Rehabilitacion Cardiaca

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CAPÍTULO

Rehabilitación cardíaca. Historia. Indicaciones. Protocolos

J. M.a Maroto y C. Prados

SÍNTESIS CONCEPTUAL •

Los Programas de Rehabilitación Cardíaca (PRC), aconsejados por la Organización Mundial de la Salud (OMS) en la década de 1960, tenían como objetivo fundamental conseguir que el enfermo cardiópata se reincorporara de la forma más completa posible a la sociedad.

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En estos sistemas terapéuticos multifactoriales están implicados distintos profesionales tales como: cardiólogos, psicólogos, psiquiatras, médicos rehabilitadores, fisioterapeutas, enfermeras, trabajadores sociales, terapeutas ocupacionales, etc. La coordinación del grupo debe ser efectuada por un cardiólogo basada en la patología, el alto riesgo de muchos de los pacientes tratados y la necesidad del seguimiento futuro del cardiópata.

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Pese a los efectos positivos en la calidad de vida de los pacientes, el descenso de su morbimortalidad y la indudable rentabilidad coste-beneficio, el desarrollo de este tipo de programas es claramente insuficiente. Las causas de este fenómeno son diversas, ya que dependen de los factores socioeconómicos del país; el porcentaje de pacientes tratados es superior en el mundo occidental y, en gran medida, de los profesionales médicos.

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La rehabilitación cardíaca consiste en entrenamiento físico y en pautas de actuación psicológica. En los pacientes con cardiopatía isquémica (CI), la etiología más frecuente en los países desarrollados, se complementa con el control de los factores de riesgo de aterosclerosis.

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Los PRC se individualizan en función del paciente y, en muchos casos, están supeditados a las características especiales de la cardiopatía a rehabilitar (insuficiencia cardíaca, existencia de marcapasos o desfibriladores, trasplantados de corazón, ancianos, etc.).

INTRODUCCIÓN Las enfermedades cardiovasculares (ECV) son la principal causa de muerte en los países industrializados, se acompañan de una elevada incidencia de alteraciones físicas, psíquicas y de unos enormes gastos económicos. Las ECV fueron la causa directa de más de 4 millones de muertes en Europa en el año 2000; 1,9 millones en la Unión Europea (UE), cifra que representa el 43% de todas las muertes de cualquier edad en los varones y el 55% en las mujeres.1 Las ECV han sido también la causa principal de los ingresos hospitalarios, con una tasa media de 2.557 cada

100.000 habitantes en 2002. De estos, 695/100.000 han sido causados por cardiopatía isquémica (CI) y 375/100.000 por accidente vascular cerebral, pero más de la mitad se han debido a otras formas de enfermedad cardíaca crónica. El coste total estimado de las ECV en los países de la UE fue 168.757 millones de euros en el año 2003.2 En los Estados Unidos, en 2009, ha habido 652.091 fallecimientos por cardiopatías, 785.000 personas han sufrido un primer ataque coronario, 470.000 han repetido un nuevo episodio y se calculan en 195.000 los infartos silenciosos. El número de afectados por estas enfermedades se sitúa alrededor de 80 millones, de los cuales 16,8 millones son de etio-

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Sección I. Introducción a la rehabilitación cardíaca

logía coronaria. La afectación psicológica es sumamente elevada y los gastos ascienden a 503.200 millones de dólares, 324.100 por costes directos (hospitalizaciones, pruebas diagnósticas y terapéuticas, medicación, etc.) y 179.100 por indirectos (disminución en la productividad).3 Los PRC, sistemas terapéuticos de actuación multifactorial, buscan mejorar la calidad de vida de los pacientes y lograr la reincorporación más completa posible de éstos a la sociedad. En los enfermos coronarios, los PRC intentan, además, conseguir beneficios con respecto a la morbilidad y retrasar la mortalidad.

EVOLUCIÓN HISTÓRICA El entrenamiento físico es una pauta fundamental, aunque no única, de los PRC y el principal responsable del lento desarrollo de este tipo de tratamiento en los pacientes cardiópatas. Ha existido, durante muchos años, una indudable reticencia por parte de los profesionales a la hora de aconsejarlo a sus enfermos, por miedo a los posibles efectos secundarios. La actuación en el ámbito psicológico está perfectamente admitida, y el control de los factores de riesgo, absolutamente necesaria, en los cardiópatas isquémicos. Podríamos reconocer diferentes etapas en la utilización del ejercicio físico como terapia de las cardiopatías. Es muy probable que fuera Asclepíades de Prusa (124 a.C.-40 a.C.), médico griego que vivía en Roma, el primero en desarrollar un programa de actividad física en las enfermedades vasculares.4 Sus teorías se enfrentaban con la idea hipocrática, imperante en la época, de que cualquier patología debía ser tratada con reposo y drogas. Describió diversas pautas dietéticas, de gimnasia y ejercicios de equitación, además de marchas y carreras para ser utilizadas en diferentes enfermedades. El doctor Cristóbal Méndez publicó en Jaén, en el año 1553, un libro sobre los efectos positivos y la necesidad de realizar ejercicio físico para la salud.5 Siglos más tarde, Heberden, cuatro años después de describir de forma magistral el cuadro clínico de angina de pecho, publica la historia de uno de sus enfermos con episodios típicos de isquemia miocárdica de esfuerzo. El paciente fue remitido a su domicilio sin tratamiento, ya que no se conocía. En una revisión efectuada a los seis meses estaba asintomático, pese a haber continuado con su trabajo de leñador en la campiña inglesa.6 William Stokes, de Dublín, en el año 1854, utilizó por primera vez la deambulación precoz e ideó programas de ejercicios físicos para los pacientes que habían sufrido un episodio de infarto agudo de miocardio (IAM).7 La publicación, en el año 1863, del libro de John Hilton Rest and Pain acaba con la idea de la utilización de la actividad física como tratamiento de la cardiopatía isquémica. La obra, muy difundida en todo el mundo, aconsejaba el reposo prolongado en cama para todo tipo de enfermedades.8 La descripción clínica del infarto agudo de miocardio, hecha por Eric J. B., en el año 1919, potencia el uso del seden-

tarismo con el fin de evitar posibles complicaciones como aneurismas ventriculares, roturas cardíacas, reinfartos, arritmias malignas y muerte súbita.9 Los estudios anatomopatológicos de Mallory G. K. et al.10 demostrando que son necesarias al menos seis semanas para que el tejido necrosado se transforme en cicatriz firme, parecían confirmar la necesidad de reposo, durante períodos prolongados de tiempo en la convalecencia del infarto agudo. Los trabajos de Jetter y White11 tuvieron asimismo gran importancia, cuando encontraron una mayor incidencia de rotura cardíaca en pacientes con IAM ingresados en manicomios, en comparación con la que aparecía en sujetos psíquicamente normales tratados en hospitales generales y que cumplían perfectamente las normas de reposo recomendadas. A partir de estos estudios, durante la primera mitad del siglo pasado, los pacientes con necrosis aguda miocárdica permanecían en cama durante 6 u 8 semanas, en sillón durante 6 meses y no se les permitía subir pequeños tramos de escalera en, al menos, 1 año. La vuelta a una actividad física y laboral normal era excepcional. La etapa definitiva de las relaciones del ejercicio físico con la cardiopatía isquémica se inicia en la década de 1940, con los trabajos desarrollados por Levine y Lown en Boston.12 Estos autores preconizaban “el tratamiento en silla para la trombosis coronaria”. La movilización al sillón se iniciaba el primer día del episodio agudo, durante períodos de 1 a 2 horas. Aunque no se compararon con un grupo de control, los 81 pacientes inicialmente tratados por este método no presentaron más complicaciones que las habituales con el tratamiento convencional. Consideraban que la posición sentada aumentaba el volumen periférico, disminuía el retorno venoso y, como consecuencia, el trabajo cardíaco. También teorizaban sobre la posibilidad de que se produjeran fenómenos tromboembólicos menores y complicaciones respiratorias y describían una indudable mejoría en la sensación subjetiva de bienestar, con más temprana reanudación de las actividades diarias habituales. También de carácter clínico fueron los trabajos de Morris et al.13 quienes comprobaron una menor incidencia de enfermedad coronaria entre los cobradores, en comparación con los conductores de los autobuses de Londres, los autores lo atribuyeron al diferente grado de actividad física. Sin embargo, ni éste ni otro estudio posterior efectuado en empleados de correos tenían en cuenta otros factores de riesgo.14 Dock,15 en el año 1944, hace hincapié en el excesivo riesgo del reposo prolongado en cama, ya que aumentaba las posibilidades de tromboembolismo, desmineralización ósea, pérdida de fuerza muscular, trastornos gastrointestinales y urológicos, así como inestabilidad vasomotora. Sin embargo, son definitivos en este nuevo cambio de pensamiento los trabajos experimentales de distintos autores escandinavos, continuados posteriormente en todo el mundo, que demostraban el efecto nocivo del reposo prolongado en cama, y los cambios agudos y crónicos producidos por el ejercicio físico en sujetos sanos sedentarios, en atletas y en pacientes coronarios.

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Como consecuencia de todo ello, en la década de 1960, diversos boletines y publicaciones de la OMS16,17 aconsejaban el desarrollo de programas multidisciplinares, que incluían la práctica de ejercicio de forma habitual, en el tratamiento de pacientes cardiópatas. La evidencia de los efectos beneficiosos aumenta de forma constante, y son numerosos los estudios científicos realizados sobre los diferentes aspectos relacionados con el tema. Las sociedades científicas europeas y las norteamericanas han editado guías de prevención cardiovascular, e insisten en la necesidad de su aplicación en la práctica clínica habitual. La Sociedad Europea de Cardiología, conjuntamente con otras sociedades científicas, publicó en el año 2007 la nueva Guía de Prevención de las Enfermedades Cardiovasculares.18 Se consideran prioritarias las actuaciones preventivas sobre los pacientes con enfermedad cardiovascular establecida. Las indicaciones se amplían a: 1) individuos asintomáticos con riesgo elevado de enfermedad cardiovascular (portadores de varios factores de riesgo que alcanzan o superan el 5% de riesgo de muerte cardiovascular a los 10 años, diabetes tipo 2 o tipo 1 con microalbuminuria, presencia de un único factor de riesgo, especialmente si se asocia con daño en algún órgano), y 2) familiares cercanos de las personas con enfermedad aterosclerosa prematura o de aquellos con particular alto riesgo.18 En la actualidad, los Programas de Prevención Secundaria y Rehabilitación Cardíaca son considerados seguros y efectivos (indicación Clase I) por las sociedades norteamericanas de cardiología, American College of Cardiology y American Heart Association.19-21

DESARROLLO DE LAS UNIDADES DE REHABILITACIÓN Los evidentes beneficios producidos por la rehabilitación cardíaca no se traducen en un lógico desarrollo de los programas, de manera que su implantación en el mundo es variable e insuficiente. Es mayor en los países ricos aunque no es la regla general. En Cuba se rehabilitan el 100% de las indicaciones, y en muchos de ellos es variable según las regiones; por ejemplo, es mayor en el norte que en el sur de Italia.22 Existen diversas causas, ajenas al paciente, que inciden de forma directa en la puesta en marcha de las Unidades de Rehabilitación Cardíaca (RC), destacando los factores psicosociales y económicos del país y las características de la sanidad, pública o privada.

Rehabilitación cardíaca. El problema español La sanidad pública en España acoge al 100% de la población. El 10-20% lo suelen complementar con seguros pri-

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vados. La atención de la sanidad pública se estructura en Áreas Sanitarias. Cada área comprende un hospital de especialidades de referencia y varios centros de salud de Atención Primaria y tienen a su cargo a alrededor de 400.000 habitantes. La utilización racional de los centros de la sanidad pública y de los polideportivos municipales existentes en nuestro país permitiría, tras realizar una buena planificación, incluir a la práctica totalidad de los enfermos cardiópatas en los Programas de Rehabilitación Cardíaca. Los pacientes valorados por el Servicio de Cardiología en el hospital de referencia mediante diversos estudios (clínica, ecocardiograma, prueba de esfuerzo, etc.) serían clasificados en función del riesgo, y realizarían la Fase II de los PRC en las unidades del hospital o en los centros de salud. En la Fase III, los pacientes de bajo riesgo podrían efectuar el ejercicio programado en polideportivos, vigilado y controlado por médicos deportivos y licenciados en Educación Física, el control de factores de riesgo en los centros de salud bajo la supervisión de las enfermeras y los médicos de familia y el seguimiento cardiológico por el Servicio de Cardiología del hospital de referencia. El resto de los pacientes deberían acudir a centros de rehabilitación controlados por especialistas en cardiología. Esta posibilidad real de tratamiento ha resultado utópica, de forma que el número de pacientes incluidos en los programas no supera el 3% de las indicaciones. Las Unidades de RC empezaron en España en la década de1970, y el Grupo de Trabajo de Prevención Secundaria y Rehabilitación Cardíaca de la Sociedad Española de Cardiología se formó en 1994. Las razones para este deficiente desarrollo de la RC en España son variadas y pueden explicarse en distintos ámbitos.

Sanidad pública Ha existido poco interés por parte de los gerentes y directores de los hospitales, que suelen preferir actuaciones políticamente más rentables de cara a la población. En Madrid, en el año 1994 existían 2 hospitales con Programas de Rehabilitación Cardíaca y 6 con trasplante cardíaco. Las Jefaturas de Servicio de Cardiología consideran que hay que potenciar las técnicas diagnósticas y terapéuticas, y creen que la Prevención Secundaria debe hacerse en las policlínicas o en los centros de salud. Los cardiólogos y, sobre todo, los residentes están más interesados en estas técnicas, y dan la sensación de que el trato directo y diario con el enfermo no es “suficientemente interesante”. Los responsables (directores médicos y gerentes) del hospital y de los centros de salud no suelen facilitar el trabajo y, en muchas ocasiones, la relación existente entre los médicos de familia y los cardiólogos no son excelentes.

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Sección I. Introducción a la rehabilitación cardíaca

Teóricamente, la sanidad pública parece interesada en el desarrollo de los PRC. El Plan de Salud del Ministerio de Sanidad y Consumo del año 1995, en las medidas de intervención de las enfermedades cardiovasculares, aconseja “facilitar la rehabilitación de los pacientes afectados por procesos cardiovasculares, para conseguir una integración completa en su vida social”, y “facilitar formación a los profesionales en el manejo de estos pacientes”. El Plan de Salud de Castilla-La Mancha 1995-2000 de la Consejería de Sanidad de dicha comunidad, publicado en 1995, contemplaba en las estrategias de intervención “facilitar la rehabilitación de los pacientes afectados por procesos cardiovasculares, para conseguir su integración en la vida social”. Entre los objetivos operativos “durante el año 1995, (...) implantación de Unidades de Rehabilitación Cardíaca en los hospitales de agudos y centros de salud de la región” y “en el año 1996, al menos un hospital de agudos de cada área de salud dispondrá de una Unidad de Rehabilitación Cardíaca”. El Ministerio de Sanidad y Consumo, en el año 2003, publica el Plan Integral de Cardiopatía Isquémica 20042007. El Capítulo 7 se titula “Prevención Secundaria y Rehabilitación Cardíaca”. El desarrollo del Plan precisa de la cooperación de las administraciones sanitarias y las sociedades científicas y aconseja que “cada Comunidad Autónoma deberá analizar el Plan sobre sus servicios sanitarios y valorar las mejoras que deben adoptarse para alcanzar los objetivos propuestos”. La realidad es que en el año 2009 no se han cumplido ninguno de los objetivos señalados en el apartado de las Unidades de Rehabilitación Cardíaca.

Sanidad privada Los españoles no están acostumbrados a gastar en sanidad. Es frecuente que les parezca elevado el coste de un tratamiento rehabilitador de 2 meses de duración, y consuman el doble por un fin de semana en una estación de esquí. Las sociedades médicas privadas no suelen incluir este tipo de actuaciones, por considerarlas un lujo y “porque el enfermo no lo exige”. Las pocas que están de acuerdo en proporcionarlas pretenden abonar precios irrisorios. Por otro lado, estas sociedades empiezan a contratar profesionales no cualificados, desde el punto de vista cardiológico, a bajo coste, como si se tratara de la readaptación de una artrosis de columna o de rodilla. No parece necesario subrayar que los programas de entrenamiento físico en estos pacientes, sobre todo en los de alto riesgo, pueden ser sumamente peligrosos (aparición de arritmias premonitorias, insuficiencia cardíaca o angina, existencia de marcapasos o desfibriladores, etc.). El manejo cardiológico de estos enfermos requiere una preparación especializada. La falta de indicación por parte del cardiólogo responsable del enfermo, largas distancias al centro de referencia, y el tráfico de las grandes ciudades inciden de forma nega-

tiva. Estos parámetros tienen menos interés en la medicina pública, ya que el hospital de referencia se encuentra en la zona de habitabilidad. Las deficiencias apuntadas parecían resolverse tras la publicación en el BOE n.º 148, de 21 de junio de 2000, por parte de la Dirección General del Insalud, del “ContratoMarco de gestión de servicios públicos para la realización de procedimientos terapéuticos de Rehabilitación, otorgado en virtud de concurso abierto, de referencia C.M.R. Carrasco 2000”. El Contrato-Marco facilitaba el concierto de actuaciones de rehabilitación entre la Seguridad Social (medicina pública) y entidades médicas privadas. Incluía entre otras a la rehabilitación cardíaca. Ni antes ni después de las transferencias de la sanidad a las distintas comunidades los enfermos cardiópatas han sido remitidos a los centros concertados, generalmente por la actitud negativa de las gerencias de los distintos hospitales, en contra de las solicitudes efectuadas por los Servicios de Cardiología que no cuentan con este tipo de actuaciones.

Unidades de Rehabilitación Cardíaca en el mundo El porcentaje de pacientes con indicaciones de ser rehabilitados, incluidos en los PRC en los distintos países, es muy variable. En Canadá, un país de 11 millones de habitantes, los PRC se inician en la década de 1960, y existen 236 Unidades multidisciplinarias, que incluyen a un 25-30% de la población.23 En los Estados Unidos reciben tratamiento alrededor del 20%, variable entre el 7 y 54% según los diferentes estados, según los datos del Medicare.24 En México, la cobertura de tratamiento de estos pacientes en muy baja (0,58%) como consecuencia de que existen pocas Unidades de RC y los médicos no suelen remitir a los enfermos a los programas.25 En Australia (7.686.850 km2 y 21 millones de habitantes) los PRC se implantan en la década de 1960 y existen 265 Unidades de RC que incluyen al 30-35% de las indicaciones en el año 2008.26 La encuesta efectuada por la Sociedad Europea de Cardiología,27 en el año 2007, en los 40 países miembros sólo fue contestada por 19 (47,5%). El porcentaje de pacientes Tabla 1-1. Porcentaje de pacientes incluidos en rehabilitación cardíaca (Fase II) en 2006, en países de la Sociedad Europea de Cardiología, según el estudio ECRIS (European Cardiac Rehabilitation Inventory Survey) España Francia Italia Austria Luxemburgo Reino Unido Islandia

< 3% 10-30% 25-30% 30% 40-50% 40-50% > 50%

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Rumanía Bélgica Países Bajos Suiza Suecia Alemania Lituania

10% 15-20% 30% 30% 40-50% > 50% 90%

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en Programas de Rehabilitación Cardíaca es sumamente variable de unas naciones a otras (Tabla 1-1).

El porcentaje de pacientes incluidos en los PRC es claramente insuficiente. Las razones de este déficit dependen de diversos factores: medicina pública o privada, Administración Sanitaria del país, largas distancias entre la Unidad y el domicilio, el sexo (mayor en hombres), la edad (menor en ancianos), etc. Sin embargo, la principal causa es el poco interés del médico, cardiólogo o de familia, a la hora de aconsejar este tipo de tratamiento.

INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES El entrenamiento físico sigue siendo el principal factor definitorio de las indicaciones y contraindicaciones. Los pacientes con cardiopatía isquémica han sido los principales beneficiarios de los PRC, y dentro de este grupo, los supervivientes de un infarto de miocardio. Sin embargo, las indicaciones para realizar la rehabilitación son mucho más amplias y en la actualidad se incluye a enfermos con cualquier clase de cardiopatía, e incluso a sujetos sanos con factores de riesgo, sobre todo si inician programas de entrenamiento físico en la edad adulta (Tabla 1-2). El perfecto conocimiento, tras 4 décadas de experiencia, de los beneficios y peligros del ejercicio en personas sanas y cardiópatas, ha permitido ampliar las indicaciones de la rehabilitación cardíaca a enfermos con insuficiencia cardíaca y a otras patologías de alto riesgo (lesiones coronarias graves no quirúrgicas con mala función ventricular) por el efecto positivo sobre su calidad de vida. Con dicha experiencia, las contraindicaciones absolutas para realizar los PRC se han reducido considerablemente y, probablemente, sólo el aneurisma disecante de aorta, la miocardiopatía hipertrófica obstructiva grave y la hipertensión pulmonar moderada-severa forman parte de éstas.

Tabla 1-2. Indicaciones para efectuar rehabilitación cardíaca

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Así, lo son de forma temporal: la angina inestable, las patologías descompensadas (diabetes, insuficiencia cardíaca, hipertensión arterial grave), los procesos infecciosos en fase aguda (pericarditis, tromboflebitis, bronconeumopatías, etc.) y las arritmias supra o ventriculares importantes. Los pacientes deben ser incluidos en el programa de ejercicios, una vez controlados estos procesos.

PROGRAMAS DE REHABILITACIÓN CARDÍACA. PAUTAS DE ACTUACIÓN La actuación terapéutica de la Unidad de Rehabilitación Cardíaca del Hospital Ramón y Cajal de Madrid en los pacientes ingresados en el hospital, debido a que presentan un infarto agudo de miocardio, está dividida en las siguientes 3 fases (Fig. 1-1).

Fase I Comprende el período de estancia hospitalaria. Durante los primeros días, los enfermos permanecen en la Unidad Coronaria y en cuidados intermedios. En los que han cursado con complicaciones completan su estancia hasta la estabilización, en la planta de hospitalización cardiológica. La actuación en el ámbito físico se efectúa en una doble faceta. La primera es fundamental, se trata de la movilización precoz (segundo día), que contrarresta los efectos nocivos del decúbito prolongado. Se complementa con la realización de ejercicios pasivos (2 primeros días) y activos de las distintas articulaciones, en todos los sentidos del espacio, así como con el aprendizaje de la respiración diafragmática. El aspecto psicológico del enfermo es de suma importancia en esta fase, ya que existe un alto porcentaje de cuadros depresivos y de miedo al futuro. Estos aspectos pueden incidir de forma muy negativa en la evolución del proceso coronario agudo. Se controlan mediante el frecuente contacto y con explicaciones al respecto, efectuadas por la enfermera y el cardiólogo de la Unidad, y dirigidos al paciente y a su entorno familiar. La entrevista individualizada con el psicólogo es necesaria en algunos casos.

En cardiopatías • Isquémicas: Infarto agudo de miocardio, tras cirugía coronaria, tras angioplastia, angina de esfuerzo estable • Trasplante cardíaco • Valvulopatías operadas • Congénitos operados • Insuficiencia cardíaca • Marcapasos o desfibriladores implantados En sujetos sanos • Con factores de riesgo • En edad media de la vida que inician actividades deportivas • Astenia neurocirculatoria

Fase II Los cardiópatas, cuando inician esta fase del PRC, se les informa sobre el hecho indispensable de que las pautas de comportamiento, que van a aprender, las deben seguir durante el resto de su vida.

Entrenamiento físico no supervisado Los enfermos que no sean capaces de acudir a una Unidad de Rehabilitación Cardíaca, por las razones apuntadas

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Sección I. Introducción a la rehabilitación cardíaca

FASE I

Día

Ejercicios

Actividad funcional

1

Respiratorios 10

FASE II

15

• Tabla de fisioterapia (20 minutos)

Psicoterapia

Sillón (2.° día) Asearse (3.°-4.° día) Paseos por la planta (4.°-5.° día)

En el ámbito familiar y del paciente

Ergometría limitada por los síntomas

Cuestionarios psicológicos: ansiedad, depresión, conducta A

• Programa de marchas progresivo en distancia

• Relajación (martes-jueves) • Terapia de grupo (jueves) • Consulta individual

Ergometría limitada por los síntomas

Cuestionarios psicológicos: ansiedad, depresión, conducta A

Ubicación

Otros

UCIC

Entrevista trabajador social URC

Charlas-coloquios para enfermos y familiares (martes)

• Aeróbico (40 minutos)

75

• Relajación 2-3 veces/día

Domicilio Gimnasio

FASE III

Resto de la vida

Entrevista trabajador social (vuelta al trabajo)

6 días/semana

Figura 1-1. Esquema del Programa de Rehabilitación Cardíaca, del Hospital Ramón y Cajal, para enfermos que han sufrido un infarto agudo de miocardio. UCIC: Unidad de Cuidados Intensivos Coronarios; URC: Unidad de Rehabilitación Cardíaca.

previamente, pueden efectuar una tabla de ejercicios de estiramientos y, un programa de marchas domiciliario, progresivo en duración e intensidad. La mayor parte de los efectos positivos del ejercicio, publicados en la literatura médica, se ha descrito con el entrenamiento dinámico aeróbico. En función de la capacidad física inicial, el médico aconsejará la progresión más lenta o rápida del entrenamiento. La meta que se debe conseguir es: marchas de 1 hora de duración con una frecuencia semanal de al menos 6 días. La realización de una prueba de esfuerzo, por parte del cardiólogo responsable, informará sobre: 1) la intensidad a la que el paciente debería efectuar el ejercicio (frecuencia cardíaca de entrenamiento = 75-80% de la máxima alcanzada o de la que inicia la positividad clínica o eléctrica); 2) los riesgos de aparición de arritmias; 3) las respuestas tensionales inadecuadas al ejercicio, y 4) la capacidad física inicial. El cardiólogo y el médico de familia deben conocer la historia y la evolución clínica del paciente. El perfecto control del entrenamiento y de los factores de riesgo de aterosclerosis puede facilitarse con la intervención de una enfermera.

Entrenamiento físico supervisado La Fase II, o de aprendizaje, tras el infarto de miocardio puede efectuarse de forma ambulatoria, en la cual el paciente acude diariamente a la Unidad de Rehabilitación Cardíaca desde su domicilio, o estando ingresado en el centro rehabilitador.

Programas en régimen ambulatorio En nuestro hospital tiene una duración aproximada de 2 a 3 meses y comienza en la segunda o tercera semana del episodio agudo. El enfermo realiza entrenamiento físico, sesiones de actuación psicológica e información para el control de factores de riesgo.

Entrenamiento físico El entrenamiento físico, parte fundamental, aunque no exclusivo de los PRC, incrementa la capacidad física, reduce la isquemia miocárdica, ayuda a controlar la angina de esfuerzo, mejora la función endotelial por aumento local

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Capítulo 1. Rehabilitación cardíaca. Historia. Indicaciones. Protocolos

Tabla 1-3. Efectos del entrenamiento físico sobre la calidad de vida 1. Aumento de la capacidad física por modificaciones en: a) Ámbito central: incremento o menor deterioro de la función ventricular b) Ámbito periférico: • Mejoría en la función del endotelio arterial • Aumento de la capilaridad muscular • Incremento en: – El tamaño y número de mitocondrias – La capacidad oxidativa de O2 – Las crestas mitocondriales – La diferencia arteriovenosa 2. Elevación del umbral de angina por descenso de la frecuencia cardíaca y la presión arterial sistólica (en reposo y en esfuerzo submáximo) 3. Ámbito respiratorio: descenso de disnea, capacidad vital aumentada, mejoría en la cinética diafragmática 4. Ámbito psicológico: descenso en estrés, depresión y ansiedad O2: Oxígeno.

de óxido nítrico (ON) secundario al efecto cizallamiento, tiene acción antiinflamatoria, incrementa la variabilidad del RR, etc. Estos y otros muchos efectos inciden de forma muy positiva en la calidad de vida (Tabla 1-3) y en el pronóstico de los pacientes con cardiopatía aterosclerosa (Tabla 1-4). Tres días a la semana alternos los enfermos acuden al gimnasio para realizar ejercicios físicos controlados, consistentes en: 1) tabla de fisioterapia (estiramientos, movimientos de las distintas articulaciones, abdominales y ejercicios del tren superior en que se incluyen algunos con pesas de 1 y 2 kg) durante 15-20 minutos, y 2) entrenamiento sobre bicicleta ergométrica o tapiz rodante, de duración e intensidad progresivamente creciente hasta llegar a 45-50 minutos, a las pocas semanas. Una prueba de esfuerzo, máxima o limitada por síntomas, es obligatoria a la hora de planificar el entrenamiento aeróbico sobre cicloergómetro o banda sin fin. No suspendemos la medicación del alta, porque: 1) no interfiere, de forma significativa, en los datos de isquemia precoz; 2) obligaría a realizar 2 pruebas, ya que el entrenamiento se hará con medicación, y 3) al 95% de nuestros pacientes se les ha efectuado coronariografía y en su caso revascularización percutánea primaria o cirugía de pontaje aortocoronario. El entrenamiento se efectúa a una intensidad del 7585% de la frecuencia cardíaca o de la carga alcanzada (medida en mets o watts) en la prueba de esfuerzo, por debajo de isquemia si existiera, y sin sobrepasar el umbral anaeróbico si se realiza con consumo de oxígeno y/o de una puntuación 12-14 de la escala de Borg.28 Durante las 2 primeras semanas, los pacientes se monitorizan electrocardiográficamente mediante telemetría. Se mantiene durante más tiempo, o se reinician los controles, en casos muy específicos (presencia de arritmias, desfibri-

9

Tabla 1-4. Efectos del entrenamiento físico sobre el pronóstico Indirectos • • • • • • •

Aumento del HDLcolesterol Descenso de triglicéridos, LDLcolesterol y homocisteína Mejor control de la HTA leve-moderada Menor porcentaje de fumadores Mejor control de la diabetes Disminución del porcentaje de obesidad Descenso del patrón de conducta tipo A

Directos • Ámbito trombogénico: descenso del fibrinógeno y agregabilidad plaquetaria, con aumento de la actividad fibrinolítica • Ámbito miocárdico: aumento de capilaridad, mayor diámetro de coronarias extramurales, aumento de la circulación colateral, mejoría en aporte/demanda de O2, menor sensibilidad de receptores beta • Mejoría en la función ventricular • Mejoría en la función endotelial • Menores niveles de catecolaminas (reposo y ejercicio de rendimiento medio) • Disminución de la actividad del sistema renina-angiotensina • Disminución de resistencias periféricas • Mejor respuesta neurovegetativa al estrés • Aumento en la variabilidad del RR • Elevación del umbral de fibrilación ventricular HDL: high density lipoprotein; HTA: hipertensión arterial; LDL: low density lipo. protein; O2: oxígeno; RR:

lador automático implantable, marcapasos, clínica de dolor precordial, etc.). El entrenamiento dinámico se complementa con un programa domiciliario de marchas o bicicleta, diario, con intensidad y distancias crecientes, con duración media final de 60 minutos por sesión (Tabla 1-5). Tras 10 minutos de calentamiento se aconseja mantener la frecuencia cardíaca de entrenamiento, y una puntuación de 12-14 en la escala subjetiva de ejercicio de Borg.28 En las actividades diarias y en las laborales se suele efectuar ejercicio isométrico y estático en proporciones variables (ejercicio isodinámico). Aunque la tabla de fisioterapia descrita, realizada con pesas de 1-2 kg ayuda a la reanudación de las mismas, en muchos pacientes puede ser necesario un programa de ejercicios isométricos, con el fin de aumentar la fuerza muscular. Los ejercicios de resistencia de alta intensidad pueden dar lugar a elevaciones bruscas y desmesuradas de la presión arterial, con pocos cambios en la frecuencia cardíaca. Fue la razón por la que se desaconsejaron en el entrenamiento de pacientes con cardiopatía aterosclerosa, ante la posibilidad de producir isquemia por aumento del doble producto; insuficiencia cardíaca por incremento en la presión telediastólica del ventrículo izquierdo, y arritmias como consecuencia de lo citado anteriormente y por hiperactividad simpática. Se añadía la dificultad en el control de la intensidad del ejercicio, ya que los cambios cronotrópicos no estaban directamente relacionados con los aumentos de carga.

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Sección I. Introducción a la rehabilitación cardíaca

Tabla 1-5. Programa de marchas o sobre bicicleta en el entorno domiciliario Marchas Semana n.º Distancia diaria (km)

1 2 3 4 5 6 y siguientes 1 2 3 4 5 6

Bicicleta Semana n.º Distancia diaria (km)

1 2 3 4 5 6 7 8 y siguientes 3 4 5 6 8 10 15 20

Frecuencia cardíaca durante el ejercicio 1.er mes: .................. 2.º mes: .................. Recomendaciones • Evitar realizar el programa en las 3 horas que siguen a una comida principal • Descansar 30 minutos después de cada ejercicio • En el programa de marchas, los primeros 15 días se caminará por una superficie llana • Si durante el ejercicio padeciera dolor: – Parar – Si persiste o es muy intenso, masticar un comprimido de nitroglicerina – Si desaparece, continuar más lentamente km: kilómetro; n.°: número.

Estudios posteriores han demostrado que la respuesta presora se relaciona con el porcentaje de la máxima contracción voluntaria efectuada, y es menos influyente la masa muscular involucrada en la contracción. Intensidades inferiores al 40-50% de una contracción máxima de un grupo muscular, no provocan elevaciones desproporcionadas del doble producto eléctrico y son similares al obtenido con ejercicios dinámicos. El entrenamiento de resistencia en nuestra unidad lo realizan, de modo preferente, los pacientes cuya profesión laboral requiere esfuerzos físicos significativos y cumplen determinados criterios (Tabla 1-6). Se entrena en máquinas de musculación, tras un estudio cuidadoso previo de la potencia de cada grupo músculo-esquelético, con controles y vigilancia muy estrictos, los ejercicios empiezan a las 3-4 semanas una vez iniciado el entrenamiento dinámico. Las sesiones (20 minutos, 2-3 días a la semana) consisten en 2-3 series de 6-8 repeticiones, de cada grupo con una intensidad

Tabla 1-6. Criterios que deben cumplir los pacientes para realizar entrenamientos de resistencia • • • • • •

Capacidad funcional superior a 6-7 MET Descenso del ST menor de 2 mm en el ECG basal Respuesta tensional normal con el esfuerzo Presión arterial en reposo inferior a 155/100 Ausencia de arritmias no controladas Ausencia de enfermedades metabólicas no controladas

ECG: electrocardiograma; met: unidad metabólica.

del 30-50% de una contracción máxima. La intensidad del entrenamiento se modifica en función de la respuesta. Los efectos positivos del entrenamiento isométrico, en relación al dinámico, son: 1) similares en el control de las cifras de glucemia, sensibilidad a la insulina, a nivel lipídico, en el mantenimiento de la densidad mineral ósea y en el descenso de las cifras de presión arterial diastólica; 2) superiores en el aumento de la fuerza muscular y en el metabolismo basal, y 3) inferiores en el incremento en la capacidad física, en el efecto vagotónico (frecuencia cardíaca basal y de ejercicio submáximo), en el control de la presión arterial sistólica y en el descenso del porcentaje de grasa corporal.29 El entrenamiento realizado en los porcentajes descritos (30-50%) de un esfuerzo máximo ha demostrado disminuir a la mitad el producto para una misma carga de trabajo, y se consigue una importante economía en el consumo miocárdico de oxígeno, con disminución de isquemia y mejoría en la clínica de angina.30

Actuación psicológica La incidencia de trastornos emocionales tras un IAM es muy frecuente. La actuación efectuada, lo más temprana posible, mejorará la calidad de vida del paciente, muy deteriorada tras sufrir un episodio agudo de insuficiencia coronaria y caracterizada por fenómenos progresivos de miedo a la muerte, ansiedad, depresión y sensación subjetiva de no tener futuro. En algunas ocasiones aparecen reacciones psicológicas de negación que, cuando son exageradas, pueden ser peligrosas. Los fenómenos depresivos, el estrés, la ausencia de apoyo social y el patrón de conducta tipo A, sobre todo algunas facetas de este trastorno como la hostilidad, han sido considerados factores de riesgo de la cardiopatía isquémica31 y, en ocasiones, desencadenantes de muerte súbita por elevación del tono simpático que favorecería la aparición de arritmias ventriculares letales en un miocardio isquémico.32 Los Programas de Rehabilitación Cardíaca con actuaciones en el ámbito psicológico han demostrado tener una menor incidencia de estos trastornos (depresión, ansiedad y altos niveles de hostilidad), con aumento en la calidad de vida y disminución de isquemia por mejoría en la disfunción endotelial.33 Estudios actuales han confirmado los efectos positivos sobre estas anomalías psicológicas con los PRC. Los resultados son mejores cuando el entrenamiento físico se realiza a alto rendimiento y se acompaña de sesiones de manejo del estrés.34 El metaanálisis efectuado por Dusseldorp E,35 en el año 1999, incluye 37 estudios, y concluía que la actuación psicoeducacional dentro de los PRC daba lugar a un descenso del 34% en la mortalidad y del 29% en reinfartos con un significativo efecto positivo (p < 0,025) sobre la presión arterial, el sobrepeso, el control del tabaquismo, la práctica de ejercicio y los hábitos sanos de alimentación.

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Capítulo 1. Rehabilitación cardíaca. Historia. Indicaciones. Protocolos

La actuación psicológica en nuestra unidad se inicia con una entrevista individualizada efectuada por un psicólogo que incluye administrar cuestionarios que analizan la ansiedad, depresión y patrón de conducta tipo A. Consideramos que estos protocolos y la entrevista individual permiten localizar, sin lugar a dudas, a los enfermos con patología en estos ámbitos. En nuestra experiencia, los cuestionarios de calidad de vida no aportan mayor información práctica y sólo los utilizamos en determinados estudios de investigación que van a publicarse. Los enfermos acuden a sesiones de relajación 2 días a la semana alternos y a terapia de grupo 1 vez a la semana, esta última bajo la supervisión de un psiquiatra. Reciben tratamiento psicológico o psiquiátrico individualizado los pacientes que lo precisan. Un día al mes, el psiquiatra se reúne con las parejas de los enfermos con el fin fundamental de ayudar a descubrir y controlar, en ellas, los frecuentes trastornos psicológicos que presentan. Destacan la ansiedad, el miedo a las posibles complicaciones futuras, y la frecuente inseguridad de poder manejar aspectos socioeconómicos de la familia que, previamente, llevaba el enfermo. Es poco frecuente que acudan las parejas masculinas de las enfermas a estas reuniones.

Control de factores de riesgo Algunos metaanálisis han llegado a sugerir que el descenso en la mortalidad no es inferior cuando se comparan programas de entrenamiento aislado que se complementan con otro tipo de actuaciones. Si no se tienen en cuenta las dificultades existentes en la selección de los artículos en estos estudios, nadie podría pensar que las actuaciones dirigidas a obtener un buen control de los factores de riesgo no son fundamentales en Prevención Secundaria, como está expuesto en las guías de las sociedades europeas y norteamericanas.18-20,36 Una actuación intensiva para el control de la dislipemia, el síndrome metabólico, el sobrepeso, la diabetes, la hipertensión arterial y la adicción al tabaco, durante los meses de asistencia al programa puede favorecer los resultados, y debe formar parte de los PRC.37 En nuestra unidad la actuación para el control de factores de riesgo consiste en: 1) historia inicial de enfermería con el estudio pormenorizado de hábitos de vida, alimenticios y consejos para su control ; 2) coloquio semanal sobre el tema con los enfermos, acompañados de sus familiares más cercanos; 3) realización de análisis clínicos a la entrada y salida del programa, que pueden aconsejar cambios en la medicación en caso necesario; 4) medición de la presión arterial al inicio de las sesiones de entrenamiento; 5) consultas especializadas de dislipemia y estudio del entorno familiar, en las de etiología genética, y 6) inclusión en el programa de tabaquismo en caso de que el paciente siga fumando o para mantener el abandono. La información del paciente, y sus familiares más cercanos, se completa con coloquios semanales en las se comen-

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tan, explican y discuten otros temas relacionados con la enfermedad (métodos diagnósticos y terapéuticos, aspectos psicosociales, razones que justifican la realización de los programas de rehabilitación, reincorporación laboral, disfunción sexual, etc.). La asistente social, mediante entrevista individualizada, analiza el entorno social, familiar y laboral del paciente e intenta resolver los problemas que en estos ámbitos puedan ir surgiendo. Existen 3 subunidades para el tratamiento individual, si se precisa, de la dislipemia (cardiólogo y enfermera), tabaquismo (cardiólogo, enfermera y psicólogo) y disfunción sexual (cardiólogo, psiquiatra, andrólogo y enfermera).

Programas intensivos Tienen como objetivo el lograr la reincorporación rápida de los pacientes a sus actividades sociolaborales habituales y, son una opción para los que viven en zonas alejadas de las Unidades de Rehabilitación Cardíaca. El enfermo permanece ingresado durante 3 semanas en un centro sanitario, que cuenta con profesionales (médicos, enfermeras, auxiliares de clínica) de presencia física. El programa de tratamiento multidisciplinario se imparte, en sesiones de mañana y tarde, todos los días laborables. El paciente puede salir del centro los fines de semana y a diario, al finalizar las actuaciones. Nuestra Unidad de Rehabilitación Cardíaca (Ecoplar) está formada por: 1 cardiólogo, 2 enfermeras, 2 fisioterapeutas, 2 psicólogos, 2 terapeutas ocupacionales, 2 animadores socioculturales y una secretaria de administración. A la llegada del enfermo, el cardiólogo responsable revisa la historia clínica, realiza una exploración física y efectúa, junto con la enfermera, una prueba de esfuerzo en banda sin fin, máxima o limitada por síntomas. Tras una entrevista, inmediatamente posterior, el psicólogo analiza la posible existencia de patologías y decide, en caso necesario, el tratamiento individualizado de cada paciente. De forma habitual, el enfermo efectúa 3 sesiones semanales de relajación y terapia de grupo. De acuerdo con los datos clínicos y de la ergometría, se planifica el entrenamiento físico (tipo de ejercicio, duración de las sesiones, frecuencia cardíaca de entrenamiento, etc.). Las sesiones, 6 a la semana, en jornadas de mañana y tarde están dirigidas por un fisioterapeuta y las más intensas (vespertinas) controladas por un cardiólogo. Con la terapia ocupacional pretendemos preparar a los pacientes para las actividades de la vida diaria. Comprende prácticas de reeducación funcional y manualidades, estas últimas de mucho interés en enfermos con sensación subjetiva de estrés. La urgencia en el tiempo, característica del patrón de conducta tipo A, tan frecuente en los cardiópatas, suele tener buena respuesta a la realización de manualidades. Realizan 3 sesiones semanales que comprenden actividades manuales, carpintería, trabajos en el huerto, etc.

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El departamento de animación sociocultural efectúa (3 sesiones semanales) actividades lúdicas, educativas y sociales (musicoterapia, talleres de actualidad e informática) con el fin de crear un espacio para la distensión y el aprendizaje. La secretaria de administración, además de las labores habituales de su puesto de trabajo, ejerce una labor fundamental en nuestra unidad, ya que planifica la llegada, coordina y sirve de enlace entre los pacientes y los diferentes profesionales, y es el referente para aclarar cualquier duda del enfermo. El tratamiento se complementa con charlas educativas sobre la enfermedad, control de los factores de riesgo, actividades de tiempo libre, etc. Cuando finaliza el programa se repite la prueba de esfuerzo, máxima o limitada por síntomas. Los resultados iniciales publicados por nuestro grupo ha encontrado efectos muy positivos en los ámbitos físico y psíquico, una reincorporación temprana al trabajo (13,13 días de media) en un porcentaje del 76,19%.38 Los PRC intensivos tienen la ventaja de favorecer la vuelta al trabajo del paciente de forma temprana, aumenta los efectos beneficiosos a otros niveles. El incremento de costes, como consecuencia de la estancia en la Unidad de Rehabilitación, queda perfectamente compensado por el menor tiempo de baja laboral.

Fase II en centros de salud La Prevención Primaria y Secundaria de la cardiopatía isquémica es pauta obligada de la medicina primaria. El médico de familia debe controlar los factores de riesgo coronarios y puede dirigir programas de entrenamiento, y aprovecha que en los centros de salud existe personal cualificado (enfermeras, fisioterapeutas y psicólogos) y salas de rehabilitación preparadas. Los pacientes que cumplan los criterios de bajo riesgo (curso hospitalario sin complicaciones, ausencia de signos de isquemia miocárdica, capacidad funcional > 7 mets, fracción de eyección del ventrículo izquierdo superior al 50% y ausencia de arritmias ventriculares graves) deberían ser rehabilitados en estas unidades, con lo que el porcentaje de pacientes tratados, en nuestro país, podría ser muy elevado.

Fase III Cuando finaliza la fase de aprendizaje (II) el enfermo recibe un informe, con copias para su cardiólogo y médico de familia. En la primera parte del mismo se especifica: 1) diagnósticos; 2) posibles incidencias acaecidas durante el programa; 3) datos de las ergometrías efectuadas al inicio y fin de la actuación; 4) resultados de los protocolos psicológicos y de posibles anomalías existentes en este ámbito, y 5) datos analíticos de entrada y salida y las posibles modificaciones en el tratamiento médico.

La segunda parte del informe incluye consejos sobre: 1) la posibilidad y condiciones de vuelta al trabajo; 2) necesidad de efectuar el entrenamiento físico con una frecuencia semanal de 5-6 días, en sesiones de 1 hora de duración y especificar la frecuencia cardíaca de entrenamiento, calculada en base a los datos de la prueba de esfuerzo del alta, y 3) ejercicios de relajación, que deben ser efectuados 3 veces al día y en situaciones de estrés psicológico. Los consejos sociolaborales y deportivos se basan en los datos aportados, y discutidos, por los distintos profesionales de la unidad, en las reuniones una vez por semana. Hay tablas que especifican, en mets, los gastos energéticos de las actividades deportivas y laborales (Tabla 1-7). Es de interés el indicar que una jornada de trabajo de 8 horas, debe de ser efectuada a niveles del 40-50% de la capacidad física máxima del enfermo. En el futuro, el paciente rehabilitado debe continuar las revisiones periódicas con su cardiólogo, quien vigilará la evolución de la enfermedad y, de acuerdo con el médico de familia controlará los factores de riesgo. El contacto y el trabajo coordinado de la rehabilitación hospitalaria con centros polideportivos, que cuenten con la infraestructura necesaria (médicos, enfermeras, carro de parada o mesa de reanimación) son fundamentales para evitar el abandono de los programas, a medio y largo plazo.

PROGRAMAS DE REHABILITACIÓN EN RELACIÓN A LA CARDIOPATÍA Y A OTRAS PATOLOGÍAS ASOCIADAS El protocolo descrito, para enfermos con infarto de miocardio, debe modificarse en función de las características individuales del paciente. Además del perfecto conocimiento de la cardiopatía a tratar (etiología, grado funcional, etc.), es necesario tener en cuenta la posibilidad de que existan otras patologías a la hora de considerar el entrenamiento físico. Los enfermos parapléjicos deberán realizar ejercicio, con el tren superior, de levantamiento de pesas o en máquinas de musculación. Los afectados por patología osteomuscular invalidante mejorarán si el entrenamiento se efectúa en piscinas climatizadas ya que favorecen la movilización. En los que padecen problemas prostáticos significativos sería aconsejable evitar el cicloergómetro. Los broncópatas crónicos deberían iniciar las sesiones con fisioterapia respiratoria, y será aconsejable la monitorización de la saturación de O2 durante el entrenamiento. Son aconsejables los controles de glucemia durante los ejercicios en los diabéticos, etc.

Rehabilitación cardíaca en pacientes posquirúrgicos El paciente sometido a cirugía cardíaca (revascularización coronaria o valvular), presenta características que deben

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Tabla 1-7. Gastos energéticos, medidos en mets de distintas actividades laborales y deportivas en sujetos de 70 kg Mets 1-2

Actividad laboral

Actividades de tiempo libre

Oficina, trabajos manuales ligeros, conducir un automóvil, médico, profesor, delineante, impresor, peluquero, barrer suelos, planchar

Coser y hacer punto, permanecer de pie, marchas a 1,5 km/h, conducir una moto por terreno llano

2,5-3

Portero de inmuebles, cerrajero, electricista, panadero, empapelador, cirujano, conducir automóviles, grúas e instrumentos agrícolas, guisar, lavar platos, quitar el polvo, sacudir alfombras, tender la ropa

Marchas a 3 km/h (terreno llano), montar a caballo al paso, billar, bolos, petanca, golf, pesca con sedal, tocar instrumentos musicales

3,5-4

Conducir un camión, picapedrero, soldador, albañil (levantar paredes), mecánico (automóviles), instalación eléctrica, empujar carretillas (35 kg), limpiar cristales, abrillantar suelos

Marchas a 4 km/h, bicicleta a 10 km/h, tiro con arco, tenis de mesa, montar a caballo (trote), pescar con mosca y botas de agua

4,5-5

Pintar con brocha, albañilería, carpintería y tapicería, peletería, barnizar, fregar suelos

Marchas a 5 km/h, bicicleta a 13 km/h, bailar, tenis (dobles), recoger hojas

5,5-6

Transportar objetos (30 kg), cavar en el jardín, mover tierra suelta con una pala, trabajo industrial

Marcha (7 km/h), bicicleta (16 km/h), patinaje sobre ruedas o hielo, esquí náutico, caza, levantamiento de pesas (5 kg, 10 veces por minuto)

6,5-7

Transportar objetos (35 kg), partir leña, trabajar con pala de 4,5 kg

Carreras (8 km/h), tenis individual, bádminton, canoa (7 km/h)

7,5-8

Transportar 40 kg, cavar zanjas, serrar madera dura, colocar vías férreas, trabajos en zonas de gran calor o elevado nivel de vapor de agua

Montañismo, esquí de fondo, motocross, árbitro (baloncesto, fútbol)

8,5-9

Trabajo de minas y fundición, transportar objetos de 45 kg

Correr (9 km/h), ciclismo (23 km/h), natación (35 m/min), levantamiento de pesas (8 kg, 10 veces/minuto)

Trabajar con pala de más de 7,5 kg durante períodos de 10 minutos

Esgrima y rugby (10 mets), baloncesto, fútbol, judo, lucha y pelota vasca (12 mets), levantamiento de pesas (más de 13 kg, 10 veces por minuto)

>9

1 met (consumo de oxígeno en reposo) = 3,5 cc de O2/kg/min. cc: centímetros cúbicos; h: hora; kg: kilogramo; km: kilómetro; min: minuto; 02: oxígeno.

ser consideradas. Es frecuente la presencia de anemia discreta y de hiperactividad simpática, en las primeras semanas, dando lugar a disnea y taquicardia desproporcionadas con el esfuerzo realizado. La esternotomía suele consolidar en 1 o 2 meses, por lo que algunos ejercicios del tren superior pueden producir importante dolor. En nuestra unidad, después del alta hospitalaria se les aconseja diversos ejercicios respiratorios y un programa de marchas progresivo en distancia e intensidad. Transcurridas 4-6 semanas se les realiza una prueba de esfuerzo y se les incluye en el PRC hospitalario similar al descrito en pacientes con IAM. En algunos casos poco frecuentes, será necesario tratar con fisioterapia respiratoria la posible existencia de paresia o parálisis diafragmática por afectación del nervio frénico. La fibrilación auricular crónica, frecuente en los pacientes con valvulopatías, y la hiperactividad simpática posquirúrgica suelen tener buena respuesta al tratamiento con bajas dosis de betabloqueantes. Su utilización es preferible al de los derivados digitálicos ya que estos últimos no controlan la frecuencia cardíaca durante el ejercicio.

Rehabilitación cardíaca tras revascularización percutánea Algunos cardiólogos consideran conveniente esperar varias semanas antes de efectuar una prueba de esfuerzo y entrenamiento físico, en los pacientes que han sido sometidos a revascularización percutánea. Se basan en publicaciones que relacionan la realización de una ergometría con la oclusión aguda del vaso dilatado. Se teorizó que el esfuerzo físico pudiera aumentar la actividad sistémica protrombótica y sumarse a la trombogeneidad intrínseca del stent. Es preciso resaltar que en las 4 publicaciones iniciales (un caso en cada una) de oclusión del dispositivo coincidiendo con una prueba de esfuerzo, existían factores a considerar, como la desigual aplicación del tratamiento antiagregante o bien su ausencia, en que el período de tiempo transcurrido entre la implantación del stent y la realización de la prueba varió entre 2 días y 3 meses, y entre la ergometría y la oclusión de 15 minutos a 2 horas.22 Goto et al.,39 en Japón, analizaron los resultados en 13 Institutos de Rehabilitación Cardíaca. Se efectuó revascularización percutánea al 31,9% (4.360) de 13.685 pacientes,

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con IAM. En 7 institutos se efectuó una prueba de esfuerzo de rendimiento medio a los 7 días y, en los otros 6 una máxima o limitada por síntomas a los 14. En 132 (3,0%) enfermos se produjo trombosis subaguda del stent dentro del primer mes de la implantación y sólo en 1 caso se relacionó con la ergometría (máxima), y ocurrió en un paciente que no estaba recibiendo tratamiento antiagregante. Belardinelli et al.40 analizaron 118 pacientes sometidos a angioplastia coronaria transluminal percutánea ACTP, con o sin implante de stent en una o dos coronarias. Tras una división aleatoria, 59 de ellos realizaron un programa de entrenamiento físico y el resto sirvió de grupo control. A los 6 meses, en el grupo entrenado, se observó: 1) mejoría en la capacidad física (p < 0,001) y la calidad de vida (p < 0,001); 2) un diámetro de estenosis menor (-29,7% p < 0,045), y 3) un significativo menor número de eventos (p < 0,008) y de reingresos (p < 0,001). Por otro lado, el porcentaje de reestenosis tuvo relación directa con la anatomía de las lesiones coronarias, mayor en los pacientes que recibieron más de un stent en la misma coronaria. En nuestra unidad el protocolo utilizado es el descrito para los pacientes con IAM. La ergometría inicial, máxima o limitada por los síntomas, se realiza alrededor de la segunda semana de la revascularización. No tenemos evidencia clínica de oclusión del stent en los pacientes, alrededor de 225 cada año, revascularizados percutáneamente.

Rehabilitación en insuficiencia cardíaca El entrenamiento físico en pacientes con insuficiencia cardíaca estuvo desaconsejado, por miedo a las posibles complicaciones, hasta la década de 1980. El desarrollo de los PRC y estudios de investigación modificaron este criterio. En la actualidad, está perfectamente demostrado que da lugar a importantes beneficios con riesgos mínimos. Las características del entrenamiento están perfectamente establecidas, y son de destacar la necesidad de actuaciones psicológicas tempranas por los frecuentes deterioros que se presentan en dicho ámbito. En el metaanálisis de Smart N y Marwick TH41 se analizaron 81 estudios y 2.587 pacientes con insuficiencia cardíaca estable. Encontraron una disminución en la mortalidad del 29% (p = 0,06), en el grupo rehabilitado, con incremento

La insuficiencia cardíaca fue considerada contraindicada para realizar los PRC, sobre todo en lo que hacía referencia al entrenamiento físico, hasta la década de 1980. En la actualidad, son indicación Clase I según las guías de las sociedades norteamericanas y europeas de cardiología. El seguimiento clínico de estos pacientes, muchos de ellos portadores de marcapasos o desfibriladores, hace imprescindible que el responsable máximo de la unidad, un cardiólogo, deba permanecer durante los entrenamientos.

en la capacidad funcional y reducción en la sintomatología cardiorrespiratoria. Las sociedades norteamericanas de cardiología consideran que estos pacientes tienen indicación Clase I para ser incluidos en estos programas.

Rehabilitación cardíaca en ancianos El desarrollo de los PRC en pacientes ancianos es deficiente, como consecuencia de la falta de indicación por parte de los médicos responsables y, en muchos casos, por dificultades en los desplazamientos desde sus domicilios a las Unidades de Rehabilitación. Estos pacientes suelen caracterizarse por la baja capacidad funcional y por importantes trastornos psicológicos. Como consecuencia, la habitual individualización del tratamiento es fundamental en ellos.

Rehabilitación cardíaca en portadores de marcapasos y desfibriladores Los pacientes con este tipo de dispositivos están formados, en un alto porcentaje de casos, por ancianos con mala función ventricular y con alto deterioro en la capacidad funcional y en la calidad de vida. Sin embargo, cada vez son más los portadores de un desfibrilador automático implantable (DAI) con una capacidad física normal (síndrome de Brugada, de QT largo, displasia arritmogénica del ventrículo derecho) aunque, a veces, este tipo de enfermos no es remitido a los PRC. El entrenamiento físico marca diferencias en el tratamiento de estos pacientes. En los que presentan una función ventricular normal, los protocolos podrían no ser diferentes a los ya descritos. Los que tienen una fracción de eyección del ventrículo izquierdo reducida, ocasionalmente tan bajas como del 10-15%, las sesiones deben ser de baja intensidad, lentamente progresivas, más prolongadas en el tiempo y realizadas con extrema precaución y gran vigilancia. Los pacientes portadores de marcapasos pueden realizar PRC supervisados, y es imprescindible conocer el tipo, las características y sus indicaciones, para realizar una correcta prescripción del ejercicio, y elegir los protocolos de la prueba de esfuerzo más adecuados.42 Es necesario conocer la frecuencia de sobreestimulación y de descarga en los DAI a la hora de decidir el momento de finalizar las pruebas de esfuerzo y aconsejar la frecuencia cardíaca del entrenamiento. En estos enfermos y, sobre todo, en los supervivientes de una muerte súbita la afectación psicológica puede ser muy importante. Será necesario un tratamiento específico e individualizado por parte de los psicólogos y psiquiatras de la unidad, con el fin de mejorar la calidad de vida y el pronóstico, ya que existe evidencia de la relación entre afectación psicológica, arritmias ventriculares y descargas del DAI.43

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Es muy aconsejable que los cardiólogos responsables de las Unidades de Rehabilitación Cardíaca estén en perfecta relación con los de las Unidades de Arritmias, responsables de la implantación y seguimiento de estos dispositivos.

Rehabilitación en pacientes con trasplante cardíaco La rehabilitación cardíaca ofrece importantes efectos positivos en los pacientes trasplantados de corazón, facilitando la vuelta a una actividad sociolaboral normal. El entrenamiento físico debe iniciarse en las semanas o meses previos a la intervención con el fin de evitar el gran deterioro que, a nivel muscular, produce el obligado sedentarismo y los ingresos repetidos por insuficiencia cardíaca. El tratamiento psicológico en estas semanas facilita que el paciente asuma el proceso. En el posoperatorio, el entrenamiento y las actuaciones estarán mediatizadas por distintas cuestiones. La aparición de síntomas de rechazo alterará el programa, ya que obliga a ingresos y a la toma de medicación que incidirá de forma negativa en el aspecto osteomuscular o de vasculopatía. En el corazón denervado, los síntomas de isquemia no se manifestarán como angina sino como disnea de esfuerzo.

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La aparición de esta última, en un paciente que estaba asintomático durante las sesiones de entrenamiento, hará pensar en el rechazo o en coronariopatía temprana. La frecuencia cardíaca basal suele ser más alta de lo habitual, 90-110 lpm en reposo, como consecuencia de la falta de actividad vagal. El aumento fisiológico de la frecuencia cardíaca con el ejercicio sigue diferentes patrones ya que está mediado por la cantidad de catecolaminas circulantes. Existe una demora de varios minutos en incrementarse tras el inicio del ejercicio, y puede seguir aumentando al finalizarlo. La planificación del entrenamiento aconsejará períodos de “calentamiento y enfriamiento” más largos y a la utilización del umbral anaeróbico o de la escala de Borg a la hora de calcular la intensidad del entrenamiento, que debe incluir ejercicios de resistencia. La hipertensión arterial es frecuente, la sistólica suele elevarse de forma desproporcionada durante el entrenamiento. En muchas ocasiones es necesaria la medicación para su control. Al igual que ocurre en pacientes con insuficiencia cardíaca crónica, existen cambios significativos en la musculatura periférica que incluye a los músculos intercostales. Los cambios histológicos se manifiestan por la transformación de las fibras tipo I en II, con el consiguiente descenso en la capacidad oxidativa.

RESUMEN Los Programas de Rehabilitación Cardíaca han demostrado mejorar la calidad de vida y el pronóstico de la enfermedad. El porcentaje de pacientes incluidos en rehabilitación, en los países occidentales, es de alrededor del 20-30%, a pesar de estar indicados como Clase I en las guías de las sociedades de cardiología. La actuación conjunta de los médicos de familia, los cardiólogos responsables del enfermo y la Unidad de Rehabilita-

ción Cardíaca, una vez admitidas las recomendaciones de las guías, facilitaría aumentar el número de pacientes tratados. Las unidades, al desarrollar actuaciones multifactoriales, están constituidas por distintos profesionales coordinados por un cardiólogo. La figura de este último está perfectamente justificada, dada la patología de que se trata y el que las cardiopatías sean procesos crónicos que precisarán de un seguimiento de por vida.

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Sección I. Introducción a la rehabilitación cardíaca

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Rehabilitación Cardiovascular ©2011. Editorial Médica Panamericana