Refleksi kasus pediatri dss

REFLEKSI KASUS SEORANG ANAK PEREMPUAN DENGAN DENGUE SYOK SYNDROM

Diajukan guna melengkapi tugas Kepaniteraan Klinik  agian Ilmu Kese!atan Anak  Ruma! Sakit Umum Daera! Sunan Kalijaga Demak 

Disusun Ole!" RIEN#Y RIE N#Y RA$MA% RA$ MA%A A#I &'('')*&)

Pem+im+ing" ,r- .!atarina Rini Prati/i0 Sp-A

FAKUL# FAKUL#AS KEDOK#ERAN KEDOK#ER AN UNI1ERSI#AS ISLAM SUL#AN AGUNG SEMARANG (&'*

1

$ALAMAN PENGESA$AN

 Nama  NIM Fakultas Universitas &in"kat *a"ian +udul

: Rienty Rahmawati : 012116506 : Kedokteran : Universitas Islam ultan !"un" # UNIU$! % : 'ro"ram 'endidikan 'ro(esi )okter   : Ilmu Kesehatan !nak   : eoran" !nak 'erem,uan den"an )en"ue yok yndrom

)emak- .kto/er 2015 Men"etahui dan Menyetuui 'em/im/in" Ke,aniteraan Klinik  *a"ian Ilmu Kesehatan !nak RU) unan Kalia"a Ka/ )emak 

'em/im/in"

dr hatarina Rini 'ratiwi- ,!

1

LAPORAN KASUS

A- IDEN#I#AS

 Nama

: !n ! R 

Umur

: 3 tahun

+enis Kelamin : 'erem,uan !"ama

: Islam

!lamat

: *onan"reo- *onan"

*an"sal

: )ahlia

Masuk R

: 24 e,tem/er 2015

 Nama !yah

: &n '

Umur

: 5 tahun

'ekeraan

: Karyawan swasta

'endidikan

: M'

 Nama I/u

: Ny &

Umur

:  tahun

'ekeraan

: I/u Rumah &an""a

'endidikan

: )

- ANAMNESIS

!lloanamnesis den"an i/u ,enderita di /an"sal )ahlia RU) unan Kalia"a dilakukan ,ada 23 e,tem/er 2015- den"an dilen"ka,i atatan medis a Keluhan Utama : )emam  / Riwayat 'enyakit ekaran" 'asien demam  hari- demam munul mendadak- dirasakan terus menerus se,anan" hari- tidak men""i"il 'asien di/awa ke /idan- di/eri  ,enurun ,anas )emam hanya turun ika di/eri ,enurun ,anas ta,i

2

kemudian demam tin""i la"i 'asien u"a men"eluh mual dan muntahmuntah 2 kali sedikit- yan" dimuntahkan yan" dimakan *adan terasa lemas- sakit ke,ala dan merasa nyeri di ulu hati &idak ada nyeri otot &idak ada ruam *uan" air keil sedikit dan /uan" air /esar tidak ada keluhan &idak /uan" air /esar /eram,ur darah atau /erwarna hitam Munul /intik7/intik merah di kulit 'asien tidak ,ernah mimisantidak ,ernah men"alami "usi /erdarah 'asien dan an""ota keluar"a lainnya tidak ,ernah /er,er"ian ke daerah endemis malaria 'asien men"aku suka aan sem/aran"an di lin"kun"an sekitar sekolah &etan""a ,asien ada yan" sedan" sakit demam /erdarah !nak di/awa oleh keluar"a ke I8) RU) unan Kalia"a anak  terlihat lemah- seluruh ekstremitas terasa din"in- na(as e,at *uan" air   /esar tidak air atau /erwarna hitam- muntah warna hitam tidak adakemudian di/eri oksi"en masker 5 lt9menit- di,asan" in(us R$ R$ "uyur 00  dua kali dan di/erikan "elo(usin 200  dalam 1 am Kemudian di,eriksa darah rutin dan hasilnya ;/ 1-< "r=> ;t  => $eukosit 4140 u$> &rom/osit 16000 u$- lalu ,asien dirawat di /an"sal dahlia elama ,erawatan 2 hari di R syok sudah teratasi- ta,i anak masih tam,ak lemas- demam sudah tidak ada- anak sulit makan- dan minumanak masih men"eluh sakit ke,ala

 Riwayat 'enyakit )ahulu !nak /aru ,ertama kali sakit se,erti ini hin""a dirawat di rumah sakit Riwayat /erasal dari daerah endemis malaria atau riwayat /e,er"ian ke daerah endemis malaria disan"kal Riwayat suka aan sem/aran"an diakui terutama dilin"kun"an sekitar rumah dan sekolah Riwayat aler"i o/at disan"kal

d Riwayat 'enyakit Keluar"a Keluar"a tidak ada yan" sakit se,erti ini



&etan""a ada yan" sedan" sakit demam /erdarah

e Riwayat osial ?konomi !yah /ekera se/a"ai karyawan swasta I/u se/a"ai i/u rumah tan""a Memiliki 2 oran" anak yan" /elum mandiri *iaya ,en"o/atan den"an  amkesda Kesan : &in"kat sosial ekonomi kuran"

( Riwayat Imunisasi : I/u lu,a imunisasi di/erikan ,ada usia /era,a- namun men"aku kartu imunisasi terisi ,enuh Kesan

: !nak sudah menda,atkan imunisasi dasar len"ka, tan,a disertai

 /ukti KM

" Riwayat 'ertum/uhan dan 'erkem/an"an @

**$ A 200 "ram

@

'*

@

** sekaran" A 21 k"

@

&*

@

&ersenyum s,ontan umur 2 /ulan

@

&en"kura, dan an"kat ke,ala i/u lu,a

@

)uduk den"an /antuan umur 4 /ulan

@

Meran"kak i/u lu,a

@

/elaar /eralan umur 12 /ulan

A i/u lu,a

A 10 m

Kesan: ,ertum/uhan dan ,erkem/an"an anak sesuai usia

h Riwayat Makan dan Minum



!I di/erikan seak lahir sam,ai 1 tahun- !I ekslusi( sam,ai 6  /ulan





eak usia 6 /ulan di/erikan makanan tam/ahan /eru,a /u/ur susu ditam/ah roti milna



Mulai usia 12 /ulan- anak di/eri nasi lunak



am,ai sekaran" : Nasi- sayur- dan lauk #tem,e 9 tahu 9 telur 9 ikan 9 ayam%  B sehari 1 ,irin" ha/is dimakan *uah ara n" di/erikan Kesan : !I eksklusi( Kualitas /aik Kuantitas /aik

i Riwayat 'erinatal

:

1 'emeliharaan 'erinatal 'eriksa kandun"an

: setia, /ulan- && 2C

'enyakit kehamilan

: #7%- ,erdarahan selama kehamilan #7%

./at yan" diminum

: vitamin

+amu7amuan

: #7%

2 Riwayat Kelahiran $ahir di

: /idan

)itolon" oleh

: /idan

$ama dalam kandun"an: 3 min""u +enis ,artus

: s,ontan

** waktu lahir

: 200 "ram

'* waktu lahir

: i/u lu,a

!nak ke dua dari dua /ersaudara

  Riwayat K* oran" tua I/u dan !yah tidak men""unakan K*

 PEMERIKSAAN FISIK #&"l 23 e,tem/er 2015 di /an"sal )ahlia RU) unan Kalia"a% a Keadaan umum sianosis #7%

5

:

tam,ak

lemah-

 / tatus umum Umur

: 3 tahun

**

: 21 k"

'*

: 10 m  Kesadaran

d &anda Dital

: om,osmentis

:

 Nadi

: 6 B9menit- isi dan te"an"an kuran"

RR

: 2 B9menit

&em,eratur

: 6-4°  aksiler 

e Keadaan tu/uh

(

!nemik

: #7%

ianotik

: #7%

Ikterik

: #7%

&ur"or

: kem/ali e,at

&onus

: normotoni

Ram/ut

: hitam- tidak mudah dia/ut

Kulit

: ,etehie #7%

.edema

: #7%

ere/ral

: kean" #7%

)ys,noe

: #7% retraksi #7%

Ke,ala ke,ala : mesose(al Mata

: konun"tiva ,al,e/ra anemis 797- ikterik 797- edem  ,al,e/ra 797

;idun"

: na,as u,in" #7%- e,istaksis #7%- seret #7%

&elin"a: normotia- sekret #7% Mulut

: sianosis #7%- /i/ir kerin" #7%- lidah kotor #7%

Ron""a mulut : (arin" hi,eremis #7%- &17&1 $eher

: 'em/esaran kelenar "etah /enin" #7%

" )ada  Paru

6

Ins,eksi

: simetris- retraksi #7%

'al,asi

: stem (remitus kanan A kiri

'erkusi

: sonor

!uskultasi

:

suara dasar

: vesikuler E9E

suara tam/ahan : ronkhi 797- wheein" 797  Jantung 

Ins,eksi

: itus ordis tidak tam,ak 

'al,asi

: itus ordis tera/a di I D 2 m medial $M-

tidak kuat an"kat- dan tidak mele/ar  'erkusi

:

*atas kiri : I D 2 m medial $M *atas atas : I II $' sinistra *atas kanan : I II $' deBtra !uskultasi

: *+ I7II normal- /isin" #7%- "allo, #7%

!/domen Ins,eksi

: datar

!uskultasi

: *isin" usus #E% Normal

'erkusi

: tim,ani

'al,asi

: Nyeri tekan #E% daerah e,i"astrium

;e,ar

: ,em/esaran #7%

$ien

: ,em/esaran #7%

h !n""ota "erak  u,erior

In(erior  

!kral din"in

232

232

ianosis

797

797

.edem

797

797

a,, Re(ill

4 (5

4 (5

'tekie

797

797

4

D- PEMERIKSAAN PENUN6ANG a- La+ ,ara!

Darah Rutin

Nilai Normal

27/9/201 5

28/9/201 5

29/9/201 5

Hemoglob in

12 g/dL

14,8

12,2

11,6

Leukosit

4.500 – 13.500 uL

7.170

13.380

14.900

Hematokri t

34 – 40 %

34

32,8

31,4

Trombosit

150 – 450 x 3 10 uL

16000

19000

5!000

Kesan : trom/osito,enia

 / Ront"en thoraB

<

'ada hemithoraB kanan tam,ak ,erselu/un"an homo"en den"an '?I G4-5 Kesan : ?(usi ,leura kanan den"an ,ei 4-5 G- DIAGNOSIS SEMEN#ARA 2 Fe/ris 6 hari )) : den"ue syok sindrom )emam ti(oid $- DIAGNOSIS KER6A Dengue S!78k Sin,r7me o

)ia"nosis utama

: )en"ue hok indrome

o

)ia"nosis komor/id

:7

o

)ia"nosis kom,likasi : 7

o

)ia"nosis "ii

o

)ia"nosis sosial ekonomi

: kuran"

o

)ia"nosis Imunisasi

: imunisasi dasar sulit dinilai

o

)ia"nosis 'ertum/uhan

o

)ia"nosis 'erkem/an"an

: "ii /aik  

: normowei"ht- ,erawakan normal- "ii /aik  : esuai umur 

3

G- INI#IAL PLAN

a !ssesment : Dengue S!78k Sin,r7me )B : u/yekti( ./yekti(

:7 :7

 &B : •

.2 masker 5 l,m

@ In(us R$ 20 t,m @ 'araetamol syru, B2th @ ukral(at syru, B2th

MB : Kondisi Umum  &anda Dital &anda7tanda syok #akral din"in- nadi lemah e,at- a,illary re(ill H2 detik% )arah rutin tia, 12 am untuk ,en"awasan ,erkem/an"an dan (luktuasi umlah trom/osit- hemo"lo/in- dan hematokrit &anda7tanda

,erdarahan

#e,istaksis-

hematemesis-

melena-

 ,etehie%   ?B

: 7

Menelaskan ke,ada keluar"a /ahwa anak men"alamai demam  /erdarah (ase shok sehin""a tera,i yan" dilakukan adalah tera,i oksi"en- ,em/erian airan- dan ,en"awasan 'em/erian

7

airan dilakukan lewat in(us dan di,antau seara ketat Menelaskan renana ,ro"ram ,emeriksaan /ahwa anak akan diam/il darahnya setia, hari untuk men"etahui ,erkem/an"an

 ,enyakit mau,un ,er/aikan kondisi 7 *erkera sama den"an oran" tua dalam men"awasi tanda7tanda  /ahaya se,erti sakit ,erut- nyeri tekan ,ada ,erut- muntah terus7menerus- ,erdarahan mukosa #mimisan- "usi /erdarah /intik7/intik di kulit se,erti di"i"it nyamuk%- ,enum,ukan

10

airan #sesak- kelo,ak mata /en"kak- ,erut mem/esar%- lemah7

kaki dan tan"an din"in- /uan" air keil /erkuran" Men"anurkan a"ar anak /anyak makan dan minum

$- PROGNOSIS uo ad vitam uo ad sanam uo ad (un"sionam

: du/ia ad /onam : du/ia ad /onam : du/ia ad /onam

11