rehabilitacion oral en tres pasos

1

APLICACiÓN CLíNICA I

Rehabilitación oral con técnicas de adhesión de una dentición con erosiones severas. Técnica en tres pasos. Parte 1 Francesca

Vailati,

MD, DMD, MSc

Senior Lecturer, Department of Fixed Prosthodontics and Occlusion School of Dental Medicine, University of Geneva Switzerland

Urs Christoplh Belser, DM O, Prof Dr med dent Chairman, Department of Fixed Prosthodontics and Occlusion School of Dental Medicine, University of Geneva Switzerland

Correspondencia:

Dra. Francesca

University of Geneva, Department

Vailati

of Fixed Prosthodontics

e~mail: [email protected].

and Occtusion,

Rue Barthelemy-Menn

19, 1203 Geneva, Switzerland;

I Tradicionalmente, boca completa brimiento

la rehabilitación

mediante coronas de recu-

completo

recomendado

de una

ha sido el tratamiento

en pacientes con erosiones

pasos clínicos, lo que permite al clínico y al técnico constante

de laboratorio

una interacción

para obtener los resu ltados fu n-

cionales y estéticos más predecibles

posi-

dentarias graves. En este momento la mejo-

bles. Durante el primer paso, se realiza una

ra de las técnicas

valoración estética para determinar

de adhesión

do las indicaciones puede

plantear

ha reduci-

de las coronas

un tratamiento

y se

más con-

plifican

paso, se restauran

la posi-

En el segundo

los cuadrantes

poste-

riores del paciente a una mayor dimensión

servador. Aunque

ción del plano de oclusión.

los tratamientos adhesivos sim-

las intervenciones

clínicas

y de

vertical.

Por último, en el tercer

recupera

paso, se

la guía anterior. Con esta técnica

laboratorio, la restauración en estos pacien-

en tres pasos, el clínico puede transformar

tes sigue planteando

una

sa destrucción bajo del clínico realización

un reto por la inten-

dentaria. Para facilitar el tradurante

la planificación

de una rehabilitación

adhesivos, se ha desarrollado to novedoso:

la técnica

y

oral con

un concep-

en tres pasos. Se

alternan tres pasos de laboratorio

con tres

restauración

rehabilitación

oral

completa

por cuadrantes

en una

individuales.

Este artículo sólo aborda el primer paso de forma metros

detallada

y explica todos

clínicos

que se deberían

antes de iniciar el tratamiento. (Eur J Esthet Dent 2008;1 :24-38.)

los paráanalizar

~

1 I

APLICACiÓN

CLíNICA

Los pacientes que sufren una erosión denta-

que terapéutico

ria grave suelen

agresivo si se considera que la población que

presentar

una dentición

puede resultar demasiado

extremadamente deteriorada, sobre todo en

sufre estas erosiones suele ser muy joven

el cuadrante maxilar anterior. La dimensión

(Fig. 1).

vertical de la oclusión (DVO) puede haberse

Cuando un paciente de 14 años se some-

reducido y puede observarse una supraerup-

te a una rehabilitación convencional de toda

ción. Si la erosión no se detiene en estadios

la boca, como se ha descrito en una recien-

precoces, puede ser necesaria la rehabilita-

te publicación2,

ción de toda la boca. Según la bibliografía

guientes aspectos: ¿cuántas veces será pre-

existente (sólo casos clínicos publicados), el

ciso sustituir estas coronas en el futuro y cuál

se deberían valorar los si-

tratamiento recomendado consiste en los tra-

vaaserel pronóstico de estos dientes?,¿cuán-

tamientos de endodoncia pertinentes y en la

tos de ellos seguirán conservando la vitali-

colocación de coronas completas sobre casi

dad? y ¿cuántos llegarán a no ser suscepti-

todos los dientes1-3. Sin embargo, este enfo-

bles de una restauración posterior (Fig. 2)?

Fig. 2

Radiografía

panorá-

mica de un paciente de 70 años con una dentición muy restaurada. El paciente sufrió su primera rehabilitación

de boca

completa a los 50 años.

I_~ La bibliografía actual no permite dar res-

nes orales completas con técnicas de adhe-

puesta a estas dudas. No se dispone de segui-

sión. En consecuencia, sigue abierto el debate

mientos a largo plazo de casos similares. En

sobre si la rehabilitación con técnicas de adhe-

consecuencia, antes de proponer a un indivi-

sión es preferible al tratamiento convencional,

duo joven con afectación

por erosiones

más duradero, pero también más agresivo.

rehabilitación convencional

de toda la boca,

Por este motivo, en la Universidad de Gine-

los clínicos se deberían plantear alternativas

bra se está realizando un ensayo clínico. Todos

más conservadoras. En este contexto, las téc-

los pacientes con erosiones

la

generalizadas

nicas adhesivas mejoradas podrían ser una

son tratados de forma sistemática y exclusiva

alternativa válida, al menos para retrasar los

con técnicas adhesivas, usando onlays para

tratamientos

la región posterior y carillas de cerámica en la

más

invasivos

hasta

que

el

paciente tenga mayor edad

región anterior. El objetivo del estudio es valo-

4-7.

Las opciones adhesivas conservan mejor

rar la longevidad

del tratamiento

rehabilita-

la estructura del diente y evitan muchos trata-

dor con técnicas de adhesión antes de pro-

mientos de endodoncia. Además, este autor

poner que este tipo de tratamiento

considera

nuevo paradigma de asistencia dental.

que el resultado estético de los

dientes rehabilitados

mediante

sea un

restauracio-

nes cerámicas adheridas es mejor que el conseguido con las coronas cementadas. Además, parece que la encía interacciona mejor con los márgenes de las restauraciones adhe-

Para conservar al máximo la estructura del

ridas que con los de las coronas cementadas,

diente y conseguir resultados estéticos y fun-

lo que se traduce en una frecuencia menor

cionales más predecibles, se ha desarrollado

de inflamación o de coloraciones oscuras.

un concepto novedoso: la técnicaen tres pasos

Sin embargo, aunque varios autores han

(Tabla 1). Se trata de tres pasos de laboratorio

descrito seguimientos a largo plazo de las prótesis fijas convencionaless-17, no existen datos

que se alternan con otros tres pasos clínicos,

comparables a largo plazo sobre rehabilitacio-

el clínico y el técnico dental durante la planifi-

Encerado maxilar vestibular

Encerado oclusal posterior

Onlays palatinos maxilares anteriores

lo que permite una interacción constante entre

Paso 1: Estética

Paso 2: Soporte posterior

Paso 3: Guía anterior

Valoración del plano oclusal

Creación de una oclusión posterior aumentando la DVO Restablecimiento de la guía anterior final

1

I cación y ejecución de las rehabilitaciones de la boca completa con técnicas de adhesión.

En el mundo actual de pacientes muy exigentes a nivel estético no se puede olvidar la

En el primer paso de laboratorio, en lugar

importancia de conseguir resultados prede-

de realizar un encerado de toda la boca, se

cibles que satisfagan al paciente y al clínico.

pide al técnico que elabore un encerado sólo

De forma

del aspecto vestibular de los dientes maxila-

siguen decidiendo los resultados estéticos de

res (encerado orientado por la estética). Des-

sus pacientes y este resultado no suele satis-

pués el clínico comprobará

facer las expectativas de los primeros. Una

que este molde

sorprendente,

muchos

clínicos

es correcto clínicamente usando una llave de

estrategia

silicona (primer paso clínico).

«derrotas»estéticas es ded icar suficiente tiem-

adecuada

para disminuir

estas

En el segundo paso de laboratorio, el téc-

po a la formación de los pacientes sobre las

nico se centra en los cuadrantes posteriores

alternativas terapéuticas y los resultados que

y realiza un encerado oclusal posterior para

se esperan de las mismas. El primer paso de

determinar la nueva DVO. El segundo paso

esta técnica en tres pasos está desarrollado

clínico es conseguir que el paciente tenga

para garantizar que el técnico y el clínico ten-

una oclusión estable en los cuadrantes pos-

gan una percepción que se corresponda con

teriores con esta DVO incrementada, repro-

los verdaderos deseos del paciente.

duciendo de forma estrecha el esquema oclusal del encerado. Con las llaves de silicona que duplican el encerado será posible reparar los cuatro cuadrantes

posteriores

con

composites provisionales posteriores.

Paso 1: Encerado vestibular maxilar y valoración del plano oclusal En general cuando se empieza la rehabili-

Por último, el tercer paso se encarga de la

tación de toda la boca, el clínico proporciona

reconstrucción de la vertiente palatina de los

al técnico de laboratorio los modelos diag-

dientes anteriores maxilares (reparación de

nósticos y le pedirá un encerado de la boca

la guía anterior) antes de reparar la superfi-

completa. Como todos los parámetros se con-

cie vestibular con restauraciones de porce-

trolan con facilidad, incluidos los bordes inci-

lana adherida.

sales, los ejes de los dientes, las formas y

En este artículo sólo se analiza el primero de estos pasos.

tamaños de los dientes, el plano oclusal, etc., la realización de un encerado de las arcadas maxilar y mandibular no suele resultar difícil. Sin embargo, los clínicos deberían ser cons-

Las expectativas poco realistas del paciente se

cientes de que los técnicos de laboratorio a

suelen considerar una contraindicación para el

menudo adoptan decisiones arbitrarias sobre

tratamiento odontológico. Sin embargo, una

estos parámetros sin haber visto a los pacien-

expectativa en apariencia poco realista puede

tes y con una falta de puntos de referencia que

corresponder a un deseo mal expresado o mal

les puede llevar a equivocarse (p. ej., dientes

interpretado por parte del clínico. Aunque exis-

adyacentes intactos). Por desgracia, adoptar

ta una comunicación en apariencia perfecta

una decisión basándose sólo en los modelos

entre las tres partes (paciente/clínico/técnico),

diagnósticos es un riesgo excesivo, ya que una

siempre existen riesgos de malos entendidos,

restauración que parece perfecta en el mode-

sobre todo cuando se trata de pacientes que

lo puede resultar inadecuada en la clínica.

están acostumbrados a verse con sus dientes pequeños y erosionados.

Un método para garantizar que todo el mundo tiene la misma percepción de la situa-

._~

Fig.3

Imágenes frontal (a) y de perfil (b) de un paciente de 45 años con reflujo gástrico. Obsérvese la destrucción gene-

ralizada de los dientes como consecuencia de la erosión dentaria.

Fig.4

Se utilizó tanto una prót sis simulada tradicional (que sólo cubría los dientes maxilares anteriores) (a y b), como

una prótesis simulada vestibular

axilar (desde el segundo premolar al segundo premolar) (e y d) para valorar la estéti-

ca. Con la prótesis simulada tradicional los dientes anteriores parecían muy largos y al paciente no le gustó su longitud ni su forma. Cuando se amplió la Prótesis hasta los premolares, el paciente consideró los mismos dientes anteriores como estéticamente satisfactorios.

ción es utilizar esta técnica forma

una prótesis

nos permite

final que tendrán

la boca. Varios autores

simulada,

fstar

ya que

seguros

los dientes

de la

dentro

han planteado

de

ya usar

anteriores18,19. destrucción

En los casos en que se sufre una generalizada

tes, una prótesis dientes

este tipo de prótesis simuladas

para tratamien-

que

tos

en

con los dientes

con

carillas

de

cerámica

los dientes

simulada

anteriores

los dientes

podría

quedarán posteriores

grave

de

los dien-

que sólo cubra inducir

errores

los por-

pOCO equilibrados no reparados.

Una

------t

1 I

APLICACiÓN

Fig. 6

(a

CLíNICA

y b) Encerado vestibular maxilar. Obsérvese que el cíngulo y las cúsPide~ palatinas no están incluidos. En

este paciente las superficies vestibulares de los dos primeros molares maxilares estaba1 intactas y no se incluyeron en el encerado.

opción más razonable puede ser una próte-

interrumpir el encedrLdO a nivel de los premo-

sis simulada que incluya todos los dientes

lares (Fig. 6). El se undo molar maxilar nun-

maxilares (Figs. 3-5). Para obtener una próte-

ca queda incluido dentro del encerado. Cuan-

sis simulada de todos los dientes maxilares

do se termina el enberado vestibular maxilar,

no es necesario tener en este estadio inicial

se realiza el primerl paso clínico (prótesis de

un encerado de toda la boca. De hecho, la

simulación vestibular maxilar), de forma que

técnica en tres pasos propone que el técnico

el clínico puede corfirmar la dirección elegi-

realice un encerado exclusivamente

de la

da por el técnico.

1continuación

se comen-

superficie vestibular de los dientes maxilares.

tan los factores que se deben tener en con-

Paraahorrar tiempo yfacilitar el siguiente paso

sideración durante esta valoración.

clínico, no se incluyen ni los cíngulos de los dientes anteriores, ni tampoco las cúspides

Bordes incisales

palatinas de los dientes maxilares posteriores.

Los pacientes suelen quedar sorprendidos

En las situaciones en las que la vertiente

por el aumento de la longitud de los incisi-

vestibular de los primeros molares no está

vos elegido por ell clínico y el técnico. Tras

afectada por las erosiones, el técnico puede

llevar muchos años con una dentición com-

I

Fig. 7

(a-e)

Cuando se Pla~.fica aumentar la DVO, la posición del plano oclusal la decide el técnico de forma arbitra-

ria. Con frecuencia el espacio o tenido se reparte por igual entre las dos arcadas, con el consiguiente cambio de posición del plano oclusal (posición más baja). La decisión arbitraria puede comprometer el resultado estético en pacientes con una

pcomeMa,

muchos paJentes

En una imagen frontal sonriente, las cús-

no cons;guen

adaptarse de forma inmediata a estos dien-

pides de los dientes posteriores deben seguir

tes de mayor volumen. rS frecuente que los

el labio inferior y quedar

pacientes acaben aceptando el cambio si se

superiores que los bordes incisales. Si no es

les deja que prueben eros

así, la sonrisa que aparece será «invertida» y

nuevos dientes,

pero algunos nunca lIeg¡n a conseguirlo. Los

más

desag radable. Cuando cabe esperar un aumento de la

clínicos no pueden imponer su opinión personal a los pacientes, aunque pueden tratar

localizadas

DVO en la rehabilitación

de toda la boca,

de orientarlos para que fomen una decisión

la duda de cómo dividir el espacio interoclu-

adecuada.

sal extra suele responderse compartiendo el

La prótesis de simulación representa una

espacio a partes iguales entre las arcadas

excelente opción para q~e los pacientes y clí-

mandibular

y maxilar. Sin embargo,

esta

nicos traten de comprender los puntos de vis-

decisión resulta totalmente arbitraria y puede

ta de la otra parte. Es POSLble acortar o alargar

determinar la recolocación del plano oclusal

la prótesis que cubre los tientes (con compo-

a un nivel inferior al original.

site fluido) y modificar su forma. Si se realizan cambios mayores, es conveniente obtener una impresión en alginato pala orientar al técnico.

Por desgracia, en los pacientes con erosiones, la pérdida

de los

dientes se suele compensar con una supererupción,

I

de la estructura

sobre todo en la región maxilar

posterior y mandibular

anterior. Un objetivo

Plano ocl usal El aspecto innovador de esta técnica en tres

de la rehabilitación de toda la boca debe ser

pasos es que se amplía la prótesis simulada

corregir esta situación. El técnico debe saber

hasta alcanzar lasvertientes vestibulares de los

hasta qué punto es posible alargar los bor-

dientes maxilares posteri~res. La inclusión de

des incisales antes de tomar una decisión

los cuatro premolares resulta fundamental, no

acerca de la posición del plano oclusal yel

sólo para visualizarsu SUPirfiCiebucal en com-

encerado

de los cuadrantes

posteriores.

paración con los dienteslanteriores (armonía

Una prótesis

bucal), sino también para relacionar el plano

que permite visual izar los márgenes

de inclusión con los bordes incisales. Los bor-

sales y las cúspides bucales de los dientes

I

simulada

vestibular

maxilar, inci-

des incisales maxilares y el plano oclusal

posteriores, puede ayudarnos a comprobar

deben estar en armonía para conseguir resul-

la

tados estéticos y funcionlles

(Figs. 7 y 8).

óptimos.

orientación

del

futuro

plano

oclusal

~

1_1

Fig. S

(a-f)

Paciente de 27 años con antecedentes de reflujo ácido gástrico antes y

sis simulada recuperó el equilibrio entre los planos incisal y oclusal.

I

Fig. 9

(a-e)

Si cabe esperar que sea preciso un alarga-

miento coronal, la prótesis si1ulada

puede ayudamos a

visual izar la cantidad de encía