Refrat Sle Pada Kehamilan

BAB I PENDAHULUAN

Lupus eritematosus sistemik (SLE) merupakan penyakit radang multisistem yang sebabnya belum diketahui, dengan perjalanan penyakit yang mungkin akut dan fulminan atau kronik remisi dan eksaserbasi1. SLE merupakan prototipe dari penyakit autoimun sistemik dimana autoantibodi dibentuk melawan sel tubuhnya sendiri.2 Karakteristik primer peyakit ini berupa kelemahan, nyeri sendi, dan traum berulang pada pembuluh darah. SLE melibatkan hampir semua organ, namun paling sering mengenai kulit, sendi, darah, membran serosa, jantung dan ginjal.2,3 Kehamilan pada ibu dengan penyakit Sistemik Lupus Erithematosus (SLE) sangat berhubungan dengan tingkat kesakitan dan kematian ibu serta janin. Resiko kematian ibu hamil yang menderita SLE memiliki dampak 20 kali lebih tinggi karena komplikasi yang disebabkan oleh preeklamsi, trombosis, infeksi dan kelainan darah.

1|SLE Pada Kehamilan

BAB II PEMBAHASAN

A. Pengertian SLE Sistemik Lupus Erithematosus (SLE) merupakan salah satu penyakit reaksi autoimun. Penyakit autoimun ini bersifat kronis dan multi sistem yang disebabkan oleh pengendapan kompleks imun dengan manifestasi klinik yang beragam pada beberapa organ tubuh. Antibodi yang seharusnya melindungi tubuh terhadap berbagai antigen asing yang mengakibatkan gangguan pada tubuh malah merusak organ tubuh itu sendiri. Beberapa organ tubuh yang terkena diantaranya kulit, sistem syaraf, darah, muskuloskeletal, ginjal, jantung, paru dan bahkan bisa menyebabkan terjadinya kelumpuhan.4

B. Epidemiologi Diperkiranan penderita SLE mencapai 5 juta orang diseluruh dunia. Prevalensi SLE di India sangat kecil ditemukan 3 kasus per 100.000 populasi yang dilaporkan. Kejadian SLE di UK dilaporkan 49,6 kasus per 100.000 populasi. Data tahun 2005 di Indonesia angka kejadian penderita SLE di RSU Dr. Soetomo Surabaya selama tahun 2005 sebanyak 81 orang dan prevalensi penyakit ini menempati urutan keempat setelah osteoartritis, reumatoid artritis, dan low back pain. Penderita SLE di RSU Dr. Saiful Anwar Malang pada bulan Januari sampai dengan Agustus 2006 ada 14 orang dan 1 orang meninggal dunia. Data penderita SLE di Indonesia pada pertengahan tahun 2010 meningkat sebanyak 10.314 kasus dan angka ini terus meningkat pesat. Sebanyak 8 dari 10 kasus baru yang muncul

2|SLE Pada Kehamilan

terjadi pada wanita usia 15-60 tahun). Tingginya kasus SLE ini merupakan salah satu hal yang harus diwaspadai karena banyak faktor merugikan yang mempengaruhi fungsi tubuh akibat gangguan sistem autoimun. Penyakit SLE menyerang hampir pada 90% wanita yang terjadi pada rentang usia reproduksi antara usia 15-40 tahun dengan rasio wanita dan laki-laki adalah 5 : 1.5

C. Eiologi dan Patofisiologi

Hingga kini penyebab SLE belum diketahui dengan jelas. Namun diperkirakan berkaitan erat dengan beberapa faktor, antara lain autoimun, kelainan genetik, faktor lingkungan, obat-obatan 3

1. Autoimun Mekanisme primer SLE adalah autoimunitas, suatu proses kompleks dimana sistem imun pasien menyerang selnya sendiri. Pada SLE, sel-T menganggap sel tubuhnya sendiri sebagai antigen asing dan berusaha mengeluarkannya dari tubuh. Diantara kejadian tersebut terjadi stimulasi limfosit sel B untuk menghasilkan antibodi, suatu molekul yang dibentuk untuk menyerang antigen spesifik. Ketika antibodi tersebut menyerang sel tubuhnya sendiri, maka disebut autoantibodi. Sel B menghasilkan sitokin. Sitokin tertentu disebut interleukin, seperti IL 10 dan IL 6, memegang peranan penting dalam SLE yaitu dengan mengatur sekresi autoantibodi oleh sel B. 3 Pada sebagian besar pasien SLE, antinuklear antibodi (ANA) adalah antibodi spesifik yang menyerang nukleus dan DNA sel yang sehat. Terdapat dua tipe ANA, yaitu anti-doule stranded DNA (anti-ds DNA) yang memegang peranan penting pada proses autoimun dan anti-Sm antibodies yang hanya spesifik untuk pasien SLE. 3

Dengan antigen yang spesifik, ANA membentuk kompleks imun yang beredar

dalam sirkulasi sehingga pengaturan sistem imun pada SLE terganggu yaitu berupa gangguan klirens kompleks imun besar yang larut, gangguan pemrosesan kompleks imun dalam hati, dan penurunan uptake kompleks imun oleh ginjal. Sehingga

3|SLE Pada Kehamilan

menyebabkan terbentuknya

deposit kompleks imun di luar sistem fagosit

mononuklear. Kompleks ini akan mengendap pada berbagai macam organ dan menyebabkan terjadinya fiksasi komplemen pada organ tersebut dan aktivasinya menghasilkan substansi yang menyebabkan radang. Reaksi radang inilah yang menyebabkan keluhan pada organ yang bersangkutan. 1 Sekitar setengah dari pasien SLE memiliki antibodi antifosfolipid. Antibodi ini menyerang fosfolipid, suatu kumpulan lemak pada membran sel. Antifosfolipid meningkatkan resiko menggumpalnya darah, dan mungkin berperan dalam penyempitan pembuluh darah serta rendahnya jumlah hitung darah. 3 Antibodi tersebut termasuk lupus antikoagulan (LAC) dan antibodi antikardiolipin (ACAs). Mungkin berupa golongan IgG, IgM, IgA yang berdiri sendiri-sendiri ataupun kombinasi. Sekalipun dapat ditemukan pada orang normal, namun mereka juga dihubungkan dengan sindrom antibodi antifosfolipid, dengan gambaran berupa trombosis arteri dan/atau vena berulang, trombositopenia, kehilangan janin-terutama kelahiran mati, pada pertengahan kedua kehamilan. Sindrom ini dapat terjadi sendirian atau bersamaan dengan SLE atau gangguan autoimun lainnya.

2. Genetik Faktor genetik memegang peranan penting dalam kerentanan dan ekspresi penyakit. Sekitar 10-20% pasien SLE memiliki kerabat dekat yang juga menderita SLE.

1

Saudara kembar identik sekitar 25-70% (setiap pasien memiliki manifestasi

klinik yang berbeda)

4

sedangkan non-identik 2-9%.1 Jika seorang ibu menderita

SLE maka kemungkinan anak perempuannya untuk menderita penyakit yang sama adalah 1:40 sedangkan anak laki-laki 1:25. Penelitian terakhir menunjukkan adanya peran dari gen-gen yang mengkode

unsur-unsur sistem imun. Kaitan dengan

haptolip MHC tertentu, terutama HLA-DR2 dan HLA-DR3 serta komplemen (C1q , C1r , C1s , C4 dan C2) telah terbukti. 1 Suatu penelitian menemukan adanya kelainan pada 4 gen yang mengatur apoptosis, suatu proses alami pengrusakan sel. Penelitian lain menyebutkan bahwa

4|SLE Pada Kehamilan

terdapat beberapa kelainan gen pada pasien SLE yang mendorong dibentuknya kompleks imun dan menyebabkan kerusakan ginjal. 3

3.

Faktor Lingkungan Satu atau lebih faktor eksternal dapat memicu terjadinya respon autoimun

pada seseorang dengan kerentanan genetik. Pemicu SLE termasuk, flu, kelelahan, stres, kontrasepsi oral, bahan kimia, sinar matahari dan beberapa obat-obatan. 3 Virus. Pemicu yang paling sering menyebabkan gangguan pada sel T adalah virus. Beberapa penelitian menyebutkan adanya hubungan antara virus Epstein-Barr, cytomegalovirus dan parvovirus-B19 dengan SLE. Penelitian lain menyebutkan adanya perbedaan tipe khusus SLE bagian tiap-tiap virus, misalnya cytomegalovirus yang mempengaruhi pembuluh darah dan menyebabkan fenomena Raynaud (kelainan darah), tapi tidak banyak mempengaruhi ginjal. 3 Sinar matahari. Sinar ultraviolet (UV) sangat penting sebagai pemicu tejadinya SLE. Ketika mengenai kulit, UV dapat mengubah struktur DNA dari sel di bawah kulit dan sistem imun menganggap perubahan tersebut sebagai antigen asing dan memberikan respon autoimun. 3 Drug-Induced Lupus. Terjadi setelah pasien menggunakan obat-obatan tertentu dan mempunyai gejala yang sama dengan SLE. Karakteristik sindrom ini adalah radang pleuroperikardial, demam, ruam dan artritis. Jarang terjadi nefritis dan gangguan SSP. Jika obat-obatan tersebut dihentikan, maka dapat terjadi perbaikan manifestasi klinik dan dan hasil laoratoium. Hormon.

Secara umum estrogen meningkatkan produksi antibodi dan

menimbulkan flare sementara testosteron mengurangi produksi antibodi. Sitokin berhubungan langsung dengan hormon sex. Wanita dengan SLE biasanya memiliki hormon androgen yang rendah, dan beberapa pria yang menderita SLE memiliki level androgen yang abnormal.3

Penelitian lain menyebutkan bahwa hormon

prolaktin dapat merangsang respon imun. 1

5|SLE Pada Kehamilan

D. Manifestasi Klinis Gejala klinis dan perjalanan penyakit SLE sangat bervariasi. Onset penyakit dapat spontan atau didahului oleh faktor presipitasi. 1. Sistemik Setiap serangan biasanya disertai dengan gejala umum yang jelas seperti demam, malaise, kelemahan, nafsu makan berkurang, berat badan menurun, dan iritabilitas. Yang paling menonjol adalah demam, kadang-kadang disertai menggigil. 2. Muskulosketal Gejala yang paling sering berupa artritis atau atralgia dan biasanya mengawali gejala yang lain. Selain kelemahan dan edema dapat pula terjadi efusi yang bersamaan dengan poliartritis yang bersifat simetris, nonerosif, dan biasanya tanpa deformitas4, bukan kontraktur atau ankilosis. Kaku pagi hari jarang ditemukan. Adakalanya terdapat nodul reumatoid. Mungkin juga terdapat nyeri otot dan miositis.

1

Paling

sering

mengenai

interfalangeal

proksimal

(PIP)

dan

metakarpofalangeal, pergelangan tangan, siku dan lutut.

3. Hematologi Anemia, hemolisis, leukopenia, trombositopenia, antikoasalan lupus.

4. Gejala mukokutan Ruam kulit yang dianggap khas untuk SLE adalah ruam kulit berbentuk kupu-kupu (butterfly rash) berupa eritema pada hidung dan kedua pipi. Pada bagian tubuh yang terpapar matahari dapat timbul ruam kulit yang terjadi karena hipersensitivitas. Lesi diskoid berkembang melalui 3 tahap yaitu eritema, hiperkeratosis dan atrofi. Biasanya tampak sebagai bercak eritematosus yang meninggi, tertutup oleh

6|SLE Pada Kehamilan

sisik keratin disertai penyumbatan folikel, dan jika telah berlangsung lama akan terbentuk sikatriks. 1 Vaskulitis kulit dapat berupa memar yang dalam dan bisa menyebabkan ulserasi serta perdarahan jika terjadi pada membran mukosa mulut, hidung, atau vagina. Pada beberapa orang dapat terjadi livido retikularis, lesi ungu-kemerahan pada jari-jari tangan dan kaki atau dekat kuku jari.3 Alopesia dapat pulih kembali jika penyakit mengalami remisi. Kadang-kadang terdapat urtikaria yang tidak dipengaruhi oleh kortikosteroid dan antihistamin. Biasanya hilang beberapa bulan setelah penyakit tenang secara klinis dan serologis. 1

5. Sistem saraf Disfungsi mental ringan merupakan gejala yang paling umum, namun dapat pula mengenai setiap daerah otak, saraf spinal, atau sistem saraf. Beberapa gejala yang mungkin tampak adalah seizure, psikosis, organic brain syndrome, dan sakit kepala. Pencitraan otak menunjukkan adanya kerusakan serabut saraf dan mielin. Gejala yang tampak berupa irritabilitas, kecemasan, depresi, serta gangguan ingatan dan konsentrasi ringan.

6. Kardiopulminal Kelainan jantung dapat berupa

perikarditis ringan sampai berat (efusi

perikard), iskemia miokard dan endokarditis verukosa.3 Keadaan tersebut dapat menimbulkan nyeri dan arithmia. Efusi pleura , dan pleuritis dapat terjadi pada SLE. Diagnosis pneumonitis lupus baru dapat ditegakkan jika faktor-faktor lain telah disingirkan seperti infeksi, virus jamur, tuberkulosis.1 Gejalanya berupa takipnea, batuk, dan demam. Hemoptisis menandakan terjadinya pulmonary hemorhage. Nyeri dada dan pernapasan pendek sering tejadi bersama gangguan tersebut.

7|SLE Pada Kehamilan

7.

Ginjal Sebanyak 70% pasien SLE akan mengalami kelainan ginjal. Pengendapan

komplek imun yang mungkin mengandung

ds-DNA, bertanggung jawab

atas

terjadinya kelainan ginjal. Bentuk in situ kompleks imun memungkinkan pengikatan DNA ke membran basalis glomeruluis dan matriks ekstraseluler. Dengan mikroskop elektron, kompleks imun akan tampak dalam pola kristalin di daerah mesangeal, subendotelial atau subepitelial. IgG merupakan imunoglobulin yang paling sering tampak diikuti oleh IgA dan IgM. Kadang-kadang tampak IgG, IgA, IgM, C3, C4 dan C1q pada glomerulus yang sama (pola “full house“).2

8. Saluran pencernaan Sekitar 45% pasien SLE menderita masalah gastrointestinal, termasuk nausea, kehilangan berat badan, nyeri abdomen ringan, dan diare.3 Radang traktus intestinal jarang terjadi yaitu sekitar 5% pasien dan menyebabkan kram akut, muntah, diare, dan walaupun jarang, perforasi usus. Retensi cairan dan pembengkakan dapat menyebabkan terjadinya obstruksi intestinal. 3

9. Mata Peradangan pembuluh darah pada mata dapat mengurangi suplai darah ke retina, sehingga menyebabkan degenerasi sel saraf dan resiko terjadinya perdarahan retina. Gejala yang paing umum adalah cotton-wool-like spots pada retina. Sekitar 5% pasien mengalami kebutaan sementara yang terjadi secara tiba-tiba.3 Kelainan lain berupa konjungtivitis, edema periorbital, perdarahan subkonjungtival, uveitis dan adanya badan sitoid di retina. 1

10. Kehamilan Abortus berulang, preeklamsia dan kematian janin

8|SLE Pada Kehamilan

Tabel 1.1 Persentase spektrum klinis SLE6 Sistem Organ

Manifestasi Klinik

%

Sistemik

Lemah, demam, anoreksia, penurunan berat badan

95

Muskuloskeletal

Artralgia, mialgia, poliartritis, miopati

95

Hamatologi

Anemia,

hemolisis,

leukopenia,

trombositopenia, 85

antikoasalan lupus. Kulit

Ras kupu-kupu, ruam kulit, fotosensivitas, ulkus mulut, 80 hopesia, ras kulit

Neurologik

Disfungsi kongenital, gangguan berpikir, sakit kepala, 60 kejang

Kardiopulmonal

Pleuritis, perikarditis, miokarditis, endokarditis Libman- 60 Sacks

Ginjal

Proteinuria, sindroma nefrotik, gagal ginjal

60

Gastrointestinal

Anoreksia, mual, nyeri, diare

45

Mata

Infeksi konjungtiva

15

Kehamilan

Abortus berulang, preeklamsia, kematian janin

30

E. Diagnosis Tabel 1.2 Kriteria Diagnosis SLE menurut American College of Rheumatology, revisi tahun 1997.6 Kriteria untuk Kelainan Kulit 1.

Ruam Malar (butterfly rash)

Eritema yang menetap, rata atau menonjol, pada daerah malar dan cenderung tidak melibatkan lipatNasolabial

2.

Ruam/ lesi discoid

Plak eritema menonjol dengan keratotik dan sumbatan folikular. Pada SLE lanjut dapat ditemukanparut atrofik

3.

Fotosensitifitas

Ruam kulit yang diakibatkan reaksi abnormal terhadap sinar matahari, baik dari anamnesis pasien atauyang dilihat oleh dokter pemeriksa

9|SLE Pada Kehamilan

4.

Ulkus mulut

Ulkus mulut atau orofaring, umumnya tidak nyeri dan dilihat oleh dokter pemeriksa

Kriteria Sistemik 5.

Artritis

Artritis non erosif yang melibatkan dua atau lebih sendi perifer, ditandai oleh nyeri tekan, bengkak atau efusi

6.

Serositis,

yaitu

Perikarditis

Pleuritis Riwayat nyeri pleuritik atau pleuritic friction rub yang didengar oleh dokter pemeriksa atau terdapat bukti efusi pleura.Terbukti dengan rekaman EKG atau pericardial friction rub atau terdapat bukti efusiperikardium.

7.

Gangguan renal

a.. Proteinuria menetap >0.5 gram per hari atau >3+ bila tidak dilakukan pemeriksaan kuantitatifatau b. Silinder seluler : – dapat berupa silinder eritrosit, hemoglobin, granular, tubular atau campuran.

8.

Gangguan neurologi

a. Kejang yang bukan disebabkan oleh obat-obatan atau gangguan metabolik ( misalnya uremia, ketoasidosis, atau ketidak-seimbangan elektrolit).atau b. Psikosis yang bukan disebabkan oleh obat-obatan atau gangguan metabolik (misalnya uremia, ketoasidosis, atau ketidak-seimbangan elektrolit).

Kriteria Laboratorium 9.

Kelainan hematologik

a. Anemia hemolitik dengan retikulosisatau b. Leukopenia