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APLICACiÓN CLíNICA I
Rehabilitación oral con técnicas de adhesión de una dentición con erosiones severas. Técnica en tres pasos. Parte 1 Francesca
Vailati,
MD, DMD, MSc
Senior Lecturer, Department of Fixed Prosthodontics and Occlusion School of Dental Medicine, University of Geneva Switzerland
Urs Christoplh Belser, DM O, Prof Dr med dent Chairman, Department of Fixed Prosthodontics and Occlusion School of Dental Medicine, University of Geneva Switzerland
Correspondencia:
Dra. Francesca
University of Geneva, Department
Vailati
of Fixed Prosthodontics
e~mail:
[email protected].
and Occtusion,
Rue Barthelemy-Menn
19, 1203 Geneva, Switzerland;
I Tradicionalmente, boca completa brimiento
la rehabilitación
mediante coronas de recu-
completo
recomendado
de una
ha sido el tratamiento
en pacientes con erosiones
pasos clínicos, lo que permite al clínico y al técnico constante
de laboratorio
una interacción
para obtener los resu ltados fu n-
cionales y estéticos más predecibles
posi-
dentarias graves. En este momento la mejo-
bles. Durante el primer paso, se realiza una
ra de las técnicas
valoración estética para determinar
de adhesión
do las indicaciones puede
plantear
ha reduci-
de las coronas
un tratamiento
y se
más con-
plifican
paso, se restauran
la posi-
En el segundo
los cuadrantes
poste-
riores del paciente a una mayor dimensión
servador. Aunque
ción del plano de oclusión.
los tratamientos adhesivos sim-
las intervenciones
clínicas
y de
vertical.
Por último, en el tercer
recupera
paso, se
la guía anterior. Con esta técnica
laboratorio, la restauración en estos pacien-
en tres pasos, el clínico puede transformar
tes sigue planteando
una
sa destrucción bajo del clínico realización
un reto por la inten-
dentaria. Para facilitar el tradurante
la planificación
de una rehabilitación
adhesivos, se ha desarrollado to novedoso:
la técnica
y
oral con
un concep-
en tres pasos. Se
alternan tres pasos de laboratorio
con tres
restauración
rehabilitación
oral
completa
por cuadrantes
en una
individuales.
Este artículo sólo aborda el primer paso de forma metros
detallada
y explica todos
clínicos
que se deberían
antes de iniciar el tratamiento. (Eur J Esthet Dent 2008;1 :24-38.)
los paráanalizar
~
1 I
APLICACiÓN
CLíNICA
Los pacientes que sufren una erosión denta-
que terapéutico
ria grave suelen
agresivo si se considera que la población que
presentar
una dentición
puede resultar demasiado
extremadamente deteriorada, sobre todo en
sufre estas erosiones suele ser muy joven
el cuadrante maxilar anterior. La dimensión
(Fig. 1).
vertical de la oclusión (DVO) puede haberse
Cuando un paciente de 14 años se some-
reducido y puede observarse una supraerup-
te a una rehabilitación convencional de toda
ción. Si la erosión no se detiene en estadios
la boca, como se ha descrito en una recien-
precoces, puede ser necesaria la rehabilita-
te publicación2,
ción de toda la boca. Según la bibliografía
guientes aspectos: ¿cuántas veces será pre-
existente (sólo casos clínicos publicados), el
ciso sustituir estas coronas en el futuro y cuál
se deberían valorar los si-
tratamiento recomendado consiste en los tra-
vaaserel pronóstico de estos dientes?,¿cuán-
tamientos de endodoncia pertinentes y en la
tos de ellos seguirán conservando la vitali-
colocación de coronas completas sobre casi
dad? y ¿cuántos llegarán a no ser suscepti-
todos los dientes1-3. Sin embargo, este enfo-
bles de una restauración posterior (Fig. 2)?
Fig. 2
Radiografía
panorá-
mica de un paciente de 70 años con una dentición muy restaurada. El paciente sufrió su primera rehabilitación
de boca
completa a los 50 años.
I_~ La bibliografía actual no permite dar res-
nes orales completas con técnicas de adhe-
puesta a estas dudas. No se dispone de segui-
sión. En consecuencia, sigue abierto el debate
mientos a largo plazo de casos similares. En
sobre si la rehabilitación con técnicas de adhe-
consecuencia, antes de proponer a un indivi-
sión es preferible al tratamiento convencional,
duo joven con afectación
por erosiones
más duradero, pero también más agresivo.
rehabilitación convencional
de toda la boca,
Por este motivo, en la Universidad de Gine-
los clínicos se deberían plantear alternativas
bra se está realizando un ensayo clínico. Todos
más conservadoras. En este contexto, las téc-
los pacientes con erosiones
la
generalizadas
nicas adhesivas mejoradas podrían ser una
son tratados de forma sistemática y exclusiva
alternativa válida, al menos para retrasar los
con técnicas adhesivas, usando onlays para
tratamientos
la región posterior y carillas de cerámica en la
más
invasivos
hasta
que
el
paciente tenga mayor edad
región anterior. El objetivo del estudio es valo-
4-7.
Las opciones adhesivas conservan mejor
rar la longevidad
del tratamiento
rehabilita-
la estructura del diente y evitan muchos trata-
dor con técnicas de adhesión antes de pro-
mientos de endodoncia. Además, este autor
poner que este tipo de tratamiento
considera
nuevo paradigma de asistencia dental.
que el resultado estético de los
dientes rehabilitados
mediante
sea un
restauracio-
nes cerámicas adheridas es mejor que el conseguido con las coronas cementadas. Además, parece que la encía interacciona mejor con los márgenes de las restauraciones adhe-
Para conservar al máximo la estructura del
ridas que con los de las coronas cementadas,
diente y conseguir resultados estéticos y fun-
lo que se traduce en una frecuencia menor
cionales más predecibles, se ha desarrollado
de inflamación o de coloraciones oscuras.
un concepto novedoso: la técnicaen tres pasos
Sin embargo, aunque varios autores han
(Tabla 1). Se trata de tres pasos de laboratorio
descrito seguimientos a largo plazo de las prótesis fijas convencionaless-17, no existen datos
que se alternan con otros tres pasos clínicos,
comparables a largo plazo sobre rehabilitacio-
el clínico y el técnico dental durante la planifi-
Encerado maxilar vestibular
Encerado oclusal posterior
Onlays palatinos maxilares anteriores
lo que permite una interacción constante entre
Paso 1: Estética
Paso 2: Soporte posterior
Paso 3: Guía anterior
Valoración del plano oclusal
Creación de una oclusión posterior aumentando la DVO Restablecimiento de la guía anterior final
1
I cación y ejecución de las rehabilitaciones de la boca completa con técnicas de adhesión.
En el mundo actual de pacientes muy exigentes a nivel estético no se puede olvidar la
En el primer paso de laboratorio, en lugar
importancia de conseguir resultados prede-
de realizar un encerado de toda la boca, se
cibles que satisfagan al paciente y al clínico.
pide al técnico que elabore un encerado sólo
De forma
del aspecto vestibular de los dientes maxila-
siguen decidiendo los resultados estéticos de
res (encerado orientado por la estética). Des-
sus pacientes y este resultado no suele satis-
pués el clínico comprobará
facer las expectativas de los primeros. Una
que este molde
sorprendente,
muchos
clínicos
es correcto clínicamente usando una llave de
estrategia
silicona (primer paso clínico).
«derrotas»estéticas es ded icar suficiente tiem-
adecuada
para disminuir
estas
En el segundo paso de laboratorio, el téc-
po a la formación de los pacientes sobre las
nico se centra en los cuadrantes posteriores
alternativas terapéuticas y los resultados que
y realiza un encerado oclusal posterior para
se esperan de las mismas. El primer paso de
determinar la nueva DVO. El segundo paso
esta técnica en tres pasos está desarrollado
clínico es conseguir que el paciente tenga
para garantizar que el técnico y el clínico ten-
una oclusión estable en los cuadrantes pos-
gan una percepción que se corresponda con
teriores con esta DVO incrementada, repro-
los verdaderos deseos del paciente.
duciendo de forma estrecha el esquema oclusal del encerado. Con las llaves de silicona que duplican el encerado será posible reparar los cuatro cuadrantes
posteriores
con
composites provisionales posteriores.
Paso 1: Encerado vestibular maxilar y valoración del plano oclusal En general cuando se empieza la rehabili-
Por último, el tercer paso se encarga de la
tación de toda la boca, el clínico proporciona
reconstrucción de la vertiente palatina de los
al técnico de laboratorio los modelos diag-
dientes anteriores maxilares (reparación de
nósticos y le pedirá un encerado de la boca
la guía anterior) antes de reparar la superfi-
completa. Como todos los parámetros se con-
cie vestibular con restauraciones de porce-
trolan con facilidad, incluidos los bordes inci-
lana adherida.
sales, los ejes de los dientes, las formas y
En este artículo sólo se analiza el primero de estos pasos.
tamaños de los dientes, el plano oclusal, etc., la realización de un encerado de las arcadas maxilar y mandibular no suele resultar difícil. Sin embargo, los clínicos deberían ser cons-
Las expectativas poco realistas del paciente se
cientes de que los técnicos de laboratorio a
suelen considerar una contraindicación para el
menudo adoptan decisiones arbitrarias sobre
tratamiento odontológico. Sin embargo, una
estos parámetros sin haber visto a los pacien-
expectativa en apariencia poco realista puede
tes y con una falta de puntos de referencia que
corresponder a un deseo mal expresado o mal
les puede llevar a equivocarse (p. ej., dientes
interpretado por parte del clínico. Aunque exis-
adyacentes intactos). Por desgracia, adoptar
ta una comunicación en apariencia perfecta
una decisión basándose sólo en los modelos
entre las tres partes (paciente/clínico/técnico),
diagnósticos es un riesgo excesivo, ya que una
siempre existen riesgos de malos entendidos,
restauración que parece perfecta en el mode-
sobre todo cuando se trata de pacientes que
lo puede resultar inadecuada en la clínica.
están acostumbrados a verse con sus dientes pequeños y erosionados.
Un método para garantizar que todo el mundo tiene la misma percepción de la situa-
._~
Fig.3
Imágenes frontal (a) y de perfil (b) de un paciente de 45 años con reflujo gástrico. Obsérvese la destrucción gene-
ralizada de los dientes como consecuencia de la erosión dentaria.
Fig.4
Se utilizó tanto una prót sis simulada tradicional (que sólo cubría los dientes maxilares anteriores) (a y b), como
una prótesis simulada vestibular
axilar (desde el segundo premolar al segundo premolar) (e y d) para valorar la estéti-
ca. Con la prótesis simulada tradicional los dientes anteriores parecían muy largos y al paciente no le gustó su longitud ni su forma. Cuando se amplió la Prótesis hasta los premolares, el paciente consideró los mismos dientes anteriores como estéticamente satisfactorios.
ción es utilizar esta técnica forma
una prótesis
nos permite
final que tendrán
la boca. Varios autores
simulada,
fstar
ya que
seguros
los dientes
de la
dentro
han planteado
de
ya usar
anteriores18,19. destrucción
En los casos en que se sufre una generalizada
tes, una prótesis dientes
este tipo de prótesis simuladas
para tratamien-
que
tos
en
con los dientes
con
carillas
de
cerámica
los dientes
simulada
anteriores
los dientes
podría
quedarán posteriores
grave
de
los dien-
que sólo cubra inducir
errores
los por-
pOCO equilibrados no reparados.
Una
------t
1 I
APLICACiÓN
Fig. 6
(a
CLíNICA
y b) Encerado vestibular maxilar. Obsérvese que el cíngulo y las cúsPide~ palatinas no están incluidos. En
este paciente las superficies vestibulares de los dos primeros molares maxilares estaba1 intactas y no se incluyeron en el encerado.
opción más razonable puede ser una próte-
interrumpir el encedrLdO a nivel de los premo-
sis simulada que incluya todos los dientes
lares (Fig. 6). El se undo molar maxilar nun-
maxilares (Figs. 3-5). Para obtener una próte-
ca queda incluido dentro del encerado. Cuan-
sis simulada de todos los dientes maxilares
do se termina el enberado vestibular maxilar,
no es necesario tener en este estadio inicial
se realiza el primerl paso clínico (prótesis de
un encerado de toda la boca. De hecho, la
simulación vestibular maxilar), de forma que
técnica en tres pasos propone que el técnico
el clínico puede corfirmar la dirección elegi-
realice un encerado exclusivamente
de la
da por el técnico.
1continuación
se comen-
superficie vestibular de los dientes maxilares.
tan los factores que se deben tener en con-
Paraahorrar tiempo yfacilitar el siguiente paso
sideración durante esta valoración.
clínico, no se incluyen ni los cíngulos de los dientes anteriores, ni tampoco las cúspides
Bordes incisales
palatinas de los dientes maxilares posteriores.
Los pacientes suelen quedar sorprendidos
En las situaciones en las que la vertiente
por el aumento de la longitud de los incisi-
vestibular de los primeros molares no está
vos elegido por ell clínico y el técnico. Tras
afectada por las erosiones, el técnico puede
llevar muchos años con una dentición com-
I
Fig. 7
(a-e)
Cuando se Pla~.fica aumentar la DVO, la posición del plano oclusal la decide el técnico de forma arbitra-
ria. Con frecuencia el espacio o tenido se reparte por igual entre las dos arcadas, con el consiguiente cambio de posición del plano oclusal (posición más baja). La decisión arbitraria puede comprometer el resultado estético en pacientes con una
pcomeMa,
muchos paJentes
En una imagen frontal sonriente, las cús-
no cons;guen
adaptarse de forma inmediata a estos dien-
pides de los dientes posteriores deben seguir
tes de mayor volumen. rS frecuente que los
el labio inferior y quedar
pacientes acaben aceptando el cambio si se
superiores que los bordes incisales. Si no es
les deja que prueben eros
así, la sonrisa que aparece será «invertida» y
nuevos dientes,
pero algunos nunca lIeg¡n a conseguirlo. Los
más
desag radable. Cuando cabe esperar un aumento de la
clínicos no pueden imponer su opinión personal a los pacientes, aunque pueden tratar
localizadas
DVO en la rehabilitación
de toda la boca,
de orientarlos para que fomen una decisión
la duda de cómo dividir el espacio interoclu-
adecuada.
sal extra suele responderse compartiendo el
La prótesis de simulación representa una
espacio a partes iguales entre las arcadas
excelente opción para q~e los pacientes y clí-
mandibular
y maxilar. Sin embargo,
esta
nicos traten de comprender los puntos de vis-
decisión resulta totalmente arbitraria y puede
ta de la otra parte. Es POSLble acortar o alargar
determinar la recolocación del plano oclusal
la prótesis que cubre los tientes (con compo-
a un nivel inferior al original.
site fluido) y modificar su forma. Si se realizan cambios mayores, es conveniente obtener una impresión en alginato pala orientar al técnico.
Por desgracia, en los pacientes con erosiones, la pérdida
de los
dientes se suele compensar con una supererupción,
I
de la estructura
sobre todo en la región maxilar
posterior y mandibular
anterior. Un objetivo
Plano ocl usal El aspecto innovador de esta técnica en tres
de la rehabilitación de toda la boca debe ser
pasos es que se amplía la prótesis simulada
corregir esta situación. El técnico debe saber
hasta alcanzar lasvertientes vestibulares de los
hasta qué punto es posible alargar los bor-
dientes maxilares posteri~res. La inclusión de
des incisales antes de tomar una decisión
los cuatro premolares resulta fundamental, no
acerca de la posición del plano oclusal yel
sólo para visualizarsu SUPirfiCiebucal en com-
encerado
de los cuadrantes
posteriores.
paración con los dienteslanteriores (armonía
Una prótesis
bucal), sino también para relacionar el plano
que permite visual izar los márgenes
de inclusión con los bordes incisales. Los bor-
sales y las cúspides bucales de los dientes
I
simulada
vestibular
maxilar, inci-
des incisales maxilares y el plano oclusal
posteriores, puede ayudarnos a comprobar
deben estar en armonía para conseguir resul-
la
tados estéticos y funcionlles
(Figs. 7 y 8).
óptimos.
orientación
del
futuro
plano
oclusal
~
1_1
Fig. S
(a-f)
Paciente de 27 años con antecedentes de reflujo ácido gástrico antes y
sis simulada recuperó el equilibrio entre los planos incisal y oclusal.
I
Fig. 9
(a-e)
Si cabe esperar que sea preciso un alarga-
miento coronal, la prótesis si1ulada
puede ayudamos a
visual izar la cantidad de encía
