Rehab Stroke

Rehabilitasi Medik Stroke Preceptor : Ami Rachmi, dr., Sp.RM Beny Rachmat wijaya Firdha Fachrunnisa Nadia

Bagian Ilmu Rehabilitasi Medik FK UNISBA-RSUD Al-Ihsan BANDUNG 2016

Definisi Stroke Stroke adalah gangguan fungsional otak fokal maupun global akut, lebih dari 24 jam, berasal dari gangguan aliran darah otak dan bukan disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak sepintas, tumor otak, stroke sekunder karena trauma maupun infeksi.

Epidemiologi

• Stroke merupakan penyebab kematian ke-2 terbanyak di negara maju dan ke 3 terbanyak di negara berkembang. • Berdasarkan data WHO tahun 2002, lebih dari 5,47 juta orang meninggal karena stroke di dunia. • 1 Dari data yang dikumpulkan oleh American Heart Association tahun 2004 setiap 3 menit satu orang meninggal akibat stroke.

STROKE

STROKE INFARK (85%)

ATHEROTHROMBOTIK (80%)

STROKE PERDARAHAN (15%)

PERDARAHAN INTRASEREBRAL KARDIOEMBOLI (20%)

PERDARAHAN SUBARAKNOID

• Berdasarkan stadium / pertimbangan waktu. • Transient Ischemic Attack. • Stroke ~ in ~ evolution. • Completed stroke.

• Berdasarkan sistem pembuluh darah. • Sistem karotis. • Sistem vertebra-basilar.

Faktor Resiko

NON-MODIFIABLE

MODIFIABLE

MAYOR

MINOR

Umur (semakin tua, semakin berisiko)

Hipertensi (gunakan antihipertensi)

Hiperkolesterolemia (obat penurun lipid)

Jenis kelamin (Laki-kali > Perempuan)

Penyakit jantung (antiplatelet, antikoagulan, antiaritmia)

Merokok (berhenti merokok)

Ras & etnik (banyak pada kulit hitam karena berpotensi untuk terkena hipertensi, diabetes mellitus dan obesitas)

DM (kontrol glukosa)

Alkohol (berhenti mengkonsumsi)

Herediter (terdapat stroke di kalangan anggota keluarga)

PATOGENESIS • Stroke Infark Kolesterol ↑ dalam darah ↓ Pembuluh darah terisi oleh hyaline-lipid material (prosesnya lipohyalinosis) ↓ Atherosclerosis ↓ Terbentuk atheromatous plaque ↓ Terjadi degenerasi dinding pembuluh darah dan berkurangnya elastisitas dinding pembuluh darah ↓ Merusak endotel pembuluh darah

Lesi pada atheromatous plaque ↓ Merangsang reaksi inflamasi Prostacyclin , homocystine, tromboxan A2 merangsang terjadinya proses coagulasi dengan merangsang agregasi platelet dan melepaskan protein protein coagulasi Vasomodulin (untuk menghambat koagulasi) ↓

Defisiensi anticoagulative factors

Koagulasi terus menerus ↓ Thrombus ↓

Stenosis ↓ Aliran darah terhambat ↓ Daerah-daerah yang disuplai oleh arteri yang mengalami stenosis kurang mendapat suplai darah ↓ Stroke infarct

Clinical picture : • terjadi rasa sakit di bagian lateral cranial • rasa sakit berada pada 1 sisi kepala tempat terjadinya oklusi carotid, yaitu di depan kepala • sakit kepala lebih ringan dibanding pendarahan • tidak terdapat kekakuan di bagian leher

• Stroke Perdarahan Lemahnya dinding pembuluh darah (akibat hipertensi) ↓ Mudah rupture ↓ Bleeding ↓ Terbentuk hematom ↓ Sehingga menimbulkan brain shift. Setelah itu hematom akan terus membesar dan menekan jaringan otak yang normal (otak akan mengalami edema) ↓ Infark otak karena aliran darah terganggu

Clinical feature : • • • • • • • • •

headache vomit dan focal neurologic deficit acute hypertension pada moderate dan large hematom terjadi gangguan kesadaran dan semakin terlihat pada 24-48 jam pertama terjadi pada pasien lebih muda dibandingkan pasien stroke lebih sering pria nuchal rigidity seizure bila terjadi small bleeding pada ‘silent’ region di otak mengakibatkan sering tidak terdeteksi secara klinis

Kategori berdasarkan manifestasi klinis dan temporal profile: 1. Improving stroke Suatu defisit neurologis yang sembuh sempurna dalam kurun waktu >24 jam dan < 3 minggu. 2. Worsening stroke Suatu defisit neurologis yang bertambah berat secara kuantitatif dan kualitatif dimana pada sistem karotis terjadi < 24 jam dan sistem vertebrobasiler > 72 jam. Dibagi lagi dalam: • Smooth worsening  Bertambah berat secara gradual • Step like worsening  Bertambah berat diselingi fase tanpa perbaikan • Fluctuating worsening  Periode tambah berat diselingi fase perbaikan 3. Stable stroke Definisi neurologis yang tidak berubah lagi atau sedikit sekali.

1. 2. 3. 4.

Adanya defisit neurologis fokal. Onset yang cepat. Lebih dari 24 jam. Disebabkan oleh kelainan pembuluh darah otak. 5. Lab profil lipid, gula darah 6. CT SCAN MRI

Diagnosis stroke

Gejala klinis pada stroke akut berupa : •Kelumpuhan wajah atau anggota badan ( biasanya hemiparesis ) yang timbul mendadak • Gangguan sensibilitas pada satu anggota badan (gangguan hemisensorik ) •Perubahan mendadak pada status mental ( konfusi, delirium , latergi, stupor, atau koma ) •Afasia ( tidak lancar atau tidak dapat bicara ) •Disatria ( bicara pelo atau cadel ) •Ataksia ( tungkai atau anggota badan tidak tepat pada sasaran ) •Vertigo ( mual dan muntah atau nyeri kepala )

Manifestasi klinis

Iskemik

Hemoragic

TATALAKSANA

Rehabilitasi Stroke

 Definisi: Pengelolaan medis dan rehabilitasi yang komprehensif terhadap disabilitas yang diakibatkan oleh stroke melalui pendekatan neurorestorasi dan neurorehabilitasi dengan tujuan mengoptimalkan dan memodifikasi kemampuan fungsional yang ada sehingga penyandang stroke mampu beradaptasi dan mencapai kemandirian serta kualitas hidup yang lebih baik.

Rehabilitasi Stroke

24

•Impairment (gangguan organ atau fungsi organ) hilang atau terganggunya struktur atau fungsi anatomis, fisiologis, atau psikologis tubuh. Contoh impairment adalah hemiparesis, afasia, disartria, disfagia, depresi dan lain sebagainya. •Disability (ketidak mampuan) Disability : keterbatasan atau hilangnya kemampuan untuk melakukan aktivitas yang umum dapat dilakukan oleh orang lain yang normal karena impairment yang dideritanya. Contoh disability: adalah ketidak mampuan berjalan (akibat hemiparesis),ketidakmampuan berkomunikasi (akibat afasia, disatria) atau ketidakmampuan melakukan perawatan diri sendiri seperti berpakaian (akibat hemiparesis, gangguan kognitif, gangguan sensoris dan lain-lain)

WHO membuat batasan kehilangan fungsi stroke digambarkan sebagai berikut:

•Handicap (keterbatasan dalam peran) Handicap atau kecacatan konsekuensi sosial dari penyakit, didefinisikan sebagai terganggu atau terbatasnya kemampuan aktualisasi diri dan untuk berperan secara sosial, budaya, ekonomi dalam keluarga dan lingkungan bagi individual tertentu akibat impairment dan disability yang dideritanya. Contoh handicap : ketidakmampuan berperan sebagai ayah bermain dengan anaknya (karena hemiparesis yang menyebabkannya sulit bergerak atau berjalan), tidak dapat bekerja (karena kesulitan berjalan ke tempat kerja, melakukan pekerjaan sebelumnya) dan lain sebagainya

• Prinsip-prinsip Rehabilitasi Stroke: 1. Bergerak. 2. Terapi latihan gerak yang diberikan sebaiknya adalah gerak fungsional daripada gerak tanpa ada tujuan tertentu. 3. Sedapat mungkin bantu dan arahkan pasien untuk melakukan gerak fungsional yang normal, jangan biarkan menggunakan gerak abnormal. Gerak normal artinya sama dengan gerak pada sisi sehat. 4. Gerak fungsional dapat dilatih apabila stabilitas batang tubuh sudah tercapai, yaitu dalam posisi duduk dan berdiri. 5. Persiapkan pasien dalam kondisi prima untuk melakukan terapi latihan 6. Hasil terapi latihan yang diharapkan akan optimal bila ditunjang oleh kemampuan fungsi kognitif, persepsi dan semua modalitas sensoris yang utuh.

Intervensi Rehabilitasi

28

Intervensi Rehabilitasi Medis pada Stroke

Rehabilitasi pada stroke dibedakan dalam tujuan (goal) dan jenis intervensi rehabilitasi yang akan diberikan, yaitu:

• Tujuan: Mencegah komplikasi yang mungkin terjadi akibat penyakitnya ataupun akibat tirah baring. • Ruang rawat/di unit stroke • Pasien menjadi lebih mandiri, lebih mudah kembali dalam kehidupan sosialnya di masyarakat dan mempunyai kualitas hidup yang lebih baik.

Intervensi Rehabilitasi ... Fase Akut

30

Tujuan

Intervensi Rehabilitasi

Keterangan

Mempertahankan integritas kulit

Penggantian posisi berbaring minimal tiap 2 jam

Skala risiko dekubirus

Mencegah pola postur dan spastisitas yang mengganggu pemulihan

Pengaturan posisi berbaring

Metode Bobath

Pencegahan komplikasi gangguan pernapasan akibat imobilisasi

Terapi fisik dada dan latihan pernapasan min.2x sehari Perubahan posisike arah tegak

Pencegahan komplikasi gangguan kardiovaskular akibat imobilisasi

Perubahan posisi berbaring

Terapi latihan gerak pasif Intervensi Rehabilitasi ... ekstremitas minimal 2x/hari Perubahan posisi ke arah tegak Fase Akut

31 Hemodinamik stabil

Tujuan

Intervensi Rehabilitasi

Pencegahan kekakuan sendi

Terapi latihan gerak pasif ekstremitas minimal 2x/hari

Mengatasi gangguan fungsi menelan

NGT

Keterangan

Evaluasi fungsi menelan Stimulasi menelan sesuai tipe gangguan Modifikasi jenis dan kepadatan makanan

Mengatasi gangguan fungsi berkemih

Foley Catheter

Intervensi Rehabilitasi ... Tentukan tipe gangguan Fase Akut Bladder training

Kondisi akut 32 tertangani

Tujuan Mengatasi gangguan fungsi defekasi (konstipasi)

Intervensi Rehabilitasi

Keterangan

Klisma Medikamentosa Pengaturan makanan tinggi serat, minum, dan mobilisasi mobilisasi

Mengatasi gangguan kesadaran/sensoris

Stimulasi multisensoris

Mobilisasi bertahap

Mobilisasi pasif

Intervensi Rehabilitasi ... Latihan persiapan mobilisasi aktif Fase Akut

Neurologis dan hemodinamik stabil

Neurologis dan hemodinamik stabil 33

• Tujuan: Untuk mengoptimalkan pemulihan neurologis dan reorganisasi saraf yang terjadi. • Fokus utama intervensi rehabilitasi stroke ditujukan pada disabilitas akibat stroke dengan tetap memperhatikan pemulihan impairmen melalui pendekatan-pendekatan atau metode intervensi yang sesuai.

Intervensi Rehabilitasi ... Fase Subakut (Fase Pemulihan)

34

• Pada fase subakut pasien diharapkan mulai kembali untuk belajar melakukan aktivitas dasar merawat diri dan berjalan. 1. Mencegah timbulnya komplikasi akibat tirah baring 2. Menyiapkan/mempertahankan kondisi yang memungkinkan pemulihan fungsional yang paling optimal 3. Mengembalikan kemandirian dalam melakukan aktivitas sehari-hari 4. Mengembalikan kebugaran fisik dan mental

Intervensi Rehabilitasi ... Fase Subakut (Fase Pemulihan) Tujuan Mampu komunikasi

Intervensi Rehabilitasi Penanganan afasia

Keterangan Tergantung jenis gangguan

Penanganan apraksia buccal Penanganan disartria Penanganan disfonia Penanganan fungsi luhur yang berkaitan dengan kemampuan berkomunikasi a.l.: •Memori •Konsentrasi •Atensi •Emosi •Penanganan gangguan pendengaran Atasi gangguan psikologis lain yang menghambat kemampuan komunikasi

36

Intervensi Rehabilitasi ... Fase Subakut (Fase Pemulihan) Tujuan Mampu menelan tanpa aspirasi

Intervensi Rehabilitasi

Keterangan

Monitor proses menelan Penanganan disfagia Terapi latihan sesuai jenis gangguan

Perhatian pada pasien dengan afasia sensoris berat

Terapi latihan keseimbangan duduk stabil dan postur Penanganan fungsi luhur yang berkaitan dengan kemampuan menelan yang aman Pemberian modifikasi cairan/makanan untuk memperbaiki keamanan menelan Penanganan kompensasi 37

Tujuan Mampu melakukan perawatan diri dan aktivitas sehari-hari

Intervensi Rehabilitasi Terapi latihan perawatan diri dan aktivitas sehari-hari Terapi latihan keseimbangan duduk dan berdiri dinamik Terapi latihan motorik halus, prehension pinching dan gasping Penanganan fungsi luhur yang berkaitan dengan kemampuan pembelajaran a.l.: •Konsentrasi •Orientasi •Memori •Komunikasi •Persepsi/visuospasial •emosi

Keterangan Selama latihan monitor keluhan subjektif dan tanda vital (TD dan Nadi)

Penanganan apraksia Pemberian alat bantu untuk meningkatkan kemampuan AKS Penanganan gangguan visual Penanganan gangguan auditori Penanganan dan kompensasi gangguan sensoris (ekstero- dan proprioseptif) yang menghambat fungsi

38

Tujuan Mampu mobilisasi dan ambulasi

Intervensi Rehabilitasi Terapi latihan mobilisasi Terapi latihan keseimbangan duduk statik dan dinamik Terapi latihan gangguan vestibular Terapi latihan pada gangguan sensoris/persepsi/visuospasial Terapi latihan berdiri/bertumpu Terapi latihan keseimbangan berdiri statik dan dinamik

Keterangan Selama latihan monitor keluhan subjektif dan tanda vital (TD dan Nadi)

Terapi latihan berjalan dengan atau tanpa alat bantu jalan Terapi latihan pola jalan yang benar Pemberian ortosis perbaiki stabilitas jalan Penanganan dan kompensasi gangguan visual Penanganan gangguan fungsi luhur yang menghambat proses pembelajaran jalan Atasi masalah penyulit yang menyertai dan menghambat kemampuan berjalan

39

Tujuan Mampu mengontrol fungsi berkemih

Intervensi Rehabilitasi

Keterangan

Monitor gangguan berkemih/voiding diary Evaluasi laboratorium Medikamentosa Tetapkan metode bladder training yang sesuai Edukasi pasien dan keluarga Pengaturan minum dan BAK Terapi latihan Penanganan/kompensasi afasia

Mampu mengontrol defekasi

Tetapkan dan atasi penyebab gangguan Medikamentosa Tetapkan metode penanganan Edukasi pasien dan keluarga Pengaturan diet Terapi latihan

40

Tujuan Mampu mengisi waktu luang dan hobi

Intervensi Rehabilitasi

Keterangan

Gali minat dan hobi Kembangkan kemampuan yang ada Tingkatkan kemampuan fungsi tangan Terapi kelompok

Mampu mengatasi masalah emosi dan depresi

Evaluasi psikologis Terapi suportif

Terapi keluarga/terapi kelompok Intervensi Rehabilitasi ... Medikamentosa Fase Subakut (Fase Pemulihan) Stroke club

41

Intervensi Komplikasi Intervensi Rehabilitasi Komplikasi Spastisitas

Keterangan

Pengaturan posisi antispastisitas Atasi kausa Terapi latihan fisik

Intervensi dilakukan hanya pada spastisitas yang menggangu fungsi

Terapi splinting (ortosis) Terapi medikamentosa Intervensi medik

Pengaturan posisi selama 24 jam Intervensi Rehabilitasi ... latihan fisik FaseTerapi Subakut (Fase Pemulihan)

Pola sinergistik

42

Intervensi Komplikasi Komplikasi Nyeri

Intervensi Rehabilitasi

Keterangan

Tentukan dan atasi kausa Elektroterapi Terapi medikamentosa Entervensi medik Terapi latihan fisik Terapi relaksasi

Intervensi Rehabilitasi ... Ortosis Fase SubakutTerapi (Fase Pemulihan) latihan fisik

Subluksasi bahu

Elektroterapi

43

Intervensi Komplikasi Komplikasi Sympathetic dysthrophy

Intervensi Rehabilitasi

Keterangan

Terapi medikamentosa Ortosis Intervensi medik Elektroterapi Terapi latihan fisik

Frozen shoulder

Elektroterapi

Intervensi Rehabilitasi ... Terapi latihan fisik Fase SubakutTerapi (Fase Pemulihan) medikamentosa Intervensi medik

44

Intervensi Komplikasi Komplikasi

Ulcus decubitus

Intervensi Rehabilitasi

Keterangan

Perawatan lukan dan pemberian posisi yang menghindari tekanan Terapi medikamentosa Elektroterapi Tindakan debridemen Tindakan bedah

Infeksi saluran kemih

Bekerja sama dengan disiplin terkait

Cari dan atasi kausa

Intervensi Rehabilitasi ... Fase Subakut (Fase Pemulihan) Terapi medikamentosa

Perbaiki drainase dengan metode yang sesuai Bladder spooling

45

Intervensi Komplikasi Komplikasi Penyakit degeneratif sendi

Intervensi Rehabilitasi

Keterangan

Evaluasi dan atasi kausa yang dapat dikontrol: •Berat badan berlebihan •Ketidakimbangan otot/spastisitas •Postur/pola jalan yang salah Elektroterapi Ortosis Terapi latiha fisik

pasien joint conservation IntervensiEdukasi Rehabilitasi ... technique Fase Subakut (Fase Pemulihan)

46

Intervensi Komplikasi Komplikasi Osteoporosis

Intervensi Rehabilitasi

Evaluasi kausa

Keterangan Bekerja sama dengan disiplin terkait

Terapi medikamentosa Terapi latihan fisik Edukasi Ketahanan kardiorespirasi

Terapi latihan individu/kelompok

Perhatikan faktor risiko. Monitor keluhan subjektif dan tanda vital (TD dan nadi)

Intervensi Rehabilitasi ... Meningkatkan motivasi Terapi suportif (Fase Pemulihan) Fase Subakut Perbaikan gizi

47

• Tujuan: Mengoptimalkan kemampuan fungsi yang ada, mempertahankan kemampuan fungsional yang telah dicapai dan upaya pencegahan komplikasi sekunder dan tersier. • Peran keluarga dan lingkungan ditingkatkan

Intervensi Rehabilitasi ... Fase Lanjut (Fase Kronis)

48

• Tergantung pada beratnya stroke, hasil luaran rehabilitasi dapat mencapai berbagai tingkat seperti (a) Mandiri penuh dan kembali ke tempat kerja seperti sebelum sakit, (b) Mandiri penuh dan bekerja namun alih pekerjaan yang lebih ringan sesuai kondisi, (c) Mandiri penuh namuntidak bekerja, (d) Aktivitas sehari-hari perlu bantuan minimaldari orang lain (e) Aktivitas sehari-hari sebagian besar • atau sepenuhnya dibantu orang lain.

Tujuan Mempertahankan kemandirian

Intervensi Rehabilitasi

Keterangan

Aktif dengan jadwal aktivitas bervariasi Latihan rekondisi Konseling berkala

Meningkatkan kebugaran fisik

Latihan kebugaran individu/kelompok Asupan nutrisi

Konsultasi gizi medik

Mengembalikan ke tempat kerja

Tetapkan aset limitasi fungsional

Bekerja sama dengan institusi asal

Latihan rekondisi

Intervensi Rehabilitasi ... Latihan pre- dan vokasional Pengaturan jadwal kerja sesuai kemampuan Fase Lanjut (Fase Kronis) Konseling berkala

50 Evaluasi berkala

Tujuan Sosialisasi

Intervensi Rehabilitasi

Keterangan

Terapi suportif Persiapan keluarga dan lingkungan Stroke club

Pencegahan sekunder dan Edukasi tersier Terapi latihan fisik Konsultasi gizi medik Konseling berkala Mampu menerima kecacatan menetap

Konseling dan terapi suportif Edukasi pasien dan keluarga Stroke club

Seksualitas

Tetapkan kausa Pilih solusi yang tepat Edukasi medikamentosa

51

• Penanganan komplikasi sesuai dengan penanganan komplikasi pada fase subakut/fase pemulihan.

Intervensi Rehabilitasi ... Fase Lanjut (Fase Kronis)

52

53

54

• Kemampuan manusia berkomunikasi satu sama lain melibatkan bermacam-macam fungsi, yang utama adalah kemampuan berbahasa dan berbicara. Gangguan fungsi bahasa disebut sebagai afasia sedangkan gangguan fungsi bicara disebut disartria.

Gangguan Komunikasi

• Gangguan menelan disebut sebagai disfagia. Insiden gangguan menelan akibat stroke cukup banyak berkisar antara 30-65%

Gangguan Menelan

Gangguan defekasi pada stroke fase subakut pada umumnya adalah konstipasi akibat immobilisasi. Perlu diingat bahwa diare yang timbul kemudian selain gastroenteritis juga bisa disebabkan oleh adanya skibala, terutama bila didahului oleh obstipasi lama sebelumnya. Sarankan pasien untuk banyak bergerak aktif, berikan cukup cairan (sekitar 40 ml/kg BB ditambah 500 ml air/cairan bila tidak ada kontraindikasi), serta makan makanan berserat tinggi. Bila perlu obat laksatif dapat diberikan

Gangguan defekasi pada stroke fase subakut

• Pasien yang telah kembali ke rumah seharusnya di motivasi untuk mengerjakan semampunya aktivitas perawatan dirinya sendiri. Apabila sisi kanan yang terkena, pasien dapat diajarkan untuk menggunakan tangan kirinya untuk semua aktivitas. Pastikan juga tangan yang sakit diikutsertakan dalam semua kegiatan (Gambar 4). Semakin cepat dibiarkan melakukannya sendiri, semakin cepat pula pasien menjadi mandiri. Hanya aktivitas yang dapat menimbulkan risiko jatuh atau membahayakan pasien sendiri yang perlu ditolong oleh keluarga.

Gangguan Melakukan Aktivitas Seharihari

• Pasien stroke seringkali mengeluh cepat lelah. Ia selalu berupaya untuk sedikit bergerak dan lebih banyak istirahat.

Mengembalikan Kebugaran Fisik dan Mental

• Bed proper positioning: intinya ialah membuat pasien dalam kondisi yang comfortable: Penderita diletakkan dalam posisi yang melawan spastisitas. Posisi ini dapat dilakukan dalam posisi miring kanan-telentang-miring kiri (@2 jam). • Secara bertahap naikkan sandaran kepala tempat tidur sebelum memulai latihan duduk. Mulai dari 30 derajat selama 30 menit dan setelah stabil (cek tensi tidak ada hipotensi postural) naikkan 5-10 derajat lagi hingga posisi duduk. Inget untuk latihan duduk harus melalui tahap perkembangan motorik anak melalui latihan rolling: telentang-tengkurap-telentang.

• Setelah duduk, lakukan sitting balance exercise: badan didorong ke kanan-kiri-muka-belakang. • Lakukan latihan ROM secara pasif dan berlanjut aktif, latihan meliputi stretching-strengthening-endurance. • Latih motorik kasar dan motorik halus pasien. Inget bahwa pasien stroke hemiplegik cenderung untuk mengabaikan sisi sakit, oleh karena itu selalu sertakan sisi yang sakit

• mengabaikan sisi sakit, oleh karena itu selalu sertakan sisi yang sakit. • Latihan berdiri: tahapan latihan berdiri melalui jalur: lying (baring)-rolling(tengkurap)-propping(tengkurap secara kuadripedal bertumpu pada kedua siku dan lutut)-kneelingsitting-standing (dibantu caranya latihan berdiri dari posisi duduk). Inget syarat latihan berdiri hanya bila MMT otot ekstremitas bawah 3 ke atas dan sudah mencapai keseimbangan duduk. • Latihan berjalan: di parallel bars dan walker bertujuan untuk melatih keseimbangan, simetri, dan toleransi berdiri.

• Latihan transfer pasien hemiplegia • Latihan terapi wicara untuk problem kesulitan menelan, drooling dan disartria: latihan mengatup dan membuka mulut, merapatkan bibir, mengunyah. Masukkan makanan lunak minta pasien untuk mengunyah dapat dibantu secara pasif. • Bladder training: kateterisasi berkala (clean unsterile) • Bowel training: evakuasi manual feses • Ankle pumping • Latihan nafas (breatthing exercise)

• Referensi • Delisa, J. A, dkk. Delisa’s Physical Medicine and Rehabilitation. 2010. Lippincott Williams and Wilkins : Philladelpia. • Braddom, R. L, dkk. Physical Medicine and Rehabilitation 4th Edition. 2007. Elsevier : Philadelpia.

TERIMA KASIH