Reglas de Consistencia - Salud Bucal

REGLAS DE CONSISTENCIA PARA PRESTACIONES ODONTOLOGICAS

REGLA DE CONSISTENCIA Nº 01 DENOMINACION: PRESTACIONES SEGÚN ETAPA DE VIDA, RANGOS DE EDAD MÍNIMA Y MÁXIMA TIPO DE INTERVENCIÓN

CÓD.

S02 PREVENTIVO

PREST.

Salud Escolar

ETAPA DE VIDA

EDAD MINIMA

EDAD MAXIMA

3 - 30 30 Años

3a

30a

0 días

120a

20

Salud Bucal

Todas las edades

21

Prevencion de de caries

2 Años a + 6 meses

57

Obturación y curación dental simple

58

Obturación y curación dental compuesta

59

Extracción dental (exodoncia)

70

 Atención odontológica odontológica especializada

RECUPERATIVO

Todas las edades

120a

0 días

120a

0 días

120a

0 días

120a

0 días

120a

REGLA DE CONSISTENCIA Nº 02 DENOMINACION: PRESTACIONES SEGÚN COMPONENTE / RÉGIMEN DE FINANCIAMIENTO (APLICA EN EL MARCO DE LA LEY Nº 29344, DS 007-2012-SA 007 -2012-SA Y EL D.S. Nº 004-2007-SA ) D.S. N° 007-20 007-2012-SA 12-SA Y D.S. Nº 004-2007-SA TIPO INTERV.

COD. PREST.

PRESTACIONES

COMPONENTE (MARCA CON RÉGIMEN (MARCA CON X) X) SUBSIDIADO

      O       V       I       T       N       E       V       E       R       P

      O       V       I       T       A       R       E       P       U       C       E       R

LEY Nº 29344 29344 - DS 0072012-SA

SEMISUBSIDIA SEMICONTR SUBSIDIADO DO IBUTIVO

020

Salud Bucal

X

X

X

X

021

Prevencion de caries

X

X

X

X

S02

Salud Escolar (***)

X

X

X

X

057

Obturación y curación dental simple

X

X

X

X

058

Obturación y curación dental compuesta

X

X

X

X

059

Extracción dental (exodoncia)

X

X

X

X

070

 Atención odontológica odontológica especializada

X

X

X

X

REGLA DE CONSISTENCIA Nº 03 DENOMINACION: CONCEPTO PRESTACIONAL SEGÚN PLANES ESPECIFCOS Y TIPO DE AFILIADO

TIPO DE PRESTACION

PREVEN.

COD. PREST.

OTROS PLANES

CONCEPTO PRESTACIONAL (MARCA CON X)

CONCEPTO PRESTACIONAL (MARCA CON X)

PRESTACIONES ATENCIÓN DIRECTA

SEPELIO

COBERTURA COBERTUR ATENCIÓN TRASLADO EXTRAORDIN SEPELIO TRASLADO AEXTRAOR DIRECTA ARIA DINARIA (*)

S02

Salud Escolar

X

X

020

Salud Bucal Prevencion de caries Obturación y curación dental simple

X

X

X

X

X

X

021 057

RECUPERAT IVO

SI PLAN ES "SÓLO PEAS"

058

Obturación y curación dental compuesta

X

X

059

Extracción dental (exodoncia)

X

X

070

 Atención odontológica especializada

X

X

X

REGLA DE CONSISTENCIA Nº 04 DENOMINACION: DESTINO DEL ASEGURADO

TIPO DE PRESTACIO N

P R E V E O N T I V R E C U P V E O R A T I REHABILIT ACION

DESTINO DEL ASEGURADO (Destinos Posibles)    O    E REFERIDO COD. PREST.

PRESTACIONES

   A    T    L    A

   O    D    A    T    I    C

   D    A    Z    I    L    A    T    I    P    S    O    H

   A    I    C    N    E    G    R    E    M    E

020

Salud Bucal

X

X

X

X

021

Prevencion de caries

X

X

X

X

S02

Salud Escolar

X

X

X

X

902

 Atención Preconcepcional

X

X

X

X

057

Obturación y curación dental simple

X

X

X

X

X

058

Obturación y curación dental compuesta

X

X

X

X

X

059

Extracción dental (exodoncia)

X

X

X

X

X

070

 Atención odontológica especializada

X

X

X

X

X

Leyenda: El destino del Inscrito/Asegurado se debe registrar con un aspa (X).

   O

   F    V    I    E    T    I    A   A   L   C    R    A    E    T    T    A    R   )    O    R    T    L   N    S    T   *    R    D    A    R    O    U    I     Ó    S   *    (    I    S   E    Y   N   O   R   R    O    C    N    T    T    I    O    N    G    X    P    N    M    O    A    I    O    D    C   E    A    D    A    C

   O    D    I    C    E    L    L    A    F

REGLA DE CONSISTENCIA Nº 08 DENOMINACION: TIPO DE RESPONSABLE DE ATENCIÓN Y NECESIDAD DE CONTAR CON COLEGIATURA  Y REGISTRO DE ESPECIALIDAD. Tipo de Responsable de Atención

Colegiatura

Especialidad

Médico

SI

OPC*

2

Farmacéutico

SI

NO

3

Odontólogo

SI

OPC*

4

Biólogo

SI

NO

5

Obstetriz

SI

NO

6

Enfermera

SI

NO

7

Trabajadora Social

SI

NO

8

Psicólogo

SI

NO

9

Tecnólogo Médico

SI

NO

10

Nutricionista

SI

NO

11

Técnico en Enfermería

NO

NO

12

Auxiliar de Enfermería

NO

NO

13

Técnico de Laboratorio

NO

NO

14

Personal Administrativo

NO

NO

15

Técnico de Farmacia

NO

NO

16

Técnico PROG. Radiología

NO

NO

Código

Descripción

1

Acción

Muestra la opción de registrar colegiatura y/o especialidad según sea el tipo de responsable de atención registrado.

PRESTACION CON MEDICAMENTOS Y/O APOYO AL DIAGNÓSTICO COD. PREST. RM 2262011/MINSA

PRESTACIÓN/ SERVICIO

ACCIÓN NO DEJAR GRABAR:

05A

05B

MED/INSUM

Ap. Dx/ Proc

X

007

Suplemento de micronutrientes

Si falta

020

Salud Bucal

Si falta

X

021

Prevención de caries

Si falta

X

056

Consulta externa (*)

Si faltan ambos

057

Restauracion dental simple (Obturación y curación dental simple).

Si falta

X

058

Restauracion dental compuesta (Obturación y curación dental compuesta)

Si falta

X

059

Extraccion dental (exodoncia)

Si falta alguno

X

X

070

 Atención odontológica especializada

Si faltan ambos

X

X

900

Prótesis Dental Removible

LEYENDA: Si falta: No deja grabar si falta el ítem marcado con "X".

Si falta

X

X

X

REGLA DE CONSISTENCIA Nº 13

DENOMINACION:

TOPE DE ATENCIÓN POR PRESTACIÓN POR ASEGURADO EN UN ESTABLECIMIENTO DE SALUD

ACCIÓN: No ingresar FUA al sistema cuando supera los topes COD. PREST. RM 226-2011/MINSA

TOPES PRESTACIÓN/ SERVICIO

DIA (A)

MES (B)

AÑO (C)

020

Salud Bucal

01

01

02

021

Prevención de caries

01

04

17

REGLA DE CONSISTENCIA Nº 15

DENOMINACION: PROCEDIMIENTOS, INSUMOS Y MEDICAMENTOS EN PRESTACIONES PREVENTIVAS Y DEL RECIEN NACIDO PROCEDIMIENTOS EN ATENCIONES PREVENTIVAS Y DEL RECIEN NACIDO PRESTACION

Salud Bucal (020)

DESCRIPCION

CÓDIGO DE ELEMENTO PROCEDIMIENTO/MEDICAM ENTO/INSUMO

ACCIÓN

Fisioterapia Procedimient Odontoestomato 41711 ó 97782 ó D0140 No grabar si faltan o lógica los dos procedimienos. Procedimient Examen Bucal 41705 ó 99255 o D0150 o

REGLA DE CONSISTENCIA Nº 16 DENOMINACION: PRESTACIONES SEGÚN NIVEL Y TIPO DE ATENCIÓN

S02

NIVEL DE ATENCIÓN PRESTACION/ SERVICIO Salud Escolar  

020

Salud bucal

021

Prevención de caries Restauracion dental simple Restauracion dental compuesta Extraccion dental (exodoncia)  Atención odontológica especializada Prótesis dental removible

COD. PREST.

057 058 059 070 900

I NIVEL A

R

II NIVEL E

A

R

S S

III NIVEL E

A

R

S S S

S S

S S S

S

S

S

S

S

S

S

S

S

S

S

S

S

S

S

S

S

S

S

S

S

S

LEYENDA AMBULATORIO

A

REFERENCIA

R

EMERGENCIA

E

S:

Es válido Está cerrado

E

REGLA Nº 17 DENOMINACION: FUAS DUPLICADAS.

SERVICIO

DESCRIPCIÓN

ACCIÓN

NÚMERO DE FUA YA DIGITADO EN EL SISTEMA

No ingresar FUA duplicado al sistema.

REGLA DE CONSISTENCIA Nº 32 DENOMINACIÓN: PROCEDIMIENTOS, INSUMOS Y MEDICAMENTOS EXCLUYENTES ENTRE SI AL REGISTRARSE EN UN FUA PROCEDIMIENTO/INSUMO/MEDICA GRUPO ELEMENTO CODIGO CRITERIO MENTO  A

Cepillo Dental para adulto ó Cepillo Dental para niños

B

Pasta dentrífica para limpieza de dientes para niños 75ml, pasta dentrífica para limpieza de dientes para adulto 90g, pasta dentrífica para limpieza de dientes para adulto 75ml, pasta dentrífica para limpieza de dientes para adulto 150 g, pasta dentrífica para limpieza de dientes para adulto 33 g, pasta dentrífica para limpieza de dientes para adulto 38 g, Pasta dentrífica para limpieza de dientes para niño 22 g, Pasta dentrífica para limpieza de dientes para niños 38 g o Pasta dentrífica para limpieza de dientes para niño 90 g

020

ACCION

Producto Sanitario

15778 ó 15779

Permite el ingreso de El código 15778 es un código de este excluyente de 15779 grupo de insumos

Producto Sanitario

21903, 22675, 23203, 24866, 25247, 26595, 25771, 26594 ó 26943

Los códigos 21903, 22675, 23203, 24866, Permite el ingreso de 25247, 26595, 25771, un código de este 26594, 26943 son grupo de insumos excluyentes entre sí

REHABILITACIÓN ORAL CON PRÓTESIS DENTAL REMOVIBLE PARA ASEGURADOS EDENTULOS TOTALES Y/O PARCIALES

Gerencia de Riesgos y Evaluación de las Prestaciones

ESTRUCTURA DE LA PRESENTACION

1. Marco Conceptual: Normativo y Antecedentes

2. Prótesis Dental Removibles – Servicio 900

3. Llenado de Formato Único de Atención para el servicio 900

Prótes is Dental R emovible - Marco Normativo Decreto Supremo N° 007-2012 Faculta al S eg uro Integ ral de S alud , reemplazar el Lis tado Pri ori tario de Intervenciones S anitarias  – LPIS por el Plan E s encial de A s eg uramiento en  S alud a nivel naci onal

R es olución Minis terial N° 626-2012/MINS A  A prueba el plan “Vuelve a Sonreír”  cuyo objetivo es R ehabilitar la S alud B ucal de los adultos mayores con necesidad de prótes is dental en  s ituación de pobreza y pobreza extrema.

RESOLUCIÓN MINISTERIAL N° 6262012/MINSA CÓDIGO CPT

DEFINICIÓN DE PROCEDIMIENTO

D5110 Prótesis dental maxilar completa D5211 Prótesis maxilar parcial con base de acrílico D5120 Prótesis dental mandibular completa Prótesis mandibular parcial con base de D5212 acrílico

RESOLUCIÓN MINISTERIAL N° 626-2012/MINSA Códigos CIE 10 que reportan edentulismo: 1 2 3 4

Trastorno no especificado de la encía y de la zona edéntula Exfoliación de los dientes debida a causas sistémicas Pérdida de los dientes debido a un accidente, extracción o enfermedad periodontal local Trastorno de los dientes y de sus estructuras de sostén, no especificado

5 Anodoncia

K06.9 K08.0 K08.1 K08.9 K00.0

Prótes is Dental R emovible – Marco Normativo y Antecedentes R esolución J efatural 206-2012/S IS  S e cr ea el códig o de s ervicio 900, denominado Prótesis dental R emovible, a través del cual podrán ing res ar los procedimientos establecidos en la R M N° 626-2012/MNS A .

R esoluci ón J efatural 103-2013/S IS . E s tablece las Tarifas para el s ervicio 900 y para los procedimientos establecidos en la R M N° 626 2012/MNS A ..

R es olución, J eratural 082-2014/S IS Para el II nivel con población adscrita y el III nivel de atención

Documento Técnico «S ONR R IE S IS » , Tecnolog ía S anitaria, s us tento del S IS para dar cobertura de Prótes is Dental R emovible y Pr ótesi s  fija a los afiliados del S IS

Prótesis Dental Removible  – Antecedente - Documento Técnico “SONRIE SIS”

Tecnología Sanitaria Prótesis Dental Removible Total Superior y/o inferior 

Tecnología Sanitaria Prótesis Dental Removible Parcial Superior y/o Inferior 

Procedimientos previos

Procedimiento de Prótesis dental Removible

PROCESO DE CONTROL AUTOMÁTICO: REGLAS DE CONSISTENCIA Y VALIDACIÓN

REGLAS DE CONSISTENCIA REGLA DE CONSISTENCIA N° 01 PRESTACIONES SEGÚN ETAPA DE VIDA, RANGOS DE EDAD MÍNIMA Y MÁXIMA, SEXO, PRESTACIONES CON HOSPITALIZACIÓN Y LA CONSIDERACIÓN DE SI ES GESTANTE O PUÉRPERA.    N    O    E   I    D   C    N    O   E    P    I    V    T   R    E    N    I    T    I    L    I    N    B   O    A   I    H   C    E   A    R

COD . PRE ST. RJ2 062012

PRESTACION ES

900

Prótesis dental A partir de 60 removible años a mas

ETAPA DE VIDA (Referencia)

EDAD Mínima

EDAD Máxima

SEXO (A: ambos, F: femenino, M: masculino)

60a

110a

A

Hospitaliza ción GESTAN (SI: S; NO: TE (S/N) N)

N

S

PUERPERA (S/N)

S

Régimen S: No Subsidiado; Gestante SC: ni Puérpera Semicontribut (S/N) ivo; A: Ambos.

S

S

REGLA DE CONSISTENCIA N° 02 (APLICA EN EL MARCO DE LA LEY Nº 29344, DS 007-2012-SA Y EL D.S. Nº 004-2007-SA ) DENOMINACION: PRESTACIONES SEGÚN COMPONENTE / RÉGIMEN DE FINANCIAMIENTO D.S. N° 007-2012-SA Y LEY Nº 29344 - DS 007D.S. Nº 004-2007-SA 2012-SA COD. PRESTACION COMPONENTE (MARCA TIPO INTERV. PREST RÉGIMEN (MARCA CON X) ES CON X) . SUBSIDIADO

900

REHABILITACIÓN

Prótesis dental removible

X

SEMISUBSIDI ADO

SUBSIDIADO

X

ACCIÓN

SEMICONTR IBUTIVO Muestra los regímenes en los que es posible ingresar una prestación

REGLA DE CONSISTENCIA N° 03 DENOMINACION: CONCEPTO PRESTACIONAL SEGÚN PLANES ESPECIFCOS Y TIPO DE AFILIADO SI PLAN ES "SÓLO PEAS" (*) OTROS PLANES (**) CONCEPTO PRESTACIONAL (MARCA CON X) CONCEPTO PRESTACIONAL (MARCA CON X) TIPO DE COD. COBERTUR COBERTUR PRESTACIONES PRESTACION PREST. ATENCIÓN A ATENCIÓN AEXTRAOR SEPELIO TRASLADO SEPELIO TRASLADO DIRECTA EXTRAORDI DIRECTA DINARIA NARIA (***)

Prótesis dental REHABILIT 900 removible ACIÓN

X

REGLA DE CONSISTENCIA N° 04 DESTINO DEL INSCRITO/ASEGURADO    S    E    N    O    I    C    A    T    S    E    R    P

TIPO DE PRESTACI ON

 .    T   2    S   1    E   0    R   2      P   6  .    0    D   2    J    O   R    C

REHABILITA CION

Prótesis 900 dental removible

DESTINO DEL ASEGURADO (Destinos Posibles)

   A    T    L    A

X

   O    D    A    T    I    C

X

   D    A    Z    I    L    A    O    T    I    P    S    O    H

REFERIDO    N    E    G   A    R   I    E   C    M    E

X

   T    A    L    N    U    R    S   A   E    N    T    O    X    C    E

X

   L   T    A   S     Ó    O    O    Y   N   C    O   G   I    P   A    I    A   D

X

   F    E    R    R   O    D    A   I    R   R    T   E    N    O    C

   O    D    I    C    E    L    L    A    F

REGLA DE CONSISTENCIA N° 12 (APLICA EN EL MARCO DE LA LEY Nº 29344, DS 007-2012-SA Y EL D.S. Nº 0042007-SA) PRESTACION CON MEDICAMENTOS Y/O APOYO AL DIAGNÓSTICO COD. PREST. RM 226-2011/MINSA

PRESTACIÓN/ SERVICIO

ACCIÓN NO DEJAR GRABAR:

900

Prótesis Dental Removible

Si falta

05A

05B

MED/INSUM

Ap. Dx/ Proc

X

REGLA DE CONSISTENCIA N° 16 PRESTACIONES SEGÚN NIVEL Y TIPO DE ATENCIÓN COD.

900

NIVEL DE  ATENCIÓN PRESTACI ON/ SERVICIO Prótesis dental removible

I NIVEL

II NIVEL

 ACCIÓN  A

R

S

S

E

A

R

S

S

LEYENDA AMBULANTORIO REFERENCIA EMERGENCIA

 A R E

III NIVEL

S Es valido Está cerrado

E

A

R

S

E Bloquear casilleros en gris cuando se digite el código de prestación.

REGLA DE CONSISTENCIA N° 17  Aplica en el marco del D.S. 004-2007-SA DESCRIPCIÓN

ACCIÓN

NÚMERO DE FUA YA DIGITADO

No ingresar FUA duplicado al sistema

REGLA DE CONSISTENCIA N° 18 TOPES POR PROCEDIMIENTO POR FUA: POR FUA SOLO SE PUEDE REGISTRAR UNO DE LOS 4 PROCEDIMIENTOS Y UNA CANTIDAD INDICADA Y EJECUTADA CÓDIGO

D5110 D5211 D5120 D5212

NOMBRE

Prótesis dental maxilar completa Prótesis maxilar parcial con base de acrílico Prótesis dental mandibular completa Prótesis mandibular parcial con base de acrílico

IND

EJE

MIN

MÁX

MIN

MÁX

1 1 1 1

1 1 1 1

1 1 1 1

1 1 1 1

REGLA DE CONSISTENCIA N° 20 PROCEDIMIENTOS QUE SE PUEDEN REGISTRAR EN ATENCION BRINDADA POR PROFESIONALES DE SALUD (FUA) (APLICA EN EL MARCO DE LA LEY Nº 29344) CODIGO

DESCRIPCION DE LA PRESTACION

PROFESION CODIGO DE  AL PROFESIONAL

D5110

Prótesis dental maxilar completa

Cirujano Dentista

3

D5211

Prótesis maxilar parcial con base de acrílico

Cirujano Dentista

3

D5120

Prótesis dental mandibular completa

Cirujano Dentista

3

D5212

Prótesis mandibular parcial con base de acrílico

Cirujano Dentista

3

 ACCIÓN No permite ingresar la atención con el procedimiento indicado, brindada por otro profesional No permite ingresar la atención con el procedimiento indicado, brindada por otro profesional No permite ingresar la atención con el procedimiento indicado, brindada por otro profesional No permite ingresar la atención con el procedimiento indicado, brindada por otro profesional

REGLA DE CONSISTENCIA N° 21 SERVICIOS DONDE SE PUEDEN INGRESAR LOS PROCEDIMIENTOS (APLICA EN EL MARCO DE LA LEY Nº 29344 ) DESCRIPCIÓN

PROCEDIMIENTO

SERVICIOS 900

D5110

Prótesis dental maxilar completa

X

D5211

Prótesis maxilar parcial con base de acrílico

X

D5120

Prótesis dental mandibular completa

X

D5212

Prótesis mandibular parcial con base de acrílico

X

REGLAS DE VALIDACION Nº 01 OBSERVACIÓN AUTOMÁTICA REGLA DE VALIDACION Nº 01 OBSERVACIÓN AUTOMÁTICA - PRESTACIONES EXTEMPORÁNEAS 1.- ATENCION AMBULATORIA PRESTACIONES

900

DESCRIPCIÓN

CRITERIO DE OBSERVACIÓN

Prestaciones ambulatorias que exceden los

Cuando la fecha de digitación

90 días entre la fecha de atención y la fecha

excede 90 días a la fecha de

de digitación en el aplicativo.

atención.

CODIGO DE OBSERVACI ÓN 1--1

REGLA DE VALIDACION Nº 16 OBSERVACIÓN AUTOMÁTICA

Tope de atención por prestación y procedimiento por inscrito/asegurado DESCRIPCIÓN: Se observa cuando supera los topes COD.

900

TOPES 5 AÑOS

CÓDIGO DE OBSERVACIÓN

D5110

1

16-900-A

Prótesis dental

D5211

1

16-900-B

removible

D5120

1

16-900-C

D5212

1

16-900-D

PRESTACIÓN/ SERVICIO CÓDIGO DE PROCEDIMIENTO

Ejemplo: Un asegurado SIS en un lapso de cinco (5) años podrá, recibir como máximo un procedimiento D5110, de lo contrario será observado con el código de observación 16-900-A.

REGLA DE VALIDACION Nº 17 OBSERVACIÓN AUTOMÁTICA Se podrá registrar para un mismo asegurado las siguientes combinaciones de procedimientos en un período de atención de hasta cinco (05) años. DESCRIPCIÓN:

COD.

900

PRESTACIÓN/ SERVICIO

TOPES

PROCEDIMIENTOS COMBINABLES

5 AÑOS (5A)

D5110 + D5120

1

Prótesis dental

D5110 + D5212

1

removible

D5211 + D5120

1

D5211 + D5212

1

CÓDIGO DE OBSERVACIÓN

17-900-COM

Ejemplo: Un asegurado SIS en un lapso de cinco (5) años, podrá recibir como máximo un procedimiento D5110 con un procedimiento D5120, de lo contrario será observado con el código de observación 17-900-COM.

LLENADO DE FUA PARA EL SERVICIO 900 PRÓTESIS DENTAL REMOVIBLE PERSONAL QUE ATIENDE DEL ESTABLECIMIENTO

CODIGO DE PRESTACIÓN

X

ITINERANTE/ EQ. AISPED

DIAGNOSTICO DESCRIPCION

Nº

D5110

DX INGRESO TIPO     X DE DX CIE - 10

P P

1 ANODONCIA

CÓDIGO

900

PROCEDIMIENTOS

Prótesis dental maxilar completa CÓDIGO DE PROC.

D D

R K000.0 R

IND

EJEC

DX

1

1

1

LLENADO DE FUA PARA EL SERVICIO 900 PRÓTESIS DENTAL REMOVIBLE PERSONAL QUE ATIENDE DEL ESTABLECIMIENTO

CODIGO DE PRESTACIÓN

X

ITINERANTE/ EQ. AISPED

Nº

DIAGNOSTICO DESCRIPCION

PERDIDA DE LOS DIENTES DEBIOD A UN ACCIDENTE, 1 EXTRACCIÓN O ENFERMEDAD PERIODONTAL LOCAL

CÓDIGO

PROCEDIMIENTOS

Prótesis maxilar parcial con base de acrilico CÓDIGO DE PROC.

900 DX INGRESO TIPO DE DX CIE - 10

P

X D

R

P

D

R

K08.1

IND

EJE

DX

1

1

1

“Cosa   preciosa

es la salud, la única que merece, a decir verdad, que en su búsqueda se emplee, no solamente tiempo, sino también sudores, penas, bienes, aun la vida misma. Ya que sin ella la vida viene a ser penosa y dolorosa…  cualquier camino que nos lleve a la salud, no se puede llamar en mi opinión, ni difícil ni  caro”   Mig uel de Montaig ne