Referat Vogt-Koyanagi-Harada Disease Vitha (Revisi)

 

REFERAT VOGT-KOYANAGI-HARADA VOGT-KOYANAGIHARADA DISEASE

PEMBIMBING

dr. Ayu S. Bulo Oetoyo, Sp.M,M.sc

PENULIS

Komang Vitha Pranamasari 03013109

KEPANITRAAN KLINIK ILMU PENYAKIT MATA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BUDHI ASIH PERIODE 26 MARET –  MARET  –  28  28 APRIL 2018 JAKARTA

 

LEMBAR PENGESAHAN

Referat dengan judul:

“VOGT-KOYANAGI“VOGT -KOYANAGI-HARADA HARADA DISEASE”  DISEASE” 

Telah diterima dan disetujui oleh pembimbing, sebagai syarat untuk menyelesaikan tugas kepanitraan klinik Ilmu Penyakit Mata di RSUD Budhi Asih Periode 26 Maret-28 April 2018

Jakarta, Maret 2018 Pembimbing,

dr. Ayu S. Bulo Oetoyo, Sp.M, M.sc

 

ii

 

KATA PENGANTAR

Segala puji dan syukur penulis panjatkan kepada Allah SWT karena atas rahmat dan karunia-Nya, penulis dapat menyelesaikan referat yang berjudul “VOGT-KOYANAGI-HARADA DISEASE” DISEASE” dengan tepat waktu.  waktu.  Referat ini disusun dalam rangka memenuhi tugas Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Mata Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti di Rumah Sakit Umum Daerah Budhi Asih Melalui kesempatan ini, penulis mengucapkan terima kasih kepada dr. Ayu S. Bulo Oetoyo, Sp.M, M.sc selaku pembimbing, seluruh dokter dan staf bagian Ilmu Penyakit Mata di RSUD Budhi Asih, serta rekan-rekan anggota Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Mata RSUD Budhi Asih yang telah memberi dukungan kepada penulis. Penulis menyadari bahwa referat ini masih jauh dari sempurna dan tidak luput dari kesalahan. Oleh karena itu, penulis berharap adanya masukan, kritik, maupun saran yang bersifat membangun. Semoga referat ini dapat bermanfaat  bagi profesi, pendidikan, dan masyarakat. Akhir kata, penulis mohon maaf atas segala kekurangan yang ada.

Jakarta, 30 Maret 2018

Komang Vitha Pranamasari 030.13.109

 

iii

 

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL ............................................. ..................................................................... ................................................ ................................... ........... i LEMBAR PERSETUJUAN ...................... .............................................. ................................................ ............................................... ....................... ii KATA PENGANTAR ............................................... ....................................................................... ............................................... ............................... ........ iii DAFTAR ISI.............................................................. ..................................................................................... ............................................... ................................ ........iv

BAB I PENDAHULUAN .. ......................... ............................................... ................................................ ............................................... ....................... 6 BAB II TINJAUAN PUSTAKA ............................................. ..................................................................... ....................................... ............... 7

2.1 Anatomi dan Fisiologi Traktus Uvealis .......................... .................................................. ........................................... ................... 7 2.1.1 Iris .............................................. ...................................................................... ............................................... ............................................... ........................ 7 2.1.2 Corpus ciliare ............................................................. ..................................................................................... ....................................... ............... 8 2.1.3 koroid .............................................. ..................................................................... .............................................. ........................................... .................... 9 2.2 Anatomi dan Fisiologi Retina dan Vitreous Humor .......................... .................................................. ........................9 2.2.1 Retina .............................................. ..................................................................... .............................................. ........................................... .................... 9 2.2.2 Vitreous Humor ............................................. ..................................................................... ............................................... ........................... .... 12 BAB III UVEITIS ................................................................ ....................................................................................... ........................................... .................... 13

3.1 Definisi Uveitis .............................................. ...................................................................... ................................................ ................................... ........... 13 3.2 Epidemiologi Uveitis .......................... .................................................. ................................................ ............................................... .......................13 3.3 Klasifikasi Uveitis ................................... .......................................................... ............................................... ........................................... ................... 13 3.3.1 Uveitis Anterior ..................................................... ............................................................................. ........................................... ................... 14 3.3.2 Uveitis Intermediate .............................................. ...................................................................... ........................................... ................... 15 3.3.3 Uveitis Posterior .................................... ............................................................ ................................................ ................................... ........... 16 16 3.3.4 Panuveitis .............................................. ...................................................................... ................................................ ................................... ........... 17 3.4 Patofisiologi Uveitis ............................................... ....................................................................... ............................................... ........................... .... 24 3.5 Penegakan Diagnosis Uveitis ................................................. ......................................................................... ................................... ........... 25 3.6 Tatalaksana Uveitis ............................................ .................................................................... ............................................... ............................... ........ 27 BAB IV VOGT-KOYANAGIVOGT-KOYANAGI-HARADA HARADA DISEASE ............................... ................................................... .................... 29

4.1 Definisi VOGT-KOYANAGI-HARADA DISEASE ........................... ............................................... .................... 29 4.2 Etiologi ........................................... ................................................................... ............................................... ............................................... ............................ .... 29 4.3 Epidemiologi ........................................... .................................................................. .............................................. ........................................... .................... 30

 

iv

 

4.4 Patofisiologi ............................................. .................................................................... .............................................. ........................................... .................... 31 4.5 Penegakan Diagnosis Dia gnosis .............................................. ...................................................................... ............................................... ........................... .... 32 4.6 Pemeriksaan Penunjang .............................................. ...................................................................... ............................................... .......................33 4.7 Diagnosis Banding...................................................... Banding.............................................................................. ............................................... .......................35 4.8 Tatalaksana .................................. ......................................................... .............................................. ............................................... ................................ ........ 35 4.9 Prognosis ................................................ ........................................................................ ............................................... ........................................... .................... 36 4.10 Komplikasi .............................................. ..................................................................... .............................................. ........................................... ....................36 BAB V KESIMPULAN ........................................... ................................................................... ............................................... ............................... ........ 38 DAFTAR PUSTAKA............................... ....................................................... ................................................ ............................................... .......................39  

 

v

 

BAB I PENDAHULUAN

Sindrom Vogt-Koyanagi-Harada (sindrom VKH) adalah suatu kelainan sistemik yang ditandai dengan adanya panuveitis granulomatosa yang terkait dengan manifestasi sistemik seperti ablasio retina eksudatif yang sering  berhubungan dengan manifestasi neurologis, pendengaran, dan kulit.1

Istilah vogt-koyanagi-harada disease diciptakan oleh Bruno dan Mc person atas laporan kasus oleh harada dan koyanagi yang melaporkan seorang pasien yang dengan uveitis posterior primer yang berhubungan dengan ablasio retina eksudatif dan cairan serebrospinal (CSF) pleocytosis dan enam pasien dengan uveitis bilateral kronik yang terkait dengan gejala-gejala asidosis (dysacousia andtinnitus) dan manifestasi yang tidak umum (vitiligo, alopecia, dan poliosis). 1

Secara umum prevalensi penyakit VKH terdistribusi pada individu  berkulit gelap seperti penduduk asli Amerika, Hispanik, Asia India, dan keturunan Timur Tengah. Prevalensi VKH terbanyak terdapat di Arab Saudi yaitu sebanyak 19,4% dari total keseluruhan kasus uveitis, sedangkan di jepang terdapat 9,7%, di Tunisia sebanyak 7,4%, dan presentase paling sedikit di Amerika Serikat yaitu sebanyak 1-4%. Penyakit ini biasa terjadi pada usia antara 20-50 tahun dan lebih sering terjadi pada wanita, dapat juga terjadi pada anak yang berusia kurang dari 14 tahun dan pada usia lanjut.2

 

6

 

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi dan Fisiologi Traktus Uvealis

Gambar 1. Anatomi Traktus Uvealis Traktus uvealis merupakan lapisan vaskuler didalam bola mata yang terdiri dari koroid, corpus ciliare, dan iris.

2.1.1  Iris

Iris merupakan suatu membran dasar sebagai lanjutan dari badan siliar ke anterior. Dibagian tengah terdapat lubang yang disebut pupil yang berfungsi untuk mengatur besarnya sinar yang masuk. Warna permukaan iris bervariasi dan memiliki lekukan-lekukan kecil terutama sekitar pupil yang disebut kriptae. Pada iris terdapat dua macam otot yang mengatur besarnya pupil, yaitu musculus dilator pupil yang berfungsi untuk melebarkan pupil dan musculus sphincter pupil yang berfungsi untuk mengecilkan pupil4.

 

7

 

Gambar 2. Iris

2.1.1  Corpus ciliare

Korpus siliaris merupakan susunan otot melingkar dan mempunyai system ekskresi di belakang limbus. Badan siliar dimulai dari pangkal iris ke belakang sampai koroid terdiri dari otot-otot siliar yang berfungsi untuk akomodasi dan  prosessus siliaris. Badan siliar menghasilkan aquos humor, dimana aquos humor sangat menentukan tekanan bola mata. Aquos humor mengalir melalui kamera okuli posterior ke kamera okuli anterior melalui pupil, kemudian ke angulus iridokornealis, kemudian melewati trabekulum meshwork menuju kanalis schlem, selanjutnya menuju kanalis kolektor masuk ke dalam vena episklera untuk kembali ke jantung4.

Gambar 3. Corpus ciliare

 

8

 

2.1.2  Koroid

Krorid merupakan bagian uvea yang paling luar, terletak antara retina dan sclera. Koroid berbentuk mangkuk yang tepi badannya berada di cincin badan siliar. Koroid adalah jaringan vascular yang terdiri atas anyaman pembuluh darah  besar, sedang, kecil. Semakin dalam pembuluh terletak di koroid, semakin lebar lumennya. Bagian dalam pembuluh darah koroid dikenal sebagai koriokapilaris. Koroid disebelah dalam dibatasi oleh membrane bunch dan disebalah luar dibatasi oleh sclera. Ruang suprakoroid terletak diantara koroid dan sclera. Koroid melekat erat ke posterior pada tepi-tepi nervus opicus. Disebelah anterior koroid  bergabung

dengan

corpus

siliaris.

Kumpulan

pembuluh

darah

koroid

memperdarahi bagian luar retina reti na yang menyokongnya4.

2.2 

Anatomi dan Fisiologi Retina dan Vitreous Humor

2.2.1  Retina

Retina

adalah

lembaran

jaringan

saraf

berlapis

yang

tipis

dan

semitransparan yang melapisi bagian dalam dua per tiga posterior dinding bola mata. Retina membentang ke anterior hampir sejauh corpus ciliare dan berakhir  pada oraserata dengan tepi te pi yang tidak rata. Pada dewasa oraserata berada sekitar 6,5 mm di belakang garis schwalbe pada sisi temporal dan 5,7 mm pada sisi nasal. Permukaan luar retina sensoris bertumpuk dengan lapisan epitel berpigmen retina sehingga juga berhubungan dengan membrane branch, koroid, dan sclera. Disebagian besar tempat, retina dan epitel pigmen retina mudah terpisah sehingga terbentuk ruang subretina, seperti yang terjadi pada ablasi retina. Namun pada diskus optikus dan ora serata, retina dan epitel pigmen retina saling melekat kuat sehingga perluasan cairan subretina pada ablasi retina dapat dibatasi. Hal ini  berlawanan dengan ruang subkoroid yang dapat terbentung antara koroid dan sclera, sehingga meluas ke taji sclera. Dengan demikian ablasi koroid akan melampaui ora serata, dibawah pars plana dan pars plicata. Lapisan-lapisan epitel  pada permukaan dalam corpus ciliare dan permukaan posterior iris merupakan

 

9

 

 perluasan retina dan epitel pigmen retina ke anterior permukaan dalam retina  berhadapan dengan vitreus. Lapisan-lapisan retina mulai dari sisi dalamnya adalah sebagai berikut: 1.  Membrane limitans interna 2.  Lapisan serat saraf, yang mengandung akson-akson sel ganglion yang  berjalan menuju nervus opticus. 3.  Lapisan sel ganglion 4.  Lapisan pleksiform dalam yang mengandung sambungan sel ganglion dengan sel amakrin dan sel bipolar 5.  Lapisan inti dalam badan-badan sel bipolar, amakrin dan horizontal 6.  Lapisan pleksiform luar yang mengandung sambungan sel bipolar dan sel horizontal dengan fotoreseptor 7.  Lapisan inti luar sel fotoreseptor 8.  Membrane limitans eksterna 9.  Lapisan fotoreseptor segmen dalam dan luar batang dan kerucut 10. Epitel pigmen retina. Lapisan dalam membrane bunch sebenarnya merupakan membrane basalis epitel pigmen retina.

Gambar 4. Retina Retina mempunyai tebal 0,1 mm pada ora serata dan 0,56 mm pada kutup  posterior. Ditengah-tengah retina posterior terdapat macula berdiameter 5,5-6

 

10

 

mm, yang secara klinis dinyatakan sebagai daerah yang dibatasi oleh cabangcabang pembuluh darah retina temporal. Daerah ini ditetapkan oleh ahli anatomi sebagai area sentralis, yang secara histologi merupakan bagian retina yang ketebalan lapisan sel ganglionnya lebih dari 1 lapis. Makula lutea secara anatomis didefinisikan sebagai daerah berdiameter 3 mm yang mengandung pigmen luteal kuning xantofil. Fovea yang berdiameter 1,5 mm ini merupakan zona avaskular retina pada angiografi fluoresens. Secara histologis, fovea ditandai sebagai daerah yang mengalami penipisan lapisan inti luar tanpa disertai lapisan parenkim lain. Hal ini terjadi karena akson-akson sel fotoreseptor berjalan miring (lapisan serabut Henle) dan lapisan-lapisan retina yang lebih dekat dengan permukaan dalam retina lepas secara sentrifugal. Ditengah makula, 4 mm lateral dari diskus optikus, terdapat foveola yang berdiameter 0,25 mm, yang secara klinis tampak  jelas dengan oftalmoskop. Sebagai cekungan yang menimbulkan pantulan khusus. Foveola merupakan bagian retina yang paling tipis (0,25 mm) dan hanya mengandung fotoreseptor kerucut. Gambaran histologis fovea dan foveola ini memungkinkan diskriminasi visual yang tajam; foveola memberikan ketajaman visual yang optimal. Ruang ekstraselular retina yang normalnya kosong cenderung paling besar di makula. Penyakit yang menyebabkan penumpukan  bahan ekstrasel secara khusus dapat mengakibatkan penebalan pada daerah ini (edema makula). Retina menerima darah dari dua sumber; koriokapilaris yang berada tepat diluar membran Bruch, yang mendarahi sepertiga luar retina, termasuk lapisan  pleksiform luar dan lapisan inti luar, fotoreseptor dan lapisan pigmen retina; serta cabang-cabang dari arteria sentralis retinae, yang mendarahi duapertiga dalam retina. Fovea seluruhnya didarahi oleh koriokapilaris dan rentan terhadap kerusakan yang tak dapat diperbaiki bilaretinamengalami ablasi. Pembuluh darah retina mempunyai lapisan endotel yang tidak berlubang, yang membentuk sawar darah-retina. Lapisan endotel pembuluh koroid berlubang-lubang. Sawar darahretina sebelah luar terletak setinggi lapisan epitel epitel pigmen retina.

 

11

 

2.2.2  Vitreous Humor

Vitreus adalah suatu badan gelatin yang jernih dan avaskular yang membentuk dua per tiga volume dan berat mata. Vitreus mengisi ruangan yang dibatasi oleh lensa, retina dan diskus optikus. Permukaan luar vitreus, membrane hyaloids normalnya berkontak dengan struktur-struktur: kapsul lensa posterior, serat serat zonula, pars plana lapisan epitel, retina dan caput nervi optici. Basis vitreus mempertahankan penempelan yang kuat seumur hidup kelapisan epitel  pars plana dan retina tepat dibelakang ora serata. Diawal kehidupan, vitreus melekat kuat pada kapsul lensa dan caput nervi optici, tetapi segera berkurang dikemudian hari. Vitreus mengandung air sekitar 99%. sisa 1% meliputi dua komponen; kolagen dan asam hialuronat, yang memberi bentuk dan konsistensi mirip gel pada vitreus karena kemampuannya mengikat banyak air.

Gambar 5. Vitreous Humor

 

12

 

BAB III UVEITIS 3.1 Definisi Uveitis

Istilah ‘uveitis’ menunjukan suatu peradangan pada iris (iritis, iridosiklitis), corpus ciliare (uveitis intermediet, siklitis, uveitis perifer, atau pars  planitis), atau koroid (koroiditis). Namun tidak ti dak hanya itu, uveitis turut mencakup  peradangan

pada

retina,

pembuluh-pembulu

retina,

dan

nervus

opticus

intraocular.5 Struktur yang berdekatan dengan jaringan uvea yang mengalami inflamasi biasanya juga ikut mengalami inflamasi.

3.2 Epidemiologi Uveitis

Uveitis biasanya terjadi pada usia 20-50 tahun dan berpengaruh pada 1020% kasus kebutan yang tercatat di Negara-negara maju. Uveitis lebih banyak ditemukan di Negara-negara berkembang dibandingkan Negara-negara maju karena lebih tingginya prevalensi infeksi yang bisa mempengaruhi mata, seperti tokxoplasmosis dan tuberculosis di Negara-negara berkembang.5

3.3 Klasifikasi Uveitis

Klasikasi dan standarisasi uveitis penting untuk meningkatkan presisi dan  perbandingan riset klinis dari pusat-pusat berbeda dan membantu perkembangan  pembentukan gambaran sepenuhnya penyakit tersebut serta responnya terhadap terapi yang diberikan. Klasifikasi uveitis yang paling banyak digunakan adalah oleh international uveitis study group (IUSG) group (IUSG) yang berdasarkan lokasi adalah:

 

13

 

3.3.1 Uveitis Anterior

Uveitis anterior adalah inflamasi di iris dan badan siliar. Inflamasi di iris saja disebut iritis sedangkan bila inflamasi meliputi iris dan badan siliar maka disebut iridosiklitis. Uveitis anterior dapat terjadi akibat kelainan sistemik seperti spondiloartropati, artritis idiopatik juvenil, sindrom uveitis fuchs, kolitis ulseratif,  penyakit chron, penyakit whipple, tubulointerstitial tubulointerstit ial nephritis and uveitis. uveitis . Infeksi yang sering menyebabkan uveitis anterior adalah virus herpes simpleks (VHS), virus varisela zoster (VVZ), tuberkulosis, dan sifilis. Uveitis anterior akut umumnya terjadi di satu mata namun pada kasus kronik dapat melibatkan kedua mata. Uveitis anterior akut dapat disebabkan oleh trauma, pasca-operasi, dan reaksi hipersensitivitas. Frekuensi uveitis anterior kronik lebih jarang dan umumnya asimtomatik namun dapat menimbulkan komplikasi seperti katarak dan glaukoma. Uveitis anterior pada anak meningkatkan komplikasi strabismus, keratopati, katarak, edema makular, dan glaukoma yang mengganggu penglihatan serta memicu ambliopia sehingga perlu diterapi secara agresif. Gejala uveitis anterior umumnya ringan-sedang dan dapat sembuh sendiri, namun pada uveitis berat, tajam penglihatan dapat menurun. Gejala klinis dapat  berupa mata merah, nyeri, fotofobia, dan penurunan tajam penglihatan. Uveitis anterior menyebabkan spasme otot siliar dan sfingter pupil yang menimbulkan nyeri tumpul/berdenyut serta fotofobia. Jika disertai nyeri hebat, perlu dicurigai  peningkatan tekanan bola mata. Spasme sfingter sfi ngter pupil mengakibatkan miosis dan memicu sinekia posterior. Penurunan tajam penglihatan terutama akibat kekeruhan cairan akuos dan edema kornea walaupun uveitis tidak selalu menyebabkan edema kornea. Tanda uveitis anterior akut adalah injeksi siliar akibat vasodilatasi arteri siliaris posterior longus dan arteri siliaris anterior yang memperdarahi iris serta  badan siliar. Di bilik mata depan terdapat pelepasan sel radang, pengeluaran  protein (cells and flare) dan endapan sel radang di endotel kornea (presipitat keratik). Presipitat keratik halus umumnya akibat inflamasi nongranulomatosa dan presipitat keratik kasar berhubungan dengan inflamasi granulomatosa.

 

14

 

Gambar 6. Uveitis Anterior

3.3.2 Uveitis Intermediate

Uveitis intermediate adalah peradangan di pars plana yang sering diikuti vitritis dan uveitis posterior. Penyakit tersebut biasanya terjadi pada usia dekade ketiga-keempat dan 20% terjadi pada anak. Penyebabnya sebagian besar idiopatik (69,1%), sarkoidosis (22,2%), multiple sclerosis (7,4%), dan lyme disease (0,6%). Selain itu, dapat juga disebabkan oleh infeksi Mycobacterium tuberculosis, Toxoplasma, Candida, dan sifilis. Gejala uveitis intermediet biasanya ringan yaitu  penurunan tajam penglihatan tanpa disertai nyeri dan mata merah, namun jika terjadi edema makula dan agregasi sel di vitreus, penurunan tajam penglihatan dapat lebih buruk. Pars planitis berupa bercak putih akibat agregasi sel inflamasi dan jaringan fibrovaskular (snowbank) yang menunjukkan inflamasi berat dan memerlukan terapi agresif. Vaskulitis retina perifer terjadi pada 20-60% kasus. Komplikasinya adalah edema makula (12-51%), glaukoma (20%), dan katarak (15-50%).

 

15

 

Gambar 7. Uveitis Intermediate

3.3.3 Uveitis Posterior

Uveitis posterior adalah peradangan lapisan koroid yang sering melibatkan  jaringan sekitar seperti vitreus, retina, dan nervus optik. Infeksi paling sering disebabkan oleh T.gondii, M.tuberculosis, sifilis, VHS, VVZ, cytomegalovirus (CMV), dan HIV. Pada kasus non-infeksi, uveitis posterior disebabkan oleh koroiditis multifokal, birdshot choroidopathy, sarkoidosis, dan neoplasma. Uveitis posterior timbul perlahan namun dapat terjadi secara akut. Pasien mengeluh penglihatan kabur yang tidak disertai nyeri, mata merah, dan fotofobia. Komplikasi dapat berupa katarak, glaukoma, kekeruhan vitreus, edema makula, kelainan pembuluh darah retina, parut retina, ablasio retinae, dan atrofi nervus optik. Prognosis uveitis posterior lebih buruk dibandingkan uveitis anterior karena menurunkan tajam penglihatan dan kebutaan apabila tidak ditatalaksana dengan  baik.

 

16

 

Gambar 8. Uveitis Posterior

3.3.4 Panuveitis

Panuveitis adalah peradangan seluruh uvea dan struktur sekitarnya seperti retina dan vitreus. Penyebab tersering adalah tuberkulosis, sindrom VKH, oftalmia simpatika, penyakit behcet, dan sarkoidosis. Diagnosis  panuveitis ditegakkan bila terdapat koroiditis, vitritis, dan uveitis anterior 9

Klasifikasi berdasarkan waktu, dibedakan menjadi 3, yaitu akut, residif, dan kronis. kronis.

Akut berlangsung berlangsung 3 bulan dengan onset yang seringkali tidak  jelas dan asimptomatik, tidak bisa sembuh sempurna.6 Klasifikasi berdasarkan asalnya dibedakan menjadi 2, yaitu: 1.  Uveitis eksogen : trauma, invasi mikroorganisme atau agen lain dari luar tubuh -  Traumatic uveitis: merupakan salah satu penyebab uveitis anterior,  biasanya terdapat riwayat trauma tumpul mata atau adneksa mata. Luka lain seperti luka bakar pada mata, benda asing, atau abrasi kornea dapat menyebabkan terjadinya uveitis anterior. -  Uveitis terinduksi IOL: hal ini mungkin disebabkan karena adanya iritasi  pada iris karena terdapatnya manipulasi berlebihan saat operasi katarak. Tetapi hal ini juga bisa disebabkan karena adanya reaksi hipersensitivitas

 

17

 

terhadap IOL sehingga sel-sel radang menyerang IOL dan akhirnya  berkumpullah sel radang dan menyebabkan menyebabkan uveitis. 2.  Uveitis endogen : mikroorganisme atau agen lain dari dalam tubuh -  Berhubungan dengan penyakit sistemik, contohnya ankylosing spondylitis  spondylitis  -  Infeksi, yaitu infeksi bakteri (tuberculosis), jamur (kandidiasis), virus (herpes

zoster),

protozoa

(toksoplasmosis),

atau

roundworm

(toksokariasis) -  Uveitis spesifik idiopatik, yaitu yang tidak berhubungan dengan penyakit sistemik, tetapi memiliki karakteristik khusus yang membedakannya dari  bentuk lain (sindrom uveitis fuch) -  Uveitis non spesifik idiopatik, yaitu uveitis yang tidak termasuk dalam kelompok diatas.

Klasifikasi uveitis berdasarkan patologis: 1.  Uveitis Non granulomatosa : infiltrate dominan limfosit pada koroid. Uveitis ini terutama timbul di bagian anterior traktus uvealis yaitu iris dan korpus siliaris, terdapat reaksi radang, dengan terlihatnya infiltrate sel-sel limfosit dan sel plasma dengan jumlah cukup banyak dan sedikit mononuclear. 2.  Uveitis granulomatosa: adanya invasi mikroba aktif ke jaringan oleh bakteri. Dapat mengenai uvea bagian anterior maupun posterior. Infiltrate dominan sel limfosit, ada agregasi makrofag dan sel-sel raksasa multi nucleus. Pada kasus  berat dapat terbentuk bekuan fibrin besar atau hipopion di kamera okuli anterior.

 

18

 

Uveitis berdasarkan etiologi, dibedakan menjadi:

1.  Uveitis non infeksi Penyakit autoimun

yang

sering

menimbulkan

uveitis

adalah

spondiloartropati, artritis idiopatik juvenil, sindrom uveitis fuchs, kolitis ulseratif chron, penyakit whipple, tubulointerstitial nephritis and uveitis, sindrom VKH, sindrom behcet, uveitis fakogenik, dan sarkoidosis. Perlu diperhatikan bahwa sebelum menyatakan uveitis sebagai kasus autoimun, penyebab infeksi, trauma dan neoplasma harus disingkirkan. Pada spondiloartropati, uveitis bersifat akut, kelainan di satu mata dan sering  berulang.

Manifestasi

uveitis

anterior

dapat

dijadikan

penanda

awal

spondiloartropati terutama pada undifferentiated spondyloarthropathy. Uveitis terjadi pada 10-40% kasus ankilosing spondilitis yang merupakan inflamasi kronik ligamen, kapsul sendi dan osifikasi sendi. Penyakit tersebut menyerang sendi aksial seperti vertebrae dan sendi sakroiliaka pada pasien berusia dekade ketiga keempat, serta lebih sering pada laki-laki. Ankilosing spondilitis dapat juga menimbulkan uveitis anterior akut, skleritis, episkleritis, dan keratitis. Pada artritis psoriasis, uveitis terjadi perlahan, melibatkan segmen  posterior, dan mengenai kedua mata. Komplikasi yang sering adalah sinekia  posterior, katarak, hipertensi okular, glaukoma, dan edema makula. Lesi psoriasis terdapat di kulit kepala, tubuh, lengan, dan kaki. Artritis reumatoid juvenil

 

19

 

merupakan penyebab tersering uveitis anterior pada anak yang berusia kurang dari 16 tahun. Gejala artritis dapat berupa oligoartikular dan poliartrikular. Gejala sistemik meliputi demam, ruam, limfadenopati, dan hepatosplenomegali. Sindrom uveitis fuchs adalah inflamasi nongranulomatosa kronik dengan manifestasi uveitis anterior, heterokromia iris, dan katarak. Pada inflamasi berat, dapat terjadi vitritis dan koroiditis. Kolitis ulseratif chron dan penyakit whipple adalah penyakit usus yang dapat menimbulkan uveitis anterior, keratitis, vitritis, retinitis, perdarahan retina, cotton-wool spots, dan koroiditis. Tubulointerstitial nephritis and uveitis adalah penyakit yang menimbulkan gejala anemia, hipertensi, gagal ginjal, uveitis anterior, intermediet dan uveitis  posterior. Inflamasi bersifat nongranulomatosa disertai edema diskus optik dan makula. Sindrom VKH ditandai dengan inflamasi di jaringan bermelanosit seperti uvea, telinga, dan meninges; sering terjadi pada ras Hispanik dan Jepang serta  berhubungan dengan HLA-DR1 dan HLA-DR4. Gejalanya berupa uveitis, kelainan kulit, gangguan pendengaran dan sistem saraf. Uveitis anterior granulomatosa terjadi di kedua mata dan uveitis posterior memberikan gambaran inflamasi multifokal dengan infiltrasi difus di koroid. Gejala lain adalah nodul dalen-fuchs, vitritis, papilitis, ablasio retinae eksudatif, depigmentasi fundus dan limbus (sugiura sign). Kelainan kulit meliputi alopesia dan vitiligo sedangkan gangguan pendengaran dapat berupa tinitus, vertigo, dan tuli. Gangguan saraf  berupa paresis nervus kranial dan ensefalopati. Sindrom behcet adalah ulkus aftosa rekuren setidaknya tiga kali dalam setahun disertai minimal dua gejala berikut: ulkus genital, inflamasi mata, lesi kulit, dan reaksi patergi. Gejala lain adalah lesi vaskular, artritis, dermatografia, kelainan saraf, penyakit hati dan ginjal. Keterlibatan mata terjadi pada 70% kasus dan lebih berat pada laki-laki. Kelainan terjadi di kedua mata dan sering kambuh namun dapat membaik secara spontan. Gejala okular meliputi uveitis anterior dan  panuveitis. Selain itu, da dapat pat terjadi terja di konjungtivitis, ulkus konjungtiva, episkleritis, dan skleritis. Pada kasus berat dapat timbul sinekia posterior, katarak, glaukoma, ablasio dan atrofi retina. Uveitis fakogenik adalah uveitis akibat respons imun

 

20

 

terhadap protein lensa dengan faktor predisposisi berupa trauma, pasca-operasi, atau degenerasi kapsul lensa. Gejala klinisnya adalah mata merah, penglihatan kabur, nyeri, fotofobia, dan peningkatan tekanan intraokular. Apabila fragmen lensa masuk ke dalam cairan vitreus dapat timbul vitritis. Sarkoidosis adalah inflamasi granulomatosa nonkaseosa di seluruh organ namun lebih sering di paru dan kelenjar limfe. Sarkoidosis sering menyebabkan uveitis anterior granulomatosa tetapi di Indonesia lebih jarang ditemukan. Kelainan terjadi di kedua mata berupa  presipitat keratik, nodul di trabecular meshwork, vitreus keruh, lesi multipel korioretina perifer, periflebitis segmental dan nodular atau makroaneurisma retina, serta nodul diskus optik. Oftalmia simpatika merupakan panuveitis granulomatosa di kedua mata akibat trauma tajam di mata atau pasca-operasi. Faktor risikonya adalah prolaps uvea dengan gejala mata merah, penglihatan kabur, dan fotofobia. Kelainan klinis  berupa uveitis anterior, vaskulitis, ablasio retinae eksudatif, edema diskus optik, dan infiltrat koroid. 9

2.  Uveitis infeksi

Uveitis Toksoplasmosis Sebanyak 20-60% kasus uveitis posterior disebabkan oleh T.gondii dengan gejala utama necrotizing chorioretinitis. Toksoplasmosis kongenital biasanya di kedua mata sehingga umumnya disertai strabismus, nistagmus, dan kebutaan. Pada orang dewasa retinokoroiditis toksoplasma biasanya akibat reaktivasi infeksi kongenital. Lesi toksoplasmosis didapat umumnya di satu mata namun jika dijumpai lesi aktif toksoplasmosis di kedua mata pada orang dewasa, perlu dipikirkan kemungkinan HIV. Dapat ditemukan lesi nekrosis fokal di retina, berwarna putih kekuningan seperti kapas dan batas tidak jelas. Pada proses penyembuhan, batas lesi menjadi lebih tegas disertai pigmentasi perifer. Uveitis Tuberkulosis Gambaran uveitis anterior tuberkulosis umumnya iridosiklitis granulomatosa di kedua mata, nodul di tepi iris atau di permukaan iris presipitat keratik, hipopion, dan sinekia posterior. Uveitis intermediet dapat berupa pars planitis, vitritis, vitreous snowballs, snowbanking,

 

21

 

granuloma perifer, vaskulitis dan edema makular sistoid. Pada uveitis posterior dapat timbul koroiditis, tuberkel, tuberkuloma atau abses subretina dengan gambaran khas koroiditis serpiginosa.13

UVEITIS SIFILIS Sifilis disebabkan oleh Treponema pallidum yang ditularkan melalui abrasi kulit atau mukosa saat berhubungan seksual. Pada sifilis kongenital, T.pallidum ditularkan melalui plasenta dari ibu yang mengidap sifilis. Sifilis dapat menyebabkan kelainan di semua organ termasuk mata dengan gejala uveitis, keratitis, korioretinitis, retinitis, vaskulitis retina, dan neuropati optik. Uveitis merupakan manifestasi tersering sehingga sifilis okular harus dicurigai sebagai  bagian dari infeksi i nfeksi sistemik. siste mik. Uveitis dapat terjadi 6 minggu setelah infeksi pr primer imer namun dapat muncul beberapa tahun setelah infeksi primer. Uveitis terjadi di kedua mata berupa peradangan granulomatosa atau nongranulomatosa. Di iris dapat dijumpai nodul kekuningan (roseola) yang merupakan dilatasi kapiler iris. Gejala lain adalah korioretinitis, neuritis optik, dan neuroretinitis. 71% kasus uveitis sifilis terjadi di segmen anterior, sedangkan sifilis lebih sering menyerang segmen posterior dan keterlibatan segmen anterior mengarah pada koinfeksi dengan HIV.14

INFEKSI VIRUS Uveitis anterior merupakan bentuk uveitis yang paling sering dijumpai pada infeksi virus terutama HSV, VVZ, dan CMV. Infeksi virus pada individu imunokompeten umumnya asimtomatik namun pada gangguan imunitas dapat timbul gejala akut. HSV merupakan penyebab uveitis tersering di Amerika Serikat terutama pada usia di bawah 60 tahun. HSV umumnya menimbulkan kelainan di satu mata dengan tanda khas atrofi iris dan keratitis herpetik. Diagnosis uveitis anterior HSV sulit ditegakkan tanpa tanda khas tersebut sehingga diperlukan informasi mengenai riwayat herpes di bibir atau genital. Gejala lain adalah dilatasi  pupil, peningkatan tekanan intraokular dan d an sinekia posteri posterior. or. Uveitis anterior anter ior juga dapat disebabkan oleh herpes zoster oftalmikus yang merupakan reaktivasi VZV

 

22

 

dorman di ganglion sensorik nervus kranial V. Reaktivasi virus terjadi akibat  penurunan sistem imun terkait usia. Gejalanya berupa uveitis granulomatosa, atrofi iris, dan peningkatan tekanan intraokular. Uveitis anterior zoster umumnya didahului dengan lesi di kulit sesuai dengan persarafan trigeminal cabang oftalmik. Pada pasien imunokompeten, infeksi CMV sering asimtomatik namun dapat menjadi infeksi oportunis pada pasien dengan gangguan kekebalan. CMV menyerang satu mata namun dapat berkembang di kedua mata. Di segmen anterior, CMV menimbulkan uveitis, endotelitis, presipitat keratik, peningkatan tekanan intraokular, atrofi iris dan katarak. Di segmen posterior, infeksi CMV mengganggu penglihatan karena kelainan di makula, vitritis, retinitis, dan neuritis optikus. HSV, VZV dan CMV juga dapat menyebabkan keratitis dengan karakteristik yang berbeda. Sekitar 60% kasus HSV memperlihatkan ulkus dendritik, keratitis disiformis, dan keratitis interstisial. Pada HSV, keratitis dendrit  berupa infiltrat di epitel kornea berbentuk dendrit, lesi le si bercabang dan membentuk  bulb diujungnya. VZV dapat menyebabkan ulkus pseudodendritik, keratitis numularis, dan keratitis limbal. Pada CMV, kelainan kornea berupa endotelitis,  presipitat keratik berbentuk koin dengan atau tanpa edema kornea. Kadangkadang timbul uveitis dan peningkatan intraokular. Atrofi iris dapat terjadi pada ketiga infeksi virus.14

INFEKSI JAMUR Uveitis jamur dapat disebabkan oleh Histoplasma capsulatum, Pneumocystis choroiditis, Pneumocytis jirovecii, Cryptococcal choroiditis, Candida, dan Coccidioidomycosis yang umumnya terjadi pada individu dengan gangguan imun. Presumed ocular histoplasmosis syndrome (POHS) terjadi akibat respons imun terhadap antigen. Gejala klinis yang khas berupa trias infiltrat putih multipel,  parut atrofi koroid, perubahan pigmen peripapiler, dan makulopati. Infeksi P.jirovecii dan Cryptococcus merupakan penyebab utama mortalitas pasien AIDS. Tanda khas infeksi P.jirovecii adalah lesi bulat multipel berwarna putih kekuningan di koroid, sedangkan pada koroiditis kriptokokus dapat berupa vaskulitis, eksudat, papiledema, dan disfungsi otot okular. C.albicans dapat

 

23

 

menginfeksi

mata

pascatrauma

atau

pasca-operasi.

Aspergillus

dan

Coccidiomycosis lebih jarang menyebabkan uveitis dibandingkan Candida.15

3.4 Patofisiologi Uveitis

Uveitis yang berhubungan dengan mekanisme alergi merupakan reaksi hipersensitivitas terhadap antigen dari dalam dan antigen dari luar. Badan siliar  berfungsi sebagai pembentuk cairan bilik mata (humor aqueus) yang member nutrisi untuk lensa dan kornea. Radang iris dan badan siliar menyebabkan rusaknya blood aqueous barrier  sehingga   sehingga terjadi peningkatan protein, fibrin, dan sel-sel radang dalam humor aquos. Pada pemeriksaan biomikroskop atau slit lamp hal ini tampak sebagai flare, yaitu partikel-partikel kecil dengan gerak brown (efek tyndall). Dengan adanya peradangan di iris dan badan siliar, maka timbullah hiperemi yang aktif, pembuluh darah melebar, pembentukan cairan bertambah, sehingga dapat menyebabkan glaucoma sekunder. Selain oleh cairan bilik mata, dinding pembuluh darah dapat juga dilalui oleh sel darah putih, sel darah merah, dan eksudat yang akan menyebabkan tekanan osmose cairan bilik mata bertambah dan dapat menyebabkan glaucoma. cairan dan lain lainnya ini melewati celah antar lensa iris, dan pupil ke kamera okuli anterior. Dikamera okuli anterior, iris banyak mengandung  pembuluh darah, maka suhunya meningkat dan berat jenis cairan berkurang, sehingga cairan akan bergerak ke atas. Didaerah korne karena tidak mengandung  pembuluh darah, suhu menurun dan dan berat jenis cairan bertambah, sehingga cairan akan bergerak ke bawah, dan ketika bergerak kebawah, sel-sel radang dan fibrin dapat melekat pada endotel kornea, membentuk keratik presipitat yang dari depan tampak seperti segitiga dan endapan yang semakin ke bawah semakin  besar. Di sudut kamera okuli anterior cairan melalui trabekula masuk ke dalam kanalis schlemn untuk menuju ke pembuluh darah episklera. Bila keluar masuknya cairan ini masih seimbang maka tekanan mata akan berada dibatas normal 15-20 mmHg. Sel radang dan fibrin dapat pula menyumbat kamera okuli anterior, sehingga alirannya terhambat maka jadilah glaucoma sekunder.

 

24

 

Pada proses peradangan yang lebih akut, dapat dijumpai penumpukan selsel radang di dalam bilik mata depan yang disebt hipopion, ataupun migrasi eritrosit ke bilik mata depan atau hifema. Akumulasi sel-sel radang dapat juga terjadi pada perifer pupil yang disebut Koeppe nodules, bila dipermukaan iris disebut Busacca nodules. Sel-sel radang, fibrin, dan fibroblast dapat menimbulkan perlekatan antara iris dengan kapsul lensa bagian anterior yang disebut sineka posterior atau pun melekatnya iris dengan endotel korne yang disebut sineka anterior. Pada kasus  berat dapat terbentuk bekuan be kuan fibrin besar atau hipopion di kamera okuli anterior. anteri or. Dapat juga terjadi perlekatan pada bagian tepi pupil, yang disebut seklusio pupil. Perlekatan-perlekatan tersebut ditambah dengan tertutupnya trabekular oleh selsel radang akan menghambat aliran aquos humor dari kamera okuli posterior ke kamera okuli anterior sehingga aquos humor menumpuk di kamera okuli posterior dan akan mendorong iris ke depan yang tampak sebagai iris bombe dan menyebabkan sudut kamera okuli anterior menyempit. Pupil dapat pula diisi oleh sel-sel radang yang menyebabkan organisasi  jaringan dan terjadi oklusi pupil. Peradangan badan siliar dapat juga menyebabkan kekeruhan pada badan kaca yang tampak seperti kekeruhan seperti debu. Dengan adanya peradangan ini maka metabolism pada lensa terganggu dan dapat mengakibatkan katarak.

3.5 Penegakan Diagnosis Uveitis Uveitis dapat disebabkan oleh peradangan uvea, merupakan bagian dari

 penyakit sistemik, perluasan peradangan di kornea dan sklera, serta trauma walaupun sebagian idiopatik. Diagnosis klinis mudah ditegakkan tetapi diagnosis  pasti berdasarkan etiologi merupakan tantangan bagi dokter spesialis mata sehingga penatalaksaan uveitis yang cepat dan tepat untuk mencegah kebutaan  juga sulit.

 

25

 

1.  Anamnesis dan pemeriksaan mata  Pemeriksaan ini bernilai tinggi dalam menentukan diagnosis klinis kelainan mata. 56% diagnosis diperoleh dari anamnesis dan meningkat sampai 73% setelah  pemeriksaan fisik termasuk mata. Pemeriksaan laboratorium hanya meningkatkan 5% diagnosis namun paling banyak memerlukan biaya sehingga perlu dipilih sesuai kebutuhan setiap pasien (cost effective and taylor made). 2.  Slit-lamp  digunakan untuk menilai segmen anterior karena dapat memperlihatkan injeksi siliar dan episklera, skleritis, edema kornea, presipitat keratik, bentuk dan jumlah sel di bilik mata, hipopion serta kekeruhan lensa. Pemeriksaan oftalmoskop indirek ditujukan untuk menilai kelainan di segmen posterior seperti vitritis, retinitis, perdarahan retina, koroiditis dan kelainan papil nervus optik. 3.  Optical coherence tomography (OCT)  merupakan pemeriksaan non-invasif yang dapat memperlihatkan edema makula, membran epiretina, dan sindrom traksi vitreomakula. Saat ini telah dikembangkan high-definition spectraldomain OCT yang memberikan resolusi lebih tinggi dan waktu lebih singkat dibandingkan time-domain OCT. Spectral-domain OCT  bermanfaat pada uveitis dengan media keruh.

oedem makular 4.  USG B-scan

Pemeriksaan ini membantu memeriksa segmen posterior mata pada keadaan media keruh misalnya pada katarak dan vitritis. USG B-scan dapat membedakan

 

26

 

ablasio retinae eksudatif dengan regmatosa serta membedakan uveitis akibat neoplasma atau abses. USG B-scan dapat menilai penebalan koroid seperti pada sindrom VKH dan menilai pelebaran ruang tenon yang sangat khas pada skleritis  posterior.1

5.  Fundus fluoresen angiografi (FFA)

FFA adalah fotografi fundus yang dilakukan berurutan dengan cepat setelah injeksi zat warna natrium fluoresen (FNa) intravena. FFA memberikan informasi mengenai sirkulasi pembuluh darah retina dan koroid, detail epitel pigmen retina dan sirkulasi retina serta menilai integritas pembuluh darah saat fluoresen  bersirkulasi di koroid dan retina. Fluoresen diekskresi dalam 24 jam dan pada waktu tersebut dapat menyebabkan urin pasien berwarna orange. Pemeriksaan laboratorium bermanfaat pada kelainan sistemik misalnya darah perifer lengkap, laju endap darah, serologi, urinalisis, dan antinuclear antibody. Pemeriksaan laboratorium tidak bermanfaat pada kondisi tertentu misalnya uveitis ringan dan trauma.9

 

27

 

3.6 Tatalaksana Uveitis 

Prinsip penatalaksanaan uveitis adalah untuk menekan reaksi inflamasi, mencegah dan memperbaiki kerusakan struktur, memperbaiki fungsi penglihatan serta menghilangkan nyeri dan fotofobia. Kortikosteroid topikal merupakan terapi  pilihan untuk mengurangi inflamasi yaitu prednisolon 0,5%, prednisolon asetat 1%, betametason 1%, deksametason 0,1%, dan fluorometolon 0,1%. Injeksi kortikosteroid periokular diberikan pada kasus yang membutuhkan depo steroid dan menghindari efek samping kortikosteroid jangka panjang. Kortikosteroid sistemik diberikan untuk mengatasi uveitis berat atau uveitis bilateral. Penggunaan kortikosteroid harus dipantau karena meningkatkan tekanan intraokular, menimbulkan katarak, glaukoma, dan meningkatkan risiko infeksi  bakteri dan jamur bila digunakan dalam jangka panjang. Kortikosteroid sistemik dosis tinggi dan jangka panjang harus diturunkan secara perlahan. Selain itu juga dapat diberikan obat siklopegia yang berfungsi untuk melumpuhkan otot sfingter iris sehingga terjadi dilatasi pupil. Mekanisme ini dapat mengurangi rasa nyeri dan fotofobia yang terjadi. Obat yang dapat digunakan yaitu atropine (0,5%-2%), sikopentolate 0,5-2%, hematoprine 2-5%.8 Agen imunosupresan diberikan bila peradangan tidak membaik dengan kortikosteroid atau sebagai obat pendamping agar kortikosteroid tidak digunakan untuk jangka waktu lama dan dosis tinggi. Imunosupresan dapat dipertimbangkan sebagai terapi lini pertama pada penyakit behcet, granulomatosis wegener, dan skleritis nekrotik karena penyakit tersebut dapat mengancam jiwa. Imunosupresan dibagi menjadi golongan antimetabolit, supresor sel T, dan sitotoksik. Golongan antimetabolit adalah azatioprin, metotreksat, dan mikofenolat mofetil. Supresor sel T meliputi siklosporin dan takrolimus sedangkan golongan sitotoksik adalah siklofosfamid dan klorambusil. Efikasi agen imunosupresan baru tercapai setelah  beberapa minggu sehingga pada awal penggunaan harus dikombinasi dengan kortikosteroid. Penghambat TNF-α TNF-α diberikan  pada penyakit behcet sedangkan infliksimab dan adalimumab digunakan bila uveitis tidak membaik dengan metotreksat.

 

28

 

BAB IV VOGT-KOYANAGI-HARADA VOGT-KOYANAGIHARADA DISEASE 4.1 Definisi

Sindrom Vogt-Koyanagi-Harada (sindrom VKH) adalah suatu kelainan sistemik yang ditandai dengan adanya panuveitis granulomatosa yang terkait dengan manifestasi sistemik seperti ablasio retina eksudatif yang sering  berhubungan dengan manifestasi neurologis, pendengaran, dan kulit.1

4.2 Etiologi

Penyebab VKH ini belum diketahui dengan pasti, tetapi kemungkinan  penyebab yang paling pali ng bisa diterima adalah karena adanya reaksi autoimun sel T terhadap melanosit. Studi imunologi dan histopatologis menunjukkan bahwa VKHD adalah kondisi inflamasi autoimun yang dimediasi oleh Sel T CD4+ yang menargetkan melanosit. Sel T yang teraktivasi ini kemungkinan memulai proses inflamasi melalui generasi sitokin, IL 17 dan IL 23, pada individu dengan perubahan toleransi terhadap melanosit dari sel T regulator yang kurang. A.  Autoimunitas melawan melanosit Ada bukti yang melibatkan autoimunitas terhadap melanosit sebagai mekanisme yang mendasari didukung oleh klinis, histopatologis, dan imunologi. Secara klinis, VKHD hadir dengan vitiligo dan sunset glow fundus yang diperlihatkan  berasal dari hilangnya melanosit di tempat sel inflamasi. Histopatologi VKHD kronis menunjukkan hilangnya melanosit koroid dan adanya limfosit T dan B di

 

29

 

choroid, dengan dominasi limfosit CD4+. Pada mikroskop elektron dari koroid  pada model percobaan tikus, VKHD menunjukkan penebalan dari inflitrasi oleh limfosit dan sel epiteloid yang mengelilingi melanosit. Maka dapat diambil kesimpulan bahwa melanosit merupakan target dari proses inflamasi. B.  Faktor Genetik Peran faktor genetik pada perkembangan VKHD, seperti alel HLA, pertama kali ditemukan pada tahun 1976. Studi selanjutnya mengungkapkan alel yang dikaitkan dengan VKHD, terutama HLA DR1, DR4, DRB1 dengan kepekaan  bervariasi antara 11,76 sampai 45,1. Studi tentang pasien Mestizo di California Selatan menemukan asosiasi antara HLADR1,HLADR4danVKHD. HLADR1,HLADR4danVKHD. C.  InfeksiVirus Hayasaka dan rekannya mendeskripsikan hampir secara bersamaan onset VKHD  pada 6 rekan kerja, teman, dan tetangga, dipengaruhi faktor lingkungan seperti virus. Sugita dan rekan mencatat pada tahun 2001 bahwa ada reaksi silang antara  peptida tirosinase dan peptida sitomegalovirus (CMV-egH (CMV -egH 290-302), berhi berhipotesis potesis  bahwa mungkin VKHD berkembang pada pasien dari kemiripan molekular setelah terinfeksi CMV.

4.3 Epidemiologi

Secara umum prevalensi penyakit VKH terdistribusi pada individu  berkulit gelap seperti penduduk asli Amerika, Hispanik, Asia India, dan keturunan Timur Tengah. Prevalensi VKH terbanyak terdapat di Arab Saudi yaitu sebanyak 19,4% dari total keseluruhan kasus uveitis, sedangkan di jepang terdapat 9,7%, di Tunisia sebanyak 7,4%, dan presentase paling sedikit di Amerika Serikat yaitu sebanyak 1-4%. Penyakit ini biasa terjadi pada usia antara 20-50 tahun dan lebih sering terjadi pada wanita dengan rasio 2:1. VKH dapat juga terjadi pada anak yang berusia kurang dari 14 tahun dan pada usia lanjut. 2,3

 

30

 

4.4 Patofisiologi

Mekanisme yang paling banyak diterima melibatkan agresi autoimun terhadap antigen yang terkait dengan melanosit pada individu yang rentan secara genetis setelah pemicu infeksi virus. Genom virus dari famili herpes (virus Epstein-Barr) terdeteksi oleh PCR (Polymerase Chain Reaction) di vitreus dari  pasien VKHD. sel s el T dari darah perifer dan cairan intraokular dari pasien dengan VKHD bereaksi silang dengan protein tirosinase dan dengan sekuens spesifik sitomegalovirus yang sangat homolog. Temuan histopatologis dan percobaan invitro menunjukkan peran limfositCD4+T. Matsuda menunjukkan, pada bola mata dari pasien dengan VKHD, interaksi erat antara limfosit dan melanosit. Respon imun ditujukan pada protein yang terkait dengan melanosit. Protein spesifik melanosit, yang terbukti memiliki peran utama dalam diferensiasi, seperti tirosinase (TYR), protein terkait tirosinase 1 (TRP1) dan 2 (TRP2), MART-1 / Melan A dan Pmel17 / gp100, juga dinyatakan dalam garis sel melanoma manusia dan dikenali oleh limfosit T pasien dengan melanoma dan terlibat dalam regresi tumor. PBMCs dari pasien dengan VKHD mengenali peptida yang berasal dari  protein keluarga tirosinase yang terlibat dalam sintesis melanin. Peptida yang  berasal dari TYR, TRP1, dan TRP2 menginduksi penyakit autoimun pada tikus yang menyerupai VKHD, membuat protein melanosit ini menjadi kandidat autoantigen untuk VKHD. Secara keseluruhan, data ini menunjukkan bahwa  pasien dengan VKHD peka terhadap epitop melanosit dan menunjukkan respons res pons sitokinTh1spesifik peptida. Beberapa penelitian telah menunjukkan bahwa HLADR4 (antigen leukosit manusia) sangat terkait dengan pasien VKHD dari kelompok etnis yang berbeda, mis. Amerika Utara, Jepang, Cina, Hispanik dan Brasil. Pada populasi di Jepang, HLA-DRB1 * 0405 dan DRB1 * 0410 memiliki kerentanan gabungan yang kuat [risikorelatif(RR)=100].10

 

31

 

4.5 Penegakan Diagnosis

Penegakan Diagnosis Vogt-Koyanagi-Harada: International Nomenclature Committee: VKH komplit:Kriteria1-5terpenuhi VKHD inkomplit : Kriteria1-3 dan 4/5 harus terpenuhi Kemungkinan VKHD (penyakit mata terisolasi): Kriteria1-3terpenuhi Kriteria diagnosis VKH: 1. Tidak ada riwayat penetrasi trauma okular atau pembedahan sebelum onset awal uveitis 2. Tidak ada bukti klinis atau laboratorium yang menunjukkan adanya entitas  penyakit okular lainnya 3. Keterlibatan okular bilateral [(a) atau (b) harus dipenuhi, tergantung pada stadium penyakit] Manifestasi awal 1. Choroiditis difus, area fokus cairan subretinal, retina retina serosa bulosa 2. Jika temuan fundus samar-samar, maka berikut ini harus hadir: Area fokus keterlambatan perfusi koroid, area multifokal kebocoran tepat, area  plasoid besar hyperfluorescence, penggabungan dalam cairan subretinal, dan  pewarnaan saraf optic, Penebalan choroidal difus, tanpa bukti skleritis posterior oleh ultrasonografi

Gejala lanjut: 1. Riwayat sugestif penyakit sebelumnya berdasarkan temuan berikut ini 2. Depigmentasi mata: matahari terbenam glow fundus atau tanda Siguira 3.Tanda-tanda lain: bekas luka depigmentasi kosaoretinal nummular, RPE  penggumpalan atau migrasi, atau uveitis anterior berulang atau kronis 4.Temuan neurologis (mungkin telah teratasi): meningismus, tinnitus, atau  pleositosis CSF (Catatan: sakit kepala saja tidak cukup.) 5. Temuan di tempat lain (tidak mendahului onset uveitis): alopecia,  poliosis, atau vitiligo.

 

32

 

4.6 Pemeriksaan Penunjang

Pada pasien tanpa adanya perubahan ekstraokular, dapat dilakukan  beberapa tes konfirmasi. Diantaranya Diantaran ya adalah FA (Flavoprotein Autofluorescence), ICG (Indocyanine Green) Angiography, OCT (Optical Coherence Tomography), FAF(Fundus Auto fluorescence) Imaging, pungsi lumbal dan ultrasonografi.  

FA (Flavoprotein Autofluorescence) Pada

tahap

uveitis

akut,

biasanya

hasil

FA

(Flavoprotein

Autofluorescence) menunjukkan punctate hyperfluorescent foci pada epitel  pigmen retina diikuti oleh pooling warna di ruang subretinal di area detasemen neurosensorik. Sebagaian besar pasien mengalami kebocoran diskus, tapi kebocoran pada pembuluh darah retina dan CME (Cystoid Macular Edema)  jarang terjadi. Pada tahap taha p convalescent (pemulihan) dan chronic recurrent, terjadi kehilangan dan atrofi epitel pigmen retina yang menghasilkan multiple hyperfluorescent window defects tanpa pewarnaan.  

ICG (Indocyanine Green) Angiography ICG (Indocyanine Green) Angiography menggambarkan patologi koroid,

keterlambatan perfusi pada pembuluh darah koroid dan koriokapilaris, hiper fluoresen dan kebocoran pembuluh darah stroma koroid, hiper fluoresen pada diskus, multiple bintikhiper fluoresen di seluruh area fundus, dan dianggap sesuai dengan infiltrasi limfotik dan perubahan pinpoint hiper fluoresen dalam area ablasi retina eksudatif. Bintik-bintik hiper fluoresen ini bisa ditemukan pada fuduskopi dan hasil temuan pada FA (Flavoprotein Autofluorescence) berfungsi sebagai penanda yang sensitif untuk mendeteksi dan follow up inflamasi koroid subklinis.  

Ultrasonografi Ultrasonografi dapat membantu dalam menegakkan diagnosis, terutama

 bila adanya media opasitas. Gambaran temuan ultrasonografi meliputi difus,  penebalan reflektif koroid posterior dari tingkat rendah sampai sedang, yang  paling menonjol adalah di area peripapillary dengan perluasan ke region

 

33

 

equatorial, terdapat juga ablasi retina eksudatif, kekeruhan pada vitreous dan  penebalan sclera pada bagian posterior.  

OCT (Optical Coherence Tomography)

OCT (Optical Coherence Tomography) berguna dalam diagnosis dan monitor  pelepasan makular serosa, CME (Cystoid Macular Edema), dan membran vaskular

koroidal.

Autofluorescence)

Baru-baru Imaging

ini,

dan

penggunaan

OCT

kombinasi

(Optical

Coherence

FAF

(Fundus

Tomography)

menawarkan penilaian non invasif epitel pigmen retina dan perubahan pada lapisan luar retina pada pasien sindrom Vogt Koyanagi Harada tahap kronik yang mungkin tidak terlihat saat pemeriksaan klinis.12 Diagnosis VKH

VKH secara klasik dibagi menjadi: A.  Stadium Prodromal Stadium prodromal berlangsung beberapa hari dan seperti infeksi virus. Pasien mungkin mengalami demam, sakit kepala, mual, vertigo, nyeri orbital, fotofobia, tinnitus, vertigo dan gejala neurologi. B.  Stadium Uveitis Akut Ini biasanya terjadi dalam 3 sampai 5 hari setelah stadium prodromal dan  berlangsung selama beberapa minggu. Pasien mungkin mengalami  penglihatan kabur yang terjadi secara akut pada kedua mata. Proses  patologis yang mendasari pada tahap awal adalah terjadinya choroiditis yang menyebar. Fitur dari choroiditis ini adalah detasemen eksudatif retina neurosensori akibat pembengkakan choroidal yang menyebar. Hyperemia dan edema disk optik diamati pada sekitar 47%.

 

34

 

Stadium uveitis akut: a dan b: mata kanan dan kiri pada pasien VogtKoyanagoi-Harada

Disease

tahap

akut,

terdapat

lesi

bulat

putih

kekuningan, hiperemis dan batas optik disk yang tidak jelas dan detasemen eksudatif retina; c dan d: fluoreceint angiography awal, menunjukkan pinpoints dan hiperfluorescence optik disk; e dan f: pinpoint hyperfluorescence meningkat (tanda panah) dan kebocoran optik disk; g dan h: coalescent akibat akumulasi fluoresce diruang subretinal.

OCT scan pada stadium uveitis akut: a dan c: funduskopi dengan  pembengkakan optik disk dan hiperemis, dan beberapa lesi bulat putih kekuningan dan detasemen eksudatif retina; b: OCT scan menunjukkan detasement eksudatif retina kasar dengan bahan hiperreflektif didalam cairan subretinal (fibrin) dan terus berlanjur ke zona ellipsoid; d: OCT scan detasemen eksudatif retina dengan beberapa kompartmen yang

 

35

 

dipisahkan oleh membran. Peradangan meluas ke segmen anterior dengan derajat yang bervariasi. Dengan demikian, pasien dengan VKHD mungkin memiliki iridocyclitis granulomatosa bilateral akut dengan mutton fat keratik presipitat, nodus iris dan ruang anterior dangkal karena edema tubuh siliaris dan pembengkakan dan pengumpulan cairan suprachoroidal. Fitur terakhir ini bisa menyebabkan glaukoma penutupan sudut akut. Keterlibatan meningeal dan gejala pendengaran juga dapat terjadi selama tahap uveitik akut, yang mungkin berlangsung selama berminggu-minggu atau bahkan berbulan-bulan. C.  Stadium Pemulihan Tahap penyembuhan mengikuti tahap uveitik akut, biasanya beberapa  bulan kemudian. Hal ini ditandai dengan depigmentasi dari integumen dan choroid. Temuan mungkin termasuk vitiligo, alopecia dan poliosis. Sugiura menggambarkan depigmentasi perilimbal yang terjadi pada bulan  pertama setelah onsetuveitisdan diamatiterutamapadasubjekJepang (tanda Sugiura). Pada tahap ini, berbagai tingkat depigmentasi difus atau terlokalisasi dengan daerah akumulasi pigmen dapat diamati di fundus. Depigmentasi ini terjadi 2 sampai 3 bulan setelah tahap uveitik; Perubahan itu mungkin berasal dari berambut cokelat sampai pirang, atau mungkin  juga terjadi sebagai fundus glukosa kemerahan yang berlebihan yang digambarkan sebagai“sunset sebagai“sunset glow  glow fundus”. fundus”.  

Mata kanan seorang pasien di stadium kronis. a: Fundoscopy dengan depigmentasi ringan; b: OCT scan menunjukkan peningkatan ketebalan choroidal 444 ɥm; c dan d: Angiografi hijau indosianin menunjukkan  beberapa titik gelap (panah)

 

36

 

D.  Stadium rekuren/kronik Tahap ini bisa mengganggu tahap penyembuhan. Sekitar 17-73% pasien dapat berkembang menjadi kambuh atau kronisitas. Rubsamen dan Gass melaporkan tingkat kekambuhan 43% dalam 3 bulan pertama dan 52% dalam 6 bulan pertama. Kekambuhan terutama melibatkan segmen anterior, tanpa keterlibatan posterior yang terdeteksi secara klinis. Komplikasi okuler sering dapat diamati pada tahap penyembuhan dan kronis. Komplikasi okular yang paling sering adalah katarak, glaukoma, neovaskularisasi koroiddanfibrosisretina/choroidal. 4.7 Diagnosis Banding

4.8 Tatalaksana

Pengobatan awal adalah dengan steroid lokal dan

midriatikum, tetapi

sering diperlukan steroid sistemik dalam dosis besar untuk mencegah kehilangan  penglihatan yang permanen. perma nen. Pada stadium akut, sindrom Vogt Koyanagi Harada sangat responsif terhadap terapi awal yang meliputi pengobatan topikal,  periokular, kortikosteroid sistemik, sikloplegik dan agen midriatik. Dosis inisial  prednison oral adalah 1,0-1,5 mg/kg/hari atau metilprednisolon intravena 200mg untuk 3 hari diikuti kortikosteroid oral dosis tinggi meskipun cara pemberian tidak mempengaruhi perubahan ketajaman visus atau perkembangan komplikasi visus yang signifikan. Untuk pasien yang tidak menunjukkan respon r espon yang baik terhadap terapi sistemik, dapat digunakan kortikosteroid intravitreal, temasuk fluosinolon asetonid intravitreal implan. Kortikosteroid sistemik harus dilakukan tapering off sesuai dengan respon klinis, rata-rata setelah 6 bulan, dalam upaya mencegah  perkembangan penyakit ke tahap chronic recurrent dan mengurangi insiden dan keparahan manifestasi ekstraokular. Meskipun pengobatan awal cukup adekuat dengan kortikosteroid sistemik, banyak pasien mengalami inflamasi episode

 

37

 

 berulang. Ini menyebabkan banyak ahli menggunakan IMT (Immunomodulatory Therapy) termasuk siklosporin, azatioprin, mikofenolat mofetil, klorambusil, siklofosfamid, dan infliksimab untuk mengkontrol proses inflamasi dan memudahkan tapering off kortikosteroid dengan cepat.11 

4.9 Komplikasi

Komplikasi dari sindrom Vogt Koyanagi Harada berupa: -  katarak, -  glaukoma, -  choroidal neurovas cularization(CNV), -  edema makular kistoid, -  atrofi optic disk dan ptisis bulbi. 1 

4.10 Prognosis

Prognosis untuk VKH adalah tergantung dari diagnosis dan pengobatan yang diberikan. Semakin dini di diagnosis dan diberikan pengobatan yang adekuat, maka prognosisnya akan lebih bagus dimana 2/3 pasien dapat mempertahankan pengelihatannya. Untuk VKH yang bersifat kronis dan rekuren lebih rentan terjadi komplikasi ocular seperti pembentukan katarak, glaucoma, neovaskularisasi koroid, koroid, fibrosis subretinal dan atrofi optic. Selain itu durasi  penyakit dan kekambuhan serta usia yang lebih tua, ketajaman penglihatan awal  buruk juga terkait dengan prognosis prognosis yang buruk.11

 

38

 

BAB III KESIMPULAN

Sindrom Vogt-Koyanagi-Harada secara khas ditandai dengan panuveitis  bilateral dan ablasi retina eksudatif dan berhubungan pula dengan berbagai manifestasi dermatologik dan neurosensorik. Etiologi sindrom Vogt Koyanagi Harada, kondisi inflamasi autoimun yang dimediasi oleh Sel T CD4+ yang menargetkan melanosit, Peran faktor genetik pada perkembangan VKHD, seperti alel HLA dan reaksi silang antara peptida tirosinase dan peptida sitomegalovirus .VKHD secara khas terjadi pada kelompok berpigmen, seperti Hispanik, Asia, Timur Tengah dan Indian Asia, namun bukan kulit hitam keturunan sub-Sahara Afrika. Penyakit ini dapat mengenai laki-laki maupun perempuan, meskipun timbul predominan pada perempuan. Sindrom Vogt Koyanagi Harada mempunyai empat tahapan, yaitu prodromal, uveitis akut, pemulihan dan rekuren/kronik. Penderita dengan berbagai gejala klinis dari sindrom Vogt-Koyanagi-Harada (VKH) meliputi iridosiklitis bilateral kronik, uveitisposterior, ablasi retina eksudatif,

katarak,

disertai

manifestasi

dermatologis.

Ciri

utama

untuk

mendiagnosa sindrom Vogt Koyanagi Harada adalah terjadi pada kedua mata (bilateral), tidak ada riwayat trauma penetrasi okular dan tidak ada riwayat  penyakit okular atau sistemik lain.Pengobatan awal adalah dengan steroid lokal dan midriatikum, tetapi sering diperlukan steroid sistemik dalam dosis besar untuk mencegah kehilangan penglihatan yang permanen. Kortikosteroid aksi pendek seperti prednison, dapat diberikan dalam dosis 100-120 mg/hari, berdasarkan tingkat keparahan15 Jika pasien sindrom Vogt Koyanagi Harada didiagnosis dini dan diberikan penanganan awal dan tepat, ini memungkinkan pasien tersebut mempunyai

kesempatan

yang

baik

untuk

mempertahankan

penglihatan.

Komplikasi dari sindrom Vogt Koyanagi Harada berupa katarak, glaukoma, choroidal neurovascularization (CNV), edema makular kistoid, atrofi optic disk dan ptisis bulbi.

 

39

 

DAFTAR PUSTAKA

1. 

Camarena JH, Gonzales LA, Shaikh M, Garcia AR, Foster S. VogtKayanagi-Harada syndrome. Contemporary Ophtalmologi. 2010; Vol 9,  No 16

2. 

Attia S, Khoctali S, Kahloun R, Zaouali S, Kairallah M. Vogt-KoyanagiHarada Disease. Ekspert Rev Ophthalmol 2012;7(6),565-585

3. 

 Ng JYW, Luk FOJ, Lai TYY, Pang CP. Influence of molecular genetics in Vogt-Koyanagi-Harada Disease. J Ophthalmic Inflamm Infect. 2014; 4(20):1-12

4. 

Ilyas S, Yulianti SR. Ilmu Penyakit Mata. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia,Ed5.Jakarta:BalaiPenerbitFKUIJakarta.2015

 

5. 6. 

Vaughan&Ashbury.Oftalmologiumum,Ed17.Jakarta:EGC.2015 T Emmet, Cunningham, RR Sivakumar, TT Ilknur, Mucioli C, zierhut M. Vogt-Koyanagi-Harada Disease. Occulor Imunology & inflammation. 2014; 22(4): 249-252

7. 

American Academy of Ophthalmology (AAO), Intraocular Inflammation and Uveitis,BasicandClinicalScienceCourse,Section9;2011-2012:183-190 Uveitis,BasicandClinicalScie nceCourse,Section9;2011-2012:183-190

8. 

Van Lahar Jean AM, Rothova A, Missotten T, Kuijpers Robert WAM,Van Hagen M, Van Veltohen M. Diagnosis and Treatment of Uveitis. Journal of Clinical and Translational Research, 2015(2):94-99

 

9.

Sitompul R. Diagnosis dan Penatalaksanaan Uveitis dalam Upaya Mencegah Kebutaan.eJKI.2016;4(1):60-70

10. 

Lavezzo MM, Sakata VM, Morita C, Rodriguez EEC, Abadallah SF, Silva FTG, Hirata CE, Yamamoto JH. Vogt-Koyanagi-Harada disease: review of a rare autoimmune disease targeting antigens of melanocytes. Orphanet  journal ofraredisease.2016;11(29):1-21

11. 

Lipps

J,

Ashim

Khan

M,

Vogt-Koyanagi-Harada

Syndrom:

A

Rheumatologic Perspective. International Journal Clinical Rheumatol 2010 5(2), 255-263

 

40

 

12. 

Yeung IYL, Popp NA, Chan CC. The role of gender in uveitis and ocular inflammation.IntOphthalmolClin.2015;55(3):111-31

13. 

Kongyai N, Sirirungsi W, Pathanapitoon K, Tananuvat N, Kunavisarut P, Leechanachai P, et al. Viral causes of unexplained anterior uveitis in Thailand. Eye (Lond). 2012;26:529 – 34. 34.

14. 

Jap A, Chee SP. Viral anterior uveitis. Curr opin Ophthalmol. 2011;22(6):483 – 8. 8.

15. 

Miserocchi E, Fogliato G, Modorati G, Bandello F. Review on the worldwide epidemiology of uveitis. Eur J Ophthalmol. 2013;23(5):705-17.

 

41