Rehabilitación de Las Lesiones Tendinosas Traumáticas de La Mano

¶ E – 26-220-A-10

Rehabilitación de las lesiones tendinosas traumáticas de la mano A. Brunon-Martinez, M. Romain, J.-L. Roux La rehabilitación de las lesiones tendinosas es difícil, porque debe asegurar la formación de una cicatriz sólida y, al mismo tiempo, preservar las capacidades de deslizamiento de las estructuras anatómicas. El éxito del tratamiento depende del seguimiento diario, de la experiencia del médico rehabilitador y de un amplio conocimiento de las características anatómicas y biomecánicas del sistema digital. El tratamiento de la lesión de los tendones flexores es más complejo debido al riesgo de adherencias y de rupturas. A menos que exista una contraindicación expresa, la «movilización precoz controlada» es la base de la rehabilitación. La mejora de las técnicas quirúrgicas ha hecho posible el trabajo activo cada vez más precoz de los tendones reparados. Los protocolos de rehabilitación han aumentado en número, y en su mayoría incluyen movilización pasiva y activa de forma conjunta, pero aún no se ha podido determinar científicamente la eficacia real de una y otra en el ser humano. Así pues, la elección del método terapéutico depende de la decisión del equipo quirúrgico y de rehabilitación en función del tipo de lesión, de la técnica de sutura, de la cooperación del paciente y de la experiencia de los terapeutas. Las lesiones de los tendones extensores suelen ser más simple de tratar, ya que las complicaciones son menos frecuentes. Sin embargo, pueden provocar un déficit de flexión con secuelas funcionales considerables, sobre todo cuando se acompañan de otras lesiones. Al igual que en los flexores, la movilización precoz controlada (activa o pasiva) ha permitido mejorar la calidad de los resultados en las lesiones proximales (de las zonas 4 a 8). La inmovilización inicial conserva su indicación en las lesiones más distales, ya que el riesgo principal es la pérdida de isometría de las tres bandeletas de extensión y su consecuencia, las deformaciones en «ojal» o en «cuello de cisne». La movilización se difiere 3 semanas para las lesiones de la bandeleta mediana (zona 3) y 6 semanas para las de las bandeletas laterales (zonas 1 y 2). © 2006 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Mano; Traumatismo del tendón; Intervenciones ortopédicas; Rehabilitación y readaptación; Recuperación funcional; Ortesis

■ Introducción

Plan ¶ Introducción

1

¶ Sistema flexor Reseña anatómica Reseña fisiológica Principios quirúrgicos de las reparaciones tendinosas Rehabilitación Evaluación de los resultados

2 2 2 4 5 10

¶ Sistema extensor Reseña anatomofisiológica Principios de la conducta terapéutica Tratamiento en función de la topografía de la lesión Evaluación

12 12 13 13 17

¶ Conclusión

17

Kinesiterapia - Medicina física

La rehabilitación de las lesiones tendinosas es un reto para el terapeuta, ya que se deben sortear dos escollos: la insuficiencia de la movilización y el exceso de la misma. Lo primero genera adherencias y lo segundo, rupturas. Abandonada al principio porque se pensó que estaba destinada a fracasar, la reparación precoz de las heridas tendinosas permite ahora esperar la recuperación funcional en un período de 2-3 meses en la mayoría de los casos. La mejora de las técnicas quirúrgicas y de rehabilitación en su conjunto, confirmada por un mayor conocimiento de la biomecánica y de los mecanismos de cicatrización, ha permitido tal progreso [1-3]. En las dos últimas décadas se han publicado numerosos protocolos de rehabilitación, sobre todo para los flexores, sin que hasta el momento ninguno haya podido demostrar científicamente su superioridad [4, 5].

1

E – 26-220-A-10 ¶ Rehabilitación de las lesiones tendinosas traumáticas de la mano

■ Sistema flexor

Figura 1. Zonas topográficas de los flexores.

Reseña anatómica Músculos La flexión de las articulaciones metacarpofalángicas (MF) depende de los músculos intrínsecos (interóseos, lumbricales, flexor corto del pulgar). La flexión de las interfalángicas proximales (IFP) y distales (IFD) de los dedos largos responde a la acción de dos músculos extrínsecos: • el flexor profundo de los dedos (FP) (antes flexor común profundo) flexiona la falange distal (3.a falange). Está situado en el plano profundo de la celda anterior del antebrazo y se inserta en el cúbito y en la membrana interósea. Está formado por dos cuerpos musculares: el más delgado acciona la flexión independiente de la falange distal del índice; el más grueso, situado en sentido cubital, acciona la flexión de los dedos cubitales y, en el tercio distal del antebrazo, se divide en varios tendones que se anastomosan entre sí, hecho que explica la falta de independencia de la flexión de la 3.a falange en los dedos cubitales. El conjunto de estos tendones, asociado al flexor del índice, atraviesa el túnel carpiano en dirección a los dedos correspondientes, para insertarse por último en la base de la 3.a falange. La inervación del FP depende del nervio mediano para los dedos 2.° y 3.°, y del nervio cubital para los dedos 4.° y 5.°; • el flexor superficial de los dedos (FS) (antes flexor común superficial) actúa sobre la 2.a falange. En su porción inicial está formado por tres fascículos: uno en el epicóndilo medial, el segundo en el cúbito y el tercero en el radio. Los dos últimos están unidos por un arco fibroso. Se separan en cuatro cuerpos musculares, uno para cada dedo, y cada uno de ellos origina un tendón que se dirige hacia el centro del antebrazo. En el túnel carpiano vuelven a juntarse en dos capas: una superficial que contiene los flexores de los dedos 3.° y 4.°, y otra profunda que corresponde a los de los dedos 2.° y 5.°. Cabe señalar que el tamaño del tendón del 5.° dedo es sumamente variable y que, en algunos casos, puede faltar. Cada tendón se inserta en la base de la 2.a falange después de dividirse en dos lengüetas (quiasma de Camper), entre las que pasa el FP. Su inervación depende del mediano. La flexión de la falange del pulgar depende del flexor largo del pulgar (FLP). Este tendón nace en la cara anterior del radio y en la membrana interósea, y pronto emite una prolongación que atraviesa el túnel carpiano, pasa entre los sesamoideos y termina en la base de la 2.a falange. Está inervado por el mediano. Hay que saber que más del 25% de la población tiene una anastomosis entre el FLP y el FP del 2.° dedo (anastomosis de Linburg) [6, 7].

Poleas [8, 9] Las poleas son bandas fibrosas transversales u oblicuas que refuerzan el surco digital en su parte anterior. Existen cinco poleas arciformes (A1-A5) situadas por delante de las falanges, y tres poleas cruciformes (C1C3) constituidas por fibras que se entrecruzan por delante de las articulaciones. En el pulgar sólo se observan dos poleas arciformes: A1 en la MF y A2 en la interfalángica (IF). Entre ambas se dispone una polea oblicua que cubre la 1.a falange. Tienen dos acciones fundamentales: una trófica, pues las bandas vasculares o vincula tendinum (los vasos nutricios procedentes de las arterias colaterales) ingresan a la altura de las poleas cruciformes, y otra mecánica de sostén de los tendones que están en contacto con el esqueleto, con el fin de que conserven su acción sobre

2

cada falange, sea cual sea la posición de ésta (función notable, sobre todo, de las poleas diafisarias A2 y A4).

Vainas sinoviales Las vainas sinoviales también cumplen una función doble. Favorecen el deslizamiento de los tendones sobre los tejidos adyacentes en las zonas en que los tendones soportan fuerzas de rozamiento muy intensas y además cumplen una función de nutrición en las zonas menos vascularizadas. Constan de varios compartimentos: • la vaina sinovial cubital rodea los tendones flexores superficiales y profundos de los tres últimos dedos en la región palmar. Comienza un poco por encima del ligamento anular del carpo y se prolonga hasta la punta del 5.° dedo; • la vaina sinovial radial envuelve el tendón FLP en su trayecto por el túnel carpiano y se prolonga hacia la palma de la mano; • las vainas sinoviales digitales se extienden desde las MF hasta las bases de las IFD. Las del pulgar y el meñique son una prolongación de las vainas radial y cubital.

Zonas topográficas En 1961, Verdan y Michon [10] dividieron el trayecto de los tendones flexores en cinco zonas topográficas, y esta clasificación fue adoptada más tarde por la Federación Internacional de Sociedades de Cirugía de la Mano (IFSSH) (Fig. 1). La zona 1 corresponde a la parte distal del conducto digital después de la inserción del FS y sólo contiene la terminación del FP hasta su inserción en la 3.a falange. La zona 2 se extiende desde el pliegue palmar distal, que es la entrada del conducto digital, hasta el centro de la 2. a falange. Es la antigua no man’s land de Bunnel, denominada así por las dificultades que presenta la reparación tendinosa en esa zona, ya que el tendón se encuentra apretado en el túnel osteofibroso. La zona 3 corresponde a la palma de la mano, la zona 4 al trayecto del túnel carpiano y la zona 5 a la parte distal del antebrazo, donde se forma la unión musculotendinosa. En las zonas 3, 4 y 5, el tendón está ricamente vascularizado y la cicatrización es más fácil. Las zonas atravesadas por el FLP van precedidas de la letra T (thumb: pulgar): T1, T2 y T3.

Reseña fisiológica El avance de los conocimientos sobre la irrigación y la fisiología de la cicatrización tendinosa permitió mejorar las técnicas quirúrgicas y de rehabilitación con el fin de facilitar la reparación y alcanzar una recuperación funcional de buena calidad. Sin embargo, todavía persisten muchos interrogantes, en especial sobre la Kinesiterapia - Medicina física

Rehabilitación de las lesiones tendinosas traumáticas de la mano ¶ E – 26-220-A-10

“

Cicatrización

Para recordar

Clasificación de Verdan y Michon. Zona 1: terminación del FP Zona 2: conducto digital Zona 3: palma de la mano Zona 4: trayecto del túnel carpiano Zona 5: unión musculotendinosa

biología celular de los tendones, cuyo esclarecimiento probablemente permitirá abrir nuevas vías terapéuticas.

Nutrición La nutrición tendinosa depende de una contribución doble: vascular y sinovial. Contribución vascular En las zonas extrasinoviales, la vascularización está a cargo de los vasos de la unión musculotendinosa en la parte proximal y de la unión osteotendinosa en la parte distal. Entre esos extremos, fuera de las zonas sinoviales, el tendón se encuentra rodeado por un tejido conjuntivo laxo, denominado paratendón, por el que pasan los vasos. Dicho tejido está dotado de una plasticidad que le permite acompañar los movimientos tendinosos. En el túnel carpiano, el paratendón es sustituido por una vaina sinovial de dos hojas, el mesotendón, por el que pasa una fina red capilar que asegura una vascularización relativamente uniforme. En cambio, la distribución vascular no es uniforme en el surco digital, y esto explica la fragilidad de algunas zonas menos irrigadas [11, 12]. La contribución extrínseca se reparte de forma segmentaria por las cintillas vasculares o vincula tendinum, verdaderos tractos tendidos entre el esqueleto y la cara dorsal de los tendones, de los cuales existen uno corto y otro largo para cada tendón. Hay que saber que el vinculum largo del FP es la prolongación del vinculum corto del FS, y que la resección de este último provoca una desvascularización del FP. La distribución por dentro del tendón privilegia la región dorsal a expensas de la palmar, una zona de presión casi avascular. En el FS, la zona correspondiente a la 1.a falange, debajo de la polea A2, está poco vascularizada. El FP presenta dos zonas avasculares: en la falange distal debajo de A2 y en la 2.a falange debajo de A4. Contribución sinovial En numerosos trabajos se estableció la existencia de una contribución nutritiva por el líquido sinovial presente en la vaina [13-16]. Según Weber [17], la presión del líquido sinovial varía gracias a los movimientos digitales, que por efecto de bomba perfunde el tendón. Este mecanismo sería especialmente activo en las superficies avasculares de deslizamiento. Esta teoría se encuentra a favor del cierre de la vaina y de la movilización tendinosa. El líquido sinovial también desempeña una función mecánica de lubricación tendinosa.

“

Fases de la cicatrización tendinosa Al igual que en la piel, la cicatrización tendinosa tiene tres fases [18, 19]: • una fase inflamatoria inicial de alrededor de 1 semana de duración, que corresponde a la limpieza de la herida por las células de la inflamación. Los fibroblastos que proceden de los tejidos adyacentes invaden la sutura y fagocitan los detritos celulares. En esta fase, la resistencia del tendón depende básicamente de la solidez de la sutura; • una fase de reparación activa de alrededor de 3 semanas de duración, que corresponde a la formación de fibras de colágeno de tipo I, al principio no orientadas, sobre las que se depositan las células epitendinosas; • una fase de remodelación que comienza a finales del primer mes y en cuyo transcurso el proceso de proliferación celular se atenúa a favor de un aumento de la solidez de la sutura, gracias a que las fibras de colágeno se orientan en la dirección del tendón. Este fenómeno persiste hasta el 4.° mes. Mecanismo de cicatrización tendinosa: modos extrínseco e intrínseco De forma progresiva, se estableció que la reparación tendinosa se basaba en dos mecanismos: • una cicatrización extrínseca: durante mucho tiempo se consideró como la única posibilidad de reparación del tendón [20, 21]; «un tendón debe pegarse o morir» afirmaba Leriche, sentencia que después retomó Bunnel. Corresponde a una invasión conjuntivovascular de vecindad con colonización fibroblástica generadora de adherencias peritendinosas. Produce una cicatrización sólida, pero mecánicamente resulta ineficaz, pues acarrea una pérdida del deslizamiento tendinoso; • una cicatrización intrínseca: a partir de los años setenta, en diversos trabajos experimentales [11, 14-16] se demostró la capacidad del tendón para cicatrizar sin ayuda externa, es decir, sin producir adherencias. Éste es el modo ideal de cicatrización. Su mecanismo biológico íntimo no se conoce bien. Al parecer, las células tendinosas, en primer lugar los epitenocitos y más tarde los endotenocitos, invaden la sutura y también elaboran fibras de colágeno de tipo I. Se forma una neovascularización y, alrededor de la 12.a semana, las fibras de colágeno están bien orientadas y maduras [22]. Ambos modos de cicatrización se distinguen sobre todo por el origen de los fibroblastos: extratendinoso para uno e intratendinoso para el otro.

“

Punto importante

La cicatrización extrínseca y la cicatrización intrínseca se desarrollan de manera simultánea, pero el modo extrínseco es el que predomina espontáneamente.

Punto importante

La nutrición tendinosa tiene un origen doble, vascular y sinovial, y su distribución varía en función de las zonas anatómicas. Kinesiterapia - Medicina física

Factores que influyen en la cicatrización Es preciso conocerlos con el fin de privilegiar las técnicas quirúrgicas y de rehabilitación que favorezcan la cicatrización intrínseca.

3

E – 26-220-A-10 ¶ Rehabilitación de las lesiones tendinosas traumáticas de la mano

Hay que recordar que [3]: • una lesión del tendón y de su vaina, o el desarrollo de una isquemia debido al traumatismo inicial o a la reparación quirúrgica, disminuye las capacidades de reparación autónoma del tendón y favorece el proceso extrínseco; • una ruptura de la vaina sinovial permite la irrupción del tejido de granulación y de los tenocitos de los tejidos adyacentes en la zona de la lesión, favoreciendo de este modo la formación de adherencias; • la inmovilización del tendón lesionado modifica la estructura biológica del mismo y provoca su atrofia, facilitando la colonización fibroblástica externa. Por el contrario, a distancia de la fase inflamatoria inicial, la movilización repetida de la lesión estimula la proliferación de los tenocitos [23] y el modelado de la cicatriz, lo que favorece el deslizamiento de la zona de sutura [3, 24]. En distintos estudios se ha demostrado el efecto positivo de la movilización tendinosa sobre la calidad y la rapidez de la cicatrización, tanto en el animal [25-27] como en la clínica [28]. Perspectivas terapéuticas Perspectivas respecto a los factores físicos. • Con el propósito de reducir la formación de adherencias, se estudiaron numerosos agentes de deslizamiento depositados alrededor de la sutura. Las películas de silicona, de polietileno o de politetrafluoretileno expandido se han revelado más bien nefastas al perturbar la cicatrización y comportarse como cuerpos extraños. Existe también un gel de proteoglucano absorbible que, dispuesto alrededor de la sutura, permite aislarla y lubricarla. Para algunos autores, los resultados clínicos son interesantes [29, 30], pero para otros carecen de interés [31, 32]. • Las técnicas de estimulación externa con ultrasonidos [33, 34] o campos electromagnéticos [35, 36] también arrojan resultados contradictorios. • En un trabajo experimental de Fujita [37] se demostró que una corriente eléctrica continua de bajo amperaje ejercería un efecto positivo sobre la cicatrización tendinosa a partir de la estimulación de la síntesis del colágeno. Perspectivas respecto a los factores químicos. Los antiinflamatorios por vía oral o local [38-40] han arrojado algunos resultados experimentales interesantes, pero aún no se han demostrado en el ser humano mediante estudios controlados. Varios trabajos en el animal [41, 42] revelan que la aplicación local de ácido hialurónico mejoraría la calidad de la cicatrización tendinosa y limitaría la formación de adherencias. Sin embargo, este método no se mostró eficaz en el estudio controlado de Hadberg [43]. Perspectivas respecto a los factores biológicos y a la terapia génica. Es indudable que los mayores avances se esperan en este campo. La investigación se dirige ahora hacia la exploración de la función de algunas sustancias bioquímicas, sobre todo de los factores de crecimiento (factor de crecimiento transformante [TGF]-b) o de las citocinas (factor de crecimiento tipo insulina [IGF]-1) en la regeneración de los tendones [44, 45] . A lo largo de la cicatrización, los más activos inicialmente son los epitenocitos y las células de la vaina sinovial, mientras que los endotenocitos aparecen de forma tardía. Ahora bien, mediante cultivos de células tendinosas del perro, Fujita [46] ha probado que el colágeno elaborado por los endotenocitos produce una cicatrización de mejor calidad que la de los epitenocitos de la vaina sinovial. Asimismo, algunos equipos investigan la posible utilidad de la terapia génica en este campo [47, 48]. Cabe esperar la posibilidad de detectar el desarrollo de los elementos celulares más activos.

4

Principios quirúrgicos de las reparaciones tendinosas Hasta mediados de los años sesenta, las suturas primarias iban seguidas de inmovilización, pero los resultados eran generalmente malos. Por eso se recomendaba no reparar de entrada una lesión de los flexores en el surco digital, sino más bien efectuar una cirugía secundaria mediante injerto [49]. La movilización pasiva permitió mejorar de forma espectacular los resultados funcionales de las suturas primarias. Desde entonces, las técnicas quirúrgicas y de rehabilitación han avanzado de manera conjunta, permitiendo una movilización precoz y cada vez mayor en términos de recorrido y de tensión del tendón suturado. Sin embargo, es una intervención difícil, sobre todo en la zona 2, ya que la reparación se realiza en un túnel osteofibroso inextensible, donde la menor adherencia pone en peligro el resultado, y también en un tendón mal vascularizado, es decir, más expuesto a las rupturas que el de las otras zonas. La reparación debe responder a principios estrictos [50]: ha de ser lo menos agresiva posible, los extremos tendinosos se deben manipular con precaución y con instrumentos adecuados, la hemostasia ha de ser perfecta, la sutura tendinosa no debe ser isquemiante y debe tener la mejor relación entre solidez y volumen.

Suturas Sutura del tendón Se han descrito numerosas suturas. Entre ellas hay dos muy empleadas: • el punto de Tsuge [51] consiste en un punto central de dos hebras sobre un bucle a cada lado de la sección. Aunque simple y rápida de hacer, es frágil y no permite la movilización activa inmediata. En este sentido, según los trabajos de Schuind [52], la flexión activa de un dedo exige una fuerza de tracción de 35 N. Además, es preciso mencionar que estas mediciones, efectuadas en la muñeca con motivo de intervenciones por un síndrome del túnel carpiano, no tienen en cuenta la resistencia creada por la sutura y el edema postoperatorio; • el de Kirchmayr-Kessler es un punto en marco que se apoya sobre dos bucles. Sus numerosas variantes (Tajima, Strickland, Kleinert) son más sólidas (ruptura entre 14-29 N según los estudios) [53, 54], pero todavía demasiado frágiles como para permitir una movilización activa inmediata, a menos que ésta se efectúe con suma prudencia. Estos puntos se completan con una sutura continua epitendinosa que empareja la tenorrafia, se opone a la invasión por el tejido conjuntivo adyacente y, sobre todo, refuerza la resistencia mecánica de la reparación [55]. La tendencia actual es la sutura central con cuatro, seis e incluso ocho hebras. Ésta se completa siempre con una sutura continua, cuya resistencia a la ruptura es de unos 60 N [53, 54, 56, 57], lo cual hace posible la inmovilización activa inmediata [5, 55]. Silfverskiöld [58] usa una sutura continua epitendinosa a la manera de un punto de cruz (cross-stitch), que ante la tracción se comporta como un dedil japonés. Se ha calculado que su resistencia a la ruptura es de 66 N. Con el fin de limitar el volumen de la reparación sin dejar de aumentar la solidez, algunos equipos decidieron emplear sistemas metálicos. La dificultad consiste en llegar a alojar un cuerpo extraño dentro de un tendón sin alterar la capacidad de deslizamiento de éste, sobre todo durante el paso por las poleas. El nuevo sistema Tenofix es muy prometedor, en especial en la zona 2 [59], pues conciliaría mejor la solidez, la colocación atraumática y el volumen. Kinesiterapia - Medicina física

Rehabilitación de las lesiones tendinosas traumáticas de la mano ¶ E – 26-220-A-10

En las lesiones de la zona 1, donde sólo está afectado el FP, el muñón distal suele ser demasiado corto como para permitir una sutura clásica sólida. En este caso se usa la técnica del pull-out. Consiste en suturar sólidamente la parte proximal con un lazo [60, 61] o una fijación con ancla [62-64] o barb-wire [65], y hacer salir el hilo o el alambre por la punta del dedo. El hilo se bloquea entonces con un botón o un plomo de pesca sobre la uña o la pulpa digital. Así, la fuerza de tracción se transmite directamente desde la parte proximal del tendón hasta el bloqueo externo, eludiendo la zona de sección. Este montaje es muy sólido y permite una movilización activa inmediata sin riesgo.

“

Punto importante

La tendencia actual es la sutura central con varias hebras, reforzada con una sutura continua epitendinosa, lo cual, gracias a sus cualidades mecánicas, permite una movilización activa cada vez más precoz.

Sutura de la vaina Sería útil para restaurar el efecto de bomba sinovial, que favorece la cicatrización. Sin embargo, el beneficio efectivo de este procedimiento no ha sido demostrado. La conducta quirúrgica actual es reparar la vaina sólo cuando la lesión se preste a ello, pero no hacerlo en presencia de un daño considerable que requeriría demasiado material de sutura. Para reemplazar la vaina se han probado también diferentes materiales autogénicos o sintéticos, pero hasta ahora ninguno ha conseguido demostrar su utilidad real.

Cuadro I. Indicaciones principales de los protocolos de rehabilitación. Tipo de rehabilitación

Indicaciones

Inmovilización

Niños de muy corta edad, enfermos psiquiátricos, carencia de una infraestructura de rehabilitación

Movilización paNiños de 3-7 años, pacientes que cooperan siva de tipo Duran poco, lesiones complejas: lesiones asociadas de los extensores, fracturas digitales, grandes daños tisulares Movilización activa-pasiva de tipo Kleinert

Niños de más de 7 años y adultos, pacientes que cooperan, lesiones simples, equipo de rehabilitación con experiencia

Movilización activa precoz (MAP)

Niños de más de 7 años y adultos, pacientes que cooperan, lesiones simples, equipo de rehabilitación con experiencia. Sutura tendinosa sólida, dedo flexible

La varilla de Hunter se comporta como una verdadera prótesis activa [70]. Después de una fijación proximal y distal sólida, sólo se practica el primer tiempo. La varilla, que de ese modo permite la flexión activa del dedo, se deja en su lugar mientras funcione. En caso de necesidad, en general por ruptura, se practica el segundo tiempo.

“

Punto importante

Los injertos se reservan para los fracasos de las suturas primarias. La técnica de Hunter en dos tiempos se usa de forma unánime.

Injertos [5, 66] La realización de entrada de injertos de urgencia y en un solo tiempo, que para algunas zonas se recomendaban en lugar de la sutura simple, se han dejado de emplear. Ahora sólo se indican los injertos de necesidad en algunos casos difíciles. De manera excepcional, el injerto puede efectuarse en una etapa si las poleas están intactas y si los tejidos adyacentes son de buena calidad, es decir, en los grados 1 y 2 de la aún vigente clasificación de Boyes [67] . Cuando la fibrosis cicatrizal, la reconstrucción de las poleas o las intervenciones anteriores (grados 3-5 de Boyes) imponen un injerto en dos tiempos, el método de Hunter [68] se usa de manera casi unánime. • En el primer tiempo quirúrgico se prepara el trayecto del futuro injerto, se reconstruyen las poleas que faltan y se efectúa la sutura proximal del injerto, en general el palmar menor que se deja en espera [69], y por último se coloca en el trayecto tendinoso una varilla de Hunter, que es una especie de tendón artificial provisional de elastómero de silicona. Su extremo se fija a la punta del dedo y su parte proximal se deja libre a la altura de la muñeca. • Entre los dos tiempos, la varilla se rodea progresivamente de un tejido cicatrizal liso y continuo, creando una neovaina serosa muy útil para el deslizamiento ulterior del tendón. Las poleas fibrosas y la sutura tendinosa proximal cicatrizan, mientras que la rehabilitación mantiene la flexibilidad de la cadena digital y moviliza la varilla de Hunter en su trayecto, lo cual facilita la formación de la neovaina. • Durante el segundo tiempo quirúrgico, que se efectúa a los 2 meses, se lleva el injerto hacia el trayecto preparado por la varilla de silicona, a la que sustituye, y se amarra sólidamente al extremo distal. Kinesiterapia - Medicina física

Rehabilitación En este apartado sólo se analizará la rehabilitación de las suturas, mientras que la de los injertos se estudiará junto con las complicaciones, de las que representan la indicación principal. El objetivo es lograr una cicatrización tendinosa sólida y libre de adherencias al final del 2.° mes. Existen diferentes métodos de rehabilitación y cada uno tiene sus propias indicaciones (Cuadro I).

Inmovilización Este protocolo sólo se emplea en los casos en que el paciente no puede participar en las otras técnicas de rehabilitación: niño de corta edad, enfermo psiquiátrico, carencia de una infraestructura apta para la rehabilitación. La muñeca se inmoviliza en semiflexión y las MF en flexión a 60°, mientras que las IF se colocan en extensión casi total. Esto permite mantener los tendones flexores en posición de relajación, o sea, protegidos, y evitar la rigidez de las IF en flexión. Las prótesis se dejan durante 4 semanas y, a continuación, comienza la movilización pasiva y activa. Los resultados suelen ser insuficientes, porque durante el período de inmovilización se forman adherencias que a menudo requieren una tenólisis secundaria.

Movilización Principios Los objetivos son movilizar el tendón suturado sobre las estructuras anatómicas fijas que lo rodean y movilizar un tendón sobre otro.

5

E – 26-220-A-10 ¶ Rehabilitación de las lesiones tendinosas traumáticas de la mano

“

las MF a 60° de flexión y las IF en extensión (Fig. 2A). Dos veces al día se moviliza la cadena digital de manera pasiva y global, pero también con disociación de la IFD y de la IFP, para obtener una movilización de los dos flexores en su vaina, pero también el deslizamiento de uno sobre otro (Fig. 2C, D). Durante la noche, los dedos se disponen en flexión con una banda elástica con el fin de prevenir la contracción activa incontrolada de los flexores (Fig. 2B). La flexión activa se inicia al cabo de 45 días, fecha en la que se suprime la ortesis. Esta técnica se adapta especialmente para los niños de 3-7 años y los pacientes que cooperan poco, así como para las lesiones complejas: lesiones acompañantes de los extensores, fracturas digitales, daño tisular considerable, lesiones tendinosas múltiples, déficit neurológico.

Punto importante

La inmovilización, aunque induce adherencias, se sigue realizando debido a las contraindicaciones de la movilización precoz.

Desde los trabajos de Gelbermann [25, 71], de Kubota [26] y de Strickland [28], la movilización postoperatoria precoz demostró ser mejor que la inmovilización postoperatoria en términos de calidad de la cicatrización tendinosa, de recuperación del recorrido y de disminución de las adherencias. Además, los cirujanos han creado técnicas de sutura tendinosa cada vez más sólidas, con el objetivo de permitir que los médicos rehabilitadores trabajen sobre el tendón reparado lo más pronto posible. Sin embargo, la forma de movilización (pasiva o activa) y su graduación (intensidad de la tensión del tendón) son aún imprecisas, a pesar de los numerosos estudios in vitro e in vivo [72]. Por eso, la selección de las prótesis y de la técnica de rehabilitación no es un procedimiento fijo. Se basa en el conocimiento de la técnica quirúrgica empleada y en la experiencia del equipo de rehabilitación.

“

“

El método de Duran se mantiene vigente para los casos difíciles en los que la movilización activa o semiactiva no se puede indicar.

Punto importante

La excelencia de los resultados obtenidos con la movilización activa precoz no debe hacer olvidar que las rupturas acarrean consecuencias mucho más graves que las adherencias.

Recorrido tendinoso. La lógica indica que, cuanto mayor es el desplazamiento, menos adherencias se forman. También resulta lógico pensar que la movilización activa genera un recorrido mayor que la movilización pasiva. Los estudios no han permitido hasta ahora precisar el valor exacto a partir del cual el desplazamiento resulta eficaz. Duran y Houser [73] estimaron que, para evitar la formación de adherencias, hacía falta un desplazamiento intrasinovial de 3 mm del tendón reparado, mientras que Gelbermann [25] observó en el perro que un desplazamiento de 1,7 mm era suficiente. De todos modos, hay que tener en cuenta que la movilización de un tendón suturado, que ha perdido una parte de sus capacidades de desplazamiento, genera un recorrido claramente menor al que se obtiene en un tendón sano. Fuerzas de tensión. En los modelos animales, Silva [74] y Boyer [75] han demostrado que una tensión leve de más o menos 5 N, asociada a movilización, mejoraba la calidad de la cicatrización. El aumento de la tensión no parece acelerar la cicatrización, sino que, al contrario, facilita la separación de los bordes de la sutura (gap para los anglosajones) y aumenta el riesgo de ruptura. Protocolos De forma esquemática, se pueden considerar tres tipos de protocolos: • la movilización pasiva (Duran); • la movilización activa-pasiva (Kleinert); • la movilización activa precoz. Movilización pasiva o método de Duran. Descrito por Duran y Houser, consiste en una movilización tendinosa precoz y puramente pasiva [73]. La mano se coloca en una ortesis que mantiene la muñeca a 30° de flexión,

6

Punto importante

.1

.2

.3

Movilización activa-pasiva o método de Kleinert. Esta técnica, difundida por Kleinert en 1973 [76], fue la primera en promover la movilización pasiva postoperatoria inmediata. Con la experiencia y el desarrollo de nuevos materiales para la confección de las ortesis, la técnica original pudo mejorarse de forma progresiva (Cuadros II, III) [77]. Aquí se expondrá el método modificado. La mano se acomoda en una ortesis de material termomoldeable que inmoviliza la muñeca a 30° de flexión y, con un accesorio, se prolonga a la cara dorsal de las primeras falanges con el fin de limitar la extensión de las MF a -60°. Sobre la uña o los dedos lesionados se fija un elástico, después se pasa por una polea de reflexión situada en la palma de la mano y, por último, se amarra al borde radial de la ortesis [78]. En reposo, el dedo se dispone en flexión por la tracción del elástico. El paciente debe efectuar una extensión activa del dedo y después relajar la contracción de los extensores (Fig. 3A, B). Por sinergia antagonista, la extensión provoca una inhibición del flexor y, en el momento de la relajación del extensor, el elástico flexiona el dedo de inmediato. Durante el ciclo extensión activa-flexión pasiva, la sutura tendinosa se ha movilizado de manera pasiva y sin correr riesgos de tracción gracias a la posición en flexión de la muñeca y al tope de las MF. Es fundamental que ese movimiento se efectúe varias veces al día y que cada vez se obtenga la extensión activa completa de las IF. Sin embargo, en los 10-15 días siguientes a la intervención, la extensión activa suele ser incompleta a causa del dolor y del edema. Además, debe ser completada con la extensión pasiva. Esta maniobra es fundamental si se quiere evitar la rigidez de las IF en flexión. La ortesis se quita durante la sesión de rehabilitación, y la muñeca se moviliza en flexión-extensión con el objetivo de reproducir el efecto de tenodesis natural de los flexores (Fig. 4). Esta maniobra, descrita por Cooney [79] , permite movilizar la sutura. Según las mediciones de Schuind [52] , la fuerza tendinosa en tracción es de alrededor de 1-6 N con esta maniobra, lo que quiere decir que cualquier tipo de sutura la puede soportar de sobra. La muñeca se rectifica a los 21 días. El elástico se retira a los 30 días y se indica flexión activa sin resistencia. La ortesis de protección, con la muñeca recta y Kinesiterapia - Medicina física

Rehabilitación de las lesiones tendinosas traumáticas de la mano ¶ E – 26-220-A-10

Figura 2. Rehabilitación pasiva con ortesis tipo Duran. A. Ortesis de Duran. B. Cofia de flexión para protección nocturna. C. Movilización de la interfalángica distal (flexor profundo). D. Movilización de la interfalángica proximal (flexor superficial).

Cuadro II. Protocolo de movilización activa-pasiva de tipo Kleinert modificada. Semanas

1

2

Extensión pasiva

×

×

3

4

5

6

Extensión activa

×

Flexión pasiva

×

×

×

×

×

×

×

×

×

Movilización de la muñeca ×

×

×

×

×

×

×

×

×

Flexión activa

1

2

3

Ortesis con la muñeca en flexión

×

×

×

Ortesis con la muñeca en posición neutra Elásticos

4

× ×

×

×

5

Punto importante

×

6

×

×

las MF limitadas a -60° de flexión, se mantiene hasta los 45 días. La flexión contra resistencia no debe iniciarse antes de 2 meses. Para las lesiones del FLP se aplican los mismos principios, adaptando la prótesis a la función de oposición del dedo. La primera comisura se mantiene abierta con un avance del primer metacarpiano, y la MF se inmoviliza en extensión. El elástico se pasa por una polea situada en la cabeza del 5.° metacarpiano. El peligro del método de Kleinert es el desarrollo de un «dedo en gancho» a causa de un elástico demasiado Kinesiterapia - Medicina física

“

En la técnica de Kleinert, el desarrollo de un dedo en gancho siempre es iatrogénico.

Cuadro III. Aparatos del protocolo de Kleinert modificado. Semanas

estirado que impide la extensión completa de las IF, o en un paciente mal controlado o que no coopera. La técnica de Kleinert tiene sus límites: las lesiones del sistema extensor, los grandes deterioros tendinosos, los niños menores de 7 años, la carencia de un equipo de rehabilitación entrenado y los déficit neurológicos.

Movilización activa precoz. El primer protocolo de movilización activa fue publicado en 1989 por Small [80] a partir de una serie de 138 suturas en zona 2. También se conoce como protocolo de Belfast. Los autores lograron un 77% de resultados buenos y excelentes según los criterios de la American Society for Surgery of the Hand (ASSH) y un 9,1% de rupturas o distensiones. Este porcentaje de fracasos es claramente superior al de las series que atañen a las movilizaciones pasivas, pero es preciso señalar que las suturas eran de tipo convencional (Tsuge o Kessler-Masson) y sin refuerzo. Después de esta publicación princeps, varios autores [58, 81-84] lograron con suturas más sólidas un 80-95% de resultados buenos y excelentes y un 2-6% de rupturas. Cada equipo usa su propia técnica de rehabilitación, ya que no existe ningún protocolo estandarizado y mucho menos validado. En lo que se refiere a la ortesis de rehabilitación, se ha establecido un consenso relativo. La misma inmoviliza la muñeca a 20° de flexión

7

E – 26-220-A-10 ¶ Rehabilitación de las lesiones tendinosas traumáticas de la mano

Figura 4. A, B. Movilización de la sutura gracias al efecto de tenodesis natural de los flexores durante la flexión-extensión de la muñeca.

Figura 3. Método de Kleinert. A. Extensión activa. B. Flexión pasiva.

.4

.5

(recta para algunos), las MF a 60-70° de flexión y las IF en extensión. La combinación entre flexión de la muñeca y flexión de las MF provoca una relajación que protege la sutura. Durante la noche, y entre las sesiones de rehabilitación, los dedos se mantienen en extensión o en flexión (según el equipo de rehabilitación de que se trate) con un sistema de elásticos o bandas. Al respecto, algunos consideran que, para evitar el desarrollo de una rigidez en flexión, las IF deben mantenerse en extensión en la ortesis. Otros, al igual que los autores de este artículo, estiman que para evitar el riesgo de tracción incontrolada, las cadenas digitales se deben flexionar durante los períodos de reposo, en la medida en que varias sesiones diarias de movilización permiten prevenir el desarrollo de posiciones defectuosas. La movilización activa suele comenzar 2-3 días después de la intervención con dos condiciones: • estar seguro de que el tipo de sutura sea apto para resistir esa fuerza mecánica; • que el dedo sea lo suficientemente flexible como para no necesitar una contracción demasiado potente. Este método no se improvisa, sino que se programa desde la intervención quirúrgica. El trabajo activo de los flexores es mínimo al principio para estimular la flexión del dedo y se completa en modo pasivo con ayuda del terapeuta, a razón de cinco a diez movimientos ejecutados cuatro o cinco veces por día (Fig. 5). Todos los autores insisten en la utilidad del trabajo disociado FP-FS mediante la flexión alternativa de la IFP y la IFD, con el objetivo de evitar la adherencia entre ambos tendones. La flexión digital debe ser completa alrededor de la 5.a semana. Otra técnica de movilización activa precoz, creada por el equipo de Strickland [85], consiste en flexionar de manera pasiva todos los dedos y en pedirle al paciente

8

.6

.7

que ejerza una fuerza de flexión apenas suficiente para mantener esta posición. Es la técnica de colocarmantener (place and hold) (Fig. 6). La contracción postural para mantener los dedos en flexión es mínima. Por tanto, se trata de una técnica segura, si bien es cierto que el desplazamiento de la sutura es más reducido que con un trabajo dinámico. Con el fin de ampliar el desplazamiento, la contracción postural se efectúa con la muñeca a 30° de extensión, para así poder aprovechar el efecto de tenodesis. Esta técnica se conoce con el nombre de «método de Indiana» [86]. Todos los equipos de rehabilitación asocian elementos de cada uno de los protocolos, en grados variables según las escuelas. Todos los protocolos de movilización activa precoz incluyen fases de movilización pasiva de las cadenas digitales. La mayor parte de las series publicadas atañe a las secciones tendinosas francas en zona 2 sin lesiones asociadas. Las indicaciones de los autores para la movilización activa precoz son sensiblemente distintas. En la zona 2 prefieren esperar 15 días para iniciar el trabajo activo, ya que esta zona es conocida por su escasa vascularización y la lentitud de la cicatrización, responsables de un riesgo considerable de ruptura precoz. Además, ese intervalo nos permite mantener a distancia del edema postraumático y posquirúrgico, que aumenta la resistencia al deslizamiento del tendón, y alejarnos del período crítico de fragilización postoperatoria. En esta fase se utiliza el método de Kleinert modificado, tal como se describió anteriormente, y se le asocia una movilización tendinosa aprovechando el efecto de tenodesis producido por la extensión y la flexión pasivas alternativas de la muñeca. Hacia el 15.° día se Kinesiterapia - Medicina física

Rehabilitación de las lesiones tendinosas traumáticas de la mano ¶ E – 26-220-A-10

Figura 5. Trabajo disociado del flexor superficial y del flexor profundo. A, B. Flexor profundo. C, D. Flexor superficial.

Figura 6. Técnica de colocarmantener.

utiliza la maniobra de «colocar-mantener» con la muñeca en extensión, y a la 3.a semana se inicia el trabajo dinámico. Sin embargo, este protocolo se adapta también a la evolución. Si el dedo es muy flexible y el recorrido del tendón considerable, se debe ser muy prudente en lo que se refiere al trabajo activo. Se usa la técnica de movilización activa asistida hasta la 5.a semana, pues eso significa que la cicatrización es básicamente intrínseca, sin adherencia, y en consecuencia lenta y frágil durante mucho tiempo. En cambio, si se advierte una limitación del recorrido, se anticipa el trabajo activo porque dicha limitación indica la formación de adherencias a causa del predominio de la cicatrización extrínseca. La posición de la sutura y la magnitud de las lesiones son otros factores determinantes del programa que se debe seguir. Frente a una lesión compleja de la muñeca, en la que están presentes todos los elementos que generan adherencias, el trabajo activo se inicia muy pronto y siempre después de haberse asegurado respecto a la resistencia de la sutura. Así pues, la rehabilitación se regula en función de la evolución. Por este motivo, los autores creen que debe desarrollarse en un ámbito especializado. Lesión de las poleas. La reconstrucción de una polea se debe proteger por lo menos durante 45 días, ya que el trabajo prematuro a través de los flexores causa distensión o ruptura. Dicha protección se efectúa aplicando anillos flexibles de cuero o cintas autoadhesivas sobre la polea reparada. La flexión digital con aplicación de fuerza debe hacerse de forma progresiva hasta 90 días después de la intervención. Kinesiterapia - Medicina física

“

Punto importante

No existe ningún protocolo estandarizado sobre la movilización activa precoz. Este método no se improvisa, sino que se programa en el momento de la reparación quirúrgica y después se adapta a la evolución.

Complicaciones Adherencias. A pesar de los progresos de la reparación primaria y de la rehabilitación, determinado número de pacientes evoluciona de manera desfavorable y desarrolla adherencias peritendinosas que provocan un defecto de deslizamiento. El dedo no puede flexionarse ni extenderse por completo. Esta complicación se observa muy a menudo en los tendones más dañados y en un terreno tisular desfavorable, pero también en algunos pacientes que desarrollan tejido fibroso más que otros. Las circunstancias de la cicatrización no son las mismas, y Hunter lo señaló distinguiendo dos poblaciones: low scar formation y high scar formation. Cuando se han agotado todos los recursos de la rehabilitación y la troficidad digital es satisfactoria, es decir, en el 3.er4.° mes [87] , se efectúa una tenólisis secundaria. El procedimiento se realiza preferentemente con un bloqueo sensitivo, de manera que, durante la intervención, el paciente pueda contraer los flexores para controlar el movimiento tendinoso.

9

E – 26-220-A-10 ¶ Rehabilitación de las lesiones tendinosas traumáticas de la mano

Figura 7. A, B. Efecto de tenodesis patológico. C. Ortesis de corrección.

La rehabilitación postoperatoria a partir de las 48 horas es una condición fundamental para lograr un buen resultado. Sin embargo, en general se enfrenta al problema del dolor, un factor que genera nuevas adherencias por falta de movilización eficaz y de algodistrofia (síndrome doloroso regional complejo). Combatir el dolor es un prerrequisito de la rehabilitación y se consigue manteniendo durante 3-4 días la anestesia peridural cervical, colocando un catéter al final de la intervención cerca de los troncos nerviosos de los dedos sometidos a tenólisis o usando analgésicos mayores. Dada la fragilidad de los tendones, se deben relajar con una ortesis que coloque la muñeca y las MF a 30° de flexión durante 3-4 semanas. Las poleas también se deben proteger si han sido reconstruidas. Lo esencial de la rehabilitación depende de un trabajo activo de la flexión-extensión en toda la amplitud lograda con el bloqueo. Sin embargo, los dolores residuales de los músculos flexores débiles o la aprensión del paciente son factores que impiden alcanzar tal amplitud de entrada. En los primeros días es preciso prestar una asistencia pasiva, manual o con artromotor. La estimulación eléctrica constituye otra ayuda interesante, sobre todo para completar la flexión. Como señala Foucher [88], resulta útil terminar la sesión con una flexión activa e inmovilizar después los dedos en esta posición hasta la sesión siguiente. Si durante la fase de reposo se organizan algunas adherencias, éstas se soltarán tras el primer movimiento en extensión activa asistida. La movilización se practica alternativamente de forma global por flexión completa de toda la cadena digital, y de manera disociada por flexiones alternativas IFP-IFD para obtener la independencia de FS-FP. La aparición de un efecto de tenodesis es indicio de la reorganización de adherencias (Fig. 7A, B). Éstas se liberan con una ortesis que inmovilice la muñeca en extensión y provocando una abertura digital con láminas (Fig. 7C). La tenólisis fragiliza los tendones debido a la desvascularización que ocasiona. Tampoco se deben hacer maniobras forzadas antes de 60 días. Rupturas. Son una amenaza permanente durante la rehabilitación, pero ocurren con más frecuencia en algunos períodos: alrededor del 10.° día, cuando la fragilización de los tendones por desvascularización es mayor, a los 21-30 días, fecha de la reanudación del trabajo activo, y alrededor de los 60 días al reanudarse las flexiones contra resistencia. Las rupturas se producen por una tensión mecánica demasiado intensa de la sutura (rehabilitación mal conducida, reanudación prematura de las prensiones con fuerza) o por un defecto de cicatrización tendinosa por desvascularización, elongación del callo o sepsis. Si la ruptura es puramente mecánica en un terreno tisular sano, se puede practicar una nueva sutura directa, y la rehabilitación se mantiene idéntica a la de las tenorrafias primarias. En cambio, si el estado de los tejidos es menos favorable, la reparación secundaria requiere un injerto de tendón, por lo general en dos

10

tiempos, según la técnica de Hunter [68] . La varilla protésica se deja en su sitio durante 3 meses, durante los cuales el dedo se moviliza de manera pasiva 2-3 veces al día. Si las poleas han sido reconstruidas, deben protegerse con anillos flexibles. Después de la cicatrización cutánea, el dedo operado se automoviliza gracias a la colocación en sindactilia con un dedo sano adyacente. El segundo tiempo implica la existencia de un dedo perfectamente flexible no inflamado. La sutura distal transósea es sólida de entrada y la proximal también lo es si se efectuó en el primer tiempo [69]. La rehabilitación puede activarse entonces de inmediato y sin resistencia durante los primeros 60 días. Si la sutura proximal se realizó en el segundo tiempo, se indica la técnica mixta de Kleinert-Duran. La rehabilitación de las reparaciones de los tendones flexores no es unívoca y no debe limitarse a un protocolo fijo [89, 90]. Hay que tener en cuenta numerosos factores: el tipo de lesión, la calidad de la reparación, la evolución clínica, las características del paciente y la experiencia del equipo de rehabilitación.

Evaluación de los resultados Existen numerosos sistemas de evaluación, pero ninguno de ellos se ha impuesto realmente. Esto indica la dificultad para poner de manifiesto de manera simple y reproducible la función de los flexores. Aquí sólo se presentarán los métodos más empleados o aquéllos que, en opinión de los autores, serían más aptos para la evaluación.

Clasificación de la Sociedad Estadounidense de Cirugía de la Mano [91] Medición Consiste en definir la movilidad activa total (total active motion: TAM) del dedo lesionado. En la práctica, la TAM es la suma de las flexiones activas de las tres articulaciones, MF, IFP e IFD, menos la suma de los déficit de extensión activa de las mismas. TAM = flexión activa digital (MF + IFP + IFD) - déficit de extensión activa digital (MF + IFP + IFD) Clasificación (Cuadro IV) Esta TAM se compara con la TAM del dedo sano contralateral expresada en porcentaje (TAM del dedo lesionado/TAM del dedo sano = %) y se clasifica en cuatro niveles.

Método de Strickland Medición La flexión de la MF no se tiene en cuenta con razón, porque básicamente obedece a la acción de los músculos intrínsecos. El cálculo corresponde a la suma de las flexiones activas IFP + IFD (normalmente cercana a 175°), menos el déficit de extensión de esas dos articulaciones. Se trata de la TAM interfalángica. Kinesiterapia - Medicina física

Rehabilitación de las lesiones tendinosas traumáticas de la mano ¶ E – 26-220-A-10

Cuadro IV. Evaluación de los resultados de las reparaciones de los tendones flexores. Clasificación de la Sociedad Estadounidense de Cirugía de la Mano. Excelente TAM dedo lesionado/TAM contrala- 100% teral

Bueno

Regular

Malo

75-99%

50-74%

150°

125°-149°

90°-124°