro-sciences, service d’ORL du Groupe Hospitalier Pitié-Salpétrière [email protected] 

Delphine VERTU-CIOLINO,

Bruno FAYET

Praticien hospitalier, service d’ORL de l’Hôpital Edouard Herriot à Lyon

Ancien Chef de Clinique des Hôpitaux de Paris, praticien hospitalier temps partiel à Cochin-hotel Dieu  Dieu 

[email protected] 

[email protected]

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INTRODUCTION RÉHABILITATION DE LA FACE PARALYSÉE

INTRODUCTION Georges LAMAS

Les monographies constituent toujours un événement important dans le cadre du congrès annuel de la SFORL. Il suffit de voir tous les participants impatients d’avoir leur exemplaire faire le siège du stand de la société Amplifon et particulièrement les médecins étrangers voulant ramener dans leur pays cette mise au point française sur un sujet quotidien de la pratique ORL. Cette année, nous sommes en charge de la réhabilitation de la face paralysée. L’équipe du service d’ORL du groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière a la responsabilité de présenter la prise en charge de ces patients traumatisés par l’atteinte majeure que représente une paralysie faciale. Je remercie doncdu Frédéric Peggy Gatignol, Isabelle Bernat pour leur travail quotidien dans le service d’ORL groupeTankéré, hospitalier Pitié-Salpêtri è ère. re. J’ai demandé de l’aide à d’autres spécialistes de la question, François Disant pour le transfert musculaire libre, Thierry Van Den Abbeele pour une mise au point sur la particularité de la prise en charge chez l’enfant, Delphine Vertu-Ciolino pour les anastomoses entre le nerf facial et le nerf masséterin, Emmanuel Racy pour la prise en charge de la paupière paralysée, Francesca Russo pour l’utilisation de la toxine botulique, enfin Elodie Lannadère et Diane Picard pour la prise en charge orthophonique. Pour terminer ces remerciements, permettez-moi de rendre hommage à deux personnes sans lesquels nous ne serions pas en mesure d’écrire ces quelques chapitres. Jacques Soudant m’a permis d’être le responsable du service. Héritier de l’école de Lariboisière de Maurice Aubry, Paul Pialoux et Georges Freyss, il nous a permis de nous épanouir dans la prise en charge de ces patients difficiles grâce à son expérience, ses conseils avisés et souvent visionnaires. Jean-Claude Willer a été notre caution scientifique. Ces travaux remarquables sur l’électrophysiologie du nerf facial nous ont permis de gravir des d es étapes universitaires essentielles et de nous ouvrir la porte des grandes revues internationales. Enfin, un grand merci au Pr Patrice Tran Ba Huy, successeur de Paul Pialoux et Georges Freyss, déjà sus-cités. Il a choisi le sujet de cette monographie et ses auteurs et nous fait bénéficier de ses conseils toujours pertinents pour la relecture. Il fallait délimiter le sujet. Nous avons donc décidé du plan suivant : • Bilan d’un patient candidat à une prise en charge de sa paralysie faciale • Arbre décisionnel de la prise en charge • Décompression du nerf facial • Sutures et greffes du nerf facial

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• Anastomoses hétéro-nerveuses - Anastomose hypoglosso-faciale - Anastomose massétero-faciale • Myoplastie d’allongement du temporal • Transfert musculaire libre de Gracilis • Particularités de la prise en charge chez l’enfant • Chirurgie palpébrale palliative • Rééducation des paralysies faciales • Utilisation de la toxine botulique dans la prise en charge des paralysies faciales.

Georges Lamas

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BILAN PRÉTHÉRAPEUTIQUE P RÉTHÉRAPEUTIQUE DU PATIENT

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RÉHABILITATION DE LA FACE PARALYSÉE

BILAN PRÉTHÉRAPEUTIQUE DU PATIENT Georges LAMAS, L AMAS, Frédéric TANKÉRÉ, Peggy GATIGNOL

1• Introduction Le patient qui consulte pour une réhabilitation de paralysie faciale (PF) doit bénéficier d’un bilan précis afin de proposer la technique la plus appropriée de prise en charge. En effet, le patient peut être vu à des moments très variés de l’évolution de sa paralysie. L’étiologie de la paralysie peut être certaine ou suspectée. Enfin, le terrain peut faire préférer une technique plutôt qu’une autre du fait de lésions associées, de l’état général et des souhaits et motivations du patient.

2• Bilan de la paralysie faciale L’interrogatoire  permet de préciser le contexte clinique dans lequel est survenue la paralysie faciale, sa date de début, son mode d’installation, ses signes d’accompagnement, son évolution et les bilans et traitements déjà réalisés.

La date de début  doit être précisée pour deux raisons. Pour savoir s’il existe encore une possibilité évolutive spontanée et pour le choix du type de réhabilitation. Les possibilités évolutives spontanées sont fonction du site lésionnel et de l’éventuelle repousse axonale qui dépend de la lésion nerveuse. Elles sont possibles pour les paralysies faciales idiopathiques qui peuvent avoir un début de récupération jusqu’à 6 à 7 mois. C’est en fait surtout pour les lésions traumatiques que le site lésionnel dicte l’échéance de la rrécupération. écupération. Schématiquem Schématiquement, ent, une lésion parotidienne doit récupérer entre 3 et 6 mois, une lésion pétreuse entre 4 et 8 mois, une lésion d dans ans l’angle pontocérébelleux et le tronc cérébral entre 7 et 12 mois. Passé ce délai, les chances de récupération spontanée deviennent nulles, autorisant une prise en charge de réhabilitation.

Le délai entre l’installation de la paralysie et la prise en charge intervient également pour le choix des techniques chirurgicales. Une réparation directe du nerf est possible essentiellement au cours de l’année qui suit l’installation de la PF, une anastomose hypoglosso-faciale (AHF) pendant 3 à 4 ans alors que la myoplastie d’allongement du muscle temporal (MAT) ou le transfert musculaire libre (TML) ne connaissent pas de délais.

Le contexte clinique  est également fondamental. La PF peut survenir dans un contexte très évocateur permettant un diagnostic de certitude. Il s’agit des fractures pétreuses, des plaies de la région parotidienne ou de la face, des traumatismes chirurgicaux après chirurgie de la face, de la parotide, du rocher de la fosse postérieure ou de l’exérèse de tumeurs du nerf facial luimême. La situation de la lésion et le délai d élai permettent de savoir si une récupération spontanée ou un geste de réparation directe du nerf sont encore possibles. L’état physiologique du nerf en fin d’intervention, telle qu’elle est pratiquée au cours de la chirurgie de l’angle ponto-cérébelleux

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I

BILAN PRÉ P RÉ THÉRAPEUTIQUE DU PATIENT PATIENT

RÉHABILITATION DE LA FACE PARALYSÉE

avec utilisation d’un monitoring du nerf facial, aide également à l’appréciation de la situation. Ailleurs le contexte ne permet qu’un diagnostic suspecté, installation brutale d’une PF idiopathique ou progressive d’une lésion tumorale. Le bilan étiologique devra donc être repris avant la décision de réhabilitation.

L’examen clinique permet de grader la PF selon la classification de House et Brackmann (tableau 1).  Il permet de différencier les PF complètes ou quasi complètes (grade V et VI) et les paralysies ayant récupéré avec des séquelles (grade III et IV) à type de spasme et de syncinésies. Ces séquelles sont mieux évaluées par le grading de Sunnybrook  (tableau 2) . Une évaluation électromyographique complète cet examen clinique. L’examen clinique permet également la réalisation d’un examen ORL et des paires crâniennes, en particulier nerf trijumeau, grand hypoglosse et nerfs mixtes. Un examen ophtalmologique complémentaire est souvent nécessaire pour apprécier l’état cornéen. L’état général, psychologique et les motivations du patient sont également à apprécier. Tableau 1 : grading de House et Brackmann

Grade I

TABLEAU DE COTATION DE HOUSE-BRACKMANN

Mobilité faciale et tonus normaux Dysfonction légère :

Grade II

• Au repos, visage symétrique et tonus normal • Lors de mouvements, légère asymétrie sans contracture avec présence possible de discrètes syncinésies

Dysfonction modérée : Grade III

• Au repos, visage symétrique et tonus normal • En mouvement, diminusion globale de la mobilité avec asymétrie non défigurante ; fermeture oculaire complète avec effort ; spasmes et syncinésies modérés

Dysfonction modérée à sévère : Grade IV

• Au repos, symétrie globalement conservée, tonus normal • En mouvement, asymétrie importante et/ou défigurante ; fermeture incomplète de l’oeil même avec effort ; syncinésies ou spasmes sévères

Dysfonction sévère : Grade V

• Au repos, asymétrie évidente et diminution du tonus • Lors de mouvements, mobilité à peine perceptible au niveau oculaire et buccal ; pas de syncinésie ni spasme possible

Grade VI Paralysie faciale complète, mouvements impossibles

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BILAN PRÉTHÉRAPEUTIQUE P RÉTHÉRAPEUTIQUE DU PATIENT

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RÉHABILITATION DE LA FACE PARALYSÉE

Tableau 2 : grading de Sunny-Brook 

Les examens radiologiques sont constitués par l’IRM du nerf facial et les scanner en coupes fines du rocher.

L’IRM du nerf facial est indispensable avant toute décision de réhabilitation de PF. Elle doit explorer tout le trajet du nerf facial depuis le tronc cérébral jusqu’à sa terminaison parotidienne. Si elle n’avait pas encore été faite, on pourra avoir un état précis du nerf et éliminer une lésion méconnue en particulier sur le nerf et/ou dans la parotide. Dans un contexte connu, elle refait le point sur la pathologie responsable de la PF. Il faut être vigilant sur la qualité de cet examen car l’on voit trop souvent des examens incomplets avec un compte re rendu ndu qui n’est pas en adéquation avec la demande s’il ne décrit pas le nerf facial précisément. Il ne faut pas hésiter à discuter avec le radiologue en cas d’imprécision.

Le scanner en coupes fines du rocher n’est utile que s’il existe une lésion pétreuse nécessitant un nouveau bilan.

Les explorations fonctionnelles sont surtout représentées par l’électro-myographie faciale. Cet examen parait indispensable avant toute décision de réhabilitation. En effet, il peut permettre de s’assurer du caractère total de la paralysie car des fausses récupérations peuvent être le fait d’une réinnervation croisée. Ce préalable est indispensable si la réhabilitation comporte une section du tronc du nerf facial facial en cas d’anastomo d’anastomose se hétéro-nerveuse. Il comporte une épreuve épreuve 13

 

I

BILAN PRÉ P RÉ THÉRAPEUTIQUE DU PATIENT PATIENT

RÉHABILITATION DE LA FACE PARALYSÉE

de stimulation permettant d’apprécier l’excitabilité du nerf. Elle peut être nulle ou diminuée et dans ce cas on calcule la perte axonale en comparant le résultat avec celui de la stimulation controlatérale. La réinnervation croisée est étudiée en recueillant la réponse du coté paralysé après stimulation du coté sain. L’étude du réflexe de clignement peut être intéressante pour affirmer l’existence d’un bloc bloc de conduction comple et. t. L’épreuve de détection à l’aid de e d’aiguilles insérées dans les muscles apprécie, lors des mouvements volontaires, l’activité musculaire. Il peut exister des potentiels de dénervation ou de réinnervation. Elle peut objectiver une hypertonie et les syncinésies. L’étude du réflexe stapédien et le test d’étude de la sécrétion lacrymale de Schirmer peuvent préciser la localisation sur le nerf de la lésion, portion mastoïdienne pour le réflexe stapédien et ganglion géniculé pour le test de Schirmer.

Les examens biologiques comportent un bilan usuel avec une numération, une CRP et une glycémie étant donné la grande fréquence des paralysies faciales chez le diabétique. Les sérologies sanguines sont effectuées en fonction du contexte pour le zona, l’herpès, l’HIV, la syphilis ou la maladie de Lyme. L’indication de la ponction lombaire doit être discutée lorsque la paralysie faciale s’accompagne de manifestations neurologiques non expliquées. Elle permet une étude chimique du liquide céphalo-rachidien, une recherche de cellules anormales, un dosage de l’enzyme de conversion et des sérologies notamment pour recherche de la maladie de Lyme.

Les autres éléments du bilan comportent la pratique de photographies et de vidéos en prenant soin de demander au patient une autorisation d’utilisation. On demande également un bilan préréducatif normé auprès d’un orthophoniste ou d’un kinésithérapeute habitué à la prise en charge des paralysies faciales. Il a pour but d’apprécier les possibilités de progrès prévisibles à partir de l’état actuel. Il prépare les patients à une éventuelle chirurgie de réhabilitation expliquant expliquant les principes et l’importance de la rééducation. Ce bilan peut être un argument pour le choix d’une technique de réhabilitation dont on doit présenter les avantages et les inconvénien inconvénients. ts.

3• Les différentes situations cliniques Les éléments du bilan qui ont été décrits permettent d’avoir un diagnostic précis, une évaluation de la paralysie faciale et de ses possibilités évolutives spontanées et la faisabilité d’utilisation des différentes techniques de réhabilitation. ◗ La

paralysie faciale idiopathique

C’est la cause la plus fréquente de PF périphérique, environ 80% des patients. Elle doit être traitée médicalement (corticoïde, antiviraux). La réhabilitation intervient à plusieurs niveaux. Dès que l’atteinte est potentiellement grave (grade V et VI), les patients doivent pouvoir bénéficier d’une prise en charge rééducative dont le but est de minimiser les séquelles à type de contracture ou de syncinésies. Précocement peut se discuter dans ces cas une décompression chirurgicale dont nous verrons les indications.

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BILAN PRÉTHÉRAPEUTIQUE P RÉTHÉRAPEUTIQUE DU PATIENT

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RÉHABILITATION DE LA FACE PARALYSÉE

L’absence de récupération est très rare de même que l’évolution vers une parésie hypotonique. Ces derniers cas après nouveau bilan affirmant le caractère idiopathique de la paralysie peuvent bénéficier d’une chirurgie de réhabilitation. En fait la cohorte la plus importante de patients est représentée par les séquelles de PF idiopathique qui sont pris en charge par la rééducation et les injections de toxine botulique. ◗ Les

paralysies faciales post-traumatiques

 Les paralysies faciales traumatiques sont la cause la plus fréquente d’atteinte définitive nécessitant une réhabilitation r éhabilitation.. Il peut s’agir de traumatismes d’origine chirurgicale. La chirurgie de la fosse postérieure en particulier l’exérèse des schwannomes vestibulaires est souvent responsable r esponsable de traumatismes graves du nerf facial. L’idéal est de pouvoir réparer le nerf immédiatement par suture simple ou greffe. Si la réparation n’est pas possible, une chirurgie immédiate de réhabilitation peut être réalisée. En cas de conservation du nerf il faut attendre une récupération spontanée pendant 9 à 10 mois. Audelà de ce délai, on peut considérer la paralysie comme définitive et proposer une réhabilitation. En fonction du délai de prise en charge, de l’état neurologique et des souhaits du patients on peut proposer une réinnervation par anastomose hétéro-nerveuse, une myoplastie d’allongement du muscle temporal (MAT) ou un transfert musculaire libre avec greffe trans-faciale. Les fractures pétreuses peuvent traumatiser le canal facial et entraîner une PF immédiate ou secondaire. Elles doivent bénéficier d’une corticothérapie. Le site lésionnel est précisé par le scanner en coupes fines du rocher, l’étude du réflexe stapédien et du test de Schirmer. La gravité comme pour les PF idiopathiques est en rapport avec l’intensité clinique et le pourcentage de perte axonale déterminé par l’EMG de stimulation à pratiquer avant J 14. Les indications d’exploration chirurgicale sont larges pour préciser l’état du nerf et traiter les lésions (levée d’une compression, réparation d’une section) mais ces gestes ne peuvent être réalisés qu’au cours de l’année qui suit le traumatisme. Il faut avoir recours ensuite à une réhabilitation. La chirurgie pétreuse est également responsable de PF traumatiques. Leur prise en charge se rapproche de celles des fractures pétreuses. Enfin les patients consultent également souvent au stade de séquelles plus ou moins longtemps après le traumatisme causal. Le plus souvent comme pour les PF idiopathiques, contracture et syncinésies doivent être prises en charge par la rééducation et la toxine botulique. Rarement il s’agit de PF incomplètes flasques qui peuvent progresser même à distance avec une rééducation adaptée. L’insuffisance du résultat peut faire proposer une MAT qui conserve la fonction faciale encore présente. Cette situation se voit également avec les PF congénitales où persiste souvent une activité résiduelle. La chirurgie parotidienne peut entraîner des paralysies postopératoires. Si le nerf et ses branches sont intacts, elles doivent récupérer en 4 à 5 mois et ne nécessitent pas de rééducation. On peut ensuite, en fonction du contexte, proposer rapidement une tentative de réparation du nerf ou de ses branches mais le plus souvent il faut avoir recours à une chirurgie de réhabilitation type MAT. MAT.

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BILAN PRÉ P RÉ THÉRAPEUTIQUE DU PATIENT PATIENT

RÉHABILITATION DE LA FACE PARALYSÉE

◗ Les

paralysies faciales tumorales

Elles sont le fait de lésion du nerf (schwannome, hémangiome) ou à son contact le long de tout son trajet dans le tronc cérébral, l’angle ponto-cérébelleux, le rocher, la glande parotide. La PF est classiquement d’installation progressiveElle mais un début brutal même récupération n’élimine pas formellement le diagnostic. peut s’accompagner de avec signesune spastiques et de signes cliniques en rapport avec le siège de la tumeur. Les tests localisateurs (stapédien, Schirmer) et surtout une IRM de qualité permettent le diagnostic. Lors du dernier symposium international sur le nerf facial à Boston en 2013, Coxon a rapporté une série d’erreurs diagnostiques. Le cancer parotidien et le schwannome du nerf facial étaient les causes de diagnostic méconnu les plus fréquentes. Il retenait trois principales causes d’erreur : une histoire clinique mal analysée, une insuffisance de l’examen clinique et des examens radiologiques non appropriés. Le traitement de ces tumeurs peut s’accompagner d’une réparation immédiate du nerf facial si elle est possible. Dans le cas contraire, une réhabilitation est proposée et son type fonction du site lésionnel et de la durée de la paralysie faciale.

◗ Les

autres causes de paralysie faciale.

Les maladies neurologiques peuvent être responsables d’une PF périphérique ou centrale. L’atteinte centrale respecte le territoire supérieur et comporte une dissociation automatico-volontaire. automatico-volontaire. Elle est le plus souvent régressive. Le syndrome de Guillain-Barré, les accidents vasculaires, les méningites, les maladies dégénératives ou les tumeurs peuvent entrainer des PF périphériques parfois définitives et nécessitant alors une réhabilitation si le contexte clinique le permet. De nombreuses autres causes de PF peuvent être responsables d’atteinte graves nécessitant une réhabilitation. Le bilan doit permettre d’aboutir à un diagnostic de certitude pour ne pas laisser évoluer une pathologie méconnue.

4• Conclusion La réhabilitation d’une paralysie faciale nécessite un bilan précis pour préciser le type de lésion nerveuse et son profil évolutif. Le procédé de réhabilitation, outre les éléments pré-cités, est fonction du délai de réparation, des autres atteintes nerveuses et des choix d’un patient averti des avantages et inconvénients des différentes techniques. Ils sont résumés dans l’arbre décisionnel.

5• En annexe grading de House et Brackmann grading de Sunnybrook arbre décisionnel

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ARBRE DÉCISIONNEL DE LA PRISE EN CHARGE

II

RÉHABILITATION DE LA FACE PARALYSÉE

ARBRE DÉCISIONNEL DE LA PRISE EN CHARGE Georges LAMAS, L AMAS, Frédéric TANKÉRÉ, Peggy GATIGNOL

Paralysie Paralys ie faciale (PF) totale t otale ou subtotale unilatérale

 VII extra crânien exploitable

VII extra crânien exploitable Oui

PF < 1 an

Décompression Suture +/- greffe

1 an < PF < 3/4 ans

Non

PF > 4 ans

MAT

Si V non fonctionnel  AHF TT  AHF LT  AMF Cross face

Transfert libre de gracilis ou de pectoralis minor

 PF : paralysie faciale,  AHF TT : anastomose hypoglossofaciale termino-terminale,  AHF LT : anastomose hypoglossofaciale latéro-terminale,  AMF : anastomose massétero faciale,  MAT : myoplastie d’allongement du muscle temporale

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DÉCOMPRESSION CHIRURGICALE DU NERF FA FACIAL CIAL

III

RÉHABILITATION DE LA FACE PARALYSÉE

DÉCOMPRESSION CHIRUR CHIRURGICALE GICALE DU NERF NERF FACIAL FACIAL Georges LAMAS, Frédéric TANKÉRÉ, Jonathan BARBUT

1• Introduction Le nerf facial intra-pétreux a le plus grand trajet intra-osseux des nerfs de l’organisme humain. Cette partie du nerf est également le siège le plus fréquent des différentes pathologies qui altèrent sa fonction. Aussi la chirurgie décompressive peut être utilisée dans la prise en charge des paralysies faciales idiopathiques, traumatiques ou tumorales.

2• Décompression au cours des paralysies faciales idiopathiques Le traitement couramment admis de la PF idiopathique est la corticothérapie qui améliore de manière significative le risque de séquelles. La prescription d’antiviraux reste discutée, apportant semble-t-il un mieux. Le risque de séquelles à type de contractures et de syncinésies est minoré par le traitement médical puisque l’on passe globalement de 70% à 90% de guérison (grade I ou II) (1). Ces chiffres, valables pour toutes les PF idiopathiques , tous stades confondus, deviennent beaucoup plus mauvais si l’on ne tient compte que des atteintes graves (grade V et VI). La perte axonale déterminée par l’électromyographie de stimulation est un baromètre très fiable. A 90% de perte axonale à j14 correspondent 50% de séquelles (2). A 100% tous les patients auront des séquelles. Celles-ci sont très invalidantes pour le patient qui se réfère à une face qui était normale. Elles sont sous-estimées par le soignant qui, lui, se réfère à une face complétement paralysée et donc trouve le résultat satisfaisant  (3).Elles sont également très mal évaluées par le grading de House et Brackmann qui fait classer le patient en règle en grade III sans évaluation quantitative de l’intensité de ces séquelles or le but de la décompression est de diminuer l’intensité des  Figure 1. Décompression paralysie faciale idiopathique séquelles qui sont inéluctables dès qu’il existe une atteinte sévère du nerf . Le support physiopathologique de la décompression est l’existence d’une inflammation du nerf prédominante au niveau de la portion labyrinthique, partie la plus étroite du canal de Fallope et

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pouvant expliquer une ischémie. Si la notion d’inflammation est évidente comme en témoigne la prise de contraste du nerf en IRM après injection de Gadolinium, l’efficacité d’un geste chirurgical fait toujours l’objet de controverses. Certains auteurs (Ganz, YYanaghira, anaghira, Hato) prônent toujours un geste chirurgical précoce. D’autres n’y voient aucun intérêt (May, Adour, Adour, Barabara). Le problème n’est donc pas résolu. Pour notre part, nous prônons une sélection rigoureuse des patients : perte axonale complète avec facteurs péjoratifs tels douleurs persistantes, syndrome vestibulaire, potentiels précoces de dénervation. L’intervention doit être faite rapidement idéalement à j14 chez un patient prévenu du risque de labyrinthisation et du bénéfice attendu. Elle consiste en un abord sus-pétreux avec repérage des nerfs pétreux, ouverture du d u canal au niveau de la loge d du u ganglion géniculé, de la portion labyrinthique, et du début de la portion tympanique, incision de la gaine du nerf. Le geste chirurgical ne dispense pas bien sûr d’un traitement médical corticoïde préopératoire et d’une rééducation.

3• Décompression au cours des fractures pétreuses L’indication d’une décompression ou plutôt d’une exploration chirurgicale du nerf facial est beaucoup plus facilement posée. Elle s’adresse aux traumatismes sévères du nerf. Les éléments en faveur d’une lésion grave sont l’apparition immédiate de la PF après le traumatisme, l’existence d’une paralysie cliniquement complète et l’apparition d’une perte axonale totale précoce dès J6  (4). La localisation du site lésionnel est faite par le scanner des rochers en coupes fines, l’étude du réflexe stapédien et le test de Schirmer. La loge du ganglion géniculé est le siège le plus fréquent des lésions et est abordée par voie sus-pétreuse ou mastoïdienne en fonction de l’état auditif. La portion mastoïdienne est le deuxième site lésionnel par ordre de fréquence. L’intervention doit être réalisée le plus tôt possible en fonction des autres lésions associées surtout neurologiques. Le traitement médical corticoïde à hautes doses est toujours indiqué ainsi qu’une rééducation postopératoire. Il est des cas d’indication plus difficile quand les patients sont vus plus tardivement. Il manque la notion d’intervalle libre ou non. Une perte axonale complète n’a pas la  Figure 2. Fracture transversale translabyrinthique du rocher droit  même valeur. Les indications d’exploration chirurgicale sont en fait larges dès qu’il existe une paralysie complète avec un site lésionnel clairement vu sur le scanner. Le premier temps est une exploration qui peut enlever des fragments osseux comprimant le nerf. L’ouverture de la gaine reste un geste discuté si elle apparait normale. En cas de section est pratiquée une suture ou une greffe en fonction de l’étendue de la perte de substance.

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4• Décompression pour PF tumorales Une décompression peut être réalisée lorsqu’une tumeur sur le nerf est dans un espace comme le interne canal  (5) de. Fallope ou lefermé méat acoustique L’intervention consiste alors à ouvrir le canal osseux ou le méat afin que la tumeur puisse s’expandre. Cette technique peut permettre de conserver la fonction et parfois de l’améliorer en cas de souffrance nerveuse. On peut en rapprocher les réductions tumorales conservatrices de la fonction faciale mais permettant de soulager la compression ou l’érosion d’organe de voisinage dans la fosse cérébrale moyenne ou le labyrinthe  (6). Cette réduction plus ou moins complète, effectuée sous monitoring peut permettre de retarder le sacrifice du nerf et car la reconstruction ne donnera au mieux qu’un grade III.

 Figure 3. Schwannome du ganglion géniculé gauche

5• Références bibliographiques 1 - C. Bodenez, I. Bernat, J.C Willer, P. Barre, G.Lamas, F. Tankéré. Facial nerve decompression for idiopathic Bell’palsy Bell’palsy : report of 13 cases and literature review. review. [Journal Laryngol Otol. Mar; 124 (3):272-8. 2 - Bruce J. Gantz, Jay T. Rubinstein, Paul Gidley, Georges G. Woodworth. Surgical mana gement of Bell’s palsy. Laryngoscope 109 : August 1999 3 - Eric Smouha, Elisabeth Toh, Toh, Barry Schaitkin. Surgical treatment of Bell’s palsy : current attitudes. Laryngoscope 121 : september 2011 4 - Tuncay Ulug, S. Arif Ulubil. Management of facial paralysis in temporal bones factures : a prospective study analyzing 11 operated factures. American Journal of Otolaryngology-Head and Neck Medecine and Surgery 26 (2005) 230-238 5 - Wilkinson E, Hoa M, Slattery W and all. Evolution in the management of facial nerve schwannoma. Laryngoscope 121 . 2011 6 - Lee W, W, Kim J. Revised surgical strategy to preserve faxcial nerve function after resection of the facial nerve schwannoma. Otol Neurotol 2011 32: 1548-1553

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SUTURE ET GREFFE DU NERF FACIAL Frédéric TANKÉRÉ, TANKÉRÉ, Georges LAMAS L AMAS

1• Introduction La réhabilitation de la face paralysée est un problème complexe faisant appel à différentes techniques de chirurgie reconstructrice ou esthétique mais aussi à des procédés de microchirurgie. La réparation directe du nerf est la méthode à privilégier de première intention qui consiste à rétablir la continuité du nerf par une suture nerveuse directe ou après interposition d’un greffon intermédiaire. Ce type de réhabilitation peut être envisagé dans 2 circonstances cliniques principales : les lésions nerveuses d’origine traumatique responsables d’une paralysie faciale immédiate signant un traumatisme sévère du nerf qu’elle soit complète (en cas de lésions de localisations pétreuses) ou partielle (en cas de lésions faciales ou parotidiennes) et les lésions d’origine tumorale.

2• Voi Voies es d’abord du nerf facial Elles doivent permettre d’aborder le nerf facial en zone saine (en amont et en aval de la lésion) puis de le suivre vers la zone lésée ; elles nécessitent donc une parfaite connaissance de l’anatomie des régions traversées par le VII ainsi que de ses ramifications nerveuses. La voie d’abord dépend de plusieurs facteurs mais en premier lieu du siège lésionnel et du type de geste à réaliser. Dans son trajet pétreux, la voie d’abord dépend principalement du statut auditif, de la localisation et de l’extension de l’atteinte définies par les données de l’imagerie (TDM haute résolution du rocher) ou encore des pathologies associées (fuite de LCR par exemple dans un contexte traumatique). Schématiquement, si l’audition est préservée, les voies sus-pétreuse et mastoïdienne ou combinées sont privilégiées pour exposer les différents segments du nerf  (Figure 1). L’abord du ganglion géniculé et du segment

 Figure 1. Tracé des incisions.  En rouge : incision de parotidectomie.  En bleu : incision mastoïdienne poursuivie en incision temporale (voie sus pétreuse).

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labyrinthique est réalisée par voie de la fosse cérébrale moyenne alors que les lésions des deuxième et troisième portions sont abordées par voie mastoïdienne. L’exploration du segment tympanique nécessite souvent une désarticulation de la chaîne ossiculaire. En revanche, en cas de cophose, une voie translabyrinthique avec exclusion d’oreille peut être discutée. Elle permet une exploration des trois segments du nerf. Dans son trajet extra-crânien, le nerf facial est abordé par voie de parotidectomie afin de repérer le tronc à son émergence au foramen stylo-mastoïdien  (Figure 1). Après avoir réalisé une incision prétragienne poursuivie dans la région sous- et rétro-lobulaire en voie de lifting, les attaches postérieures de la glande parotide sont libérées du cartilage tragal, du muscle sterno-cléïdomatoïdien et du bord inférieur du ventre postérieur du muscle digastrique. La dissection prudente des dernières attaches tympano-mastoïdiennes et l’hémostase de l’artère stylomastoïdienne permettent de découvrir le tronc du VII, 5 mm en avant et sous le pointeur de Conley, au bord supérieur du muscle digastrique. La dissection du tronc se poursuit jusqu’à la découverte de la bifurcation en branches temporo-faciale et cervico-faciale, confirmant ainsi son identification. Celle-ci peut être facilitée par l’utilisation d’un neurostimulateur si le nerf est encore en partie fonctionnel. En fonction des constatations peropératoires et de la topographie ou du mécanisme lésionnel des extracrâniennes, la se dissection desplus branches de division (seantérograde répartissant ou en éventail et enbranches anastomoses variables) peut poursuivre distalement par voie nécessiter une dissection rétrograde après avoir identifié les rameaux terminaux sur l’aponévrose massétériene en avant de la glande parotide. Les lésions d’une branche isolée peuvent bénéficier d’un abord plus limité, notamment par la plaie ou la perte de substance. Des repères sont importants à connaitre pour faciliter la recherche de ces branches : - le rameau frontal se projette approximativement sur une ligne unissant le lobule et un point situé 1 cm au-dessus de la queue du sourcil, - les rameaux temporaux montent verticalement en dehors de la face latérale de l’arcade zygomatique à 1 cm en avant du tragus, tr agus, - le rameau marginal de la mandibule suit le plus souvent le bord inférieur du corps mandibulaire. Initialement situé sous le muscle peaucier, il se superficialise après avoir croisé les vaisseaux faciaux.

3• Technique chirurgicale La réparation de la continuité du nerf doit respecter un certain nombre de principes (1, 2) : - Elle doit être réalisée aussi précocement que possible autant pour le bénéfice psychologique apporté au patient que pour augmenter les chances de succès de la réhabilitation   (2). Dans un contexte traumatique, la prise en charge est souvent différée du fait des lésions associées, notamment cérébro-méningées. cérébro-méningées. Elle est envisageable durant la première année après la lésion ; seulement dans les 6 premiers mois pour certains  (2). Au-delà de ce délai, la raréfaction des motoneurones au sein du noyau moteur du nerf facial dans le tronc cérébral augmente très nettement le risque d’échecs ou de résultats fonctionnels insuffisants.

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- La suture doit être réalisée de façon atraumatique en manipulant avec précaution les extrémités nerveuses. Il ne faut pas réséquer abusivement l’épinèvre qui garantit la bonne résistance des sutures. - La suture doit être réalisée sans tension et en zone saine ce qui nécessite la résection d’un éventuel névrome qui se constitue sur l’extrémité proximale du nerf lorsque la réparation intervient au-delà de quelques semaines (Figure 2).

 Figure 2. A : résection du névrome d’amont.  B : suture épi-périneurale. s uture épi-périneurale. C : greffon intermédiaire et double suture

 (1-7) 4• Technique delesuture nerveuse La réparation débute par parage des berges nerveuses ner veuses en amont et en aval de la section sous

microscope opératoire et à l’aide de micro-instruments adaptés. Dans le rocher, l’exposition du nerf en zone saine nécessite le plus souvent un fraisage prudent du canal facial à la fraise diamantée sous irrigation continue. Les tranches de section nerveuse doivent être affrontées précisément par 2 à 4 points épi-périneuraux au fil monobrin non résorbable 9 ou 10/0  (Figure 2) ou simplement à l’aide de colle biologique (6, 7), notamment dans l’APC ou le rocher où la suture est difficile et où le canal facial offre un lit approprié au maintien des tranches de section. Lorsque la perte de substance nerveuse est faible, il est parfois possible d’éviter l’utilisation d’une greffe dans le rocher en déroutant partiellement le nerf facial, mais également dans la parotide compte tenu de la laxité du nerf. Les branches terminales parotidiennes sont plus difficiles à affronter en raison du faible calibre des rameaux nerveux. La suture nerveuse va acquérir une certaine résistance mécanique après la 3ème semaine. La croissance axonale s’effectue à raison d’un millimètre par jour après le franchissement de la zone de suture qui est le siège d’une fibrose cicatricielle. La récupération est suivie cliniquement et éventuellement par des électromyographies répétées.

5• Technique de greffe nerveuse ner veuse  (3-9) En cas de perte de substance nerveuse, une suture n’est pas réalisable sans tension et une réparation à l’aide d’un greffon nerveux intermédiaire s’impose alors. La réparation par greffe s’effectue en un temps sauf en cas de lésion septique (morsure notamment) où le parage de la plaie permet le repérage des tranches de section nerveuse qui sont repérées par des fils non résorbables ou des clips afin de faciliter le temps de réparation secondaire. La technique de réparation est identique mais nécessite deux lignes de sutures de part et d’autre du greffon. La repousse nerveuse est en règle un peu plus lente car elle doit traverser ces deux zones de sutures. Le greffon nerveux est prélevé le plus souvent au sein du plexus cervical superficiel, facile d’accès et situé dans le même champ opératoire (Figure 3). Son diamètre est bien adapté à la réparation 25

 

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B

 Figure 3. A : greffon de plexus cervical superficiel.  B : nerf sural. Le tracé des incisions entre lesquelles le nerf sural sera strippé.

du nerf facial et il est souvent spontanément bifurqué, permettant ainsi la réparation du tronc et de la division principale du VII parotidien. Son prélèvement entraine une anesthésie partielle de l’auricule et de la peau pré-auriculaire régressant partiellement avec le temps. En cas de perte de substance nerveuse plus importante, un greffon de nerf sural (nerf saphène externe) est privilégié, sa longueur pouvant atteindre 30 cm. Il nait au niveau du creux poplité avant de se superficialiser au niveau du tiers supérieur de la jambe. Il chemine sur la face postéroexterne jusqu’à la malléole externe qu’il contourne par l’arrière. Son prélèvement s’effectue par des incisions étagées horizontales le long de son trajet après l’avoir repéré derrière la malléole externe (Figure 3). Les séquelles du site s ite donneur sont acceptables et se limitent à une anesthésie du bord latéral du pied, fonctionnellem fonctionnellement ent peu gênante pour le patient. Le nerf sural possède une densité axonale plus importante et l’obtention d’un affrontement optimal nécessite la section en biseau du nerf facial pour améliorer la congruence des tranches de section nerveuse en cas de suture termino-terminale termino-terminale.. Le nerf sural est particulièrement utilisé pour les greffes transfaciales, indiquées lorsque l’extrémité proximale du VII du côté pathologique n’est pas utilisable. Cette technique décrite par Scaramella en 1971 (10) permet d’anastomoser une branche de division du nerf facial du côté sain (branche zygomatique pour la réhabilitation du sourire par exemple) au tronc (ou à une branche de 1ère division du nerf facial du côté pathologique)  (Figure 4)). L’intervention débute par une voie de parotidectomie du côté sain permettant le repérage des branches de division sur l’aponévrose massétérine puis la sélection, à l’aide d’un neurostimulateur, d’une branche buccale dont le sacrifice n’entraine pas de déficit fonctionnel important. Un tunnel sous-cutané au dessus de la 26

 

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lèvre supérieure est réalisé pour le passage du greffon sural jusqu’au côté pathologique. La suture est en règle termino-terminale mais des neurorraphies latéroterminales ont été décrites par certains auteurs avec une épi- ou périneurale sur lede nerf receveur voireincision sans incision selon la technique Vitterbo  (5, 11)  (technique consistant à suturer le greffon transfacial sans incision de l’épinèvre du nerf receveur). Le but de cette technique est de se « brancher » sur le nerf receveur sans le sacrifier.  Figure 4. Greffe transfaciale. Un greffon de nerf sural est anastomosé en termino-terminale du côté gauche sur un rameau zygomatique et du côté droit sur le tronc du nerf facial.

Quelques règles complémentaires complémentaires doivent être respectées lors de l’utilisation d’un greffon : - placer le greffon dans un lit receveur sain et bien vascularisé. Certains auteurs entourent le greffon  (3), notamment dans le rocher. Cette précaution, d’un manchon d’aponévrose d’épicrâne dans notre expérience, ne nousousemble pas nécessaire. - respecter le sens physiologique de l’influx nerveux, en suturant (en cas de suture termino-terminale) l’extrémité distale du greffon à la partie proximale du nerf facial afin d’éviter la déperdition axonale dans les branches collatérales. Enfin, citons la possibilité d’utiliser d’ utiliser le greffon musculo-nerveux thoraco-dorsal microvascularisé (12). Le nerf thoraco-dorsal possédant cinq branches de division, il permet la réparation du tronc et de l’arborescence des branches intra-parotidiennes (Figure 5). Il s’agit d’une technique plus complexe nécessitant une micro-anastomose vasculaire de l’artère thoraco-dorsale sur les vaisseaux cervicaux. Ce lambeau a l’avantage d’apporter une palette musculaire pouvant combler une dépression parotidienne, voire même une palette cutanée en cas d’extension d’un carcinome parotidien à la peau.

A  Figure 5. A : prélèvement du lambeau thoraco-dorsal.  B : réparation des branches nerveuses par le nerf thoraco-dorsal.

B

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6• Situations cliniques Les étiologies traumatiques des sections du VII sont de deux types. Il peut s’agir de traumatismes iatrogènes au cours de la chirurgie des régions traversées par le nerf, ou de lésions d’origine accidentelle secondaires à une fracture pétreuse ou à une plaie de la région parotidienne ou faciale. Les lésions iatrogènes  avec rupture nerveuse ne sont pas rares dans la chirurgie de l’angle ponto-cérébelleux (APC) ou du méat acoustique interne, mais beaucoup plus exceptionnelles dans la chirurgie otologique ou parotidienne  (7, 13, 14). La réparation dans l’APC est réalisée le plus souvent par un greffon de plexus cervical superficiel, à condition que l’émergence du nerf facial au tronc cérébral soit identifiable et de bonne qualité (Figure 6). Lorsque ces conditions ne sont pas réunies et qu’une greffe n’est pas possible, la réhabilitation repose sur une anastomose hétérotopique (anastomose entre le VII et un autre nerf : XII ou nerf masséterin par exemple). Dans le rocher, la réparation est également réalisée le plus souvent par un greffon intermédiaire de nerf grand auriculaire (Figure 7) ou plus rarement de nerf sural quand le délabrement nerveux est important alors que dans la chirurgie parotidienne, la laxité du nerf peut autoriser souvent une suture simple sans tension  (Vidéos 1 et 2).  Figure 6. Résultat d’une réparation du nerf facial droit dans l’angle  ponto-cérébelleux par greffe de nerf grand auriculaire au cours de la chirurgie d’un schwannome vestibulaire.

 Figure 7. Résultat à 2 ans d’une réparation du segment mastoïdien du nerf facial gauche par greffe de nerf grand auriculaire  (paralysie faciale iatrogène).

 Figure 8. Photo peropératoire. Section de la partie distale du segment tympanique du nerf facial droit.  Figure 9. Coupe axiale de rocher droit.  Fracture translabyrinthique passant par le segment tympanique du nerf facial qui apparait à 90° de son axe habituel (flèche).

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 Dans les étiologies d’origine accidentelle,  les modalités de réparation sont semblables à (Figures 8 et 9)   (Vidéos (Vidéos 3 et celles de la chirurgie pétreuse en cas de fracture du rocher  (3, 4)  (Figures  4). L’exploration chirurgicale doit être menée le plus précocement possible et la voie d’abord

utilisée dépend des résultats du scanner haute résolution. En revanche, dans la parotide, le mode variefranches en fonction la perte de notamment) substance nerveuse : suture simple sans tensionde enréparation cas de lésions (par de arme blanche  (Figure 10) , greffe nerveuse quand la contusion est plus étendue et parfois impossibilité de réparation (notamment en cas de traumatisme balistique) contraignant l’opérateur à envisager secondairement une chirurgie palliative par transfert musculaire par exemple.  Figure 10.  A. à gauche : cicatrice cervicofaciale  par une scie circulaire.  B. à droite : résultat d’une suture simple des branches inférieures du nerf facial gauche réalisées 6 mois après l’accident.  Le tonus de la moitié inférieure du visage est satisfaisant.

A

B

Une particularité est à souligner dans les lésions du VII parotidien ou de ses branches plus distales au niveau de la face, notamment lors d’agression à l’arme blanche. Lorsque le patient est pris en charge dans les 3 premiers jours après la lésion nerveuse, la dégénérescence wallérienne n’est pas complète et le chirurgien peut utiliser le monitoring qui l’aide avec le neurostimulateur à repérer la ou les extrémités distales du nerf au sein du tissu cicatriciel. Les étiologies tumorales sont également de

deux types : soit une lésion tumorale propre du nerf facial (schwannome ou hémangiome du (Vidéo 5), VII principalement) (Figures 11 à 13)  (Vidéo soit un envahissement nerveux par une tumeur de voisinage, pétreuse (métastase, carcinome du conduit, paragangliome…)  (Figure 14)  ou parotidienne essentiellement. Dans notre service, devant un schwannome du VII, nous posons une indication opératoire lorsque les patients présentent une paralysie faciale de grade > 3 ou parfois plus précocement (PF < 3) quand l’importance du volume tumoral exerce un effet de masse sur le lobe temporal ou le tronc cérébral (risque vital pour le patient ou risque de survenue d’une épilepsie) (Figure 12)   Figure 11. Otoscopie gauche montrant un processus expansif  rétro-tympanique correspondant à un schwannome du nerf facial.

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 Figure 12. Coupe axiale d’IRM en séquence pondérée T1 avec injection. Schwannome du nerf facial gauche envahissant le méat acoutique interne, la loge du ganglion géniculé et s’étendant au sein de la fosse cérébrale moyenne.

 Figure 13. TDM en coupe axiale du rocher gauche.  Présence d’une lésion tumorale envahissant la loge du ganglion géniculé. La présence de calcifications au sein de la lésion évoque un hémangiome du nerf facial.

 Figure 14.  A : TDM en coupe axiale du rocher gauche montrant une lyse de la paroi postérieure du méat acoustique externe  (flèche blanche) par un carcinome épidermoïde du conduit auditif.   B : TDM en coupe coronale  montrant une lyse du canal facial (flèche rouge).

A

B

ou encore lorsque le labyrinthe est menacé à court terme par l’extension de la lyse osseuse. Devant ces étiologies, le sacrifice d’une partie du nerf est la règle et la réparation s’effectue dans le même temps opératoire que l’exérèse tumorale par un greffon nerveux intermédiaire  (3, 4, 6, 9). Le nerf grand auriculaire est fréquemment divisé et peut reconstruire la bifurcation nerveuse (Vidéo 6). au sein de la glande parotide  (Figure 15)  (Vidéo Si le sacrifice intéresse une grande partie du nerf ou ses s es branches distales, la réhabilitation fait appel à d’autres procédés, notamment à une myoplastie d’allongement du muscle temporal ou à une greffe de nerf vascularisé au sein d’un lambeau thoraco-dorsal.  Figure 15. Résultat à 3 ans d’une  réparation par greffe de nerf grand auriculaire du tronc et de la bifurcation du nerf facial gauche au cours de l’exérèse d’un carcinome parotidien.

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7• Résultats et facteurs pronostiques La réparation du nerf entraine toujours des séquelles à type de spasme hémifacial. Les meilleurs résultats ne peuvent être au mieux qu’un grade III de la classification de House et Brackmann. 4 , 6-9) , le taux de succès varie de 67.7% à 86.7% et le D’après les données de la littérature  (3, 4, pourcentage d’échecs (grade V ou VI) de 10 à 17 17.5%. .5%. Aucune différence de résultat n’a été mise en évidence en fonction du type de réparation (suture directe ou greffe), du site d’anastomose et, semble t-il également, de la longueur du greffon  (4, 6, 8). Le délai de récupération varie en fonction du site d’anastomose (délai d’autant plus long que la suture est proximale), mais pas en fonction de la longueur du greffon, ni de l’âge du patient, ni d’une éventuelle irradiation secondaire  (3, 7) . Un début de réinnervation peut être raisonnablement attendu, après respectivement, 4-5 mois, 7-8 mois et 10-11 mois en cas de réparation dans la parotide, dans le rocher ou dans l’APC. Les greffes transfaciales selon la technique de Scaramella (10) pour la réparation du tronc du nerf facial ne sont plus réellement utilisées aujourd’hui car elles donnaient des résultats décevants. Cette technique n’est utilisée actuellement que pour la réanimation d’une partie de la face avec des résultats satisfaisants (75% de succès)  (15). La réparation par un greffon nerveux vascularisé thoraco-dorsal donne des résultats variables, parfois très satisfaisants (grade ≤ 3) mais le délai de réinnervation peut être étonnamment long (jusqu’à 14 mois) (12). Ces résultats devraient pouvoir s’améliorer dans l’avenir grâce à de nombreux travaux de recherche fondamentale. Il a notamment été montré que la vitamine D (16), les facteurs neurotrophiques ou l’utilisation des cellules gliales d’origine olfactives (17, 18) augmentent le pouvoir de régénérescence des nerfs périphériques et notamment du nerf facial sur des modèles animaux.

8• Conclusion En conclusion, la réparation du nerf facial est la technique à privilégier de première intention avec un taux moyen de succès de 75%. Même si ce type de réhabilitation entraine systématiquement des séquelles, ses résultats fonctionnels et esthétiques sont souvent meilleurs qu’avec les anastomoses nerveuses hétérotopiques ou les transferts musculaires.

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17 - Batioglu-Karaaltin A, Karaaltin MV, Oztel ON, Ovali E, Sener BM, Adatepe T, Yigit O, Bozkurt E, Baydar SY, SY, Bagirova M, U Uzun zun N, Allahverdiyev A. Human olfactory stem cells for injured facial nerve reconstruction in a rat model. Head Neck 2016;38 Suppl 1:E2011-20. 18 - Guerout N, Paviot A, Bon-Mardion Bon-Mardi on N, Honoré A, Obongo R, Duclos C, Marie JP. JP. Transplantation of olfactory ensheathing cells to evaluate functional recovery after peripheral nerve injury. J Vis Exp 2014;(84):e50590.

10• Vidéos Vidéo 1 - Cas d’une patiente présentant une polychondrite chronique atrophiante responsable d’otites séreuses répétées. Compte tenu de l’exclusion rapide des aérateurs transtympaniques, un opérateur a tenté de mettre en place un T tube de Goode trans-osseux en perforant le cadre tympanique ty mpanique postérieur. postérieur. La patiente a présenté une paralysie faciale gauche postopératoire immédiate. L’imagerie (TDM) a montré une destruction focale du canal facial dans son segment mastoïdien. La patiente a bénéficié au deuxième mois d’une réparation du nerf par un greffon de plexus cervical superficiel. Résultat à 9 ans du geste chirurgical. Vidéo 2 - Section accidentelle du tronc du nerf facial gauche au cours de la chirurgie d’un adénome pléomorphe du lobe profond de la parotide. Patiente adressée à J2 dans le service. Exploration à J3 et suture simple du tronc du nerf facial après parage des berges. Résultat à 15 mois du geste chirurgical. Vidéo 3 - Section post-traumatique du segment tympanique du nerf facial droit au cours d’une fracture transversale du rocher (Accident de la voie publique). Réparation par un greffon de plexus cervical superficiel 6 mois après l’accident. Résultat à 11 mois de la greffe. Vidéo 4 - Film peropératoire d’une greffe du segment tympanique du nerf facial gauche après fracture extralabyrinthique du rocher. Vidéo 5 - Patient présentant une cophose droite post-otitique dans l’enfance et une paralysie faciale droite depuis 10 mois. L’IRM montrait une prise de signal après injection de gadolinium englobant le paquet acoustico-facial dans le méat acoustique interne. Tumeur abordée par voie translabyrinthique. La vidéo expose l’ouverture de l’APC, la résection de la lésion et la greffe du nerf facial par un greffon de plexus superficiel. L’histologie a conclu à la présence d’un granulome épithélioïde et gigantocellulaire compatible avec une sarcoïdose ou une tuberculose. Le bilan d’extension n’a révélé aucune autre anomalie. Vidéo 6 - Patient opéré d’une récidive post-radiothérapie d’un carcinome à cellules acineuse parotidien gauche envahissant le tronc du nerf facial et la bifurcation. Réparation par un greffon de plexus cervical superficiel spontanément divisé (dans le même temps que l’exérèse tumorale). Résultat à 3 ans du geste chirurgical.

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L’ANASTOMOSE HYPOGLOSSO-FACIALE Georges LAMAS, L AMAS, Peggy GATIGNOL, GATIGNOL, Jonathan BARBUT BARBUT,, Isabelle BERNAT et Frédéric F rédéric TANKÉRÉ L’anastomose hypoglosso-faciale termino-terminale (AHF tt) reste le procédé de choix de réhabilitation de la face paralysée, dès lors que le nerf facial ne peut plus être reconstruit par suture ou greffe et que ses branches en périphérie sont intactes. La première anastomose hétéro-nerveuse faciale utilisant le nerf accessoire fut décrite par Drobnick en 1879. En 1901 1901,, l’utilisation du nerf hypoglosse fut imaginée par Furet en raison de la proximité du noyau facial et de celui de l’hypoglosse dans le tronc cérébral et de leur territoire superposé au niveau de l’aire motrice principale et réalisée la même année par Korte qui parla alors du concept de plasticité cérébrale. Dans les années 20, Sir Charles Ballance écrivit que la réinnervation de la face justifiait le sacrifice de la motilité d’une hémi-langue pour clore le débat entre les tenants de l’utilisation du nerf accessoire et ceux qui préféraient le nerf hypoglosse. Les inconvénients attribués à cette intervention du fait du sacrifice du nerf hypoglosse ont conduit à proposer d’autres techniques d’anastomose à partir des années 90, en utilisant qu’une partie du nerf, l’AHF devenant latéro-terminale (AHFlt) (1)  (1). Cette dernière technique utilisait un greffon nerveux interposé VII VII entre la moitié de l’hypoglosse et le nerf facial. Pour éviter cet intermédiaire, Darrouzet  (2) et Atlas  (3)  proposèrent un déroutement du nerf facial. D’autres auteurs ont préféré une plastie d’allongement du muscle temporal (4). Cependant les véritables progrès récents sont venus d’une meilleure analyse des troubles de la déglutition et de l’articulation attribués à tort à l’AHF tt et d’une prise en charge rééducative permettant la correction de l’atteinte de la motilité linguale et une diminution des syncinésies et de l’hypertonie  (5-6) (Schéma  (Schéma 1).  (5-6)

XII

XII

Anastomose termino-termin termino-terminale ale

VII

VII

Greffe

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Greffe intermédiaire latéro-terminale

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Anastomose latéro-terminale

Schéma 1

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1• Indications de l’AHF termino-terminale L’intervention ne peut être proposée que lorsque les conditions suivantes sont réunies : i) une paralysie faciale clinique complète, au besoin confirmée par les données de l’EMG ; ii) un délai rendant inenvisageable une régression spontanée, ce délai étant fonction du site lésionnel (par exemple 9 mois pour l’angle ponto-cérébelleux) et ne devant pas être supérieur à 4 ans sauf cas particulier (paralysie longtemps incomplète) ; iii) un nerf facial n’étant pas ou plus directement réparable par suture directe ou greffe (lésion dans l’angle ou le tronc cérébral) ou en cas d’échec d’une réparation directe au-delà d’un an ; iv) des branches périphériques intactes ce qui élimine les atteintes du nerf liées aux résections parotidiennes sacrifiant le nerf et ses branches ; v) deux nerfs hypoglosse (homo- et controlatéral) fonctionnels.

2• Technique chirurgicale de l’AHF termino-terminale Elle s’effectue sous anesthésie générale, patient en décubitus dorsal, billot sous les épaules et tête tournée du côté opposé à l’anastomose. Une incision prétragienne contourne le lobule de l’oreille et descend sur le bord antérieur du muscle sterno-cleïdo-mastoïdien jusqu’à hauteur de la grande corne de l’os hyoïde. Le nerf facial repéré en rétro-parotidien est disséqué jusqu’à sa bifurcation et sectionné en amont de celle-ci (2 mm). Le nerf hypoglosse repéré dans la région sous-digastrique est disséqué jusqu’à son entrée dans la loge sous-maxillaire où il est sectionné. L’anse cervicale du nerf hypoglosse est sectionnée permettant d’amener le bout proximal du nerf sans tension dans la région parotidienne, en le passant en dedans du ventre postérieur du digastrique après l’avoir décroisé si nécessaire de l’artère occipitale et avoir coagulé les veines qui l’entourent. L’anastomose entre les nerfs hypoglosse et facial est réalisée à l’aide d’un point permettant l’affrontement des deux extrémités nerveuses et/ou de la colle biologique (Photos 1,2,3 et 4).

 Photo 1. Repèrage du nerf hypoglosse

 Photo 2. Repèrage du nerf facial 

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 Photo 3. Section du nerf hypoglosse

 Photo 4. Anastomose hypoglosso-faciale

3• Prise en charge rééducative post-opératoire. La rééducation doit être expliquée au patient avant l’intervention. Elle débute dès le lendemain de l’acte chirurgical par des exercices de mouvements de la langue afin de corriger la dénervation de l’hémi-langue mobile. Le patient est revu tous les 15 jours pour vérifier la qualité des exercices réalisés. On associe à ces exercices linguaux des massages internes et externes de la face favorisant initialement la détente du coté sain puis diminuant la contracture pouvant apparaitre du coté opéré lorsque les muscles sont réinnervés. La réinnervation de la face par les axones du nerf hypoglosse repoussant dans le nerf facial débute en moyenne au quatrième mois bien qu’une prise en charge rééducative précoce semble accélérer le processus. Elle est objectivée par l’appui lingual qui s’accompagne d’une contraction des muscles zygomatiques permettant l’élévation de la commissure. Elle permet la réapparition d’un tonus qui symétrise la face au repos. Les mouvements sont d’abord initiés par des mouvements linguaux puis sans l’aide de la langue. Il faut éviter les mouvements en force, les mastications quotidiennes de chewinggum, les stimulations électriques. Il faut privilégier la réalisation de petits mouvements symétriques sans forçage pour éviter de favoriser l’apparition d’hypertonie et de syncinésies  (7). Ce type de complications doit être pris en charge par des techniques adaptées de rééducation avec éventuellement des injections botulique. exercices que doit faire le patient être poursuivis longtemps car de on toxine observe au fil duLes temps une intégration corticale qui doivent permet un certain degré de motricité automatiqu automatique e et émotionnelle et non plus purement purement volontaire. Un travail plus spécifique basé sur le modèle FA FACS CS de Eckman (8) permet d’anticiper et d’autonomiser la récupération fonctionnelle et émotionnelle. Tous Tous les exercices peuvent se faire à domicile selon un travail établi par le thérapeute et le patient.

4• Patients Notre série comporte entre 2004 et 2015, 77 patients, 41 femmes et 36 hommes. L’âge moyen est de 46.08 ans (DS : 16.15, SR : 0.88). La première indication de L’AHF restait la chirurgie de l’angle ponto-cérébelleux pour l’exérèse des schwannomes vestibulaires (37 cas) et à un moindre degré des méningiomes (5 cas). La plupart de ces patients ont été opérés dans d’autres services et arrivent plus ou moins tardivement pour la réhabilitation de leur face paralysée. 37

 

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Dans 13 cas il s’agissait de tumeurs du nerf facial (9 schwannomes, 3 hémangiomes, 1 méningiome du conduit auditif interne, une métastase du ganglion géniculé) ; dans 11 cas d’une pathologie du tronc cérébral ; dans 5 cas, la paralysie était secondaire à une pathologie pétreuse. Les différentes étiologies sont résumées dans le tableau 1.

Etiologies des paralysies faciales réhabilitées Exérèse schwannomes vestibulaires Exérèse méningiomes angle ponto-cérébelleux Tumeurs nerf facial Pathologie tronc cérébral : tumeurs, accidents vasculaires, malformations vasculaires Fractures pétreuses Paralysies faciales idiopathiques Métastases méat acoustique interne Cholestéatome pétreux Chémodectome Méningite à pneumocoque

37 6 11 12 3 3 2 1 1 1

Le délai entre la survenue sur venue de la paralysie faciale et la chirurgie de réhabilitation était dans 36 cas inférieur à 11 mois, dans 31 cas compris entre 12 et 36 mois et dans 10 cas supérieur à 36 mois. Dans ce dernier groupe, la paralysie était en fait pendant longtemps incomplète. Le début de la réinnervation est survenu entre 3 mois et 6 mois. Le résultat sur la fonction faciale a pu être étudié chez 75 patients car 1 est perdu de vue et 1 est décédé avant de pouvoir apprécier le résultat. Ils sont classés selon le grading de House et Brackmann (9) bien que cette évaluation ne soit pas la plus pertinente pour l’AHF l’AHF.. De plus, l’occlusion palpébrale doit être jugée sans l’aide de la langue qui permet toujours d’obtenir la fermeture de l’œil. On obtient 34 grade III, 40 grade IV et un grade V. Si l’on étudie le résultat en fonction du délai, on constate pour les patients opérés avant 1 an, 22 grade III et 14 grade IV alors que pour ceux opérés après 1 an on retrouve 12 grade III, 26 grade IV, 1 grade V. V. Si l’on isole dans ce dernier groupe les patients opérés au-delà de 3 ans, 3 sont en grade III et 7 en grade IV. Les résultats sont donc meilleurs pour les patients opérés plus précocement. Les patients retrouvent une face symétrique au repos. L’amplitude des mouvements est variable, parfois correcte, ailleurs plus limitée. On constate une amélioration avec le temps, les mouvements devenant plus automatiques. Les signes de contracture et les syncinésies restent modérés grâce à la rééducation de même que la motilité et l’hémi-atrophie linguale. linguale. Un seul patient est en échec relatif. Il s’agit d’un volumineux chémodecto chémodectome me envahissant l’étage postérieur de la base du crâne. L’anastomose est fonctionnelle mais le patient est resté hypotonique. Une myoplastie d’allongement a été réalisée secondairement permettant la symétrisation de la face. Vingt patients ont en outre bénéficié d’une chirurgie palpébrale lorsqu’il existait des problèmes d’exposition cornéenne. Elle comprenait un alourdissement de la paupière supérieure avec une plaque d’or (10) et la réalisation d’une canthoplastie externe avec un tarsalstrip.

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Il n’a pas été constaté de troubles de l’articulation ou de la déglutition imputables au geste chirurgical. Avant la récupération, une gêne pour les bilabiales et un schlintement sont possibles du fait de l’hypotonie jugale et de la faiblesse du sphincter buccal liées à la paralysie faciale. Les patients ayant présenté auparavant des troubles de la déglutition pouvaient présenter une gêne transitoire (Photos 5 à 11).

 Photo 5 et 6. AHF droite

 Photo 7. AHF droite

 Photo 8. AHF droite grade III

 Photo 10. AHF droite

 Photo 9. AHF droite

 Photo 11. AHF grade IV 

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5• Discussion Seront discutés les inconvénients attribués à l’AHF tt et les alternatives possibles De nombreux reproches ont été faits à cette technique chirurgicale : intensité de l’hémispasme et des syncinésies, altération de la fonction linguale du fait de la section du nerf hypoglosse responsable d’une hémiatrophie linguale, de troubles de l’articulation et de la déglutition. On peut argumenter la faiblesse des études analysant les conséquences de l’AHF sur l’articulation et la déglutition, et surtout déplorer l’absence de prise en charge rééducative chez ces patients (11). ◗ Intensité

de l’hémispasme et des syncinésies

Il s’agit d’une complication souvent rapportée justifiant pour certains l’utilisation d’une partie seulement des axones de l’hypoglosse  (1,2,3). L’hémispasme L’hémispasme et les syncinésies sont des séquelles fréquentes des paralysies faciales graves et doivent être prises en charge par une rééducation appropriée éventuellement complétée par des injections de toxine botulique. Plus spécifiques pour les AHF sont les syncinésies œil -langue que l’on peut également très nettement améliorer avec la rééducation spécifique. En effet, une prise en charge précoce (J+ 1 jour post AHF) engendre une amélioration clinique plus précoce que les 4 mois traditionnellement attendus lors d’une chirurgie réalisée rapidement après la survenue de la PF PF.. Les premiers signes de réinnervation électro-myographique s’observent au bout de 3 mois avec un gain axonal croissant, pratiquement complètement acquis à 8 mois y compris pour la réinnervation croisée de la langue. Le résultat clinique est habituelleme habituellement nt une face symétrique au repos avec une occlusion palpébrale forcée complète ou du moins suffisante pour la protection cornéenne. Le muscle frontal est en règle paralysé, le sourire est possible, de plus en plus symétrique avec également des mouvements de dissociations droite /gauche sans appui lingual à 6 moiss,, syncinésies et hémispa hémispasme sme étant moins fréquents. Il en est de même pour les anastomoses réalisées plus tardivement (soit à plus de 3 ans) mais le résultat est souvent plus tardif avec une occlusion palpébrale moins fréquente (majorité de grade IV).   ◗ Atrophie

linguale et troubles de l’articulation

Le deuxième inconvénient mentionné dans la littérature est la paralysie et l’atrophie de l’hémilangue. Il est certain que l’AHF tt entraîne une atteinte linguale du fait de la section du nerf hypoglosse. Mais les avis divergent quant aux conséquences qu’elle engendre. De nombreux auteurs lui attribuent de plus des troubles de l’articulation. En effet, la déviation linguale est perceptible à J+8h de l’intervention, mais régresse à J+ 4 m mois ois et s’annule à J+9 mois avec la mise en place d’une rééducation spécifique, ciblée et quotidienne (8-9). Cette amélioration est liée à un phénomène de réinnervation croisée, confirmé par des électromyographies linguales. Les critiques les plus fréquemment mentionnées concernent l’articulation. Or, usant d’un test de décision lexicale et de protocoles protocoles d’analyse de l‘intelligibiliité té de la parole (11), nous avons montré que ces troubles n’étaient pas imputables à l’atrophie : les perturbations observées au niveau des phonèmes ne correspondent pas à une mauvaise position du point d’articulation mais sont plutôt des déformations dues à une stase salivaire  (12). Dans notre étude, les palatogrammes 40

 

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qui montrent la position de la langue lors de l’articulation sont similaires pour tous nos patients, que l’atrophie linguale soit sévère, modérée, légère, voire inexistante. L’intelligibilité de la parole n’est pas entravée (13). Les patients ayant suivi une rééducation spécifique de la langue ont une atrophie beaucoup moins importante et une parfaite motilité linguale en comparaison à des sujets non rééduqués.   ◗ Hémiatrophie

linguale et troubles de linguale de la déglutition

Au même titre que les trou troubles bles articulatoirres, es, les troubles de déglutition ont été très sou souvent vent rapportés. Là encore, aucun trouble de déglutition n’a été confirmé à l’exception l’exception d’un défaut de préhension bilabiale. Les forces mises en jeu (pression labiale et linguale) étant les mêmes que pendant l’articulation, les mêmes forces « pathologiques » en phase initiale entraînent une atteinte du premier temps de la déglutition en raison de la faiblesse bilabiale. Mais les controverses demeurent et des chirurgies ont été réalisées uniquement pour pallier l’atrophie linguale alors qu’une simple rééducation avec des exercices spécifiques de la langue favorise la réinnervation mouvements de translation nécessaires de l’hémilangue (8). Ainsi, la langue parvient à effectuer les mouvements pour récupérer les aliments dans le sillon gingivo-jugal. Les patients peuvent ainsi former un bol alimentaire homogène lors du premier temps de d e la déglutition. De plus, au cours cours des dernières années on ontt été réalisées des AHF chez des patients pré présentant sentant une PF périphérique par atteinte du noyau facial ou des fibres intra-axiales accompagnée de lésions du noyau trigémina trigéminal,l, abducens et des nerfs mixtes et d’un d’une e atteinte céréb cérébelleuse. elleuse. Ces indications opératoires restent très controversées en raison de « possibles » dysfonctionnements ou troubles de la déglutition majorés. A ce jour, nous avons proposé une rééducation à 5 patients ayant ces critères d’inclusion et aucun n’a eu de troubles de déglutittion ion prouvant, à n nouveau, ouveau, des « idées reçues ». ◗ Qualité

de vie post-AHF

Notre récente étude  (14) a porté sur les modalités de récupération de la motricité de la face et du sourire en particulier, et ses conséquences pour les patients ayant bénéficié d’une chirurgie réparatrice de la face. Nous pouvons conclure qu’il n’y a pas de différence significative dans la récupération de la motricité bucco-linguo-faciale en fonction de la chirurgie réhabilitatrice pratiquée (anastomose VII-XII (AHF) vs myoplastie (MAT) vs transfert de Gracilis (TG). Si cette récupération est plus lente chez les patients AHF qui doivent attendre plusieurs mois (en moyenne 4 mois) que la repousse axonale ait lieu, elle finit par atteindre le même niveau que celle des patients MAT qui l’ont obtenue plus vite. Nous confirmons qu’une prise en charge rééducative précoce et intensive telle que les patients de notre protocole en ont bénéficié est indispensable à une bonne récupération de la motricité faciale, et ce quelle que soit la chirurgie. Nous avons par ailleurs constaté la grande importance de la motivation des patients ainsi que de leur contexte personnel et émotionnel. Ces points semblent être des facteurs potentiels d’accélération de la récupération. Enfin, l’échelle d’asymétrie du sourire que nous avons créée a montré sa fiabilité puisqu’elle est corrélée aux différents indicateurs de la récupération du sourire, en particulier pour le sourire 41

 

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contraint. Elle a également démontré sa sensibilité puisqu’elle constate des différences entre les sourires contraint et spontané, là où celle de Terzis et Noah n’en perçoit pas. Nous avons mis en évidence que les patients AHF considèrent posséder une qualité de vie significativement meilleure que dans la 1ère année. En revanche, nous avons constaté que tel n’est pas le après cas pour les patients MAT que nous avons interrogés, car on note une baisse de cette satisfaction la première année. La rééducation tient donc une place essentielle dans la prise en charge des AHF, elle a pour objectif de permettre au patient de retrouver tout ou majeure partie de la fonction perturbée. Peu connues, les bases de la rééducation sont souvent mal appliquées. Par ailleurs, nous confirmons qu’une prise en charge orthophonique précoce et intensive de la langue est l’élément crucial pour optimiser la récupération fonctionnelle (au repos comme en mouvement) lors d’une réhabilitation par AHF.

6• Les alternatives à l’AHF termino-terminale L’AHF latéro-terminale (AHF lt) par transposition du facial mastoïdien, décrite en France par  (2,3) Vincent Darrouzet de réalisation sur la fonction lingualed’échec peut se détériorer à long terme., est L’hypotonie peutplus êtrecomplexe. marquée Le ce résultat qui explique que le nombre rapporté est plus important (3 grade 5 sur 19 patients dans la série de Slattery de 2014)  (15). Une autre étude comparant AHF tt et AHF lt montre que contracture et syncinésies sont moins importantes mais les patients n’avaient pas bénéficié d’une rééducation telle que nous l’utilisons  (16).

L’utilisation du nerf massétérin anastomosé sur le facial parotidien, intéressante sur le plan théorique, semble connaître un taux d’échec non négligeable. Elle permet cependant une réinnervation plus rapide de la face et évite les inconvénients liés à la section du nerf hypoglosse. La myoplastie d’allongement du muscle temporal décrite par Daniel Labbé  (4)  est une autre possibilité. Elle nécessite un nerf trijumeau fonctionnel. L’intervention est plus lourde, plus difficile et ne réinnerve pas la partie supérieure de la face. Elle doit être suivie d’une rééducation spécifique qui, dans l’idéal, doit être commencée avant l’intervention et donne un très bon résultat sur le sourire. Nous l’utilisons lorsque le délai de réalisation de l’AHF tt est dépassé. Le transfert musculaire libre de muscle gracilis précédé d’une greffe trans-faciale est possible si les nerfs hypoglosse et trijumeau ne sont plus utilisables. Cette intervention permettrait une motricité automatique et émotionnelle de meilleure qualité (18).

7• Conclusion L’AHF tt est un procédé de réhabilitation de la face paralysée de réalisation simple. Les résultats sont d’une remarquable constance si les indications sont respectées et le patient correctement rééduqué.

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L’ANASTOMOSE MASSÉTERO-FACIALE : indications, technique chirurgicale et résultats Delphine VERTU-CIOLINO

1• Indications L’anastomose nerveuse sur le nerf facial s’adresse aux patients atteints de paralysie faciale complète et définitive, et pour lesquels le nerf facial extracrânien est resté intègre. Si le nerf facial a été sacrifié dans l’angle ponto-cérébelle ponto-cérébelleux ux au cours d’une chirurgie tumorale, le caractère définitif de la paralysie faciale est évident. Parfois, après chirurgie de l’angle ponto-cerébelleux, le nerf facial est intact anatomiquemen anatomiquement, t, mais le patient présente une paralysie faciale post-opératoire. Il est licite de surveiller une éventuelle récupération spontanée durant 6 à 12 mois, même si elle est souvent partielle. En l’absence de récupération clinique passé ce délai, le caractère total de la paralysie doit être vérifié par enregistrement électromyographique. Après dénervation complète, la musculature faciale subit une atrophie progressive, pénalisante si la réparation nerveuse est tardive. Il est admis que la réparation doit être la plus précoce possible, avec un délai maximum de 3 à 4 ans après paralysie faciale complète. L’anastomose nerveuse massétero-faciale (V-VII) nécessite l’intégrité de la V ème paire crânienne homolatérale. Un Un bilan cliniq que ue est suffisant pour s’en assurer, par co contrôle ntrôle de la sensibilité de l’hémiface paralysée et de la contraction des muscles masséters et temporaux. Il faut être particulièrement vigilant après chirurgie de l’angle ponto-cérébelleux, car les atteintes étagées des nerfs crâniens sont possibles. En cas de neurofibromatose, l’absence de lésion tumorale sur le trijumeau homolatéral à la paralysie faciale doit être recherchée. Les indications de l’anastomose massétero-faciale sont théoriquement les mêmes que celles de l’anastomose hypoglosso-faciale, qui reste actuellement l’intervention de atteinte référence. s’agit de patients présentant une paralysie faciale complète et définitive, liée à une du Ilnerf facial respectant la partie distale extra-crânienne extra-crânienne du nerf, et dont la durée n’excède pas 3 à 4 ans au moment de la réparation. L’anastomose V-VII est une alternative intéressante à l’anastomose hypoglosso-faciale car elle présente certains avantages. Elle doit évidemment être proposée lorsque la XIIème paire crânienne est atteinte de façon homo- ou controlatérale. controlatérale. Elle peut aussi être proposée chez des patients souffrant de troubles de la déglutition complexes, associant des atteintes étagées des paires crâniennes (IX et X) et des troubles d’origine centrale, sans atteinte du XII. L’anastomose V-VII V-VII est alors pertinente, car il n’y a aucune atteinte de la langue, et donc aucun risque de détériorer la phase primaire de la déglutition, ce qui peut aggraver les difficultés du patient. Par ailleurs, certains patients refusent un sacrifice nerveux sur la langue, malgré les explications au sujet des possibilités de rééducation, car leliées traumatisme de laduparalysie estest violent. PourL’atrophie ces patients, l’absence de séquelles notables à l’utilisation nerf du faciale masséter capitale. sur 45

 

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le masséter concerné n’est que partielle, du fait de d e l’utilisation du rameau distal du nerf massétérin, et non de sa totalité. Il n’y a pas de déformation marquée du contour du visage, ni de troubles de la mastication car les muscles élévateurs de la mandibule sont nombreux et bilatéraux (1). Pour le patient, même en cas d’échec ou de résultat insuffisant de la réparation nerveuse, l’absence de troubles neurologiques nouveaux qui viendraient se surajouter à la paralysie faciale est un élément important.

2• Technique chirurgicale Nous réalisons une anastomose termino-terminale entre l’extrémité distale du nerf du masséter et le tronc du nerf facial. Le nerf du masséter est une branche du rameau mandibulaire du nerf trijumeau (V3). Il chemine à la face profonde du muscle et présente des repères anatomiques constants : il émerge à l’aplomb d’un point situé à 1 cm au-dessous de l’arcade zygomatique et à 3 cm en avant du conduit (photo A). auditif externe cartilagineux (2)  (photo  Figure A. Prise des repères cutanés pour l’arcade  zygomatique, l’angle mandibulaire, et l’émergence du  nerf du masséter 

 Figure B. Dissection de la branche temporo faciale du VII et découverte du nerf masséterin

 Figure C. Préparation de l’anastomose nerveuse termino terminale entre le nerf du masséter et le tronc du nerf facial 

L’abord chirurgical se fait par une incision prétragienne prolongée en cervical de type parotidectomie, ou dans le sillon rétroauriculaire comme pour un lifting cervico-facial. Un décollement sous-cutané est réalisé dans le plan du fascia préparotidien jusqu’à dépasser la glande en avant. Le tronc du nerf facial est repéré. Le rameau temporo-facial et ses branches sont disséqués en ouvrant la parotide audessus du nerf facial, jusqu’à arriver à l’aplomb de l’émergence du nerf masséterin. Il faut alors plonger entre les branches nerveuses du nerf facial et traverser toute l’épaisseur du muscle masséter. Les fibres musculaires changent de direction lorsque la dissection atteint les fibres des muscles ptérygoïdiens en profondeur. Le nerf du masséter chemine entre le masséter et ces muscles. Son trajet est oblique vers le bas et vers l’avant, et de la profondeur vers la surface (photo B). Le calibre du nerf est assez important, légèrement inférieur à celui du tronc du nerf facial. Il est possible à ce stade d’utiliser la stimulation nerveuse pour vérifier l’action du nerf isolé. Les électrodes de recueil sont placées directement fibres du muscle masséter pendant que dans le nerfles est testé.

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Le nerf massétérin est disséqué vers l’avant avant d’être sectionné le plus distalement possible. Le tronc du nerf facial est sectionné au niveau du trou stylo-mastoïdien, s tylo-mastoïdien, puis amené sans tension au contact du nerf masséterin (photo C). Il est possible, en cas de difficulté, de fraiser la mastoïde pour obtenir un peu plus de longueur à partir du nerf facial, ou d’utiliser un greffon nerveux d’interposition entre les deux extrémités nerveuses. L’anastomose nerveuse est réalisée de façon termino-terminale, sous microscope ou loupes, avec quelques points épi-périneuraux d’Ethilon 9/O. Il est possible d’ajouter quelques gouttes de colle biologique sur l’anastomose. -La glande parotide est refermée sur elle même par quelques points de fils résorbables, puis la voie d’abord cutanée est refermée classiquement.

3• En post-opératoire Le patient reçoit des consignes de mobilisation des articulations temporo-mandib bulaires ulaires (exercices en ouverture de bouche, avancement mandibulairre, e, et diduction), à réaliser quotidiennement et pendant les premiers mois. Ces exercices luttent contre le léger trismus post-opératoire, et stimulent le noyau de la Vème paire crânienne, favorisant vraisemblablement la repousse axonale. Les massages superficiels du visage, réalisés quotidiennement de façon bilatérale et symétrique par le patient, activent la boucle sensitivo-motrice du nerf trijumeau, et stimulent le noyau nerveux et la repousse axonale. Les massages profonds sont poursuivis du côté sain, pour lutter contre une éventuelle hyperactivité développée préalablement à la réparation faciale. Le patient doit être encadré et soutenu durant cette phase par des orthophonistes spécialisés.

4• Résultats La récupération de la trophicité facialemotrice et d’un dans meilleur tonus dezygomatique repos sont précoces, dans le mois qui suit l’anastomose. La réponse le territoire apparait dans le quatrième mois après la chirurgie, initiée par l’action de serrer les dents. Le patient récupère brutalement un grade 3 à la mimique volontaire, car le sourire volontaire et l’occlusion palpébrale sont atteints, toujours en serrant les dents de façon concomitante. (Patients 1 et et 2). Le tonus s’améliore progressivement, et la rééducation régulière permet l’automatisation de certaines mimiques, après la première année de rééducation. L’anastomose massétero-faciale procure des mouvements volontaires puissants et symétriques. Le sourire fait facilement réapparaître le sillon nasogénien par mise en œuvre de tous les muscles releveurs de la lèvre supérieure et des muscles zygomatiques et risorius. L’occlusion palpébrale met en jeu le muscle orbiculaire de l’œil, dans son contingent palpébral et orbitaire. Ilden’y pas de d’axones développement depar spasme hémi-facial du côté réparé, en raison la aquantité apportés l’anastomose nerveuse à partir du probablement nerf du masséter. 47

 

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Iconographie pré-opératoire patient 1

 Au repos

 Lors du sourire

Occlusion palpébrale

Iconographie post-opératoire à 12 mois patient 1

 Au repos

 Lors du sourire

Occlusion palpébrale

Iconographie pré-opératoire patient 2

 Au repos

 Lors du sourire

Occlusion palpébrale

Protracti on on des lèvres

Iconographie post-opératoire à 5 mois patient 2

 Au repos

 Lors du sourire

Occlusion palpébrale

Protracti on on des lèvres

Quelques syncinésies apparaissent dans le territoire des muscles du sourire lors de la mastication du côté opéré, mais elles sont modérées et peu gênantes. Elles miment en effet un circuit syncinétique physiologique, car la mise en œuvre des muscles releveurs de la lèvre supérieure et des zygomatiques existe lors de la mastication intense, en dehors de tout phénomène pathologiq que. ue. Les patients ne développent pas d’atrophie flagrante du muscle masséter, ni de troubles ou de faiblesse de la mastication en post-opératoire. Les contours du visage ne sont pas déformés. 48

 

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5• Discussion L’anastomose nerveuse utilisant le nerf du masséter est une technique nouvelle en France, et le recul concernant les patients opérés reste limité à quelques années. Néanmoins les résultats obtenus placent déjà l’anastomose massétero-faciale en position d’être une alternative raisonnable à l’anastomose hypoglosso-faciale, en raison de sa fiabilité et de ses bons résultats. Les avantages de cette nouvelle proposition chirurgicale résident dans l’absence d’atteinte de la motricité linguale, ce qui est particulièrement intéressant chez les patients présentant déjà un trouble de la déglutition, ou chez des patients sollicitant beaucoup l’élocution à titre professionnel (chanteurs, professeurs, orateurs...). La technique est très fiable, et l’influx nerveux procuré par le nerf du masséter est très puissant en raison de la richesse axonale de ce nerf. La repousse axonale est rapide, permettant l’apparition d’une réponse motrice dès le 4 ème  mois après l’anastomose. La rééducation reste simple, et l’utilisation de l’action du masséter pour sourire est quasiment innée. Cet élément est à prendre en compte chez des patients pour qui une rééducation prolongée en milieu spécialisé semble hasardeuse, pour des raisons de compliance ou d’éloignement géographique. L’automatisation du sourire peut être obtenue après un délai supérieur à un an, et le tonus et les mimiques spontanées s’améliorent à moyen terme (3). Les patients gardent néanmoins une certaine hypotonie, qui peut se démasquer lors de l’élocution, car la concentration du patient est accaparée par la verbalisation. Chez les patients âgés paralysés souffrant d’une ptôse tégumentaire marquée, cet élément peut rester dominant d ominant et péjoratif après anastomose nerveuse, car le tonus reste insuffisant pour symétriser la face au repos. La myoplastie d’allongement du muscle temporal est alors une alternative chirurgicale pertinente, car elle réalise à la fois une suspension passive de la commissure labiale et une réparation dynamique du sourire. A l’avenir, les travaux sur la plasticité cérébrale permettront peut-être d’élucider les mécanismes intellectuels et les circuits neuronaux mis en oeuvre après anastomose nerveuse entre le trijumeau et le nerf facial, pour améliorer encore les résultats et la rééducation faciale.

6• Références bibliographiques 1 - Coombs CJ, Ek EW, Wu T, Cleland H, Leung MK. Masseteric-facial nerve coaptation - an alternative technique for facial reinnervation. reinnervation. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2009 Dec, 62 (12) : 1580-8. 2 - Borschel GH, Kawamura Kawamura DH, Ka Kasukurthi sukurthi R, Hunter DA, Zuker RM, W Woo oo AS. The motor nerve to the masseter muscle : An anatomic and histomorphometric study to facilitate its use in facial reanimation. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2012 Mar, 65 (3): 363-6. 3 - 3. Klebuc MJ. Facial reanimation using the masseter-to-facial nerve transfer. Plast Reconstr Surg. 2011 May;127(5):1909-15.

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MYOPLASTIE D’ALLONGEMENT MYOPLASTIE DU MUSCLE TEMPORAL Frédéric TANKÉRÉ, Claire FOIREST F OIREST

1• Introduction Le traitement d’une paralysie faciale est avant tout étiologique et repose en première intention sur la réparation du nerf. Lorsque celle-ci n’est pas envisageable, il faut avoir recours à une procédure palliative qui doit privilégier les techniques de réhabilitation dynamique pour offrir au patient plus qu’une simple symétrisation du visage au repos. La paralysie faciale est en effet la plus visible au sourire, condamnant ainsi une partie des relations sociales du sujet. L’une des techniques de réhabilitation du sourire est la myoplastie qui utilise les muscles de voisinage innervés par le nerf trijumeau pour réanimer les fonctions normalement dévolues aux muscles faciaux paralysés. Le muscle utilisé (muscles masséter ou temporal) doit conserver sa vascularisation et son innervation pour ne pas s’atrophier et perdre ses capacités contractiles. L’utilisation de ces muscles apparait logique sur le plan physiopathologique compte tenu de leur simultanéité d’action avec les muscles de la mimique faciale et de la présence d’un réflexe trigémino-facial physiologiq que. ue.

2• La myoplastie temporale La première myoplastie temporale a été décrite par Gillies en 1934  (1), qui utilisait une partie du muscle temporal retournée puis glissée dans le plan sous-cutané et prolongée d’une bandelette de fascia lata en forme de huit amarrée à la commissure labiale et aux lèvres supérieure et inférieure au-delà de la ligne médiane  (1)  (Figure 1). Cette technique est responsable d’une voussure particulièrement inesthétique en regard du zygoma et expose au risque de fibrose ou de nécrose de la greffe de fascia lata. Cette technique a inspiré celle décrite par D. Kratinova qui transpose le chef postérieur du muscle temporal à travers une encoche zygomatique ce qui permet d’améliorer le résultat cosmétique. La partie distale du muscle est basculée dans un tunnel sous-cutané puis fixée au muscle orbicularis ori et à l’aile narinaire. Le muscle est prolongé par une double bandelette aponévrotique passant par deux tunnels sous-muqueux fixée à la ligne médiane des lèvres afin de réaliser un cerclage labial. Cependant, cette technique n’utilisant qu’une partie du muscle ne nous semble pas logique car le muscle temporal conserve une double fonction : masticatrice et mobilisatrice de la face. Plusieurs variantes ont été décrites, notamment l’utilisation de multiples languettes de muscle temporal prolongées de bandelettes de fascia lata. Toutefois ces multiples sections musculaires augmentent le risque de compromettre sa vascularisation. En 1949, Mc Laughlin  (2) est le premier à utiliser l’ensemble du muscle temporal en sectionnant le coroné, au travers duquel est fixée une bande de fascia lata le reliant à la commissure (Figure 1B). L’utilisation de ce fascia expose encore au risque de fibrose qui transforme alors cette technique en une simple suspension passive. 51

 

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A

B

C

D

 Figure 1. Myoplasties du muscle temporal. A : Technique de Gillies.  B : Technique modifiée de Mac Laughlin. C et D : Technique de Daniel Labbé.

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En 1997, 1997, cette technique dynamique de réanimation du sourire est modifiée par Daniel Labbé (3)  qui propose une myoplastie d’allongement du muscle temporal (MAT) aux dépens de sa moitié postérieure ne nécessitant plus en règle de greffon aponévrotique intermédiaire  (Figure 1 C et  D). Cette technique transfère le tendon du muscle temporal du processus coronoïde vers le sillon nasogénien et la lèvre supérieure. Il s’agit d’un transfert du point mobile du muscle (le tendon) vers la région commissurale avec une modification du point fixe temporal. Cette technique a pour but de restaurer une symétrie de la moitié inférieure du visage au repos, une capacité à sourire volontairement, voire une mimique spontanée émotionnelle dans les meilleurs cas.

MAT 3• Indications et contre-indications de la MAT La MAT s’adresse aux patients présentant une paralysie faciale dans trois situations distinctes :  Les atteintes totales ou subtotales de la motricité faciale, datant de plus de 4 ans quelle qu’en soit l’ étiologie. étiologie. Pour les patients présentant une PF de moins de 4 ans et un nerf facial extra-crânien

intact, nous préférons la réalisation d’une anastomose hypoglossofaciale (AHF) qui donne des résultats plus satisfaisants en offrant fréquemment au patient une capacité d’occlusion palpébrale. Au-delà de ce délai, l’AHF donne des résultats plus aléatoires et nous préférons la MAT MAT..  Les atteintes totales ou subtotales de la motricité faciale, datant de moins de 4 ans, lorsque le nerf facial extra-crânien n’est plus utilisable. Cette situation concerne principalement la chirurgie de la

glande parotide où le sacrifice du VII intra-parotidien s’impose en cas de tumeurs malignes de la glande parotide ou de lésion primitive du nerf facial parotidien (schwannome du VII) (figures 2A et (Vidéos 1 et 2). La résection nerveuse peut alors intéresser le tronc et/ou sa bifurcation, une des 2B)  (Vidéos branches ou la totalité du trajet nerveux intra-parotidien, voire une partie du trajet intra-pétreux

 Figure 2A. Coupe coronale d’IRM en séquence pondérée T1 avec injection de gadolinium montrant un schwannome du nerf facial gauche dans son segment parotidien (flèche  blanche) et intrapétreux (flèche rouge). rouge).  Figure 2B. Coupe axiale d’IRM en séquence pondérée T1 avec injection de gadolinium montrant l’extension de ce schwannome du nerf facial au ganglion géniculé gauche  (flèche).

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du nerf  (figures 3A, 3B, 3C). La réhabilitation s’effectue comme nous l’avons vu dans un chapitre précédent, préférentiellement par une réparation nerveuse à l’aide d’un greffon de plexus cervical superficiel quand la résection nerveuse est limitée et que l’extrémité distale du nerf (tronc nerveux ou les 2 premières branches de division) reste utilisable (4). Lorsque la pathologie justifie un sacrifice nerveux plus important et que la réparation du nerf ne peut être envisagée, la réhabilitation du sourire repose sur l’apport d’une motricité « externe » par un transfert musculaire pédiculé (MAT) ou libre micro-anastomosé micro-anastomosé..

 Figure 3A. Vue opératoire. Mastoïdectomie gauche  permettant la découverte du schwannome du nerf facial gauche (N7) dans son segment mastoïdien. SL : sinus latéral.

 Les atteintes partielles congénitales ou séquellaires de la motricité faciale touchant la moitié inférieure du visage  (asymétrie

de repos ainsi qu’au sourire volontaire ou spontané) où la MAT trouve tout son intérêt dans la réhabilitation du sourire. Les contre-indications absolues de ce type de réhabilitation sont l’atteinte du nerf trijumeau qui apporte l’innervation motrice du muscle temporal et la destruction partielle ou complète du muscle lors d’une chirurgie précédente ou à la suite d’un traumatisme local. L’absence de motivation du patient doit également être prise en compte car le résultat fonctionnel dépend beaucoup de sa participation à la rééducation postopératoire. En revanche, ni l’âge avancé, ni le suivi d’un traitement anticoagulant ou antiagrégant plaquettaire ne contreindiquent formellement cette intervention, sous réserve des précautions habituelles. La radiothérapie préopératoire de la région parotidienne n’est pas une contre-indication et lorsque la pathologie nécessite une irradiation complémentaire (carcinome parotidien par exemple), la MAT doit idéalement être réalisée dans le même temps que l’exérèse tumorale car les résultats fonctionnels sont meilleurs dans ce cas.

 Figure 3B. Vue opératoire après résection des segments intrapétreux du schwannome du nerf facial gauche. FSM :  reliquat de schwannome au foramen stylo-mastoïdien. GG : loge du ganglion géniculé. E : étrier (stapes). FR : fenêtre  ronde ou tympanique. CSCL : canal semi-circulaire semi-circulaire latéral.  MAI : fond du méat acoustique interne.

 Figure 3C. Vue opératoire après l’ablation du contingent  parotidien du schwannome du nerf facial gauche. MAE :  méat acoustique SL : sinus latéral. MD : muscle digastrique. MM : externe. muscle masséter.

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4• Analyse préopératoire Le sourire du patient doit être évalué en préopé (figure 4)  ratoire par la classification de Rubin (5) (figure qui est basée sur l’action des muscles zygoma-

A

2 3 4

tiques sur le sillon la commissure et l’orbiculaire des nasogénien, lèvres de l’hémiface saine. Cette classification décrit 3 types de sourires : Le sourire « Mona Lisa », le plus fréquent (67% de la population) où l’action des muscles zygomatiques sur la commissure est prédominante, dégageant l’arcade dentaire supérieure par étirement de la commissure vers le haut et l’arrière. Dans ce cas, le tendon du muscle temporal est fixé sur le muscle grand zygomatique proche de la région commissurale. Le sourire canin (31% de la population) où l’action des muscles releveurs de la lèvre supérieure est prédominante et plus précoce que celle des muscles zygomatiques, exposant ainsi les canines. Le tendon musculaire est fixé comme précédemment mais également sur les muscles releveurs de la lèvre supérieure le long de la commissure et sous l’aile du nez.

5

1 2

B

4

1

où la ride du sillon nasogénien n’est pas encore

2

C

3 4

Le sourire à pleines dents (2%) où l’action des muscles releveurs de la lèvre supérieure, zygomatiques et abaisseurs de la lèvre inférieure est concomitante. La fixation est réalisée comme dans le sourire canin mais il faut prévoir un affaiblissement de l’abaisseur controlatéral (carré du menton) par une myectomie ou une injection de toxine botulique. Cette analyse précise permet ainsi en préopératoire de déterminer les futurs points d’insertion du tendon du muscle temporal qui sont marqués, la veille ou le matin de l’intervention chez un patient éveillé, en position assise, le long du sillon nasogénien du côté atteint, en symétrie avec les mouvements observés du côté sain. Chez les patients jeunes

3

5

6

7 8

 Figure 4. Analyse du type de sourire selon la classification de Rubin.  A : sourire Mona Lisa.  B : sourire canin. C : sourire à pleines dents. 1 : releveur de la lèvre supérieure ;  2 : canin ; 3 : petit zygomatique ;  4 : grand zygomatique ; 5 : risorius ;  6 : depressor anguli ori ; 7 et 8 : muscles abaisseurs de la lèvre inférieure.

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présente, la position du sillon est déterminée en remontant passivement la lèvre supérieure en plaçant un doigt sur la canine (figure 5).

5• Technique chirurgicale

La technique chirurgicale décrite dans ce chapitre est la myoplastie d’allongement du muscle temporal décrite par Daniel Labbé en 1997 (3). Le patient est installé en décubitus dorsal, tête légèrement antéfléchie pour améliorer l’exposition de la zone d’incision coronale. L’intubation est oro-trachéale à l’aide d’une sonde armée fixée par un film adhésif ou à l’aide d’un fil de Mersuture 2/0 sur l’arcade dentaire supérieure en prenant soin de ne pas déformer les lèvres. Le tracé de l’incision est rasé sur 1 centimètre de large et les cheveux sont noués à l’aide d’élastiques  (figure 6). La désinfection du champ opératoire est réalisée en l’absence d’allergie, à la Bétadine dermique appliquée sur l’ensemble du scalp et de la face à l’exception de la région oculaire qui est badigeonnée à la Bétadine ophtalmique. Le champage permet d’exposer le scalp, la face et les régions auriculaires (figure 7). Le tracé de l’incision est infiltrée à la Xylocaïne adrénaliné adrénalinée e 1% et les régions fronto-temporales au sérum

 Figure 5. Le doigt sur la canine relève la lèvre supérieure et permet de déterminer la position « physiologique » du sillon nasogénien.

 Figure 6. Installation du patient. Rasage de la zone d’incision coronale et fixation des cheveux.

physiologique adrénaliné (250 ml de sérum et 1 ampoule d’adrénaline à 0.25 mg) afin d’initier une hydrodissection (figure 7). L’incision coronale en ligne brisée peut être complète ou hémi-crânienne et est adaptée à une éventuelle calvitie ou à des golfes temporaux marqués. L’essentiel est qu’elle permette d’exposer la totalité du muscle temporal du côté atteint. Le plan de dissection du scalp s’effectue dans le plan sus-périosté puis entre les deux feuillets de l’aponévrose temporale pour laisser la graisse temporale

 Figure 7. Installation du patient. Intubation orotrachéale,

solidaire du lambeau cutané, afin d’éviter

champage et infiltration large des zones de décollement  (scalp).

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l’atrophie et l’existence d’une dépression temporale inesthétique en postopératoire (Figure 8). La dissection se poursuit en bas jusqu’à exposer l’arche zygomatique qui est sectionnée et libérée de ses attaches massétérines (Figure 9). Le muscle temporal est ensuite sectionné 1 cm en arrière de la crête temporale antérieure (afin de laisser une bandelette musculo-aponévrotique pour la réinsertion du muscle en fin d’intervention) puis décollé de la fosse temporale (Figure 10) jusqu’au repérage en bas et en dedans de la crête sphéno-temporale où émergent les pédicules vasculaires. Au sein de la fosse ptérygo-maxillaire, les attaches massétérines au muscle temporal sont ruginées à l’aide d’un décolleur d’Obwegeser permettant l’exposition de l’échancrure sigmoïde à partir de laquelle est réalisée l’ostéotomie du coroné (Figure 11) dont les faces interne et externe auront été préalablementt ruginées en sous-périosté. préalablemen

 Figure 8. Décollement du lambeau de scalp dans le plan sus périosté puis entre les deux feuillets de l’aponévrose l’aponévrose temporale  pour laisser la graisse temporale (flèche) solidaire du lambeau cutané.

 Figure 9. Identification et libération du zygoma (flèche) en sous-périosté.

 Figure 10. Décollement du muscle temporal de la fosse temporale après l’avoir sectionné 1 cm en arrière de la crête temporale antérieure (flèche).

 Figure 11. Identification de l’échancrure sigmoïde (flèche  blanche) à partir de laquelle sera réalisée l’ostéotomie du coroné. Tendon Tendon du muscle temporal (flèche rouge).

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Une contre-incision et une dissection sont ensuite réalisées au niveau du sillon nasogénien permettant le repérage des muscles zygomatiques, orbiculaire des lèvres, releveurs de la lèvre supérieure et du nœud commissural sur lesquels sont placés en regard des points de traction (définis en préopératoire chez le patient éveillé), des fils monobrins non résorbables 3/0  (Figure 12). La dissection est ensuite réalisée dans le plan du système musculo-aponévrotique superficiel sur 2 cm au-dessus du sillon nasogénien (afin de préserver les éventuels filets nerveux du VII restant fonctionnels) avant de poursuivre en profondeur en direction du coroné dans le plan du corps adipeux buccal. Cette sysarcose manducatrice est le plan de glissement du tendon du muscle temporal. Le coroné, saisi à l’aide d’une pince de Kocher, puis sectionné à la scie oscillante (en protégeant les tissus sous-jacents par une lame malléable), est libéré des attaches musculaires adjacentes massétérines et ptérygoïdiennes permettant ainsi sa « descente » progressive jusqu’au sillon nasogénien. Le tendon du muscle temporal est libéré du coroné puis suturé aux points d’intérêt le long du sillon nasogénien (figure 13). Le zygoma sera ensuite ostéosynthésé à l’aide de 2 fils d’acier  (figure 14). Le muscle temporal est ensuite remis en tension en le suturant à la crête temporale  (Figure 14), en imprimant une légère sur-correction du sourire du patient  (Figure 15). L’incision du sillon nasogénien est refermée en un plan sous-cutané au Vicryl Vicr yl 3/0 et la fermeture du scalp s’effectue en deux plans sur deux drains d rains de Jost aspiratifs.

 Figure 12. Incision du sillon nasogénien et mise en place des fils sur les points d’intérêts définis en préopératoire.

 Figure 13. Etalement du tendon du muscle temporal (flèche) (flèche) avant sa suture sur la hauteur du sillon nasogénien.

 Figure 15. Résultat final après fermeture avec une discrète sur-correction sur-correc tion de l’ascension commissurale.  Figure 14. Remise en tension du muscle temporal sur la crête temporale antérieure et ostéosynthèse du zygoma.

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En fin d’intervention, il est possible d’utiliser une stimulation électrique (NeuroTrac TENS 120) du muscle temporal afin d’apprécier le résultat fonctionnel et dynamique en contraction et de modifier si besoin les points d’insertion sur le sillon nasogénien (6)  (Vidéo (Vidéo 3). ◗

 Particularités techniques et gestes complémentaires

Lorsque l’artère carotide externe (à l’origine de la vascularisation du muscle temporal) est sacrifiée pour des raisons carcinologiques, nous utilisons une technique de réhabilitation différente s’inspirant de la deuxième version de la MAT de Daniel Labbé  (7). Cette technique limite le décollement afin de préserver la vascularisation provenant de l’artère temporale superficielle controlatérale. En pratique, l’incision est seulement hémi-coronale et le muscle temporal n’est pas décollé du scalp dans sa moitié antérieure, ni du zygoma. Le zygoma n’est pas sectionné, rendant plus délicate la libération du tendon du muscle temporal. La section du coroné est réalisée dans ce cas par l’incision nasogénienne.

Chez l’enfant, la sur-correction doit être beaucoup plus importante en raison de l’allongement important du muscle temporal au cours de la rééducation et de la croissance. La voie coronale permet de réaliser également une dissection orbitaire, une canthopéxie latérale pour remettre en tension la paupière inférieure, voire un lifting frontal pour la symétrisation du tiers supérieur de la face. Des gestes complémentaires peuvent être proposés afin d’optimiser la symétrisation de la face : lipofilling des lèvres en cas d’atrophie labiale, injections de toxine botulique du côté sain, notamment sur la région frontale ou les muscles zygomatiques pour améliorer la symétrie du sourire.

Traitements tements per et postopératoires 6• Trai La durée d’hospitalisation est en moyenne de 6 jours mais un séjour plus court (3 à 4 jours) est parfaitement envisageable chez une proportion élevée de patients. L’antibiothérapie péri-opératoire doit tenir compte du risque de contamination du champ opératoire par l’orifice buccal. En l’absence d’allergie, le patient bénéficie péri-opératoire par Amoxicilline – Acide clavulaniqu clavulanique e jusqu’à l’ablation des d’une drains antibiothérapie de Jost. En cas d’allergie à la Pénicilline, l’antibiothérapie repose sur une association de Clindamycine (5 jours) et d’aminoside durant 48 heures. Depuis l’utilisation de ce protocole, nous n’avons plus observé d’infection du site opératoire chez les patients allergiques à la Pénicilline. Une vessie de glace est appliquée sur l’hémiface opérée pour limiter l’œdème postopératoire qui reste malgré tout inévitable. Une alimentation mixée ou hachée est préconisée durant les trois à quatre premières semaines postopératoires pour ne pas tracter sur les sutures du sillon nasogénien. Ensuite, une rééducation intensive basée sur des massages de la région nasogénienne et des mouvements mandibulaires (serrage, diduction, rétropulsion) est débutée pour que le patient acquière progressivement les trois stades du sourire : mandibulaire (induit par le serrage des dents), temporal (sourire volontaire indépendant des mouvements mandibulaires) et spontané  (8-11). Une trentaine de séances sont nécessaires à raison d’une séance par semaine, deux si le patient 59

 

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intègre mal les exercices ou manque de motivation. Entre chaque séance, le patient doit s’entraîner deux fois par jour, tous les jours, à répéter les mêmes exercices associés à un massage quotidien de la cicatrice. La rééducation stimule les fonctions orofaciales ainsi que les connexions trigémino-faciales et permet de retrouver dans une proportion significative un sourire volontaire  (8) et un sourire spontané de qualité satisfaisante, grâce à la plasticité cérébrale, comme en atteste les données de la littérature  (9, 12)  et la série de notre service  (13, 14) 14)   (Figures 16 et 17) (Vidéos 17) (Vidéos 4 à 6).  Cette technique de réhabilitation ne doit pas être envisagée si l’on ne dispose pas d’une structure de rééducation car la prise en charge rééducative conditionne beaucoup le résultat fonctionnel final. Elle doit être réalisée par une équipe d’orthophonistes ou de kinésithérapeutes formés et rompus à cette rééducation spécifique (10). Enfin, cette rééducation ne doit pas être interrompue pendant une éventuelle radiothérapie complémentaire car elle anticipe les troubles masticatoires et limite les contractures et le trismus.

A

B

 Figure 16. Patiente présentant des séquelles d’une paralysie faciale idiopathique gauche. En préopératoire (A) et en  postopératoire (B). Résultat jugé très satisfaisant.

A

B

 Figure 17. Patient adressé pour réhabilitation d’une paralysie faciale droite après section du VII lors de l’exérèse d’une  récidive d’adénome pléomorphe. En préopératoire (A) et en  postopératoire (B). Résultat jugé satisfaisant.

7• Avantages et inconvénients de la technique ◗ Les

avantages

Cette technique présente de nombreux avantages en comparaison des lambeaux libres combinés à des greffes nerveuses (8) : technique plus simple, temps opératoire raccourci (une seule étape de moins de 2 heures), obtention d’un sourire indépendant des mouvements mandibulaires mandibulaires et faible incidence de complications. Cette technique évite l’apparition d’une déformation zygomatomalaire du fait du passage du muscle sous le zygoma et dans la syssarcose du corps adipeux buccal. Ce passage profond du muscle redonne à la joue son tonus, et prévient la stagnation des aliments lors des mouvements de mastication. Les autres avantages sont l’absence de dépression de la fosse temporale, une réanimation rapide du sourire et la possibilité de réaliser une procédure de réhabilitation juste après la résection tumorale. En effet, la MAT est classiquement réalisée isolément comme procédé de réanimation d’une paralysie faciale ancienne mais elle peut aussi s’inclure dans le même temps opératoire qu’une exérèse tumorale parotidienne avec atteinte 60

 

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du nerf facial, évitant ainsi au patient (y compris âgé) une seconde anesthésie générale pour la réanimation faciale. Cette technique « en un temps » implique une exérèse tumorale complète. Le site de prélèvement du muscle transposé et le site d’exérèse tumorale étant différents, la surveillance postopératoire du contrôle tumoral n’est pas modifiée. Dans notre série  (13), aucun cas de greffe tumorale sur le site de la MAT n’a été observé et 93% des patients avaient été améliorés au repos et sur le plan dynamique (Figures 18 à 20) . Un avantage complémentaire de la réhabilitation faciale dans le même temps opératoire est de préserver préser ver le patient d’une période plus ou moins longue de paralysie faciale, aux conséquences esthétiques et aux répercussions psycho-sociales majeures. Le bénéfice psychologique pour les patients apparait évident.

 Figure 18. Patiente de 74 ans opérée d’un carcinome  parotidien droit puis d’une  myoplastie secondaire après  radiothérapie postopératoire.  A : en préopératoire ;  B : en postopératoire au repos (résultat jugé bon).  En C : ascension minime de la commissure labiale droite déformant la lèvre supérieure lors du serrage mandibulaire  (résultat jugé insuffisant).

A

A

B

B

C

C

 Figure 19. Patient de 34 ans  présentant une paralysie faciale droite de grade 2 en préopératoire d’un carcinome adénoïde kystique parotidien droit.  Réalisation de la MAT dans le même temps opératoire que la parotidectomie et la  pétrectomie partielle (A).   Aspect postopératoire au  repos (B) et lors du sourire spontané sans serrage  mandibulaire à 6 mois de la fin de la radiothérapie  postopératoire (C).   Résultat jugé bon.

 Figure 20. Patiente de 84 ans opérée d’un carcinome ductal infiltrant et d’une  MAT dans le même temps chirurgical. Au sourire, en préopératoire (A)  et en postopératoire (B).  Résultat jugé bon.

A

B

61

 

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Il nous parait enfin important de souligner que cette technique a l’avantage de pouvoir être utilisée chez des patients ayant une paralysie faciale partielle, sans compromettre la fonction faciale résiduelle  (15). Dans le cadre de la

A

chirurgie des tumeurs parotidiennes, ce type de réhabilitation est une technique de choix en cas de sacrifice isolé de la branche cervicomentonnière du nerf facial. Elle peut également être utilisée en complément ou en cas d’échecs ou de résultats insuffisants d’autres techniques, comme l’anastomose hypoglossofaciale ou un transfert musculaire libre (Figure 21).

B

 Figure 21. Patient opéré 30 ans auparavant d’une

C

◗ Les

 réhabilitation par un transfert libre de muscle grand dentelé.  Fonctionnalité jugée peu satisfaisante par le patient.  Réalisation d’une MAT. MAT. En préopératoire au repos (A)  et au sourire (B) et à 6 mois postopératoire, au repos  (C)  et lors du sourire (D).  Résultat jugé bon.

D

complications

La voie d’abord coronale peut être responsable d’hématome, d’alopécie et la cicatrice nasogénienne peut s’hypertrophier. Il peut apparaître exceptionnellement (si la technique est correctement réalisée) une dépression temporale plus ou moins marquée nécessitant parfois un lipofilling. La joue du côté opérée peut rester longtemps oedématiée et le patient doit alors réaliser des massages et une rééducation spécifique. L’infection du site opératoire reste rare si l’antibiothérapie per et postopératoire est adaptée. Enfin, il peut s’avérer nécessaire de réaliser parfois, sous anesthésie locale, une retouche avec adaptation de la longueur et de la position d’insertion du tendon du muscle temporal sur la lèvre. ◗ Résultats

fonctionnels et esthétiques

Pour les patients atteints de paralysie faciale, de nombreux questionnaires de qualité de vie  (1618) ont été validés permettant d’obtenir une évaluation clinique chiffrée, reflétant objectivement le vécu des patients. En revanche, après réhabilitation, la majorité des auteurs jugent leurs résultats selon des échelles subjectives, comme celle présentée dans les tableaux 1 et 2. En 1997 par exemple, Terzis  (19) propose, sur 100 cas de patients opérés de réhabilitation faciale par transfert de muscle libre, une analyse subjective de l’amélioration des mimiques en comparant les fonctions pré et postopératoire de la face à l’aide d’une échelle en cinq grades (tableau 2). Pour la myoplastie d’allongement du muscle temporal, les résultats sont assez rarement décrits dans la 62

 

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littérature. Beaucoup d’auteurs rapportent de bons résultats esthétiques mais aussi fonctionnels, notamment sur l’expressivité du visage et l’articulation, sans perturbation de la mastication  (8, 9, 20) sans toutefois utiliser de critères de satisfaction des patients ou de critères de jugement (8) rapportent objectifs. Dans une série de 111 patients traités par cette technique, Labbé et al.  (8) une grande partie de patients ayant récupéré un sourire spontané. Dans une seconde étude  (12), il insiste sur la qualité de la rééducation, notamment par la technique de « l’effet miroir » qui

lui permet d’observer 61% de patients avec une symétrie parfaite et 38% ayant acquis un sourire spontané complet mais l’évaluation des résultats reste subjective.

Evaluation du résultat esthétique ou fonctionnel Bon Moyen Insuffisant

Résultats Au repos Au sourire

Face symétrique Sourire symétrique ou proche de la symétrie

Asymétrie légère Mouvement notable mais asymétrie persistante

Asymétrie franche Mouvement insuffisant ou absent

Tableau 1. Critères de jugement des résultats esthétiques au repos et dynamiques au sourire.

Grade

Description

Score

Excellent Bon Moyen Passable Mauvais

Sourire symétrique avec dents visibles, contraction complète Sourire symétrique, contraction presque complète Sy Sym mét étririe moyen oyenne ne,, con ontr tra act ctiion moy oyen enne ne,, mouv uve emen entt de masse asse Absence de symétrie, grosseur, contraction minimale Difformité, absence de contraction

V IV IIIIII II I

d’après Terzis et Noah (19). Tableau 2. Echelle d’évaluation fonctionnelle et esthétique du sourire d’après

Plusieurs techniques de mesures objectives ont été développées pour évaluer l’asymétrie faciale des patients paralysés faciaux et l’efficacité des traitements (21-25). Ces techniques souvent très chronophages nécessitent un équipement sophistiqué et coûteux, incluant caméra, ordinateur, et divers logiciels pour les analyses, mais elles n’ont jamais été utilisées pour l’étude de la symétrisation du sourire après MAT. Paletz et al.  (26) et Manktelow  (27) ont mis en place une technique de mesures plus simples, limitées au sourire, à l’aide d’une règle de poche. Cinq points fixes sont dessinés sur la lèvre supérieure, puis, en plaçant une règle sur ces points au repos, ils mesurent leur déplacement lors du sourire maximum. Ces valeurs ont été comparées aux mesures obtenues sur ordinateur via un logiciel de mesures de la réanimation faciale. Une association forte a pu être mise en évidence, prouvant ainsi que des mesures réelles établies simplement peuvent être utilisées pour analyser les mouvements du sourire chez les patients atteints de paralysie faciale. En se basant sur la technique de mesures de Manktelow, nous avons décrit dans une étude préliminaire sur 25 patients (article accepté pour publication dans le Plastic Reconstructive Surgery) une technique simple, reproductible et réalisable dans la pratique quotidienne pour mesurer les mouvements du sourire avant et après réalisation d’une réanimation labiale par MAT. MAT. Ces mesures peuvent être réalisées avec facilité à partir de photos pré- et postopératoires. La technique est rapide (10 minutes en moyenne par patient) et permet une analyse immédiate sans équipement sophistiqué (Figure 22). 63

 

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Les mesures suivantes ont été recueillies sur les photos (figure 22) : - Delta H (∆H) analysant la symétrisation du sourire dans le plan vertical. Le ∆H correspondait à la distance comprise entre une ligne verticale médiofaciale (passant par le point médian interpupillaire et la pointe du menton) et une seconde ligne verticale parallèle à la précédente mais passant par le point médian de la lèvre supérieure (point de Cupidon). - Delta V (∆V) analysant la symétrisation du sourire dans le plan horizontal. Le ∆V correspond à la distance comprise entre les projections sur la ligne médiofaciale de la commissure du côté sain et du côté pathologique.

A

B

MAT.  Figure 22. Mesures objectives de la symétrisation après MAT.  A gauche (A) ,  , en préopératoire et à droite (B) en postopératoire.  Le ∆V traduit la symétrie horizontale du visage par l’écart de la  projection des 2 commissures sur une ligne verticale médiofaciale. Le ∆ H analyse la symétrie verticale en appréciant l’écart entre une ligne médio-faciale (passant par le point inter-pupillaire et une parallèle passant par le point central de la lèvre supérieure (point de Cupidon).

Les résultats de notre analyse concernant les mesures objectives montrent qu’après réalisation de la MAT, le côté sain n’est pas modifié alors que le côté pathologique l’est de manière statistiquement significative avec une réduction du delta H et du delta V, et ce quelle que soit la condition d’analyse (repos, sourire intermédiaire, sourire maximal). Ces données sont cohérentes avec l’objectif de la chirurgie de MAT et traduisent la symétrisation du 1/3 inférieur du visage. Nous avons également montré une corrélation entre l’évaluation de la satisfaction des patients (87,5 (87,5% % de patients satisfaits ou très satisfaits du résultat) et les variations du delta V et du delta H  (vidéos 7 à 9).

Une des limites de la MAT concerne les patients au sourire ample, chez qui il apparaît illusoire d’obtenir une symétrie parfaite au sourire en postopératoire. L’analyse de nos résultats montre qu’en moyenne, nos patients étaient surcorrigés au repos (Delta V postopératoire = -1.06 mm). Il n’apparaît donc pas possible d’optimiser les deltas H et V postopératoires aux sourires intermédiaire et maximal en surcorrigeant davantage sous peine d’induire une asymétrie délétère sur le visage de repos. L’optimisation des deltas H et V postopératoires aux sourires ne peut être obtenue d’après nous qu’en diminuant les capacités contractiles des muscles controlatéraux sains par l’injection de toxine botulique. Cette chirurgie pourra être associée à une technique de réhabilitation de la protection oculaire (allongement du muscle releveur de la paupière supérieure, insertion d’une plaque d’or, transposition canthale externe) afin de rétablir la symétrie faciale à l’étage supérieur. Les résultats obtenus dans la littérature d’une MAT associée à une procédure de correction statique de la lagophtalmie sont comparables à ceux obtenus après transfert musculaire libre et anastomose microneuro-vasculaire  (3, 7, 11, 14, 28). Toutefois, la technique de réhabilitation par transfert de muscle libre ne peut être utilisée chez les patients opérés d’un cancer parotidien car elle nécessite 2 temps chirurgicaux avec notamment un greffon nerveux trans-facial préalable. Dans un contexte d’urgence carcinologique, il est évident qu’une telle technique ne peut être utilisée. 64

 

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8• La myoplastie du masséter Elle n’est plus réalisée de première intention aujourd’hui mais peut être proposée lorsque le muscle temporal est inutilisable. Son axe de traction est en effet trop horizontal et attire la commissure labiale vers l’arrière. Son résultat peut malgré tout être satisfaisant en prélevant la grande majorité du muscle afin de préserver son pédicule vasculo-nerveux (29)  (figure (figure 23).

masséter..  Figure 23. Myoplastie du masséter

9• Conclusion La réhabilitation de la face paralysée reste un défi pour les chirurgiens et la restitution d’un sourire symétrique et spontané est l’attente ultime de chaque patient. Parmi les différentes techniques de réhabilitation faciale, la MAT présente de nombreux avantages et donne des résultats très encourageants. Cette procédure nécessite impérativement l’accès à une structure de rééducation pour optimiser le résultat fonctionnel final. Afin d’évaluer au mieux les résultats postopératoires de la symétrisation du sourire apportée par cette technique, des échelles de mesures objectives doivent être développées. Ces échelles devront être reproductibles, faciles à utiliser et être, dans l’idéal, un reflet de la satisfaction globale du patient.

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10• Références bibliographiques 1 - Gillies H. Experiences with Fascia Lata Grafts in the Operative Treatment of Facial Paralysis: (Section of Otology and Section of Laryngology). Proc R Soc Med. 1934; 27:1372-82. 2 - McLaughlin CR. Surgical support in permanent facial paralysis. Plast Reconstr Surg 1946; 1953;11:302-14. 3 - Labbé D. Lengthening of temporalis myoplasty and reanimation of lips. Technical notes. Ann Chir Plast Esthet 1997;42:44-7. 4 - Labbé D, Bénateau H, Bardot J. Surgical procedures for labial reanimation in facial paralysis. Ann Chir Plast Esthet 2002; 47:580-91. 5 - Rubin LR. The anatomy of a smile: its importance in the treatment of facial paralysis. Plast Reconstr Surg 1974; 53:384–7. 6 - Har-Shai Y, Gil T, Metanes I, Labbé D. Intraoperative Muscle Electrical Stimulation for Accurate Positioning of the Temporalis Temporalis Musc Muscle le TTendon endon during Dynamic, One-Stag One-Stage e Lengthening Temporalis Myoplasty for Facial and Lip Reanimation. Plast Reconstr Surg 2010; 126:118-25. 7 - Labbé D. Lenghtening temporalis myoplasty V.2. V.2. and lip reanimation. Ann Chir Plast Esthet 2009; 54:571-6. 8 - Labbé D, Bussu F, Iodice A. A comprehensive approach to long-standing facial paralysis based on lengthening temporalis myoplasty. Acta Otorhinolaryngol Itat 2012; 32:145-53. 9 - Har-Shai Y, Metanes I, Badarny S, Cuzin P, Gil T, Mayblum S, et al. Lengthening temporalis myoplasty for facial palsy reanimation. Isr Med Assoc J 2007; 9:123-4. 10 - Lambert-Prou MP. Le sourire temporal. Prise en charge orthophonique des paralysies faciales corrigées par myoplastie d’allongement du temporal. Rev Stomatol Chir Maxillofac 2003; 105:274-80. 11 - Labbé D, Huault M. Lengthening temporalis myoplasty and lip reanimation. Plast Reconstr Surg 2000; 105:1289-97; discussion 1298. 12 - Blanchin T, Martin F, Labbé D. Lengthening temporalis myoplasty: A new approach to facial rehabilitation with the “mirror-effect” method. Ann Chir Plast Esthet 2013; 58:632-7 58:632-7.. 13 - Foirest C, Gatignol P, Bernat I, Lamas G, Tankéré FF.. Lengthening temporalis myoplasty for facial  facial  palsy reanimation after parotid surgery surger y. Rev Laryngol Otol Rhinol 2013;134:259-65. 14 - Lheureux-Portmann A, Lapalus-Curtoud Q, Robert M, Tankéré F, Disant F, Pasche P, Lamas G, Gatignol P. Smile «forced» smile versus «spontaneous»: comparison of 3 techniques of reconstructive surgery of the face. Myoplasty temporal muscle, hypoglossal facial anastomosis and gracilis muscle free flap. Rev Lar Laryngol yngol Otol Rhinol 2013;134:267-76. 15 - Nduka C, Hallam M-J, Labbé D. Refinements in smile s mile reanimation: 10-year experience with the lengthening Temporalis Temporalis Myoplasty. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2012; 65:851-6. 16 - VanSwearingen JM, Brach JS. The Facial Disability Index: reliability and validity of a disability assessment instrument for disorders of the facial neuromuscular system. Phys. Ther 1996; 76:1288–98; 76:1288–9 8; d discussion iscussion 1298–1300. 66

 

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17 - Kahn JB. Gliklich RE, Boyev KP, Stewart MG, Metson RB, McKenna MJ . Validation of a patientgraded instrument for facial nerve paralysis: the FaCE scale. Laryngoscope Lary ngoscope 2001; 111:387–98. 18 - De Almeida JR, Alexander AJ, Shrime MG, Gilbert RW, Goldstein DP. Development and preliminary validation of the lip reanimation outcomes questionnaire. re. Otolaryngol Head Neck Surg 2010; 143:361–6. 19 - Terzis JK, Noah ME. Analysis of 100 cases of free-muscle transplantation for facial paralysis. Plast Reconstr Surg 1997 ; 99:1  99:1905–21 905–21.. 20 - Labbé D, Hamel M, Bénateau, H. Lengthening temporalis myoplasty and transfacial nerve graft (VII-V). Technical Technical note. Ann Chir Plast Esthet 2003; 48 :31–5. 21 - Frey M, Giovanoli PP,, Gerber H, Slameczka M, Stüssi E. Three-dimensional video analysis of facial movements: a new method to assess the quantity and quality of the smile. Plast Reconstr Surg 1999; 104:2032–9. 22 - Sargent EW, EW, Fadhli OA, Cohen RS. Measurement of facial movement with computer software. Arch Otolaryngol Head Neck Surg  1998; 124:313–8. 23 - Tom Tomat at LR, Manktelow RT RT.. Evaluation of a new measurement tool for facial paralysis reconstruction. Plast Reconstr Surg 2005 ; 115:696–704. 24 - Coulson SE, Croxson GR, Gilleard WL. Three-dimensional quantification of ‘still’ points during normal facial movement. Ann Oto Rhino Laryngol Lar yngol 1999; 108:265–8. 25 - Linstrom CJ. Objective facial motion analysis in patients with facial nerve dysfunction. Laryngoscope 2002; 112:1129–47 112:1129–47.. 26 - Paletz JL, Manktelow RT, Chaban R. The shape of a normal smile: implications for facial paralysis reconstruction. Plast Reconstr Surg  1994; 93:784–9; discussion 790–1. 27 - Manktelow RT, RT, Zuker RM, Tom Tomat at LR. Facial paralysis measurement with a handheld ruler. Plast Reconst Surg 2008 ; 121:435–42. 28 - Terzis JK, Olivares FS. Secondary surgery in adult facial paralysis reanimation. Plast Reconstr Surg. 2009; 124:1916-31. 29 - Bakker DL, Conley J. Regional muscle transposition for rehabilitation of the paralysed face. Clin Plast Surg 1979; 6:317-31.

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11• Vidéos Vidéo 1 - Même patiente que sur les figures 2 et 3. TDM animée du rocher gauche montrant un élargissement important du canal facial gauche du foramen stylo-mastoïdien jusqu’au segment labyrinthique par un schwannome du VII. Vidéo 2 - Même patiente que sur la vidéo 1. IRM animée du rocher gauche et de la région parotidienne confirmant l’envahissement du nerf du ganglion géniculé jusqu’au nerf facial parotidien. Vidéo 3 - Stimulation peropératoire du muscle temporal afin d’apprécier en peropératoire le résultat fonctionnel et esthétique d’une myoplastie d’allongement d’ allongement du muscle temporal. Vidéo 4 - Techn Technique ique de rééducation d’un patient, 3 semaines après la réalisation d’une MAT droite. Vidéo 5 - Résultat à 6 semaines d’une MAT gauche après résection d’un carcinome parotidien. Vidéo 6 - Résultat à 4,5 mois d’une MAT droite chez une patiente présentant une paralysie faciale congénitale. Vidéo 7 - Résultat à 5 mois d’une MAT droite réalisée 18 mois après l’exérèse d’un carcinome parotidien droit suivie de radiothérapie postopératoire. Vidéo 8 - Patient adressé dans le service 2 mois après le sacrifice du nerf facial lors de la chirurgie d’une récidive d’adénome pléomorphe. Résultat à 6 mois d’une MA MATT droite. Vidéo 9 - Résultat à 6 mois d’une MAT droite chez un patient présentant une paralysie faciale congénitale. Vidéo 10 - Résultat à 6 mois d’une MAT droite chez une patiente présentant des séquelles importantes d’une paralysie faciale idiopathique (grade V). Vidéo 11 - A et B : Patient de 34 ans opéré d’un carcinome adénoïde kystique parotidien droit et d’une MAT dans le même temps opératoire. Résultat à 10 mois de la myoplastie et 6 mois après la fin de la radiothérapie postopératoire. Les vidéos analysent la spontanéité des expressions ; le patient visionnant un diaporama et un film humoristique. Vidéo 12 - A : Patient opéré 30 ans auparavant d’une réhabilitation de l’hémiface droite par un lambeau libre de grand dentelé innervé par une greffe trans-faciale. Patient insatisfait du résultat fonctionnel et esthétique, notamment en raison du caractère disgracieux du : résultat 6 mois après la réalisation d’une volume musculaire au niveau de la bas-joue.  bas-joue. B : résultat MAT. MA T. La greffe trans-faciale et le muscle grand dentelé ont été conservés fonctionnels grâce à un monitoring peropératoire. Vidéo 13 - Résultat à 21 mois d’une MAT gauche chez une patiente présentant des séquelles importantes (notamment sur le 1/3 moyen de la face) d’une paralysie faciale idiopathique (grade IV). Vidéo 14 - Jeune patiente de 10 ans opérée d’un épendymome du tronc cérébral avec paralysie faciale postopératoire complète. Résultat 5 mois après la réalisation d’une MAT droite.

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TRANSFERT DE MUSCLE GRACILIS LIBRE  

RÉHABILITATION DE LA FACE PARALYSÉE

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TRANSFERT DE MUSCLE GRACILIS LIBRE François DISANT

1• Place du gracilis dans la réanimation faciale. La réanimation de l’hémiface paralysée par un lambeau libre de muscle gracilis microanastomosé et innervé est une technique incontournable lorsque les patients ne disposent plus du VII et du V homolatéral, ce qui de facto rend impossible une anastomose XII-VII (1) ou V-VII via le nerf du muscle masseter (1). Par ailleurs le muscle temporal n’est plus utilisable par une chirurgie d’allongement faute d’innervation par une branche motrice du V (2). La seule solution envisageable dès lors est l’association d’une anastomose transfaciale et d’un transfert musculaire libre. Ce procédé a l’avantage d’assurer une innervation bilatérale provenant du nerf facial du côté sain. Le sourire obtenu est donc de type émotionnel, c’est-à-dire spontané contrairement au sourire volontaire obtenu après anastomose hypoglosso-faciale, transposition du muscle temporal ou anastomose entre le nerf du masseter et le nerf du gracilis transposé (3). En revanche la transposition libre du muscle gracilis associée à une anastomose transfaciale nécessite deux anastomoses nerveuses (figure1)  (figure1) entrainant une perte axonale conduisant à un déficit quantitatif de la contraction musculaire. Bigliolli et coll (4) préconisent une double innervation du gracilis associant une anastomose termino-terminale entre le nerf du masseter et le nerf du gracilis et une anastomose termino-latérale transfaciale via un greffon de nerf sural. Ceci permet d’obtenir une puissante  (5) et des mouvements spontanés à valeur émotionnelle. Biglioli et contraction volontaire (Zuker et coll) (5) coll. constatent une amplitude de contraction pratiquement équivalente entre un sourire volontaire et involontaire suggérant une synergie entre les axones du nerf masseter et les axones d’origine transfaciale théoriquement moins nombreux. Naturellement cette solution séduisante n’est possible que si le nerf trijumeau est fonctionnel. Dans cette situation, la transposition du muscle temporal semble être une procédure plus simple à réaliser et plus rapide pour le patient. Une étude de Pasche et coll. comparant les résultats entre la transposition du muscle temporal et le transfert de gracilis tend à démontrer que ceux-ci sont comparables sur le plan de la motricité volontaire et de la motricité spontanée (6).

 Figure 1. Anastomose transfaciale et muscle gracilis libre  microanastomosé

Nous réservons donc actuellement les indications de transfert libre aux situations où le muscle temporal n’est pas utilisable pour un plastie d’allongement.

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TRANSFERT DE MUSCLE GRACILIS LIBRE

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2• Technique chirurgicale. Le lambeau libre de gracilis réinnervé par le nerf facial controlatéral après anastomose transfaciale propose une réanimation de la commissure labiale dans les paralysies faciales périphériques unilatérales. L’utilisation du gracilis dans la réanimation de la face paralysée a commencé en 1976 avec les travaux d’Harii et d’O’Brien (7). Lors des premières interventions, l’innervation motrice était assurée par une anastomose avec le nerf temporal profond, mais cette méthode était décevante en ce qui concerne la mimique spontanée. Une méthode en deux temps s’est donc développée, avec anastomose transfaciale par greffon de nerf sural puis transfert musculaire libre de gracilis. La commande motrice est alors assurée par le nerf facial controlatéral. ◗ Anatomie

chirurgicale Muscle gracilis

Le muscle gracilis ou droit interne est un mince ruban situé à la partie la plus interne de la cuisse. Il appartient aux muscles de la patte d’oie avec le sartorius (couturier) et le semi-tendinosus (demitendineux). Il s’insère en haut sur le pubis en dedans de l’insertion des adducteurs, puis descend verticalement vers la tubérosité tibiale interne. Il a une action dans la flexion du genou et s’oppose au valgus. Son innervation motrice est assurée par une branche du nerf obturateur. Le nerf du gracilis pénètre à la face profonde du muscle, 2 à 3 cm au-dessus du pédicule vasculaire principal. Il se dirige vers le bas et médialement et se raccorde au gracilis en formant un angle aigu. La vascularisation du gracilis vient d’un pédicule dominant et de pédicules accessoires. Ce pédicule dominant naît de l’artère circonflexe interne de la cuisse et de ses veines satellites. L’artère est une branche de l’artère fémorale profonde (figure 2). Le pédicule dominant du gracilis aborde en général le muscle à la jonction du tiers supérieur et du tiers moyen, 8 à 10 cm sous  (figure e 3). l’arcade crurale, mais peut parfois y pénétrer plus bas, à environ 15 cm de l’arcade  (figur

 Figure 2. Muscle gracilis et son pédicule vasculo nerveux 

s on pédicule  Figure 3. Abord chirurgical du muscle gracilis et de son vasculo-nerveux 

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VII

Le prélèvement se fait sur un patient en décubitus dorsal, la cuisse concernée par le prélèvement en légère flexion et abduction. C’est la cuisse controlatérale au côté paralysé qui est le plus souvent prélevée. La ligne reliant l’épine du pubis et le bord supérieur du plateau tibial interne est repérée. L’incision cutanée se fait sur cette ligne ou un peu en arrière et concerne la moitié supérieure de la cuisse. La dissection retrouve le bord antérieur du gracilis, puis le pédicule vasculaire et le nerf à sa face profonde, après incision de l’aponévrose. Ces éléments sont libérés de façon rétrograde pour obtenir 6 à 7 cm de longueur pour les vaisseaux et, si nécessaire, 10 à 12 cm pour le nerf en  (figure e 4). remontant jusqu’à l’arcade crurale  (figur Le prélèvement se fait après mesure sur la face de la longueur nécessitée, en prévoyant 1 cm supplémentaire à chaque extrémité pour les points d’ancrage, et de façon à ce qu’un tiers du muscle prélevé soit au-dessus du pédicule et deux tiers au-dessous. Le site donneur est fermé sur drain aspiratif. Le gracilis est choisi pour ses qualités fonctionnelles qui doivent permettre de faire bouger la commissure buccale lors de la contraction. Cependant, la contraction des fibres musculaires n’entraine qu’une diminution  Figure 4. Muscle gracilis récliné et son pédicule vasculo nerveux  de 10% de leur longueur. Ainsi, il faut s’attacher à mettre en place si possible un transplant musculaire de 12 à 13 cm pour espérer un déplacement d éplacement de la commissure qui soit centimétrique. ◗ Nerf

sural Le nerf sural ou nerf saphène externe est sensitif pour le bord externe de la jambe et du pied. Il chemine entre les gastrocnémiens (jumeaux), puis devient superficiel dans le tiers inférieur de la jambe. Il contourne la malléole externe en passant en arrière et se divise en plusieurs branches au bord externe du pied. Son calibre est de 2 mm.

 Figure 5. Nerf sural préparé pour une anastomose transfaciale

Son prélèvement se fait par des d es incisions horizontales étagées en regard de son trajet depuis la zone rétromalléolaire externe, en veillant à conserver son atmosphère conjonctive. Prélevé en totalité, il peut atteindre plus de 30 cm  (figure e 5).  (figur 71

 

VII

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◗ Intervention

chirurgicale en deux temps Anastomose transfaciale Les branches du nerf facial du côté sain sont exposées à partir d’une d ’une incision de Sébileau-Carréga, et disséquées au bord antérieur et supérieur de la glande parotide, idéalement sous microscope. Un stimulateur peut être utilisé pour les repérer. Chaque muscle du visage reçoit une innervation motrice de plusieurs branches distales du nerf facial. Il existe donc des redondances qui permettent d’en sacrifier certaines sans affaiblir le côté sain. Il faut sélectionner en priorité les branches des rameaux buccaux supérieurs et inférieurs dédiées au muscle grand zygomatique (figure 6). L’information véhiculée doit être si possible pure, c’est-à-dire ne concerner que des muscles du territoire facial inférieur. Dans le cas contraire, il y a un risque de syncinésies.

 Figure 6. Sélection des  branches du VII redondantes destinées au muscle grand  zygomatique en vue d’une anastomose transfaciale

Trois branches sont habituellement nécessaires pour obtenir une bonne congruence avec le nerf sural. L’anastomose nerveuse est réalisée entre ces branches et l’extrémité distale du nerf par quelques points de fils monobrin 10/0. L’extrémité distale du nerf sural est anastomosée aux branches du nerf facial, de façon à ce que la repousse nerveuse ner veuse emprunte le sens physiologique du nerf. Le greffon sural est mis en place par une tunnelisation à la partie supérieure de la lèvre ssupérieure, upérieure, jusque la région nasogénienne du côté sain contrôlé par voie endobuccale par une incisiondans vestibulaire supérieure et repéré par un fil où nonil est résorbable. La repousse nerveuse est surveillée par le signe de Tinel : la percussion du nerf sural sur son trajet déclenche la perception de petites décharges électriques, qui naissent progressivement sur toute la longueur du greffon nerveux après un délai de 6 mois à 1 an. Le transfert de gracilis peut alors être effectué. ◗ Transfert

de gracilis et anastomose vasculaire et nerveuse

La mise en place du gracilis va permettre dans un premier temps une suspension passive de la commissure buccale et une symétrisation du visage au repos. Le sillon nasogénien doit être minutieusementt repéré en préopératoire. minutieusemen Le site receveur est préparé à partir d’une incision de Sébileau-Carréga permettant de lever un

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lambeau dans le plan du système musculo-aponévrotique superficiel (SMAS) et de disséquer

une loge dans la joue, jusqu’au sillon nasogénien. L’extrémité du greffon transfacial doit être préservée et repérée. Les vaisseaux receveurs sont disséqués ; les vaisseaux faciaux ou temporaux superficiels sont les plus souvent utilisés. Le gracilis est positionné en plaçant le pédicule vasculo-nerveux à sa face profonde, ce qui permet une éventuelle retouche ultérieure si le volume est trop important. La fixation du gracilis est un point crucial de l’intervention. En effet, la mise en tension du muscle doit recréer le relief du sillon nasogénien et entrainer la commissure buccale en haut et en arrière. En avant, les points d’ancrage doivent aller chercher le derme sous le sillon nasogénien, de l’aile du nez jusqu’au modiolus, en veillant à créer une courbe harmonieuse. Par ailleurs, quelques faisceaux musculaires peuvent être amarrés dans la lèvre supérieure sans dépasser la ligne médiane pour découvrir les dents pendant le sourire. Une traction peropératoire sur le muscle permet de contrôler le résultat des points réalisés (figure 7). En arrière, le muscle est fixé sur l’arcade zygomatique jusqu’au rebord orbitaire externe, pour donner une direction un peu plus verticale au mouvement. Une surcorrection initiale est nécessaire car il faut compter avec un inévitable relâchement des tisssus. sus.

 Figure 7. Amarrage du muscle gracilis au niveau du sillon nasogénien et test de contraction per-opératoire par stimulation directe.

L’anastomose vasculaire se fait sous microscope avec un fil monobrin 9/0 ou 10/0. La suture nerveuse ne nécessite que quelques points épineuraux après résection d’un éventuel névrome. Ces différentes sutures ne doivent pas être sous tension  (figu  (figure re 8) . La fermeture se fait en deux plans sur un drainage aspiratif placé à distance des anastomoses.  Figure 8. Micro-anastomose du pédicule du muscle gracilis au pédicule facial et anastomose nerveuse entre le nerf du gracilis et le nerf sural.

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3• Conclusion Ainsi, la réanimation de la face par transfert de gracilis libre réinnervé par le nerf facial controlatéral reste l’intervention de référence pour de nombreux auteurs

 (figure e 9). Elle est une technique à privilégier  (figur

chez les patients jeunes, car elle offre des résultats fonctionnels très satisfaisants dans les mains d’opérateurs entraînés. La grande majorité des patients rapportent de nettes améliorations concernant la continence salivaire, l’élocution, l’estime de soi et la qualité des interactions. En revanche, l’ensemble du processus reste très lourd pour le patient qui doit s’armer de patience et montrer une compliance sans faille.

 Figure 9. Résultat obtenu au 8e mois post-opératoire au niveau du 1/3  moyen de la face

4• Références bibliographiques 1 – Terzis JK, Noah ME. Analysis of 100 cases of free-muscle transplantation for facial paralysis. Plast Reconstr Surg 1997; 99 :1905-21. 2 – Labbe D, Hault M. Lengthening temporalis myoplasty and lip reanimation. Plast Reconstr Surg 2000; 105 (4) :1289-97. 3 – Biglioli F, Colombo V, TTarabbia arabbia F, Autelitano L, Ra Rabbiosi bbiosi D, C Colletti olletti G, et al. Recovery of emotional smilling function in free flap facial reanimation. J Oral Maxillofac Surg 2012 ;70 :2413-8. 4 – Biglioli F, Colombo V ; Tarabbia F, Pedrazzoli M ; Battista V, Giovanditto F, et al.  Double innervation in free-flap surgery for long standing facial paralysis. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2012 ;65:1343-9. 5 – Bae YC, Zuker RM, Manktelow RT, Wade S. A comparison of commissure excursion following gracilis muscle transplantation for facial paralysis using a cross-face nerve grafts versus the motor nerve to the masseter nerve. Plast Reconstr Surg 2006 ; 117 (7) :2407-13. 6 – Lheureux-Portmann A, Lapalus-Curtoud Q, Robert M, Tankéré F, Disant F, Pasche P, Lamas G, Gatignol P. Smile « force » smile versus « spontaneous » : comparison of 3 techniques of reconstructive surgery of the face. Myoplasty temporal muscle, hypoglossal facial anastomosis and gracilis muscle free flap. Rev Laryngol Lar yngol Otol Rhinol (Bord). 2013;134(4-5) :267-76. microneurovascular anastomose 7 – Harii K, Ohmori K, Torii S. Free gracilis muscle transplantation with microneurovascular for the treatment of facial palsy : a preliminary report. Plast Reconstr Surg 1976 ;57 :133-56.

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LES PARALYSIES FACIALES DE L’ENFANT Thierry VAN DEN ABBEELE

1• Pour la pratique Les paralysies faciales de l’enfant peuvent être congénitales ou acquises. Les formes congénitales du nouveau-né peuvent s’avérer de diagnostic difficile du fait de la conservation d’un tonus musculaire de repos. Elles se démasquent habituellement aux pleurs. Lorsqu’il s’agit d’une cause obstétricale traumatique ou par position vicieuse intra-utérine, la régression est en règle complète en quelques semaines. La persistance d’une paralysie significative au-delà de 2 mois peut faire envisager une décompression chirurgicale du nerf facial. A l’inverse, les paralysies néonatales malformatives n’ont aucune tendance à la régression spontanée et leur traitement peut relever de transferts ou mêmes pour certains des procédés Lesparalysies paralysiesinfectieuses faciales de l’enfant plus musculaires « âgé » ont les étiologies que cellesde deréinnervation. l’adulte mais les y sont plus fréquentes et les idiopathiques «a frigore» de Bell le sont moins. Leur récupération est excellente et souvent meilleure que chez l’adulte. Le bilan étiologique est cependant systématique et l’imagerie du nerf facial indiquée en l’absence de régression dans les 2 mois.

2• Les Paralysies Faciales Néonatales La prévalence des paralysies paralysies faciales né néonatales onatales est variable suivant les études a allant llant de 0,05 et 7,5 %  [1, 2] . Elles sont par définition présentes dès la naissance même si le diagnostic clinique de paralysie faciale peut être difficile chez un nouveau-né du fait de la conservation du tonus musculaire. Il faut donc rechercher minutieusement des signes discrets comme un défaut d’accolement des paupières durant le sommeil, un retard au clignement, la disparition des battements des aile ess du nez à l’inspiration. ration. Mais c’est souvent souvent lors des pleurs que l’asymétrie du faciès apparaît au niveau frontal, palpébral ou buccal. Les exceptionnelles paralysies bilatérales peuvent être longtemps méconnues car elles se présentent sous la forme d’un visage inexpressif. Les échelles d’évaluation clinique de type House et Brackmann ne sont s ont pas facilement utilisables à cet âge. ◗ Les

principales étiologies

Les causes des paralysies faciales congénitales sont dominées par les paralysies obstétricales, mais peuvent parfois s’intégrer dans des syndromes malformatifs qu’il faut savoir reconnaître.

Paralysies faciales Néonatales « traumatiques  Les Paralysies traumatiques » Elles sont la conséquence d’un traumatisme obstétrical par forceps, par compression de la face contre le bassin maternel ou du fait d’une position vicieuse intra-utérine avec compression de la région 75

 

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 Figure 1.  Paralysie  Paralysie faciale obstétricale chez un nouveau-né.

parotidienne. Le diagnostic est facile lorsque les circonstances néonatales sont évocatrices (utilisation des forceps, gros poids de naissance, filière pelvienne maternelle étroite ou travail prolongé) ou que des signes cliniques associés sont présents (ecchymose mastoïdienne, lésions traumatiques faciales, hémotympan, otorragie, etc.). La récupération des paralysies obstétricales est habituellement excellente et sans séquelles en quelques semaines et ne nécessite habituellement pas d’imagerie initiale. Si la paralysie persiste au-delà de 6 semaines, il devient nécessaire de préciser d’éventuelles lésions osseuses par tomodensitométrie et d’envisager une décompression chirurgicale en cas de lésion du canal facial (habituellement dans sa portion mastoïdienne) [3, 4] .

 Les Paralysies Paralysies faciales malformatives  [5, 6] 

Les aplasies majeures de l’oreille ne comportent habituellement pas d’atteinte de l’oreille interne ni du nerf facial malgré un trajet anormalement antérieur de ce dernier du fait de l’absence de méat acoustique. Dans certains cas cependant, il peut exister une paralysie faciale souvent segmentaire pouvant prédominer suivant les cas sur le facial inférieur (commissure labiale asymétrique, paralysie du rameau mandibulaire) ou sur le facial supérieur (défaut d’occlusion palpébrale, paralysie frontale). Ces cas peuvent notamment s’intégrer dans des entités cliniques syndromiques bien décrites comme le syndrome oto-mandibulairre e (aplasie d’oreille associée à une hypoplasie homolatérale de la mandibule), le syndrome de Goldenhar (aplasie d’oreille, hypoplasie mandibulaire homolatérale, malformations vertébrales cervicales, dermoïde épibulbaire) ou le syndrome de Treache Treacher-Collins r-Collins ou Franceschetti (aplasie majeure bilatérale, hypoplasie mandibulaire et malaire bilatérale, colobomes palpébraux inférieurs). Les aplasies mineures de l’oreille peuvent rarement s’accompagner d’une paralysie faciale sans anomalie de trajet du nerf. Le classique syndrome de Moebius  [7]   est exceptionnel (moins d’1 naissance sur 100000) et comporte une paralysie non progressive bilatérale du nerf facial et du nerf moteur oculaire externe produisant un aspect caractéristique de visage « en poupée de porcelaine ». L’atteinte siégeant dans les noyaux des nerfs crâniens serait soit d’origine malformative voire génétique, soit d’origine vasculaire très précoce. D’autres symptômes liés à l’atteinte du tronc cérébral peuvent être associés comme des troubles de la déglutition et de la ventilation et parfois un retard de développement psychomoteur. psychomoteur.

Les paralysies isolées de la lèvre inférieure passent très facilement inaperçues et sont détectées uniquement aux pleurs ou lorsqu’apparaît le sourire. Elles correspondent soit à une paralysie réelle du rameau mandibulaire du nerf facial d’origine malformative ou traumatique, soit à une hypoplasie   dont congénitale du muscle triangulaire des lèvres. Le syndrome cardio-facial de Cayler  [8, 9]  dont l’entité est discutée et pourrait être associée à une microdélétion chromosomique 22q11 22q11.2 .2 associe 76

 

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en plus une malformation cardiaque d’où l’habitude de réaliser une échographie cardiaque dans cette situation. La discrétion des symptômes ne fait proposer habituellement aucun traitement.

Les paralysies prédominant dans le territoire facial supérieur sont toujours malformatives. Le nerf facial est globalement hypoplasique, mais plus particulièrement dans sa 3ème portion, mastoïdienne. En amont de ce rétrécissement, la plus grande partie des fibres motrices emprunte la corde du  accompagnant le contingent neurovégétatif tympan ou le nerf grand pétreux superficiel  [3, 10]  accompagnant pour se terminer dans la région péri-buccale. Le scanner montre une diminution de calibre du canal facial de Fallope sur tout son trajet en cas de paralysie complète ou seulement sur sa 3 ème  portion en cas d’atteinte d’ atteinte partielle.

D’autres syndromes polymalforma polymalformatifs tifs peuvent comporter une paralysie faciale comme l’association CHARGE (C pour colobome; H pour heart ou malformations cardiaques; A pour atrésie choanale, G pour anomalies génito-urinaires; E pour ear ou malformation de l’oreille). Là aussi, un retard de développement psychomoteur ainsi que l’association à d’autres anomalies des nerfs crâniens (auditif, olfactif etc.) est fréquente  [11] .

néonatales progressives  Les paralysies faciales néonatales progressives  Exceptionnelles, elles doivent d’emblée évoquer une origine tumorale congénitale (neurofibromes, angiomes et exceptionnellement sialoblastomes parotidiens) qui est précisée par l’imagerie du nerf facial. A

C

B

D

Paralysie faciale congénitale chez une petite fille de 5 ans  Figure 2.  Paralysie

 A.  Au repos avant transposition du temporal   B. A la mimique avant transposition du temporal  C. Au repos après transposition du temporal   D. A la mimique après transposition du temporal (6 mois)

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PARTICULARITÉS DE LA PRISE PR ISE EN CHARGE CHEZ L’ENFANT L’ENFANT

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◗ Explorations

Lorsque le traumatisme obstétrical est évident, les examens électrophysiologiques (électromyographie, electroneuronographie ou test d’Esslen, réflexe trigémino-facial ou blink reflex) n’apportent que peu de renseignements et sont rarement obtenus chez des nouveauxnés dans des délais suffisants pour permettre de différencier une atteinte traumatique d’une atteinte congénitale vraie. En effet, en cas d’atteinte traumatique obstétricale, les réponses se dégradent dans la première semaine et ne permettent plus de faire la différence avec une atteinte congénitale malformative dont les réponses sont altérées dès la naissance. C’est donc le plus souvent l’imagerie qui permet de préciser l’étiologie. En cas de paralysie faciale d’allure traumatique n’ayant pas récupéré au bout de 6 semaines à 2 mois, la tomodensitométrie est préférée de première intention car elle permet d’étudier le canal facial sur tout son trajet et de mettre en évidence des traits de fracture. Dans les autres cas, en particulier en cas de syndrome de Moebius ou CHARGE, l’IRM permet d’apporter des d es renseignements décisifs sur le tronc cérébral et/ou montre l’absence de canaux semi-circulaires. Les explorations de l’audition (PEA, OEA, ASSR etc.) doivent être systématiques devant toute paralysie faciale néonatale. En effet, les atteintes associées auditives et faciales ne sont pas exceptionnelles du fait de la proximité anatomique des voies empruntées. L’examen ophtalmologique s’avère aussi indispensable du fait des atteintes cornéennes possiblement associées, mais aussi de cas d’amblyopie associée sans que le mécanisme réel soit parfaitement identifié [12] .

 Figure 3. Paralysie faciale droite congénitale isolée. Tomodensitométrie. Tomodensitométrie. eme Coupe axiale haute passant par la 2  portion du facial. Noter l’asymétrie.  A. eme

 B. Coupe axiale basse passant par la 3

 portion du facial. Noter l’asymétrie

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une aplasie majeure. Tomodensitométrie. Tomodensitométrie.  Figure 4. Paralysie faciale droite congénitale associée à une ere  A. Coupe axiale haute passant par la 1  portion du facial. Noter l’asymétrie très franche.  B. Coupe coronale passant par la fenêtre ovale. Noter l’absence complète de nerf du côté droit.

◗ Stratégies

thérapeutiques

 Les soins locaux :  essentiellement indiqués en cas d’atteinte prédominant dans le facial supérieur et de symptômes conjonctivaux. Ceux-ci sont souvent plus rares que chez l’adulte du fait d’un meilleur tonus palpébral chez les jeunes enfants. Un suivi ophtalmologique régulier est indispensable afin de dépister ou prévenir d’éventuelles atteintes cornéennes et surveiller l’acuité visuelle. L’application préventive de pommade ophtalmique à la vitamine A est proposée.

 La chirurgie : Les techniques utilisées dépendent de l’étiologie de la paralysie faciale. La décompression du nerf facial   ne peut être recommandée que dans les très rares cas de

paralysies obstétricales traumatiques avérées n’ayant pas tendance à récupérer au bout de 6 semaines. Elle permet de lever une compression nerveuse et, en cas d’atteinte importante du nerf, de réaliser une anastomose termino-terminale directe ou avec un greffon intermédiaire de plexus cervical ou de nerf sural. Le recours à l’anastomose hypoglosso-faciale  est aussi exceptionnel mais peut se concevoir

dans le cadre d’une perte de substance s ubstance trop importante du nerf pour permettre une anastomose termino-terminale. Cette situation, rare dans les paralysies néonatales, peut se rencontrer en cas d’exérèse d’une tumeur néonatale notamment parotidienne ayant envahi le nerf.

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PARTICULARITÉS DE LA PRISE PR ISE EN CHARGE CHEZ L’ENFANT L’ENFANT

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En cas de paralysie congénitale malforma malformative, tive, le tronc du nerf facial est en règle hypoplasique et les muscles de la face non stimulés s timulés deviennent rapidemen rapidementt atrophiques, ce qui limite beaucoup les techniques applicables à ces paralysies. Ainsi, les procédés de réinnervation faciale , notamment par l’utilisation de techniques de neurotisation utilisant des greffons croisés de nerf sural sur des branches du nerf facial controlatéral sont des interventions lourdes et qui n’ont pas fait la preuve formelle de leur efficacité dans ces indications du fait du délai d’intervention habituellement largement supérieur à 18 mois [13] . Les transferts musculaires utilisant des muscles faciaux non innervés par le nerf facial (myoplastie

du temporal en particulier) ou les transferts musculaires libres (muscle gracilis anastomosé sur le pédicule facial et le nerf du masséter ou sur un greffon sural croisé à partir du nerf facial controlatéral) constituent certainement l’approche la plus intéressante pour de nombreux auteurs  [6, 13] . Il n’y a pas de consensus sur l’âge optimal pour proposer ces procédures lourdes ; en effet, des interventions trop précoces chez des enfants de moins 3 ans exposent à des séquelles sur les sites musculaires donneurs (gracilis) et inversement des interventions trop tardives pourraient ne pas bénéficier pleinement des capacités de plasticité cérébrale considérables des jeunes enfants. Un âge minimal de 5 ans apparaît licite car il permet une bonne motivation pour accepter des gestes chirurgicaux conséquents et la nécessaire rééducation ultérieure. Les paralysies faciales incomplètes ou portant un territoireraisonnables très partiel (par frontale ou labiale inférieure isolée) ne constituent pas des dsur es indications pourexemple des interventions inter ventions souvent lourdes. Dans les paralysies traumatiques, infectieuses ou tumorales n’ayant pas régressé au bout de plusieurs mois, une anastomose hypoglosso-faciale peut être tentée. Cette intervention consiste à anastomoser le nerf grand hypoglosse, responsable de la motricité de l’hémilangue, au tronc du nerf facial dans la loge parotidienne. Une rééducation post-opératoire est nécessaire afin de bien maîtriser cette nouvelle connexion nerveuse. Chirurgie des séquelles de paralysie faciale

Différents procédés de chirurgie plastique visant à augmenter le tonus musculaire de repos, à corriger les asymétries disgracieuses, à améliorer l’occlusion palpébrale, à corriger un ectropion de la paupière inférieure ou à diminuer l’hypotonie labiale source de troubles articulaires, peuvent être proposés. En raison de fréquentes améliorations de la mimique faciale, spontanées ou favorisées par la rééducation, ces interventions sont rarement réalisées avant l’âge de 7 ans. Dans la paralysie faciale bilatérale du syndrome de Moebius, la correction précoce de l’hypotonie labiale est parfois rendue nécessaire par la sévérité des troubles de l’articulation de la parole.

 Rééducation faciale La rééducation faciale est un traitement d’appoint très utile en cas de paralysie faciale non rapidement régressive ou dans les suites d’un geste chirurgical de réhabilitation. Elle doit être effectuée par un professionnel spécialisé dans ce domaine (orthophoniste ou kinésithérapeute) et repose sur un travail de mobilisation douce passive et active. Concernant les enfants, les modalités de rééducation doivent être aussi enseignées aux parents qui peuvent ainsi les reproduire à domicile sous un mode le plus « ludique possible ». Ses modalités doivent donc être douces et

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patientes particulièrement particulièrement chez les enfants et veiller à ne pas aggraver l’asymétrie du tonus facial

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par une hypertrophie musculaire du côté sain. Toute stimulation électrique doit être proscrite.

3• Les Paralysies Faciales d’apparition secondaire Les paralysies faciales survenant après la période néonatale ont pratiquement les mêmes étiologies que chez l’adulte avec cependant une moindre fréquence des étiologies dites «a frigore» ou paralysie de Bell, représentant seulement 40 à 70% des paralysies faciales périphériques contre 95% chez l’adulte. ◗ Les

étiologies

Les Paralysies Faciales «a frigore» ou Paralysies de Bell Les caractéristiques cliniques sont identiques à l’adulte en particulier la rapidité caractéristique d’installation ainsi que la probable physiopathologie rapportée à une poussée d’ herpes virus de type HSV-1. Un contexte de rhinopharyngite, parfois un antécédent du même type, une intervention chirurgicale de voisinage sont souvent retrouvés. Bien que la cause la plus fréquente (40 à 70 %) suivant les séries  [14] , la paralysie de Bell est un diagnostic d’élimination notamment des autres causes infectieuses après un minimum d’explorations si nécessaire (cf paragraphe ciaprès). Une courte corticothérapie orale est habituellement proposée même si son efficacité réelle est contestée chez l’enfant (prednisone (prednisone ou prednisolone 1 mg/kg/j pendant 7 jours), et l’évolution de la paralysie est favorable dans plus de 80% des cas dans un délai souvent moindre que chez l’adulte.

Les Paralysies faciales Zostériennes Plus rares que les paralysies de Bell, il faut cependant systématiquement systématiquement les rechercher surtout en cas de vives otalgies associées, et rechercher une éruption vésiculo-bulleuse de l’oreille externe dans la zone de Ramsay-Hunt (conque et conduit auditif externe). Une fois le diagnostic posé, un traitement par aciclovir doit être rapidement débuté et maintenu 7 jours (zovirax® intraveineux, 10 mg/kg toutes les 8 heures, en surveillant la fonction rénale, ou zovirax ®  per per os, 1 cp à 200 mg 5 fois/j). Le pronostic fonctionnel est moins bon que dans les paralysies faciales « a frigore ».

Les Paralysies faciales liées à la maladie de Lyme La paralysie faciale, uni ou bilatérale, est la manifestation neurologique périphérique la plus fréquente de la maladie de Lyme (10 à 30% des cas) (pour revue, voir Magnan, 1997). En quelques années, elle est devenue une cause majeure en Europe et en France et notamment chez l’enfant (près de 30 % des cas particulièrement l’été et en automne) du fait du caractère endémique de la maladie et surtout du mode de contamination par piqûre de tique (transmission de  Borrelia  Burgdorferi ) [15] . La notion de piqûre de tique précédant habituellement la paralysie de quelques semaines, d’un érythème chronique migrant assez caractéristique dans la zone de piqûre et l’association éventuelle à d’autres paralysies des nerfs crâniens doivent faire suspecter la maladie et réaliser une sérologie et si besoin une ponction lombaire à la recherche d’une méningite lymphocytaire. Le pronostic

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PARTICULARITÉS DE LA PRISE PR ISE EN CHARGE CHEZ L’ENFANT L’ENFANT

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de la paralysie est excellent lorsqu’une antibiothérapie adaptée est débutée précocement

(amoxicilline ou céphalosporine de 3ème génération durant 15 jours).

Paralysies faciales ototiques  [14]  [14]  Les paralysies faciales liées aux otites moyennes aiguës sont généralement d’apparition rapide après le début de l’infection. Elles régressent habituellement sous traitement antibiotique guidé si possible par un prélèvement bactériologique effectué par paracentèse. Les otites séreuses ou séro-muqueuses peuvent également entraîner une paralysie faciale par inflammation du nerf et ce particulièrement s’il existe en imagerie une déhiscence du canal facial sur sa portion tympanique. Ainsi, la persistance de la paralysie après guérison de l’otite doit faire effectuer un scanner des rochers à la recherche d’une anomalie anatomique ou d’une otite chronique de type cholestéatome. Dans ce dernier cas, la chirurgie d’éxérèse du cholestéatome et si besoin de décompression nerveuse doit rapidement être entreprise. La tuberculose de l’oreille moyenne est une cause rare de paralysie faciale chez l’enfant. Le diagnostic est fait sur prélèvement bactériologique avec cultures sur milieux spécifiques et éventuellementt PCR. La chirurgie de décompression est indiquée en l’absence d’amélioration de éventuellemen la paralysie au bout de 2 semaines. L’otite externe maligne reste une rare de paralysie faciale ou de l’enfant dont ledéficits terrain est complètement différent de étiologie l’adulte très (agranulocytoses acquises congénitales, immunitaires, incarcération incarcération de piles bouton dans le conduit auditif etc.) [16, 17] .

Les Paralysies Faciales tumorales Les paralysies faciales d’origine tumorale sont rares chez l’enfant mais doivent être évoquées de façon systématique notamment en cas de paralysie faciale progressive ou récidivante. De nombreuses tumeurs extra-nerveuses peuvent être incriminées comme les rhabdomyosarcomes, les lymphomes malins non hodgkiniens, les histiocytoses X, les tumeurs malignes de la parotide comme les sialoblastomes ou les carcinomes et enfin les tumeurs de la fosse postérieure. Mais il peut s’agir aussi de tumeurs nerveuses le plus souvent bénignes comme les neurinomes ou les neurofibromes du facial isolés ou s’intégrant dans une neurofibromatose de type ty pe Recklinhausen ou des hémangiomes. La stratégie thérapeutique dépend bien entendu de la nature histologique de la tumeur, les lésions tumorales bénignes de type neurofibromes ou schwannomes pouvant dans certains cas remarquablement stables justifier d’une surveillance IRM [18] .

Les Paralysies faciales Traumatiques Elles peuvent être la conséquence d’une fracture du rocher, d’une plaie parotidienne ou jugale ou compliquer une intervention chirurgicale (exérèse d’une tumeur de la fosse postérieure, chirurgie d’oreille moyenne, parotidectomie). L’exploration chirurgicale du nerf facial est indiquée en cas de paralysie faciale complète immédiate ou de paralysie d’apparition secondaire ne régressant pas au bout de 2 mois.

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PARTICULARITÉS DE LA PRISE PRI SE EN CHARGE CHEZ L’ENFA L’ENFANT NT

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Les autres causes

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D’autres causes infectieuses que celles mentionnées ci-dessus peuvent être occasionnellement retrouvées comme la rougeole, la MNI, la primo-infection HIV, HIV, etc. Des maladies générales comme la drépanocytose homozygote, certaines maladies de système comme le purpura rhumatoïde ou la sarcoïdose, les syndromes de Guillain-Barré, etc. Les autres causes de paralysie faciale de l’enfant sont rares comme classiquefacial syndrome deœdèmes Melkerson-Rosenthal etfissurée associant des épisodes récidivant deleparalysie e, e, des de la fac face, e,héréditaire une langue et une macrochéilie. De même, de façon spécifique chez l’enfant, ont été décrites des paralysies faciales transitoires en rapport avec une hypertension artérielle maligne régressive sous traitement anti-hypertenseur [19] .

La prise en charge Outre le bilan étiologique détaillé plus haut dans chaque catégorie étiologique, les soins ophtalmologiques, la rééducation faciale et la chirurgie réparatrice des séquelles de paralysie faciale suivent les mêmes principes que ceux discutés pour les paralysies congénitales. Soulignons toutefois que le taux de récupération (toutes causes confondues et hors pathologies tumorales et traumatiques) est excellent chez l’enfant atteignant près de 95 %  [14] .

4• Références bibliographiques 1 - Al Tawil K1, Saleem N, Kadri H, Rifae MT, Tawakol H. Traumatic facial nerve palsy in newborns: is it always iatrogenic? Am J Perinatol. 2010;27 2010;27:711-13 :711-13 2 - Levine M, Holroyde J, Woods J et coll. Birth trauma: incidence and predisposing factors. Obstet Gynecol 1984; 63: 792-95. 3 - Narcy P, Tran Ba Huy E, Margoloff B, Bobin S, Manac’h Y. Indications thérapeutiques dans les paralysies faciales du nouveau-né. A propos de 9 observations. Ann Oto-Laryngol (Paris) 1982; 99: 377-382. 4 - Cotin G, Bodard M, Paquelin F, Garabedian EN. Les paralysies faciales néonatales. Notre expérience à propos de 44 cas. Ann Otol Laryngol Lar yngol (Paris) 1983; 100: 327-32. 5 - Grundfast KM, Guarisco JL, Thomsen JR, Koch B. Diverse etiologies of facial paralysis in children. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 1990;19:223-39. 6 - Terzis JK, Anesti K. Developmental facial paralysis: a review. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2011;64:1318-33 7 - Verzijl HT1, van der Zwaag B, Cruysberg JR, Padberg GW. Möbius syndrome redefined: a syndrome of rhombencephaliic c maldevelopment. Neurology. 2003 :12;61:327-33. 8 - Cayler GG. Cardiofacial syndrome. Congenital heart disease and facial disease, a hitherto unrecognized association. Arch Dis Child 1969; 44: 68-75.

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PARTICULARITÉS DE LA PRISE PR ISE EN CHARGE CHEZ L’ENFANT L’ENFANT

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9 - Pasick C, McDonald-McGinn DM, Simbolon C, Low D, Zackai E, Jackson O. Asymmetric crying

facies in the 22q11.2 deletion syndrome: implications for future screening. Clin Pediatr (Phila). 2013;52:1144-8. 10 - Kodama A, sando I, Myers EN, Hashida Y. Severe middle ear anomaly with underdeveloped facial nerve. Arch Otolaryngol 1982; 108: 93-8. 11 - Sanlaville D, Verloes A. CHARGE syndrome: an update. Eur J Hum Genet. 2007;15:389-99. 12 - Iwamura H, Kondo K, Sawamura H, Baba S, Yasuhara K, Yamasoba T. Amblyopia Associated with Congenital Facial Nerve Paralysis. ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec. 2016;78:105-10. 13 - Reddy S, Redett R. Facial paralysis in children. Facial Plast Surg. 2015;31:117-22. 2015;31:117-22. 14 - Pavlou E1, Gkampeta A, Arampatzi M. Facial nerve palsy in childhood. Brain Dev. 2011;33:64450. 15 - Drack FD1, Weissert M Outcome of peripheral facial palsy in children - a catamnestic study. Eur J Paediatr Neurol. 2013;17:185-91. 16 - Nir D, Nir T, Danino J, Joachims HZ. Malignant external otitis in an infant. J Laryngol Lar yngol Otol 1990; 104: 488-90. 17 - Paul AC, Justus A, Balraj A, Job A, Kirubakaran CP. Malignant otitis externa in an infant with selective IgA deficiency: a case report. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2001; 60: 141-5. 18 - Van Den Abbeele T, Viala P, François M, Narcy P. Facial neuromas in children: delayed or immediate surgery? Am J Otol. 199 1999;20:253-6. 9;20:253-6. 19 - Viteri B, Koch N, Dapul H, Bonadio W. Facial nerve palsy in a 3-year-old child with severe hypertension. Am J Emerg Med. 2015;33:1844.e3-6.

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CHIRURGIE PALPÉBRALE PALLIATIVE

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CHIRURGIE PALPÉBRALE PALLIATIVE Emmanuel RACY, Bruno FAYET

La seule urgence thérapeutique d’une paralysie faciale périphérique (PFP) d’apparition brutale est le maintien de la protection cornéenne. L’épithélium cornéen est en effet particulièrement sensible à la dessiccation et nécessite l’apport continuel d’une protection liquide constituée par le film lacrymal.

La séquence morbide d’altération de l’épithélium cornéen est la suivante : 1 - exposition cornéenne, 2 - syndrome sec aigu, 3 - perforation oculaire, parfois en quelques heures dans les formes majeures.

ectropion  Figure 1. Paralysie faciale grade 5 gauche. Ptôse du sourcil, ectropion  paralytique.

La composition du film lacrymal est divisée en 3 couches : une couche lipidique superficielle, une couche aqueuse médiane et une couche mucinique étalée sur la cornée. Il est produit par le mélange de la sé sécrétion crétion des glandes lacrymales qui produisent la fraction aqueuse et de celle des glandes de Meibomiu uss qui produisent l’essentiel de la fra fraction ction lipidique. Ce film lacrymal, instable, est brassé régulièrement par par le clignement. Alors que la commande sécrétoire de la glande lacrymale dépend du nerf grand pétreux superficiel qui empreinte le trajet du nerf facial jusqu’à son genou (système parasympathique), 85

 

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la sécrétion lipidique des glandes de Meibomius ne dépend que de la pression exercée par le

muscle orbiculaire. Ainsi, en cas de paralysie faciale périphérique atteignant la région orbitaire, plusieurs phénomènes peuvent entrainer une kératite d’exposition : 1 - la perte du tonus palpébral inférieur avec un effet bec verseur entrainant une perte en volume du film lacrymal, 2 - la rétraction palpébrale supérieure due à la perte d’antagonisme du releveur de la paupière supérieur (innervé par le troisième nerf crânien) qui est normalement contré par le nerf facial par l’intermédiaire du muscle orbiculaire. Ces deux phénomènes entrainent un élargissement de la fente palpébrale et surtout une insuffisance de fermeture au clignement (lagophtalmie). Un larmoiement peut survenir. La pompe lacrymale ne fonctionne plus (celle-ci est actionnée par le relâchement après contracture du muscle orbiculaire qui vient augmenter le volume du sac lacrymal créant un phénomène d’aspiration des larmes). Il s’ajoute un ectropion paralytique d’importance variable. Le signe de Charles Bell est la manifestation de la syncinésie entre fermeture volontaire des paupières et élévation du globe. Le globe se révulse en haut et en dehors de telle sorte que seule reste visible la sclérotique (lien youtube : https://www.youtube.com/watch?v=WCMDkFpkkBY ). Si la paralysie faciale est telle que la cornée est encore visible à ce moment, le pronostic cornéen est alors engagé. Si la lésion du nerf facial est associée à une lésion dans le conduit auditif interne (jusqu’au genou du nerf facial ou dans la région sus-pétreuse attenante du nerf grand pétreux superficiel (commande parasympathique de la sécrétion des glandes lacrymales principales), la perte de protection est démultipliée par le défaut de sécrétion de la fraction aqueuse des larmes. Enfin, s’il existe, du fait d’une atteinte extensive souvent tumorale ou virale, une atteinte associant lésions du nerf facial et du nerf trijumeau (en tout cas la portion sensitive du V.1), le potentiel de lésion cornéenne est majoré par la perte de sensibilité. Sur cette base physiopathologique, tous les procédés de réhabilitation visent à rétablir la protection cornéenne avant que ne s’installe une ulcération dont le traitement sera toujours délicat et prolongé. Dans le cadre de l’urgence lorsque l’œil ne se ferme pas au testing et que la cornée est visible lors du phénomène de Charles Bell, il faut fermer l’œil TOT TOTALEMENT ALEMENT en attendant le bilan ophtalmologique qui s’impose au plus vite (dans la journée). L’application de corps gras et des collyres (larmes artificielles) ne permet pas de protéger une cornée exposée. Aussi la conduite à tenir est de fermer l’œil avec des steri-strips, SANS pansement oculaire qui est un faux ami : il faut en effet pouvoir contrôler en permanence la qualité de l’occlusion palpébrale obtenue. Pour la nuit, il faut assurer la fermeture de l’œil par des steri-strips, une compresse ophtalmique et un bandeau (Lien youtube : https://www https://www.youtube.com/watch .youtube.com/watch?v=m5utsEvarhw ?v=m5utsEvarhw). 86

 

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Si cette occlusion n’est pas satisfaisante totalement, une tarsorraphie transitoire par un point en ®

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U de Prolène  4/0 chargeant les deux tarses permet d attendre la consultation spécialisée (lien youtube : https://www.youtube.com/watch?v ophtalmologue e =x8kwgIbY90Q). Ensuite le collègue ophtalmologu https://www.youtube.com/watch?v=x8kwgIbY90Q décidera si une tarsorraphie chirurgicale permanente est nécessaire (lien youtube : https://www. youtube.com/watch?v=jwrs0kVwTNY). Lorsque la paralysie faciale est au stade séquellaire et que le contrôle cornéen permet d’envisager une solution pérenne de protection, différentes procédures sont décrites dans la littérature :

1• les procédés actifs Sans parler des lambeaux musculaires micro-anastomosés et ré-innervés décrits de manière anecdotique dans la littérature, le seul procédé actif est l’anastomose hypoglosso-faciale. Elle permet un clignement en syncinésie avec les muscles linguaux avec un tonus de base du muscle orbiculaire et un clignement aux mouvements de déglutition. Il est très rare qu’un clignement spontané soit constaté ; il est lié à une bonne inhibition du muscle releveur de la paupière supérieure lors de la fermeture palpébrale. Parfois il existe une contracture permanente du muscle orbiculaire de l’œil qui s’installe au bout de quelques années avec un fort rétrécissement de la fente palpébrale mais dans ce cas il s’agit pratiquement d’une réhabilitation passive de la sangle palpébrale.

Vidéo personnelle : lebat XII-VII patient Pr Tran ba Huy.

2• les procédés passifs : deux types t ypes de procédés sont utilisables et de manière synchrone - L’alourdissement de la paupière supérieure par une plaque d’or. Très simple de pose et très efficace, il nécessite une pose située strictement dans un décollement situé entre tarse et muscle orbiculaire pour éviter une migration, laquelle reste toutefois assez fréquente après quelques années. Ce procédé est le « gold standard » de la littérature internationale depuis plus de 20 ans car ce geste effectué sous anesthésie locale permet une excellente protection cornéenne, en particulier liée au phénomène de Charles Bell (liens youtube : https://www.youtube.com/ watch?v=tKy9DtYTcvk watch?v=tK y9DtYTcvk et https://www https://www.youtube.com/wat .youtube.com/watch?v=o55yts8JzxQ ch?v=o55yts8JzxQ). L’alternative à l’alourdissement palpébral supérieur est l’allongement du muscle releveur de la paupière supérieure, pratiquée le plus souvent sous anesthésie locale (https://www.youtube.com/ watch?v=aeEH7lZmMLs). Par une incision de blépharoplastie dans le pli palpébral supérieur, le bord supérieur du tarse est abordé en ouvrant le septum palpébral. Le muscle releveur est repéré sous le plan graisseux après hydrodissection. En fonction de l’allongement nécessaire, plusieurs types de gestes sont possibles : de la simple section des ailerons latéraux interne et externe (ou de façon asymétrique selon la forme de la fente palpébrale) si l’allongement souhaité est faible (2 ou 3 mm) à la section plus ou moins complète du muscle qui est réinséré plus haut. Si l’allongement nécessaire est important, un greffon aponévrotique intermédiaire est mis en place entre le bord supérieur du tarse et le muscle releveur. La mesure de la hauteur du greffon est établie en fonction 87

 

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de l’importance de la lagophtalmie en tenant compte d’une surcorrection initiale indispensable.

En pratique, le greffon doit mesurer le double de la rétraction (distance mesurée entre le bord palpébral et le bord supérieur de la pupille). Ce procédé est facilement modulable et peut être repris aisément en cas d’insuffisance ou de sur-correction. - les soutiens de la paupière inférieure : de nombreuses techniques ont été décrites dans la littérature et certaines ont été abandonnées pour des raisons d’expulsion de matériel exogène (ressort de Morel-Fatio) ou de réduction du champ visuel (greffe de conque soutenant la paupière mais qui ne suit pas le regard vers le bas et entraine une gêne visuelle, par exemple en descendant les escaliers). La canthopexie médiale est un geste difficile rarement pratiquée. Par contre, la correction de l’ectropion par canthoplastie latérale reste le procédé de choix (lateral tarsal strip). Cette technique permet une remise en tension passive de la sangle tarso-palpébrale en fixant au périoste orbitaire le tendon canthal latéral inférieur passé sous le tendon canthal externe supérieur (lien youtube : https://www.youtube.com/watch?v=f3Me8YXwMww ). Si le procédé ne suffit pas (toujours sous l’impulsion diagnostique de l’examen à la lampe à fente de la cornée par le collègue ophtalmologue), une tarsorraphie externe chirurgicale limitée permet de compléter le procédé de protection. En parallèle à ces gestes chirurgicaux, et selon le taux de gravité de la sécheresse oculaire, des pommade collyres visqueux (Vismed®, Optive®, etc , ….) et une protection nocturne (occlusion ou pommade grasse à la vitamine A) sont toujours intéressants, à moduler selon le degré d’hygrométrie de l’air ambiant et des saisons. Chaque cas est particulier.

Exemple de séquence thérapeutique (patient Professeur Tran Ba Huy)

 PF grade 5 droite

 Lateral tarsal strip + plaque d’or 

 Relâchement à 2 ans

 Reprise de la canthoplastie (résultat à 7 ans)

◗ Pour

en savoir plus :

The Facial Nerve : May et Schaitkin Thieme 2000. Livre. 877 pages. Colour Atlas of ophthalmic plastic surgery : Tyers et Collin Elsevier 2008. 469 pages. 88

 

PRINCIPES DE RÉÉDUCA RÉÉDUCATION TION D’UNE PARALYSIE PARALYSIE FACIALE PÉRIPHÉRIQUE

RÉHABILITATION DE LA FACE PARALYSÉE

PRINCIPES DE RÉÉDUCATION D’UNE PARALYSIE

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FACIALE PÉRIPHÉRIQUE Elodie LANNADÈRE, Diane PICARD, Peggy GATIGNOL

 La paralysie paralysie faciale faciale périphériq périphérique ue (PFP) est une pathologie pathologie inval invalidante idante fréquente. fréquente. A la fois traumatisme traumatisme visible et immédiat, elle recouvre des atteintes d’ordre d ’ordre fonctionnel mais aussi psychologique qu’il est indispensable d’évaluer pour une prise en charge thérapeutique globale adaptée. La PFP impacte significativement la qualité de vie des patients. Les répercussions, tant physiques que  psychologi  psych ologiques, ques, entravent entravent quotidienn quotidiennemen ementt leur leur commun communicatio ication n verbale verbale et non non verbale. verbale.  Les rééducateu rééducateurs rs habilités habilités à prendre prendre en charge charge la paralysie paralysie facial faciale e étant des professi professionne onnels ls  paramédicau  paramé dicaux, x, leurs bilans bilans ne peuvent peuvent être effectués effectués que sur sur prescription prescription médical médicale. e. Rares Rares sont  pourtantt les patients  pourtan patients ressortant ressortant avec une prescript prescription ion de rééducatio rééducation n après une consultati consultation. on. Pour Pour quelles raisons ? Cette rééducation est-elle méconnue ? Est-elle forcément nécessaire nécessaire ? 

1• Introduction La rééducation des paralysies faciales périphériques est peu connue, souvent mal appliquée mais surtout rarement prescrite par le corps médical dans la mesure où la PFP idiopathique récupère complètement sans traitement dans la majorité des cas…mais pas tout le temps. Les méthodes de kinésithérapie, comme les exercices des muscles du visage, le biofeedback, le traitement au laser, l’électrothérapie, le massage et la thermothérapie, sont utilisées pour accélérer la guérison, améliorer la fonction faciale et minimiser les séquelles. Une revue faite par la Cochrane  (40), à partir de 12 études (872 participants en tout), révèle un risque élevé de biais. Quatre essais portaient sur l’efficacité de la stimulation électrique (313 participants), trois essais sur les exercices des muscles du visage (199 participants), et cinq études comparaient ou combinaient certaines méthodes de kinésithérapie avec l’acupuncture (360 participants). Seule une étude de qualité moyenne attestait que les exercices des muscles du visage étaient bénéfiques pour les personnes avec une paralysie faciale chronique, comparativement au groupe témoin, (14). Pour le critère principal de guérison incomplète après six mois, l’électrostimulation n’a montré aucun avantage par rapport au placebo (preuve de qualité moyenne basée sur une étude incluant 86 participa participants). nts). Une récen récente te étude de TTuncay uncay et al.  (42)  incluant 60 patients s’est intéressée à la récupération clinique et électrophysiologique en comparant 2 groupes de prise en charge G1 (massages) vs G2 (idem + stim stimulation ulation électrique 5j/7 x 21j). Cette étude souligne de meilleurs résultats pour le G2 à 3 mois, période de récupération spontanée et surtout où les syncinésies ne sont pas encore apparues tandis que Fujiwara et al. toujours en 2015  (16) mettent en avant une détérioration du score de syncinésies entre le 6ème et le 12ème mois, ce qui est plus logique. Surtout, on remarque la contradiction d’une guérison à 6 mois d’un patient qui, à 12 mois, devient grade III et donc garde des séquelles! 89

 

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RÉHABILITATION DE LA FACE PARALYSÉE

Les études utilisant des traitements d’acupuncture n’ont pas produit de données utiles car leur durée était courte et présentaient un risque élevé de biais. Aucune des études n’avait inclus les

effets indésirables parmi les critères de résultat. Or de toute évidence et fort de notre pratique (250 patients mensuels), une PFP qui ne récupère pas à 1 mois garde des séquelles plus ou moins invalidantes et ce, en fonction du traitement pharmacologique et/oud’angoisse rééducatif.et De plus, pour ces séquelles bien que minimes parfois pour le le thérapeute sont sources de gêne tous les patients quels que soient le grade, sexe et le niveau socio-professionnel. Il est donc primordial de prendre en compte la plainte des patients au sein d’échelles d’affectivité et de qualité de vie  (23). Finalement, il n’existe aucune preuve de bonne qualité permettant d’affirmer qu’un traitement de kinésithérapie soit significativement bénéfique ou préjudiciable pour le traitement de la PFP. Il existe des preuves de faible qualité que les exercices des muscles du visage personnalisés peuvent aider à améliorer la fonction faciale, principalement chez les personnes avec une paralysie modérée et chronique. Les preuves que les exercices réduisent les séquelles dans les cas aigus sont tout aussi médiocres. Les effets estimés des exercices des muscles du visage personnalisés devront être confirmés par des essais contrôlés randomisés de bo bonne nne qualité. Avant d’entreprendre une rééducation, il est essentiel de réaliser un état des lieux. À partir d’une analyse détaillée des perturbations et des capacités préservées de chaque patient, le bilan permet de vérifier la pertinence et le choix des axes de massages qui en découlent, ainsi que leurs modifications en fonction de la récupération. Les massages évoluent également selon les résultats du bilan, des signes objectifs et subjectifs constatés, et en fonction du diagnostic de sévérité. Outre la classification de House et Brackmann , de nombreuses échelles d’évaluation fonctionnelle fonctionnelle sont proposées par les spécialistes. Le développement des technologies de pointe enrichit les possibilités d’examens et d’analyse des PFP PFP,, tant au niveau du matériel que d des es supports d’analyse (informatique). Parallèlement, depuis quelques années, le regard et le ressenti du patient sont à prendre en compte dans l’approche de la pathologie. De nouvelles échelles apparaissent, intégrant cette dimension psycho-sociale liée à l’atteinte de la face paralysée, évaluant l’incidence de la PF dans sa vie quotidienne.

2• Bilan et prise en charge Nous allons exposer différents moyens de faire un bilan pré-rééducation d’une PFP mais il nous semble important de préciser que si l’examen clinique est une étape essentielle, la prise en charge ne peut commencer sans avoir également les données du bilan médical. Il est crucial d’avoir un électromyogramme du nerf facial et une IRM permettant de visualiser son trajet de la fosse postérieure à la parotide incluse. Ce bilan commence par l’observation des différents territoires de la face au repos, en cherchant une asymétrie. Puis la motricité volontaire est appréciée. Le grading de House-Brackmann s’est imposé comme la classification de référence pour les paralysies faciales depuis 1985 mais demeure insuffisant pour un rééducateur. 90

 

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Le bilan pré-thérapeutique se compose alors d’une évaluation de la motricité bucco-linguo-faciale MBLF  (22), Sunnybrook  (38), d’une mesure de la pression bilabiale à l’aide d’un peson (balance

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à ressort permettant de mesurer le poids), d’une évaluation de l’articulation et de la déglutition  (23). Le logiciel Glasgow Facial Palsy Scale (34) offre un système d’identification automatique et de détection des mouvements faciaux. Il complète l’évaluation objective en comparant la motricité de l’hémiface saine à l’hémiface paralysée ce qui permet d’obtenir un Facogram des différents territoires faciaux.

Graphique n° 1  Exemple de résultats issus du Glasgow Facial

Graphique n° 2   Exemple de résultats issus de la MBLF (22)

 Palsy Scale, (34)

Les patients pourront également être photographiés au repos et lors d’un sourire bouche fermée et bouche ouverte afin de mesurer l’amplitude et la symétrie sy métrie de leurs sourires. À l’aide du logiciel MEEI (7), les thérapeutes mesurent l’étirement horizontal, les élévations verticale et diagonale de la commissure labiale. De plus, le logiciel Draftsight et l’échelle normalisée du sourire (25) complètent ces mesures en étudiant les asymétries verticale (∆V) et horizontale (∆H) du sourire du patient.

 Figure 1. Mesures de l’élévation du sourire ( Logiciel MEEI, (7)

 Figure 2. Mesures de l’asymétrie du sourire, échelle ENS (25)

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Il est également pertinent de filmer les patients lors de la praxie du sourire, de la fermeture de l’œil et du cul-de-poule. En effet, l’enregistrement dynamique reflète davantage les capacités

motrices du patient que le support statique de la photographie. Les syncinésies sont également plus aisément objectivables. Observer la face lors d’une conversation est nécessaire pour apprécier de manière écologique la motricité automatique et de émotionnelle patients. Filmer les en train d’exprimer les six émotions primaires permet mettre en des évidence la qualité depatients leur production des expressions faciales émotionnelles, si fondamentales dans la communication non-verbale et la contagion émotionnelle. En effet, d’après l’étude de Picard et al. (soumis), la production des expressions faciales émotionnelles des patients est moins bien identifiée par une population contrôle de 133 sujets (p < .0001), sont jugées moins intenses (p 8 ans), le travail de praxies

se rapproche de celui réalisé lors d’une atteinte centrale qui repose sur une dissociation automatico-volontaire (dans une paralysie faciale centrale la motricité automatique est préservée alors que celle volontaire est atteinte). Les massages périphériques décrits ci-dessus sont préconisés.

11• La prise en charge séquellaire Du 5e  au 10e  mois post-paralysie faciale, un spasme hémifacial ou des syncinésies peuvent apparaître. En effet, 14% des patients paralysés présentent des séquelles minimes et 16% des séquelles graves. Ces séquelles modifient alors la stratégie rééducative. Les contractures et les hypertonies sont malheureusement très fréquentes chez des patients consultant tardivement ou après une thérapie par stimulations électriques. Il n’est jamais trop tard pour réadapter un visage. En 2016, Fujiwara et al. (16)    ont mené une étude comparative du score de syncinésies du Sunnybrook facial grading system chez 19 patients paralysés faciaux. Il est démontré une détérioration significative du score de syncinésies sy ncinésies des patients entre le 6ème et le 12ème mois après l’apparition de la paralysie faciale. De plus, la paralysie faciale d’un patient considéré comme guéri à 6 mois a évolué en paralysie faciale de grade III dans la classification de House et Brackmann à 12 mois. Un suivi minimal de 1 an apparait donc nécessaire pour apprécier correctement les séquelles.

12• Les syncinésies  Les syncinésies sont des contractions involontaires et fortuites d’un groupe musculaire lors d’un mouvement volontaire d’un autre groupe de muscles. On observe le plus fréquemment, une élévation involontaire de la commissure labiale lors de l’occlusion palpébrale (syncinésie boucheœil) ou encore une occlusion palpébrale involontaire lors de la protrusion des lèvres (syncinésie œilbouche). Les syncinésies résultent d’un défaut de transmission éphaptique. Elles sont extrêmement gênantes pour le patient, d’autant plus qu’elles majorent les déformations esthétiques du visage. Les massages s’axeront sur des étirements afin d’allonger les tissus musculaires raccourcis secondairement par des modèles anormaux de mouvement. Pour inhiber les syncinésies, on peut limiter les muscles qui travaillent en synchronie en effectuant un mouvement antagoniste. On apprend au patient à repérer la syncinésie dans le miroir. Dès que la syncinésie apparaît, le mouvement volontaire est maintenu mécaniquement (avec les doigts) jusqu’à ce que la syncinésie cesse ; puis le patient relâche le mouvement initial. Pour favoriser la fermeture de l’œil, l’exercice de l’œil mécanique consiste à détendre le muscle releveur de la paupière supérieure en baissant les yeux (voire en penchant la tête en arrière) afin d’entraîner un mouvement d’occlusion. Regarder du côté opposé à la PF est aussi une aide notable pour limiter la syncinésie de type bouche-œil  (Vidéo 7). Si ces exercices consistant à mobiliser les lèvres en imposant des mouvements oculaires (regard opposé vers le haut au côté lésé) sont un échec, le recours à des injections injections de toxine botu botulique lique peut être nécessaire. 101

 

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13• Le spasme hémifacial Le spasme hémifacial est une contraction tonique, involontaire et irrégulière des muscles de

l hémiface paralysée. La force bilabiale, très nettement supérieure à la norme (> 400 grammes au dynamomètre) et une réelle épaisseur dans la joue caractérisent la spasticité. Il se manifeste progressivement dans les cas de paralysies sévères. Le « toucher thérapeutique » révèle les contractures. Dans ce cas particulier de séquelles, les massages seront davantage ciblés en endobuccal  et centrés sur les insertions musculaires. Ils ont pour but de défaire les adhésions des tissus fibreux et de réduire l’épaisseur de la joue. Dans un premier temps, il convient de faire « palper » au patient la différence d’épaisseur entre la face ex-paralysée et la face saine. Pour cela, le patient se sert de la pince pouce-index, le pouce restant dans la face interne de la joue et l’index sur sa partie extérieure. Les insertions sont alors soulevées à leur base par le pouce puis rabaissées par l’index sur la face extérieure. Il s’agit ensuite de relever, par des étirements, les points douloureux liés aux muscles contractés. Cet étirement se fait en arcs de cercle, (cf. fig. 11) le point d’ancrage restant la commissure labiale. C’est également par l’intermédiaire de ce toucher que sont repérées les contractures (tension rigide sur quelques centimètres) en lien notamment avec les syncinésies. Notons que ces exercices sont très douloureux et qu’il existe un risque de saignement muqueux. D’ailleurs, il n’est pas rare, lors d’une première fois, d’engendrer des pleurs de douleurs. Ces douleurs sont passagères, mais il faut prévenir les patients de ce passage obligé. Au fur et à mesure de la pratique, les douleurs s’atténuent tout comme le volume visible (impression d’œdème sur la pommette). Ces exercices sont proposés pendant minimum trois mois. La thermothérapie, au stade de séquelles, détend les muscles et prépare leur étirement. Une photographie vue du dessus est pertinente pour juger objectivement de la régression du spasme (impression d’œdème sur la pommette.) En cas d’échec, le recours à des injections de toxine botulique peut être nécessaire.

rééducation et à droite après séance.  Figure 14. Patiente présentant un spasme hémifacial. A gauche avant séance de rééducation  Notez la diminution du volume jugal témoignant de la levée de la contracture par les massages.

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14• La toxine Botulique La toxine botulique agit sur les plaques neuromusculaires et les faisceaux musculaires. L’injection

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de la toxine consiste à paralyser les nerfs moteurs. La Haute Autorité de Santé recommande son utilisation. Les effets de la toxine botulique sont bénéfiques dans 76% des cas, dans l’obtention d’une meilleure symétrisation symétrisation du visage, avec une durée d’efficacitté é de 2,6 à 4 mois. La toxine est envisagée dans les 3 situations s ituations suivantes : la protection cornéenne par injection dans le releveur de la paupière supérieure, le traitement du spasme et des syncinésies et (rarement) la symétrisation du visage par injection du côté sain  (2). Cf chapitre toxine Cas d’une para paralysie lysie faciale congénitale ou flasque à distance (>8A) Les massages sont identiques mais le travail de praxies est plus proche de celui réalisé lors d’une atteinte centrale c’est-à-dire basé sur la dissociation automatico-volontaire. Il est préconisé en vue d’une réhabilitation par myoplastie d’allongement du muscle temporal.

15• Cas particulier de la grossesse. L’association entre la grossesse et la PFP demeure méconnue et sa fréquence sous-estimée. Les chiffres sont pourtant très clairs : les femmes enceintes présentent 3,3 fois plus de risques de développer une PFP idiopathique. Les patientes sont principalement touchées lors du 3ème trimestre ou en post-partum. Le risque d’apparition d’une telle pathologie à ce moment de la vie n’est donc pas négligeable. Une prise en charge orthophonique précoce est nécessaire non seulement pour éviter les séquelles mais aussi pour préserver la communication au sein de la dyade mèreenfant (Gatignol et al., soumis ; (8)). Par ailleurs, nous avons également montré que si les femmes enceintes avaient accès à un traitement adapté avec une rééducation adaptée, elles avaient les mêmes chances de récupération que la population générale. Elles doivent cependant avoir accès précocement à une corticothérapie adaptée et à une rééducation faciale sans attendre l’accouchementt afin d’augmenter leurs chances (41). l’accouchemen

16• Paralysie faciale chez les enfants L’étiologie du nouveau-né paralysé facial est différente de celles rencontrées chez les adultes : paralysie faciale congénitale, due soit à une malformation nerveuse en raison de troubles développementaux in utero (causés par des infections, prises de médicaments, hémorragies dans développementaux les trois premiers de grossesse), soit consécutive à une cause génétique (myoclonie dystrophique, myasthénie, myopathies congénitales, dystrophie fascio-scapulohumérale associée à un retard mental), ou encore à un événement traumatisant pendant la grossesse. La paralysie faciale de l’enfant au-delà de la période néonatale présente en revanche un tableau étiologique similaire à celui de l’adulte. La prise en charge orthophonique précoce et le suivi thérapeutique régulier participent positivement à la réhabilitation de la face paralysée et à l’estime de soi du patient. En effet, moins le délai entre l’apparition de la paralysie faciale et la première consultation orthophonique orthophonique est long, plus l’enfant exprime son bien-être. De même, plus il a effectué de séances, moins l’impact psychologique est important. Il apparaît que l’âge est lié au taux de satisfaction : l’adolescent exprime un profond malaise comparé aux sujets beaucoup plus jeunes, qui n’ont pas encore conscience de leur 103

 

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propre image. Quant aux parents, la fréquence régulière des séances participe à leur satisfaction globale. Ils se sentent davantage soutenus, écoutés, conseillés et surtout informés. Nous avons pu remarquer que cette pathologie pédiatrique était très peu étudiée dans la littérature, et inconnue

des parents avant que leur enfant n en soit atteint, (24). ◗ Réhabilitation

de la face paralysée et rééducation

La chirurgie réhabilitatrice de la face ou chirurgie dite palliative est indiquée lorsqu’une PFP est considérée comme complète et définitive et que le nerf n’est pas réparable. La décision d’envisager une telle chirurgie ne se prend qu’au terme d’un parcours décisionnel réfléchi.

Paralysie faciale P

Bilan diagnostic

PF idiopathique

 Autres PF

Bilan de sévérité

Bilan de sévérité

Examen clinique + EMG + radiologique (IRM/Scanner)

Examen clinique + EMG + radiologique (IRM/Scanner)

Bénigne

Sévère

Rééducation

Surveillance

Médication

Chirurgie

Rééducation

Chirurgie

Décompression

Décompression

Réparation

Réhabilitation

 Anastomose HF tt ou lt

Transfert du temporal

Transfert musculaire libre

Réparation

Fils de suspension

Réhabilitation

Botox

 Figure 12 : Axes décisionnels de prise en charge de la paralysie faciale périphérique Axe décisionnel 

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17• La réhabilitation après anastomose hypoglossofaciale (AHF). L’anastomose hypoglossofaciale termino-terminale (AHF tt) est un procédé de réinnervation de la face paralysée lorsque le tronc du nerf facial ne peut être réparé. Cette intervention permet

d’obtenir un grade III ou IV dans la classification de House et Brackmann. De nombreux reproches ont été faits à cette technique chirurgicale : intensité du spasme hémifacial et des syncinésies, altération de la fonction linguale du fait de la section du nerf hypoglosse responsable d’une hémi-atrophie linguale, de troubles de l’articulation et de la déglutition. On peut argumenter de la faiblesse des études analysant les conséquences de l’AHF sur l’articulation et la déglutition, et surtout déplorer l’absence de prescription de rééducation chez ces patients. En effet, une rééducation précoce (J+1 après chirurgie), d’abord de la langue puis de la face optimise la réinnervation tout en minimisant les séquelles liées à la section de l’hypoglosse. Là encore, si une rééducation précoce est toujours préférable, les patients vus tardivement peuvent voir très nettement améliorer et leur motilité linguale et leur motricité faciale. Le travail lingual est primordial. Il doit être quotidien et suit un programme établi : le but étant d’obtenir des déplacements de l’apex sagittalement, verticalement et horizontalement. Les trois premiers mois sont exclusivement basés sur le travail lingual et la détente de l’hémiface saine. Puis un travail de coordination avec appui lingual derrière les incisives permet l’occlusion palpébrale  (Vidéo 8). Ensuite les massages, similaires à la et la mobilisation de la flasques, commissure sourire situation des paralysies ont lors unedu place capitale et quotidienne dans cette réhabilitation de la face paralysée. Les résultats (symétrisation et sourire) apparaissent vers 4 mois lors d’une AHF précoce (PF de moins de 12 mois).

Notons que c’est ce travail de praxies linguales qui permet, outre la diminution des conséquences fonctionnelles (déviation et atrophie linguales), de favoriser le processus de réinnervation croisée. ◗ Intensité

du spasme hémifacial et des syncinésies

Il s’agit d’une complication souvent rapportée justifiant pour certains de l’utilisation d’une partie seulement des axones de l’hypoglosse (AHF latéro-terminale). Le spasme hémifacial et les syncinésies sont des séquelles fréquentes des paralysies faciales graves et doivent être prises en charge par une rééducation appropriée éventuellement complétée par des injections de toxine botulique. Ce qui est plus spécifique pour les AHF sont les syncinésies œil-langue que l’on peut également très nettement améliorées avec la rééducation spécifique. En effet, la prise en charge précoce (J+ 1 jour post AHF) engendre une amélioration clinique plus précoce que les 6 mois traditionnellement attendus lors d’une chirurgie réalisée précocement après la survenue de la PF PF.. Les premiers signes de réinnervation électro-myographique s’observent au bout de 3 mois avec un gain axonal croissant, pratiquement complètement acquis à 8 mois y compris pour la réinnervation croisée de la langue. Le résultat clinique est habituelleme habituellement nt une face symétrique au repos avec une occlusion palpébrale forcée complète ou du moins suffisante pour la protection cornéenne. Le muscle frontal est en général paralysé, le sourire est possible, de plus en plus symétrique avec également des mouvements de dissociations droite /gauche sans appui lingual à 6 moiss,, syncinésies et spasme hé hémifacial mifacial étant m moins oins fréquents. Il en est de même pour les anastomoses réalisées plus tardivement (soit à plus de 3 ans) mais le résultat est plus tardif (vers 7/9 mois). 105

 

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◗ Atrophie

linguale et troubles de l’articulation 

Le deuxième inconvénient mentionné dans

la littérature est la paralysie et l’atrophie de l’hémilangue. Il est certain que l’AHF entraîne une atteinte linguale du fait de la section du nerf hypoglosse. Mais les avis divergent quant aux conséquences qu’elle engendre. De nombreux auteurs lui attribuent, entre autres, des troubles de l’articulation. En effet, la déviation linguale est perceptible à J+8h de l’intervention, mais régresse à J+4 mois et s’annule à J+9 mois avec la mise en place d’une rééducation spécifique, ciblée et quotidienne. Cette amélioration est  Figure 13. Langue non rééduquée 6 ans post-AHF  liée à un phénomène de réinnervation croisée (prise en charge partielle de l’hémilangue paralysée par le XII controlatéral), confirmé par des électromyographies linguales. Les critiques les plus fréquemment mentionnées concernent l’articulation. Or, Or, usant d’un test de décision lexic cale, ale, de protocoles d’analyse d’analyse de l‘intelligibiliité té de la parole  (18,19, 20,37) ont montré que ces troubles n’étaient pas imputables à l’atrophie. Les perturbations observées au niveau des phonèmes ne correspondent pas à une mauvaise position du point d’articulation mais sont plutôt des déformations dues à une stase salivaire. Dans l’étude de 2006, Gatignol et al.  (20) (20) montrent que les palatogrammes indiquant la position de la langue lors de l’articulation sont similaires pour tous nos patients, que l’atrophie linguale soit sévère, modérée, légère, voire inexistante. L’intelligibilité de la parole n’est pas entravée. Les patients ayant suivi une rééducation spécifique de la langue ont une atrophie beaucoup moins importante et une parfaite motilité linguale en comparaison à des sujets non rééduqués.

 Figure 14. Langue rééduquée – AHF à J+ 8 mois

◗ Hémiatrophie

linguale et troubles de linguale de la déglutition 

Au même titre que les troubles articulatoires, les troubles de déglutition ont été très souvent rapportés. Là encore, aucun trouble de déglutition n’a été confirmé à l’exception d’un défaut de préhension bilabiale. Les forces mises en jeu (pression labiale et linguale) étant les mêmes que pendant l’articulation, les mêmes forces « pathologiques » en phase initiale entraînent une atteinte du premier temps de la déglutition en raison de la faiblesse bilabiale. Mais les controverses 106

 

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demeurent et des chirurgies ont été réalisées uniquement pour pallier l’atrophie linguale tandis qu’une simple rééducation avec des exercices spécifiques de la langue favorise la réinnervation de l’hémilangue. Ainsi, la langue parvient à effectuer les mouvements de translation nécessaires pour récupérer les aliments dans le sillon gingivo-jugal. Les patients peuvent ainsi former un bol alimentaire

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homogène lors du premier temps de la déglutition. De plus, au cours des dernières années ont été réalisées des AHF chez des patients présentant une PFP par atteinte du noyau facial ou des fibres intra-axiales accompagnée de lésions du noyau trigéminal, abducens et des nerfs mixtes et atteinte cérébelleuse. Ces indications opératoires restent très controversées en raison de « possibles » dysfonctionnements dysfonctionne ments ou troubles de la déglutition majorés. A ce jour, nous avons proposé une rééducation à 5 patients ayant ces critères d’inclusion et aucun n’a eu de troubles de déglutition prouvant, à nouveau, l’impact néfaste des « idées reçues ». La rééducation tient une place essentielle dans la prise en charge des AHF, elle a pour objectif de permettre au patient de retrouver tout ou majeure partie de la fonction perturbée. Peu connues, les bases de la rééducation sont souvent mal appliquées. Par ailleurs, nous confirmons qu’une prise en charge orthophonique précoce et intensive de la langue est l’élément crucial pour optimiser la récupération fonctionnelle (au repos comme en mouvement) lors d’une réhabilitation par AHF termino-terminale et même à distance comme l’atteste les photos ci-après.

rééduquée à J+ 11 ans et 8 mois de rééducation  Figure 15. A gauche, langue non rééduquée – à droite, langue rééduquée

18• La myoplastie myoplastie d’allongement d’allongement du temporal (MA (MAT). T). Avant l’intervention de la MAT, MAT, le patient est entraîné à prendre conscience de la contraction de son muscle temporal qui va devenir le muscle du sourire et perdre sa fonction masticatrice. La rééducation va s’attacher à le faire travailler spécifiquement pour parvenir à un sourire spontané  (23 ; 26). Rappelons que le principal but de la MAT est la récupération d’un sourire indépendant des mouvements mandibulaires. La fonction de serrer les dents, dévolue initialement au muscle temporal, reste assurée par les muscles masséter et ptérygoïdiens interne et latéral. Le muscle temporal transféré peut alors acquérir la fonction de releveur de la lèvre supérieure et devenir ainsi le muscle du sourire. 107

 

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Comme nous le verrons plus loin, le principal inconvénient est que le mouvement doit être déclenché par un muscle masticateur plutôt que par un muscle d’expression faciale. Dans les premiers temps, la mimique spontanée n’est donc pas possible et requiert une bonne rééducation orthophonique avec un grand investissement du patient. Guerreshi et Labbé (26) soutiennent que

le muscle temporal change sa fonction par étapes et en quelques mois, si le patient est motivé et qu’il jouit d’une appétence à communiquer. Néanmoins, avant d’arriver à ce troisième et dernier du sourire qu’est lejour) sourire spontané, le patientqui vadevient devoir automatiser par un travail régulier,stade quotidien (10 minutes/ le sourire mandibulaire, dans un second s econd temps le sourire volontaire. Comme pour les rééducations précédentes, 1 séance toutes les 3 semaines est préconisée pour ré-axer la ligne de base des exercices proposés. A distance d’une éventuelle reprise chirurgicale (>6 mois), la MAT permet d’obtenir une face symétrique ou quasi symétrique au repos (bons résultats) dans 93% des cas. En E n analyse dynamique, le sourire a été jugé « bon » chez 66.6% des patients, moyen dans 4 cas et insuffisant dans 1 cas (6.6%). 93% des patients ont donc été améliorés par l’intervention. Chez les patients réhabilités dans le même temps que l’exérèse chirurgicale, 5 sur 8 (62.5%) présentaient un bon résultat dynamique et 3 un résultat jugé moyen (37 (37.5%). .5%). Chez les patients réhabilités secondairement, des résultats comparables étaient observés : 71% de bons résultats (5 cas/7), 1 résultat moyen et 1 échec. La MAT est une technique largement validée pour la réanimation labiale (15). La prise en charge de la PF post-myoplastie n’est pas anodine et nécessite une rééducation orthophonique intensive, reposant sur des massages endo- et extra-buccaux, suivis d’exercices praxiques ciblés. Ce suivi indispensable après une MAT est inévitablement couplé à une rééducation du sourire. L’investissement et la motivation du patient sont essentiels et la base d’une bonne fonctionnalité. Ce dernier doit être suffisamment investi pour prendre sa rééducation au sérieux et ne pas abandonner le travail qui lui est demandé avant l’apparition des effets escomptés. Le travail quotidien est un allié de la réanimation de la face. Le but principal de la rééducation est de réhabiliter le sourire, composante majeure des codes sociaux de communication. L’orthophoniste a deux objectifs de rééducation : restaurer le mouvement labial en recherchant et en perfectionnant la contraction du temporal transféré et établir le lien entre cette motilité retrouvée et la fonction sourire qui est restée intègre au niveau cortical. Ce changement de fonction s’obtient par étapes :

• Dans un premier temps, dit stade du sourire mandibulaire (sur 4 semaines environ), une mobilisation mandibulaire active et forcée (fonction originelle du temporal) est nécessaire pour qu’une contraction du temporal transféré provoque une élévation commissurale. Cette contraction est préconisée à J= 3 semaines de l’intervention par le serrage de 8 abaisselangues, 40x / jour au niveau molaires, canines et incisives. Figure 16

• Lorsque les résultats sur 40 mouvements réalisés atteignent 90% d’amplitude, un abaisse-langue est retiré et ce toutes les semaines pour aboutir après 2 mois à la seconde étape. s ourire temporal volontaire, on obtient la contraction • Dans une seconde étape appelée stade du sourire temporale indépendante des déplacements mandibulaires par dissociation des mouvements de gauche à droite. Lors de cette étape, le patient maintient la pression sur abaisse-langue

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UNIQUEMENT pour mobiliser le côté réhabilité, celleci demeurant encore volontaire. Le sourire réalisé doit devenir aussi symétrique que possible.

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 Enfin,

on vise le sourire à la fois spontané et indépendant d’une mobilisation mandibulaire, au cours du stade du sourire temporal spontané. Pour obtenir ce dernier stade (vers 5/6 mois), le patient doit perdre ses attitudes d’évitement du sourire et présenter une bonne appétence à la communication. À ce niveau de la rééducation, la contraction temporale doit assurer, dès lors, un sourire au sens littéral du terme (mimique d’expression), mais aussi une articulation et une vidange salivaire de meilleure qualité (30, 23).

Molaire

Canine

Incisive

Abaisse-langue

Dans une telle évolution, la plasticité cérébrale joue un rôle essentiel. Celle-ci est d’autant plus sollicitée que l’on a fréquemment travaillé les nouveaux mouvements labiaux en situation, et que le patient est motivé motivé pour co communiquer mmuniquer.. Il est important important de souligner que très peu d’auteurs donnent des délais d’acquisition des différents stades du sourire. Hormis ceux donnés par Lambert-Prou (30), Nduka et Hallam,  (33) expliquent, dans leur étude, que quatre de leurs cinq patients ont acquis le stade du sourire spontané entre cinq et dix mois après l’opération. Notre toute récente étude confirme des résultats plus précoces puisque le nombre moyen de séances se rapprochant de l’apparition d’un sourire fonctionnel serait de 5 séances espacées de 3 semaines (mouvement presque complet) à l’échelle Sunnybrook (total du sourire en montrant les dents)  (5).

Le patient doit s’entraîner à domicile et répéter les  Figure 16. exercices enseignés, quatre fois par jour, pendant cinq à dix minutes. Cette rééducation rééducation spécifique permet d’obtenir d’obtenir un sourire spontané au bout de 3 à 4 mois reflétant l’intégration par le système nerveux central du muscle temporal désormais affecté aux fonctions labiales. Face au constat pessimiste de la non-réussite pour tous les patients de parvenir à retrouver un sourire spontané symétrique, Blanchin et al. en 2013 (4) ont imaginé une nouvelle façon d’aborder les exercices face à un miroir informatique qui dédoublait l’hémiface saine. La population test a acquis le stade du sourire spontané et une meilleure symétrie plus facilement que la population témoin. 109

 

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◗ Rééducation

à distance : un avenir prometteur ?

Actuellement, nous avons proposé à 10 patients un protocole informatisé à domicile vs consultation en externe. Les résultats à 1 mois demeurent similaires entre les deux groupes. Une recherche

visera également à comparer une rééducation ciblée et intensive dans une situation de l « implémentation-intention », soit en réhabilitation virtuelle où le patient sera face à un avatar via webcam à son domicile. Cette technique consistera à se répéter mentalement à l’avance le geste désiré afin qu’il soit exécuté plus spontanément dans la situation adéquate.

 Figure 17. : avatar créé en vue d’une réhabilitation à distance des patients PF 

19• Conclusion Le manque d’informations sur la PFP, les trop nombreuses erreurs diagnostiques, l’inégalité des professionnels face aux formations initiales et continues, les techniques de rééducations aberrantes, font que les patients errent afin de trouver : a) un thérapeute et b) une prise en charge adéquate. Outre le traitement médical prodigué en première intention, une rééducation spécifique est préconisée. Celle-ci peut être effectuée aussi bien par des orthophonistes que par des kinésithérapeutes qui partagent équitablement ce champ de compétences.

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RÉHABILITATION DE LA FACE PARALYSÉE

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PRINCIPES DE RÉÉDUCA RÉÉDUCATION TION D’UNE PARALYSIE PARALYSIE FACIALE PÉRIPHÉRIQUE

RÉHABILITATION DE LA FACE PARALYSÉE

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X

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PRINCIPES DE RÉÉDUCATION D’UNE PARALY ARALYSIE SIE FA FACIALE CIALE PÉRIPHÉRIQUE PÉRIP HÉRIQUE

RÉHABILITATION DE LA FACE PARALYSÉE

21• Vidéos Video 1 - Patient paralysé gauche de grade V réalisant les massages externes et internes Vidéo 2 - Patient paralysé droit de Grade V réalisant l’exercice de « l’oeil mécanique » L’exercice de

l oeil mécanique permet de favoriser une fermeture palpébrale efficace et symétrique. s ymétrique. Le patient place ses index horizontalement au niveau des sourcils. Puis, il ferme passivement ses paupières supérieures à l’aide de ses index. Arrivé en fin de course, il tire les paupières supérieures doucement vers l’extérieur. Exercice à réaliser quotidiennement 10 fois. Vidéo 3 - Patient paralysé droit de Grade V réalisant l’exercice du « sourire mécanique » puis du « demi-sourire mécanique ». Ces exercices visent une récupération du sourire. Dans un premier temps, le patient élève les commissures labiales avec les index en respectant la forme initiale de son sourire, puis relâche. Dans un second temps, le patient se focalise sur l’élévation de la commissure labiale paralysée mécaniquement avec l’index. Exercices E xercices à réaliser quotidiennement 10 fois. Vidéo 4 - Patient paralysé droit de Grade III réalisant l’exercice du « sourire mécanique » Vidéo 5 - Patient paralysé droit de grade V réalisant l’exercice du « cul-de-poule » activement. Exercice à effectuer quotidiennement 10 fois. Vidéo 6 - Patiente paralysée droite de Grade III séquellaire réalisant un exercice stimulant le releveur de la lèvre supérieure. Cet exercice consiste à élever les muscles releveurs de la lèvre supérieure avec les index. Au bout de trois mouvements, le patient doit se concentrer pour maintenir la position en enlevant doucement les doigts. Exercice à réaliser quotidiennement par 5 séries de 3 mouvements. Vidéo 7 - Patiente paralysée gauche de Grade III séquellaire réalisant l’exercice du « cul-de-poule mécanique et regard controlatéral ». Afin de pallier la fermeture de l’oeil involontaire lors du mouvement de protrusion labiale (syncinésie), le patient effectue un cul-de-poule mécaniquement en s’aidant de la pince pouce et index et en orientant son regard de manière synchrone en haut, du côté controlatéral à la paralysie faciale. Au bout de trois mouvements mécaniques, le patient se concentre pour maintenir la position en enlevant ses doigts. Exercice à réaliser quotidiennement par 5 séries de 3 mouvements. Vidéo 8 - Patient paralysé gauche de Grade IV opéré d’une anastomose hypoglosso-faciale réalisant des praxies linguales. Sans bouger la mâchoire, le patient doit appuyer fortement son apex de langue au palais. Exercice à réaliser 25 fois par jour.

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LA TOXINE BOTULIQUE DANS LE SPASME HÉMIFACIAL POST-PARALYTIQUE

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LA TOXINE BOTULIQUE DANS LE SPASME HÉMIFACIAL POST-PARALYTIQUE

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Francesca Yoshie RUSSO, Isabelle BERNAT, Frédéric TANKÉRÉ

1• Introduction 1•  Introduction La récupération d’une paralysie faciale périphérique (PFP) sévère avec dénervation musculaire peut conduire à une guérison incomplète avec altération de la fonctionnalité et de l’expressivité du visage (1-3), notamment par une régénération aberrante des fibres dans le processus de réparation neuronale. Cette réinnervation anormale peut entraîner plusieurs effets indésirables, dont les syncinésies, caractérisées par des co-activations involontaires de plusieurs groupes musculaires de la face pendant les mouvements volontaires du visage. Ces séquelles sont particulièrement visibles lors des mouvements spontanés du visage, en particulier pendant les expressions émotionnelles telles que le sourire, mais aussi lors des fonctions indispensables du quotidien comme parler ou mastiquer. L’hypertonie est une autre séquelle de la récupération imparfaite d’une PFP, définie par une asymétrie statique et dynamique de la face liée à l’hypertonie musculaire basale. Cette hypertonie musculaire permanente et involontaire est généralement responsable d’un rétrécissement de la fente palpébrale, d’un pli naso-labial plus marqué, et d’un d’ un déplacement latéral de la commissure labiale vers le haut ou vers le bas (4). Ces altérations sont à l’origine d’importants troubles psychologiques mais également sociaux retentissant sur la qualité de vie, l’estime de soi et l’acceptation sociale. Comme il a été déjà décrit, le traitement de la paralysie du nerf facial est complexe et nécessite souvent de multiples interventions pour rétablir la fonction et la symétrie du visage. Parmi cellesci, la toxine botulique (TB) peut efficacement traiter les complications telles que les syncinésies, l’asymétrie faciale et l’hypertonie de repos. La bactérie Clostridium botulinum a été identifiée pour la première fois comme agent causal dans une intoxication alimentaire en 1895 à Ellezelles en Belgique, par le professeur Emile Pierre van Ermengem. Dans les décennies qui ont suivi, différents types sérologiquement distincts de TB ont été découverts, jusqu’à l’identification de plusieurs souches de Clostridium botulinum et de 7 sérotypes de neurotoxine, chacun possédant ses propres caractéristiques (1). En 1979, Alan Scott a utilisé pour la première fois la TB de type A pour corriger le strabisme en injectant la toxine directement dans les muscles oculaires externes  (5). Depuis cette première description, les indications de la TB se sont multipliées et étendues aux situations où une contraction musculaire focale entrave le bon déroulement d’une activité motrice physiologique  (6). Les premières publications rapportant l’efficacité de l’injection de la TB dans le blépharospasme et dans le spasme hémifacial (SHF) datent respectivement de 1985 et 1986 (7). 115

 

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LA TOXINE BOTULIQUE DANS LE SPASME HÉMIFACIAL POST-PARALYTIQUE

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Dans les séquelles de PFP, l’utilissation ation de la TB doit prendre en compte les déficits moteurs résiduels et il apparait donc essentiel de trouver un équilibre entre le besoin de traiter la séquelle et la nécessité de maintenir une fonction correcte des muscles de la face. Par ailleurs, l’utilisation de la TB facilite la réhabilitation orthophonique, et l’association des deux traitements conduit à de meilleurs résultats fonctionnels. Nous rapportons dans ce chapitre notre expérience du traitement

par la TB dans les séquelles de la PFP, en décrivant l’utilisation clinique actuelle, les indications et les pistes pour optimiser son bénéfice pour les patients.

2• La toxine botulique ◗ Les

différents types de toxine botulique :

La TB est une protéine produite par un bacille gram positif anaérobie strict (Clostridium botulinum) responsable du botulisme. On distingue sept types de Clostridium botulinum qui diffèrent par les propriétés antigéniques des toxines qu’elles produisent (dénommées de A à G) mais aussi par leur pouvoir toxique. Ces 7 toxinotypes sont associés à des protéines stabilisantes non toxiques (ANTPs)  (8). Le botulisme humain est dû aux types A, B (le plus fréquent en France) et E, et exceptionnellement exceptionnellem ent aux types C et F alors que les types C et D sont essentiellement responsab responsables les du botulisme animal. Le botulisme de type A est le plus grave et souvent mortel car la toxine correspondante est la plus puissante. Le type G a été retrouvé uniquement dans le sol.

D’après leurs caractères phénotypiques, les souches de Clostridium botulinum sont classées en (3) : quatre groupes  (3)

• Les souches du groupe I sont protéolytiques. Elles peuvent produire une toxine de type A, B ou F ou un mélange de toxines (A+B, A+F ou B+F).

• Les souches du groupe II sont non protéolytiques. Elles peuvent produire une toxine de type B, E ou F.

• Les souches du groupe III sont non protéolytiques. Elles peuvent produire une toxine de type C ou D.

• Les souches du groupe IV sont protéolytiques. Elles peuvent produire une toxine de type G. ◗ Structure

générale, activité pharmacologique et toxicité :

La toxine est un polypeptide à deux chaînes, une lourde (H : 100 kDa) et une légère (L : 50 kDa) liées entre elles par un pont disulfure. La chaîne lourde lie la molécule de toxine sur le récepteur neuronal et permet alors la translocation de la chaîne légère, qui porte l’activité enzymatique de la molécule de toxine. La toxine botulique provoque une paralysie transitoire par inhibition présynaptique de la libération de l’acétylcholine au niveau de la plaque motrice et du système parasympathique  (9, 10). Le mécanisme d’action implique trois étapes : fixation membranaire, internalisation puis inhibition de la libération du neurotransmetteur. La fixation de la toxine botulique sur la terminaison nerveuse présynaptique cholinergique est sélective et saturable. Après internalisation, la chaîne légère de la TB (une protéase) provoque des lésions de la voie de sécrétion de l’acétylcholine, en clivant par activité protéolytique des molécules intracellulaires impliquées dans la translocation de neurotransmetteurs vers la surface interne de la membrane plasmique. Elle agit au niveau de la fusion des vésicules d’acétylcholine avec la membrane de 116

 

LA TOXINE BOTULIQUE DANS LE SPASME HÉMIFACIAL POST-PARALYTIQUE

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la cellule nerveuse en agissant sur le complexe SNARE qui permet la fusion entre la vésicule et la membrane pré-synaptique  (11). Ainsi, la libération de neuromédiateur étant stoppée, les récepteurs à acétylcholine des cellules musculaires restent vides et les muscles n’entrent pas en contraction. Ceci explique le phénomène de paralysie flasque observé chez les patients atteints de botulisme (9-11). L’état de dénervation déner vation est réversible grâce à la formation de nouvelles plaques

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motrices par régénération axonale, progressivement en 2 à 6 mois (12). Bien que des traces de TB puissent être détectées au niveau du système nerveux central après injections intramusculaires, on estime que l’effet clinique observé est principalement lié à l’effet périphérique de la toxine. En effet, la paralysie observée est corrélée au degré de blocage de la transmission neuro-musculaire et survient dans un délai de un à trois jours après injection, temps nécessaire pour la mise en jeu des mécanismes d’action de la TB dans les terminaisons nerveuses  (7). La diffusion du champ de dénervation autour du point d’injection est liée à la dose et au volume injecté et peut atteindre 4,5 cm  (9-11). Pour limiter la diffusion au muscle traité, il est recommandé d’administrer de petites doses de TB en multipliant les points d’injection. La relative sélectivité d’effet de la TB pourrait être liée à sa capture préférentielle par les fibres musculaires les plus actives, permettant ainsi de contrôler les mouvements involontairres es et la spasticité tout en préservant partiellement la force de contraction musculaire (12). La TB est l’un des poisons les plus violents connus à ce jour. Sa dose toxique chez l’homme est estimée à partir des doses létales observées chez l’animal. Par extrapolation, on estime que la DL50 chez l’homme est de 3000 unités (U)  de Botox ®, soit plus de 40 U/Kg alors que la dose intramusculaire la plus basse capable de provoquer une toxicité systémique est de 33 U/Kg. U /Kg. L’administration thérapeutique de TB peut entrainer la formation d’anticorps anti-TB qui peuvent être détectées par une méthode ELISA. La corrélation entre la présence de tels anticorps et la diminution d’efficacité de la toxine n’a pas été établie  (13), bien que des cas avérés d’immuno15)). Le risque de développer ces anticorps est faible et résistance à la TB aient été décrits  (14, 15 semble dépendre de la fréquence d’injections et de la dose injectée. Les cas décrits concernent essentiellement les patients dystoniques traités avec de fortes doses et non pas les patients présentant un spasme hémifacial  (16). En cas de présence d’anticorps anti-TB de type A, il reste r apportent également la possibilité possible d’utiliser la TB de type F ou B (17, 18). Certains auteurs rapportent de changer de spécialité (Dysport en remplacement du Botox®) de TB de type A pour recouvrer une efficacité (19).

◗ Types

de toxine botulique disponibles – Indications :

La TB utilisée dans le traitement des séquelles de la PFP est la toxine de type A. En France, l’AMM a été obtenue pour deux spécialités, Botox®  et Dysport® en 1993, et un avis favorable de la Commission de la transparence  (20, 21) a été obtenu en 1994 pour ces deux spécialités dans le blépharospasme et le spasme de l’hémiface. En 2010, Xeomin ® a été autorisé pour le blépharospasme et est actuellement utilisé dans le traitement des séquelles de la PFP PFP.. Un autre type de TB A (Vistabel®) n’a pas l’indication thérapeutique du spasme hémifacial. La TB de type B disponible en France est le Neurobloc®. Chez l’adulte et l’enfant, les indications de Botox®, de Dysport® et de Xeomin ® sont rapportées respectivement dans les tableaux I, II et III. 117

 

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LA TOXINE BOTULIQUE DANS LE SPASME HÉMIFACIAL POST-PARALYTIQUE

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Adulte et enfant de plus de 12 ans

Troubles de l’oculomotricité; Troubles strabisme, paralysies

Adulte

Traitement symptomatique Traitement local de la spasticité

Enfant de 2 ans et plus

Traitement de la déformation Traitement dynamique du pied en équin

oculomotrices récentes, myopathie thyroïdienne

(hyperactivité musculaire) chez les enfants présentant des membres supérieurs et/ou une spasticité due à une

récente

inférieurs

infirmité motrice cérébrale

 Blépharospasme Spasme hémifacial 

Torticolis Tortic olis spasmodique Hyperhidrose axillaire sévère ayant résisté aux traitements locaux et entraînant un retentissement psychologique et social important Tableau I . : Indications du Botox ®

Adulte  Blépharospasme Spasme hémifacial 

Torticolis Tortic olis spasmodique

Enfant à partir de 2 ans

Traitement de la déformation dynamique du Traitement pied en équin chez les enfants présentant une spasticité due à une infirmité motrice cérébrale

Traitement symptomatique local de la Traitement spasticité (hyperactivité musculaire) des membres supérieurs et/ou inférieurs Tableau II . : Indications de Dysport ®

Adulte

Enfant à partir de 2 ans

Adultes uniquement

 Blépharospasme

Torticolis Tortic olis spasmodique Traitement symptomatique local de la Traitement spasticité (hyperactivité musculaire) des membres supérieurs et/ou inférieurs Tableau III . :Indications de Xeomin®

118

 

LA TOXINE BOTULIQUE DANS LE SPASME HÉMIFACIAL POST-PARALYTIQUE

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Les caractéristiques de ces types de TB sont différentes (Tableau  (Tableau IV). Cette absence d’harmonisation doit conduire à la plus grande prudence lorsqu’on change de produit, car leur mode de conservation et les recommandations de dilution sont différents. Les unités ont une équivalence entre Botox® et Xeomin®, mais pas entre ces deux types et Dysport®. On estime qu’une unité de Botox® équivaut à environ 4 ou 5 unités de Dysport®. En pratique, nous diluons un flacon de 100 U

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de Botox® et Xeomin ® ou de 500 U de Dysport ® avec 2,5 ml de solution injectable de chlorure de sodium à 0,9% (concentration de 4 U / 0,1 ml pour le Botox® et de 20 U / 0,1 ml pour le Dysport ®) afin d’obtenir une efficacité similaire à volume identique. Nom commercial

Botox®

Xeomin®

Dysport®

Laboratoire

Allergan SA

Ipsen / Biotech

Merz pharma

Conditionnement

Flacons de 50 et 100 U

Flacon de 500 U

Flacons de 50 et 100 U

Conservation

Congélateur ≤ 5°C

Conservation après reconstitution

24 h, 2-8 °C

8 h, 2-8 °C

24 h, 2-8 °C

Ne pas recongeler

Ne pas recongeler

Ne pas congeler

4 ml / flacon de 10 100 U

2,5 ml / flacon de de 50 500 U

4 ml / flacon de de 10 100 U

Dilution

Réfrigérateur entre 5 et 8°C

≤ 25°C

recommandée Tableau IV : Caractéristiques des trois types de TB.

◗ Conditions

d’exécution

Les avis de la Commission de la transparence du 7 septembre 1994 (20, 21) rappellent que l’injection doit être réalisée par un neurologue, ophtalmologue ou ORL ayant une bonne expérience de l’utilisation de la TB dans les indications prévues par l’AMM. Toutefois, les modalités pour acquérir une bonne expérience n’ont pas été précisées. La Commission rappelle aussi que l’utilisation est strictement intra-hospitalière. En pratique, elles sont réalisées actuellement en hospitalisation de jour selon une recommandation ministérielle. Deux types d’actes sont aujourd’hui classés : séance d’injection de TB au niveau de la face (classement CCAM : 11.4 – Code : LCLB001) et séance d’injection unilatérale ou bilatérale de TB au niveau des paupières (classement CCAM : 02.02. 02.02.10 10 Code : BALB001). ◗ Précautions

générales et matériel :

Une consultation préalable permet permet le recueil du consentement oral du patient après lui avoir délivré une information sur le bénéfice potentiel attendu, les traitements alternatifs alternatifs s’ils existent et les risques encourus. Cette consultation est essentielle chez les patients présentant un spasme hémifacial post-paralytique car ils sont en général très anxieux devant l’utilisation d’une thérapeutique « paralysant » de nouveau leurs muscles. Par ailleurs, certains auteurs rapportent une plus grande efficacité du traitement, se traduisant par une amélioration de la qualité de vie, chez les patients ayant une bonne connaissance de leur pathologie  (22). Pour la mise en œuvre du traitement, sont nécessaires, outre le réfrigérateur permettant la conservation du produit, des aiguilles de gros diamètre, des seringues de 2,5 ml et des ampoules de sérum physiologique injectable pour 119

 

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LA TOXINE BOTULIQUE DANS LE SPASME HÉMIFACIAL POST-PARALYTIQUE

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la reconstitution. La dilution doit s’effectuer avec précaution car l’agitation violente du flacon ou la formation des bulles peut dénaturer le produit. L’injection s’effectue à l’aide d’une seringue à insuline de 1 ml (graduée tous les 0, 0,11 ml) après avoir effectué une désinfection de la peau du patient à l’aide d’une compresse stérile imbibée d’alcool à 70°. L’utilisation d’une électromyographie de détection semble avoir peu d’intérêt pour déterminer les muscles à injecter, mais pourrait être utile

pour détecter des anomalies infra-cliniques prédictives de la survenue d effets indésirables chez les patients présentant un SHF idiopathique (23). Les précautions d’emploi de la TB concernent le terrain, les antécédents du patient et ses traitements. Les contre-indications sont la grossesse (s’assurer d’un mode de contraception chez les femmes en âge de procréer), l’allaitement, un âge au-dessous de 2 ans, la prise d’aminoglycosides (du fait du risque de potentialisation de l’effet de la TB), d’anticoagulants (pour les injections profondes) et l’existence d’une maladie neuro-musculaire comme la myasthénie ou le syndrome de LambertEaton. Le vieillissement du système neuro-musculaire chez les patients de plus de 70 ans incite également à réduire les doses de 20% environ.

3• Utilisation pratique ◗ Syncinésies

et asymétrie

La syncinésie observée dans le SHF post-paralytique est un mouvement involonta involontaire ire d’une région de la face survenant au cours du mouvement intentionnel d’une autre zone de la face. Son mécanisme est considéré comme multifactoriel : régénération nerveuse aberrante, transmission de l’influx nerveux aux axones voisins sur le site lésionnel par la perte de la myéline (transmission éphaptique) et enfin, désorganisation de la somatotopie au sein du noyau du nerf facial. Les syncinésies compliquent 15 à 20% des cas de paralysies faciales d’origine virale, dite a frigore (2), mais également des paralysies faciales d’autres étiologies, notamment traumatiques traumatiques (fracture du rocher, séquelle chirurgicale...). Bien qu’une étude récente  (24) ne retrouve pas de différence dans la présentation clinique ou radiologique entre les SHF primaires ou post-paralytiques, cette seconde entité pose des problèmes thérapeutiques tout à fait spécifiques. L’examen des patients retrouve des signes déficitaires résiduels, fréquents sur la région frontale et sur les muscles du sourire et releveur de la lèvre supérieure, et des signes spastiques se traduisant par une hypertonie de repos, des syncinésies de pattern variable et des myokimies (bouffées de contractions musculaires involontaires), qui concourent à l’asymétrie de la face. Les patterns syncinétiques les plus fréquents sont les syncinésies « bouche-œil » (fermeture palpébrale du coté du SHF lors du sourire ou de l’articulation), « œilbouche » (exagération du sillon nasogénien du côté spastique lors de la fermeture volontaire des yeux), « œil-front » (élévation paradoxale du sourcil lors de la fermeture palpébrale), « œil ou bouche-platysma »  

(apparition d’une corde musculaire platysmale lors du sourire, de la moue ou de la fermeture palpébrale) (Figures 1 à 3). Enfin, on observe fréquemment au cours de différents mouvements de la face, une contraction du muscle mentonnier se traduisant par l’apparition d’une fossette ou d’un plissement de la peau du menton (aspect de peau d’orange). L’hypertonie de repos et les contractions involontaires du platysma peuvent à long terme conduire à un abaissement de la commissure orale et à des douleurs cervicales de « tension ». Les patients rapportent également fréquemment des contractures douloureuses péri-orbitaires (impression de cercle autour de l’œil), 120

 

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 Figure 1.

 Figure 2.

1a et 1b : spasme post-paralytique intéressant les muscles  platysma, orbicularis oculi et corrugator. corrugator.

 2a et 2b : spasme post-paralytique intéressant les muscles frontal (sourcil ascensionné à droite), zygomatique (sillon  nasogénien plus marqué à droite), orbicularis oculi (syncinésie  palpébrale lors de la moue); mentalis (plissement de la peau du menton).

1b : points d’injections. 1c et 1d :  résultats à 1 mois post-injection. Le résultat sur le  platysma et sur l’orbicularis oculi est est très satisfaisant (persistance d’une minime syncinésie palpébrale). L’asymétrie est encore  présente au niveau des sourcils et devra être corrigée par une injection complémentaire au niveau du muscle frontal.

 2b : points d’injections  2c et 2d : résultats à 1 mois post-injection avec un bon résultat sur le mentalis et le muscle frontal. La syncinésie palpébrale a diminué. L’hypertonie L’hypertonie du muscle zygomatique a disparu.

 Figure 3.  4a : spasme post-paralytique intéressant les muscles platysma et orbicularis oculi. Points d’injections.  4b : résultats à 1 mois post-injection. Le résultat sur le platysma et sur l’orbicularis oculi est satisfaisant mais incomplet. Il persiste une minime syncinésie palpébrale et une légère contraction du platysma, pour lesquelles une augmentation des doses apparait nécessaire lors de la prochaine injection.

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jugales, ou cervico-mentonnières engendrées par ces hyperactivités musculaires. La coexistence de signes de spasme et de paralysie conduit les patients à des plaintes paradoxales. Par exemple, alors qu’en contraction volontaire, leur sourire reste déficitaire, ils rapportent une gêne, voire une douleur liée à la contracture de repos sur la région du sillon s illon naso-génien, induite te par une spasticité des muscles zygomatiques. Ces activités anormales (innervation principalement syncinétique

au détriment de l innervation physiologique) compliquent considérablement le traitement de la syncinésie et rendent le bénéfice pour le patient beaucoup plus difficile à atteindre dans cette région moyenne de la face. L’objectif thérapeutique dans ce cas ne sera pas la disparition de toutes les activités spastiques mais plutôt la symétrisation de la face, objectif aidé par la mise en œuvre d’une rééducation spécifique. ◗ Modalités

techniques d’injection

L’examen clinique va déterminer les sites d’injection et les doses de TB. La dose à injecter est conditionnée par la masse musculaire à « affaiblir » et l’intensité de la contraction musculaire involontaire. La gêne principale souvent rapportée par le patient concerne la fermeture tonique des paupières et la contracture des muscles zygomatiques. Les spasmes de la région frontale, de la région mentonnière ou du peaucier du cou, bien que fréquemment retrouvés à l’examen, sont considérés comme moins handicapants par les patients.

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Tout l’art de l’injection de TB consiste donc à parésier le muscle impliqué dans le spasme sans entrainer de parésie fonctionnellement gênante, tout en conservant les capacités contractiles des territoires adjacents. La dilution de la TB est donc essentielle car plus elle est faible, plus le risque de diffusion est grand. Chaque équipe s’est progressivement forgée sa propre expérience et nous donnons à titre d’exemple notre protocole, tout en rappelant les recommandations de l’AMM (Figure 4).

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 Figure 4. : Points d’injections principaux de la toxine botulique.  Légendes Figure Figure 4 : 1 : Frontalis 2 : Procerus 3 : Depressor supercilii   4 : Corrugator  5 : Levator labii superioris alæque nasi  6 : Compressor naris

7 : Orbicularis oculi  8 : Dilator naris 9 : Levator labii superioris 10 : Zygomaticus minor  11 : Zygomaticus major  12 : Depressor septi nasi  13 : Masseter 

14 : Buccinator  15 : Risorius 16 : Platysma 17 : Orbicularis oris 18 : Depressor anguli oris 19 : Depressor labii inferioris 20 : Mentalis

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Dilution Pour le Botox® et le Xeomin®, la concentration idéale est de 4 U dans 0,1 ml. Il faut donc diluer 50 U dans 1,25 ml de sérum physiologique ou 100 U dans 2,5 ml de sérum physiologique. Pour obtenir la même efficacité - dose, 500 U de Dysport® doivent être diluées dans 2,5 ml de sérum physiologique.

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Les sites et les doses d’injection Les injections sont réalisées en regard du muscle qui présente les signes spastiques, ou du coté sain pour symétriser le visage. L’effet n’est perceptible que 2 à 3 jours au minimum après l’injection (25). Il se manifeste par l’apparition d’une paralysie musculaire plus ou moins importante et n’atteint son maximum qu’en 12 jours, car il faut attendre l’épuisement de toutes les vésicules présynaptiques contenant de l’acétylcholine  (25). Cet effet inhibiteur de la transmission neuromusculaire est transitoire et n’est responsable d’aucune lésion, tant au niveau de la fibre nerveuse afférente qu’au niveau de la fibre musculaire elle-même. La paralysie induite persiste en moyenne de 2 à 4 mois et varie en fonction de la dose injectée (24, 26). L’adaptation des doses sera jugée d’une part au pic d’efficacité de la TB, soit 2 à 4 semaines après l’injection, et d’autre part lors de la récidive, au 3ème ou 4ème mois. On diminuera les doses en cas d’effet indésirable. A l’inverse, un effet insuffisant conduira à augmenter les doses progressivement d’environ 10 à 20% à chaque séance. La procédure sera répétée tous les 4 à 6 mois en fonction des résultats, avec pour objectifs d’optimiser le bénéfice du patient et de diminuer la fréquence des effets secondaires. Un traitement plus fréquent que tous les 3 mois n’apporte aucun bénéfice supplémentaire (18, 19, 27) 27). Enfin, nous recommandons aux patients de ne pas effectuer de massages du visage pendant 24 heures afin de ne pas favoriser une diffusion aux effets néfastes. Pour simplifier, simplifier, nous nous référons aux doses de Botox® ou Xeomin ®.

Au niveau frontal En cas de contraction du muscle frontalis, 1 ou plusieurs injections de 2U sont réalisées et pour le muscle corrugator, 1 injection de 2 ou 4 U. Si la réinnervation est insuffisante du côté atteint, l’injection concerne le côté sain afin d’effacer les rides et de symétriser la hauteur des sourcils. Dans ce cas, plusieurs sites (3 à 6) sont injectés sur les parties externe, médiane et interne du muscle frontal ainsi que sur le corrugator et le procerus pour obtenir un abaissement harmonieux de l’ensemble du sourcil. La dose utilisée est fonction du souhait du patient car certains d’entre eux sont attachés à leur mimique frontale. Nous conseillons de première intention, 2 U de Botox ®  sur chaque site. En cas de ptôse importante du sourcil du côté atteint, un lifting fronto-sourcilier (brow lift) peut être proposé au patient comme technique alternative ou associée. Il faut dans ce cas apprécier correctement la qualité de la fermeture palpébrale car une ascension frontale excessive peut diminuer la qualité de la protection cornéenne. Plusieurs méthodes sont possibles pour élever le sourcil et lisser la région frontale : un lifting chirurgical ou endoscopique, la mise en place de fils de suspension sous-cutanés, ou un abord direct par une incision au ras du sourcil qui permet une excision de pleine épaisseur de la peau et du muscle frontal. Le résultat à long terme de ces différentes techniques reste décevant avec une récidive de la ptôse sourcilière. 123

 

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Au niveau palpébral La récupération motrice est souvent satisfaisante mais les patients se plaignent malgré tout fréquemment d’une contracture péri-orbitaire réduisant la taille de leur fente palpébrale ou de syncinésies lors du sourire, de la moue, de l’alimentation ou de l’articulation  (Figures 1 et 2). La diminution du tonus du muscle orbicularis oculi s’effectue en injectant de plus faibles doses : 2 U de de ®

Botox  sur 3 à 5 points palpébraux supérieurs et inférieurs, en évitant toujours la partie médiane de la paupière supérieure pourunéviter une diffusion vers lehandicapant muscle releveur paupière supérieure dont l’atteinte entrainerait ptôsis particulièrement pourdelelapatient. L’atteinte du nerf facial peut également provoquer un larmoiement per-prandial (syndrome des larmes de crocodile), gênant pour les patients. Ce syndrome peut être contrôlé par une injection de 1 à 2 U de Botox® dans la région palpébrale externe supérieure en regard de la glande lacrymale principale. Le dosage doit être précis et augmenté très progressivement en cas d’inefficacité d’ inefficacité car ces patients présentent souvent une diminution de la lacrymation en dehors de la période des repas qui les expose à des complications cornéennes. cornéennes.

Au niveau du tiers moyen de la face La situation est beaucoup plus complexe lorsque la réinnervation est de mauvaise qualité sur les muscles zygomatiques, le risorius et le releveur de la lèvre supérieure. Les patients recherchent une amélioration de l’amplitude de leur sourire que seule la rééducation spécifique peut leur apporter, mais ils désirent également la diminution de leurs syncinésies et de leur hypertonie du ssillon illon nasogénien (Figure 2). Cette demande est légitime mais la satisfaire reste difficile. En pratique, il faut souvent s’abstenir d’injecter quand les signes s ignes déficitaires sont trop importants et leur proposer une injection controlatérale sur les muscles zygomatiques afin de symétriser leur sourire. Beaucoup de patients y sont opposés car cette option diminue l’expressivité de leur visage. Lorsque la réinnervation des muscles du sourire est satisfaisante, on peut lever l’hypertonie en injectant 2 U de Botox (voire 4 U dans d ans les cas les plus favorables) sur le muscle grand zygomatique (sous l’arche malaire) ou 2 U sur le muscle pyramidal (à proscrire en cas de déficit du releveur de la lèvre supérieure). Dans ces cas, le risque de complications sous la forme d’une parésie transitoire est réel et les patients doivent en être impérativement prévenus car la récidive d’un déficit est souvent vécue très douloureusement.

Au niveau de la région mentonnière Les patients présentent fréquemment une contracture des muscles de la houppe du menton créant une fossette mentonnière  (Figure 1). L’injection de 4 à 6 U de Botox ® règle facilement le problème sans risque notable. Chez les patients présentant un SHF post-paralytique assez récent, il faut également rechercher une éventuelle hypertonie des muscles abaisseurs de la lèvre inférieure et de la commissure labiale. L’injection de ces muscles (2 à 4 U de Botox ®) juste au-dessus du bord basilaire de la mandibule améliore parfois partiellement l’amplitude du sourire.

Au niveau du cou L’hypertonie du peaucier du cou est fréquente et génère parfois d’importantes douleurs cervicales. Cette hypertonie s’aggrave lors des mouvements de la région buccale (syncinésies lors de l’articulation, du sourire et de la moue). Le traitement est aisé. Il ne faut pas hésiter à multiplier les points d’injection (4U de Botox® sur chaque site) en fonction des données de l’examen car la 124

 

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récidive est rapide. Il n’est pas rare d’injecter des doses importantes (jusqu’à 40 U de Botox ®) sur cette région. Les figures 1 et 3 montrent les résultats des injections de TB à 1 mois sur la contraction du muscle platysma. ◗ Sécurité

thérapeutique – Effets indésirables

L’AMM et les avis de la CT (20, 21) mentionnent que les effets indésirables indépendants du site

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d’injection sont liés à : - une diffusion de la toxine botulique aux muscles voisins, particulièrement en cas d’injection profonde ou mal orientée, - de rares réactions allergiques générales (rash, érythème, prurit, réaction anaphylactique) notées également lors de l’injection d’un placebo, - des douleurs ou brûlures au point d’injection, possibles quels que soient le site d’injection ou l’indication. Les effets indésirables dépendant du site d’injection sont un ptôsis partiel ou complet, ou une diplopie transitoire, d’une durée de 6 à 8 semaines, liés respectivement à la diffusion de la TB au muscle releveur de la paupière ou aux muscles oculomoteurs (25, 27, 28, 29). Ces déficits peuvent également atteindre le tiers moyen de la face, notamment sous la forme d’une chute de la commissure labiale et de la lèvre supérieure, possible lorsque les patients reçoivent une injection dans le muscle releveur de la lèvre supérieure s upérieure en plus des injections pratiquées autour de la fente palpébrale. Les autres effets secondaires locaux potentiels et de courte durée touchent la région orbitaire : sécheresse oculaire, larmoiement, lagophtalmie, œdème palpébral, photophobie, kératite. Une revue systématique (29, 30) totalisant plus de 2 000 patients n’a pas rapporté de complication sévère liée à l’injection de toxine botulique A. Les complication complicationss les plus fréquentes rapportées sont le ptôsis, l’épiphora et la faiblesse musculaire faciale, complications transitoires et disparaissant avec l’effet du traitement. ◗ Résultats

Une revue systématique de Jost et Kohl  (31) évaluait l’efficacité de la TB de type A dans le SHF d’origine diverse (essentiel ou post-aparalytique). La période d’inclusion s’étendait de 1985 à 2001 et les sources étaient les bases Medline et The Cochrane Library. Trente-neuf études (tout niveau de preuve confondu) totalisant 2295 patients ont été retenues. La TB était efficace (sur des critères d’amélioration non différents suivant les études) à 76 % au moins des effectifs traités, avec une durée moyenne d’efficacité entre 2,6 et 4 mois. Concernant plus spécifiquement le traitement du SHF post-paralytique, plusieurs études confirment l’efficacité et l’innocuité de l’utilisation de la toxine botulique dans les séquelles à long terme de la PFP (1, 2, 4, 25). Dans l’étude de Filipo et al. (4) sur 28 patients, le traitement par TB du SHF post-paralytique apportait une amélioration significative sur l’échelle de Sunnybrook et des résultats du questionnaire auto-administré d’évaluation de la syncinésie (SASAQ) en plus d’une amélioration subjective. Dans une autre étude récente  (32), 69 patients traités pour une syncinésie du platysma avec une dose moyenne de 17 unités de Botox® apparaissaient soulagés de leurs contractures et 125

 

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syncinésies durant une durée moyenne de 4 mois. Au contrôle à un mois, une amélioration du score des syncinésies sur l’échelle Sunnybrook était constatée pour tous les patients qui signalaient par ailleurs une diminution objective de leurs contractures. Cabin et al. ont également confirmé l’efficacité de ce type de traitement soulignant la nécessité de l’associer à la rééducation orthophonique. Ils ont également insisté sur l’importance de traiter

le côté non paralysé pour obtenir un meilleur résultat de la réhabilitation (33). Toutes ces études montrent des résultats similaires en terme d’efficacité et rapportent en revanche, Toutes des effets indésirables de fréquence très variable, de 5,4% à 64,8% des cas, dominés par le risque de ptôsis. Au total, les données recueillies dans la littérature et auprès des professionnels indiquent un service attendu suffisant pour cet acte. La TB A est recommandée comme traitement symptomatique efficace du SHF post-paralytique par la conférence de consensus du d u National Institutes of Health  (34).

4• 4•Conclusion Conclusion  L’avènement de la TB a apporté un bénéfice important dans le traitement des séquelles de PFP. Le rapport bénéfice / risque de cette thérapeutique est excellent à condition d’avoir une parfaite connaissance du maniement de la TB. Les protocoles que nous avons exposés sont donnés à titre indicatif. Ils varient en fonction de la nature du spasme, de sa sévérité et des préférences du médecin injecteur en fonction de son expérience. La prise en charge du SHF post-paralytique est donc très différente de celle du SHF idiopathique. Compte tenu du passé « déficitaire » des patients, la prudence doit être absolue pour limiter le risque de parésie indésirable, toujours très mal vécue. Cette prise en charge doit impérativement être couplée à une rééducation spécifique. En effet, le contrôle de l’hypertonie et des syncinésies par les massages, la rééducation en bio-feedback, l’apprentissage de mouvements spécifiques symétriques et de faible amplitude, jouent un rôle déterminant dans l’évolution du SHF. La communication communicatio n entre l’orthophoniste et le médecin « injecteur » doit être optimale, pour définir au mieux les zones les plus spastiques (à injecter) et les zones susceptibles d’être encore réinnervées pour lesquelles des injections futures pourront être envisagées, offrant un espoir d’amélioration au patient. Comme cela existe dans d’autres pays, notamment en Allemagne, la création de centres référents et d’une formation officielle et reconnue r econnue en France nous paraît indispensable pour homogénéiser les pratiques.

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MONOGRAPHIES AMPLIFON L’impédancemétrie    J.J. Valenza Valenza Les potentiels évoqués dynamiques M. Ohresser Syndromes vestibulaires centraux  Aspect nystamographiqu nystamographique e  G. Freyss, E. Vitte La dissection du rocher P. Fleury Prélude à la chirurgie de l’oreille moyenne  J.M. Basset, Basset, G. G. Aben-Moha, Aben-Moha, P. Candau tympanoplasties ties Les tympanoplas P. Roulleau, L. Gomulinski, M. François

Poches de rétraction et états pré-cholestéatomateux  pré-cholestéatomateux  P. Roulleau, C. Martin  Vidéonystagmoscopie,  Vidéonystagmoscopie, vidéonystagm vidéonystagmographie ographie Ph. Courtat, A. Sémont, J.-P. Deroubaix, E. Hrebicek Regard et paupières E. Mahe, S. Poignonec, J. Soudant, G. Lamas L’otospongiose P. Elbaz, D. Ayache Corde vocale S. de Corbière, E. Fresnel

Traumatismes du nerf facial O. Sterkers, B. Baujat, D. Bernardeschi, I. Bernat, D. Bouccara, A. Bozorg Grayeli, V. Darrouzet, D. Krastinova Naissance, vie et mort du vestibule  A. Gentine, Gentine, A. Charpiot, A-M. Eber Eber,, S. Riehm, D. Rohmer, H. Sick, F. Veillon Plaies de la face  J-P. Monteil  Monteil  Recherche fondamentale et clinique en Oto-Rhino-Laryngologie Oto-Rhino-Laryngologie    J-P. Bébéar  Bébéar 

L otospongiose dans la pratique P. Elbaz, D. Doncieux, B. Frachet, F. Leca, G. Fain Les surdités de l’enfant P. Marie, P. Narcy, M. Franço François, is, P. Contencin Le neurinome de l’acoustique  J.M. Sterkers Sterkers  Méthodes d’investiga d’investigation tion en oto-neurologie Actualités et perspectives Congrès d’oto-neurologie M. Ohresser La chirurgie de l’oreille moyenne vue par P. Fleury P. Fleury, J.M. Basset, S. Bobin, M. Bre, D. Coupez, P. Candau La chirurgie des tumeurs du trou déchiré postérieur P. Tran Ba Huy, J. Achouche, Achouch e, O. Laccourreye, B. George, D. Bastian Le laser en O.R.L. C. Peytral Nez-Sinus. Repères et balises P. Lerault, C. Freche Les otoémissions dans la pratique P. Elbaz, D.T. Kemp, Ph. Betsch,  J.M. Fiaux, Fiaux, F. F. Leca, P. Miller, Miller, G. C Challier hallier La prothèse auditive M. Bonnevialle, G. Challier L’ostéo intégration en otologie P. Roulleau, Y. Manach, C. Hamann La chirurgie partielle des épithéliomas du pharyngo-lar pharyngo-larynx ynx H. Laccourr eye eye La rhonchopathie chronique F. Chabolle, B. Fleury  Anatomie du voile P. Lerault, M. Jakobowicz, H. Chevallier, E. Attias Pratique des tests d’audition en consultation F. Legent, P. Bordure, M.L. FerriFerri-Launay, Launay,  J.J. Valenza Valenza Troubles de la déglutition de l’adulte  J. Lacau St Guily, Guily, S. Chaussade Chaussade Chirurgie du nerf facial O. Sterkers Les surdités génétiques G. Lina-Granade, H. Plauchu, A. Morgon Pathologies Temporo-mandibulaires C. Levy, B. Meyer, G. Vincent, K. Marsot-Dupuch Sinusites : du diagnostic au traitement  J.P.  J.P. Fombeur, D. Ebbo Ebbo Le neurinome de l’acoustique : la neurofibromatose de type II  J.M. Sterkers, Sterkers, O. Sterkers Sterkers

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La dacryocyst dacryocystorhinostomie orhinostomie P. Klap, J.-A. Bernard Rhinoplasties Rhinoplasties   Y. Saban, F. Braccini

nouveaux  Nouvelles explorations et nouveaux  traitements en audiologie : de la mécanique traitements cochléaire aux processus auditifs centraux. L. Collet, P. Avan, L. Bellier, B. Büki,

Les surdités, de la prothèse à l’implant  A. Casenave, Casenave, M. Mondain; B. B. Frachet, Frachet, CC. Hamann, O. Sterkers

 A. Caclin, Caclin, J. C Chazal, hazal, L. Gilain, F. Giraud Giraudet, et,

Surdités de l’enfant E-N. Garabédian, F. Denoyelle, R. Dauman, J-M. Triglia, N. Loundon, P. Bouaziz, J. de Lorenzi

Syndrome d'apnées du sommeil et ORL

Les tumeurs de la parotide P. Gehanno Gehanno,, B. Guerri Guerrier, er, J.J. Pessey, M. Zanaret Nouvelles données en Audiologie & appareillag appareillage e stéréophon stéréophonique ique   L. Collet, O. Sterkers, D. Bouccara, S. Deys, S. Lermigeaux  Acouphènes, aspects fondamentaux fondamentaux et clinique B. Frachet, B. Geoffray, S. Chery Croze,  J-L. Puel, C. Coulvier Coulvier Education auditive : de la parole à la musique  musique  B. Meyer, C. Morisseau, C. Toffin La chirurgie conservatrice des cancers du larynx et du pharynx pharynx   D. Brasnu, O. Laccourreye, S. Hans, M. Ménard, E. de Monès, E. Behm Nomenclature des éponymes O. Laccourreye, C. Dubreuil, L. Laccourreye Chirurgie de la thyroïde et de la parathyroïde  parathyroïde  B. Guerrier, M. Zanaret, G. Le Clech,  J. Santini  Handicap de communicatio communication n B. Frachet, P. Thoumie, E. Vormès  Actualités audioproth audioprothétiques étiques P. Avan, F. Chabolle, J-C. Chobaud, C. Dubreuil, B. Frachet, B. Fraysse, E-N. Garabedian, O. Sterkers, A. Uziel  Exploration radiologique en otologie F. Denoyelle, H. Ducou Le Pointe, O. Deguine, B. Escude, M. Mondain,  A. Bonafé, Bonafé, V. Darrouzet, Darrouzet, X. Barreau, Barreau, C. Vincent, M. Devambez, A. Delattre, C. Dubreuil, S. Zaouche, S. Tringali, E. Truy, Truy, A. Eltaïef, Elta ïef, M. Tardieu, B. Godey, D. Ayache, M. Williams. Naissance, vie et mort de l’oreille  A. Chays, Chays, P. Avan, Avan, E. Bailly-Masson, Bailly-Masson, M-M. Eliot, L. Collet, G. Kalfoun, E. Kariger, S. Marlin, X. Perrot, P. Schmidt, H. Thaï Van

R. Laboissière, M. Mazzuca, T. Mom,  X. Perrot, Perrot, H. Thai-Van, E. Veu Veuillet  illet  F. Chabolle, M. Blumen, F. Chalumeau, L. Crampette, O. Gallet de santerre, P-J. Monteyrol, B. Petelle Quel regard aujourd'hui sur l'audition ? R. Dauman, D. Bonnard, N. Dauman Les paragangliomes temporaux P. Tran Ba Huy, M. Duet, E. Sauvaget  Sauvag et  Otites aiguës, otites séromuqueuses de l’enfant T. Van Den Abbeele, H. Dang, E. Dupont, R. Kania, P. Herman, M. François, P. Mariani-Kurkdjian, S. Quesnel, N. Teissier, B. Verrillaud, P. Vironnaud, P. Viala, S. Wiener-Vacher  Chirurgie reconstructive en carcinolog carcinologie ie cervicofac cervicofaciale iale  M. Julieron, S. Albert, A. Bozec, S. Deneuve, A. Gleizal, F. Kolb, M.Y. Louis, O. Malard, E. Sauvaget  Les infections pharyngées B. Barry, R. Kania, C-A. Righini  Les gestes quotidiens de l’ORL M. Ohresser, J-P Sauvage, R. Nicollas,  J-M Triglia, Triglia, M. Lamas et D. Bru Brunschwig nschwig La trompe auditive dite trompe d’Eustache : mise au point Christian MARTIN, Jean Michel Prades, Sébastien Schmerber, Thierry Mom, Frédéric Venail, Alexandre Karkas,  Andreï Timochenko, Timochenko, Marie Ga Gavid  vid  Les gestes quotidiens de l’ORL  J-P.. Marie, J. Boyer, F  J-P F.. Legent, P. Bui, N. Sadoc Réhabilitation de la face paralysée Réhabilitation Georges Lamas, Frédéric Tankéré, Peggy Gatignol, Delphine Vertu-Ciolino, Francois DIsant, Thierry Van Den Abbeele, Emmanuel Racy, Francesca Yoshie Russo Les gestes quotidiens de l’ORL  l’ORL   Sophie Perie, Dominique Deffresnes, Gonzagues Deffresnes, Pierre Bertholon, Sébastien Schmerber, Arnaud Attye

Cette collection est l'oeuvre d'un collectif supervisé par la Direction d'Amplifon France

Liste Lis te des centres Amplif Amplifon on

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131

 

Le siège

Amplifon Tél. 01 49 85 40 00 - Fax 01 49 85 40 44

22 avenue Aristide-Briand - 94110 Arcueil

www.amplifon.fr

  ILE DE FRANCE

WAGRAM

75 - PARIS

58 av. de Wagram - 75017 PARIS Tél. : 01 47 63 90 59

ALESIA

77 - SEINE-ET-MARNE

26 av. Jean Moulin - 75014 PARIS Tél. : 01 45 40 83 54

AUTEUIL 42 rue d’Auteuil - 75016 PARIS

COMBS-LA-VILLE OPTIC 2000 1 av. du Gal Leclerc - 77380 COMBS-LA-VILLE Tél. : 01 60 60 36 37

FONTAINEBLEAU Tél. : 01 55 74 06 15

BOBILLOT

10 rue Bobillot - 75013 PARIS Tél. : 01 43 13 30 85

BOLIVAR 25 av. Simon Bolivar - 75019 PARIS Tél. : 01 40 03 91 27

BOUCICAUT 117 rue de la Convention - 75015 PARIS Tél. : 01 40 60 17 33

24 rue de la Paroisse - 77300 FONT FONTAINEBLEAU AINEBLEAU Tél. : 01 60 70 98 96

MELUN 15 place de la Porte-de-Paris - 77000 MELUN Tél. : 01 64 37 01 58

NANGIS L’Optical 77 - ZAC des Roches - 77370 NANGIS Tél. : 01 64 01 12 57

NEMOURS

CENSIER

28 rue de Paris - 77140 NEMOURS Tél. : 01 64 28 00 66

45 rue Censier - 75005 PARIS Tél. : 01 47 07 73 73

PONTAULT-COMBAULT ROUXEL

CHATELET

Tél. : 01 60 34 76 27

GUY MOQUET

12 rue Victor Garnier - 77160 PROVINS Tél. : 01 64 01 45 63

64 rue Tiquetonne - 75002 PAR PARIS IS Tél. : 01 44 76 84 48 70 av. de Saint-Ouen - 75018 PARIS Tél. : 01 42 63 22 53

MAGENTA 95 bd de Magenta - 75010 PAR PARIS IS Tél. : 01 49 49 03 23

MOTTE-PICQUET 33 avenue de la Motte Picquet - 75007 PARIS Tél. : 01 45 51 38 68

NATION

16-18 av. Charles Rouxel - 77340 PONTAULT-COMBAULT

PROVINS

TOURNAN 3 rue des Fossés - 77220 TOURNAN-EN-BR TOURNAN-EN-BRIE IE Tél. : 01 64 06 48 49

78 - YVELINES LE VESINET 14 rue Thiers - Optique Coloos Valverde 78110 LE VESINET Tél. : 01 34 80 09 15

MAISONS-LAFFITTE

41 bd de Charonne - 75011 PAR PARIS IS Tél. : 01 43 56 67 12

1 rue: 01 des34Plantes MAISONS-LAFFITTE FITTE Tél. 93 71 09- 78600 MAISONS-LAF

OBERKAMPF 25 rue Oberkampf - 75011 PARIS Tél. : 01 56 98 17 11

3 rue Normande - Chez Optique Vue sur Montfort 78490 MONTFORT L’AMAURY Tél. : 01 30 59 76 93

RASPAIL

MONTIGNY LE BRETONNEUX

MONTFORT L’AMAURY

118 bd Raspail - 75006 PARIS Tél. : 01 45 48 00 38

1Bis boulevard Vauban - 78180 MONTIGNY LE BRETONNEUX Tél. : 01 30 68 06 52

SAINT LAZARE

POISSY

3 rue de Rome - 75008 PARIS Tél. : 01 42 65 75 35

30 av. du Cep - 78300 POISSY Tél. : 01 30 65 11 23

VICTOR-HUGO

SAINT-GERMAIN-EN-LAYE

2 rue de Sontay - 75016 PAR PARIS IS Tél. : 01 45 00 65 92

25 rue des Coches - 78100 SAINT-GERMAIN-EN-LAYE Tél. : 01 39 04 03 11

 

SARTROUVILLE

RUEIL-MALMAISON

61 av. Tél. : 01Jean-Jaurès 39 57 47 69 - 78500 SARTROUVILLE

29 Tél.rue : 01Maurepas 47 14 14 75- 92500 RUEIL-MALMAISON

VERSAILLES

SÈVRES

100 rue de la Paroisse - 78000 VERSAILLES Tél. : 01 30 83 14 98

70 Grande Rue - 92310 SÈVRES Tél. : 01 46 26 44 71

91 - ESSONNE

SURESNES

SAINTE-GENEVIÈVE-DES-BOIS 97 Route de Corbeil - 91700 SAINTE-GENEVIÈVE-DES-BOIS Tél. : 01 60 16 50 05

92 - HAUTS-DE-SEINE ANTONY 20-22 av. Aristide Briand - 92160 ANTONY

5 place Henri 4 - 92150 SURESNES Tél. : 01 41 37 08 14

93 - SEINE-SAINT SE INE-SAINT-DENIS -DENIS AULNAY SOUS-BOIS 4 Avenue Dumont - 93600 AULNAY SOUS BOIS Tél. : 01 48 68 69 81

Tél. : 01 42 37 45 22

ASNIÈRES

17 rue de la Station - Lynx Optique - 92600 ASNIÈRES Tél. : 01 47 91 29 80

BOULOGNE 22 Bd Jean Jaurès - 92100 BOULOGNE Tél. : 01 46 05 96 17

CLAMART 28 av. Jean Jaurès - 92140 CLAMART Tél. : 01 41 90 71 35

CLICHY 8, allée Léon Gambetta - 92110 CLICHY Tél. : 01 55 90 16 36

COLOMBES

20 rue Saint-Denis - 92700 COLOMBES Tél. : 01 56 83 71 64

FONTENAY 109 rue de Boucicaut - 92260 FONTENAY AUX ROSES Tél. : 01 43 50 24 16

ISSY-LES-MOULINEAUX 4 av. Jean-Jaurès - 92130 ISSY ISSY-LES-MOULINEAUX -LES-MOULINEAUX Tél. : 01 41 46 18 95

BONDY 22 Ter, rue Auguste Pollissard - 93140 BONDY Tél. : 01 48 02 03 06

DRANCY 86 av. Henri Barbusse - 93700 DRANCY Tél. : 01 48 31 16 70

GAGNY 29 avenue Jean Jaurès - 93220 GAGNY Tél. : 01 43 81 02 03

LE BLANC-MESNIL 8, Mail Debré Berhan - 93150 LE BLANC MESNIL Tél. : 01 48 65 60 79

LE RAINCY Optique Jacques Tél. : 01 41 53 30 48Melot - Av de la Résistance - 93340 LE RAINCY

LES LILAS 130 rue de Paris - 93260 LES LILAS Tél. : 01 43 60 23 40

LIVRY GARGAN 32, Boulevard de Chanzy - 93190 LIVRY GARGAN Tél. : 01 43 81 64 43

NEUILLY-PLAISANCE

59 rue Aristide Briand - 92300 LEVALL LEVALLOIS-PERRET OIS-PERRET Tél. : 01 41 34 04 55

Magasin Optic 2000 - 29 avenue du Maréchal Foch 93360 NEUILLY-PLAISANCE Tél. : 01 43 00 05 15

MALAKOFF

NOISY-LE-GRAND

58 avenue Pierre Larousse - 92240 MALAKOFF Tél. : 01 40 92 78 92

50 Tél.avenue : 01 49 Aristide 31 02 40 Briand - 93160 NOISY-LE-GRAND

MONTROUGE

NOISY-LE-GRAND

LEVALLOIS-PERRET

96 av. de la République - 92120 MONTROUGE Tél. : 01 55 48 01 65

174 rue Pierre Brossolette - 93160 NOISY LE GRAND Tél. : 01 43 05 86 87

NANTERRE

NOISY-LE-SEC

26 rue Maurice Thorez - 92000 NANTERRE Tél. : 01 47 29 93 06

3 place Jeanne d’Arc - 93130 NOISY NOISY-LE-SEC -LE-SEC Tél. : 01 48 45 69 69

NEUILLY

ROSNY-SOUS-BOIS

9 rue Paul Chatrousse - 92200 NEUILLY Tél. : 01 47 47 02 07

8 rue du Général Leclerc - 93110 ROSNY ROSNY-SOUS-BOIS -SOUS-BOIS Tél. : 01 45 28 02 03

PUTEAUX

TREMBLAY

21-23 Bd Richard Wallace - 92800 PUTEAUX

6 bis av. Pasteur - 93290 TREMBLAY-EN-FRANCE

Tél. : 01 45 06 16 79

Tél. : 01 48 60 67 28

 

94 - VAL-DE-MARNE

01 - AIN

CHARENTON

AMBERIEU

109 rue de Paris - 94220 CHARENTON Tél. : 01 43 96 96 87

18 rue Alexandre Bérard - 01500 AMBERIEU Tél. : 04 74 34 57 99

CHENNEVIERES

BELLEGARDE

Centre Commercial Carrefour de Pince-Vent 94430 CHENNEVIERES-SUR- MARNE Tél. : 01 45 76 72 37

5 rue Bertola - 01200 BELLEGARDE Tél. : 04 50 56 03 40

KREMLIN-BICETRE

16 Grande Rue - 01300 BELLEY Tél. : 04 79 42 19 89

46 av. de Fontainebleau - 94270 LE KREMLIN-BICETRE Tél. : 01 43 90 11 07

LA VARENNE 76 bis av. du Bac - 94210 LA VARENNE-ST-HILAIRE

BELLEY

BOURG-EN-BRESSE 12-14 rue Bernard - 01000 BOURG-EN-BRESSE

Tél. : 01 55 12 13 33

LE PERREUX-SUR-MARNE 74 bis avenue Ledru Rollin - 94170 LE PERREUX-SUR-MAR PERREUX-SUR-MARNE NE Tél. : 01 53 48 15 15

MAISONS ALFORT

Tél. : 04 74 24 70 95

LAGNIEU

2 rue Charles de Gaulle - 01150 LAGNIEU Tél. : 04 74 36 44 59

MASSIEUX

34 avenue de la République - 94700 MAISONS ALFOR ALFORTT Tél. : 01 43 75 12 00

Rue Lindberg - 01600 MASSIEUX Tél. : 04 78 28 39 06

NOGENT

OYONNAX

66 Grande Rue Charles de Gaulle - 94130 NOGENT NOGENT-SUR-MARNE -SUR-MARNE Tél. : 01 48 76 89 22

21 rue Michelet - 01100 OYONNAX Tél. : 04 74 77 69 34

SAINT-MANDE

VILLARS-LES DOMBES

1Tél. avenue SAINT-MANDÉÉ : 01 53Gambetta 66 19 19 - 94160 SAINT-MAND

134 rue du Commerce - 01330 VILLARS-LES-DOMBES Tél. : 04 74 98 33 85

SAINT-MAUR

02 - AISNE

139 bd de Champigny - 94210 LA VARENNE-ST-HILAIRE Tél. : 01 42 83 11 11

SUCY-EN-BRIE 1/3 place de la Gare - 94370 SUCY-EN-BR SUCY-EN-BRIE IE Tél. : 01 45 90 31 36

95 - VAL-D’OISE EAUBONNE 7 rue Cristino Garcia - 95600 EAUBONNE Tél. : 01 39 59 06 63

ENGHIEN ARRIVEE 7 rue de l’arrivée - 95880 ENGHIEN LES BAINS

Tél. : 01 34 28 56 26 ENGHIEN CENTRE

LAON 3 rue Roger Salengro - 02000 LAON Tél. : 03 23 79 84 84

SOISSONS 6 rue de la Buerie - 02200 SOISSONS Tél. : 03 23 76 25 12

03 - ALLIER LAPALISSE 7 Rue Winston Churchill - Optique SOLLIER 03120 LAPALISSE Tél. : 04 70 99 04 33

MONTLUÇON

4 rue Robert Schuman - 95880 ENGHIEN-LES-BAIN ENGHIEN-LES-BAINSS Tél. : 01 34 12 01 54

10 av Jules Ferry - 03100 MONTLUÇON Tél. : 04 70 28 25 18

ERMONT

MOULINS

18 rue de l’église - 95120 ERMONT Tél. : 01 30 72 12 55

58 place d’Allier - 03000 MOULINS Tél. : 04 70 20 53 45

PONTOISE

VICHY

30 rue Thiers - 95300 PONTOISE

32 Avenue du Président Doumer - 03200 VICHY

Tél. : 01 30 73 64 23

Tél. : 04 70 97 99 16

 

04 - ALPES-DE-HAUTE-PRO ALPE S-DE-HAUTE-PROVENCE VENCE

MANDELIEU

CHATEAU-ARNOUX

391 - Les Glycines - 06210 MANDELIEU Tél. avenue : 04 93 49de75Cannes 26

3 Place Pechiney - chez Lu.Net 04160 CHATEAU ARNOUX ST AUBAN Tél. : 04 92 62 13 98

DIGNE 15 Bd Gassendi - 04000 DIGNE-LES-BAINS Tél. : 04 92 34 71 52

DIGNE CC

NICE CALIFORNIE 39 av. de la CCalifornie alifornie - 06200 NICE Tél. : 04 92 09 97 46

NICE GRIMALDI 22 rue du Maréchal Joffre - 06000 NICE Tél. : 04 93 87 90 86

ZI St-Christophe - Centre Commercial Pharmacie Carrefour 04000 DIGNE-LES-BAINS Tél. : 04 92 34 71 52

NICE MALAUSSENA

FORCALQUIER

NICE PORT

1 av. Malaussena - 06000 NICE Tél. : 04 93 80 82 75

8 Place du Bourguet 04300 FORCALQUIER Tél. : 04 92 79 35 76

4 bd Carnot 06300 NICE Tél. : 04 93 26 78 78

ORAISON

07 - ARDECHE

1 Bd des Frères Jaumary - 04700 ORAISON Tél. : 04 92 75 92 10

SISTERON 8 avenue Jean Jaurès - 04200 SISTERON Tél. : 04 92 62 61 87

ANNONAY 11 Rue Sadi Carnot - 07100 ANNONAY Tél. : 04 75 67 58 01

AUBENAS

05 - HAUTES-ALPES

2 bd de Vernon - 07200 AUBENAS Tél. : 04 75 35 20 00

BRIANÇON

GUILHERAND-GRANGES

Le Lunettier - 2 rue centrale - 05100 BRIANÇON Tél. : 04 92 45 89 31

227 av. de la République 07500 GUILHERAND-G GUILHERAND-GRANGES RANGES

EMBRUN

Tél. : 04 75 81 49 65

GAP

69 rue de la République - 07400 LE TEIL Tél. : 04 75 98 59 47

Optique Collomb - 17 rue C. Hughues - 05200 EMBRUN Tél. : 04 92 21 93 11 Le Neptune - 140 bd Georges Pompidou - 05000 GAP Tél. : 04 92 21 12 43

06 - ALPES-M ALPES-MARITIMES ARITIMES ALBERT 1ER Le Montecarlo - 3 boulevard Albert 1er - 06600 ANTIBES Tél. : 04 93 34 72 79

LE TEIL

LES VANS 30 place Léopold Ollier - 07140 LES VANS Tél. : 04 75 37 90 44

PRIVAS 1 rue de la République - 07000 PRIVAS Tél. : 04 75 30 68 44

ANTIBES WILSON

10 - AUBE

24 bd Wilson - 06600 ANTIBES

TROYES

Tél. : 04 93 67 33 97

45 bd du 14 Juillet - 10000 TROYES Tél. : 03 25 73 08 11

CAGNES-SUR-MER 11 rue de l’Hôtel-de-Ville - 06800 CAGNES-SUR-MER Tél. : 04 93 22 83 69

SAINTE SAVINE

CANNES LA BOCCA

27 Bis Avenue Galliéni - 10300 STE SAVINE Tél. : 03 25 71 93 25

Rce de l’Esterel - 118 av. F. Tonner - 06150 CANNES Tél. : 04 92 97 21 63

11 - AUDE

CANNES SERBES

CARCASSONNE

46 rue des Serbes - 06400 CANNES Tél. : 04 93 38 10 11

124 rue de Verdun - 11000 CARCASSONNE Tél. : 04 68 47 93 33

JUAN-LES-PINS

CASTELNAUDARY

6 bis av. de l’Estérel - 06160 JUAN-LES-PINS

8 rue du 11 Novembre - 11400 CASTELNAUDARY

Tél. : 04 92 93 14 74

Tél. : 04 68 23 13 33

 

LEZIGNAN

MARSEILLE CANTINI

45 av. du Maréchal Foch - 11200 LEZIGNAN Tél. : 04 68 27 24 52

45 Tél.av. : 04Jules 91 32Cantini 30 50 - 13006 MARSEILLE

LIMOUX

MARSEILLE CHAVE

53 rue Jean-Jaurès - 11300 LIMOUX Tél. : 04 68 31 34 88

NARBONNE 32 quai Vallière - 11100 NARBONNE Tél. : 04 68 65 17 30

PORT-LA-NOUVELLE 183 rue Jean-Jaurès - 11210 PORT PORT-LA-NOUVELLE -LA-NOUVELLE Tél. : 04 68 48 43 20

12 - AVEYRON AVEYRON

77 boulevard Chave - 13005 MARSEILLE Tél. : 04 91 47 40 92

MARSEILLE ENDOUME 109 rue d’Endoume - 13007 MARSEILLE Tél. : 04 91 44 71 87

MARSEILLE GAMBETTA 61 allée Léon Gambetta - 13001 MARSEILLE Tél. : 04 95 04 32 73

MARSEILLE LA GAVOTTE

Tél. : 05 65 60 42 15

112 avenue13170 François La Gavotte LESMitterrand PENNES MIRABEAU Tél. : 04 91 51 73 02

SAINT AFFRIQUE

MARSEILLE LES OLIVES

Optique de la Gare - 55 Bd Emile Borel - 12400 SAINT AFFRIQUE Tél. : 05 65 49 07 56

Centre Commercial des Martégaux 158 av. des Olives - 13013 MARSEILLE Tél. : 04 91 06 11 59

MILLAU 14 Bd de l’Ayrolle - 12100 MILLAU

13 - BOUCHES-DU-R BOUCHES-DU-RHÔNES HÔNES AIX EN PRO PROVENCE VENCE Les allées Provençales - 48 av Armand Lunel 13100 AIX-EN-PROVENC AIX-EN-PROVENCEE Tél. : 04 42 38 01 68

MARSEILLE MAZARGUES 769 av. de Mazargues - 13009 MARSEILLE Tél. : 04 91 40 91 91

MARSEILLE PARADIS

ARLES

360 rue Paradis - 13008 MARSEILLE Tél. : 04 91 53 55 26

55 Tél.boulevard : 04 90 49 Emile 63 33 Combes - 13200 ARLES

MARSEILLE SAINT-BARNABE

AUBAGNE BARTHELEMY

56 Avenue de Saint-Julien - 13012 MARSEILLE Tél. : 04 91 34 83 83

2 cours Barthélémy - 13400 AUBAGNE Tél. : 04 42 03 30 03

AUBAGNE REPUBLIQUE 80 rue de la République - 13400 AUBAGNE Tél. : 04 42 70 26 15

CHÂTEAURENARD 4 Place Victoir Victoiree - 13160 CHÂTEAURENARD Tél. : 04 90 15 78 46

MARSEILLE SAINTE-ANNE 404 av. de Mazargues - 13008 MARSEILLE Tél. : 04 91 22 17 73

MARTIGUES Quai des Girondins - 1 rue de la chaîne - 13500 MARTIGUES Tél. : 04 42 07 03 00

PEYROLLES-EN-PROVENCE

10 av. Camille Pelletan - 13270 FOS-SUR-MER Tél. : 04 42 56 37 78

Chez Optivision CC Les Rivaux - Bat C Route du plan 13860 PEYROLLES-EN-P PEYROLLES-EN-PROVENCE ROVENCE Tél. : 04 42 92 24 75

ISTRES

VENELLES

3 bd de la République - 13800 ISTRES Tél. : 04 42 11 88 43

LA CIOTAT

12 av de la Grande Bégude - Rond Point de la Gare 13770 VENELLES Tél. : 04 42 39 47 67

2 Avenue du Président Kennedy - 13600 LA CIOTAT Tél. : 04 42 03 08 25

14 - CALVADOS

LA DESTROUSSE

CAEN

FOS-SUR-MER

La Tuilerie, Bât A2 - 13112 LA DESTROUSSE Tél. : 04 42 01 33 05

19 place de la République - 14000 CAEN Tél. : 02 31 50 00 50

MARSEILLE CABOT

DEAUVILLE

11 Boulevard du Redon - 13009 MARSEILLE

12 rue Albert Fracasse - 14800 DEAUVILLE

Tél. : 04 91 25 49 28

Tél. : 02 31 14 32 14

 

HONFLEUR 12 place Saint Léonard - 14600 HONFLEUR Tél. : 02 31 14 51 50

LISIEUX 1 Rue d’Alençon - 14100 LISIEUX Tél. : 02 31 48 62 54

PORTO VECCHIO Centre commercial «U - SENTRU» - Route de Bastia 20137 PORTO VECCHIO Tél. : 04 95 71 27 35

SARTENE

OUISTREHAM

Avenue Jean Nicoli - 20100 SARTENE Tél. : 04 95 21 84 68

114 rue Gambetta - 14150 OUISTREHAM Tél. : 02 31 25 49 56

21 - CÔ CÔTE-D’OR TE-D’OR

16 - CHARENTE ANGOULEME 25 Bis rue de l’Arsenal - 16000 ANGOULEME Tél. : 05 45 92 99 66

AUXONNE 2 bis rue du colonnel Redoutey - 21130 AUXONNE Tél. : 03 80 31 47 14

BEAUNE 26-28 rue du Fg Madeleine - 21200 BEAUNE

BARBEZIEUX

38 rue Victor Hugo - 16300 BARBEZIEUX Tél. : 05 45 79 00 63

Tél. : 03 80 22 87 91

CHENOVE

COGNAC

19 rue Paul Langevin - 21300 CHENOVE Tél. : 03 80 30 52 93

68 av. Victor Hugo - 16100 COGNAC Tél. : 05 45 82 88 00

DIJON ELUECQUE

RUFFEC 4 bis place Aristide Briand - 16700 RUFFEC Tél. : 05 45 31 62 02

17 - CHARENTE-MAR CHARENTE-MARITIME ITIME JONZAC 24 place du Champ de Foire - 17500 JONZAC Tél. : 05 46 48 10 54

ROCHEFORT-SUR-MER 59 av. du Général de Gaulle - 17300 ROCHEFORT ROCHEFORT-SUR-MER -SUR-MER Tél. : 05 46 99 01 10

ROYAN 101 Cours de l’Europe - 17200 ROY ROYAN AN Tél. : 05 46 05 66 70

17 et 19 Boulevard de Brosses - 21000 DIJON Tél. : 03 80 30 20 00

DIJON FONTAINE FONTAINE D’OUCHE D ’OUCHE C Cial de la Fontaine d’Ouche - Dijon Lac Boulevard Gaston Bachelard Chez Krys Optique Blardone - 21000 DIJON Tél. : 03 80 63 74 47

DIJON VALMY Le quatuor - Parc Valmy - 3D rue Jeanne Barret - 21000 DIJON Tél. : 03 80 70 20 30

MANSART 179 rue d’Auxonne - 21000 DIJON Tél. : 03 80 73 39 52

NUITS SAINT-GEORGES

18 - CHER

9 Rue du Docteur Louis Legrand - 21700 NUITS-ST NUITS-ST-GEORGES -GEORGES Tél. : 03 80 61 25 72

BOURGES

PONTAILLER SUR SAONE

83 rue d’Auron - 18000 BOURGES Tél. : 02 48 69 07 45

19 - CORREZE BRIVE Place de la Halle - 19100 BRIVE Tél. : 05 55 23 46 36

UZERCHE Av. Av. Charles de Gaulle - 19140 UZERCHE Tél. : 05 55 98 87 25

20 - CORSE BASTIA

47 rue du 8 mai 1945 - Centre Optique Melin 21270 PONTAILLER SUR SAONE Tél. : 03 80 39 25 51

SAINT APOLLINAIRE Centre optique Melin - 673 route de Gray 21850 SAINT APOLLINAIRE Tél. : 03 80 43 16 60

SEMUR 3 Place Gustave Gaveau - 21140 SEMUR-EN-AUXOIS Tél. : 03 80 97 35 83

22 - CÔTES D’ARMOR

Lupino Résidence Elysée - Avenue de la Libération 20600 BASTIA

DINAN

Tél. : 04 95 58 67 70

Tél. : 02 96 87 16 16

Espace Lafayette - 2 rue de Brest - 22100 DINAN

 

GUINGAMP

EVREUX

48 Tél.rue : 02Notre 96 43Dame 08 48 - 22200 GUINGAMP

11 rue de la Harpe - 27000 EVREUX Tél. : 02 32 30 44 68

LAMBALLE

LE NEUBOURG

17 rue du Val - 22400 LAMBALLE Tél. : 02 96 31 79 54

46 rue du Général de Gaulle - 27110 LE NEUBOURG Tél. : 02 32 35 03 08

PLERIN

LOUVIERS

Espace du Château d’Eau - 4 A rue Pierre et Marie Curie 22190 PLÉRIN Tél. : 02 96 76 72 18

6 rue du Sornier - 27400 EVREUX Tél. : 02 32 59 14 98

PONT-AUDEMER

25 - DOUBS

4 Place du Pont d’Etain - 27500 PONT PONT-AUDEMER -AUDEMER Tél. : 02 32 20 15 25

AUDINCOURT 58 Grande Rue - Chez Optique ERARD - 25400 AUDINCOURT Tél. : 03 81 35 52 72

28 - EURE-ET-LOIR

BESANÇON CENTRE

CHARTRES 6 rue Chanzy - 28000 CHARTRES

82 Grande Rue - 25000 BESANÇON Tél. : 03 81 82 01 05

Tél. : 02 37 36 03 36

COURVILLE

BESANÇON BESANÇO N LAFA L AFAYETTE YETTE 8 rue Alfred-de-Vigny - 25000 BESANÇON Tél. : 03 81 41 69 80

41 rue Carnot 28190 COURVILLE-S COURVILLE-SUR-EURE UR-EURE Tél. : 02 37 36 87 60

SAINT-VIT

EPERNON

1 rue Charles de Gaulle - Chez Saint-Vit Optic 25410 SAINT-VIT Tél. : 03 81 87 72 06

23 rue des Grands Moulins - ZAC de la Savonnière 28230 EPERNON Tél. : 02 37 23 03 88

26 - DRÔME

29 - FINISTERE CONCARNEAU

LESMoulin VALENCE VALENCE 4BOURG Avenue Jean - C.C. Le Cyrano 26500 BOURG LES VALENCE Tél. : 04 75 85 62 28

75 Avenue Alain LELAY - 29900 CONCARNEAU Tél. : 02 98 60 41 89

NYONS

35 bis avenue de la gare - 29000 QUIMPER Tél. : 02 98 90 72 38

42 av. Henri Rochier - 26110 NYONS Tél. : 04 75 26 33 12

PIERRELATTE 8 bd Maréchal Juin - 26700 PIERRELA PIERRELATTE TTE Tél. : 04 75 96 31 26

PORTES-LÈS-VALENCE

QUIMPER

30 - GARD LA CALMETTE 3 ZAC du Petit Verger - 30190 LA CALMETTE Tél. : 04 66 57 62 93

53 rue Jean Jaurès - 26800 PORTES-LÈS-V PORTES-LÈS-VALENCE ALENCE Tél. : 04 75 83 00 12

LANGLADE

ROMANS 39 rue Pierre Sémard - 26100 ROMANS-SU ROMANS-SUR-ISERE R-ISERE

NIMES CENTRE

Tél. : 04 75 05 07 90

VALENCE 21 rue Chevandier - 26000 VALENCE Tél. : 04 75 41 32 02

27 - EURE BERNAY

CD 40 - Route Sommières - 30980 LANGLADE Tél. : 04 66 81 69 14 6 Bd Amiral Courbet - 30000 NIMES Tél. : 04 66 67 99 33

NIMES JEAN JA JAURES URES 49 av. Jean Jaurès - 30900 NIMES Tél. : 04 66 36 29 14

QUISSAC

5 bis rue Albert Parissot - 27300 BERNA BERNAYY Tél. : 02 32 44 66 88

Route de sauve - Zone commerciale Intermarché 30260 QUISSAC Tél. : 04 66 73 35 74

BRIONNE

SAINT HIPPOLYTE DU FORT

18 place Frémont des Essarts - 27800 BRIONNE

9 Bd des Remparts - 30170 SAINT HIPPOL HIPPOLYTE YTE DU FORT

Tél. : 02 32 44 45 10

Tél. : 04 66 77 31 01

 

SOMMIÈRES

SAINTE FOY LA GRANDE

4, impasse de la Malautière - 30250 SOMMIERES Tél. : 04 66 35 50 64

18 rue de la République - 33220 SAINTE FOY LA GRANDE Tél. : 05 57 41 37 44

VAUVERT

34 - HERAULT

Naval Optique - 23 rue de la République - 30600 VAUVERT Tél. : 04 66 88 48 50

31 - HAUTE-GARONNE AUTERIVE

AGDE 14 rue Jacques Chaban Delmas - 34300 AGDE

Tél. : 04 67 94 77 48

BALARUC

1 rue des Palmiers - 31190 AUTERIVE Tél. : 05 61 50 73 38

Europtical - Z.C. Balaruc Loisirs - 34450 BALARUC-LE BALARUC-LE-VIEUX -VIEUX Tél. : 04 67 78 71 64

L’UNION

BEZIERS

1 allée des Nymphéas - 31240 L’UNION Tél. : 05 61 38 75 44

114 av. G. Clémenceau - 34500 BEZIERS Tél. : 04 67 30 76 79

MURET 20 av. Jacques Douzans - 31600 MURET Tél. : 05 61 56 44 33

TOULOUSE 31 allée Jean Jaurès - 31000 TOULOUSE Tél. : 05 61 99 33 33

TOULOUSE PATTE PATTE D’OIE D ’OIE 17 avenue de Grande Bretagne - 31300 TOULOUSE Tél. : 05 34 28 12 03

33 - GIRONDE BLAYE 4 cours de Lattre de Tassigny - 33390 BLAYE Tél. : 05 57 42 08 65

BORDEAUX ALBERT ALBERT 1ER 15 Boulevard Albert 1er - 33800 BORDEAUX Tél. : 05 56 49 74 92

BORDEAUX BASTIDE 51 avenue Thiers - 33100 BORDEAUX Tél. : 05 57 54 49 94

BORDEAUX BURGUET 15 rue Jean Burguet - 33000 BORDEAUX Tél. : 05 56 91 93 69

BORDEAUX CAUDERAN 6 rue Bellus Mareilhac 33200 BORDEAUX CAUDERAN Tél. : 05 56 08 45 87

BORDEAUX FONDAUDÈGE 45 rue Fondaudège - 33000 BORDEAUX Tél. : 05 56 44 89 93

LESPARRE 31 rue Jean-Jacques-Rousseau - 33340 LESPA LESPARRE RRE Tél. : 05 56 41 89 07

LIBOURNE 62 rue de Fonneuve - 33500 LIBOURNE Tél. : 05 57 55 05 12

MERIGNAC

CLAPIERS Centre Commercial La Croisée - av. de l’Europe 34830 CLAPIERS Tél. : 04 99 62 05 08 CLERMONT-L’HERAULT 18 av. de Montpellier Centre Commercial 34800 CLERMONT L’HERAULT Tél. : 04 67 96 34 54

LA GRANDE MOTTE 28 Place Saint-Exupéry Saint-Exupéry - Immeuble les A Argonautes rgonautes 34280 LA GRANDE MOTTE Tél. : 04 67 29 85 00

LATTES Forum Médica - Rond-Point de l’Europe - 34970 LATTES Tél. : 04 67 64 80 78

LUNEL C. Cial Les Portes-de-la-Mer - Chez Optical Discount 34400 LUNEL Tél. : 04 67 91 00 55

MEZE 12 rue Paul Enteric - 34140 MEZE Tél. : 04 67 94 77 48

MONTFERRIER 320, Allée des Vignes - Zone Médicale de Fescau 34980 MONTFERRIER-S MONTFERRIER-SUR-LEZ UR-LEZ Tél. : 04 67 86 35 29

MONTPELLIER CC Collines EstanoveESTANOVE - 1 rue Escoutadou 34070 MONTPELLIER Tél. : 04 67 69 04 07

MONTPELLIER LES ARCEAUX ARCEAUX 15 Ter av. d’Assas - 34000 MONTPELLIER Tél. : 04 67 52 50 42

MONTPELLIER SAINT DENIS 4 rue Grand Saint-Jean - 34000 MONTPELLIER Tél. : 04 67 92 87 20

SAINT-JEAN-DE-VEDAS

3 av de la Libération - 33700 MERIGNAC

Résidence Les Terrasses de Saint-Jean 74 esp de l’Ortet - 34430 SAINT SAINT-JEAN-DE-VEDAS -JEAN-DE-VEDAS

Tél. : 05 56 97 51 54

Tél. : 04 67 69 12 75

 

SETE

ECHIROLLES

14 bis, Rue voltaire - BP 155 - 34203 SETE cedex Tél. : 04 67 74 00 00

46 av. du 8 Mai 1945 - 38130 ECHIROLLES Tél. : 04 76 09 80 80

THEZAN LES BEZIERS

FONTAINE

OPTIKO - Centre Commercial Super U 34490 THEZAN LES BEZIERS Tél. : 04 67 30 76 79

35 - ILLE-ET-VILAINE BAIN DE BRETAGNE 27 rue des Estuaires - 35470 BAIN DE BRETAG BRETAGNE NE Tél. : 02 99 44 23 81

COMBOURG 24 bd du Mail - 35270 COMBOURG Tél. : 02 99 73 14 66

58 av. Aristide Briand - 38600 FONT FONTAINE AINE Tél. : 04 76 26 01 01

GRENOBLE BOUGET 14 bd Maréchal Foch - 38000 GRENOBLE Tél. : 04 76 46 27 27

GRENOBLE CENTRE 2 rue du Docteur Bailly - 38000 GRENOBLE Tél. : 04 76 17 04 67

LA COTE SAINT-ANDRE 61 rue de la République - 38260 LA COTE SAINT-ANDR SAINT-ANDREE

DINARD

Tél. : 04 74 84 58 19

Place Rochaïd - 35800 DINARD Tél. : 02 99 16 38 28

LA TOUR-DU-PIN

FOUGERES 22, Rue du Tribunal - 35300 FOUGÈRES Tél. : 02 23 51 03 92

RENNES LORIENT 2 Bis rue de Lorient - 35000 RENNES Tél. : 02 99 38 24 24

30 rue Aristide Briand - 38110 LA TOUR-DU-PIN Tél. : 04 37 05 03 28

LA VERPILLIERE 53 rue de la République - 38290 LA VERPILLIERE Tél. : 04 74 82 78 91

LE PONT-DE-BEAUVOISIN

RENNES-FOUGÈRES

22 Place du Professeur Trillat - 38480 LE PONT-D PONT-DE-BEAUVOISIN E-BEAUVOISIN Tél. : 04 76 32 81 62

221 rue de Fougères - 35700 RENNES Tél. : 02 99 27 76 22

MEYLAN

RENNES-JOFFRE 22 rue Maréchal Joffre - 35000 RENNES

Tél. : 04 76 18 03 03

Tél. : 02 99 67 23 33

SAINT-MALO 21-23 Avenue Jean Jaurès - 35400 SAINT-MAL SAINT-MALO O Tél. : 02 99 40 36 10

SAINT-MEEN-LE-GRAND 4 pl. de la Mairie - 35290 SAINT SAINT-MEEN-LE-GRAND -MEEN-LE-GRAND Tél. : 02 99 09 49 66

VITRE 14 rue de la Liberté - 35500 VITRE Tél. : 02 99 74 43 57

42 av. de la Plaine Fleurie - 38240 MEYLAN

RIVES

47 rue de la République - 38140 RIVES Tél. : 04 76 06 40 59

SAINT-MARCELLIN 16 Grande Rue - 38160 SAINT-M SAINT-MARCELLIN ARCELLIN Tél. : 04 76 36 22 63

VOIRON 11 Place de la République - 38500 VOIRON Tél. : 04 76 65 91 81

39 - JURA

38 - ISERE

ARBOIS

BEAUREPAIRE

47 Grande rue - 39600 ARBOIS Tél. : 03 84 66 06 64

45 rue de la République - 38270 BEAUREP BEAUREPAIRE AIRE Tél. : 04 74 84 66 87

BOURGOIN Immeuble Le Kerylos BP 87 21 av. Maréchal Leclerc - 38303 BOURGOIN Tél. : 04 74 28 03 07

CHAMPAGNOLE 72 av de la République - 39300 CHAMP CHAMPAGNOLE AGNOLE Tél. : 03 84 52 34 51

DÔLE

BOURGOIN 2

22 bd Wilson - 39100 DÔLE Tél. : 03 84 82 46 11

9 rue du 19 Mars 1962 - 38300 BOURGOIN JALLIEU Tél. : 04 74 93 54 73

40 - LANDES

CREMIEU

CAPBRETON

5, rue Porcherie - 38460 CREMIEU

Rue Larrat - Place de la Gare - 40130 CAP BRETON

Tél. : 04 74 83 42 89

Tél. : 05 58 41 61 76

 

DAX 7 rue Saint-Vincent - 40100 DAX Tél. : 05 58 74 91 08

MONT-DE-MARSAN 122 Bd de la République - 40000 MONT MONT-DE-MARSAN -DE-MARSAN Tél. : 05 58 75 38 30

SOUSTONS

43 - HAUTE-LOIRE BRIOUDE

22 rue Jules Maigne - 43100 BRIOUDE Tél. : 04 71 74 97 65

PUY-EN-VELAY 33 place du Breuil - 43000 LE PUY-EN-VELAY Tél. : 04 71 01 00 00

10 rue Emile Nougaro - 40140 SOUSTONS Tél. : 05 58 41 56 52

44 - LOIRELOIRE-A ATLANTIQ TLANTIQUE UE

ST MARTIN DE SEIGNANX

8, allée Dusquesne - Cours des 50 Otages - 44000 NANTES Tél. : 02 40 74 71 38

88 rue Marie Curie - 40390 ST MARTIN DE SEIGNANX Tél. : 05 59 31 06 66

ST VINCENT DE TYROSSE TYROSSE

50 OTAGES

ANCENIS 19 place Francis Robert - 44150 ANCENIS

1Tél. Place Foirail : 05 du 58 77 26 57- 40230 ST VINCENT DE TYROSSE

Tél. : 02 40 83 11 38

TARNOS

25, avenue des Pétrels - 44500 LA BAULE

40 Bd Jacques Duclos - 40220 TARNOS

Tél. : 02 40 15 41 40

Tél. : 05 59 64 97 46

NANTES JULES J ULES VERNE

42 - LOIRE

125 boulevard Jules Verne - 44000 NANTES Tél. : 02 51 85 38 50

ANDREZIEUX – BOUTHEON

NANTES-SAINTE-THERESE

10 avenue de Saint-Etienne - 42160 ANDREZIEUX BOUTHEON Tél. : 04 77 55 80 81

LA BAULE

4 route de Vannes - 44100 NANTES Tél. : 02 40 20 06 06

BALBIGNY

SAINT NAZAIRE

14 rue de la République - 42510 BALBIGNY Tél. : 04 77 26 57 74

83 Avenue Albert de Mun - 44600 ST NAZAIRE Tél. : 02 40 42 55 51

FIRMINY

SAINT-SEBASTIEN-SUR-LOIRE

16 place du Breuil - 42700 FIRMINY Tél. : 04 77 56 01 34

119 route de Clisson - 44230 SAINT SAINT-SEBASTIEN-SUR -SEBASTIEN-SUR-LOIRE -LOIRE Tél. : 02 40 31 59 21

MONTBRISON

47 - LOT-ET-GARONNE

10 rue Notre-Dame - 42600 MONTBRISON Tél. : 04 77 58 10 05

AGEN

RENAISON 554 rue du Collège - 42370 RENAISON Tél. : 04 77 87 43 04

ROANNE FOCH

43 boulevard de la République - 47000 AGEN Tél. : 05 53 47 38 56

CASTELJALOUX Optique Surdité Martin - 60 Grande Rue - 47700 CASTELJALOUX Tél. : 05 53 93 08 01

72 rue Maréchal Foch - 42300 ROANNE Tél. : 04 77 70 01 56

MARMANDE

ROANNE PROMENADES

Tél. : 05 53 89 23 00

4 place des Promenades - 42300 ROANNE Tél. : 04 77 71 10 30

2 boulevard Palissy - 47300 VILLENEUVE-SUR-LOT VILLENEUVE-SUR-LOT Tél. : 05 53 01 45 45

SAINT-CHAMOND 7 place de la Liberté - 42400 SAINT SAINT-CHAMOND -CHAMOND Tél. : 04 77 19 96 96

SAINT-ETIENNE 1 place Dorian - 42000 SAINT-ETIENNE Tél. : 04 77 32 17 20

68 rue de la République - 47200 MARMANDE

VILLENEUVE-SUR-LOT

49 - MAINE-ET-LOIRE CANDE 25 rue Carnot - 49440 CANDE Tél. : 02 41 26 38 42

51 - MARNE

VEAUCHE

EPERNAY

Centr’Optique Surdité - Place de l’Europe - 42340 VEAUCHE Tél. : 04 77 61 15 68

16 rue du Général Leclerc - 51200 EPERNA EPERNAYY Tél. : 03 26 51 75 51

 

SEZANNE

DECIZE

68 place de la République - 51120 SEZANNE Tél. : 03 26 80 54 36

33 rue de la République - 58300 DECIZE Tél. : 03 86 50 85 96

54 - MEURTHE ET MOSELLE

NEVERS

NANCY 2 bis rue d’Amerval - 54000 NANCY Tél. : 03 83 17 22 23

NANCY HAYE 199 rue Julie Victoire Daubie - 54000 NANCY Tél. : 03 83 97 00 20

TOUL 10 rue Carnot - 54200 TOUL Tél. : 03 83 64 39 25

37 bd Victor Hugo - 58000 NEVERS Tél. : 03 86 61 23 42

59 - NORD ANZIN 208 - 210 rue Jean Jaurès - 59410 ANZIN Tél. : 03 27 51 89 45

ARMENTIERES 15 bis rue de Lille - 59280 ARMENTIERES Tél. : 03 20 44 21 21

56 - MORBIHAN

BAILLEUL

22 rue Saint-Gurval - 56380 GUER Tél. : 02 97 22 19 47

DENAIN

GUER

PLOËRMEL 13 place de l’Union - 56800 PLOËRMEL Tél. : 02 97 74 21 24

PONTIVY 9 bis rue du tribunal - 56300 PONTIVY Tél. : 02 97 28 32 24

SAINT AVE 2 rue François Tanguy Prigent - 56890 SAINT AVE Tél. : 02 97 68 39 69

THEIX 11 rue du Poulprio - Résidence Ker Bastet - 56450 THEIX Tél. : 02 97 67 47 90

57 - MOSELLE FORBACH 86 A rue Nationale - 57600 FORBACH Tél. : 03 87 84 00 40

MAIZIÈRES-LES-METZ 1 rue de la Gare - 57280 MAIZIÈRES-LES-METZ Tél. : 03 87 31 29 50

29 rue de la Gare - Optique Dreumont - 59270 BAILLEUL Tél. : 03 28 48 71 55 121 rue Villars - 59220 DENAIN Tél. : 03 27 48 63 13

DOUAI 388 rue de Paris - 59503 DOUAI Tél. : 03 27 88 81 96

FACHES 3 rue Carnot - 59155 FACH FACHES ES THUMESNIL Tél. : 03 20 32 19 75

LA BASSÉE

15 av. Jean-Baptiste Lebas - 59480 LA BASSÉE Tél. : 03 20 52 66 53

LA MADELEINE 120 rue du Gal de Gaulle - 59110 LA MADELEINE Tél. : 03 20 06 91 92

LAMBERSART 398 Avenue de Dunkerque - 59130 LAMBERSAR LAMBERSARTT Tél. : 03 20 44 71 16

LILLE

METZ

55 rue des Arts - 59800 LILLE Tél. : 03 20 74 36 36

22 - 57000 Tél.rue : 03Wilson 87 18 10 55 METZ

MARCQ-EN-BARŒUL

SARREBOURG 5 rue Napoléon 1er - 57400 SARREBOURG Tél. : 03 88 71 09 34

58 - NIEVRE CLAMECY

131 avenue Foch 59700 MARCQ-EN-BARŒUL Tél. : 03 20 65 31 84

MAUBEUGE 33 avenue de France - 59600 MAUBEUGE Tél. : 03 27 60 47 14

Chez Optical Tendance Tendance - 16 Rue de Grand Marché 58500 CLAMECY Tél. : 03 86 27 93 62

ROUBAIX

COSNE-COURS-SUR-LOIRE

SECLIN

14 bd de la République - 58200 COSNE-COURS COSNE-COURS-SUR -SUR LOIRE Tél. : 03 86 26 66 06

4 rue Roger Bouvry - 59113 SECLIN Tél. : 03 20 58 50 87

3 rue de la Halle - 59100 ROUBAIX Tél. : 03 20 82 66 66

 

STEENVOORDE

CLERMONT-FERRAND

FLANDROPTIQUE - 6 rue de l’église - 59114 STEENVOORDE FLANDROPTIQUE Tél. : 03 28 41 27 14

74 avenue de la République - 63100 CLERMONT CLERMONT-FERRAND -FERRAND Tél. : 04 73 74 63 63

TOURCOING

COURNON D’AUVERGNE

1 place Victor Hassebroucq - 59200 TOURCOING Tél. : 03 20 36 48 61

50 bis avenue de la Libération - 63800 COURNON D’AUVERGNE Tél. : 04 73 84 48 81

VILLENEUVE-D’ASCQ

ISSOIRE

115 rue des Fusillés - 59650 VILLENEUVE-D’ASCQ Tél. : 03 20 34 00 84

5 rue de la Place d’Espagne - 63500 ISSOIRE Tél. : 04 73 89 01 47

60 - OISE

RIOM

COMPIÈGNE 21 rue des Domeliers - 60200 COMPIÈGNE Tél. : 03 44 38 08 88

40 place Jean-Baptiste Laurent - 63200 RIOM Tél. : 04 73 33 12 14

THIERS Galerie-des-Molles - C. Cial Leclerc - 63300 THIERS

61 - ORNE ARGENTAN 3 rue Etienne Panthou - 61200 ARGENTAN Tél. : 02 33 39 81 39

62 - PAS-DE-CALAIS ARRAS 64 Place des Héros - 62000 ARRAS Tél. : 03 21 51 77 34

BERCK SUR MER Le Clos Boucanier - 3 avenue du 8 mai 1945 62600 BERCK SUR MER Tél. : 03 21 84 79 32

BILLY-MONTIGNY 58 rue Jean Jaurès - Chez Optique de la Gohelle Place du Marché - 62420 BILLY-MONTIGNY Tél. : 03 21 20 46 02

BOULOGNE SUR MER 18 Rue de la Lampe - 62200 BOULOGNE SUR MER Tél. : 03 21 31 72 79

BRUAY LA BUISSIERE

Tél. : 04 73 80 18 04

64 - PYRENEES-A PYRENEES-ATLANTIQ TLANTIQUES UES BIARRITZ 5 rue Larralde - 64200 BIARRITZ Tél. : 05 59 22 16 64

PAU CHARLES DE GAULLE 13/15 av. de Charles de Gaulle - 64000 PAU Tél. : 05 59 27 70 77

SAINT-JEAN-DE-LUZ 3 av. de Verdun - 64500 SAINT-JEAN-DE-LUZ Tél. : 05 59 51 14 95

65 - HAUTES-PYRENEES TARBES 6 avenue de la Marne - 65000 TARB TARBES ES Tél. : 05 62 33 70 84

66 - PYRENEES-ORIENTALES CERET Résidence Tinssimo, Tinssimo, bd Simon Battle - 66400 CERET Tél. : 04 68 55 56 79

ILLE-SUR-TET

592 avenue de la Libération - 62700 BRUA BRUAYY LA BUISSIERE Tél. : 03 21 01 44 89

Optique Perrin - 10 avenue Jean Jaurès - 66130 ILLE-SUR-TET Tél. : 04 68 50 12 82

CUCQ

PERPIGNAN

62 avenue François Godin - 62780 CUCQ Tél. : 03 21 84 79 32

Médipol - 8 rue Madeleine Bres - 66330 CABESTA CABESTANY NY Tél. : 04 68 59 62 99

MARQUISE

67 - BAS-RHIN

Le Clos Sainte-Barbe - 10 rue Sainte-Barbe - 62250 MARQUISE Tél. : 03 21 30 32 18

ERSTEIN

63 - PUY-DE-DÔME

3 rue Mercière - 67150 ERSTEIN Tél. : 03 88 52 15 65

AMBERT

ILLKIRCH

2 rue de la République - 63600 AMBERT Tél. : 04 73 82 01 01

237 route de Lyon - 67400 ILLKIRCH Tél. : 03 88 66 91 22

CHAMALIERES

OBERNAI

16 avenue de Royat - 63400 CHAMALIER CHAMALIERES ES Tél. : 04 73 31 35 65

80 rue du Général Gouraud - 67210 OBERNAI Tél. : 03 88 49 92 00

 

SAVERNE

SAINT-SYMPHORIEN

4 Grande Rue - 67700 SAVERNE Tél. : 03 88 71 09 34

43 Place Mezel - 69590 SAINT-SYMPHORIEN Tél. : 04 78 44 53 04

SCHILTIGHEIM

TARARE

20 rue des Pompiers - 67300 SCHILTIGHEIM Tél. : 03 88 83 91 66

20 av. Charles de Gaulle - 69170 TARARE Tél. : 04 74 05 06 20

STRASBOURG

THIZY

46 avenue des Vosges - 67000 STRASBOURG Tél. : 03 88 22 07 57

2 rue Perrin Frères - 69240 THIZY Tél. : 04 74 64 10 17

STRASBOURG PEIROTES

VILLEFRANCHE-SUR-SAONE

12 rue Jacques Peirotes - 67000 STRASBOUR STRASBOURG G Tél. : 03 88 52 15 65

999 rue Nationale - 69400 VILLEFRANCH VILLEFRANCHEE Tél. : 04 74 60 36 35

68 - HAUT-RHIN

VILLEURBANNE

ALTKIRCH

167 cours Emile Zola - 69100 VILLEURBANN VILLEURBANNEE Tél. : 04 78 68 28 37

1 rue Charles De Gaulle 68130 ALTKIR ALTKIRCH CH Tél. : 03 89 40 20 66

71 - SAÔNE-ET-LOIRE

GUEBWILLER

AUTUN

81 rue de la République Optissimo - 68500 GUEBWILLER Tél. : 03 89 28 55 72

2 rue de Lattre-de-Tassigny - 71400 AUTUN Tél. : 03 85 52 02 16

MULHOUSE

OPTIQUE-MASSON - 16 rue Centrale - 71170 CHAUFFA OPTIQUE-MASSON CHAUFFAILLES ILLES Tél. : 03 85 26 03 03

10 bd de l’Europe (face TTour our de l’Europe) - 68100 MULHOUSE Tél. : 03 89 66 05 60

69 - RHÔNE BRON 150 av. Franklin Roosevelt - 69500 BRON Tél. : 04 72 37 84 33

CROIX-ROUSSE 87 bd de la Croix-Rousse - 69004 LYON Tél. : 04 78 27 22 31

LYON BELLECOUR

CHAUFFAILLES

LE CREUSOT 73 rue Maréchal Foch -71200 LE CREUSOT Tél. : 03 85 77 49 25

LOUHANS 11 rue du Jura - 71500 LO LOUHANS UHANS Tél. : 03 85 76 09 79

MACON 333 rue Carnot - 71000 MACON Tél. : 03 85 21 37 86

16 rue de la Barre - 69002 LYON Tél. : 04 78 37 44 20

73 - SAVOIE

LYON LAFAYETTE

11 avenue de Verdun - 73100 AIX-LES-BAINS Tél. : 04 79 34 05 68

163 cours Lafayette - 69006 LYON Tél. : 04 72 74 42 00

LYON POINT-DU-JOUR 50 av. du Point-du-Jour - 69005 LYON Tél. : 04 37 41 08 35

OULLINS 150 Grande Rue - 69600 OULLINS Tél. : 04 72 39 14 97

SAINT BONNET 39 Route Nationale 6 - B. MANGON-OPTIC MANGON-OPTIC 69720 SAINT BONNET DE MURE Tél. : 04 72 48 89 32

AIX-LES-BAINS

ALBERTVILLE 57 rue de la République - 73200 Albertville Tél. : 04 79 37 16 09

CHALLES 1331 Place de l’Europe - 73190 CHALLES-LES-EA CHALLES-LES-EAUX UX Tél. : 04 79 25 06 39 TERCINET CHAMBÉRY 6 rue Saint Antoine - 73000 CHAMBERY Tél. : 04 79 33 90 81

TERCINET LA MOTTE

SAINT-FONS

65 avenue Costa de Beauregard - 73290 LA MOTTE CERVOLEX Tél. : 04 79 65 28 07

1 av. Gabriel Péri - 69190 SAINT-FONS Tél. : 04 78 67 99 68

74 - HAUTE-SAVOIE

SAINT-PRIEST

AMPHION COLOMBÉ

35 bd Herriot - 69800 SAINT-PRIES SAINT-PRIESTT Tél. : 04 78 21 53 26

1052, Avenue de la Rive - Amphion les Bains - 74500 PUBLIER Tél. : 04 50 17 44 43

 

ANNECY

LAVAUR

15 rue du Président Favre - 74000 ANNECY Tél. : 04 50 57 79 67

10 place du Vieux Marché - 81500 LAVAUR Tél. : 05 63 58 32 33

ANNECY LE VIEUX

82 - TARN ET GARONNE

9 rue des Ecoles - 74940 ANNECY LE VIEUX Tél. : 04 50 68 62 31

ANNEMASSE 4 rue René Blanc - 74100 ANNEMASSE Tél. : 04 50 38 27 09

BONS COLOMBÉ 113, Avenue du Leman - 74890 BONS EN CHABLAIS Tél. : 04 50 95 32 87

CHAMONIX 34 rue du Docteur Paccard - 74400 CHAMONIX Tél. : 04 50 53 52 55

MONTAUBAN LACAPELLE 113 Faubourg Lacapelle - 82000 MONT MONTAUBAN AUBAN Tél. : 05 63 63 25 96

NEGREPELISSE 6 av. Sadi Carnot - 82800 NEGREPELISSE Tél. : 05 63 67 64 97

83 - VAR CARQUEIRANNE 19 place de la République - 83320 CARQUEIRAN CARQUEIRANNE NE

CLUSES

Tél. : 04 94 57 93 59

13 bis rue François Curt - 74300 CLUSES Tél. : 04 50 18 09 23

23 Quartier Subeiran - Centre AGORA - 83310 COGOLIN Tél. : 04 94 53 41 96

DOUVAINE COLOMBÉ 6, Avenue de Genève - 74140 DOUVAINE Tél. : 04 50 82 43 15

RUMILLY 9 place Grenette - 74150 RUMILLY Tél. : 04 50 64 58 98

SALLANCHES 88 av. de la Gare - 74700 SALLANCHES Tél. : 04 50 18 44 72

COGOLIN

FREJUS 53 rue Jean-Jaurès - 83600 FREJUS Tél. : 04 94 17 14 61

HYERES 12 av. des Îles d’Or - 83400 HYERES Tél. : 04 94 42 02 88

LA SEYNE-SUR-MER Les Sablettes Le Cardinal - 42 rue E. Manet 83500 LA SEYNE-SUR-MER

THONES 5 allée François Cochat - 74230 THONES

Tél. : 04 94 30 55 25

Tél. : 04 50 60 23 03

Le Caducée - 390 av av.. de la 1ère DFL - 83220 LE PRADET Tél. : 04 94 21 66 25

76 - SEINE MARITIME HARFLEUR 19 rue des 104 - 76700 HARFLEUR Tél. : 02 35 49 33 60

LE HAVRE 10 rue du Maréchal Joffre - 76000 LE HAVRE Tél. : 02 35 22 63 80

LILLEBONNE

LE PRADET

ROCBARON Zone artisanale du Fray Redon - 83136 ROCBARON Tél. : 04 94 86 88 39

SAINTE-MAXIME 32 av. Georges Clémenceau - 83120 SAINTE-MAXIME Tél. : 04 94 49 25 61

SAINT-RAPHAEL

24 rue Gambetta - 76170 LILLEBONNE

40 rue Léon Basso - 83700 SAINT-RAPHAEL Tél. : 04 94 83 09 15

Tél. : 02 35 39 79 72

SANARY-SUR-MER

ALBERT

14 place Albert Cavet - 83110 SANARY SANARY-SUR-MER -SUR-MER Tél. : 04 94 74 39 91

80 - SOMME 20 rue Lamarck - 80300 ALBERT Tél. : 03 22 75 62 01

AMIENS 5 place de l’Hôtel-de-Ville - 80000 AMIENS Tél. : 03 22 91 86 60

81 - TARN GRAULHET 99 avenue Charles de Gaulle - 81300 GRAULHET Tél. : 05 63 40 47 58

SOLLIES-PONT Bât Le Liberté - 1 chemin de l’Enclos - 83210 SSOLLIES-PONT OLLIES-PONT Tél. : 04 94 13 09 65

TOULON FOCH Immeuble Le Concorde - 270 avenue Foch - 83000 TOULON Tél. : 04 94 93 59 64

TOULON LIBERTE 185 place de la Liberté - 83000 TOULON Tél. : 04 94 92 69 35

 

TOULON MOURILLON av. du Maréchal de Lattre de Tassigny Immeuble le Circaete - Rond Point Bazeilles 83000 TOULON Tél. : 04 94 36 67 14

TOURRETTES Centre Médical - Quartier Tassy - 83440 TOURRETTES Tél. : 04 94 76 02 42

84 - VAUCLUSE AUBIGNAN Guedes Médical Services - 24 ZAC des Bouteilles 84810 AUBIGNAN Tél. : 04 90 62 75 02

AVIGNON 4 boulevard Saint-Michel - 84000 AVIGNON

87 - HAUTEHAUTE-VIENNE VIENNE BELLAC 19 place du Palais - 87300 BELLAC Tél. : 05 55 60 24 44

LIMOGES 19 place Manigne - 87000 LIMOGES Tél. : 05 55 32 45 50

SAINT YRIEIX 8 rue du marché 87500 SAINT-YRIEIX LA PERCHE Tél. : 05 55 06 26 20

SAINT-JUNIEN 4 rue Gabriel Péri - 87200 SAINT SAINT-JUNIEN -JUNIEN Tél. : 05 55 02 65 21

SAINT LEONARD

Tél. : 04 90 82 03 83

24 rue Jean-Jaurès - 87400 SAINT-LEONA SAINT-LEONARD RD Tél. : 05 55 56 35 87

CAVAILLON 18 cours Bournissac - Chez Atol les Opticiens 84300 CAVAILLON Tél. : 04 90 72 99 36

88 - VOSGES

LE PONTET

16 av. du Cameroun - 88600 BRUYERES Tél. : 03 29 50 55 32

47 av. Charles de Gaulle - 84130 LE PONTET Tél. : 04 90 32 94 61

ORANGE 79 av. Charles de Gaulle - 84100 ORANGE Tél. : 04 90 34 76 76

BRUYERES

REMIREMONT 4 rue Charles de Gaulle - 88200 REMIREMONT Tél. : 03 29 26 59 86

SAINT DIE

PERTUIS

2-4 rue Dauphine - 88100 SAINT DIE DE DESS VOSGES

260 cours de la République - 84120 PERTUIS Tél. : 04 90 79 54 54

Tél. : 03 29 56 04 05

SORGUES Résidence de l’Etoile - rue Roger Ricca - 84700 SORGUES Tél. : 04 90 39 26 86

VAISON-LA-ROMAINE 12 av. Victor Hugo - 84110 VAISON-LA-R VAISON-LA-ROMAINE OMAINE Tél. : 04 90 36 07 09

89 - YONNE AUXERRE 127 rue de Paris89000 AUXERRE Tél. : 03 86 18 00 67

AVALLON

85 - VENDEE

OPTIC 2000 - CENTRE CENTRE VILLE - 3 Grande rue Aristide Briand 89200 AVALLON Tél. : 03 86 34 36 09

LA ROCHE SUR YON

SAINT GEORGES SUR BAULCHE

139 bd d’Italie - 85000 LA ROCHE-SUR-YO ROCHE-SUR-YON N Tél. : 02 51 48 55 16

Maison Médicale 28 Avenue du Château 89000 SAINT GEORGES SUR BAULCHE Tél. : 03 86 40 61 26

SABLES D’OLONNE

SENS

13 avenue du Général de Gaulle - 85100 LES SABLES-D’OLONNE Tél. : 02 51 21 63 61

86 - VIENNE

25 rue Duchesne - 89100 SENS Tél. : 03 86 83 89 29

TONNERRE

POITIERS CARNOT 43 rue Carnot - 86000 POITIERS Tél. : 05 49 88 04 04

POITIERS PRO PROVIDENCE VIDENCE 7 Allée de la Providence - 86000 POITIERS Tél. : 05 49 41 50 88

23 rue de l’Hôpital - 89700 TONNERRE Tél. : 03 86 54 41 17

90 - BELFORT (TERRITOIRE) BELFORT 3 av. du Maréchal Foch - 90000 BELFORT Tél. : 03 84 28 24 24

   

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   1

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   3

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   4

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   f    i    t    i    d   u   n   A   e   o    f   g    i    l   l   a   p   l    i   m  e    A  r   a    é   p   s    i    l   p    A   a   ’   n   l   n   o    d   e   s   r   n   e   i   o    P   t   s   a   r   t   u  p   o  a   c   r   d    ’   a   A    P   d

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   F    I    T    I    T   D    N   U    E   A    E    M    E   G    L   A    L   L    E   L    V   I    E    U   R    O   A    N   P    E   P    A    R   ’    L    E    D

   *    S    E    T    I    U    T    E    A    E    I    V   V    I    R    G    E   T    I    D   D    T    E   U    E     É   A    S    E    R    U   N    É    O    T    I    D   I    A   T    M    I    L   U    L    L    T   O    L    I    N   S    S    A    E    D   A    T    I    L    N    S    I    E    E    P   D    V

  z   r   n  ,   e   a   o   n    h   p    i   c    t   o    i   e   f   s    i    i   e    d    d   i    t    t    t   o   a    i   s   f   u   o   t   s    t   e    i    A    l    2    ’   m  p    l   n   t   v   a   s   e   a    d   e    t   e   u   i   r   a    d   u  u   n   o   o  ,   o    t    t    t   e    t   u   r   a   r   r   e   a   e   o   e   u   g    é   g    l    l   a   p    t   o   l    l    i    i    l    l   e   n  p   g    i   e    b   s   e    é   e   o   s   s   s   t   r   s     n   a    é   e  ,   n   o  .    P   r   e   e   m   o   c   e   p    l    t   c   u   –    i    ô   e   é   e   a   t   n   e   i   r   e   s   h   m    t    l   s   n   u    t   u   n    ô   n    i   s   a   r   i   q   u  o   o   )    t    i    t   e   s   c  …  n   m    é   e    h    é   p  ,  ,   o   (    t   u    h   e   e   q   c   s   o   n    t    t   l   r   a   g    l   n   e   o   o   e    i   a   i   r   p    h   r    i   e   ’    t   o   c   p   u   y   a    d   t   s    i   o   r    t    i    t   e   e   a   q   t    d   L   v   a    t  .    i   p    i   s   e   p   s   m    )   u   R   u   e   i    i    i   a   O   o   (   n   é   r   n    S   L   f   r    V   t   a    ’    L   ’    l

 

 

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* le rapport du Haut Conseil de la Santé Publique du 14 décembre 2007 valide l’utilisation l’utilisation des gaines à UU pour les actes d’endoscopies sans canal opérateur comme alternative à la procédure usuelle de décontamination

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Ouvrage exclusivement exclusivement réservé à l’enseignement des médecins spécialistes. COPYRIGHT Tous droits de traduction et de reproduction par tous procédés réservés pour tous pays. Loi du 11 mars 1957 n’autorisant, aux termes des alinéas 2 et 3 de l’article 41, d’une part, que les « copies ou reproductions strictement réservées à l’usage privé du copiste et non destinées à une utilisation collective », et d’autre part, que les analyses et les courtes citations dans un but d’exemple et d’illustration, « toute représe ntation ou reproduction intégrale, ou partielle faite sans le consentement de l’auteur ou de ses ayant droit ou ayant cause, est illicite » [alinéa 1er de l’article 40]. Cette représentation ou reproduction, par quelque procédé que ce soit, constituerait donc une contrefaçon sanctionnée par les articles 425 et suivants du Code pénal. ISBN 978-2-917390-18-4 Imprimé en France Dépôt légal 4e trimestre 2016 DEJA LINK - Tél. : 01 75 62 04 75