Referat Xeroftalmia Dr Jannes

REFARAT

Xeroftalmia

KONSULEN PEMBIMBING: DR. MED. dr. Jannes Frits Tan, SpM

DisusunOleh : Lia Priscilia

(07-069)

Mira Arlita Rahmawati

(07-077)

Riduan Adoro Lumban Gaol

(08-033)

Jeannette Diana Hutapea

(08-035)

Rheny Giovanny Pasaribu

(08-036)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT MATA PERIODE 14 Mei – 9 Juni 2012 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA JAKARTA

1

DAFTAR ISI

DAFTAR ISI…………………………………………………………………........i KATA PENGANTAR …………………………………………………………....ii …………………………………………………………....ii BAB I PENDAHULUAN .......................................................................................1

1.1 Anatom Anatomii dan Fisiolo Fisiologi gi Mata Mata A. Adneksa Adneksa Mata ............. ..................... ................. .................. ................. ................. ................. ................ ..............2 ......2 B. Bola Mata Mata .............. ....................... .................. .................. .................. ................. ................. ................ ................ ...........3 ..3 1.2 Lapisan Lapisan (Film) (Film) Air Mata Mata ……………………………………. ……………………………………..... ........ ......7 ..7 1.3 Penyakit Penyakit pada Konjungtiva Konjungtiva ………………………………………...7 1.4 Penyak Penyakit it pada pada Kornea… Kornea……………… …………………………… …………………………. …………..... ......1 ..10 0 1.5 Penyak Penyakit it pada pada Retina…… Retina…………………… ……………………………… …………………….. ……...... ......1 ..11 1 1.6. Vitamin A…………………………………………………………..1 A…………………………………………………………..11 1 BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Xeroftalmia A. Definisi…………………………………………………………13 Definisi…………………………………………………………13 B. Etiologi………………………………………………………....1 Etiologi………………………………………………………....13 3 C. Klasifikasi……………………………………………………... Klasifikasi……………………………………………………....14 .14 D. Epidemiologi…………………………………………………...15 E. Patofisiologi…………………………… Patofisiologi………………………………………………….....16 …………………….....16 F. Diagnosa…………………………………………………….. Diagnosa…………………………………………………….......17 .....17 G. Penatalaksanaa Penatalaksanaan………………………………………………...21 n………………………………………………...21 H. Komplikasi……………………………………………………. Komplikasi……………………………………………………...24 ..24 BAB III DISKUSI

3.1. Kesimpulan Kesimpulan ....................... ................................ ................. ................. ................... ................. ................ ................. ...........25 ...25 3.2. Saran ........................ ................................. ................. ................. .................. ................. ................ ................ ................. .............27 ....27

2

KATA PENGANTAR 

Puji dan syukur kami ucapkan kepada Tuhan yang Maha Esa karena rahmatnya kami dapat menyelesaikan refarat dengan judul “ Xeroftalmia“ yang kami susun dalam 2 minggu ini. Refarat yang telah kami susun ini diharapkan mampu membantu setiap pembacanya untuk  lebih mengerti mengenai gangguan tuli-bisu pada anak dan bagaimana menanganinya melalu deteksi sedini mungkin pada anak. Refarat dengan judul “ Xeroftalmia “ kami awali dengan penjelasan tentang anatomi dan fisiologi mengenai mata sehubungan dengan gangguan-gangguan pada mata dan lapisan air  mata mata yang yang terjadi terjadi pada pada pasien pasien dengan dengan xeroftalmi xeroftalmia, a, kerja kerja vitamin vitamin A pada pada mata, mata, penyak penyakitit penyakit  penyakit yang umumnya pada kornea, kornea, konjungtiva konjungtiva maupun retina, dan mengenai mengenai xeroftalmia xeroftalmia itu sendiri. Refarat ini kami susun berdasarkan sumber-sumber seperti buku-buku maupun artikelartikel dari internet. Sumber-sumber untuk menyusun refarat ini, meskipun terbatas jumlahnya dan memilik memilikii banyak banyak kekuran kekurangan gan dalam dalam penyus penyusuna unanny nnyaa namun namun kami kami harapka harapkan n mampu mampu menja menjaba bark rkan an dan dan menje menjelas laska kan n deng dengan an baik baik hal-ha hal-hall penti penting ng yang yang patut patut untu untuk k dike diketah tahui ui mengenai gangguan tuli-bisu. Demikian refarat ini telah kami susun, apabila ada kesalahan kami mohon maaf dan kami harapkan kritik dan saran dari para pembaca sehingga refarat ini dapat menjadi lebih baik  lagi, demikian kami sampaikan dan terima kasih.

Salam Sejahtera

Penyusun

3

BAB I PENDAHULUAN

Kurang Vitamin A (KVA) masih merupakan masalah yang tersebar di seluruh dunia terutam terutamaa di negara negara berkem berkemban bang g dan dapat terjadi terjadi pada pada semua semua umur umur terutama terutama pada pada masa masa  pertumbuhan.  pertumbuhan. KVA dalam tubuh dapat menimbulkan menimbulkan berbagai berbagai jenis penyakit penyakit yang merupakan  Nutrition Related Diseases yang dapat mengenai berbagai macam anatomi dan fungsi dari organ tubuh seperti menurunkan sistem kekebalan tubuh dan menurunkan epitelisme sel-sel kulit. Salah satu dampak kurang vitamin A adalah kelainan pada mata yang umumnya terjadi  pada anak usia 6 bulan - 4 tahun yang menjadi menjadi penyebab penyebab utama kebutaan kebutaan di negara  berkembang.  berkembang. KVA pada anak biasanya terjadi pada anak yang menderita Kurang Energi Protein (KEP) atau Gizi buruk sebagai akibat asupan zat gizi sangat kurang, termasuk zat gizi mikro dalam hal ini vitamin A. Anak yang menderita KVA mudah sekali terserang infeksi seperti infeksi saluran pernafasan akut, campak, cacar air, diare dan infeksi lain karena daya tahan anak tersebut tersebut menuru menurun. n. Namun Namun masalah masalah KVA KVA dapat dapat juga juga terjadi terjadi pada pada keluarg keluargaa denga dengan n  penghasilan  penghasilan cukup. cukup. Hal ini terjadi karena kurangnya kurangnya pengetahuan pengetahuan orang tua/ibu tentang gizi yang baik. Gangguan penyerapan pada usus juga dapat menyebabkan KVA walaupun hal ini sangat jarang terjadi. Kurangnya konsumsi makanan (< 80 % AKG) yang berkepanjangan akan menyeb menyebabk abkan an anak mender menderita ita KVA, KVA, yang yang umumny umumnyaa terjadi terjadi karena karena kemisk kemiskinan inan,, dimana dimana keluarga tidak mampu memberikan makan yang cukup. Sampai saat ini masalah KVA di Indonesia masih membutuhkan perhatian yang serius. Meskipun Meskipun hasil survei survei Xeroftalmia Xeroftalmia (1992) (1992) menunjukka menunjukkan n bahwa berdasarkan berdasarkan kriteria WHO secara Klinis KVA di Indonesia Indonesia sudah tidak menjadi menjadi masalah kesehatan kesehatan masyarakat (< 0,5%). 0,5%).  Namun  Namun pada survei yang sama menunjukkan menunjukkan bahwa 50% balita masih menderita menderita KVA Sub Klinis Klinis (serum (serum retinol retinol < 20 ug/dl). ug/dl). Adanya Adanya krisis krisis ekonom ekonomii yang melanda melanda Indone Indonesia sia sejak  sejak   pertengahan  pertengahan tahun 1997, 1997, dimana terjadi peningkatan peningkatan kasus gizi buruk di berbagai berbagai daerah mengakibatkan masalah KVA muncul kembali. Berdasarkan laporan dari beberapa propinsi

4

antara antara lain lain dari dari NTB NTB dan dan Suma Sumate tera ra Selat Selatan an menu menunju njukk kkan an munc muncul ulny nyaa kemb kembal alii kasu kasuss Xeroftalmia mulai dari tingkat ringan sampai berat bahkan menyebabkan kebutaan. Ibara Ibaratt fenom fenomen enaa gunu gunung ng es dikha dikhawa watir tirkan kan kasu kasuss xero xerofta ftalm lmia ia masih masih bany banyak ak di masyarakat yang belum ditemukan dan dilaporkan oleh tenaga kesehatan. Oleh karena itu,  penting sekali sekali untuk mendetek mendeteksi si secara dini dan menangani menangani kasus kasus xeroftalmia xeroftalmia ini dengan cepat dan tepat agar tidak terjadi kebutaan seumur hidup yang berakibat menurunnya kualitas Sumber  Daya Manusia. 3,7 1.1. Anatomi dan Fisiologi Mata

A. Adnek Adneksa sa Mata 1. Alis Alis Mata Mata 2. Kelo Kelopak pak Mata Mata Palpebra ( kelopak mata ) superior dan inferior adalah modifikasi lipatan kulit yang dapat menutupi dan melindungi bola mata bagian anterior. Kelopak mata terdiri atas 5 bidang jaringan yang utama. Dari superficial ke dalam terdapat terdapat lapisan lapisan kulit, kulit, jaringan jaringan aerolar aerolar subkut subkutan, an, lapisan lapisan otot otot striata striata,, jaringa jaringan n aerolar submuskular, jaringan fibrosa, lapisan fibrosa nonstriata. Pada palpebra terdapat tepian yang di bagi menjadi dua yaitu tepi palpebra anterior dan tepi  palpebral  palpebral posterior. posterior. Punctum Punctum lacrimale terdapat di ujung medial tepian posterior  posterior   palpebra  palpebra yang berfungsi berfungsi menghanta menghantarkan rkan air mata menuju menuju saccus saccus lacrimalis. lacrimalis. Terdapat beberapa kelenjar yang terletak pada kelopak mata diantaranya: -

Kelenja Kelenjarr meibom: meibom: dise disebut but juga juga kelen kelenjar jar tarsal tarsal dan meru merupak pakan an kelenja kelenjarr sebasea sebasea yang termodifikasi. Kelenjar ini mensekresikan lapisan minyak yang terdapat  pada lapisan lapisan air mata

-

Kelenja Kelenjarr zeis: zeis: kelenjar kelenjar ini ini juga juga merupaka merupakan n kelenaj kelenajrr sebasea sebasea yang yang terle terletak tak pada pada folikel bulu mata

-

Kelen Kelenjar jar moll: moll:me merup rupak akan an kelen kelenjar jar kerin keringat gat yang termod termodifi ifika kasi si dan dan terlet terletak  ak  dekat dengan folikel rambut didaerah mata

-

Kelenja Kelenjarr wolfr wolfring ing:: meru merupak pakan an kelenja kelenjarr lakri lakrimal mal akseso aksesorius rius

5

3. Apparat Apparatus us Lakrima Lakrimalis lis Apara Aparatu tuss lakrim lakrimali aliss terdi terdiri ri atas atas kele kelenja njarr lakri lakrima mall utam utama, a, kelen kelenjar jar lakrim lakrimal al aksesorius, dan jalur lakrimal yang terdiri dari pungtum lakrimal, kanalikuli, sakus lakrimalis dan duktus nasolakrimalis. Kelenjar lakrimalis nantinya berfungsi untuk  mengeluarkan air mata. -

Kele Kelenj njar ar lak lakri rima mall utam utamaa terd terdir irii atas atas : a. Bagian orbita orbita berbentuk berbentuk kenari, kenari, terletak terletak di dalam fossa fossa glandula glandula lakrimalis lakrimalis di segm segmen en tempo temporal ral atas atas ante anterio riorr orbita orbita yang yang dipi dipisa sahk hkan an dari dari bagian bagian  palpebra  palpebra oleh kornu kornu lateralis lateralis muskulu muskuluss levator levator palpebra. palpebra.  b. Bagian palpebra palpebra yang lebih kecil terletak tepat diatas segmen segmen temporal temporal forniks konjungtiva superior. Duktus sekretorius lakrimal, yang bermuara  pada sekitar 10 lubang kecil, menghubun menghubungkan gkan bagian orbita dan palpebra palpebra kelenjar lakrimal dengan forniks konjungtiva superior.

-

Kele Kelenj njar ar lakr lakrim imal al akse akseso sori rius us a. Kele Kelenja njarr Krau Krause se Terleta Terletak k dibalik dibalik konjun konjungti gtiva va palbeb palbebra, ra, antara antara fornix fornix dengan dengan ujung ujung dari dari tarsal  b. Kelenjar Kelenjar Wolfring Terleta Terletak k dekat dekat batas batas atas dari permuka permukaan an tarsal tarsal superio superiorr dan sepanja sepanjang ng  batas bawah bawah tarsal tarsal inferior. inferior.

B. Bola Bola Mata Mata

6

1. Konjungt ngtiva iva Konjun Konjungti gtiva va merupa merupakan kan membran membran yang yang menutu menutupi pi sklera sklera dan kelopak  kelopak   bagian belakang. belakang. Konjungt Konjungtiva iva terdiri terdiri atas 3 bagian, bagian, yaitu: 1. Konjung Konjungtiva tiva tarsa tarsall yang yang menutu menutupi pi tarsu tarsuss 2. Konjung Konjungtiva tiva bulbi bulbi menutu menutupi pi scle sclera ra 3. Konjungtiva forniks yang merupakan peralihan konjungtiva tarsal dengan

konjungtiva bulbi. Secara histologi, konjungtiva terdiri dari tiga lapisan , mulai dari luar kedalam terdiri dari lapisan epitel, lapisan adenoid dan laisan fibrosa. Terdapat dua jenis kelenjar yang terletak dikonjungtiva yaitu: -

kelenja kelenjarr penghasil penghasil musin. musin. Diantar Diantaranya anya

kelenja kelenjarr penghas penghasil il musin

tersebut adalah sel goblet (terletak di lapisan epitel dan paling tebal di  bagian inferonasalis) dan kelenjar manz (terletak pada konjungtiva konjungtiva bulbar  tepatnya konjungtiva daerah limbus) -

kelenja kelenjarr lakrimal lakrimal akses aksesoriu orius. s. Terdiri Terdiri dari dari kelenjar kelenjar krause krause dan dan wolfrin wolfring g

dan telah dijelaskan dibagian atas.

2. Sklera Sklera adalah pembungkus fibrosa pelindung mata di bagian luar, yang hampir seluruhnya terdiri atas kolagen. Jaringan ini padat dan berwarna putih serta berbatasan dengan kornea di sebelah anterior dan duramater nervus opticus di posterior. Permukaan luar sklera anterior dibungkus oleh sebuah lapisan tipis

7

 jaringan elastik halus, episklera, episklera, yang mengandung mengandung banyak banyak pembuluh pembuluh darah yang mendarahi sclera.

3. Kornea Korn Kornea ea adala adalah h selap selaput ut benin bening g mata mata,, bagi bagian an sela selaput put mata mata yang yang temb tembus us cahaya, merupakan merupakan lapis jaringan jaringan yang menutup menutup bola mata sebelah sebelah depan dan terdiri atas lapis: a. Epitel  b. Membran Membran bowman bowman c. Stroma d. Membra Membrane ne desceme descement nt e. Endotel tel

4. Trak Traktu tuss Uvea Uveali lis. s. •

Iris

•

Corpus Siliare

•

Koroid

5. Lensa Lensa adalah suatu struktur bikonveks, avaskular, tak berwarna, dan hampir  transpa transparan ran sempur sempurna. na. Lensa Lensa tergantu tergantung ng pada pada zonula zonula di belakang belakang iris; iris; zonula zonula menghubungkannya dengan corpus ciliare.

8

6. Sudu Sudutt Bili Bilik k Mata Mata Dep Depan an Sudu Sudutt bilik bilik mata mata depan depan terlet terletak ak pada pada perta pertaut utan an antar antaraa korne korneaa perif perifer er dan dan  pangkal  pangkal iris. Ciri-ciri anatomis anatomis utama sudut sudut ini adalah garis schwalbe, schwalbe, anyaman anyaman trabekula (yang terletak di atas kanal schlemm), dan taji sclera (scleral spur).

7. Retina Retina melapisi melapisi dua pertiga dinding dinding bagian dalam dalam bola mata. Retina terdiri dari 10 lapisan dimulai dari sisi dalam keluar sebagai berikut: 1.  Membran limitans limitans retina retina 2.  Lapisan serat saraf  3.  Lapisan sel ganglion ganglion 4.  Lapisan pleksiform pleksiform dalam dalam 5.  Lapisan nukleus nukleus dalam 6.  Lapisan pleksiform luar, merupakan lapis lapis aselula aselularr dan merupa merupakan kan tempat tempat

sinapsis sel fotoreseptor dengan sel bipolar dan sel horizontal. nukleus luar, merupakan susunan lapis nukleus sel kerucut dan batang 7.  Lapisan nukleus 8.  Membran limitan limitan eksterna eksterna 9.  Lapisan fotoreseptor, fotoreseptor, merupak merupakan an lapisan lapisan yang terdiri terdiri dari dari sel batang batang dan sel

kerucut yang merupakan modifikasi sel saraf. Lapisan ini mengandung badan sel batang dan kerucut.  Sel batang merupakan sel khusus yang ramping. Jumlah sel batang lebih banyak dibandingkan sel kerucut dan terdiri dari segmen luar  yang yang berb berben entu tuk k sili silind ndri riss deng dengan an panj panjan ang g 28 mikr mikrom omet eter er meng mengan andu dung ng  fotopigmen rhodopsin rhodopsin dan suatu segmen dalam yang sedikit lebih panjang yaitu

sekitar 32 mikrometer. mikrometer. Keduanya mempunyai mempunyai ketebalan ketebalan 1,5 mikrometer. Inti selnya terletak di dalam lapisan inti luar. Ujung segmen luar tertanam dalam epitel epitel pigmen pigmen.. Segmen Segmen luar luar dan dalam dihubun dihubungk gkan an oleh oleh suatu suatu leher leher yang yang sempit. Dengan mikroskop electron segmen luar tampak mengandung banyak 

9

lamel-lamel membran denga dengan n diamet diameter er yang seraga seragam m dan tersusu tersusun n sepert sepertii

tumpukan kue dadar. Sel batang ini di sebelah dalam membentuk suatu simpul akhir yang mengecil pada bagian akhirnya pada lapisan pleksiform luar yang disebut sferul batang (rod spherule) . Sel batang yang hanya teraktivasi dalam keadaan cahaya redup (dim light) sangat sensitive terhadap cahaya . Sel ini dapat menghasilkan suatu sinyal dari satu photon cahaya. Tetapi sel ini tidak  dapat menghasilkan sinyal dalam cahaya terang (bright light) dan juga tidak   peka terhadap terhadap warna. warna. 10.

 Epitelium pigmen retina, merupakan merupakan suatu lapisan sel poligonal poligonal yang

terat teratur, ur, ke arah arah ora ora serra serrata ta bentu bentuk k seln selnya ya menja menjadi di lebih lebih gepe gepeng ng.. Inti Inti sel sel  berbentuk  berbentuk kuboid dengan sitoplasmany sitoplasmanyaa kaya akan butir-butir butir-butir melanin. melanin.  Fungsi epitel pigmen adalah 1. Menyerap cahaya dan mencegah terjadinya pemantulan. 2. Berperan dalam nutrisi fotoreseptor  3. Penimbunan dan pelepasan vitamin A 4. Berperan dalam proses pembentukan rhodopsin Cahaya yang masuk ke dalam retina diserap oleh rhodopsin, suatu suatu protein yang tersusun dari opsin (protein transmembran) yang terikat pada aldehida vitamin  A. Peny isomerisasi si rhodops rhodopsin in dan Penyer erap apan an caha cahaya ya ini ini akan akan meny menyeb ebab abka kan n isomerisa

memisahkan opsin dari ikatannya dengan aldehida vitamin A menjadi opsin bentuk  aktif . Opsin bentuk aktif kemudian memfasilitasi pengikatan guanosin triphosphate

(GTP (GTP)) deng dengan an prot protein ein trans transdu ducin cin.. Komp Komple leks ks GTP-t GTP-tran ransd sduc ucin in ini kemu kemudi dian an mengaktifkan enzim enzim cyc cyclic lic guanos guanosin in monopho monophospha sphate te phospho phosphodieste diesterase rase suatu ensim nsim

yang ang

berp berper eran an

dala dalam m

pem pembent bentu ukan kan

seny senyaw awaa aan n

cycl cyclic ic

guano uanosi sin n

monophosp monophosphate hate (cGMP). (cGMP). Siklik guanosin monophosphate monophosphate (cGMP) (cGMP) ini berperan berperan dalam pembukaan kanal natrium di dalam plasmalema sel batang dan menyebabkan masuknya natrium dari segmen luar sel batang menuju ke segmen dalam sel batang. Keadaan ini akan menyebabkan hiperpolarisasi di segmen dalam sel batang dan merangsang dilepaskannya neurotransmitter dari sel batang menuju ke sel bipolar. Oleh sel bipolar rangsang kimiawi ini dirubah menjadi impuls listrik yang akan diteruskan menuju ke sel ganglion untuk dikirim ke otak.

10

Sel-sel batang dan kerucut dilapisan fotoreseptor mampu mengubah rangsang cahaya menjadi impuls saraf yang dihantarkan lapisan serat saraf retina melalui saraf optikus hingga akhirnya kekorteks penglihatan. Pada retina perifer, makula  pada retina berfungsi berfungsi umtuk p englihatan englihatan sentral dan warna (fotopik) (fotopik) sedangkan sedangkan  bagian lainnya yang yang sebagian sebagian besar besar terdiri dari dari fotoreseptor fotoreseptor batang, batang, digunakan digunakan untuk   penglihatan  penglihatan perifer dan malam (skotopik). (skotopik). Penglihatan siang hari diperantarai diperantarai oleh fotoreseptor kerucut, pada waktu senja kombinasi sel kerucut dengan batang dan  penglihatan  penglihatan malam malam hari hari diperantarai diperantarai oleh fotoreseptor fotoreseptor batang. batang.

1.2. Lapisan (Film) Air Mata

7,13

Lapisan atau film air mata normal dari luar ke dalam terdiri dari lapisan lipid, lapisan aqueous, lapisan mukus. a. Lapisan lipid. Lapisan ini merupakan lapisan terluar yang dihasilkan dari kelenjar 

meibo meibomia mian, n, zeis, zeis, dan dan moll. moll. Lapis Lapisan an ini mence mencega gah h air mata mata yang yang berle berlebih bihan an,, menghambat terjadinya evaporasi dan melubrikasi kelopak mata saat bergerak. Lapisan ini merupa merupakan kan pengha penghasil sil terbes terbesar ar film ar mata mata yang yang b. Lapisan Lapisan aqueous. aqueous. Lapisan meng mengand andun ung g air mata mata yang yang beras berasal al dari dari kele kelenja njarr lakri lakrima mall utam utamaa dan dan kele kelenja njar  r  akseso aksesorius rius dan berfung berfungsi si untuk untuk menyed menyediaka iakan n nutrisi nutrisi bagi bagi kornea kornea yang yang avasku avaskular, lar, membantu dalam menyingkirkan kotoran ataupun debris dan melindungi permukaan  bola mata dari bakteri bakteri ataupun ataupun antigen lainnya. lainnya. Air mata mengandung mengandung air dan seju sejuml mlah ah keci kecill sodi sodium um klor klorid ida, a, gula gula,, urea urea,, prot protei ein, n, alka alkali lin. n. Sela Selain in itu itu juga juga mengandung antibakterial seperti lisozim, betalysin, dan laktoferrin. c. Lapisan Lapisan mukus mukus (musin). (musin). Lapisan Lapisan ini dihasil dihasilkan kan oleh sel goblet goblet yang terletak terletak di

lapisan lapisan epitel epitel konjun konjungti gtiva va bulbari bulbaris. s. Mukus Mukus juga juga dihasilk dihasilkan an kelenjar kelenjar Manz Manz yang yang terletak terletak di lapisan lapisan epitel epitel sekitar sekitar limbus. limbus. Lapisa Lapisan n ini berfun berfungsi gsi untuk untuk memben membentuk  tuk  lapisan pelindung hidrofilik tipis bagi permukaan kornea, membasahi permukaan bola mata, dan mencegah mata permukaan bola mata menjadi kering.

1.3. 1.3. Penyak Penyakit it pada pada Konjun Konjungti gtiva va 1.3.1.

Konjungtivitis4,8,12,14

11

Konjuntivitis Konjuntivitis dapat dibedakan dibedakan berdasarkan berdasarkan penyebab penyebab dan keadaan klinisnya. Berdasarkan penyebabnya antara lain: - Konj Konjun ungt gtiv ivit itis is inf infek eksi si a. Konju Konjungt ngtivit ivitis is bakteri bakteri  b. Konjungtivitis Konjungtivitis klamidia klamidia c. Konju Konjungt ngtivit ivitis is viral viral d. Konju Konjungt ngtivit ivitis is jamu jamur  r  e. Konju Konjungt ngtivit ivitis is parasit parasit - Konj Konjun ungt gtiv ivit itis is aler alergi gi -

Konjungtivitis akibat penyakit autoimun a.

Keratokonjungtivitis sika

Kera Kerato toko konj nju ungti ngtivi viti tiss

sika sika

meru merupa paka kan n

suat suatu u

kead keadaa aan n

keri kering ngny nyaa

 permukaan  permukaan kornea kornea dan dan konjungtiv konjungtiva. a.  b.

Pemfigoid Pemfigoid sikatrikal sikatrikal

c.

Sindrom Steven Johnson

- Konju Konjungt ngtivit ivitis is akib akibat at defis defisiens iensii vitam vitamin in A Pada pasien yang kekurangan kekurangan vitamin A, pasien akan mengeluh mengeluh mata kering seperti kelilipan, sakit, buta senja dan penurunan penglihatan secara perlahan. Terdapat kelainan pada defisiensi vitamin A yaitu niktalopia dan atrofi serta keratinisasi keratinisasi jaringan epitel dan mukosa. mukosa. Pada keratinisasi keratinisasi didapatkan didapatkan xerosis konjungtiva, bercak bitot, xerosis kornea tukak kornea dan berakhir dengan kerato keratomala malasia. sia. Pada Pada keadaa keadaan n ini terjadi terjadi ketidak ketidakmam mampua puan n air mata mata akibat akibat kerus kerusak akan an sel sel goble goblett sehin sehingg ggaa hasi hasill musi musin n kura kurang ng.. Terd Terdapa apatt bebe beberap rapaa klasifikasi defisiensi vitamin A di Indonesia, salah satunya klasifikasi Ten Doeschate, yaitu:

12

X0: Hemeralopia X1: hemeralopia dengan erosis konjungtiva dan bercak bitot X2: xerosis kornea X3: keratomlasia X4: stafiloma, ptisis bulbi Kelainan pada stadium X0 hingga X2 masih reversible, sedangkan X3 hingga X4 bersifat ireversibel - Konj Konjun ungt gtiv ivit itis is irit iritat atif  if  - Kerato Keratokon konjun jungtiv gtivitis itis karena karena sebab sebab yang yang tidak tidak diketah diketahui ui a.

Folikulosis

 b.

Konjungtivit Konjungtivitis is folikular folikular kronik  kronik 

c.

Psoriasis

Berdasarkan keadaan klinisnya antara lain: -

Konjungtivitis mukopurulen

- Konju Konjung ngtiv tiviti itiss pur purul ulen en akut akut - Konj Konjun ungt gtiv ivit itis is sero serosa sa - Konju Konjung ngtiv tiviti itiss sim simpe pell kro kronis nis - Konj Konjun ungt gtiv ivit itis is ang angul ular  ar  - Konju Konjung ngtiv tiviti itiss pseu pseudo dome memb mbran ran - Konj Konjun ungt gtiv ivit itis is papi papill - Konj Konjun ungt gtiv ivit itis is folik folikul ular  ar  - Oftal ftalmi miaa neo neonato natoru rum m - Konju Konjung ngtiv tiviti itiss gran granul ulom omat atos osaa

13

- Konj Konjun ungt gtiv ivit itis is ulser ulserat atif  if  - Konj Konjun ungt gtiv ivit itis is sikat sikatri riks ks

1.3.2.

Kondisi simptomatik pada konjungtiva8

a. Konju Konjungt ngtiva iva hipere hiperemis mis  b. Kemosis Kemosis Konjungtiv Konjungtivaa c. Ekimo Ekimosis sis Konjun Konjungtiv gtivaa d. Xerosi Xerosiss Konj Konjung ungtiva tiva Merupakan suatu kondisi dimana konjungtiva menjadi kering dan kusam. Konju Konjungt ngtiva iva normal normal diperta dipertahank hankan an kelemb kelembaba abanny nnyaa dari sekres sekresii kelenja kelenjar  r  aksesorius. Berdasarkan etiologi, xerosis dibagi menjadi 2 golongan yaitu: - Pare Parenk nkim imat atos osaa xer xeros osis is Gangg Gangguan uan ini muncul muncul mengik mengikuti uti Pembent Pembentuka ukan n sikatrik sikatrikss yang yang dapat dapat dise diseba babk bkan an anta antara ra lain lain oleh oleh adan adanya ya dest destru ruks ksii pada pada konj konjun ungt gtivi ivitis tis interstit interstitial ial yang yang dapat dapat dilihat dilihat pada pada penyak penyakit it trakoma trakoma,, konjun konjungti gtiviti vitiss membranosa diphteri, SJS, pempfigus atau konjungtivitis pemfigoid - Epite piteli lial al xero xerosi siss Timbul Timbul akibat akibat adanya adanya hipovi hipovitam tamino inosis sis A. gejala gejala xerosis xerosis dapat dapat dilihat dilihat  bersamaan  bersamaan dengan gejala buta senja. Pengobatan Pengobatan dapat diberikan preparat air mata buatan (0.7% metilseluosa atau 0.3% hipromelosa atau polvinil alkohol) e. Diskol Diskoloris orisasi asi konjun konjungtiv gtivaa

1.4. 1.4. Peny Penyak akit it pada pada korn kornea ea A. Defini Definisi si

14

Keratitis adalah suatu peradangan kornea yang disebabkan oleh bakteri, virus atau  jamur. Keratitis dapat diklasifikasikan diklasifikasikan berdasarkan berdasarkan lapis kornea yang terkena seperti seperti keratiti keratitiss superfic superficial ial dan profund profundaa atau berdas berdasasrk asrkan an penyeb penyebabn abnya ya yaitu yaitu keratiti keratitiss karena berkurangnya sekresi air mata, keracunan obat, reaksi alergi pada pemberian obat topikal dan reaksi terhadap konjungtivitis menahun. 4

B.

Klasifikasi

4,7,15

Gang Ga nggu guan an ko korn rnea ea da dapat pat me meny nyeb ebab abka kan n ul ulse seras rasii ko korne rneaa ya yang ng me meng ngaki akiba batk tkan an  pembentukan  pembe ntukan parut pada mata. Hal ini akan berakib berakibat at gangg gangguan uan pengl penglihatan ihatan pada mata. Gangguan ini dapat dihindari dengan melakukan diagnosis dini, meminimalkan faktor resiko dan pengobatan segera. Salah satu gangguan kornea umumnya ulkus kornea. Berdasarkan penyebabnya ulkus kornea dapat dibagi menjadi 2 golongan, yaitu: 1. Infe Infeks ksii a. Bakte teri ri  b. Virus c. Jamur  d. Kl Klam amid idia ia e. Pr Prot otoz ozoa oa f. sp spir iro och chae aeta ta 2. Non Non infe infeks ksii a. Ulku Ulkuss moo moore ren n  b. Keratitis alergi alergi (keratokon (keratokonjungtiv jungtivitis itis fliktenular) fliktenular) c. Keratititis marginal marginal pada pada penyak penyakit it autoimun autoimun d. Ulkus kornea akibat defisiensi defisiensi vitamin vitamin A Ulkus kornea yang khas pada avitaminosis A terletak di sentral dan bilateral  berwarna  berwarna kelabu, kelabu, indolen, indolen, kehilangan kehilangan kilau kornea kornea disekitarnya, disekitarnya, dan sering timbul perforasi. Sering disertai gangguan konjungtiva berupa keratinisasi epitel konjungtiva yang menybabkan timbulnya bercak bitot.

15

e. Keratiti Keratitiss neurotr neurotropi opik  k  f. Kera Kerati titi tiss pajan pajanan an

1.5. 1.5. Peny Penyak akit it pada pada Retin Retina a 1.5.1.

Penyakit pada Makula 9

a. Degenerasi Degenerasi makula makula terkait terkait dengan dengan usia  b. Degenerasi Degenerasi makula makula noneksudat noneksudatif  if  c. Degener Degenerasi asi makula makula eksud eksudatif  atif  d. Korioretinopati Korioretinopati serosa sentralis sentralis e. Edem Edemaa maku makula la f. Gangguan Gangguan peradangan peradangan yang mengenai mengenai makula makula coreng angioid g.  Angioid streaks/ coreng h. Degener Degenerasi asi makula makula miopi miopik  k  i. Memb Membran ran mak makul ulaa epiret epiretina ina  j. Makulopati Makulopati traumatik  traumatik  k. Dist Distrof rofii macu macula la

1.5.2. 1.5.2. Penya Penyakit kit ret retina ina per perife iferr

a. Abla Ablasi sio o retin retinaa  b. Retinopati Retinopati prematuritas prematuritas c. Dege Degener neras asii retina retina.. Kelainan degenerasi retina berupa distrofi makula ataupun distrofi sel kerucut dan batang.

16

1.6. 1.6. Vitam itamin in A Vitamin A diperoleh dari asupan makanan yang mengandung vitamin A. Terdapat 3 bentuk vitamin A yang penting bagi tubuh yaitu retinol, beta karoten, dan karotenoid. Dalam tubuh retinol merupakan bentuk dominan dari vitamin A. Begitu diserap dalam saluran pencernaan, vitamin A dibawa ke hati untuk disimpan. 10 Saat dibutuhkan, vitamin A akan dilepas dalam bentuk retinol yang akan berikatan dengan protein, bentuk dari ikatan tersebut disebut juga retinol binding protein (RBP). RBP nantinya akan berikatan dengan sel-sel reseptor yang dituju kemudian protein akan melepaskan retinol sehingga dapat masuk kedalam sel yang dituju. 17 Pada proses penglihatan vitamin A berperan dalam kerja retina, pembentukan cairan yang melapisi permukaan bola mata, serta dalam pertumbuhan sel-sel epitel. 10 Vitamin Vitamin A berpera berperan n sebaga sebagaii retinal retinal (retinen (retinene) e) yang merupaka merupakan n kompon komponen en dari zat  penglihat  penglihat rhodopsin. rhodopsin. Rhodopsin Rhodopsin ini mempunyai mempunyai bagian protein yang disebut opsin yang menjadi rhodopsin setelah bergabung dengan retinene. Rhodopsin merupakan zat yang dapat menerima rangsang cahaya dan mengubah energi cahaya menjadi energi biolistrik  yang merangsang indera penglihatan. Rhodopsin terdapat pada bagian batang (rods) dari sel-sel retina. Dalam cones (kerucut) terdapat zat sejenis yang komponen proteinnya  berbeda  berbeda dengan opsin; zat penglihat penglihat yang yang terdapat terdapat di dalam dalam cones cones disebut disebut porphy porphyropsin ropsin.. 1 Kekurangan Kekurangan vitamin A pada retina berpengaruh berpengaruh terhadap rhodopsin rhodopsin dalam retina yang berfungsi untuk adaptasi mata dari tempat yang terang menuju tempat yang gelap. Jika dibiarkan terus-menerus akan menyebabkan gejala awal yaitu buta senja.

17

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1. 2.1. Xero Xeroft ftal almi mia a A. Defini Definisi si

Xerofta Xeroftalmia lmia adalah adalah istilah istilah yang meneran menerangka gkan n gangg gangguan uan kekura kekuranga ngan n vitamin vitamin A termasuk terjadinya kelainan anatomi bola mata dan gangguan fungsi sel retina yang dapat dapat berakib berakibat at kebuta kebutaan. an. Xerofta Xeroftalmia lmia berasal berasal dari dari bahasa bahasa Yunan Yunanii (xeros (xeros=ke =kering ring;; Opthalmos=mata) yang berarti kekeringan pada mata akibat mata gagal memproduksi air mata atau yang dikenal dengan dry eye yang mengakibatkan konjungtiva dan kornea kering.3

B. Etio Etiolo logi gi

Penyebab terjadinya xeroftalmia adalah karena kurangnya Vitamin A. Factor-faktor yang menjadi penyebab tingginya kasus Xeroftalmia di Indonesia: 1.

Kons Konsum umsi si maka makana nan n yang yang tidak tidak meng mengan andu dung ng cuku cukup p Vitam Vitamin in A atau atau Pro Vita Vitamin min A untuk jangka waktu yang lama

18

2.

Bayi Bayi tid tidak diber iberik ikan an ASI eksk eksklu lusi sif  f 

3.

Menu Menu tidak tidak seimban seimbang g (kura (kurang ng meng mengand andung ung lemak, lemak, prot protein, ein, Zn/sen Zn/seng g atau atau zat zat gizi gizi lainnya) yang diperlukan untuk penyerapan Vitamin A dan penyerapan Vitamin A dalam tubuh

4.

Adan Adany ya gang angguan uan peny penyer erap apaan Vitam itamin in A atau atau Pro Vitam Vitamin in A sepe sepert rtii pad pada  penyekit-penyak  penyekit-penyakit it antara lain, lain, diare kronik, kronik, KEP dan lain-lain. lain-lain.

5.

Adanya kerus rusakan akan hati seperti pad pada kwash ashiork iorko or dan hep hepatit atitis is kronis nis, menyebabkan gangguan pembentukan RBP (Retinol Binding Protein) dan prealbumin yang penting dalam penyerapan Vitamin A.

C. Klasif Klasifika ikasi si

Klasifikasi xeroftalmia berdasarkan WHO (1982) yaitu: -

XN (Rabun Senja) 1 Terjadi akibat gangguan pada retina sehubungan dengan adanya defisiensi vitamin A. Dari sudut fungsi terjadi hemeralopia atau nictalopia yang oleh awam disebut  buta senja atau buta ayam (kotokan) yaitu ketidaksangg ketidaksanggupan upan melihat pada cahaya remang-remang. Disebut buta senja karena terjadi bila sore hari (senja) anak masuk  dari luar (cahaya terang) ke serambi rumah (cahaya remang-remang).

-

X1A (Xerosis Konjungtiva) 16,17,20,22 Umumnya tahap ini selalu diikuti dengan xerosis kornea. Xerosis terjadi akibat  proses  proses keratinisasi keratinisasi lapisan superfisial epitel tanpa sel goblet goblet yang disebabkan disebabkan oleh defisiensi vitamin A.

19

-

X1B (Bercak Bitot / bitot’s spot )4,16,22 Merupakan suatu lapisan putih ireguler seperti sabun atau busa yang menutupi lesi xerosis konjungtiva terdiri dari deskuamasi epitel yang mengalami proliferasi dan keratinisasi disertai dengan pertumbuhan bakteri (seperti corynobacterium xerosis) tanpa disertai sel goblet.

http://motherchildnutrition.org/picture http://motherchildnutrition.org/picture -

X2 (Xerosis Kornea) 4,16,17,22 Xerosis kornea yaitu adanya keratopati pungtata superfisisal yang terjadi akibat kekeringan pada daerah kornea. Pada pasien dengan xerosis kornea yang parah umumnya diikuti dengan defisiensi protein.

-

X3A (Ulserasi Kornea / Keratomalasia)16,17,22 Mengenai kurang dari sepertiga dari permukaan kornea. Pada stadium ini mulai terjadi kerusakan lapisan stroma.

-

X3B (Ulserasi Kornea / Keratomalasia)16,17,20,22 Mengenai lebih dari sepertiga dari permukaan kornea. Kerusakan lapisan sroma  pada tahap tahap ini umumnya umumnya dapat dapat menyebabka menyebabkan n kebutaan. kebutaan. - XS (Xeroftalmia Scar)4,16,20,22

Gejala sisa dari lesi kornea atau sikatriks kornea akibat dari proses perbaikan dari lapisan stroma yang bisa terletak di tepi ataupun di sentral.

20

http://webeye.ophth.uiowa.edu.com/picture http://webeye.ophth.uiowa.edu.com/picture -

XF (Xeroftalmia Fundus) 4,16 Fundus xeroftalmia atau disertai kelainan fundus xeroftalmia yaitu dimana pada fundus didapatkan bercak-bercak kuning keputihan yang tersebar dalam retina, umumnya terdapat di tepi sampai arkade vaskular temporal. Pada bagian ini hanya dapat diamati dengan funduskopi

Gambar 5

D. Epidemiologi6,20

Xeroftalmia merupakan salah satu dampak dari kekurangan vitamin A yang umumnya terjadi pada anak usia 6 bulan - 4 tahun yang menjadi penyebab utama kebutaan di negara negara berkem berkembang bang.. KVA KVA pada pada anak anak biasan biasanya ya terjadi terjadi pada pada anak anak yang yang mender menderita ita Kurang Energi Protein (KEP) atau Gizi buruk akibat kurangnya konsumsi makanan (< 80 % AKG) sehingga asupan zat gizi sangat kurang, termasuk zat gizi mikro dalam hal ini vitamin A. 15-25% anak yang menderita KVA mengalami kebutaan total dan 58-60 58-60% % meng mengala alami mi buta buta seba sebagi gian. an. Anak Anak yang yang mend mender erita ita KVA KVA muda mudah h seka sekali li terserang infeksi infeksi seperti infeksi saluran pernafa pernafasan san akut, campak, cacar air, diare dan infeksi lain karena daya tahan anak tersebut menurun. Namun masalah KVA dapat  juga terjadi pada keluarga keluarga dengan penghasilan penghasilan cukup cukup karena kurangnya kurangnya pengetahuan pengetahuan orang tua / ibu tentang gizi yang baik ataupun gangguan penyerapan di saluran cerna. Sampai Sampai saat ini masalah masalah KVA KVA di Indone Indonesia sia masih masih membut membutuhk uhkan an perhati perhatian an yang yang serius. serius. Survei Survei menunj menunjukk ukkan an bahwa bahwa 50% balita masih masih mender menderita ita KVA KVA Sub Klinis (serum retinol < 20 ug/dl). Pada tahun 1994 Pemerintah Indonesia mendapat penghargaan Helen Keller Award, karena karena mampu mampu menuru menurunka nkan n prevale prevalensi nsi xerofta xeroftalmia lmia sampai sampai 0,3%. 0,3%. Keberh Keberhasil asilan an 21

tersebut berkat program penanggulangan KVA dengan suplemen kapsul vitamin A dosis tinggi 200.000 SI (merah) sebanyak 2 kali setahun pada bulan Februari dan Agustus yang ditujukan kepada anak balita (1-5 tahun) dan 1 kapsul pada ibu nifas (< 30 hari sehabis melahirkan). Setelah tahun 1997 kemudian sasaran diperluas kepada  bayi umur 6 – 11 bulan dengan dengan pemberian kapsul kapsul vitamin A dosis 100.000 SI (biru). Krisis ekonomi yang melanda Indonesia sejak pertengahan tahun 1997 dimana terjadi  peningkatan  peningkatan kasus gizi buruk di berbagai berbagai daerah mengakibatka mengakibatkan n masalah KVA muncul kembali. Berdasarkan laporan dari beberapa propinsi antara lain dari NTB dan Sumatera Selatan menunjukkan munculnya kembali kasus Xeroftalmia mulai dari tingkat ringan sampai berat.

E. Patofisiologi1,2

Gejala kekeringan mata pada defisiensi vitamin A yang disebut xeroftalmia berturutturut terdiri atas buta senja, xerosis conjunctiva dan xerosis kornea yaitu kekeringan epitel epitel biji mata mata dan kornea kornea karena karena sekres sekresii glandu glandula la lacrimal lacrimalis is menuru menurun. n. Kornea Kornea kemudi kemudian an mengo mengoreng reng karena karena sel-sel sel-selnya nya menjad menjadii lunak lunak disebut disebut kerato keratomal malasia asia dan dapat mengakibatkan kebutaan. Pada penyembuhan luka kornea ini dapat terjadi luka  parut yang terdiri atas jaringan jaringan yang tidak tembus tembus cahaya. Luka parut ini kadangkadangkadang membonjol keputihan (atau kemerahan) disebut leucoma (biji kapas). Terdapat kelainan pada sklera di sebelah lateral dari kornea yang disebut bercak Bitot. Kelainan ini tampak sebagai kumpulan kumpulan gelembung-gelem gelembung-gelembung bung busa sabun yang dapat dihapus dengan kapas dan meninggalkan epitel kering dengan pigmen kecoklatan. Xeroftalmia dibagi dalam 4 stadium yaitu stadium I (hemeralopia), stadium II (xerosis konjungtiva konjungtiva dengan atau tanpa hemeralopia hemeralopia dengan atau tanpa bercak Bitot), stadium stadium III (stadium II ditambah xerosis kornea dan sering disertai ulkus kornea), stadium IV (keratomalasi). Pada stadium III dapat timbul ulkus kornea dan pada stadium IV korne korneaa menja menjadi di lembe lembek k seper seperti ti bubu buburr berw berwarn arnaa kepu keputih tih-pu -putih tihan an dan dan muda mudah h mengalami perforasi. Umumnya keratomalasia timbul pada anak dengan defisiensi vitamin vitamin A kronis kronis yang yang mender menderita ita campak campak atau penyak penyakit it berat berat lainnya lainnya.. Pender Penderita ita xeroftalmia sering juga ditemukan pada penderita malnutrisi energi protein.

22

Ciri histopatologis histopatologis dari xeroftalmia berupa timbulnya timbulnya bintik-bintik kering pada epitel kornea kornea dan konjung konjungtiva tiva,, pemben pembentuk tukan an filamen, filamen, hilangn hilangnya ya sel goblet goblet konjun konjungtiv gtiva, a,  pembesaran  pembesaran abnormal abnormal sel epitel non-goblet, non-goblet, peningkatan peningkatan stratifikasi stratifikasi sel, dan  peningkatan  peningkatan keratinisasi. keratinisasi.

F. Diag Diagno nosa sa 1. Gejala klinis8,14

Klasifikasi xeroftalmia berdasarkan WHO (1982), gejala klinisnya yaitu : -

XN (Xerosis Nyctalopia)1 •

-

-

X1A (Xerosis Konjungtiva) 16,17,20,22 •

Penderita tidak dapat melihat di sore hari (nocturnal amblyopia)

•

Rasa tidak nyaman pada mata seperti terasa panas.

•

Mata terlihat xerotic

X1B (Bercak Bitot / bitot’s spot )4,16,22 •

-

-

Terdapat bercak putih kekuningan seperti busa atau sabun

X2 (Xerosis Kornea) 4,16,17,22 •

Pandangan mata menjadi kabur 

•

Penglihatan pasien menurun pada ruangan terang

•

Penderita melihat halo pada sekitar objek.

X3A (Ulserasi Kornea / Keratomalasia)16,17,22 •

-

Ketidaksanggupan melihat pada cahaya remang-remang.

Pada tahap ini, pasien mengalami penurunan penglihatan yang irreversible. irreversible.

X3B (Ulserasi Kornea / Keratomalasia)16,17,20,22 •

Pada tahap ini pasien tidak dapat melihat apapun (total ( total blindness). blindness). 23

- XS4,16,20,22 •

Pada stadium ini gejala yang dirasakan pasien bervariasi tergantung dari tingk tingkat at

kepar keparaha ahan n

peny penyak akitn itnya ya..

Kepar Keparah ahan an

gang ganggu guan an

peng penglih lihata atan n

tergantung dari letak sikatriks.

2.

Pemeriks iksaan Fi Fisik  Dilakukan Dilakukan untuk mengetahui mengetahui adanya penyakit-penyakit penyakit-penyakit yang terkait langsung maupun tidak langsung dengan timbulnya xeroftalmia seperti gizi buruk, penyakit infeksi, dan kelainan fungsi hati. Yang terdiri dari : - Antropometri: Pengukuran berat badan dan tinggi badan - Penilaian Status gizi - Pemeriksaan mata untuk melihat tanda-tanda xeroftalmia. Kelainan pada mata  bergantung  bergantung dari stadium stadium yang diderita oleh pasien (klasifikasi (klasifikasi xeroftalmia xeroftalmia  berdasarkan  berdasarkan WHO), WHO), yaitu : 

XN (Xerosis Nyctalopia)1 



Tidak terlihat ada tanda klinis

X1A (Xerosis Konjungtiva) 16,17,20,22 

Daerah konjungtiva tampak xerotic dan terdapat pigmentasi.



Bila Bila mata mata digerak digerakkan kan akan akan terlihat terlihat lipatan lipatan yang timbul timbul pada pada konjungtiva bulbi.



X1B (Bercak Bitot / bitot’s spot )4,16,22 

Terdapat bercak bitot yaitu bercak putih kekuningan seperti busa atatu sabun yang umumnya bilateral dengan letak temporal ke arah limbus.



X2 (Xerosis Kornea) 4,16,17,22 24



Pada mata pasien yang tampak berupa kekeruhan pada kornea. Kekeruhan akan lebih tampak jelas ketika mata di tahan untuk   berkedip.  berkedip.



X3A (Ulserasi Kornea / Keratomalasia) 16,17,22 

Pada Pada taha tahap p ini ini mula mulaii terja terjadi di kerus kerusaka akan n lapis lapisan an stro stroma ma pada pada kornea yang umumnya dari daerah inferior ke daerah sentral.



X3B (Ulserasi Kornea / Keratomalasia)16,17,20,22 

Mulai terlihat nekrosis pada kornea disertai dengan vaskularisasi kedalamnya.



Ulserasi yang melebihi stadium sebelumnya



Edema pada kornea disertai dengan penonjolan disekitarnya



Lulu Luluhn hnya ya korn kornea ea deng dengan an komp kompli litt yang yang bera berakh khir ir deng dengan an stafiloma kornea atau ptisis. XS (Xerosis Sikatrik) 4,16,20,22

 

Kornea mata tampak menjadi putih



Bola mata tampak mengecil



Bila luka pada kornea telah sembuh akan meninggalkan bekas  berupa sikatrik atau jaringan jaringan parut. parut.



XF (Fundus Xeroftalmia) 4,16 

Pada fundus didapatkan bercak-bercak kuning keputihan yang tersebar dalam retina, umumnya terdapat di tepi sampai arkade vaskular temporal.

- Kelainan pada kulit : kering, bersisik 

3.

Pemeri meriks ksaa aan n Pen Penu unjan njang g

25

1.Tes adaptasi gelap5,18,20 Jika Jika pasien pasien menabr menabrak ak sesuatu sesuatu ketika ketika cahaya cahaya direman diremangka gkan n tiba-tib tiba-tibaa di dalam dalam ruangan maka kemungkinan pasien mengalami buta senja. Tes adaptasi gelap  juga dapat menggunakan menggunakan alat yang bernama bernama adaptometri. adaptometri. Adaptometri Adaptometri adalah suatu suatu alat alat yang yang dike dikemb mbang angka kan n untu untuk k meng menget etahu ahuii kada kadarr vitam vitamin in A tanpa tanpa mengambil sampel darah menggunakan suntikan. Derajat gelap yang dijadikan patokan berdasarkan kondisi seseorang yang berada di dalam ruang gelap tersebut tidak dapat melihat huruf berukuran tinggi 10 sentimeter  dan tebal 1,5 sentimeter dengan tinta hitam pada kertas putih. 2.Sitologi impresi konjungtiva 8,18 Dari pemeriksaan sitologi konjungtiva didapatkan keberadaan sel goblet dan sel-sel epitel abnormal yang mengalami keratinisasi. 3.Uji Schirmer, untuk menilai kuantitas air mata, menilai kecepatan sekresi air  mata dengan memakai kertas filter Whatman 41 bergaris 5 mm–30 mm dan salah satu ujungnya berlekuk berjarak 5 mm dari ujung kertas . Kertas lakmus merah dapat juga dipakai dengan melihat perubahan warna. Perbedaan kertas lakm lakmus us deng dengan an kerta kertass filter filter hany hanyaa sedik sedikit. it. Rata– Rata–rat rataa hasil hasil bila bila mema memaka kaii Whatman 41 adalah 12 mm (1 mm–27 mm) sedangkan lakmus merah 10 mm (0 mm–27 mm). a. Uji Uji Schir Schirme merr I dilak dilakuk ukan an tanp tanpaa anes aneste tesi si topik topikal al,, ujun ujung g kerta kertass berle berleku kuk  k  diinsersikan ke sakus konjuntiva forniks inferior pada pertemuan medial dan 1/3 temporal palpebra inferior. Pasien dianjurkan menutup mata perlahan–  lahan tetapi sebagian peneliti menganjurkan mata tetap dibuka dan melihat keatas. Lama pemeriksaan 5 menit dan diukur bagian kertas yang basah, diukur mulai dari lekukan. Nilai normal adalah 10 mm–25 mm 11, 10 mm–  30 mm 12  b. Uji Schirmer Schirmer II dengan penetesan penetesan anestesi topikal topikal untuk menghilangk menghilangkan an efek  iritasi lokal pada sakkus konjuntiva. Kemudian syaraf trigeminus dirangsang dengan memasukkan kapas lidi kemukosa nasal atau dengan zat aromatik  26

amonium, maka nilai schirmer akan bertambah oleh adanya reflek sekresi. Pemerik Pemeriksaan saan ini yang yang diukur diukur adalah adalah sekres sekresii basal basal karena karena stimula stimulasi si dasar  dasar  terhadap refleks sekresi telah dihilangkan. 4. Pemeriksaan osmolaritas air mata, air mata mempunyai osmolaritas 302 + 6,3 mOsm/l pada individu normal, pada KCS osmolaritas air mata meningkat antara 330 dan 340 mOsm/l karena penurunan aliran dan peningkatan evaporasi dari air mata. Osmolaritas air mata mempunyai sensitivitas 90 % dan spesifisitas 95%, sayang besarnya biaya dan terbatasnya mikroosmolmeter untuk mengukur  osmolaritas air mata mempunyai kegunaan klinis yang terbatas. 5. Pemeriksaan Pemeriksaan Stabilitas Stabilitas film air mata (Tear (Tear Film Break Up Time) Time)8,18,19 Pada pasien xeroftalmia kekurangan musin berakibat tidak stabilnya stabilnya lapisan air  mata yang mengakibatkan lapisan tersebut mudah pecah. Hal ini mengakibatkan terbentuk “Bintik-bintik kering” dalam film air mata (meniskus) sehingga epitel korne korneaa atau atau konj konjun ungt gtiva iva terpa terpajan jan ke dunia dunia luar. luar. Pada Pada tes tes ini akan akan posit positif  if  didapatkan sel epitel yang rusak dilepaskan dari kornea sehingga meninggalkan daerah-daerah yang kecil yang dapat dipulas dan daerah tersebut akan tampak   jika dibasahi dibasahi flouresce flourescein in Pada mata normal, TBUT sekitar > 15 detik dan berkurang pada penggunaan anastetik lokal, manipulasi mata atau dengan menahan palbebra tetap terbuka. Pasien dengan TBUT kurang dari 3 detik dklasifikasikan dalam mata kering. Jika terdapat defisiensi air, maka film air mata akan tampak lebih tipis. 6. Pemerik Pemeriksaan saan kornea kornea a.Pemulasan Fluorescein Pada pasein xeroftalmia xeroftalmia fluorescein fluorescein akan didapatkan positif daerah-daerah daerah-daerah erosi dan terluka epitel kornea.  b.Pemulasan  b.Pemulasan Bengal Bengal Rose Pulasan bengal rose 1% didapatkan sel-sel epitel konjungtiva dan kornea yang mati yang tidak dilapisi oleh musin secara adekuat dari daerah kornea.

27

c.Pemulasan Lissamine hijau Pemulasan lissamine hijau memiliki fungsi yang sama dengan bengal rose. Didapatkan hasil positif sel-sel epitel yang mati pada penderita xeroftalmia.

4.

Pemeriksaan laboratorium20,21 -

Pemerik Pemeriksaan saan serum serum retinol retinol dengan dengan kromato kromatogra grafi fi pada pada keadaa keadaan n defisie defisiensi nsi  protein maupun maupun infeksi didapatkan didapatkan kadar serum vitamin A umumnya umumnya akan menurun dengan nilai serum retinol < 20 ug/dl.

-

Total tal ret retino inol bind inding prote rotein in (RB (RBP). Pemeriks iksaan dila ilakukan dengan imunologik assay. RBP merupakan komponen yang lebih stabil dari retinol namun nilainya kurang akurat karena dipengaruhi oleh serum protein

-

Kadar albumin < 2.5 mcg/dl pada penderita xeroftalmia

-

Pemeriksaan darah rutin untuk menilai kemungkinan anemia dan infeksi Skoring normal:21 Hematokrit: Laki-laki: 40% - 60%; Perempuan: 38% - 48% Hemoglobin (g/dl): Laki-laki: 13,5 – 18,0 ; Perempuan: 12 – 16 Trombosit (sel-sel x 10 6/dl): 150 – 350 Leukosit (sel-sel x 10 3/dl): 4,5 – 11,0

G. Penatalak Penatalaksana sanaan an

1. Penc Penceg egah ahan an Xeroftalmia disebabkan oleh defisiensi vitamin A dan sering dialami pada anak. 15-25% defisiensi vitamin A menyebabkan kebutaan total pada anak dan 58-60% menyebabkan menyebabkan buta sebagian. sebagian. Karenanya Karenanya untuk meminimalkan meminimalkan resiko terjadinya xeroftalmia pencegahan yang dapat kita lakukan antara lain: a.

Pendekatan jangka pendek 

28

Pemberian vitamin A dosis tinggi secara berkala. - < 6 bul bulan an dan dan tida tidak k mempe memperol roleh eh ASI ASI::  pemberian  pemberian vitamin vitamin A 50.00 50.000 0 IU sebelum sebelum bayi bayi menginjak menginjak umur umur 6 bulan - 6-12 bu bulan: Pemberian vitamin A 100.000 IU tiap 3-6 bulan - 1-6 tahun: Pemberian vitamin A 200.000 IU dalam bentuk kapsul berbasis minyak  diberikan setiap 4-6 bulan - Ibu menyusui: Pemberian vitamin A satu kali sebanyak 20.000 IU setelah melahirkan atau 2 bulan setelahnya  b.

Pendekatan Pendekatan jangka jangka menengah menengah

Fortifik Fortifikasi asi makana makanan n denga dengan n vitamin vitamin A seperti seperti penamb penambaha ahan n pada pada susu susu dan mentega c.

Pendekatan jangka panjang

Mening Meningkat katkan kan pember pemberian ian makanan makanan yang yang banyak banyak mengan mengandun dung g vitamin vitamin A. Terdapat 2 jenis makanan yang mengandung vitamin A yaitu: •

Vitam itamin in A yang yang bera berasa sall dari dari deri deriva vatt hewa hewani ni yang yang dise disebu butt reti retino noll merupakan suatu preformed vitamin A yang dapat langsung digunakan oleh tubuh kita. Contohnya antara lain hati sapi atau ayam, minyak ikan, susu, keju dan telur.

•

Vitami Vitamin n A yang yang berasal berasal dari buah-b buah-buah uahan an ataupun ataupun sayuran sayuran termasu termasuk  k  dala dalam m bent bentuk uk prov provita itamin min A atau atau beta beta karot karoten en yang yang nant nantiny inyaa akan akan dikonversi menjadi retinol setelah masuk saluran pencernaan.contohnya antara lain wortel, tomat, mangga, kentang manis, bayam dan sayuran hijau lainnya.

29

2. Peng Pengob obat atan an Secara garis besar pengobatan xeroftalmia tebagi menjadi 4 hal yaitu: a. Memberi Memberi makanan makanan TKTP TKTP (tinggi (tinggi kalori kalori tinggi tinggi protein) protein) Umum Umumnya nya pend pender erita ita xero xerofta ftalm lmia ia merup merupak akan an pend pender erita ita PEM PEM kare karena na itu dipe diperl rluk ukan an pend pendap apat at ahli ahli gizi gizi untu untuk k memp memper erba baik ikii gizi gizi anak anak dan dan dala dalam m membantu pengobatan penyakit infeksi yang diderita.  b. Mengobati Mengobati penyakit penyakit infeksi infeksi ataupun ataupun gangguan gangguan yang yang mendasariny mendasarinyaa Umumya Umumya anak dengan dengan defisie defisiensi nsi vitamin vitamin A diikuti diikuti dengan dengan infeksi infeksi ataupun ataupun gangguan-gan gangguan-ganggua gguan n lainnya

diantaranya diantaranya campak, campak, penyakit paru, paru, gangguan gangguan

elektrolit, dehidrasi dan gastroentritis. Karenanya diperlukan juga pengobatan terhadap penyakit-penyakit infeksi yang diderita anak. c. Member Memberii vitamin vitamin A (dosis (dosis terapeut terapeutik) ik) Pemberi Pemberian an vitamin vitamin A yang yang dilarut dilarutkan kan dalam dalam minyak minyak dapat dapat diberika diberikan n oral oral sedangkan vitamin A yang dilarutkan dalam air dapat diberikan dalam bentuk  injeksi. Vitamin A dapat diberikan dengan dosis total 50.000-75.000 IU/kgBB dengan dosis maksimal 400.000 IU. Pemberian vitamin A berdasarkan WHO dijadwalkan sebagai berikut: - Usia > 1 ta tahun: 200.000 200.000 IU secara oral atau 100.000 100.000 secara injeksi muskular muskular perlu diberikan diberikan segera dan diulang esoknya atau 4 minggu kemudian. - Usia Usia < 1 tahu tahun n atau atau ber berat at bad badan an < 8 kg: kg: Diberikan dosis setengah dari pasien diatas 1 tahun - Wanita Wanita dalam dalam usia usia repro reproduk duktif tif (baik (baik hamil hamil atau atau tidak tidak): ): Pada Pada wanit wanitaa yang yang mend mender erita ita rabun rabun senja senja,, berca bercak k bito bitott hingg hinggaa xero xerosis sis konjungtiva perlu diberikan vitamin A dengan dosis 100.000 IU secara oral setiap harinya selama 2 minggu. Sedangkan pada penderita dengan gangguan 30

 pada korneanya korneanya diberikan diberikan dosis vitamin A sesuai dengan dengan dosis pada anak  diatas 1 tahun d. Mengob Mengobati ati kelaina kelainan n mata mata Pada Pada pasien pasien dengan dengan xerofta xeroftalmia lmia terjadi terjadi kekerin kekeringan gan pada mata mata baik kornea maupun konjungtiva disertai dengan gangguan retina karena itu perlu diberikan terapi diantaranya: -

Air Air mata mata buat buatan an.. Terd Terdap apat at dala dalam m sedi sediaa aan n tete tetess mata mata atau ataupu pun n sale salep. p. Pemberian air mata buatan tergantung pada tingkat keparahan. Untuk kasus ringan diberikan air mata buatan 4 kali dalam sehari sebanyak 1 sampai 2 tetes sedangkan pada pasien dengan tingkat sedang hingga berat diberikan mulai dari 4 kali dalam sehari hingga setiap jam. Terdapat beberapa jenis air mata buatan diantaranya: o

Derivat selulosa untuk kasus ringan

o

Alkohol povinil meningkatakan persistensi lapisan air mata dan berguna untuk defisiensi mukus

o

-

Sodium hyaluronat untuk perbaikan epitel kornea dan konjungtiva Ointment atau salep berguna sebagai pelumas jangka panjang dan dapat

diberikan sewaktu tidur. Telah terbukti aman dan efektif dalam membantu  proses penyembuha penyembuhan. n. Sayangny Sayangnyaa penggunaa penggunaan n obat ini ini meningga meninggalkan lkan bekas. bekas. 3. Tind Tindak akan an Oper Operat atif  if  Tindakan operatif pada xeroftalmia berupa pemasangan sumbatan di punctum yang yang bers bersifa ifatt temp tempor orer er ( kola kolage gen n ) atau atau untu untuk k wakt waktu u yang yang lebi lebih h lama lama ( silicon ). Tindakan ini untuk menahan sekret air mata. Penutupan puncta dan kanalikuli secara permanen dapat dilakukan dengan terapi termal ( panas ), kauter listrik, atau dengan laser 

H. Komp Kompli lika kasi si

31

Pada Pada awal perjala perjalanan nan xerofta xeroftalmia lmia,, pengliha penglihatan tan sedikit sedikit tergang terganggu. gu. Pada Pada kasus kasus lanjut lanjut dapat timbul ulkus kornea, penipisan kornea dan perforasi. Sesekali dapat terjadi infeksi  bakteri sekunder sekunder dan berakibat berakibat jaringan parut serta vaskularisasi vaskularisasi pada kornea yang memperb memperberat erat penuru penurunan nan pengliha penglihatan. tan. Untuk Untuk komplik komplikasi asi infeks infeksii bakteri bakteri sekund sekunder  er  diberikan antibiotik berupa topikal maupun sistemik. Antibiotik topikal yang dapat diberikan diberikan seperti seperti ciprofloxacin ciprofloxacin (0.3%) atau ofloxacin (0.3%). Sedangkan Sedangkan antibiotik  antibiotik  sisitemik yang dapat diberikan seperti ciprofloxacin 750 mg dua kali dalam sehari atau sefalosporin.

BAB III KESIMPULAN DAN SARAN 3.1. Kesimpulan

Xerofta Xeroftalmia lmia merupa merupakan kan suatu suatu kelaina kelainan n pada pada mata mata yang yang terjadi terjadi akibat akibat defisie defisiensi nsi vita vitamin min A. Keku Kekuran ranga gan n vitam vitamin in A dapat dapat terjad terjadii pada pada semu semuaa umur umur akan akan tetap tetapii kekurangan yang disertai pada kelaina pada mata umumnya terjadi pada anak berusia 6 bulan samapai 4 tahun dan sering ditemukan pada anak dengan PEM (protein energi energi malnutrisi). malnutrisi).4 Gejala klinik yang ditemukan pada pasien xerophtalmia berupa 32

gangguan retina berupa rabun senja hingga kekeringan yang terjadi pada konjungtiva dan kornea yang disebut juga xerosis. Klasifikasi xeroftalmia berdasarkan WHO (1982), yaitu: - X1A xerosi xerosiss konju konjungt ngtiva, iva, umumny umumnyaa tahap tahap ini selalu selalu diikuti diikuti dengan dengan xerosis xerosis kornea. kornea. Xerosis Xerosis terjadi akibat adanya proses keratinisasi lapisan superfisial epitel tanpa sel goblet yang disebabkan oleh defisiensi vitamin A. manifestasi klinis berupa daerah konjun konjungtiv gtivaa yang yang kering kering,, dan tampak tampak kusam. kusam. Xerosi Xerosiss umumny umumnyaa berhub berhubung ungan an dengan dengan peneba penebalan, lan, penge pengeripu riputan, tan, dan pigmen pigmentasi tasi pada pada konjung konjungtiva tiva.. xerosis xerosis  biasanya  biasanya terjadi pada konjungtiva konjungtiva bulbi didaerah didaerah celah kelopak kantus eksternus. eksternus. Bila mata digerakkan akan terlihat lipatan yang timbul pada konjungtiva bulbi. - X1B  bercak bitot (bitot’s spots), spots), merupakan suatu lapisan putih ireguler seperti sabun atau busa yang menutupi lesi xerosis konjungtiva, terdiri dari deskuamasi epitel yang mengalami proliferasi dan keratinisasi disertai dengan pertumbuhan bakteri (seperti corynobacterium xerosis) tanpa disertai sel goblet. - X2 xerosis kornea, yaitu adanya keratopati pungtata superfisisal yang terjadi akibat kekeringan pada daerah kornea. Manifestasi yang tampak berupa kekeruhan pada kornea akibat adanya lapisan keratin. Pada tahap ini, perkembangan dari gangguan akib akibat at defi defisi sien ensi si vita vitami min n A dian dianta tara rany nyaa pand pandan anga gan n mata mata menj menjad adii kabu kabur, r,  penglihatan  penglihatan pasien menurun menurun pada ruangan ruangan terang, terang, dan pasien melihat halo pada sekitar objek. Pada pasien dengan xerosis kornea yang parah umumnya diikuti dengan defisiensi protein. - X3A ulse ulseras rasii korne korneaa / kerat keratom omal alasi asiaa yang yang meng mengena enaii kura kurang ng dari dari sepe seperti rtiga ga dari dari  permukaan  permukaan kornea. kornea. Pada tahap ini mulai terjadi kerusakan kerusakan lapisan stroma pada kornea yang umumnya dari daerah inferior ke daerah sentral.

33

- X3B ulserasi kornea / keratomalasia yang mengenai lebih dari sepertiga dari permukaan kornea. kornea. Pada Pada stadium stadium ini mulai mulai terlihat terlihat nekros nekrosis is pada pada kornea kornea diserta disertaii denga dengan n vaskularisasi kedalamnya. Kerusakan lapisan sroma pada tahap ini umumnya dapat menyebabkan kebutaan. - XS gejala sisa dari lesi kornea atau sikatriks kornea akibat dari proses perbaikan dari lapisan stroma yang bisa terletak di tepi tanpa mengganggu penglihatan ataupun di sentral yang dapat mengganggu. - XF Fundus xeroftalmia atau disertai kelainan fundus xeroftalmia yaitu dimana pada fundus didapatkan bercak-bercak kuning keputihan yang tersebar dalam retina, umumnya terdapat di tepi sampai arkade vaskular temporal. Terdapat 4 hal penting dalam penatalaksanaan xeroftalmia, yaitu: a. Memberi Memberi makanan makanan TKTP TKTP (tinggi (tinggi kalori kalori tinggi tinggi protein)  b. Mengobati Mengobati penyakit penyakit infeksi infeksi ataupun ataupun gangguan gangguan yang yang mendasarin mendasarinya ya c. Member Memberii vitamin vitamin A (dosis (dosis terapeut terapeutik) ik) Pemberian vitamin A berdasarkan WHO dijadwalkan sebagai berikut: - Usia > 1 ta tahun: 200.000 IU secara oral atau 100.000 secara injeksi muskular perlu diberikan segera dan diulang esoknya atau 4 minggu kemudian. - Usia Usia < 1 tahu tahun n atau atau bera beratt bada badan n < 8 kg: kg: Diberikan dosis setengah dari pasien diatas 1 tahun - Wanita Wanita dalam dalam usia usia repro reproduk duktif tif (baik (baik hamil hamil atau tidak tidak): ): Pada Pada wani wanita ta yang yang mend mender erit itaa rabu rabun n senj senja, a, berc bercak ak bito bitot, t, hing hingga ga xero xerosi siss konjungtiva, perlu diberikan vitamin A dengan dosis 100.000 IU secara oral 34

setiap harinya selama 2 minggu. Sedangkan pada penderita dengan gangguan  pada korneanya, korneanya, diberika diberikan n dosis vitamin vitamin A sesuai sesuai dengan dengan dosis pada anak diatas 1 tahun d. Mengo Mengobati bati kela kelainan inan mata mata - Air mata mata buatan, buatan, diberikan diberikan tiap 3-4 jam jika jika terdapat terdapat kekeringa kekeringan n pada mata -

Retin etinoi oicc aci acid d 0.1 0.1% %, satu satu hing hingg ga tig tiga kali kali dal dalam am se sehari hari unt untuk uk memb membaantu ntu

 proses penyembuha penyembuhan. n. Namun Namun penggun penggunaan aan obat obat ini meningg meninggalkan alkan bekas. bekas.

3.2. Saran

Vitamin A mempunyai peran penting dalam fungsi penglihatan, metabolism umum, dan memban membantu tu dalam dalam proses proses reprod reproduks uksi. i. Karenany Karenanyaa sangat sangat penting penting agar agar kadar  kadar  vitamin A dalam tubuh terpenuhi dalam tubuh terutama bagi anak-anak diusia balita. Pada pasien yang sudah menderita xeroftalmia, pengobatan utama yang diperlukan adalah vitamin A dengan dosis sesuai dengan usia pasien dan apabila sudah terjadi kekeringan ataupun ulkus pada kornea maka diperlukan pengobatan tambahan sesuai dengan gangguan yang terjadi pada mata pasien.

35

DAFTAR PUSTAKA

1.

Sedia Oetama, Achmad Djaeni. Vitamin dalam Ilmu Gizi untuk Mahasiswa dan Profesi. Profesi. Jilid I. I. Jakarta. Dian Rakyat. 2008. Hal. 111-112

2.

Abdo Abdoer errac rachm hman an,, MH, MH, MB Affan Affandi di ,dkk ,dkk.. Oftal Oftalmo molog logii dalam dalam  Buku Kuliah Ilmu  Kesehatan Anak  Anak . Jakarta. Info Medika. 1996. Hal. 909-910

3.

Ilyas SH. Anatomi dan Fisiologi Mata dalam  Ilmu Penyakit Penyakit Mata. Mata. Jakarta. Balai Penerbit FKUI. 2005. Hal. 1-12

4.

Ilyas SH. Mata Merah dengan Penglihatan Normal dalam  Ilmu Penyakit Mata. Mata. Jakarta. Balai Penerbit FKUI. 2005. Hal. 140-142

5.

Ilyas SH. Pemeriksaan Anatomi dan Fisiologi Mata serta Kelainan pada Pemeriksaan Mata dalam Ilmu dalam Ilmu Penyakit Penyakit Mata. Mata. Jakarta. Balai Penerbit FKUI. 2005. Hal. 38

6.

Hamurw Hamurwono ono Guntur, Guntur, Marianas Marianas Marias, Marias, dkk. dkk. Kelaina Kelainan n Mata Mata Pada Pada Anak Anak dalam dalam  Ilmu  Penyakit Mata untuk Dokter Umum dan Mahasiswa Kedokteran. Jakarta. Sagung Seto. 2002. Hal. 229-230

7.

Riordan-Eva Paul, Anatomi dan Embriologi Mata dalam Vaughan & Asbury Oftalmologi Umum. Umum. Ed. 17. Jakarta. EGC. 2007. Hal 8-19

36

8.

Garcia-F Garcia-Ferre errerr FJ, Schwab Schwab IR, Konjung Konjungtiva tiva dalam dalam Vaughan Vaughan & Asbury Asbury Oftalmo Oftalmolog logii Umum. Umum. Ed. 17. Jakarta. EGC. 2007. Hal 97-123

9.

Fletcher EC, Chong NHV, shetlar DJ. Retina dalam Vaughan & Asbury Oftalmologi Umum. Umum. Ed. 17. Jakarta. EGC. 2007. Hal 186-209

10. Ansstas

George.

Vitamin

A

Deficiency.

2012.

Diunduh

dari:

http://emedicine.medscape.com/article eiting ng Gary. ary. Vitam itamin in A and Beta eta 11. Heiti

Carot aroteene: ne:  Eye Benefits. Diun Diundu duh h dari: dari:

http://www.allaboutvision.com/nutrition/vitamin_a.htm 12. Gumus Koray, Cavanagh DH. The Role of Inflammation and antiinflammation Therapies

in Keratokonjunctivitis Sicca. Clinical Ophthalmology Ophthalmology.. Dallas. Dove Medical Press Ltd. 2009. Hal 57-67 Gayton on JL. JL. Etio Etiolo logy gy,, Prev Preval alen ence ce,, and and Trea Treatm tmen entt of Dry Dry Eye Eye Disea isease se.. Clinical  13. Gayt Ophthalmology. Ophthalmology. Dallas. Dove Medical Press Ltd. 2009. Hal 405-412 Syndrome.  J Ophtalmic Ophtalmic Vis Res Res.. 2011. Hal 192-198 14. Javadi MA, Feizi Sepehr. Dry Eye Syndrome. J Comprehensive Ophthalmology Ophthalmology.. Ed. 4. New Delhi. 15. Khurana AK. Disease of Kornea: Comprehensive  New Age Age International International (P) Ltd. Ltd. 2007. 2007. Hal 91-96 91-96 Khurana AK. Sistemic Sistemic Ophthalmolo Ophthalmology: gy: Comprehensive Comprehensive Ophthalmology Ophthalmology.. Ed. 4. New 16. Khurana Delhi. New Age International (P) Ltd. 2007. Hal 434-436 Sommer Alfred Alfred,, West West KP. Xeroph Xerophtalm talmia ia and Keratom Keratomalaci alacia: a: Vitamin Vitamin A Deficienc Deficiencyy 17. Sommer  Health Survival Survival and Vision Vision.. New York. Oxford University Press. 1996. Hal 99-133 Sommer Alfred. Xerophtalmia and Keratomalacia Keratomalacia:: Nutritional Blindness. 1982. New 18. Sommer York. Oxford University Press. 1996. Hal 404-411 19. Wija ijaya

Chand andra, ra,

Terab rabunan

Joses,

dkk.

Keratiti titiss.

2012.

Diun iunduh

dari: ri:

http://www.scribd.com/doc/84409823/keratitis Kurniawan an Anie, Anie, dkk. dkk. Deteks Deteksii dan Tatalak Tatalaksana sana Kasus Kasus Xeroftal Xeroftalmia mia Pedoma Pedoman n Bagi Bagi 20. Kurniaw Tenaga Kesehatan diunduh dari: http://gizi.depkes.go.id/2003.

37

Anderson on Sylvia, Sylvia, Wilson Wilson LM. 2005. 2005. Patofis Patofisiolo iologi: gi:  Konsep Klinis Proses – Proses 21. Anders  Penyakit . Ed 6. Jakarta. EGC. 2007. Hal. 740. 22. Gunawan Gunawan Wasidi. Oftalmologi Oftalmologi Pediatri Pediatri dalam Ilmu dalam  Ilmu Kesehatan Mata. Mata. Ed 1. Yogyakarta.

Bagian Ilmu Penyakit Mata FKUGM. Hal. 283-285.

38