Referat Status Epileptikus Fix(3)

STATUS EPILEPTIKUS I.

PENDAHULUAN Status epileptikus adalah kondisi kejang berkepanjangan mewakili keadaan darurat medis dan neurologis utama. International League Against Epilepsy mendefinisikan status epileptikus sebagai aktivitas kejang yang berlangsung terus menerus selama 30 menit atau lebih.1 Gambaran awal mengenai status epileptikus telah dilaporkan kejadiannya sejak dulu tapi epilepsy dan status epileptikus dulu tidak begitu menja diperhatian dengan penelitian pada populasi yang spesifik. Yang utama dari status epileptikus adalah hubungan penting antara kematian dan kecacatan meskipun diberikan pengobatan yang intensif dan penyakit ini dapat membuat kematian otak yang permanen. Berdasarkan

gejala

kejang

yang

menyertainya,

status

epileptikus

diklasifikasikan menjadi tiga yakni status epileptikus konvulsif, status epileptikus non-konvulsif, dan status epileptikus refrakter.3 II.

EPIDEMIOLOGI Jumlah kasus status epileptikus di Amerika Serikat saja telah diperkirakan dari studi epidemiologi menjadi sekitar 102.000-152.000 episode per tahun dan sebanyak 55.000 kematian per tahun telah dikaitkan dengan status epileptikus.1 Status epileptikus merupakan keadaan kejang terus menerus, dengan kejadian tahunan berkisar 10-86 per 100.000 orang.4

III.

ETIOLOGI Etiologi dari Status Epileptikus tergantung usia dan menentukan prognosis. Setelah usia 60 tahun penyakit serebrovaskular beresiko menimbulkan kejang. Penelitian yang dipimpin oleh Richmon di Virginia USA, pasien yang berumur lebih dari 60 tahun yang menderita status epileptikus, 35% di antaranya disebabkan oleh acute cerebrovascular (CVA). Etiologi lainnya hipoksia, gangguan metabolik, alkohol, tumor, infeksi trauma, dan idiopatik.2

1

Pada penelitian di Rochester, Minnesota, USA mengidentifikasi dementia ditambah dalam daftar penyebab status epileptikus. Penelitian juga di California mengidentifikasi strok sering menyebabkan generalized status epilepticus(GSE).2 IV.

PATOFISIOLOGI Kejang terjadi akibat lepas muatan paroksismal yang berlebihan dari

sebuah fokus kejang atau dari jaringan normal yang terganggu akibat suatu keadaan patologik. Aktifitas kejang sebagian bergantung pada lokasi lepas muatan yang berlebihan tersebut. Lesi di mesensefalon, talamus, dan korteks sereprum kemungkinan besar bersifat epileptogenik, sedangkan lesi di serebelum dan batang otak umumnya tidak memicu kejang.5 Di tingkat membran sel, fokus kejang memperlihatkan beberapa fenomena biokimiawi, termasuk yang berikut:5 -

Instabilitas membran sel saraf, sehingga sel lebih mudah mengalami

-

pengaktifan; Neuron-neuron hipersensitif, ambang untuk melepaskan muatan menurun,

-

apabila terpicu akan melepaskan muatan secara berlebihan; Kelainan polarisasi (polarisasi berlebihan, hipopolarisasi, atau selang waktu dalam polarisasi berubah) yang disebabkan oleh kelebihan

-

asetilkolin atau defisiensi asam gama-aminobutirat (GABA); Ketidak seimbangan ion yang mengubah keseimbangan asam-basa atau elektrolit, yang mengganggu homeostasis kimiawi neuron sehingga terjadi kelainan

pada

depolarisasi

neuron.

Gangguan

keseimbangan

ini

menyebabkan peningkatan berlebihan neurotransmitter eksitatorik atau deplesi neurotransmitter inhibitorik. Perubahan-perubahan metabolik yang terjadi selama dan segera setelah kejang sebagian disebabkan oleh meningkatnya kebutuhan energi akibat hiperaktifitas neuron. Selama kejang, kebutuhan metabolik secara drastis meningkat; lepas muatan listrik sel-sel saraf motorik dapat meningkat menjadi 1000 per detik. Aluran darah otak meningkat, demikian juga respirasi dan glikolisis jaringan. Asetilkolin muncul di cairan serebrospinalis (CSS) selama dan

2

setelah kejang. Asam glutamat mungkin mengalami deplesi selama aktifitas kejang.5 Secara umum, tidak dijumpai kelainan yang nyata pada autopsi. Bukti histopatologik yang seringkali normal menunjang hipotesis bahwa lesi lebih bersifat neurokimiawi bukan struktural. Belum ada faktor patologik yang secara konsisten ditemukan. Kelainan fokal pada metabolisme kalium dan asetilkolin dijumpai di antara

kejang. Fokus kejang tampaknya sangat peka terhadap

asetilkolin, suatu neurotransmitter fasilitatorik; fokus-fokus tersebut lambat mengikat dan menyingkirkan asetilkolin.5 Semua kejang diinisiasi oleh mekanisme yang sama. Namun status epileptikus melibatkan adanya kegagalan dalam pemutusan rantai kejang tersebut. Berbagai studi eksperimen menemui kegagalan yang mungkin timbul dari kelangsungan kejang terus menerus yang abnormal, eksitasi yang meningkat secara tajam atau pengerahan dan penghambatan yang tidak efektif. Obat standar yang digunakan pada status epileptikus lebih efektif apabila diberikan pada jam pertama berlangsungnya status.6 Status epileptikus dapat menyebabkan cedera otak, khususnya struktur limbik seperti hipokampus. Selama 30 menit pertama kejang, otak masih dapat mempertahankan homeostasis melalui peningkatan aliran darah, glukosa darah, dan pemanfaatan oksigen. Setelah 30 menit, kegagalan homeostasis dimulai dan mungkin akan berperan dalam kerusakan otak. Hipertermi, rhabdomyolisis, hiperkalemia, dan asidosis laktat meningkat sebagai hasil dari pembakaran otot spektrum luas yang terjadi terus menerus. Setelah 30 menit, tanda-tanda dekompensasi lainnya meningkat, yakni hipoksia, hipoglikemia, hipotensi, leukosistosis, dan cardiac output yang tidak memadai.6 Merujuk pada respon biokimiawi terhadap kejang, kejang itu sendiri saja nampak cukup, untuk menyebabkan kerusakan otak. Berkurangnya aliran darah otak (Cerebral Blood Flow), kurang dari 20 ml/100g/menit, memberikan banyak efek di antaranya terinduksinya Nitrit Oksida Sintase (iNOS) di dalam astrosit dan mikroglia - yang mungkin berhubungan dengan aktivasi N-methyl-D-Aspartate (NMDA) receptor yang menyebabkan kematian sel yang cepat hingga 3-5 menit 3

saja - yang kemudian bereaksi dengan O2 radikal bebas yang

menghasilkan

super-radical. Aktifasi ini menyebabkan pelepasan asam amino eksitatorik aspartat dan glutamat. Akibatnya, berlangsunglah sebuah mekanisme kerusakan yang dimediasi oleh glutamat - glutamic-mediated excitotoxicity-khususnya di hipokampus. Sementara, konsentrasi kalsium ekstraseluler normal pada neuronneuron setidaknya 1000 kali lebih besar daripada intraseluler. Selama kejang, receptor-gated calcium channel terbuka mengikuti stimulasi reseptor NMDA. Peningkatan kalsium intraseluler yang fluktuatif ini akan semakin meningkatkan keracunan sel. Akibatnya apabila kejang ini terus menerus terjadi, kerusakan otak yang terjadi pun akan semakin besar.7 V.

DIAGNOSIS V.I. ANAMNESIS Epilepsi adalah sebuah penyakit yang sangat sulit untuk didiagnosa, dan

kesalahan-kesalahan dalam mendiagnosis seringkali terjadi. Ketepatan diagnosis pada pasien dengan epilepsi bergantung terutama pada penegakan terhadap gambaran yang jelas baik dari pasien maupun dari saksi. Hal ini mengarahkan pada diagnosis gangguan kesadaran. Seseorang harus menelusuri secara teliti tentang bagaimana perasaan pasien sebelum gangguan, selama (apabila pasien sadar) dan setelah serangan, dan juga memperoleh penjelasan yang jelas tentang apa yang dilakukan pasien setiap tahap kejang dari seorang saksi. Seseorang tidak dapat langsung menegakkan diagnosa hanya dengan gejala klinis yang ada melalui penilaian serangan. Pemeriksaan, seperti EEG, sebaiknya digunakan untuk menunjang perkiraan diagnostik yang didasarkan pada informasi klinis. Diagnostik secara tepat selalu jauh lebih sulit dilakukan pada pasien yang mengalami kehilangan kesadaran tanpa adanya saksi mata.8 Gejala klinis yang dapat dilihat secara nyata adalah kejang dengan tonik, klonik, atau tonik-klonik pada gerakan tungkai. Pasien mungkin hanya menunjukkan gerakan kejang dengan amplitudo yang kecil pada wajahnya, tangan, kaki dan sentakan nistagmoid pada kedua matanya. Jika kejang ini

4

berhenti, pasien akan tetap dalam kondisi tidak sadar dan tidak memberikan respon atau kemungkinan pasien bingung kemudian kejang kembali terjadi.6 Pada pemeriksaan neurologis, pasien tidak akan memberikan respon terhadap komando verbal. Dia akan meningkatkan atau menurunkan tonus otot, dengan gerakan yang tidak perlu pada tungkai, dan akan memperlihatkan refleks Babinski positif. Umumnya, tanda neurologis yang ditemukan bersifat simetris.6 Kadang-kadang terdapat pasien dengan kebingungan yang menetap, gangguan kesadaran, dan mampu menggerakkan kaki dan berjalan yang dimiliki oleh pasien status epileptikus yang disebut juga status epileptikus non-konvulsif (complex partial epilepticus). Pada pasien seperti ini, gambaran hasil EEG yang abnormal dan terjadi secara persisten dan spesifik, menegakkan diagnosis.6 Uraian di bawah ini dapat menjelaskan tentang diagnosis diferensial pada epilepsi bentuk lain.8 1. Bangkitan tonik-klonik harus dibedakan dari penyebab serangan gangguan kesadaran lainnya. Gangguan kardiovaskuler adalah penentu utama yakni berupa pusing biasa dan pingsan vasovagal pada pasien yang muda, aritmia, dan hipotensi postural pada pasien yang tua. Kebingungan seringkali terjadi disebabkan oleh kejang mioklonik singkat yang kadangkadang disertai pingsan yang disebabkan oleh banyak faktor. Yang cukup memburamkan diagnosis adalah serangan non-epileptik yang bersifat psikogenik. Diabetes yang dalam masa terapi harus segera dicurigai merupakan hipoglikemia. Pada umumnya, menggigit lidah, nafas sesak dan tidak teratur, kejang hebat, inkontinensia, post-ictal confusion, dan nyeri tungkai merupakan ciri dari epilepsi tonik-klonik 2. Bangkitan absen atau Absence Seizure memberikan gambaran jelas berupa hilangnya kesadaran dalam beberapa waktu secara tiba-tiba. Selama hilangnya kesadaran, penderita seakan-akan sadar namun seperti orang yang menghayal dan tiba-tiba kembali melanjutkan aktifitas seakan tidak pernah terjadi bangkitan. Namun dagnosis untuk bangkitan jenis ini diburamkan oleh menghayal dan ketidakfokusan terhadap lingkungan. 3. Kejang motorik fokal tidak memiliki diagnosis diferensial

5

4. Kejang sensorik fokal dapat diburamkan oleh transient ischaemic attack tetapi seringkali terjadi dalam waktu yang lebih singkat dan lebih sering, dan menyebabkan lebih banyak menyebabkan kesemutan daripada kebas. 5. Kejang lobus frontal dapat diburamkan oleh dystonia. Penyakit ini sendiri menunjukkan perubahan perilaku yang aneh akibat fungsi lobus frontal yang terganggu. 6. Kejang lobus temporal harus dibedakan dengan ansietas dan serangan panik. Serangan yang diprovokasi oleh berbagai penyebab, atau yang lebih dari beberapa menit, sepertinya tidak disebabkan oleh epilepsi lobus temporal.

Serangan

yang

melibatkan

tingkah

laku

aneh

yang

membutuhkan kewaspadaan, pikiran yang jernih dan/atau tingkah laku yang terkoordinasi dengan baik seperti berkelahi dan merampok toko tidak menggambarkan epilepsi sama sekali. Di luar dari temuan akurat yang berkaitan dengan serangan, terdapat banyak informasi lebih lanjut yang perlu ditelusuri melalui anamnesis dan pemeriksaan. Jika serangan tersebut diduga akan berlanjut sebagai epilepsi, penelusuran harus disusun sesuai dengan penyebab epilepsi. Epilepsi umum primer-tonik-klonik umum primer, bangkitan absen dan mioklonik, dengan atau tanpa fotosensitivitas-memiliki kaitan dengan keluarga, sehingga bertanya mungkin akan mengungkap anggota keluarga lainnya yang juga menderita serangan epilepsi. Epilepsi fokal bentuk apapun memperlihatkan adanya patologi intrakranial. Patologi paling umum yang dimaksud adalah pembentukan jaringan ikat pada satu daerah yang merupakan kelanjutan dari beberapa proses perjalanan penyakit aktif sebelumnya, meskipun kadang-kadang serangan epilepsi mungkin terjadi ketika terdapat proses patologi yang masih berlangsung di fase aktif.8 -

Setelah trauma otak saat melahirkan; Setelah trauma pada otak dan kepala; Selama atau setelah meningitis, ensefalitis, atau abses otak; Pada saat atau sisa dari infark serebri, perdarahan serebral, atau perdarahan

-

sub arachnoid; Hasil dari trauma bedah yang tak terhindarkan. Kadang-kadang epilepsi dicetuskan oleh gangguan biokimia di otak

-

seperti: Selama putus konsumsi obat dan alkohol; 6

-

Selama koma hepatik, uremik, dan hipoglikemik; Sementara mengonsumsi obat penenang atau antidepresan. Yang juga perlu dipikirkan adalah kemungkunan epilepsi yang dicetuskan

oleh tumor otak. Tumor otak merup[akan penyebab yang tidak sering menyebabkan epilepsi, namun tidak boleh disingkirkan tanpa adanya pemeriksaan lebih lanjut. Epilepsi yang onsetnya dimulai pada umur dewasa, khususnya dengan tanda-tanda defisit neurologis fokal dan terasosiasi, kemungkinan besar disebabkan oleh tumor.8 Untuk mempermudah anamnesis, berikut

kesimpulan

yang

perlu

dintanyakan kepada pasien maupun saksi:8 - Family history - Past history - Systemic history - Alcoholic history - Drug hostory - Focal neurological symptoms and signs V.II. PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan fisik sangat penting karena mungkin dapat mengungkapkan tanda neurologis yang abnormal yang mengindikasikan temuan sebagai berikut:8 -

Patologi intrakranial di masa lalu Patologi intrakranial yang dialami sekarang Perkembangan patologi intrakranial yang dimaksud di atas

V.III. EEG DAN PEMERIKSAAN LAINNYA Pemeriksaan EEG umumnya membantu dalam mengklasifikasikan tipe epilepsi seseorang. Pasien jarang mengalami kejang selama pemriksaan EEG rutin. Namun kejang tetap dapat memberikan konfirmasi tentang kehadiran aktifitas listrik yang abnormal, informasi tentang tipe gangguan kejang, dan lokasi spesifik kejang fokal. Pada pemeriksaan EEG rutin, tidur dan bangun, hanya terdapat 50% dari seluruh pasien epilepsi yang akan terdeteksi dengan hasil yang abnormal.8 EEG sebenarnya bukan merupakan tes untuk menegakkan diagnosa epilepsi secara langsung. EEG hanya membantu dalam penegakan diagnosa dan

7

membantu pembedaan antara kejang umum dan kejang fokal. Tetapi yang harus diingat8 : -

10% populasi normal menunjukkan gambaran EEG abnormal yang ringan dan non spesifik seperti gelombang lambat di salah satu atau kedua lobus temporal-menurut sumber lain terdapat 2% populasi yang tidak pernah

-

mengeluh kejang memberikan gambaran abnormal pada EEG; 30% pasien dengan epilepsi akan memiliki gambaran EEG yang normal pada masa interval kejang-berkurang menjadi 20% jika EEG dimasukkan pada periode tidur. Dengan kata lain, EEG dapat memberikan hasil yang berupa positif palsu

maupun negatif palsu, dan diperlukan kehati-hatian dalam menginterpretasinya. Perekaman EEG yang dilanjutkan pada pasien dengan aktifitas yang sangat berat dapat sangat membantu dalam penegakan diagnosis dengan kasus yang sangat sulit dengan serangan yang sering, karena memperlihatkan gambaran selama serangan kejang terjadi. Namun dengan metode ini pun masih terdapat kemungkinan negatif palsu, dengan 10% kejang fokal yang timbul di dalam sebuah lipatan korteks serebri dan yang gagal memberikan gambaran abnormal pada pemeriksaan EEG.8 Pencitraan otak, lebih sering digunakan MRI daripada CT Scan, adalah bagian yang penting dari penilaian epilepsi tipe fokal, dan di beberapa kasus epilepsi tipe yang tidak menentu. Mungkin tidak begitu penting pada pasien kejang umum yang telah dikonfirmasi dengan EEG. Pemeriksaan lainnya seperti glukosa, kalsium, dan ECG jarang memberikan informasi yang dibutuhkan.8 Sulitnya menegakkan diagnosis epilepsi dengan bantuan pemeriksaan di atas, memaksa seorang pemeriksa harus meneliti gejala klinis secara seksama untuk menegakkan diagnosa dengan tetap memperhatikan hasil dari pemeriksaan EEG.8 VI.

PENATALAKSANAAN Status epileptikus merupakan gawat darurat neurologic. Harus ditindaki secepat mungkin untuk menghindarkan kematian atau cedera saraf permanen. Biasanya dilakukan dua tahap tindakan:9 8

VI.I. Stabilitas Penderita Tahap ini meliputi usaha usaha mempertahankan dan memperbaiki fungsi vital yang mungkin terganggu. Prioritas pertama adalah memastikan jalan napas yang adekuat dengan cara pemberian oksigen melalui nasal canul atau mask ventilasi. Tekanan darah juga perlu diperhatikan, hipotensi merupakan efek samping yang umum dari obat yang digunakan untuk mengontrol kejang. Darah diambil untuk pemeriksaan darah lengkap, gula darah, elektrolit, ureum, kreatinin. Harus diperiksa gas-gas darah arteri untuk melacak adanya asidosis metabolic dan kemampuan oksigenasi darah. Asidosis di koreksi dengan bikarbonat intravena. Segera diberi 50 ml glukosa 50% glukosa iv, diikuti pemberian tiamin 100 mg im. VI.II. Menghentikan Kejang a. Status Epileptikus Konvulsif10 Stadium Stadium I (0-10 menit)

Stadium II (10-60 menit)

-

Penatalaksanaan Memperbaiki fungsi kardio-respirasi Memperbaiki jalan nafas, pemberian oksigen,

-

resusitasi bila perlu Pemeriksaan status neurologic Pengukuran tekanan darah, nadi dan suhu Monitor status metabolic, AGD dan status

-

hematologi Pemeriksaan EKG Memasangi infus pada pembuluh darah besar dengan NaCl 0,9%. Bila akan digunakan 2

-

macam OAE pakai jalur infus Mengambil 50-100 cc darah untuk pemeriksaan laboratorium (AGD, Glukosa, fungsi ginjal dan hati, kalsium, magnesium, pemeriksaan lengkap hematologi, waktu pembekuan dan kadar OAE),

-

pemeriksaan lain sesuai klinis Pemberian OAE emergensi : Diazepam 0.2 mg/kg dengan kecepatan pemberian 5 mg/menit IV dapat diulang bila kejang masih berlangsung setelah 5 menit 9

Stadium III (0-60/90 menit)

-

Berilah 50 cc glukosa 50% pada keadaan

-

hipoglikemia Pemberian tiamin 250 mg intervena pada pasien

-

alkoholisme Menangani asidosis dengan bikarbonat Menentukan etiologi Bila kejang berlangsung terus pemberian

lorazepam

/

diazepam,

setelah beri

phenytoin iv 15 – 20 mg/kg dengan kecepatan < 50 mg/menit. (monitor tekanan darah dan EKG -

pada saat pemberian) Atau dapat pula diberikan fenobarbital 10 mg/kg dengan kecepatan < 100 mg/menit

Stadium IV (30/90 menit)

-

(monitor respirasi pada saat pemberian) Memulai terapi dengan vasopressor (dopamine)

-

bila diperlukan Mengoreksi komplikasi Bila kejang tetap tidak teratasi selama 30-60 menit, pasien dipindah ke ICU, diberi Propofol (2mg/kgBB bolus iv, diulang bila perlu) atau Thiopenton (100-250 mg bolus iv pemberian dalam 20 menit, dilanjutkan dengan bolus 50 mg setiap 2-3 menit), dilanjutkan sampai 12-24 jam setelah bangkitan klinis atau bangkitan EEG terakhir, lalu dilakukan tapering off. Iviemonitor bangkitan dan EEG, tekanan intracranial, memulai pemberian OAE dosis rumatan

b. Status Epileptikus Non Konvulsif10 Tipe SE Lena SE Parsial Complex

Terapi Pilihan Benzodiazepin IV/Oral Klobazam Oral

Terapi Lain Valproate IV Lorazepam / Fenintoin /

SE Lena Atipikal

Valproat Oral

Fenobarbital IV Benzodiazepin, 10

Lamotrigin, Topiramat, Metilfenidat, SE Tonik Lamotrigine Oral SE Non-konvulsif pada Fenitoin IV pasien koma

Fenobarbital

Steroid

Oral Metilfenidat, Steroid atau Anastesi dengan tiopenton, Penobarbital, Propofol

atau

Midazolam c. Status Epileptikus Refrakter10 - Terapi bedah epilepsy - Stimulasi N.Vagus - Modifikasi tingkah laku - Relaksasi - Mengurangi dosis OAE - Kombinasi OAE Kombinasi OAE yang dapat digunakan pada epilepsy refrakter Kombinasi OAE Sodium valproate + etosuksimid Karbamazepin + sodium valproate Sodium valproate + Lamotrigin Topiramat + Lamotrigin

Indikasi Bangkitan Lena Bangkitan Parsial Kompleks Bangkitan Parsial/Bangkitan Umum Bangkitan Parsial/Bangkitan Umum

11

1.

DAFTAR PUSTAKA Deshpande LS, Lou JK, Mian A, Blair RE, Sombati S, Attkisson E, et al. Time course and mechanism of hippocampal neuronal death in an in vitro model of status epilepticus: Role of NMDA receptor. Eur J Pharmacol

2.

2008;583(1):73-83. Assis TMRd, Costa G, Bacellar A, Orsini M, Nascimento OJM. Status epilepticus in the elderly: epidemiology, clinical aspects and treatment.

3. 4.

Neurology 2012;4(17):78-84. Drislane FW. Type of status epilepticus. Cur clin neuro 22 - 26. DavidC.Henshall, MiguelDiaz-Hernandez, M.TeresaMiras-Portugal, TobiasEngel. P2X receptors as targets for the treatment of status

5.

epilepticus. Frontiersin 2013;7(237):1-10. Lombardo MC. Gangguan kejang. In: Price SA, Wilson LM, editors.

6.

Patofisiologi. 6 ed. Jakarta: EGC; 2005. p. 1158-1161. Davis LE, King MK, Schultz JL. Fundamentals of neurological disease -

7.

an introductory text. New york: Demos medical publishing; 2005. Hughes R. Neurological emergencies. 4 ed. London: BMJ Publishing

8.

Group; 2003. Wilkinson I, Lennox G. Essential neurology. 4 ed. Victoria, Australia:

9.

Blackwell Publishing; 2005. Edward M. Manno M. New management strategies in the Treatment of

10.

Status Epilepticus. Mayo clin proc 2003;78:508-516. Epilepsi KS. Pedoman tata laksana epilepsi. 3 ed. Jakarta: Perdossi; 2008.

12