Référentiel Investigations Des Accidents Et Incidents SONATRACH

DIRECTION CENTRALE SANTE, SECURITE & ENVIRONNEMENT

Référentiel Investigations des Accidents et Incidents du Groupe SONATRACH

Juillet 2009

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Code : RF.HSE.003 N° Révision : 0 Page:2/33 Emis le: 04/07/2009

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SOMMAIRE 1. OBJET ……………………………………………………………………………….

4

2. CHAMP D’APPLICATION………………………………………………...............

4

3. REFERENCES ……………………………………………………………………...

4

4. DEFINITIONS………………………………………………………………………..

5

5. RESPONSABILITES………………………………………………………………. 5.1 La Direction Centrale HSE………………………………………. ……… 5.2 La Direction HSE/QHSE…………………………………………. ……… 5.3 La Direction du site………………………………………………………... 5.4 Le leader (équipe) de l’investigation…………………………………….. 5.5 Les personnels sur site…………………………………………...............

6 6 6 6 6 7

6. ADMINISTRATION ET MISE EN ŒUVRE DU REFERENTIEL……………… 6.1 Garde du Référentiel……………………………………………............... 6.2 Modifications du contenu…………………………………………………. 6.3 Mise en œuvre et suivi du Référentiel…………………………………...

7 7 7 7

7. METHODOLOGIE D’INVESTIGATION………………………………………… 7.1 Préservation des preuves……………………………………………….. 7.2. Compte –Rendu d’accident / incident …………………………………. 7.3. Évaluation des conséquences et classification de l’accident……….. 7.3.1 Évaluation des conséquences ………………………. ………...…….. 7.3.2 Classification de l’accident………………………………………...…... 7.4. Notification (reporting)……………………………………………………. 7.5. Niveau d’investigation exigé…………………………………………….. 7.5.1. Les accidents et incidents classé niveau 4………………………….. 7.5.2. Les accidents et incidents classés au niveau 3……………...…….. 7.5.3. Les accidents et incidents classés au niveau 2 et 1………...…….. 7.6. Déroulement de l’investigation………………………………………….. 7.6.1 Composition de l’équipe d’investigation……………………..………. 7.6.2 Recueil et organisation des faits ……………………………...……... 7.6.3 Typologie des données…………………………………………...……. 7.6.4 Interviews………………………………………………………………… 7.6.5 Outils à utiliser ………………………………………………………….. 7.7. Formulation des recommandations……………………………………..

8 10 10 12 12 12 16 17 17 17 18 19 19 20 20 21 23 25

7.8. Elaboration du rapport d’analyse………………………………………..

27

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8. ELABORATION DES PLANS D’ACTION……………………………………...

29

9. SUIVI DES PLANS D’ACTIONS…………………………………………………

30

10. RETOURS D’EXPERIENCE…………………………………………………….. 10.1 Rédaction ………………………………………………………………… 10.2 Diffusion…………………………………………………………………… 10.3 Forme et contenu…………………………………………………………

30 30 31 31

11. REVUE ANNUELLE ……………………………………………………………..

33

12. ANNEXES…………………………………………………………………………..

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1. OBJET Le présent Référentiel définit les exigences et les modalités de mise en œuvre des investigations sur les accidents et incidents au sein des structures du Groupe Sonatrach. Ce Référentiel a pour objet d’uniformiser les procédures et les pratiques au sein du Groupe Sonatrach. Des procédures particulières d’investigation des accidents et incidents, doivent être établies par les structures du Groupe, conformément aux dispositions édictées par le présent référentiel. L’introduction de ce Référentiel vise la systématisation de l’investigation pour tout accident ou incident au sein des structures du Groupe, afin de permettre : 9 l’identification des causes directes et profondes, 9 d’assurer le suivi de la mise en œuvre des recommandations ; 9 et un retour d’expérience pour pallier à toute récurrence d’événement similaire.

2. CHAMP D’APPLICATION Le Référentiel d’investigations s’applique à tout accident et incident impliquant les installations, produits, procédés, biens et employés, ainsi que les sous-traitants et visiteurs pendant leur présence sur un site relevant du Groupe Sonatrach.

3. REFERENCES ƒ Décret exécutif n° 05-09 du 27 Dhou El Kaada 1425 correspondant au 8 janvier 2005 relatif aux commissions paritaires et aux préposés à l’hygiène et à la sécurité. ƒ

Le document portant Politique santé, sécurité et environnement du Groupe Sonatrach

ƒ

Article 09 de la Directive Générale D-497 du 18 janvier 2006 relative à la sécurité des installations et des travailleurs.

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4. DEFINITIONS Accident : Evénement soudain et imprévu qui a pour conséquence une atteinte à: • la santé des personnes ; • l'environnement ; • aux biens et équipements. Incident (presque accident): Evénement soudain et imprévu, qui aurait pu, dans des conditions légèrement différentes, occasionner un accident. Les définitions de l’accident et l’incident ont été arrêtées lors de la réunion du 24 Mars 2009 tenue à la Direction Centrale HSE et portant sur la Terminologie, Comptabilisation et Déclaration des Accidents & Incidents : revue Périodique. Audit : Processus méthodologique, indépendant et documenté permettant d'obtenir des «Preuves d'audit» et de les évaluer de manière objective pour déterminer la mesure dans laquelle les «critères d'audit» sont satisfaits. Action corrective : Action visant à éliminer la cause d'une non-conformité détectée ou autre situation indésirable. Atteinte à la santé : Etat physique ou mental défaillant identifiable, résultant de et/ou aggravé par une activité professionnelle et/ou une situation professionnelle. Danger : Le danger est la propriété ou capacité intrinsèque d’une substance, d’un équipement, d’une activité, de causer un dommage pour la santé humaine, les biens et/ou l’environnement Risque : C'est la probabilité qu'un phénomène dangereux se produise et se transforme en un dommage d’une certaine gravité pour la santé des personnes, les biens et/ou l'environnement. Témoin : Le terme témoin regroupe toutes les personnes qui peuvent apporter des informations sur le déroulement de l’accident / incident tels que par exemple, les victimes, les équipes travaillant sur l’installation (y. c. production, maintenance, inspection…), les services d’intervention, les tiers (visiteurs, personnes extérieures…). Dommages: Conséquences d’un événement sur les biens, les personnes et les fonctions d’un système. Les dommages peuvent être exprimés en termes humains, financiers, économiques, sociaux ou environnementaux. Responsable HSE/Sécurité local : est le chef de département HSE /sécurité ou le chef de division sécurité d’un site.

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5. RESPONSABILITES 5.1 La Direction Centrale HSE La Direction Centrale HSE est responsable de : -

Elaborer, publier, diffuser et réviser le Référentiel ; Auditer l’application du Référentiel ; Diligenter et /ou participer à l’investigation des accidents classés au niveau 1 ; Auditer la mise en œuvre des plans d’actions pour les accidents classés au niveau 1 ; Elaborer et diffuser le document support retour d’expérience ; Evaluer le Référentiel une fois par an.

5.2 La Direction HSE/QHSE DE l’ACTIVITE et FILIALE La Direction HSE/QHSE de l’Activité et Filiale est responsable de : - Adapter le Référentiel, le mettre en œuvre et assurer son suivi ; - Diligenter et /ou participer à l’investigation des accidents classés au niveau 1 ; - Auditer et suivre la mise en œuvre des plans d’actions ; - Diffuser le document support retour d’expérience ; - Evaluer le Référentiel une fois par an ; - Proposer la révision du Référentiel à la Direction Centrale HSE. 5.3 La Direction du site Le Directeur du site est responsable de : - L’organisation hiérarchique pour gérer et contrôler l’application du Référentiel sur son site ; - La notification (reporting) de tout accident et incident ; - L’investigation de tout accident ou incident survenu sur son site ; - La désignation d’un leader d’investigation ; - La mise à la disposition de l’équipe d’investigation de tous les documents nécessaires ; - La mise en place et la validation des plans d’actions issus des revues périodiques et de l’investigation ; - La mise en place d’un système de suivi et de contrôle de la mise en œuvre des plans d’action ; - La revue annuelle du Référentiel. 5.4 Le leader de l’équipe d’investigation

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La personne qui dirige l’investigation et son équipe sont responsables de la réalisation du rapport d’analyse et l’élaboration des recommandations dans les délais requis, de les communiquer ou/et de les exposer au management.

5.5 Les personnels sur site Il incombe à tout salarié qu’il soit permanent, contractuel, sous traitant à temps plein ou partiel de rendre compte immédiatement, le cas échéant sous couvert de son responsable hiérarchique direct, de tout accident et incident au responsable du site du lieu d’accident, ou au représentant sur site du responsable HSE ou sécurité. Il incombe à tout salarié qu’il soit permanent, contractuel, sous traitant à temps plein ou partiel témoin d’un accident ou incident d’apporter son témoignage.

6. ADMINISTRATION ET MISE EN ŒUVRE DU REFERENTIEL 6.1 Garde du Référentiel Ce Référentiel est publié par la Direction Centrale HSE.. Cette dernière assure la garde officielle de son contenu ainsi que sa diffusion à travers les Directions HSE des Activités et Filiales du Groupe Sonatrach. Elle assure sa mise à jour en fonction des besoins et des résultats remontés par les Activités et Filiales. 6.2 Modifications du contenu Toute modification à apporter, amélioration à suggérer ou détails à inclure dans des éditions futures de ce Référentiel, doivent être proposés à la Direction Centrale HSE.

6.3 Mise en œuvre et suivi du Référentiel Les Directions HSE/QHSE des Activités et Filiales du Groupe Sonatrach sont chargées de la diffusion, de l’information, de la sensibilisation, de la planification des formations, de l’audit et de la proposition de révision du Référentiel à la Direction Centrale HSE. Elles doivent s’assurer de la mise en œuvre et de la bonne application de la méthodologie d’investigation des accidents et incidents énoncée dans ce Référentiel. Elles sont chargées de : - Planifier et réaliser des audits à intervalles définis (établissement d’un programme d’audit) ; - Mener annuellement une revue afin de s’assurer que le programme d’audit est respecté ;

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S’assurer que la méthode mise en place est toujours appropriée, suffisante et efficace ; Evaluer la nécessité d’y apporter des améliorations (pour cela, elle s’appuie sur les résultats des audits, les indicateurs de suivi des accidents et incidents, et sur l’état d’avancement des actions des revues précédentes…)

Les Directions HSE/ QHSE Activités et Filiales reporteront à la Direction Centrale HSE les résultats des audits et des revues de direction. 7. METHODOLOGIE D’INVESTIGATION Le logigramme ci-après présente la démarche générale à suivre depuis la survenance d’un accident ou incident jusqu'à la mise en place d’un plan d’action et son suivi.

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Accident/ Incident

Préservation des preuves & indices

Information HSE local

Compte-rendu d’accident / incident

Complément du compte rendu d’accident / incident

Niveau 4

Classification de l’accident / incident

Niveaux 1 à 3 Constitution de

l’équipe d’investigation

Enregistrement Notification immediate – transmission CR accident / incident Integration dans l’analyse périodique

Recueil et analyse des faits Analyse des causes profondes

Formulation des recommendations

Redaction du rapport Formulation des recommendations

Elaboration d’un plan d’actions

Suivi des actions

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Figure 1 : logigramme général 7.1 Préservation des preuves Toutes les dispositions utiles doivent être prises afin de garantir la préservation des preuves et indices susceptibles de fournir des indications sur les circonstances et causes de l’accident ou incident. Dès que possible, il convient de baliser et restreindre l’accès à la zone où a eu lieu l’accident ou l’incident. Tout élément contextuel devra être consigné (identité des témoins, identité des intervenants, conditions météorologiques, position des victimes, position des équipements…). La prise de photos (et de films) est vivement recommandée. En dehors des opérations de secours, toute opération de nettoyage ou de déblaiement sur les lieux de l’accident / incident ou à proximité, ainsi que toute intervention sur les installations sinistrées, ne peut être effectuée qu’après accord du responsable HSE/Sécurité ou du Directeur du Site. En cas d’incendie ou d’explosion, un relevé précis des dommages doit être effectué dans les meilleurs délais (référence géographique, caractéristiques de chaque structure impactée, nature du dommage, photos…). Le représentant HSE/sécurité du site ou le responsable directe de la personne victime ou le responsable de l’installation en cause ou toute autre personne nommément désignée par le directeur du site est chargée d’assurer la préservation des preuves. 7.2. Compte –Rendu d’accident / incident Dans les heures qui suivent l’accident ou l’incident, le responsable HSE ou sécurité local ou toute personne habilitée (désignée par le directeur du site) a pour mission de: - Elaborer ou de faire élaborer un compte rendu succinct de l’accident / incident ; - Evaluer le niveau des dommages avérés et potentiels à l’aide de la grille de classification du Groupe Sonatrach ; - Soumettre le résultat de son évaluation au directeur du site ou son représentant pour validation ; - Mettre en œuvre le processus d’investigation d’accident / incident sous la responsabilité du directeur du site. Il est à noter que les opérations de gestion de situation d’urgence; la prise en charge et traitement des victimes, intervention, communication de crise, doivent être réalisées avec un caractère prioritaire sur le processus d’investigation.

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.

1. Référence :

Compte-rendu d’accident / incident 2. site :

Révision n° 3. Lieu de l’accident / incident :

4. Date de l’accident /incident :

5. Heure de l’accident / incident :

6. Description du lieu et des installations impliquées

7. Description de l’événement (déroulement des faits)

8. Description des dommages avérés et potentiels Aux personnes A l’environnement

Aux biens

9. Causes évidentes

10. Etablissement du CR (Nom, date, visa)

11. Validation du CR (Nom, date, visa)

Les lignes directrices pour renseignement du compte rendu sont données au tableau N°2 en annexe1

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7.3.Évaluation des conséquences et classification de l’accident 7.3.1 Évaluation des conséquences Le responsable HSE/Sécurité local ou toute personne habilitée (désignée par le directeur du site) rapportant l'incident ou l’accident au directeur du site devrait entreprendre l'évaluation de l’incident ou de l’accident sur la base des informations contenues dans le compte rendu accident/incident. Ce jugement est basé sur les conséquences et la gravité avérées ou potentielles, établi sur la base de la grille de classification définie dans la figure 2 ci-dessous. 7.3.2 Classification de l’accident/incident La grille de classification des accidents/incidents présentée ci-après (figure 2) permet de définir : - Le niveau d’investigation à mettre en œuvre. - Le niveau de traitement des accidents et incidents Ces niveaux constituent des exigences minimales. Au cas par cas, il peut être décidé par la personne ayant autorité (Président Directeur Général du Groupe Sonatrach, Vice Président de l’Activité/PDG de Filiale, Directeur de Division) d’aller au-delà des exigences minimales. A titre d’exemple, un déversement d’hydrocarbures inférieur à un mètre-cube (m3) peut faire l’objet d’une investigation approfondie si le contexte local s’avère délicat (forte pression due à la sensibilité du milieu ou récurrence des déversements accidentels). La grille permet de classer l’accident ou l’incident suivant quatre niveaux, en fonction des dommages potentiels ou avérés sur : -

Les personnes ; Les biens ; L’environnement.

Le classement se fait en fonction des dommages les plus graves (cf. exemples ciaprès). Pour un même niveau, il convient de préciser que les différents dommages ne peuvent être comparés. Chaque échelle de dommage est indépendante l’une de l’autre. Elles ont été définies en fonction des objectifs à atteindre en termes de réduction des accidents. A titre d’exemple, la destruction d’un véhicule (niveau 1) ne peut absolument pas être comparée au décès d’un salarié (niveau 1 également).

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La grille présentée ci-après est appelée à évoluer en fonction de l’avancée du Groupe Sonatrach dans la mise en place et l’amélioration de son système de management des investigations après incident ou accident. Cette évolution peut porter sur : -

L’ajustement des niveaux de dommages, L’ajustement des niveaux d’investigation, L’ajout de nouveaux indicateurs de mesure des dommages.

Des audits périodiques réalisés au sein des différentes entités du Groupe devraient permettre d’évaluer ce besoin d’évolution. Le processus d'évaluation suivant devrait être appliqué à tous les accidents et incidents au moment de la survenance, afin de décider du niveau d’investigation.

Dommages aux personnes Salariés du Groupe Sonatrach Avérés

Potentiels

Salariés EE Avérés

Potentiels

Dommages aux biens

Tierce personne Avérés

Potentiels

Installations (coûts directs) Avérés

Potentiels

Pertes de production Avérés

Potentiels

Dom. à l’environnement Véhicules Epandage d’hydrocarbures Avérés

Avérés Potentiels

Détruit Décès

Décès

Décès

2

Arrêt de travail > 21 jours

Arrêt de travail > 21 jours

3

Arrêt de travail < 21 jours

Arrêt de travail < 21 jours

Blessures légères sans arrêt de travail

Blessures légères Blessé soigné sur sans arrêt de place travail

> 1 milliard DZD

> 25 m3

> 1 milliard DZD

1

4

1&2 3 4

Dégâts > 100 millions DZD > 100 millions DZD importants nécessitan t remorquag e Dégâts Admission hôpital > 10 millions DZD > 10 millions DZD importants Blessure grave entraînant une incapacité de travail > 1 semaine

> 1 m3

> 1 baril

> 1 million DZD

Niveau d’analyse minimum requis Analyse approfondie Analyse simplifiée Analyse périodique Figure 2: Grille de classification

> 1 million DZD

Dégâts mineurs

≤ 1 baril

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Exemples de cotation Exemple 1 : Un employé du Groupe Sonatrach renverse à faible allure une personne avec son véhicule de service pendant ses heures de travail. Par précaution, la personne est admise à l’hôpital par les services de secours. Après diagnostic, il s’avère que la victime n’a que des lésions minimes. Le véhicule présente des dommages très légers (rétroviseur cassé). Le chauffeur est indemne. Classification: •

Dommages aux personnes : - Salarié Sonatrach : Non Classé (pas de blessure avérée ou potentielle ; l’accident s’est produit à faible allure) - Tierce personne : Dommages avérés (niveau 3) et dommages potentiels (niveau 3 car le choc n’a pas été violent)

•

Dommages aux biens : - Véhicule : Dommages avérés (4) ; Dommages potentiels (4)

Niveau de classification 3. Investigation : analyse simplifiée

Exemple 2 : Une fuite survient lors d’une opération de livraison d’essence dans une station service en dehors des heures d’ouverture au public. 500 litres d’essence sont déversés et contenus sur l’aire de rétention. En voulant stopper la fuite, le chauffeur glisse dans la flaque et se blesse légèrement mais réussit à fermer la vanne et évite le déversement des 1 000 litres restants dans le compartiment de la citerne. Classification: •

Dommages aux personnes : -

Salarié : Dommages avérés (4) - pas d’arrêt de travail ;

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-

•

Dommages aux biens : -

•

Dommages potentiels (1) - le chauffeur était très exposé en cas d’inflammation de la nappe d’essence Tierce personne : Dommages avérés (non classé) et dommages potentiels (non classé car les opérations de livraison ont lieu hors période d’ouverture au public)

Installations : Dommages avérés (non classé) ; Dommages potentiels (2) Véhicule : Dommages avérés (non classé) ; Dommages potentiels (1)

Dommages à l’environnement : -

Dommages avérés et potentiels (non classés) – présence d’une aire de rétention ; pas de déversement dans l’environnement.

Niveau de classification 1. Investigation : analyse approfondie 7.4. Notification (reporting) Tout accident et incident doit faire l’objet d’une notification (reporting). La responsabilité en matière de notification de l’accident ou de l’incident incombe au responsable du site concerné. Dans le cas d’un accident de circulation survenu sur la voie publique la notification relève du responsable de rattachement du conducteur. Cette responsabilité s’applique pour les accidents et incidents impliquant une entreprise extérieure et les visiteurs. La notification (reporting) est établie dans la journée, à travers le système Ereporting, par messagerie électronique ou par fax. La notification est accompagnée du compte-rendu d’accident ou d’incident et de la grille de classification avec le positionnement de l’événement comme stipulé au chapitre 7.3 paragraphe 7.3.2.

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7.5 Niveau d’investigation exigé Après classification de l’accident ou de l’incident sur la grille de classification, le responsable HSE local ou toute personne habilitée (désigné(e) par le directeur du site et sous la responsabilité de ce dernier), met en œuvre le processus d’investigation suivant : 7.5.1. Les accidents/incidents classés niveau 4 Ce sont des événements à faible risque et simples qui sont analysés soit par : le représentant HSE du site ou par le manager direct de la personne victime de l’accident - le responsable direct de l’installation, ou le responsable sur les lieux de travail mis en cause dans l’accident ou l’incident. Ce représentant ou responsable direct devrait identifier toutes les recommandations et points d’amélioration de sécurité et mesures de contrôle et transmettre le rapport au responsable HSE ou de la sécurité du site ou à toute personne habilitée (désignée par le directeur du site) dans un délai ne dépassant pas les 03 jours. -

Les comptes rendus d’accidents/incidents consolidés sont enregistrés au niveau du site et serviront à l’élaboration d’une analyse périodique. Cette mission d’analyse périodique est confiée au responsable HSE ou sécurité du site sous la responsabilité du directeur et a pour objectifs: -

Identifier les accidents / incidents récurrents ; Analyser l’ensemble des propositions d’actions préventives et correctives formalisées dans les comptes-rendus d’accident / incident ; Etablir un plan d’actions à déployer au niveau local ; Faire un suivi des actions planifiées (plan d’actions de l’analyse périodique précédente) ; Etablir et suivre les indicateurs.

Selon la fréquence de survenue des accidents/incidents, la périodicité d’analyse est arrêtée par le directeur du site et ne peut en aucun cas dépasser six (06) mois. 7.5.2. Les accidents/incidents classés au niveau 3 Les événements classés au niveau trois (3) feront l’objet d’une investigation (analyse) simplifiée. Le responsable HSE/sécurité sur site ou toute personne habilitée (désignée par le directeur du site), désigne son représentant comme

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leader (responsable) de l’investigation. Un membre de la Commission d’Hygiène et de Sécurité (commission de base), le responsable de la personne victime de l’accident ou de l’installation ou de l’équipement en cause dans l’accident ou l’incident sont directement associés à cette investigation. Si l’accident/incident s’avère complexe, cette équipe d’investigation peut s’étendre à d’autres éléments. Le rapport détaillé doit être transmis au directeur du site dans un délai de 08 jours. Pour ces événements, le rapport devra développer l’ensemble des points énoncés sur le tableau forme du rapport donnée au chapitre 7.8 Les recommandations sont notifiées par le directeur du site aux responsables concernés afin de les traduire en plan s d’actions pour éviter la récurrence. 7.5.3. Les accidents/incident classés au niveau 2 et 1 Pour les événements évalués au niveau 2 et 1 (situés en zones rouges), le directeur du site doit: - Nommer un leader (responsable) d’investigation et lui proposer une équipe ou laisser le soin à ce leader (responsable) d’investigation de lui proposer son équipe ; - Assurer l’indépendance de l’équipe d’investigation ; - Faciliter l’accès à toutes données nécessaires à l’équipe d’investigation ; - S’assurer que cette investigation est menée à terme ; - Répondre de la qualité de l’analyse et de la pertinence des résultats. NB : au minimum, un membre de la commission d’hygiène et de sécurité est associé à l’équipe d’investigation. Sauf analyse complexe, le leader (responsable) de l’équipe d’investigation communiquera et/ou présentera les résultats de l’investigation au directeur du site au plus tard un mois après sa désignation. Sous la responsabilité du directeur du site, un comité de direction sera institué pour l’élaboration d’un plan d’action, de sa mise en œuvre et de son suivi. Le plan d’action et le rapport d’investigation seront transmis dans les délais requis ne pouvant dépasser les deux mois (sauf analyses complexes) à Monsieur le Directeur Général du Groupe Sonatrach après validation par la personne ayant l’autorité (Directeur de Division ou Vice-président de l’Activité /PDG de Filiale). Au cours de l’investigation, le leader (responsable) de l’équipe d’investigation peut notifier à la hiérarchie du lieu de l’événement, les recommandations

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évidentes et immédiates pour éviter toute récurrence en attendant la finalisation du rapport d’analyse. Particulièrement pour les accidents classés au niveau 1, le Directeur Central HSE peut : - Dès réception de la notification, désigner un leader et une équipe pour l’investigation. Prendront part à cette équipe les représentants de l’Activité, de la Division et/ou de la Filiale dont relève le site. - Après avoir reçu le rapport d’analyse et le plan d’action, diligenter une autre équipe pour reprendre l’investigation. Pour les accidents complexes, la Direction Générale du Groupe Sonatrach fera appel à une expertise extérieure. Le directeur du site est responsable de mettre à disposition de la nouvelle équipe d’investigation toutes les preuves recueillies conformément au chapitre 7.1 (Préservation des preuves). 7.6 Déroulement de l’investigation 7.6.1 Composition de l’équipe d’investigation Le leader d’investigation est le garant de la méthode d’investigation, il doit maîtriser l’utilisation des outils d’analyse. Cette personne doit donc avoir une expérience significative en analyse d’accident / incident et avoir été formée à la méthode énoncée dans ce référentiel. Même si la composition de l’équipe doit être adaptée au cas par cas, les compétences suivantes sont souvent nécessaires : - Connaissance des opérations (opérateur du système impliqué ou d’un système identique, technicien maintenance…), - Connaissance des procédés et produits (technicien procédés, responsable production, responsable laboratoire…), - Spécialiste en sécurité et/ou environnement (services HSE), - Spécialiste en instrumentation, - Connaissance des phénomènes dangereux et des moyens de protection (service d’intervention) - Personnel d’entreprises extérieures si concerné par l’accident/incident, - etc. En fonction de l’avancée de l’investigation, le responsable d’investigation peut être amené à intégrer de nouveaux membres dans son équipe de façon ponctuelle ou permanente.

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En plus de leurs compétences techniques, les personnes retenues doivent avoir des qualités humaines pour travailler en équipe, avoir un esprit critique et d’ouverture (remise en cause, exploration de nouvelles pistes…). 7.6.2 Recueil et organisation des faits Cette étape demande un travail important et méthodique pour récupérer un maximum de données qui pourront permettre de retracer le plus fidèlement possible le déroulement de l’événement et de lever certaines incertitudes lors de l’analyse. 7.6.3 Typologie des données Il existe cinq grands types de données, à savoir : • Données humaines. Issues des entretiens des témoins, des participants (par exemple, services d’intervention) et des victimes. • Données physiques. Equipements, parties mécaniques de l’installation, déformation ou dégradation des matériaux, produits, échantillons… • Données électroniques Inclus tous les formats comme par exemple, les enregistrements vidéo, les données des systèmes de conduite (avant et pendant la survenance de l’accident / incident), les enregistrements des équipements de sécurité (détection gaz, liquide, incendie…), les enregistrements téléphoniques… • Données de position Localisation et position des personnes et des données physiques (position d’une vanne ou d’une soupape ou d’un interrupteur, niveau de liquide dans une colonne, localisation d’un fragment lors d’une explosion…). • Données écrites Organigrammes, politiques, procédures, modes opératoires, rapport d’inspection et maintenance, permis de travaux, cahier de consignation, certificats de formation, résultats de tests et d’analyses… L’équipe d’investigation doit orienter ses priorités en fonction de la fragilité des données. Cette fragilité dépend des circonstances de l’accident / incident et devra donc être analysée au cas par cas afin de se focaliser le plus tôt possible sur les données les plus fragiles.

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De façon générale, il ressort que les données humaines et de position se révèlent souvent très fragiles. Une attention particulière doit également être portée aux données informatiques (les données sont parfois écrasées automatiquement par manque de capacité de stockage, les pertes d’alimentation électrique peuvent conduire à une perte de la mémoire…). Les données physiques peuvent également être fragiles (décomposition d’un produit, oxydation des matériaux…). 7.6.4 Interviews Les interviews des témoins peuvent constituer une source importante d’information pour comprendre le déroulement de l’accident et identifier les causes. La quantité et la qualité des éléments recueillis vont cependant dépendre en grande partie, de l’interviewer (positionnement de l’interviewé par rapport à l’interviewer dans l’organisation de l’entreprise, connaissances des techniques d’interviews, qualités relationnelles... etc.). De façon générale, l’interviewer doit : - Mettre à l’aise l’interviewé ; - Avoir un comportement amical et respectueux ; - Être à l’écoute et analyser les réponses ; - Avoir de la compassion (victimes, collègues ou proches des victimes…) ; - Éviter les attitudes qui peuvent dégrader les relations avec le témoin ; - Rester le plus neutre possible ; - Respecter le timing. Il ne doit pas : -

Interpréter ou commenter les dires du témoin, durant la séance Avoir l’air surpris lorsqu’il recueille une nouvelle information, Montrer son mécontentement ou sa satisfaction lorsqu’il obtient des éléments qui infirment ou confirment ses hypothèses, Avoir des préjugés ou être autoritaire, directif, impatient, etc., Faire des promesses au témoin…etc.

La figure suivante présente la démarche qu’il convient de suivre pour exploiter au mieux les données humaines.

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Identification des témoins - Explorer toutes les sources possibles : liste du personnel d’exploitation, planning de quart, listing d’entrées / sorties sur le site, organigrammes, enregistrements d’audit, documents d’inspection et maintenance, permis de travaux, admissions à l’hôpital, liste du personnel d’intervention interne et externe, contact avec les tiers…

Choix des intervieweurs -

Limiter le nombre (homogénéité des interviews, recoupement d’information entre différents témoins…) Absence de lien hiérarchique entre l’intervieweur et les témoins (évaluer le besoin de recours à un tiers) Maîtriser les techniques d’interviews Avoir les qualités humaines (sens de l’écoute, communication…)

Planification des interviews -

Etablir l’ordre des entretiens(en fonction de la fragilité des informations, de l’état physique et psychologique des témoins, de la volonté des témoins à s’exprimer…) Choisir un lieu approprié, neutre Estimer la durée nécessaire, évaluer la disponibilité des témoins. Prévoir un laps de temps suffisant entre deux témoins (formalisation et analyse de la première interview, limitation des opportunités de rencontre et de communication entre témoins…)

Préparation des interviews -

Etablir la liste des sujets à aborder durant les interviews Préparer les questions ouvertes et fermées Rassembler les documents nécessaires pour faciliter les échanges (plans, photos, schémas…) Choisir le mode d’enregistrement (présence d’un secrétaire pour la prise de notes, enregistrement audio ou vidéo…)

Conduite des interviews -

Informer sur la confidentialité des informations, la préservation de l’anonymat (échanges limités à l’équipe d’investigation…) Rappeler les objectifs de l’interview, leur place dans le processus d’investigation. Etablir et maintenir un climat de confiance avec le témoin. Privilégier l’écoute, éviter d’interrompre le récit Ne pas influencer le témoin, rester le plus neutre possible (pas de réaction par rapport aux informations délivrées, ne pas chercher à faire dire ce que l’on veut entendre…) En fin d’interview, demander l’opinion du témoin sur les causes de l’accident / incident et des recommandations qu’il juge nécessaires. Questionner sur les sujets à investiguer, les autres personnes à interviewer.

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Analyse et conclusion -

Après l’interview, compléter / préciser les notes. Identifier les éléments nouveaux, les éléments de confirmation, les éléments contradictoires. Evaluer la nécessité de faire un deuxième entretien avec le témoin ou un autre témoin déjà interviewé. Définir les besoins complémentaires d’investigation sur la base des informations recueillies (prélèvements et analyses, recherche de documentation…) Etablir le compte-rendu à destination de l’équipe d’investigation.

Figure 3 : Démarche à mener pour le recueil des données humaines

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7.6.5 Outils à utiliser Le choix des outils de recherche des causes doit se faire en fonction des difficultés rencontrées. La démarche proposée, représentée dans la figure n°4 cidessous, consiste à commencer l’analyse à l’aide d’outils simples d’utilisation et d’aller progressivement vers des outils de plus en plus complexes à manipuler, dans le cas ou les premiers s’avèrent insuffisants ou inadaptés. S’agissant des cas les plus complexes, généralement les accidents associés à la survenance d’un phénomène dangereux (incendie, explosion, perte de confinement de produit dangereux), le recours à l’expertise se révèle souvent indispensable pour comprendre le déroulement de l’événement et pouvoir ensuite rechercher les causes. Cette expertise peut se matérialiser sous des formes très variées : -

-

Analyse métallurgique pour déterminer les contraintes exercées sur une pièce ou un équipement et son mode de rupture ; Détermination des masses ré agissantes lors d’une explosion à partir des relevés de dommages liés aux surpressions et de fragments, Analyse d’équipement ATEX pour identifier une éventuelle défaillance de son niveau de protection, Analyse physico-chimique de résidus pour identifier les produits ayant réagi, Expertise en organisation des systèmes complexes, Expertise en facteur humain, Etc.

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Recueil et traitement des données

Accident/ Incident

Complexité de l’événement ?

Elevée

Faible

Diagramme séquentiel E&CF Cf. Figure 2(annexe2)

Chronologie simple

Cf. Figure 1(annexe2)

Causes Immédiates et Profondes Évidentes ?

Oui

Non Check-list des causes 5M Cf. Figure 6(annexe2)

Causes Immédiates et Profondes Évidentes ?

Oui

Non Outil arborescent

Oui

Phénomène Dangereux* complexe?

Arbre des causes ET/OU Cf. Figure 10(annexe2)

Non Arbre des causes

Cf. Figure 9(annexe2)

Recours à l’expertise pour lever les incertitudes

Non

Analyse de la défaillance des barrières Nœud papillon cf. Figure 11(annexe2)

Reprendre les différentes étapes de l’analyse

Non

Causes Immédiates et Profondes Identifiées ?

Oui

Figure 4 : Choix des outils d’analyse.

Causes Immédiates et Profondes Identifiées ?

Oui

Conclusion et validation de l’analyse

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7.7 Formulation des recommandations Lignes directrices La formulation de recommandations est la phase ultime de l’investigation qui a dû permettre dans les phases antérieures, de comprendre : -

Que s’est-il passé ?

-

Comment cela est il arrivé ?

-

Pourquoi cela s’est il passé ?

Ainsi, l’investigation permet d’identifier toutes les causes, depuis les causes évidentes jusqu’aux causes profondes. L’objectif des recommandations est d’améliorer la maîtrise des risques au sein du Groupe Sonatrach afin d’éviter qu’un accident / incident similaire se réitère ou limiter ses conséquences. Le schéma suivant montre que ces recommandations peuvent porter sur trois niveaux. Barrières

Source de danger

Cibles Homme, biens, env.

Réduction des potentiels de danger - Substitution des produits dangereux ou énergies - Baisse des quantités de produit ou énergies

Amélioration du niveau de protection - Nouvelle barrière - Amélioration de la fiabilité des barrières existantes RECOMMANDATIONS

Figure 5 : Axes d’amélioration.

Diminution de la vulnérabilité des cibles - Réduction de l’exposition en termes de durée - Eloignement

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Comme toute étape d’investigation, l’élaboration de recommandations, fait appel à une démarche structurée, représentée sur la figure suivante :

Analyse d’accident / incident

Détermination des causes

Sélection d’une cause

Sélection d’une conséquence

Identification des mesures de prévention à mettre en place

Identification des mesures de protection / intervention à mettre en place

Technique / humain / organisationnel

Non

Détermination des conséquences

Technique / humain / organisationnel

Toutes les causes ont été traitées ?

Toutes les conséquences ont été traitées ?

Oui

Non

Oui

Elaboration du rapport

Figure 6 : Elaboration des recommandations.

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Durant la phase élaboration des recommandations, l’équipe d’investigation doit s’assurer que : -

-

La formulation est suffisamment précise (éviter les recommandations à caractère général comme à titre d’exemple, « réviser la formation des opérateurs » sans mentionner les points sur lesquels des améliorations doivent être apportées, les objectifs recherchés, le niveau de connaissance à acquérir…), La faisabilité des actions préconisées (disponibilités de tous les moyens nécessaires), La cohérence, la complémentarité et la compatibilité sont assurées avec les autres mesures déjà en places, Les mesures préconisées ne génèrent pas de nouveaux risques pour l’homme, l’environnement ou les biens (où ces risques sont jugés acceptables).

7.8 Elaboration du rapport d’analyse : Dans le cas d'un incident ou d’un accident mineur avec, uniquement, des implications locales, la plupart des actions préventives et correctives auront probablement une application immédiate au niveau du système concerné. Dans le cas de blessures graves, accidents ou d'événements dangereux, le rapport donnera un énoncé des circonstances, ainsi que la liste des recommandations convenues pour éviter que la situation ne se reproduise. Pour ces accidents, il s'agira de diffuser plus amplement les leçons qui ont été apprises, surtout dans les environnements où l'on rencontre des circonstances identiques ou similaires. Dans le cas des événements situés en zone jaune ou rouge de la grille de classification, le rapport devra développer l’ensemble des points du tableau N°1 suivant :

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Tableau 1 : Contenu du rapport accident / incident (zones jaune et rouge). L’investigation Référence Qui ?

Numéro du rapport, Le nom du rédacteur du rapport (responsable de l’équipe d’investigation) Liste des membres du groupe d’investigation, d’enquête avec leurs fonctions et responsabilités Signature du rapport par le responsable de l’équipe d’investigation, son titre, la date et l’approbation du responsable local.

Quand ? Comment ?

Période d’investigation (début, fin) Descriptions des actions réalisées (investigations in-situ, interviews, analyses, expertises…) Inventaire des éléments ayant permis d’établir le rapport (données humaines, physiques, électroniques, de position, écrites)

L’accident / incident Qui ?

Les personnes impliquées (liste des témoins)

Où ?

L’activité et le site impliqué / Division / Activité / Filiale, les installations impliquées

Quand ? Quoi ?

Le jour et l’heure de l’accident / incident Description du système impliqué d’un point de vue technique, humain et organisationnel (description des installations et équipements, mode de fonctionnement, organisation de l’entité impliquée, organisation du travail, …)

Comment ?

Un énoncé des circonstances avec la description de l’accident. Organisation des faits identifiés par l’enquête incluant une chronologie des événements et la séquence accidentelle

Combien ?

Descriptif des dommages aux personnes, biens et environnement, Informations sur le ou les blessés Classification de l’accident / incident suivant la grille.

Pourquoi ?

Causes immédiates (catégories prédéfinies) Causes profondes (catégories prédéfinies)

Conclusion et suites à donner Mesures de prévention

Liste des recommandations convenues pour éviter que la situation ne se reproduise : description des

pour éviter la répétition

actions à court terme (mesures immédiates) et à long terme (mesures futures).

et de protection pour limiter les conséquences

Comment le blessé aurait-il pu éviter l’accident et les mesures correctives prises.

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Divers

Autres commentaires et modifications apportés

Qui ?

Diffusion du rapport et archivage.

8. ELABORATION DES PLANS D’ACTIONS Les actions à mettre en œuvre sur le plan local incombent au directeur du site. L’enrichissement et l’extension de ces actions à l’échelle Division, Activité, Filiale et Groupe incombent à la personne ayant autorité (Directeur de division, Viceprésident Activité/PDG de filiale, PDG du groupe). En fonction du niveau impliqué, les plans d’actions peuvent être élaborés de façon spécifique et/ou à intervalles réguliers afin de mieux orienter les décisions en termes de moyens et de ressources à y consacrer. La procédure de chaque entité doit détailler au minimum : - les cas qui nécessitent un traitement spécifique sur la base de la grille des dommages potentiels et avérés, - la périodicité des revues de direction de l’entité (adoption du plan et suivi des actions), - les modalités d’élaboration et de validation du plan d’actions (y compris. la hiérarchisation des actions, l’affectation des moyens et ressources, la définition des délais de mise en œuvre, etc..), - les critères de mesure pour le suivi des actions, Chaque entité définie dans une procédure, les modalités de traitement de l’information en intégrant les principes de la figure suivante.

Rapports d’Analyse d’accident / incident (zones jaune et rouge)

Direction générale Activité ou filiale Division Direction locale

Rapports d’analyse périodique (accidents et incidents en zone verte)

Plan d’Actions

Plan d’Actions

Plan d’Actions

Plan d’Actions

Local

Division

A/F

Groupe

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Figure 7 : Etablissement et articulation des plans d’actions des différents niveaux d’organisation du groupe.

Chaque entité doit prendre en considération le plan d’actions du niveau d’organisation N+1 et l’intégrer dans son propre plan. 9. SUIVI DES PLANS D’ACTIONS Le responsable HSE/sécurité du site ou toute personne habilitée (désignée par le directeur du site), le responsable HSE Division, les Directeurs HSE Activité et Filiale sont chargés de mettre en place un programme d’audit pour vérifier la mise en place effective des recommandations issues de l’analyse périodique des accidents et des plans d’actions. Chaque niveau hiérarchique transmettra au niveau HSE supérieur les résultats des audits. Les Directions HSE et QHSE des Activités et Filiales transmettront à leurs tours les résultats des audits entrepris et consolidés à la Direction Centrales HSE. Pour les accidents de niveau 1, la Direction HSE et QHSE d’Activité et Filiale fera à la Direction Centrale HSE un reporting trimestriel de l’avancée de la mise en œuvre du plan d’action 10. RETOURS D’EXPERIENCE Afin d’éviter la récurrence des accidents et des incidents, un outil de communication est mis en place. Cet outil qui prend la forme d’un bulletin d’alerte accident/incident, permettra la diffusion, la plus largement possible, des principaux enseignements tirés des accidents et incidents passés. Cet outil doit contribuer au développement de la culture de sécurité par une meilleure perception et connaissance des risques, à tous les niveaux du Groupe, afin d’abaisser la fréquence des accidents et incidents.

10.1 Rédaction Pour les événements classés au niveau 1, la Direction Centrale HSE est chargée de rédiger Le bulletin d’alerte accident/incident. Ce bulletin est rédigé sur la base du contenu du rapport d’analyse d’accidents et incidents transmis par les Activités et Filiales

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Une validation peut être préalablement demandée au responsable d’investigation de l’accident ou l’incident pris en référence. Pour ce type d’événement, seule la Direction Centrale HSE est habilitée à diffuser un bulletin d’alerte accident /incident Les responsables HSE/sécurité du site, HSE Division, HSE Activité et Filiale peuvent à tout moment soumettre à la Direction Centrale HSE un bulletin d’alerte d’un accident /incident survenu en interne ou en externe du Groupe Sonatrach indiquant les enseignements qu’il souhaite promouvoir au sein de son Activité /Filiale pour éventuelle diffusion. 10.2 Diffusion La diffusion du bulletin d’alerte accident/incident vers les Activités et les Filiales du Groupe Sonatrach serait du ressort de la Direction Centrale HSE. Il appartiendrait ensuite à chaque entité d’organiser le mode de diffusion auprès de ses collaborateurs. Le bulletin d’alerte accident/incident peut : -

être diffusé à tous les salariés sous forme de courrier interne, être affiché dans les lieux de passage (poste de garde, sale de contrôle, réfectoire, vestiaire…) être utilisé dans le cadre de la formation sécurité des opérateurs, faire l’objet d’échanges lors de réunions de service, de prise de poste.

10.3 Forme et contenu Le bulletin d’alerte accident/ incident se présente sous la forme d’une fiche au format A4 qui décrit brièvement l’événement (titre, rappel des faits, illustrations, conséquences) et contient les enseignements que Direction Centrale HSE et les Directions HSE/QHSE des Activités et Filiales souhaitent promouvoir à partir de cet événement. C’est une forme simplifiée du rapport d’investigation car elle doit être concise et compréhensible par le plus grand nombre de collaborateurs. Un exemple de bulletin d’alerte est donné ci-dessous :

ALERTE

ACCIDENT

pi Objet : ACCIDENT MORTEL LORS D’UNE OPERATION DE RACLAGE D’UN GAZODUC Que s’est-il passé ? : Cet accident s’est produit le 20 décembre 2008 à 10 heures durant les essais préliminaires à l’épreuve hydrostatique d’un gazoduc 8 pouces en cours de réalisation. Il s’agit d’une opération de calibrage de la canalisation où une plaque fixée au piston est introduite dans la conduite et propulsée à l’air comprimé vers la gare racleur. Au cours de l’opération, l’opérateur a entendu un bruit qu’il a perçu comme étant une indication de coincement de la plaque de calibrage. Il s’est penché sur la porte de la gare racleur, laissée ouverte, pour vérifier l’origine du coincement.

A cet instant, il a été violement percuté à la tête, par la plaque de calibrage du gazoduc, à sa sortie de la gare racleur. L’opérateur décède après son évacuation à l’hôpital de Chleff suite à un traumatisme crânien.

Des conséquences graves : -

Décès de l’opérateur

Evitons que cela ne se reproduise ! Soyez vigilants et rappelez-vous que ceci peut contribuer aux accidents ! - Absence d’une évaluation des risques (Permis de Travail) - Non respect des consignes sécurité liées à l’opération - Manque de sensibilisation aux dangers et aux risques - Sous estimation des risques (faux sentiment de sécurité) - Manque de vigilance Ce que vous devez faire ! -

La position de la victime au moment de l’accident

Soumettre ce type d’opération au système de permis de travail et systématiser l’identification des dangers et l’évaluation des risques Maintenir la porte de la gare racleur fermée pendant toute la durée de l’opération, renforcer la sensibilisation des travailleurs aux dangers liés à pression mettre à jour les procédures opérationnelles

Le piston racleur

Direction Centrale HSE – Bulletin d’alerte n° 3

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11. REVUE ANNUELLE Une fois par année (Mars), une évaluation des performances accident/incident Groupe sous la présidence du Directeur Central HSE est réalisée en présence des Directeurs HSE Activité et Filiales et toute autre personne dont la contribution est jugée nécessaire. Aussi il est exigé une évaluation dans le cadre d’une revue annuelle (au plus tard Janvier de chaque année) pour le niveau local, Division, Activité ou Filiale. Les résultats de ces évaluations devront être transmis à la Direction Centrale HSE par les Directions HSE Activité et Filiale

ANNEXES

Annexe 1 Tableau N°2 : Lignes directrices pour renseignement du compte rendu .

1. Référence :

Compte-rendu d’accident / incident Révision n° 2. site :

3. Lieu de l’accident / incident :

4. Date de l’accident /incident :

5. Heure de l’accident / incident :

6. Description du lieu et des installations impliquées

7. Description de l’événement (déroulement des faits)

8. Description des dommages avérés et potentiels Aux personnes A l’environnement

Aux biens

9. Causes évidentes

10. Etablissement du CR (Nom, date, visa)

11. Validation du CR (Nom, date, visa)

1. Utiliser le système de références en vigueur au sein de l’entité. La première version du CRA est dénommée Révision 0. 2. Activité, Division et site ou Filiale et site. 7. Décrire l’enchaînement des faits connus qui ont conduit à l’accident ou l’incident. Préciser si un phénomène dangereux s’est produit (incendie, explosion perte de confinement d’hydrocarbures ou de produits chimiques) et le caractériser (par exemple, ampleur de l’incendie, violence de l’explosion…). Décrire l’opération ou le processus qui se déroulait à ce moment et les actions prises pour limiter les dommages. 8. Pour les dommages aux personnes, préciser le nombre de victimes leur état (blessure légère, blessure grave, évacuation à l’hôpital, décès) et préciser les lésions (ex. : fracture de l’avant bras gauche, brûlure sur x% du torse…). Mentionner également s’il s’agit de salariés Sonatrach (entité d’appartenance) ou d’entreprise extérieure (nom de la société) ou de tiers. Pour les atteintes aux biens, préciser les installations et équipements touchés et leur niveau d’endommagement. S’il y a des dommages à des tiers le préciser. Pour les atteintes à l’environnement, préciser la quantité de produit déversée et sa nature, la quantité récupérée. Préciser les cibles atteintes (eau de surface, eau souterraine, air, sol). Caractériser le dommage (par exemple, surface de terre polluée). 9. Ne mentionner que les causes évidentes c’est à dire les conditions dangereuses (par exemple, présence d’huile sur le sol en cas de glissade d’un opérateur) et les actes dangereux (utilisation d’un moyen de levage inadapté). Ne pas donner de cause sans preuve (pas de supposition) 10. En principe le responsable HSE local. Sinon, la personne déléguée. 11. Le directeur local ou son représentant.

Annexe 2 Méthodes et outils d’analyse des accidents Chronologie La chronologie est un outil très utilisé pour organiser les faits. Elle peut être employée dès la première phase d’investigation pour synthétiser les faits évidents et être jointe au compte rendu d’accident / incident. Elle peut être relatée dans un descriptif plus ou moins détaillé ou faire l’objet d’une représentation graphique. Par la suite, elle peut être complétée tout au long de l’analyse pour devenir un véritable outil d’investigation qui permettra aux enquêteurs d’acquérir une vision temporelle de l’enchaînement des faits qui ont conduit à l’accident ou l’incident. Elle peut ainsi servir de ligne directrice en identifiant les zones d’ombre et les incohérences qui nécessitent des investigations plus poussées. Deux types de données peuvent être récoltés pour la construction de la chronologie : •

les données précises : Elles sont sans ambiguïté aussi bien d’un point de vue temporel que factuel. Généralement, elles proviennent des enregistrements des automates de conduite, des listings d’alarmes, des systèmes de détection gaz ou incendie, des enregistrements téléphoniques ou radio des services d’intervention…

•

les données approximatives : Elles recèlent une certaine imprécision dans les faits et/ou le temps. Généralement, il s’agit d’observations ou d’actions engagées par les opérateurs.

La chronologie peut être construite sur la base de l’un ou l’autre type de données mais la combinaison des deux se révèle être un outil d’investigation plus performant, en particulier lorsque chaque type est séparé, comme l’illustre la figure suivante.

13H00

♦ Opérateur termine sa ronde et rentre en salle de contrôle (pas d’anomalie détectée)

13H15

♦ Second opérateur contacte salle de contrôle par radio et indique que la pompe 21P345A du reflux de tête de la colonne 21C100 est à l’arrêt.

Alarme pression haute en tête de colonne 21C100

13:16:41

Alarme niveau haut dans la colonne 21C100

13:17:01 ♦ Opérateur extérieur essaie de redémarrer les pompes 21P345A et B ♦ Opérateur SDC coupe la charge de la colonne et le rebouilleur 13H25

Alarme pression très haute en tête de colonne 21C100

13:26:21 Après alarme PHH

♦ Opérateur sdc ouvre la vanne de by-pass vers le réseau torche (PSV300)

13H35

♦ Opérateur signale l’ouverture de la soupape de la colonne 21C100

…

…

♦ Message de l’opérateur qui averti la SDC que la pompe 21P345B vient de démarrer

…

Figure 1 : Exemple de chronologie combinant données précises et approximatives. Points forts -

Facilité de mise en œuvre.

-

Favorise la compréhension de l’accident ou l’incident par l’établissement de l’enchaînement des faits.

-

Outil d’investigation performant s’il est accompagné d’une démarche itérative (permet de lever les incohérences et de réduire les incertitudes).

-

Bon outil de communication (représentation graphique synthétique).

Points faibles -

Difficultés pour récolter des données pertinentes.

-

Ne permet pas toujours d’établir précisément les causes évidentes.

-

Ne permet pas d’identifier les causes profondes.

Diagramme séquentiel Cet outil est une représentation graphique plus élaborée de la chronologie. Il relate, sur une même représentation, l’enchaînement des événements et sur une branche parallèle les conditions nécessaires à la survenance de ces événements. Ce type de diagramme est à l’origine de plusieurs outils tels que les MES (Multilinear Events Sequencing) développés au début des années 70 par le National Transportation Safety Board aux Etats-Unis ou les STEP (Sequentially Timed Events Plot) qui sont une évolution des précédents. Le plus utilisés des diagrammes séquentiels est l’E&CF (Events & Causal Factor Charting) qui partage les principes fondamentaux des outils susmentionnés (MES et STEP). L’E&CF a été adopté par les développeurs de la méthode MORT (Management Oversight Risk Tree) et constitue très souvent un des modules des méthodologies commerciales. L’E&CF est régi par de nombreuses règles graphiques et rédactionnelles. Par exemple sur le plan graphique : •

les événements sont représentés dans des rectangles,

•

les conditions sont représentées dans des ovales,

•

tous les événements sont reliés par des flèches pleines qui indiquent l’enchaînement dans le temps,

•

les conditions sont reliées aux autres conditions et aux événements par des flèches en pointillés,

•

les événements et conditions qui ne sont pas validés sont représentés dans des formes en pointillés,

•

l’échelle des temps s’étend de la gauche vers la droite,

•

chaque séquence est présentée sur un niveau différent

•

…

La figure suivante permet à travers un cas simplifié, de visualiser le principe d’un EC&F. Y, opérateur au laboratoire, est absent

Le chef de quart demande à X de remplacer Y

Service maintenance a été informé par Y mais n’est pas encore intervenu

Mauvais état du garde corps

Prise d’échantillon accessible uniquement depuis la plate-forme

X, opérateur tableau, prend normalement son poste en salle de contrôle

X sort faire une prise d’échantillon

X monte sur la plateforme pour prélever un échantillon

X chute de la plateforme

Figure 2 : Exemple simplifié d’E&CF avec une seule séquence d’événements.

Points forts -

Permet de présenter les éléments collectés de façon systématique dans un ordre chronologique.

-

Possibilité de séparer des séquences d’événements distinctes et de visualiser leurs évolutions / articulations dans le temps.

-

Bonne visualisation de la chronologie d’événements complexes.

-

Possibilité d’identifier tous les aspects qui nécessitent d’être investigués.

-

Bon outil de communication (représentation graphique synthétique).

-

Permet d’identifier les causes profondes.

Points faibles -

Nécessite une certaine pratique pour acquérir une bonne maîtrise de l’outil.

Check-lists Ce type d’outil peut être utilisé par l’équipe d’investigation pour analyser les causes profondes, une fois que la séquence des événements ait été précisément déterminée. Les check-lists se présentent sous la forme d’une liste plus ou moins détaillée de causes préétablies et réparties en fonction de facteurs critiques génériques. Avant de l’utiliser, il est donc indispensable : •

de collecter les faits et les organiser,

•

rechercher et identifier les causes évidentes,

•

Identifier les facteurs critiques.

Ensuite, pour chacun des facteurs critiques identifiés, la check-list est balayée par l’équipe d’investigation pour savoir pourquoi ce facteur s’est révélé au moment de l’accident ou l’incident. Les check-lists les plus abouties sont décomposées en nombreuses catégories et sous-catégories et un traitement informatique des résultats permet d’aider les investigateurs à formuler des actions correctives en identifiant les principaux axes thématiques à renforcer. La plupart des check-lists sont des outils internes développés au sein des entreprises en fonction de leurs spécificités. Il existe également des outils commerciaux tels que SCAT par exemple, qui est bâti en cinq blocs sur la théorie des dominos, présentée ci-après.

Théorie des dominos H.W. Heinrich • 92 % des accidents sont causés par des actes dangereux, • 10% par des conditions dangereuses, • 2% sont inévitables.

MANQUE DE MAITRISE

CAUSES FONFONDAMENTALES

1/ 1/ Programme Programme inadé équat inad inadéquat

FACTEURS FACTEURS ::

2/ 2/ Norme Norme inadé équate inad inadéquate 3/ 3/ Non Non respect respect des des normes normes

-- HUMAINS HUMAINS -- TRAVAIL TRAVAIL

CAUSES IMMEDIATES

ACCIDENT INCIDENT

CONDITIONS CONTACT CONTACT CONDITIONS OU AVEC AVEC OU ACTIONS ENERGIE ENERGIE ACTIONS OU H ORS N NORMES ORMESOU HORS SUBSTANCES SUBSTANCES

DOMMAGE

PERSONNES PERSONNES PROPRIETE PROPRIETE PROCEDE PROCEDE PLANETE PLANETE PRODUIT PRODUIT

Pré-contact

Contact

Figure 3 : Représentations de la théorie des dominos.

Post-contact

Analyse des causes

PERTES

DOMMAGES PERSONNE PROPRIETE PROCEDES PLANETE PRODUIT

ACCIDENT/ INCIDENT CONTACT AVECUNE ENERGIE OU SUBSTANCE (QUASI)

CAUSES IMMEDIATES ACTIONSOU CONDITIONS SOUSLA NORME

CAUSES FONDAMENTALES

FACTEURS PERSONNELS ET DETRAVAIL

MANQUE DEMAITRISE 1-PROGRAMME INADEQUAT 2-NORMES INADEQUATES 3-NONRESPECT DESNORMES

LESIONCORPORELLE 1. Blessureoumaladiemajeure 2. Blessureoumaladiesérieuse 3. Blessureoumaladiemineure

DOMMAGEALAPROPRIETE 1. Majeur 2. Sérieux 3. Mineur

PERTEDEPRODUCTION 1. Majeur 2. Sérieuse 3. Mineure

INCIDENTS CONTACTS 1. Frappécontre(encourant ouenseheurtant) 2. Frappépar (unobjet enmouvement) 3. Chuteàunniveauinférieur 4. Chuteaumêmeniveau(glissade- chuted’objets) 5. Pris, coincédans(pointsdecontact, depincement) 6. Prissur (suspendu) 7. Prisentre(écrasé, amputé) 8. Contact avec(électricité,chaleur,froid,radiation,caustiques,toxiques,bruit) 9. Surpression- surcharge- sur effort Etc...

CAUSESIMMEDIATES PRATIQUES INFERIEURESALANORMES CONDITIONS 1. Opérer del’équipement sansautorisation 1.Gardesouprotecteursinadéquates 2. Omettred’avertir 2.EPI inadéquatesouinappropriés 3. Omettred’immobiliser 3.Outils,équipementsoumatériauxdéfectueux 4. Opérer àvitesseinappropriée 4.Congestionourestrictiondemouvements 5. Rendrelesdispositifsdesécuritéinopérants 5.Systèmeinadéquat d’avertisseur 6. Enlever lesdispositifsdesécurité 6.Risquesdefeuet d’explosion 7. Seservir d’équipementsdéfectueux 7.Mauvaisetenuedeslieux- désordre 8. Nepasutiliser adéquatement lesEPI 8.Expositionsauxbruits 9. Mal charger 9.Expositionsauxradiations 10. Mal placer 10.Expositionsàdestempératuresextrêmes 11. Mal lever 11.Iluminationinadéquateouexcessive 12. Prendreunepositiondangereuse 12.Ventilationinadéquate 13. Réparer del’équipement enmouvement Etc... 14. Mauvaisesplaisanteries 15. Sousinfluenced’alcool oustupéfiant

CAUSESFONDAMENTALES FACTEURSPERSONNELS 1. Capacitéinadéquate - Physique/physiologique - Mentale/physiologique 2. Manquedeconnaissance 3. Manqued’habilité 4. Stress(pression) - Physique/physiogique - Mental/psychologique 5. Motivationinadéquate

FACTEURSDETRAVAIL 1. Directionousurveillanceinadéquate 2. Ingénierieinadéquate 3. Achatsinadéquate 4. Entretieninadéquate 5. Outlis,équipements,matériaux 6. Normesdetravail inadéquates 7. Abusoumauvaisusage 8. Usure, déterioration Etc...

MANQUEDECONTROLE LACUNESDANSLEMAINTIENDELACONFORMITEAUXNORMESPOUR: 1. Leadershipet administration 8. Formationdesemployés 2. Formationdel’encadrement 9. Equipementsdeprotectionindividuelle 3. Inspectionsplanifiées 10. Santédesemployés 4. Analysedestâches 11. Communicationspersonnelles 5. Enquêted’accident/incident 12. Réunionsd’équipe 6. Préparationauxsituationsd’urgence 13. Promotiongénérale 7. Règlementsdel’organisation Etc...

Figure 4 : Exemple de check-list basée sur la théorie des dominos.

Théorie des 5M Les check-lists peuvent également être établies à partir du concept des 5M qui est brièvement présenté ci-après. Les causes d’un accident / incident sont à rechercher sous les aspects suivants qui décrivent une activité : 1. Méthode (de travail, engagement de fabrication, maintenance,…) 2. Matières (ressources, énergétiques, fluides, marchandises et produits fabriqués), 3. Matériels 4. Main d’œuvre 5. Milieu (température, hygrométrie, vibrations, …) Trouver les causes consiste à déterminer ce qui a pu produire l’effet, à partir du concept des 5M comme le montre la figure suivante.

Les 5M selon la représentation d ’ISHIKAWA Les hommes

Le matériel

Situation à risque

Le milieu

Les marchandises

L'organisation * Diagramme d’ISHIKAWA (Kaoru ISHIKAWA a notamment publié un ouvrage traduit en français Principes généraux des cercles (le qualité - PARIS - AFNOR-AFCLQ - 1981)

Figure 5 : Représentation des 5M par le diagramme d’ISHIKAWA.

La construction du diagramme d'Ishikawa est basée sur un travail de groupe. Il est élaboré en plusieurs étapes : 1. Description claire du problème. 2. Réalisation d’un brainstorming, détermination des principales catégories de causes. Souvent on utilise un ensemble de catégories que l'on nomme les 5M : Main d'œuvre, Méthodes, Machines, Matériaux, Milieu. 3. Traçage du squelette du diagramme d'Ishikawa et y inscrire les catégories. 4. Pour chaque catégorie inscription des causes suggérées par les membres du groupe en posant à chaque fois la question : pourquoi cette cause produitelle cet effet ? 5. Classement, si c'est possible, des causes suggérées en des sous-catégories. 6. Détermination des causes premières qu'il est possible d'éliminer. 7. Actions sur la ou les causes pour corriger le défaut en donnant des solutions et en mettant en place des actions correctives.

Les 5M selon la représentation d ’ISHIKAWA

Management

Organisation

Achat

Procédure d’accueil

Responsabilité

Accompagnement

Dossier protocole Protocole de sécurité Contrôle

Procédure dépotage Fiche de poste Procédure d’urgence

Interférence NH3

Marquage ADR Véhicules

Bisulfite / acide

Réservoirs

Orage / Gel

Canalisations

Plan de circulation Plan d’accès

Milieu

Arrêt d’urgence Calage Coupe-batterie

Matériel

Hommes Formation logistique Formation chauffeurs Conseiller EPI

Compatibilité FDS Fiche toxicologique Marquage ADR Nature

Marchandises

Figure 6 : Exemple d’utilisation du diagramme d’ISHIKAWA.

Situation à risque

L’effet (l’incident ou la situation à risques) devra figurer en tête d’arête de poisson. Ensuite, préciser les 5M ou 6M (rubriques ou domaines) dans lesquels doivent se trouver les causes et énumérer toutes les causes possibles ou les raisons qui pourraient avoir contribué à l’effet. Dès que les causes probables ont été identifiées, utiliser la technique des « 5 Pourquoi » afin de découvrir la Cause profonde. Une analyse de Cause profonde devra être menée par la recherche des éléments communs des quatre rubriques de l’arête de poisson.

Les 5 POURQUOI Comment les utiliser :

Lors de l’établissement du schéma « Cause et Effet », l’équipe doit utiliser « Les 5 Pourquoi » afin d’atteindre le niveau de la cause profonde.

Après avoir identifié une raison probable pour laquelle une cause immédiate existe déjà, il faut pousser plus loin l’investigation. Posez-vous la question « Pourquoi est-ce vrai ? » Lorsque vous obtenez la réponse à cette question, demandez-vous encore « Pourquoi est cela vrai ? » Ensuite, quand vous aurez répondu à celle-ci reposez-vous la question « Mais enfin pourquoi cela est-il vrai ? » Continuez à poser la question autant de fois qu’il le faut pour atteindre le niveau de la cause profonde quand que vous ne pouvez plus avancer.

Exemple: L’enquête d’une glissade et une chute est entamée. Une personne a glissé sur une flaque d’huile sur le sol et la cause immédiate/de proximité est identifiée comme étant la présence de l’huile sur le sol. Question : « Pourquoi l’huile se trouvait-elle sur le sol ? » Réponse : Le chariot élévateur fuyait de l’huile. Question : « Pourquoi le chariot élévateur fuyait-il de l’huile ? » Réponse : L’entretien n’avait pas été fait en temps et heures. Question : « Pourquoi l’entretien n’avait-il pas été effectué ? » Réponse : Il n’y a pas de planning d’entretien préventif. Question : « Pourquoi n’existe-t-il pas un planning ? » Réponse : Il n’y a pas assez de mécaniciens pour répondre à la demande. Question : « Pourquoi il y a-t-il un manque de mécaniciens ? » Réponse : Le programme existant a été supprimé du budget de l’usine.

Résultats – Le fait de demander « pourquoi ? » au moins cinq fois de suite empêche de prendre les symptômes pour les causes et mène au niveau de la Cause profonde. S’arrêter avant d’atteindre la Cause profonde dans cet exemple aurait certainement aboutit seulement au nettoyage de l’huile ou peut être la réparation du chariot élévateur spécifique impliqué. Les chances d’une répétition de l’incident à l’avenir seraient toujours présentes. Recommandations L’équipe devra ensuite proposer (afin d’empêcher la répétition) des solutions à long terme pour les causes immédiates et profondes de l’incident. L’équipe devra préparer un rapport faisant état de ces résultats. Parallèlement, le rapport d’enquête d’incident devra être complété de ces résultats. En plus des 5M, la méthode permet de guider la réflexion lors de l’utilisation de différents autres outils (arbres logiques prédéfinis, arbre des causes…).

RECHERCHE DES CAUSES PROFONDES - METHODE “3QOCP” Il s’agit de compléter, préciser et formaliser les informations à partir des causes immédiates identifiées, pour cela on cherche à répondre aux questions suivantes : QUI - QUOI - OU – QUAND – COMMENT - COMBIEN ? QUI ? Qui s’aperçoit de l’incident ? / Qui intervient ? QUOI ? Quelle opération, quelle activité ? OU ? Quel endroit ? QUAND ? Quel jour, quelle heure ? / Depuis quand ? / Pendant quelle opération ? COMMENT ? Comment cela est-il arrivé ? COMBIEN ? De personnes, de poids, de quantité, de volume ? Remède Comment fait-on pour supprimer les causes, quelles mesures de prévention

*** D’autres exemples de check-lists sont donnés en annexe 3. ***

Points forts des Check-lists -

Simplicité d’utilisation.

-

Nécessite peu de formation pour les utilisateurs.

-

Outil directif permettant de balayer de façon exhaustive les causes profondes potentielles.

-

Possibilité d’identifier les problèmes récurrents et de suivre les tendances (statistiques facilités par l’homogénéité des investigations qui utilisent les causes standards proposées dans la check-list).

Points faibles des Check-lists -

Construction de l’outil (ou choix pour un produit commercial) demande une grande attention (ce qui n’est pas dans l’outil ne sera pas analysé).

-

Caractère directif de l’outil peut être un frein à la réflexion de l’équipe d’investigation (risque de conclure trop rapidement, de ne pas explorer en dehors de la check-list).

-

Tentation d’utiliser la check-list trop tôt pour analyser les causes profondes, avant d’identifier toutes les causes évidentes (il faut d’abord savoir qu’est ce qui s’est passé et comment ça c’est passé avant d’essayer d’expliquer pourquoi ça c’est passé).

-

Caractère « boîte noire » de l’outil lorsqu’il est informatisé.

-

L’identification de causes profondes par cet outil n’apporte pas de garantie sur l’exhaustivité.

Arbre des causes La méthode - La méthode de l’ARBRE des CAUSES créée dans les années 1970 par l'INRS est une méthode pratique d'analyse des accidents, ou des incidents, qui offre une démarche logique et rationnelle dans le recueil des données lors de l'enquête post-accident. - Basée sur les faits, elle permet de relier les causes à l'effet (l'accident du travail). - A partir de 1976, sa diffusion s'est faite dans le milieu industriel et a atteint une ampleur suffisante pour que l'on puisse désormais la considérer comme tombée dans le domaine public, c'était d'ailleurs l'objectif visé à sa création. - Elle permet l'exploitation des informations recueillies afin de concevoir des plans d'action de prévention. Elle appartient à la famille des outils de résolution de problèmes. Le problème à résoudre étant ici le presque accident ou l'accident, un dysfonctionnement du système de production. - Le travail effectué en groupe concourt à enrichir, à approfondir l'analyse comme à rechercher des solutions de sécurité mieux adaptées à l'activité. Les règles de base - Un arbre des causes vise à comprendre un « accident ». Que celui-ci soit un accident du travail ou non, la démarche ne consiste pas à juger, ni à trouver un coupable mais à identifier les causes de l'évènement. Une fois les causes identifiées, il faut identifier les facteurs ayant généré l'évènement qu'ils soient d'ordre technique, organisationnel ou humain - Réaliser l’analyse en groupe : victime, témoins, hiérarchie, service sécurité, etc… ; -

Intervenir le plus tôt possible, sur le lieu de l’accident ;

-

Eviter de rechercher des coupables, d’interpréter, de trouver des solutions toutes faites.

La mise au travail du groupe sur les faits 3 RECHERCHE D'ACCORD DANS LE GROUPE SUR LES FAITS 2 MISE EN COMMUN DES FAITS 1 MISE A L'AISE DES PARTICIPANTS 0 RECUEIL PREALABLE DES FAITS (in situ) Les outils phase par phase 0 1 2 3 RENCONTRE C.Q.Q.C.O.Q.P SAISIE ECHANGE Figure 7 : Organigramme du travail sur les faits

Phase 1 : Le recueil des faits La première étape consiste à recueillir les faits. Les faits sont les différents éléments connus qui ont trait de près ou de loin à l'accident. Différentes méthodes peuvent être utilisées pour ce recueil qui se doit d'être aussi exhaustif que possible : • le brainstorming ; • le diagramme d’Ishikawa ou arête de poisson ou encore 5M (pour méthode, moyen, main-d'œuvre, matière, milieu). Reconstituer l’histoire de l’accident en s’intéressant à l’ensemble de la situation de travail : - Les tâches effectuées : organisation, procédures… ; - Les matériels utilisés : adaptation, état, conformité… ; - La(les) personne(s) concernées : fonction, formation, expérience… ; - Le milieu du poste de travail : physique, psychologique. - Rechercher le plus grand nombre possible de faits ayant un lien réel ou supposé avec l’accident ; Recueillir des faits : - Simples : séquencer au maximum les événements ; - Précis : ne pas utiliser de termes vagues, flous ; - Concrets : s’en tenir à ce qui s’est passé seulement, sans interprétation ; - Objectifs : s’interdire tout jugement ; - Positifs : éviter autant que possible les formes négatives, qui impliquent des solutions toutes faites (ex : il n’a pas respecté la consigne).

Recueil des faits t0 FAIT 1 FAIT 2 FAIT 3 FAIT 4 FAIT 5 t+5

C.R. DÉTAILLÉ

LISTE DE FAITS ÉLÉMENTAIRES •• •• •• •• •• •• •• •• •• •• •• •• •• •• •• ••

Chute Chute Cheville tordue tordue Cheville Talon glisse Talon glisse Rampe non-tenue nonnon-tenue Rampe Maintient dossiers àà 22 Maintient dossiers mains mains Descend hâtivement hâtivement Descend Emprunte escalier Emprunte escalier Fait plusieurs appels Fait plusieurs appels Est impatiente Est impatiente Part dans dans le le couloir couloir Part Signature urgente Signature urgente lui remet remet la la lettre lettre IlIl lui Est nez à nez avec son son Est nez à nez avec chef chef Prend pile pile dossiers dossiers Prend Se pré é cipite pr Se précipite Appelle secrétaire secré secrétaire Appelle

Phase 2 : la construction de l’arbre des causes L'arbre est une représentation de l'enchaînement des faits (ou facteurs) qui ont provoqué directement ou indirectement l'accident. C'est un outil de communication et une aide dans la recherche de solutions de prévention efficaces. Pour le construire, il s'avère nécessaire de bien distinguer les faits les uns des autres et d'indiquer les liaisons logiques qui unissent l'ensemble des événements. De manière conventionnelle, on construit l'arbre de droite à gauche afin que le sens de lecture (de gauche à droite) corresponde à la chronologie des faits. On détermine la ou les causes immédiates en se posant la question "Qu'a-t-il fallu pour l'accident advienne?". Pour chaque cause trouvée, il faut se poser les trois questions suivantes: • « Qu’a t-il fallu pour que ce fait se produise » ? • « Est-ce nécessaire que ce fait se produise pour que le fait suivant survienne? » Cette étape permet de supprimer toutes les informations inutiles. • « Est-ce suffisant que ce fait se produise pour expliquer la survenue du fait suivant? » Cette étape permet d'assurer l'exhaustivité des informations utiles.

Analyse des accidents : arbre des causes Causes immédiates

Causes fondamentales & Manque de maîtrise

Causes manifestes Energie

Dommages

Les conclusions de l'arbre des causes Une fois les causes immédiates et fondamentales identifiées, on peut donc mettre en place les actions correctives pour éviter la réitération de l'accident. Phase 3: Formuler les actions possibles de prévention

-

Elargir éventuellement le groupe en intégrant des experts (services méthodes, maintenance, achats…) ; Reprendre un à un les faits de l’arbre ; Etudier en priorité les facteurs potentiels d’accident (faits « anormaux », qui peuvent se retrouver dans d’autres situations de travail) ; Rechercher pour chaque fait le maximum de solutions possible en s’interdisant toute censure ; Noter les solutions sans chercher à les hiérarchiser.

Phase 4 : Choisir les solutions les plus efficaces - Intégrer dans le groupe les utilisateurs ; -

Appliquer un questionnaire de contrôle pour chaque solution, regroupant les critères suivants :

-

Simplicité d’application ; Stabilité (durabilité) dans le temps ; Contrainte pour les utilisateurs (gêne physique, perte de temps…) ; Généralisation à d’autres situations de travail ; Transfert de risque (le risque est résolu, mais un risque nouveau apparaît) ; Conformité (réglementaire, normative…) ; Antériorité dans l’arbre des causes (plus le fait concerné par la solution est antérieur dans l’arbre des causes, plus la solution sera efficace) ; Délai de mise en place ; Coût.

-

Hiérarchiser les solutions ;

-

Choisir en groupe la ou les solutions ;

-

Déterminer un tableau de suivi de la mise en place. ***

L’arbre des causes est largement utilisé dans le domaine de l’analyse d’accident. Plusieurs variantes existent, mais toutes reposent sur une logique déductive. En partant de l’événement final (l’accident ou l’incident), l’outil permet de remonter, niveau après niveau, aux causes qui ont conduit à cet événement. Une des variantes consiste à se poser les questions suivantes pour trouver les différentes causes : - quelle est la cause de cet événement ? - est-elle suffisante pour causer ce résultat ? Une réponse positive à la dernière question permet de passer au niveau suivant (cf. figure ci-après).

Quelle est la cause? Chute de l’outil

Choc de l’outil sur la tête de l’opérateur

Est-ce suffisant ?

NON

Est-ce suffisant ?

NON

Est-ce suffisant ?

OUI

Tête non protégée

Opérateur passe au-dessous de la zone de travaux

Figure 8 : Questionnement pour la construction d’un arbre des causes. Dans certaines variantes, la recherche des causes s’appuie sur une revue systématique de facteurs préétablis (par exemple, les 5 M). L’arbre des causes est généralement construit en groupe de travail composé d’experts dans différents domaines, les personnes impliquées, les témoins… D’un point de vue du formalisme de l’arbre, plusieurs représentations sont possibles. Certains privilégient une construction de bas en haut, d’autres de gauche vers la droite ou encore de droite vers la gauche. De même pour l’enchaînement des causes, certains arbres sont construits sans porte (ou connecteur) et d’autres avec (portes ET et OU), ce qui les rapproche des arbres de défaillances.

Traumatisme crânien

Choc de l’outil sur la tête de l’opérateur

Chute de l’outil

…

Tête non protégée

…

Opérateur passe au-dessous de la zone de travaux

…

Figure 9: exemple d’arbre des causes. L’utilisation de connecteurs se montre mieux adaptée pour analyser un accident complexe où il est souvent difficile d’identifier précisément l’enchaînement des causes sans mener des investigations complémentaires et/ou utiliser des outils

spécifiques (cf. exemple ci après). Dans ce cas, l’arbre des causes n’est plus utilisé comme un outil permettant de retracer le déroulement de l’accident mais plus comme un outil d’investigation. Les portes OU permettent d’envisager différentes possibilités (branches) qui feront l’objet d’analyses complémentaires. Ces analyses permettront d’infirmer ou confirmer les différentes branches de l’arbre afin d’obtenir un arbre réduit qui présentera le ou les scénarios le(s) plus probable(s).

Porte « OU »

Porte « ET »

Figure 10 : Exemple d’arbre des causes appliqué à un accident complexe. Les triangles renvoient à des arbres secondaires.

Points forts -

Outil pédagogique.

-

Outil simple d’utilisation, facilement assimilable moyennant quelques heures de formation.

-

Outil d’aide à la réflexion permettant d’identifier les causes profondes.

-

Recherche systématique des causes lorsqu’il est couplé à une liste de facteurs préétablie (5M ou autre).

Points faibles -

Résultats fortement liés à la composition du groupe de travail (compétences et sensibilité de chacun, conflits potentiels…).

-

Nécessité d’avoir un animateur maîtrisant l’outil et favorisant l’expression de tous les membres du GT pour veiller à la cohérence de la démarche.

-

Résultats non exploitables directement pour analyser les tendances en matière d’accidentologie au sein d’une organisation (causes récurrentes, répartition…).

-

Difficultés de mise en œuvre pour des accidents complexes.

Arbres logiques prédéfinis Ces outils d’analyse des causes profondes sont généralement construits suivant la logique de l’arbre de défaillance et utilisent souvent la même symbolique. Comme les check-lists, ils reposent sur un nombre de causes préétablies organisées en catégories et sous-catégories mais bénéficient d’une représentation graphique sous forme d’arbres. Par conséquent, il n’est pas nécessaire de mener une analyse pour construire l’arbre comme précédemment avec l’arbre des causes. L’utilisateur se sert d’arbres déjà construits auxquels il va couper les branches qui ne sont pas en relation avec l’accident analysé. Généralement ces outils partent des facteurs de causalité (formation, aptitudes physiques, charge de travail, communication…) et remontent dans les systèmes de management pour identifier pourquoi les événements se sont produits. Plusieurs outils sont disponibles comme par exemple, MORT qui utilise 8 arbres interconnectés, TapRooT, SOURCE ou encore CLC. Les arbres prédéfinis peuvent également être élaborés en interne à partir d’arbres génériques, en y intégrant les spécificités des systèmes de management de l’entreprise. Les avantages et inconvénients sont assez similaires à ceux des check-lists. Points forts -

Nécessite moins de ressources que les arbres classiques (évite la phase de brainstorming pour la construction).

-

Nécessite peu de formation pour les utilisateurs.

-

Outil directif permettant de balayer de façon exhaustive les causes profondes potentielles.

-

Possibilité d’identifier les problèmes récurrents.

-

Facilite l’établissement de statistiques et le suivi des tendances.

Points faibles -

Caractère directif de l’outil peut être un frein à la réflexion de l’équipe d’investigation (risque de conclure trop rapidement, de ne pas explorer en dehors de l’arbre prédéfini).

-

L’identification de causes profondes par cet outil n’apporte pas de garantie sur l’exhaustivité (ce qui n’est pas dans l’outil ne sera pas analysé).

Analyse des barrières Le terme de « barrière » englobe les mesures de prévention, de protection et d’intervention et n’est pas limité aux seuls dispositifs physiques (vannes, soupapes, lance monitor..). Il inclut également les composantes humaines et les dispositions organisationnelles. La première étape consiste à identifier l’ensemble des barrières existantes. Cette identification peut être faite à partir d’un nœud papillon qui va regrouper l’arbre de défaillances en amont de l’événement redouté central (l’accident) et ses conséquences en aval.

SCENARIO Ein 1

Ac M ET

EI

Ph D Ac M

Ein 2 OU

EI

ERS

Ein 3 OU

EI

Ph D

Ein 4

OU

ERC

Ein 5

Ac M ET

EI

Ph D Ac M

Ein 6 OU

EI

ERS

Ein 7

Ac M OU

EI

Ph D Ac M

Ein 8 Prévention

Arbre de défaillances

Barrières

Protection

Arbre d’événements

Figure 11 : représentation de l’accident sous forme d’un nœud papillon et positionnement des barrières.

La deuxième étape consiste à l’analyse proprement dite des barrières. Cette analyse repose sur le concept présenté sur la figure suivante selon lequel l’accident survient lorsque les barrières qui sont disposées entre la source de danger et les cibles potentielles (homme, biens, environnement) se montrent défaillantes en laissant passer un flux d’énergie ou de matière. Ce concept a été repris dans la méthode MORT.

Barrières

Source de danger

Cibles Homme, biens, env.

Barrières défaillantes

ACCIDENT Dommages aux Cibles

Source de danger

Flux non maîtrisé atteint les cibles

Figure 12 : Représentation du concept d’analyse des barrières. L’analyse des barrières se base sur : •

les entretiens menés avec le personnel,

•

les observations des témoins,

•

les enregistrements,

•

la documentation,

•

…

Elle consiste à mettre en évidence parmi les barrières identifiées, celles qui présentent des défaillances, des inadéquations ou des insuffisances et celles qui ont correctement rempli leurs rôles. Ainsi, certaines branches de l’arbre logique pourront être écartées. Les critères d’analyse des barrières utilisés par l’INERIS sont : •

l’indépendance par rapport au procédé, à l’événement initiateur et aux autres barrières de sécurité (modes communs de défaillance)

•

l’efficacité (ou capacité de réalisation) : aptitude d’une barrière de sécurité à remplir la fonction de sécurité pour laquelle elle a été choisie, pendant une durée donnée - Dimensionnement adapté - Résistance aux contraintes spécifiques : contraintes normales d’exploitation et contraintes en cas d’incident ou d’accident

•

le temps de réponse : intervalle de temps entre le moment où une barrière de sécurité est sollicitée et le moment où la fonction de sécurité assurée par cette barrière est réalisée dans son intégralité (selon sa capacité de réalisation). Le temps de réponse de la barrière doit être adapté à la cinétique du phénomène qu’elle doit maîtriser.

•

le niveau de confiance (concept éprouvé, architecture sûre, testabilité, sécurité positive, tolérance à la première défaillance)

Points forts -

Permet de diagnostiquer précisément les dysfonctionnements liés à la maîtrise des risques et ainsi hiérarchiser les priorités en matière d’actions correctives.

-

Aide à lever les incertitudes dans l’arbre des causes.

Points faibles Nécessite une forte expertise dans des domaines variés (mécanique, électronique, facteur humain…).

Annexe 3 Exemple de Check-lists 1. Personnes Manque de Capacités Physiques/Physiologiques

Le Stress Psychologique ou Mental

− Grandeur, poids, taille, force, portée,

− Surcharge émotionnelle − fatigue due à la charge ou la vitesse

− − − − − − − − −

etc. inapproprié. champ restreint des mouvements du corps capacité limitée pour le maintien des positions du corps allergies ou sensibilités aux produits défaillance visuelle défaillance auditive autres défaillances sensorielles (toucher, odorat, équilibre) insuffisance respiratoire autres handicaps permanents handicaps temporaires

− − − − − − − − −

Manque de Capacités Mentales/Psychologiques

− − − − − − − − − − −

peurs et phobies trouble émotif maladie mentale niveau d’intelligence incapacité à comprendre faible jugement faible coordination temps de réaction lent aptitude mécanique faible aptitude d’apprentissage faible mémoire défaillante

mentale du travail demandes extrêmes de décision/jugement routine, monotonie, demande de vigilance sans incidents demandes de concentration/perception extrême activités « insensées » ou « dégradantes » directives embrouillées demandes contradictoires préoccupation de problèmes frustration maladie mentale Stress Physique ou Physiologique

− blessure ou maladie − fatigue due à la charge ou durée du − − − − − − − − −

travail fatigue due au manque de repos fatigue due à la surcharge sensorielle exposition aux risques de santé exposition aux extrêmes de température manque d’oxygène variation de pression atmosphérique contraint de mouvement hypoglycémie drogues

2. MANAGEMENT − − − − − − − − − − − − − − − − − −

Manque de Connaissance manque d’expérience insuffisante orientation formation initiale insuffisante formation d’actualisation insuffisante directives non comprises Motivation Incorrecte performance incorrecte récompensée performance correcte punie manque d’encouragements frustration excessive agression inappropriée tentative inappropriée pour l’économie du temps ou de l’effort tentative inappropriée pour éviter l’inconfort tentative inappropriée pour attirer l’attention pression inappropriée des collègues mauvais exemple d’encadrement retour des performances inadéquat renforcement de comportement correct inadéquat encouragements production incorrects

− − −

− − − − − − − − − − − − −

− − −

Ingénierie Insuffisante évaluation insuffisante des expositions aux pertes considération insuffisante des facteurs humains/ergonomiques normes, spécifications et/ou critères de conception insuffisants

− suivi de construction insuffisant − évaluation insuffisante de l’état de − −

préparation opérationnelle suivi insuffisant de l’opération initiale évaluation insuffisante des changements

− −

Manque de Compétences instruction initiale insuffisante pratique insuffisante performance rare

Direction et/ou Supervision insuffisante relations hiérarchiques mal définies ou incompatibles attribution de responsabilité mal définie ou incompatible délégation incorrecte ou insuffisante directives ou pratiques de politique ou procédure insuffisants. objectifs, buts ou normes contradictoires programmation ou planning du travail insuffisant instruction, orientation et/ou formation insuffisante fourniture de publications, directives et documents de référence insuffisante identification et évaluation des expositions aux pertes insuffisante manque de connaissance du travail d’encadrement/supervision qualifications individuelles mal assorties avec les exigences du travail/de la tâche mesure et évaluation des performances insuffisante retour des performances incorrect ou insuffisant Outils et Equipements insuffisants évaluation insuffisante des besoins et risques considération insuffisante des facteurs humains/ergonomique normes ou spécifications insuffisantes

− − disponibilité insuffisante − réglage/réparation/entretien insuffisant − récupération et remboursement insuffisants

− enlèvement et remplacement d’articles inconvenants insuffisant

Normes de Travail − développement des normes insuffisant ...inventaire et évaluation des expositions et besoins ...coordination avec la conception de processus ...implication employé ...normes/procédures/règles inconsistantes

Normes de Travail insuffisantes (suite) − communication insuffisante des normes ...publication, diffusion, traduction dans des langues appropriées, formation ...renforcement avec pancartes, codes couleur et aides de travail − Maintien insuffisant des normes ...suivi du débit de travail, mise à jour − ...suivi de l’utilisation de normes/procédures/règles

3. EQUIPEMENT Usure

− − − − − − −

Abus ou Mauvaise Utilisation

− −

planning d’utilisation insuffisant prolongement d’autonomie incorrect

− − − − − − −

chargement incorrect ou au-delà classification

de la

entretien insuffisant utilisation par un personnel non-qualifié ou non- formé fréquence d’utilisation dépasse les limitations de conception Direction et/ou Supervision insuffisante

−

performance incorrecte récompensée performance correcte punie

−

manque d’encouragements frustration excessive agression inappropriée tentative inappropriée pour l’économie du temps ou de l’effort tentative inappropriée pour éviter l’inconfort tentative inappropriée pour attirer l’attention mauvais exemple d’encadrement

−

retour des performances inadéquat de

comportement

encouragements production incorrects

− − −

pression inappropriée des collègues

renforcement inadéquat

− −

correct

− − − − −

Maintenance inadéquate

−

Préventif insuffisant ...intentionnel ...évaluation des besoins ...lubrification et révision ...montage réglage ...nettoyage ou réfection de surface

−

non accepté par le management

inspection et/ou suivi inadéquat

Motivation Incorrecte

− − − − − −

accepté par le management

− − − − −

Réparation insuffisante

−

...communication des besoins ...planification du travail ...examen des éléments ...remplacement de pièces

− − − − −

relations hiérarchiques incompatibles

mal

définies

ou

attribution de responsabilité mal définie ou incompatible délégation incorrecte ou insuffisante directives ou pratiques procédure insuffisants.

de

politique

ou

objectifs, buts ou normes contradictoires programmation insuffisant instruction, insuffisante

ou

planning

orientation

du

et/ou

travail

formation

fourniture de publications, directives documents de référence insuffisante

et

identification et évaluation des expositions aux pertes insuffisante manque de connaissance d’encadrement/supervision

du

travail

qualifications individuelles mal assorties avec les exigences du travail/de la tâche mesure et insuffisante

évaluation

des

performances

retour des performances incorrect ou insuffisant Approvisionnement/Logistique insuffisant spécifications ou commandes insuffisantes recherche insuffisante matériels/équipements

sur

les

spécifications insuffisantes aux fournisseurs mode ou voie d’expédition inadaptée réception, insuffisante

vérification

et

communication inadéquate d’hygiène et sécurité

acceptation des

données

manipulation incorrecte des matériels stockage incorrect des matériels transport incorrect des matériels identification inadéquate des articles dangereux récupération incorrecte

ou

élimination

de

déchets