Referat Stenosis Mitral I05.0

 

BAB I PENDAHULUAN A. LATAR BELAKANG

Stenosis mitral (MS) ditandai dengan penyumbatan aliran masuk ventrikel kiri pada tingkat katup mitral akibat kelainan struktural pada alat katup mitral. Penyebab paling umum dari stenosis mitral adalah demam adalah demam rematik. rematik. Asosiasi  Asosiasi defek septum atrium dengan stenosis mitral reumatik mitral reumatik disebut sindrom disebut sindrom Lutembacher.  Lutembacher.  Stenosis katup mitral biasanya terjadi beberapa dekade setelah episode kardio reumatik akut. Hinaan akut menyebabkan pembentukan beberapa fokus inflamasi (badan Aschoff, infiltrasi mononuklear perivaskular) pada endokardium dan miokardium. Vegetasi kecil di sepanjang perbatasan katup juga dapat diamati. Seiring waktu, aparatus katup menjadi kental, kalsifikasi, dan berkontraksi, dan adhesi komissura terjadi, yang akhirnya berakibat pada stenosis. Stenosis mitral merupakan kasus yang sudah jarang ditemukan dalam  praktek sehari-hari terutama di luar negeri. Sebagaimana diketahui stenosis s tenosis mitral  paling sering disebabkan oleh penyakit jantung reumatik yang menggambarkan tingkat sosial ekonomi yang rendah. Oleh karena itu di negara maju seperti Amerika Serikat, penyakit ini sudah jarang ditemukan, walaupun ada kecenderungan meningkat

karena

meningkatnya

jumlah

imigran

dengan

kasus

infeksi

streptokokkus yang resisten. Sedangkan di Indonesia walaupun kasus baru juga cenderung menurun, namun kasus senosis mitral ini masih banyak ditemukan. Angka yang pasti tidak diketahui namun dari pola etiologi penyakit jantung di  poliklinik Rumah Sakit Moehammad Hoesin Palembang selama 5 tahun (19901994) didapatkan angka 13,94% dengan penyakit jantung katup.

Seperti di luar negeri maka kasus mitral stenosis memang terlihat pada orang-orang dengan umur yang lebih tua, dan biasanya dengan penyakit penyerta  baik kelainan kardiovaskuler atau yang lain sehingga lebih merupakan tantangan. tanta ngan.

1

 

Dengan perkembangan di bidang ekokardiografi diagnosis stenosis mitral, derajat  berat ringannya dan efek terhadap hipertensi pulmonal sudah dapat diambil alih, yang sebelumnya hanya dapat dilakukan dengan prosedur invasif kateterisasi.  

2

 

BAB II PEMBAHASAN

A. DEFINISI

Stenosis mitral adalah suatu keadaan di mana terjadi gangguan aliran darah dari atrium kiri melalui katup mitral oleh karena obstruksi pada level katup mitral. Kelainan struktur mitral ini menyebabkan gangguan pembukaan sehingga timbul gangguan pengisian ventrikel kiri saat diastole.  

B. ETIOLOGI

Hampir semua kasus MS disebabkan oleh karena demam rematik yang secara lanjut menyebabkan penyakit jantung rematik. Penyebab lain yang lebih  jarang adalah kalsifikasi dari katup mitral karena penyakit jantung bawaan/ kongenital. Penyebab lain termasuk infective endocarditis dimana endocarditis dimana adanya vegetasi yang menyebabkan terjadinya stenosis. Etiologi mitral lainnya untuk stenosis mitral termasuk penyakit karsinoid ganas, lupus eritematosus sistemik, rheumatoid arthritis, mucopolysaccharidoses fenotip Hunter-Hurler, penyakit Fabry, penyakit Whipple, dan terapi methysergide. Stenosis mitral kongenital juga bisa terjadi.

C. PATOMEKANISME PATOMEKANISME

Pada stenosis mitral akibat demam rematik akan terjadi proses peradangan (valvulitis) dan pembentukan nodul tipis di sepanjang garis penutupan katup. Proses ini akan menimbulkan fibrosis dan penebalan daun katup, kalsifikasi, fusi kommisura, fusi serta pemendekan korda atau kombinasi dari proses tersebut. Keadaan ini akan menimbulkan distorsi dari apparatus mitral yang normal, mengecilnya area katup mitral menjadi seperti bentuk be ntuk mulut ikan ( fish  fish mouth) mouth) atau lubang kancing (button (button hole). hole). Fusi dari kommisura ini akan menimbulkan  penyempitan dari orifisium primer sedangkan fusi korda mengakibatkan  penyempitan dari orifisium sekunder.  3

 

Pada endokarditis rematika, daun katup dan korda akan mengalami sikatris dan kontraktur bersamaan dengan pemendekan korda sehingga menimbulkan  penarikan daun katup menjadi bentuk bentuk funnel  funnel shaped .  Kalsifikasi biasanya terjadi pada usia lanjut dan biasanya lebih sering pada  perempuan dibandingkan laki-lakiserta lebih sering pada keadaan gagal ginjal kronik. Apakah proses degeneratif tersebut dapat menimbulkan gangguan fungsi masih perlu evaluasi lebih jauh, tetapi biasanya ringan. Proses perubahan patologi sampai terjadinya gejala klinis (periode laten) biasanya memakan waktu berahuntahun (10-20 tahun).  Pada keadaan normal, area katup mitral mempunyai ukuran 4-6 cm2. Bila area orifisium katup ini berkurang sampai 2 cm 2, maka diperlukan upayaaktif atrium kiri berupa peningkatan tekanan atrium kiri agar aliran transmitral yang normal tetap terjadi. Stenosis mitral kritis terjadi bila pembukaan katup berkurang hingga menjadi 1 cm2. Pada tahap ini, dibutuhkan suatu tekanan atrium kiri sebesar 25 mmHg untuk mempertahankan cardiac output yang normal.   Gradien transmitral merupakan “hall “hall mark ” stenosis mitral selain luasnya area katup mitral, walaupun Rahimtoola berpendapat bahwa gradien dapat terjadi akibat aliran besar melalui katup normal atau aliran normal melalui katup sempit. Sebagai akibatnya kenaikan tekanan atriumkiri akan diteruskan ke vena pulmonalis dan seterusnya mengakibatkan kongesti paru dan serta keluhan sesak (exertional dyspnue).  Derajat besar ringannya stenosis mitral selain berdasarkan gradient transmitral , dapat juga ditentukan oleh luasnya area katup mitral serta hubungan antara lamanya waktu penutupan katup aorta dan kejadian opening snap. Berdasarkan luasnya area katup mitral, derajat stenosis mitral sebagai berikut :   1.  Minimal : bila area > 2,5 cm 2  2.  Ringan

: bila area 1,4 1,4 –   –  2,5  2,5 cm2 

3.  Sedang : bila area 1 –  1,4  1,4 cm2  4.  Berat

: bila area < 1,0 cm2 

5.  Reaktif : bila area < 1,0 cm2 

4

 

Keluhan dan gejala stenosis mitral mulai akan muncul bila luas area katup mitral menurun sampai seperdua normal (< 2 –  2 –  2,5  2,5 cm2). Hubungan antara gradient dan luasnya area katup serta waktu pembukaan katup mitral dapat dilihat pada table di bawah ini :  Derajat Stenosis 

A2-OS interval 

Area 

Gradien 

Ringan 

>110 msec 

>1,5 cm2 

1 dan < 1,5

5-10 mmHg 

cm2  Berat 

1,5 cm2). Pada stenosis mitral ringan simpton yang muncul  biasanya dicetuskan oleh faktor yang meningkatkan kecepatan aliran atau curah  jantung atau menurunkan periode pengisian diastole, yang akan meningkatkan tekanan atrium kiri secara dramatis. Beberapa keadaan antara lain : (1) latihan, (2) stress emosi, (3) infeksi, (4) kehamilan, dan (5) fibrilasi atrium dengan respon ventrikel cepat.  Dengan bertambah sempitnya area mitral maka tekanan atrium kiri akan meningkat bersamaan dengan progresi keluhan. Apabila area mitral < 1 cm 2 yang  berupa stenosis mitral berat maka akan terjadi limitasi dalam aktivitas.   Hipertensi pulmonal merupakan komplikasi yang sering terjadi pada stenosis mitral, dengan patofisiologi yang kompleks. Pada awalnya kenaikan tekanan atau hipertensi pulmonal terjadi secara pasif akibat kenaikan tekanan atrium kiri. Demikian pula terjadi perubahan pada vascular paru berupa vasokonstriksi akibat bahan neurohumoral seperti endotelin, atau perubahan anatomic yaitu remodel akibat hipertrofi tunika media dan penebalan intima (reactive hypertension). Kenaikan resistensi arteriolar paru ini sebenarnya merupakan mekanisme adaptif untuk melindungi paru dari kongesti. Dengan 5

 

meningkatnya hipertensi pulmonal ini akan menyebabkan kenaikan tekanan  pulmonal sekunder dan seterusnya sebagai gagal jantung kanan dan kongesti sistemik. 

D. GEJALA KLINIS

Tanda-tanda terjadinya penyempitan katup mitral (MS) diantaranya adalah: 1.  Gejala gagal jantung (sesak saat beraktifitas, sesak saat berubah  posisi/orthopnea  posisi/ orthopnea dan sesak di waktu malam/berdebar-debar ( paroxysmal  paroxysmal nocturnal dyspnea dyspnea - PND) 2.  Palpitasi

 

3.  Nyeri dada 4.  Muntah darah 5.  Tromboembolisme, pada stadium lanjut menyebabkan volume atrium kiri meningkat (dilatasi), sehingga mencetuskan terjadinya atrial fibrilasi, lebih lanjut meningkatkan risiko stasis dari aliran darah, dan meningkatkan risiko terjadinya koagulasi. 6.   Ascites dan edema yang menyebabkan hepatomegali (pembesaran liver) akibat kegagalan jantung kanan. Gejala-gejala di atas semakin diperberat pada saat aktifitas/ pada pasien hamil, kelelahan, kelemahan.

E. DIAGNOSTIK 1.  Pemeriksaan Fisis 

Temuan klasik pada stenosis mitral adalah “opening “opening snap” snap” dan bising diastole kasar pada daerah mitral. Tetapi sering pada pemeriksaan rutin sulit bahkan tidak ditemukan rumble diastole dengan nada rendah, apalagi apala gi bila tidak dilakukan dengan hati-hati. Di luar negeri, kasus stenosis mitral ini jarang yang berat, sehingga

6

 

gambaran klasik tidak ditemukan sedangkan di Indonesia kasus berat masih banyak ditemukan.

2.  Pemeriksaan Foto Thoraks  Gambaran klasik dari foto thoraks adalah pembesaran atrium kiri serta

 pembesaran arteri pulmonalis pulmonalis (terdapat hubungan bermakna antara antara besarnya ukuran  pembuluh darah dan resistensi vascular pulmonal). 3.  Ekokardiogra Ekokardiografi fi Doppler 

Dengan ekokardiografi, dapat dilakukan evaluasi struktur dari katup,  pliabilitas dari daun katup, ukuran dari area katup dengan planimetri. planimetri . Sedangkan dengan Doppler dapat ditentukan gradien dari mitral serta ukuran dari area mitral dengan cara mengukur “ pressure half time time”” terutama bila struktur katup sedemikian  jelek karena kalsifikasi sehingga dengan pengukuran planimetri tidak dimungkinkan. 4.  Ekokardiogra Ekokardiografi fi Transesofag Transesofageal eal 

Ekokardiografi Transesofageal merupakan pemeriksaan ekokardiografi dengan menggunakan tranduser endoskop sehingga jendela ekokardiografi akan lebih luas terutama untuk struktur katup, atrium kiri atau apendiks atrium. atri um. 5.  Kateterisasi  

Saat ini kateterisasi dipergunakan secara primer untuk suatu prosedur  pengobatan intervensi non bedah bedah yaitu valvulotomi dengan balon. balon. 

F. PENATALAKSANAAN PENATALAKSANAAN  1.  Pendekata Pendekatan n Klinis pasien dengan Stenosis Mitral  

Pada setiap pasien stenosis mitral anamnesis dan pemeriksaan fisis lengkap harus dilakukan. Prosedur penunjang EKG, foto thoraks, ekokardiografi seperti yang disebutkan di atas harus dilakukan secara lengkap.

7

 

2.  Pendekatan Medis  a.  Prinsip Umum 

Stenosis mitral merupakan kelainan mekanik, oleh karena itu obat bersifat suportif atau simptomatik terhadap gangguan fungsional jantung atau pencegahan terhadap infeksi. Beberapa obat seperti antibiotic golongan penisilin, eritromisin, sulfa, sefalosporin untuk demam rematik atau pencegahan endokarditis sering dipakai. Obat-obat inotropik negative seperti β  seperti  β -blocker  -blocker  atau  atau Ca-blocker  dapat  dapat memberi manfaat pada pasien dengan irama sinus yang memberi keluhan pada saat frekuensi jantung meningkat seperti pada latihan. Retriksi garam atau pemberian diuretic secara intermitten bermanfaat jika terdapat bukti adanya kongesti vascular  paru.

b.  Fibrilasi Atrium  Prevalensi 30-40% akan muncul akibat hemodinamik yang bermakna

karena hilangnya kontribusi atrium terhadap pengisian ventrikel serta frekuensi ventrikel yang cepat. Pada keadaan ini pemakaian digitalis merupakan indikasi, dapat dikombinasikan dengan penyekat beta atau antagonis kalsium. c.  Pencegahan embolisasi sistemik  

Antikoagulan warfarin sebaiknya dipakai pada stenosis mitral dengan fibrilasi atrium atau irama sinus dengan kecenderungan pembentukan thrombus untuk mencegah fenomena tromboemboli. d.  Valvotomi mitral perkutan dengan Balon 

Pertama kali diperkenalkan oleh Inoue pada tahun 1984 dan pada tahun 1994 diterima sebagai prosedur klinik. Mulanya Mulan ya dilakukan dengan dua balon tetapi akhir-akhir ini dengan perkembangan dalam pembuatan balon, prosedur valvotomi cukup memuaskan dengan prosedur satu balon.

8

 

e.  Intervensi bedah, reparasi atau ganti katup 

Konsep komisurotomi mitral pertama kali diajukan oleh Brunton pada tahun 1902 dan berhasil pertama kali pada tahun 1920. Sampai dengan tahun 1940  prosedur yang dilakukan adalah komisurotomi bedah tertutup. Tahun Tahun 1950 sampai dengan 1960 komisurotomi bedah tertutup dilakukan melalui transatrial serta transventrikel. 

9

 

BAB III PENUTUP

A. KESIMPULAN

Stenosis mitral (MS) ditandai dengan penyumbatan aliran masuk ventrikel kiri pada tingkat katup mitral akibat kelainan struktural pada alat katup mitral. Penyebab paling umum dari stenosis mitral adalah demam adalah demam rematik. rematik. Asosiasi  Asosiasi defek septum atrium dengan stenosis mitral reumatik mitral reumatik disebut sindrom disebut sindrom Lutembacher.  Lutembacher.  Pada stenosis mitral akibat demam rematik akan terjadi proses peradangan (valvulitis) dan pembentukan nodul tipis di sepanjang garis penutupan katup. Proses ini akan menimbulkan fibrosis dan penebalan daun katup, kalsifikasi, fusi kommisura, fusi serta pemendekan korda atau kombinasi dari proses tersebut. Keadaan ini akan menimbulkan distorsi dari apparatus mitral yang normal, mengecilnya area katup mitral menjadi seperti bentuk be ntuk mulut ikan ( fish  fish mouth) mouth) atau lubang kancing (button (button hole). hole). Fusi dari kommisura ini akan menimbulkan  penyempitan dari orifisium primer sedangkan fusi korda mengakibatkan  penyempitan dari orifisium sekunder. 

10

 

DAFTAR PUSTAKA

1.  Dima,

Claudia.

2014.

 Mitral

Stenosis.

Dapat

diakses

di:

http://emedicine.medscape.com.  2.  Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia. 2006.  2006.  Buku  Buku Ajar  Ilmu Penyakit Dalam Jilid II Edisi IV . Jakarta: Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI.  3.  Price, S. A., Wilson, L. M. 1994.  1994. Patofisiologi  Patofisiologi Konsep Klinis Proses-pr Proses-proses oses  Penyakit Edisi 4 Buku 1. 1. Jakarta: EGC.  4.  Robbins, Kumar. 1995.  1995. Buku  Buku Ajar Patologi II Edisi 4. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.  5.  Swartz, M. H. 1995.  1995. Buku  Buku Ajar Diagnostik Fisik . Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.  6.  Tim Penerjemah EGC. 1996.  1996. Kamus  Kamus Kedokteran Dorland . Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. 

11