refrat (2)

Refrat Anestesiologi Penilaian Jalan Nafas: Perkiraan Kesulitan Jalan Nafas

Pembimbing: dr Rizal Zainal, SpAn Oleh : Amir shahmi (54071001108) Febi Stevi Aryani (54071001093) Felly Novelia (54071001120) Ferawaty (54071001038)

Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya 2011

BAB I PEMBUKAAN

Keahlian dalam manajemen jalan napas sangat penting dalam setiap spesialisasi kedokteran. Mempertahankan jalan napas yang paten sangat penting untuk oksigenasi dan ventilasi yang adekuat dan kegagalan dalam melakukannya walau dalam waktu yang singkat akan mengancam nyawa. Kegawatan respirasi adalah kecederaan terkait anestesi yang paling biasa terjadi diikuti kecedaraan dental. Tiga penyebab utama dari kegawatan respirasi adalah ventilasi inadekuat, intubasi esofagus dan intubasi trakea yang sulit. 17% dari kegawatan terkait pernapasan disebabkan kesulitan intubasi trakea. Faktanya, 28% dari semua kematian terkait anestesi disebabkan ketidakmampuan operator dalam memberikan ventilasi dan intubasi.1 Kata-kata ‘jalan napas’ dalam kegunaan sehari-hari merujuk kepada jalan napas atas yaitu rongga udara ekstrapulmoner yang terdiri dari hidung, mulut, faring, laring, trakea dan bronkus besar. Jalan napas yang sulit adalah kondisi dimana terdapat masalah dalam mewujudkan atau mempertahankan pertukaran gas melalui sungkup, jalan napas buatan atau keduanya. Kemungkinan adanya kesulitan jalan napas harus dikenali pasti sebelum tindakan anestesi akan memberi waktu untuk persiapan selengkapnya, pemilihan instrumen yang baik serta teknik dan partisipasi ahli yang berpengalaman dalam penanganan jalan napas sulit.

2

BAB II

Penilaian Penilaian jalan napas sulit pada pasien harus dimulai dengan anamnesis dan pemeriksaan fisik yang komprehensif. 1. Anamnesis Faktor pengobatan, anestesi atau operasi bisa menjadi indikasi jalan napas sulit. Beberapa kondisi yang mempersulit jalan napas ditunjukkan dalam Tabel 1. Faktorfaktor anestesi yang bisa menyebabkan jalan napas sulit antara lain edema, luka bakar, perdarahan, stenosis trakea atau esofagus, kompresi atau perforasi, pneumothorax atau aspirasi isi lambung.

3

Tabel 1- Kondisi-kondisi mempersulit jalan napas Congenital Pierre-robin syndrome

Mikrognathia, Mikroglosia, sumbing palatum mole

Treacher-collins

Defek aurikular dan okular, hipoplasia malar dan mandibular

syndrome

Goldenhar’s syndrome

4

Down’s syndrome

Pertumbuhan yang jelek atau tidaknya ‘nasal bridge’, makroglosia

Kippel-feil syndrome

Fusi kongenital dari berbagai tulang servikal, gerakan leher yang terbatas

Goiter

Kompresi trakea, deviasi laring atau trakea

5

Infeksi Supraglottis Croup Abses

Edema laring

(intraoral, Distorsi jalan napas dan trismus

retrofaringeal) Ludwig’s Angina

Distorsi jalan napas dan trismus

Arthritis Rheumatoid arthritis

ankylosis sendi temporomandibular, artritis krikoaterinoid, deviasi laring, mobilisasi terbatas pada tulang servikal

Ankylosing

Ankylosis tulang servikal, ankylosis sendi temporomandibular (jarang), mobilisasi

spondylitis

terbatas pada tulang servikal

Tumor jinak Cystic

higroma, Stenosis atau deviasi jalan napas, fiksasi laring atau jaringan sekitarnya karena infiltrasi

lipoma,adenoma,goiter atau fibrosis dari irradiasi Tumor ganas, cedera Edema jalan napas, hematom, fraksi maksila, mandibula dan tulang servikal yang tidak cedera stabil.

wajah, servikal,

trauma

laring/ trakea Obesitas

Leher pendek dan tebal, jaringan tebal dalam orofaring, apnea tidur

Akromegali

Makroglosia, prognathisme

Luka bakar akut

Edema jalan napas

2. Pemeriksaan fisik, umum dan regional

Penilaian secara global harus meliputi: i.

Kepatenan lubang hidung: periksa massa di dalam lubang hidung (contoh: polyp), deviasi nasal septum dll.

ii.

Bukaan mulut paling kecil: 2 jari diantara rahang atas dan bawah

iii.

Gigi: gigi seri atas dan gigi taring dengan atau tanpa overbite yang membatasi garis sumbu oral atau faring selama laringoskopi terutama orang dengan basis lidah yang besar, mereka bisa mendapat kesulitan selama laringoskopi langsung atau saat ventilasi bag-mask. Pada kondisi edentolous , di sisi lain,

6

lebih mudah dalam menyesuaikan poros namun obstruksi hipofaringeal oleh lidah dapat terjadi. iv.

Langit-langit: langit-langit yang melengkung tinggi atau panjang dan mulut yang sempit mungkin akan menimbulkan kesulitan.

v.

Menilai kemampuan pasien untuk menonjol rahang bawah antara gigi luar seri atas (Prognathism).

vi.

Gerakan

Temporo-mandibula bersama: terbatas karena adanya ankilosis ,

fibrosis, tumor, dll. vii.

Pengukuran ruang submental (gambar 2) (hyomental / thyromental panjang idealnya seharusnya > 6 cm). Gambar 2- Ruang submental

viii.

Leher pasien: Leher pendek dan tebal intubasi.

sering dikaitkan dengan kesulitan

Massa di leher, panjang leher, mobilitas leher dan kemampuan

menanggapi posisi kaku harus diamati. ix.

Suara serak/stridor atau dengan riwayat trakeostomi bisa disebabkan stenosis.

x.

Setiap penyakit sistemik atau bawaan yang membutuhkan perhatian khusus pada manajemen jalan nafas (Misalnya kegagalan pernapasan, penyakit arteri koronari signifikan, acromegaly, dll).

xi.

Penilaian umum habitus tubuh dapat memberikan informasi penting.

xii.

Infeksi saluran napas (misalnya epiglottitis, abses, croup, bronchitis, pneumonia).

xiii.

Kondisi fisiologis: Kehamilan dan obesitas.

7

Penting juga bagi operator untuk mengenali kesulitan menggunakan sungkup ventilasi karena sungkup ventilasi adalah sangat penting. Beberapa faktor spesifik yang mempengaruhi: i.

Adanya jenggot: Kesulitan dalam memfiksasi sungkup/bisa juga diakibatkan adanya kelainan yang mendasari misalnya kanker rahang

ii.

Indeks massa tubuh: Pasien dengan BMI> 26 Kgm2-2 mungkin sulit untuk diventilasi dengan sungkup

iii.

Kurangnya gigi: Sulit untuk melakukan fiksasi

iv.

Umur dan mendengkur: Pasien yang berumur lebih dari 55 tahun dengan riwayat berdengkur kemungkinan terkait dengan berbagai derajat apnea tidur obstruktif dan sulit untuk diventilasi dengan sungkup

v.

Perhiasan yang dipakai dibibir, lidah, pipi, dagu, alis, mata dan telinga juga dapat menimbulkan kesulitan saat di ventilasi.

3. Tes khusus untuk penilaian

A. Kriteria anatomi I.

Sehubungan dengan lidah/ukuran faring Mallampatti test2: Klasifikasi Mallampati (gambar 3) berkorelasi dengan ukuran

lidah ke ukuran faring. Tes ini dilakukan dengan pasien dalam posisi duduk, kepala dalam posisi netral, mulut terbuka lebar dan lidah dijulurkan secara maksimal. Pasien tidak seharusnya disuruh fonasi karena bisa menyebabkan kontraksi dan peninggian langit-langit lunak (soft palate) yang mengarah ke gambaran palsu. Klasifikasi dibagi berdasarkan kemampuan lidah menutupi visibilitas struktur faring dan dibagi menjadi tiga kelas: Kelas I

: Langit-langit lunak, tenggorokan; uvula, anterior dan pilar posterior

kelihatan. Kelas II : Langit-langit lunak, tenggorok dan uvula kelihatan Kelas III : Langit-langit lunak dan dasar uvula kelihatan. 8

Dimodifikasi Samsoon dan Young (1987) 3, klasifikasi kelas IV ditambahkan. Kelas IV : Hanya langit-langit keras terlihat. Langit-langit lunak tidak terlihat sama sekali. Gambar 3- Klasifikasi Mallampati

Untuk menghindari tes positif palsu atau negatif palsu, pemeriksaan ini harus diulang dua kali. Metode penilaian ini secara tidak langsung

mengevaluasi

proporsionalitasnya karena tidak mungkin untuk mengukur ukuran dari bagian belakang lidah yang relatif terhadap kapasitas orofaring. Jika dasar lidah sebanding dengan orofaring berarti tidak ada faktor yang mengganggu dan pemaparan dari inlet glottis tidak akan sulit. Basis yang tidak proporsional dan dasar lidah yang besar sehingga menutupi laring menghalang pemaparan dari laring.4

II. Ekstensi Sendi Atlanto Oksipital (AO) Menilai kemampuan membuat posisi sniffing atau Magill untuk intubasi, sebagai contoh oral, faring dan aksis laring dalam garis lurus yang sejajar. Pasien diminta untuk menahan kepala, menghadap langsung ke depan, kemudian pasien diminta

untuk

mengekstensikan

kepala

secara

maksimal

dan

pemeriksa

memperkirakan sudut yang dilalui oleh penutupan permukaan gigi atas. Pengukuran dapat dilakukan cara sederhana yaitu perkiraan visual atau yang lebih akurat dengan menggunakan goniometer.

9

Gambar 4-Ruang Atlanto Oksipital

Tingkatan dalam pengurangan sudut ekstensi dibagi menjadi: Gred I

:>35o

Gred II

: 22°-34

Gred III

: 12°-21°

Gred IV

: < 12°

Sudut normal ekstensi kepala adalah 35 ° atau lebih (gambar 5) 5,6

Gambar 5- Sudut normal ekstensi kepala

III. Ruang Mandibula i. Jarak Tiromental (tes Patil) 7 (gambar 6) merupakan jarak dari dagu ke tepi tiroid ketika pasien mengekstensikan lehernya secara maksimal. Pengukuran ini membantu dalam menentukan aksis laring yang jatuh di garis aksis faring ketika sendi atlanto oksipital dalam posisi ekstensi. Penyesuaian kedua sumbu sulit jika jarak TM