Referat Soft Tissue Tumor

BAB I PENDAHULUAN

Jaringan lunak merupakan jaringan yang menghubungkan, menyokong atau mengelilingi struktur dan organ tubuh. Jaringan lunak termasuk otot, tendon, ligamentum, fascia, saraf perifer, jaringan serabut, lemak, dan pembuluh darah. Tumor jaringan lunak dapat bersifat jinak atau ganas, dan berbagai lesi borderline. Rasio tumor jinak dan ganas 100:1.1 Sebagian besar tumor jaringan lunak

muncul tanpa penyebab, meskipun

radiasi, luka bakar, atau paparan racun terlibat. Tumor jaringan lunak dapat muncul di lokasi manapun, meskipun sekitar 40% terjadi pada ekstremitas bawah, terutama femur. Insiden umumnya meningkat dengan bertambahnya usia, walaupun 15% muncul pada anak-anak. Sarkoma tertentu cenderung muncul dalam kelompok usia tertentu, misalnya, rabdomiosarkoma pada anak-anak, sarkoma sinovial pada dewasa muda, dan liposarkoma dan histiocytoma fibrosa malignant pada masa dewasa.2 Prognosis pada pasien dengan tumor jaringan lunak dipengaruhi oleh beberapa faktor yaitu lain tipe histologis tumor, derajat deferensiasinya, dan luas anatomik, yang dinyatakan dalam stadium.3

1

BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Definisi Soft tissue atau jaringan lunak merupakan semua jaringan nonepitel selain tulang, tulang rawan, otak dan selaputnya, sistem saraf pusat, sel hematopoietik, dan jaringan limfoid. Tumor jaringan lunak umumnya diklasifikasikan berdasarkan jenis jaringan yang membentuknya, termasuk lemak, jaringan fibrosa, otot dan jaringan neurovaskular. Namun, sebagian tumor jaringan lunak tidak diketahui asalnya.2 Tumor (berasal dari tumere bahasa Latin, yang berarti "bengkak"), merupakan salah satu dari lima karakteristik inflamasi. Namun, istilah ini sekarang digunakan untuk menggambarkan pertumbuhan jaringan biologis yang tidak normal. Pertumbuhannya dapat digolongkan sebagai ganas (malignant) atau jinak (benign). Tumor jaringan lunak atau Soft Tissue Tumor (STT) adalah suatu benjolan atau pembengkakan abnormal yang disebabkan pertumbuhan sel baru.4 B. Anatomi dan Histologi Menurut jaringan embrional manusia terdapat 3 lapisan, yaitu : 1. Ektoderm : berkembangbiak

menjadi

epitel

kulit

dengan

adneksanya, neuroektoderm, yaitu sel otak dan saraf. 2. Endoderm : berkembang menjadi epitel mukosa, kelenjar, parenchim organ visceral. 3. Mesoderm : berkembang menjadi jaringan ikat, jaringan lemak, tulang rawan, tulang, otot polos, otot serat lintang, jaringan hematopoietik (sum-sum tulang dan jaringan limfoid), pembuluh darah, dan pembuluh limfe.2

a. Jaringan lemak 2

Jaringan lemak adalah jenis jaringan ikat khusus yang terutama terdiri atas sel lemak (Adiposit). Pada pria dewasa normal, jaringan lemak merupakan 15-20% dari berat badan, pada wanita normal 20-25% dari berat badan.5 b. Jaringan fibrosa Jaringan

ikat

Fibrosa

(Fibrosa)

tersusun

dari

matriks

yang

mengandung serabut fleksibel berupa kolagen dan bersifat tidak elastis. Fibrosa ditemukan pada tendon otot, ligamen, dan simfisis pubis. Fungsinya antara lain sebagai penyokong dan pelindung, penghubung antara otot dan tulang serta penghubung antara tulang dan tulang.6 c. Otot Otot adalah sebuah jaringan dalam tubuh dengan kontraksi sebagai tugas utama. Otot diklasifikasikan menjadi tiga jenis yaitu otot lurik, otot polos dan otot jantung. Otot menyebabkan pergerakan suatu organisme maupun pergerakan dari organ dalam organisme tersebut.7 -

Otot lurik Otot lurik bekerja di bawah kehendak (otot sadar) sehingga disebut otot volunteer. Pergerakannya diatur sinyal dari sel saraf motorik. Otot ini menempel pada kerangka dan digunakan untuk pergerakan.

-

Otot polos Otot yang ditemukan dalam intestinum dan pembuluh darah bekerja dengan pengaturan dari sistem saraf tak sadar, yaitu saraf otonom.

-

Otot jantung Kontraksi otot jantung bersifat involunter, kuat dan berirama.5 3

d. Pembuluh darah Terdapat 3 jenis pembuluh darah, yaitu: a. Arteri Suatu rangkaian pembuluh eferen yang setelah bercabang akan mengecil dengan fungsi mengangkut darah bersama nutrient dan oksigen ke jaringan. b. Kapiler Jalinan difus saluran-saluran halus yang beranastomosis secara luas dan melalui dinding pembuluh inilah terjadi pertukaran darah dan jaringan. c. Vena Bagian konvergensi dari kapiler ke dalam system pembuluhpembuluh yang lebih besar yang menghantar produk metabolism (CO2 dan lain-lain) kea rah jantung.5 e. Saraf perifer Komponen utama dari susunan saraf tepi adalah serabut saraf, ganglia, dan ujung saraf. Serabut saraf adalah kumpulan serat saraf yang dikelilingi selubung jaringan ikat. Tumor pada serabut saraf neurofibroma. Pada serat saraf tepi, sel penyelubung yaitu sel schwann. Tumor pada penyeluubung sel saraf tepi yaitu schwannoma.5

C. Patofisiologi Soft Tisssue Tumor Pada umumnya tumor-tumor jaringan lunak atau Soft Tissue Tumors (STT) adalah proliferasi jaringan mesenkimal yang terjadi di jaringan nonepitelial ekstraskeletal tubuh. Dapat timbul di tempat di mana saja, meskipun kira-kira 40%

4

terjadi di ekstermitas bawah, terutama daerah paha, 20% di ekstermitas atas, 10% di kepala dan leher, dan 30% di badan. Tumor jaringan lunak tumbuh centripetally, meskipun beberapa tumor jinak, seperti serabut luka. Setelah tumor mencapai batas anatomis dari tempatnya, maka tumor membesar melewati batas sampai ke struktur neurovascular. Tumor jaringan lunak timbul di lokasi seperti lekukan-lekukan tubuh. Proses alami dari kebanyakan tumor ganas dapat dibagi atas 4 fase yaitu : 1. Perubahan ganas pada sel-sel target, disebut sebagai transformasi. 2. Pertumbuhan dari sel-sel transformasi. 3. Invasi lokal. 4. Metastasis jauh.8

D. Klasifikasi Soft Tissue Tumor Tabel Klasifikasi soft tissue tumor berdasarkan jenis jaringan 2 No. Soft tissue tumor 1.

Tumor Jaringan Lemak

Lipoma Liposarkoma Fasilitis Nodularis Fibromatosis

2.

Tumor dan Lesi Mirip-Tumor pada Jaringan Fibrosa

Fibromatosis Superfisialis Fibromatosis Profunda Fibrosarkoma

5

Histiositoma Fibrosa 3.

Tumor Fibriohistiositik

Dermatofibrosarkoma Protuberans Histiositoma Fibrosa Maligna

4.

Tumor Otot Rangka

Rabdomioma Rabdomiosarkoma Leiomioma Leiomiosarkoma

5.

Tumor Otot Polos

Tumor otot polos dengan potensi keganasan tidak jelas Hemangioma Limfangioma

6.

Tumor Vaskular

Hemangioendotelioma Hemangioperisitoma Angiosarkoma Neurofibroma

7.

Tumor Saraf Perifer

Schwannoma Tumor ganas selubung saraf perifer Tumor Sel Granular Sarkoma Sinovium

8.

Tumor yang Histogenesisnya Tidak Jelas

Sarkoma bagian lunak alveolus Sarkoma Epitelioid

6

Tabel Klasisikasi Tumor Jaringan Lunak Berdasarkan Pertumbuhan Jinak dan Ganas 9 CLASSIFICATION: HISTOGENIC CLASSIFICATION SCHEME FOR BENIGN AND MALIGNANT SOFT TISSUE TUMORS Tissue formed

Benign soft tissue tumor

Malignant soft tissue tumor (histogenesis)

Fat

Lipoma

Liposarkoma

Fibrous tissue

Fibroma

Fibrosarkoma

Skeletal muscle

Rabdomioma

Rabdomiosarkoma

Smooth muscle

Leiomioma

Leiomyosarkoma

Synovium

Synovioma

Sarkoma sinovial

Blood vessel

Hemangioma hemangiopericytoma

Angiosarkoma; malignant

Lymphatics

Lymphangioma

Lymphangiosarkoma

Nerve

Neurofibroma

Neurofibrosarkoma

Mesothelium

Benign mesothelioma

Malignant mesothelioma

Tissue histiocyte

Benign histiocytoma

Pluripotent

None recognized

Uncertain

None recognized sarkoma; Ewing's sarkoma; epithelioid sarkoma alveolar soft parts

fibrous Malignant histiocytoma

fibrous

Malignant mesenchymoma

7

1. Tumor Jaringan Lemak a. Lipoma 1) Definisi Lipoma adalah suatu tumor (benjolan) jinak yang berada dibawah kulit yang terdiri dari lemak. Jenis yang paling sering adalah yang berada lebih ke permukaan kulit (superficial). Biasanya lipoma berlokasi di kepala, leher, bahu, badan, punggung, atau lengan. Jenis yang lain adalah yang letaknya lebih dalam dari kulit seperti dalam otot, saraf, sendi, ataupun tendon.4 2) Prevalensi Biasanya lipoma dijumpai pada usiia 40-70 tahun. Lipoma adalah tumor jaringan lunak yang paling umum dengan prevalensi sebesar 2,1 per 1.000 orang.4 3) Etiologi Idiopati.4 4) Gambaran Klinis Lipoma berbentuk seperti benjolan dengan diameter 2-10 cm, terasa kenyal dan lembut. Serta bergerak bebas di kulit (free mobility of overlying skin), namun overlying skin ini secara khas normal. Sering terdapat pada leher, lengan dan dada. Tetapi bisa muncul di bagian tubuh manapun. Pada umumnya orang-orang tidak menyadari jika mereka mengidap lipoma sampai benjolannya tumbuh besar dan terlihat.4 Lipoma bersifat lunak pada perabaan, dapat digerakkan, dan tidak nyeri. Pertumbuhannya sangat lambat dan jarang sekali menjadi ganas. 8

Lipoma kebanyakan berukuran kecil, namun dapat tumbuh hingga mencapai lebih dari diameter 6 cm. Memiliki batas dengan jaringan yang tidak nyata. Kapsul yang membungkus merupakan pseudokapsul yang berasal dari jaringan normal yang terdesak oleh pertumbuhan jaringan tumor. Oleh karena berasal dari jaringan lemak yang tidak rata maka akan muncul gambaran pseudolobulated pada palpasi. Oleh karena sifat sel lemak yang lunak seperti cairan maka sering dikatakan sebagai pseudokistik.4

5) Jenis-jenis Lipoma Melalui mikroskop, lipoma terdiri atas sel-sel adiposit yang sudah dewasa berbentuk lobus-lobus, dan diliputi oleh kapsul fibrous. Yang adakalanya, suatu lipoma tidak berkapsul menyusup ke dalam otot.4 Empat jenis lain lipoma : 1. Angiolipoma

9

Angiolipoma

varian

membentuk

dengan

co-existing

perkembangbiakan vaskuler. Angiolipoma menyebabkan nyeri dan pada umumnya muncul tidak lama sesudah pubertas. 2. Pleomorphiclipoma Pleomorphiclipoma adalah varian lain di mana bizarre, sel raksasa multinucleated adalah admixed dengan adipocytes. Terjadi sebagian besar pada laki-laki usia 50 – 70 tahun. 3. Adipocytes Sepertiga varian, sel gelendong lipoma, mempunyai gelendong langsing sel yang admixed di dalam suatu bagian yang dilokalisir muncul adipocytes. 4. Adenolipoma Adenolipoma ditandai oleh kehadiran kelenjar di dalam tumor yang gemuk, jenis ini sering ditempatkan terletak di atas proximial bagian-bagian dari empedu.4 6) Diagnosis Walaupun lipoma dapat didiagnosa dengan pemeriksaan klinis, namun untuk menegakkan diagnosis secara pasti dibutuhkan biopsi dan pemeriksaan histopatologi. CT Scan, MRI juga bisa dilakukan untuk mengetahui tentang lipoma. Kadar kolesterol umumnya normal , walaupun lipoma seharusnya menjadi tumor dari jaringan lemak.4

10

7) Terapi Untuk suatu

lipoma, sebenarnya tidak ada perawatan pada

umumnya. Namun jika lipoma tersebut sudah mengganggu, menyakitkan atau bertambah besar, penatalaksanaan dapat berupa : 1. Steroid Injection Perawatan ini mengecilkan lipoma tetapi tidak dengan sepenuhnya menghilangkan tumor itu. Tetapi ini mungkin tidak berguna untuk lipoma yang sudah berukuran besar. 2. Liposuction Perawatan ini menggunakan suatu jarum dan suatu semprotan besar untuk memindahkan lipoma yang besar. Tindakan ini dilakukan dalam keadaan pasien terbius lokal. Liposuction biasa dilakukan untuk menghindari suatu jaringan parut yang besar. Namun masih tetap sukar untuk memindahkan keseluruhan lipoma dengan menggunakan tehnik ini. 3. Surgical Removal Perawatan ini dilakukan dengan operasi lebih besar yaitu lipoma dipindahkan dengan memotong lipoma tersebut. Pasien yang menjalani tehnik ini dilakukan pembiusan secara local maupun general anesthesia. Dan biasanya lipoma hilang setelah pembedahan.4 Indikasi pembedahan pada lipoma antara lain : 1. Alasan kosmetik 2. Untuk mengevaluasi histologi (adakah keganasan pada jaringan) sehingga dapat menyingkirkan kemungkinan liposarkoma. 3. Jika menimbulkan gejala yang mengganggu 4. Jika berkembang menjadi lebih dari 5 cm.4

11

b. Liposarkoma 1) Definisi Liposarkoma adalah neoplasma ganas adiposit. Berbeda dengan lipoma, sebagian besar liposarkoma timbul di jaringan lunak dalam atau visera. Ekstremitas bawah dan abdomen sering menjadi tempat timbulnya tumor ini.2 2) Prevalensi Dengan kejadian tahunan sebesar 2,5 kasus per juta penduduk, liposarkoma adalah sarkoma jaringan lunak yang paling umum. Tumor ini biasanya timbul pada orang dewasa, dengan insidensi puncak pada dekade kelima dan keenam.2 3) Etiologi Terdapat kelainan translokasi pada kromosom band 12q13 translokasi kromosom yang paling umum adalah fusi FOS-CHOP gen , yang mengkode faktor transkripsi yang diperlukan untuk diferensiasi adiposit.2

4) Gambaran Klinis Liposarkoma biasanya bermanisfestasi sebagai lesi yang batasnya relatif tegas. Gejala berupa adanya suatu benjolan dibawah kulit yang tidak terasa sakit, hanya sedikit penderita yang mengeluh sakit. Rasa sakit muncul akibat perdarahan atau nekrosis dalam tumor dan bisa juga karena penekanan pada saraf-saraf tepi.2

12

5) Klasifikasi WHO mengklasifikasikan liposarkoma menjadi 5 kategori : 2

6) Diagnosis Liposarkoma biasanya bermanisfestasi sebagai lesi yang batasnya relatif tegas. Pada ekstremitas, liposarkoma dapat muncul dalam, nyeri, massa membesar. Liposarkoma tumbuh baik perlahan-lahan selama bertahun-tahun atau cepat selama kurun waktu singkat, dan dapat mencapai ukuran yang sangat besar. Muncul mayoritas pada ukuran yang lebih dari 5 cm. Diagnosis pasti tergantung pada konfirmasi histologis.2

13

7) Terapi Pada sarkoma jaringan lunak seperti liposarkoma penatalaksanaan bukan hanya tumornya saja yang diangkat, namun juga dengan jaringan sekitarnya sampai bebas tumor menurut kaidah yang telah ditentukan, tergantung dimana letak tumor ini. Tindakannya berupa operasi eksisi luas. Penggunaan radioterapi

dan kemoterapi

hanyalah

sebagai

pelengkap. Untuk tumor yang ukurannya besar, setelah operasi ditambah dengan radioterapi. Setelah penderita operasi harus sering kontrol untuk memonitor ada tidaknya kekambuhan pada daerah operasi ataupun metastase.2

9) Prognosis Prognosis liposarkoma sangat dipengaruhi oleh subtipe histologis tumor. Varian miksoma dan berdiferensiasi baik cenderung tumbuh relative lebih lambat dan memiliki prognosis yang lebih baik daripada varian pleomorfik dan sel bulat yang lebih agresif. Kekambuhan local dan metastasis hematogen, terutama ke paru, merupakan gambaran tumor yang agresif.2

14

15

2. Tumor Jaringan Fibrosa a. Fibroma 1) Definisi Fibroma ialah tumor jinak yang berasal dari jaringan ikat. 2 Seperti halnya dengan lipoma, fibroma itu dapat bercampur dengan tumor jaringan lainnya, sehingga ada bermacam-macam tipe fibroma.4 2) Prevalensi Fibroma umumnya didapatkan pada orang dewasa dan anak-anak namun terjadinya sangat individual dapat mengenai segala umur dan jenis kelamin. Angka kejadian pada wanita menunjukkan 66% terjadi pada segala usia namun paling sering pada dekade keempat sampai dengan keenam dalam kehidupan. Fibroma sering terjadi di rongga mulut (71%) pada daerah bukal, labial, dan lidah bagian lateral.4 3) Etiologi Jaringan ini tumbuh akibat adanya trauma tunggal dan ringan yang berlangsung terus-menerus sehingga terjadi inflamasi kronis atau infeksi.4 4) Gambaran Klinis Ukuran tidak lebih dari 3 cm yang tidak menimbulkan rasa sakit dan terlokalisir. Massa fibroma dapat berbentuk bulat, bertangkai, dan mencapai

ukuran

maksimal

dalam

beberapa

bulan.

Umumnya

mempunyai ukuran 1,5 cm tidak menimbulkan gejala, padat, warnanya seperti jaringan sekitar, sedikit dilapisi jaringan keratin, dapat timbul ulserasi oleh

karena trauma yang

berulang.4

16

5) Klasifikasi Macam-macam Fibroma 4 No. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14.

Jenis Fibroma Fibroma durum Myxofibroma Periostalfibroma Fascial fibroma Elastofibroma Fibrohistiocytoma Neurofibroma Fibroma mobile Aggressive fibromatosis Abdominal fibromatosis Desmoplastic fibroma Atyp. Fibroxanthoma Atyp. Fibrohistiocytoma Neurofibromatosis

Konsistensi fibroma tergantung dari banyaknya jaringan ikat yang terdapat dalam tumor. Makin banyak jaringan ikat, makin keras konsistensinya. Fibroma durum konsistensinya keras dan fibroma mobile lunak.4 6) Diagnosis Pada biopsi ditemukan permukaan lesi ditutupi oleh selapis epitel skuamosa bertingkat dan umumnya terlihat teratur dan menunjukkan 17

pemendekan dan rete pegs yang rata. Pada saat trauma terjadi pada jaringan akan timbul vasodilatasi, edema dan infiltrasi sel inflamasi dengan berbagai tingkatan. Daerah tersebut akan terlihat difus, kalsifikasi lokal dan terjadi osifikasi.4 7) Terapi Eksisi surgical (ekstirpasi) merupakan terapi pilihan untuk perawatan fibroma tanpa harus menghilangkan batas mukosa normal sekitarnya.4 8) Prognosis Baik.4 b. Fibromatosis 1) Definisi Sekelompok proliferasi fibroblast yang dibedakan berdasarkan kecenderungannya untuk tumbuh secara infiltratif dan pada banyak kasus kambuh setelah eksisi bedah. Meskipun sebagian lesi bersifat agresi lokal, tidak seperti difibrosarkoma, lesi ini tidak bermetastasis.2 2) Prevalensi Rata-rata usia 35 - 45 tahun. 2 3) Etiologi Genetik dan trauma.2 4) Gambaran Klinis

18

Gambaran fibromatosis cukup bervariasi, tergantung pada tempat. Sebagian lesi bermanisfestasi sebagai nodus yang berbatas tegas. Yang lain tampak sebagai massa infiltratif tanpa batas yang jelas. 5) Klasifikasi Fibromatosis dibagi menjadi 2 kelompok klinikpatologis utama: Fibromatosis superfisial Fibromatosis superfisial yang mencakup seperti fibromatosis palmar (kontraktur dupuyutren) dan fibromatosis penis (penyakit peyronie), timbul di fascia superfisial. Lesi superfisial biasanya lebih tidak berbahaya dibandingkan dengan lesi letak dalam dan pada umumnya menimbulkan perhatian klinis karena kecenderungannya menyebabkan deformitas pada struktur yang terkena. 2

Fibromatosis profunda. Fibromatosis profunda mencakup apa yang disebut tumor desmoid yang timbul di abdomen dan otot badan setelah ekstremitas. Lesi ini mungkin timbul tersendiri, atau sebagai komponen dari sindrom gardner, suatu penyakit dominan autosomal yang ditandai dengan polip adenomatosa kolon, osteoma tulang, dan fibromatosis. Dibandingkan dengan

lesi

superfisial,

fibromatosis

dalam

ditandai

dengan

kecenderungannya untuk kambuh dan tumbuh agresif secara lokal.2 19

6) Diagnosis Diagnosis pasti tergantung pada konfirmasi histologis. Secara mikroskopis, fibromatosis terdiri atas fibroblast proliferatif yang kadangkadang gemuk dan cukup seragam. Sebagian lesi mungkin cukup seluler, terutama pada awal perkembangannya, sementara yang lain, terutama fibromatosis superfisial mengandung banyak kolagen padat.2 7) Terapi Eksisi.2 8) Prognosis Baik.2 c. Fibrosarkoma 1) Definisi Fibrosarkoma adalah tumor ganas yang berasal dari jaringan ikat fibrosa dan ditandai oleh adanya perkembangan fibroblast yang belum matang secara banyak atau tidak dibedakan anaplastik sel spindle. Tumor ganas ini berasal dari jaringan fibrosa tulang dan menyerang tulang panjang atau flat sepeeti femur, tibia, dan mandibula. Hal ini juga melibatkan periosteum dan otot atasnya.3 2) Prevalensi Fibrosarkoma biasanya ditemukan pada orang dewasa, paling sering umur antara 30-55 tahun.3 3) Etiologi

20

Idiopati. Pada penelitian akhir-akhir ini menunjukkan bahwa diduga adanya hubungan antara fibrosarkoma dengan mutasi genetik. Defek genetik yang paling sering antara lain yaitu : hilangnya allel, poin mutasi dan translokasi kromosom.3 4) Gambaran Klinis Gejala pada awal penyakit sering tidak tampak ataupun tanpa rasa nyeri. Biasanya tumor pada awalnya tidak diketahui, sampai kemudian timbul gejala, baik secara mammografi maupun teraba benjolan. Pada lesi yang besar dapat terjadi peregangan kulit sehingga tampak berkilat dan berwarna keunguan, dan terjadi perubahan pada kulit disekitar lesi. Pada massa sangat besar dapat timbul pelebaran pembuluh vena.2

5) Diagnosis Diagnosis ditegakan berdasarkan gambaran klinis, radiologis dan pemeriksaan patologi. Sejumlah prosedur pemeriksaan secara histologi maupun sitologi dapat dilakukan pada jaringan sebelum dilakukan terapi. Prosedur tersebut antara lain yaitu: fine needle aspirasi, aspirasi nipple, ductal lavage, core needle biopsy dan local surgical biopsy. Aktiivitas tumor dapat diperiksa pada darah melalui tumor marker Ca 15,3 (Karbohidrat antigen 15,3, epithelial mucin).3

21

a. Pemeriksaan Radiologi Pemeriksaan imaging dilakukan untuk mendeteksi adanya metastase, yaitu : foto rontgen thorak, scan tulang dan MRI. Fibrosarkoma memberikan gambaran yang mirip dengan lesi jinak seperti pada kista ataupun fibroadenoma. Gambaran yang tampak berupa bayangan yang sangat padat dengan batas yang jelas.dan tidak terlihat adanya aktifitas infasif.4 b. Pemeriksaan Patologi Gambaran Mikroskopis Gambaran fibrosarkoma pada sitologi smear tampak adanya : 

Sejumlah sel yang malignan yang terpisah - pisah tidak beraturan.



Sel bentuk spindel dengan inti yang memanjang, pleomorfis dan hiperkromatin



Kromatin kasar bergranul.



Adanya nekrosis



Adanya mitosis



Dapat dijumpai multinukleated giant sel dan bizzare nukleus.4

b. Pemeriksaan Histopatologi Histologi grading pada fibrosarkoma terutama berdasarkan derajat selularitas, derajat diferensiasi selular, jumlah gambaran mitotik dan sejumlah kolagen yang dihasilkan oleh sel tumor dan nekrosis yang luas.4 Well differentiated fibrosarkoma Karakteristik : susunan sel-sel bentuk spindel yang uniform, yang secara khas memperlihatkan adanya fibrogenesis. Pada beberapa kasus 22

sel-sel tersebut berkelompok membentuk untaian yang berkelok membentuk gambaran herring bone pattern. Pada keadaan yang lainnya sel-sel dipisahkan oleh serabut kolagen yang tebal, wire like dan dapat mengalami hialinisasi. Pada beberapa tumor memperlihatkan gambaran sel yang lebih bulat dengan inti yang kecil dan sitoplasma yang jernih, sel tersebut dapat menjadi padat oleh karena serabut kolagennya mengalami hialinisasi. Dijumpai adanya sedikit selular pleomorfik. Lesi seperti ini merupakan lesi yang low grade.4 Poorly differentiated fibrosarkoma Karakteristik : Sel-sel tumor bentuknya lebih padat, bentuk sel kecil, ovoid ataupun bulat dan tanpa kolagen. Sel-sel sangat anaplastik dan pleomorfik dengan inti yang bizzare. Herring bone pattern sulit dijumpai, banyak terlihat mitosis dan dapat terlihat adanya nekrosis ataupun perdarahan. Gambaran sel yang seperti ini sering disebut dengan malignant fibrous histiocytoma. Lesi yang seperti ini merupakan lesi yang high grade.4

6) Terapi Pembedahan dapat dilakukan pada tumor fibrosarkoma berupa eksisi, mastektomi. Pada tindakan eksisi harus diperhatikan dengan baik batas sayatan, karena sering terjadi lokal rekuren pada batas sayatan yang inadekuat. Total mastektomi dianjurkan pada tumor yang high grade. Terapi radiasi sebagai ajuvant dapat dilakukan terutama bila diduga terjadi inkomplit eksisi. Sedangkan kemoterapi dapat dikombinasi pada tumor yang high grade.4 7) Prognosis 23

Prognosis tergantung pada jumlah mitosis per lapangan pandang, ukuran tumor dan sifat tumor pada jaringa. Tumor yang mempunyai jumlah mitosis kurang dari 5 per HPF mempunyai prognosa yang baik dibandingkan dengan tumor mempunyai mitotic 8 - 10 per HPF. Adanya tulang dan tulang rawan juga mempunyai prognosa yang buruk. Pada usia dewasa muda terdapat korelasi yang baik antara gambaran histologi tumor dengan kecepatan rekuren lokal dan metastase serta survival. Metastase terjadi melalui pembuluh darah, sangat jarang melalui pembuluh lymph. Metastase dapat timbul pada 50 % kasus. Lokal rekuren sering terjadi, yaitu sekitar 60% kasus fibrosarkoma yang low grade.3

24

25

3. Tumor Jaringan Otot Tumor Otot Polos a. Leiomioma 1) Definisi Leiomioma adalah neoplasma jinak jaringan lunak yang timbul dari otot polos.4 2) Prevalensi Leiomioma genitalia cenderung menjadi yang paling umum dari 3 jenis. Angioleiomioma lebih sering terjadi pada wanita dibandingkan pria, dengan perbandingan 2:1 secara keseluruhan. Menurut usia leiomioma dapat dilihat beberapa sebagai berikut : •

Beberapa piloleiomioma umumnya terjadi pada mereka yang berusia 10-30 tahun. Ketika soliter, piloleiomiomas biasanya muncul kemudian.

•

Angioleiomioma paling sering terjadi pada tahun-tahun usia 20-60, meskipun beberapa peneliti melaporkan jendela sempit insiden meningkat pada tahun-tahun 20-40 tua.10

3) Etiologi Idiopati kemungkinan berhubungan dengan genetik.4 4) Gambaran Klinis • Piloleiomioma merupakan tumor tunggal dengan permukaan halus ,papula, atau nodul, biasanya lebih kecil dengan diameter 2 cm dan berwarna coklat kemerahan. Tempat predileksi pada tubuh, wajah atau

26

ekstremitas.

Pola

distribusi

bilateral

simetris,

dikelompokkan

dermatomal dan pola linier.

• Angioleiomioma biasanya didefinisikan sebagai nodul pada kulit yang cukup dalam dengan diameter

4 cm. biasanya dirasakan nyeri

terutama pada saat palpasi. Angioleiomioma umumnya soliter dan terjadi terutama pada ekstremitas bawah. • Leiomioma genitalia pada vulva atau skrotum biasanya berukuran lebih besar dari kedua jenis leiomioma yang lainnya. 4 5) Klasifikasi Leiomioma dapat dikategorikan ke dalam 4 jenis berikut: •

Beberapa piloleiomioma

•

Piloleiomioma (Soliter)

•

Angioleiomioma (soliter)

•

Leiomioma genitalia (soliter) Tiga jenis yang cukup berbeda dari leiomioma kulit ada:

piloleiomioma, angioleiomioma, dan leiomioma genitalia. Klasifikasi ini mencerminkan asal yang paling logis dari tumor otot polos dan sesuai dengan

histologis

atau

anatomi

dimana

leiomioma

ditemukan.

Piloleiomioma berasal dari otot pili arrector unit pilosebaceous, sedangkan angioleiomioma berasal dari otot polos (yaitu, tunika media) dalam dinding-dinding arteri dan vena. Leiomioma genitalia berasal dari 27

otot dartos skrotum dan labia majora. Tumor pada klasifikasi masingmasing memiliki karakteristik klinis dan atau histologis yang berbeda.4 6) Diagnosis Pemeriksaan Histologi Inti otot karakteristik halus yang memanjang dengan ujung tumpul, dan mereka sering digambarkan sebagai cerutu atau belut berbentuk. Ketika serat ini dipotong di penampang, vacuolization perinuklear dapat dihargai. Dengan mikroskop elektron, sel-sel otot polos leiomioma yang tampak normal. Piloleiomiomas terjadi terutama dalam dermis retikular dan tidak dikemas. Berkas otot polos tumor ini interlaced dengan jumlah variabel kolagen. Tingkat aktivitas mitosis, jika ada, rendah. Leiomioma genital mirip dengan piloleiomiomas dalam penampilan histologis mereka.4 Sebaliknya, angioleiomioma mengandung banyak pembuluh darah melebar di tengah-tengah kumpulan otot polos diatur dengan cara yang lebih konsentris. Ruang-ruang pembuluh darah dilapisi oleh endotelium sebuah. Untuk perbedaan lebih lanjut, angioleiomiomas baik dibatasi atau dienkapsulasi dan mengandung kolagen minimal. Selain itu, angioleiomioma

lebih

besar

sering memiliki

bidang

perubahan

mucinous.4 7) Terapi Pemeriksaan

jaringan harus dilakukan

untuk menetapkan

diagnosis, dapat dilakukan biopsi insisi atau biopsi eksisi. Selain itu beberapa penelitian melaporkan bahwa calcium channel blockers, sehingga dapat digunakan nifedipin sebagai pengurang rasa sakit untuk kasus piloleiomioma.4

28

8) Prognosis Baik.4 b. Leiomiosarkoma 1) Definisi Leiomiomasarkoma adalah tumor mesenkim yang berasal dari otot polos terutama terjadi pada usus. Leiomiosarkoma berasal antara propria muskularis dan lapisan mukosa muskularis dinding usus.11 Metastasis terutama hematologi. Metastasis kelenjar getah bening jarang, terjadi pada 0-15% kasus. Menyebar ke paru-paru lebih jarang terjadi daripada menyebar ke hati dan peritoneum. Hal ini berbeda dengan lainnya sarkoma jaringan lunak di mana paru-paru adalah yang paling umum dari metastasis. Sekitar 20-40% pasien memiliki metastasis pada laparotomi awal.12 2) Prevalensi Leiomiosarkoma usus cukup langka, dengan frekuensi sekitar 1,4 kasus per 100.000 pasien. Sebuah studi tahun 2004 oleh Jun Zhan dan rekan menentukan bahwa tumor ganas adalah penyakit yang paling umum usus kecil. Dari 125 pasien dengan tumor ganas, 11% memiliki leiomiosarkoma, 11% memiliki adenokarsinoma, dan 9% memiliki limfoma usus kecil. Pasien dengan penyakit usus kecil primer yang paling sering nyeri periumbilikalis. Menurut usia leiomiosarkoma terjadi pada kisaran usia antara decade kelima hingga ketujuh.12 3) Etiologi Idiopati kemungkinan berhubungan dengan genetik.11 4) Gambaran klinik 29

Tidak dapat terlihat dengan jelas kecuali terdapat perdarahan akut dan massa jarang teraba.2

Gambar. Leimiosarkoma colon 5) Diagnosis Pemeriksaan Histologi Dapat dilakukan pemeriksaan dengan biopsi pada dinding lumen yang dipadukan dengan endoskopi.11 Tumor ini spindle sel dalam karakter, dengan selularitas tinggi. Hitungan angka mitosis adalah yang sangat penting. Sebuah hitungan lebih dari 5 angka mitosis per 10 bertenaga tinggi bidang menempatkan tumor ke dalam kategori high grade. Nekrosis sering terjadi pada tumor dengan stadium tinggi.11

7) Terapi

30

Kemoterapi dan radiasi telah menunjukkan manfaat hanya terbatas dalam pengobatan leiomiosarkoma. Tingkat Respon untuk resimen kemoterapi berbagai umumnya sudah di bawah 40%.11 8) Prognosis Faktor

prognosis

yang

paling

penting

tergantung

pada

leiomiosarkoma berasal dari kulit atau subkutan. Meskipun kedua kulit dan lesi subkutan bisa kambuh secara lokal di sampai satu-sepertiga sampai setengah dari kasus, resiko metastasis adalah 5% menjadi 10% untuk leiomiosarkoma kulit dibandingkan dengan 30% menjadi 60% untuk subkutan 4/5 leiomiosarkoma.11 Tumor Otot Rangka a. Rabdomioma 1) Definisi Rabdomioma adalah tumor otot lurik. Ada 2 jenis rabdomioma adalah

neoplastik

dan

hamartoma.

Hamartoma

dibagi

menjadi

rabdomioma jantung dan mesenchymal rabdomiomatous kulit. Paling banyak terdapat terdapat pada daerah kepala dan leher. Penyebab dari rabdomioma kemungkinan terbesar merupakan varian genetik dari perkembangan otot lurik.13 2) Prevalensi Secara khusus dalam kategori tumor primer jinak jantung, rabdomioma memiliki insiden yang relatif sekitar 5,8%. Biasa terjadi pada sebagian besar pada pria.13 3) Etiologi 31

Rhabdomyoma antenatal karena adanya hydrops foetalis akibat aritmia selama perkembangan janin. Rhabdomyoma tanpa tuberus sclerosis pada kedua orang tuanya, kemungkinan akibat mutasi de novo pada kromosom 9 atau 16, atau salah satu orang tuanya menderita tuberus sclerosis ringan sehingga tidak terdeteksi secara klinis.13 4) Gambaran Klinis • Pemeriksaan

fisik

pada

pasien

dewasa

dengan

rabdomioma

mengungkapkan adanya massa polypoid di wilayah leher, dan bisa terdapat pada daerah kepala serta leher. • Pasien dengan rabdomioma jantung terdapat murmur jantung.13

5) Diagnosis Diagnosis berdasarkan anamnesa dan gambaran klinis. Dapat dilakukan

juga

pemeriksaan

penunjang

lain.

Dapat

dilakukan

pemeriksaan radiografi seperti MRI dan CT scan jantung.13

32

Pada gambar terlihat adanya atrial rabdomioma. Pemeriksaan Histologi Setiap massa pada kepala dan leher harus dilakukan biopsi untuk menentukan

diagnosa.

Temuan

histologist

yang

terdapat

pada

rabdomioma adalah ditandai oleh adanya sel-sel besar yang menyerupai otot lurik, sel-sel ini sangat eosinofilik poligonal dengan inti di perifer.13

6) Terapi Pasien dengan rabdomioma dewasa mungkin akan mengalami kesulitan progresif bernafas dan menelan. Dalam hal ini dapat diberikan oksigen melalui lubang hidung dengan kesulitan bernafas. Dan dalam keadaan sulit menelan dapat diberikan cairan infuse tambahan sampai pembedahan dilakukan. Pasien dengan rabdomioma jantung harus di tangani kardiologi.13 7) Prognosis 33

Walaupun mortalitas bedah pada kasus seperti ini dilaporkan hanya 5%3, namun tindakan bedah pada kasus ini berisiko tinggi dan sangat kecil keberhasilannya, mengingat tumor multiple dan lokasinya tidak hanya pada rongga LV tetapi sudah berinfiltrasi pada miokard.13 b. Rabdomiosarkoma 1) Definisi Rabdomiosarkoma (RMS) kata ini berasal dari bahasa Yunani, (rhabdo yang artinya bentuk lurik, dan myo yang artinya otot). Rabdomiosarkoma merupakan suatu tumor ganas yang aslinya berasal dari jaringan lunak (soft tissue) tubuh, termasuk disini adalah jaringan otot, tendon dan connective tissue. Rabdomiosarkoma merupakan keganasan yang sering didapatkan pada anak-anak. Respon pengobatan dan prognosis dari penyakit ini sangat bergantung dari lokasi dan gambaran histologi dari tumor ini sendiri.14 2) Prevalensi Rabdomiosarkoma dapat terjadi pada semua usia dengan insiden terbanyak pada usia 1-5 tahun dan 15-19 tahun. Lokasi pada umumnya pada kepala dan leher (30-65%), anggota gerak (24%), sistem urogenital (18%), badan (8%), retroperitoneal (7%) dan tempat lain (2-3%).14 3) Etiologi Idiopati.14 4) Klasifikasi 1. Embrional : Jenis ini merupakan jenis yang tersering didapati pada anak-anak didapati >60% kasus. Tumor bisa tumbuh dimana saja,

34

tetapi tempat yang paling sering terkena adalah pada bagian genitourinaria atau pada bagian kepala dan leher. 2. Alveolar : Tumor jenis ini kurang lebih 31% dari semua kasus Rabdomiosarkoma. Tumor ini banyak didapati pada orang dewasa dan tumbuh pada bagian ekstremitas, perianal dan atau perirektal. 3. Botryoid embrional : Terdapat 6% dari seluuruh kasus dari Rabdomiosarkoma.Tipe ini khas muncul di atas permukaan mukosa mulut, dengan bentuk tumor seperti polipoid dan seperti buah anggur. 4. Sel Spindel Rabdomiosarkoma : Tumor ini terdapat kurang lebih 3% dari semua kasus Rabdomiosarkoma, dan memiliki pola pertumbuhan yang fasikuler, spindle, dan leimimatous. Jenis ini jarang muncul didaerah kepala dan leher, dan sering muncul didaerah paratestikuler. 5. Anaplastik Rabdomiosarkoma : Dulunya jenis ini dikenal dengan nama Pleomorfik Rabdomiosarkoma, tumor ini adalah tumor yang paling jarang terjadi, paling sering diderita oleh pasien berusia 30-50 tahun.14 5) Gambaran Klinis Penderita RMS terutama anak-anak mungkin mendapat gejalagejala yang berbeda satu dengan yang lain tergantung dari lokasi tumor itu sendiri. Gejala sering kali tidak muncul sebelum tumor mencapai ukuran yang besar, teristimewa jika tumor terletak pada jaringan otot yang dalam pada perut. Ini adalah manifestasi klinik yang paling sering terjadi pada RMS. • Massa dari RMS yang dapat dilihat dan dirasakan, bisa dirasakan nyeri maupun tidak. • Perdarahan pada hidung, vagina, rectum, atau mulut dapat terjadi jika tumor terletak pada area ini. 35

• Rasa geli, nyeri serta pergerakan dapat terjadi jika tumor menekan saraf pada area yang terkena. • Penonjolan serta kelopak mata yang layu, dapat mengindikasikan suatu tumor dibelakang area ini.14

Gambar Rabdomiosarkoma pada palpebra 6) Diagnosis Diagnosis berdasarkan anamnesa dan gambaran klinis serta dapat juga melalui pemeriksaan penunjang. Pemeriksaan Penunjang a. Pemeriksaan Histopatologi Biopsi b. Pemeriksaan Laboratorium •

Pada pemeriksaan darah: Dapat dijumpai anemia, hal ini dapat diakibatkan adanya suatu proses inflamasi, atau pansitopenia dapat terlihat pada bone marrow.

•

Tes fungsi hati, termasuk pemeriksaan LDH, AST, ALT, alkalin fosfatase, dan level bilirubin. Suatu proses metastase pada hati dapat membuat perubahan pada jumlah dari protein-protein

36

tersebut. Tes fungsi hati juga perlu dilakukan sebelum memulai kemoterapi. •

Tes fungsi ginjal, termasuk pemeriksaan pada BUN dan kreatinin: Fungsi ginjal juga harus diperiksa sebelum dilakukan kemoterapi.

•

Urinalisis (UA): Terdapatnya hematuria dapat mengindikasikan terlibatnya GU tract dalam proses metastase tumor.

•

Elektrolit dan kimia darah: perlu dilakukan pengecekan terhadap natrium, kalium, klorida, karbon dioksida, kalsium, fosfor, dan albumin.14

c. Pemeriksaan Radiologi •

MRI : MRI meningkatkan kejelasan jika terdapat invasi tumor pada organ-organ tubuh. Terutama pada orbita, paraspinal, bagian parameningeal

•

CT-Scan : CT-Scan pada dada perlu dilakukan sebagai evaluasi apakah terdapat metastase pada paru-paru. CT-Scan dada baik dilakukan

sebelum

dilakukan

operasi

untuk

menghindari

kesalaham dimana atelektasis dapat disangka sebagai proses meastase. CT juga dapat membantu dalam mengevaluasi tulang, apakah terdapat erosi tulang dan untuk follow up terhadap respon dari terapi. CT pada hati dengan tumor primer pada bagian abdomen atau pelvis sangat membantu untuk mengetahui jika adanya metastase. •

Pada foto polos : foto pada dada sangat membantu untuk mengetahui adanya kalsifikasi dan keterlibatan tulang dalam pada tumor primer dan untuk mengetahui apakah terdapat metastase pada paru-paru.

37

•

Bone scanning : Untuk mencari jika terdapat metastase pada tulang.

•

USG : Untuk memperoleh gambaran sonogram dari hati pada pasien dengan tumor primer pada abdomen dan pelvis.14

7) Terapi Terapi pada penderita RMS melibatkan kombinasi dari operasi, kemoterapi, dan terapi radiasi. Karena pengobatan yang akan dijalani kompleks dan lama, terlebih khusus pada anak-anak banyak hal yang perlu diperhatikan, maka pasien yang akan menjalani pengobatan, perlu dirujuk ke pusat-pusat kanker yang lengkap terlebih khusus buat anakanak. Rabdomiosarkoma yang terdapat pada lengan atau kaki dipertimbangkan untuk diamputasi. Setelah terapi dilaksanakan seorang penderita tetap harus dipantau untuk melihat apakah tumor tersebut telah hilang atau tetap ada, dalam hal ini digunaka pemeriksaan penunjang seperti CT-Scan, bone-scans, x-ray. Terapi Operatif Terapi operatif pada penderita RMS bervariasi, bergantung dari lokasi

dari

tumor

itu.

Jika

memungkinkan

dilakukan

operasi

pengangkatan tumor tanpa menyebabkan kegagalan fungsi dari tempat lokasi tumor. Walaupun terdapat metastase dari RMS, pengangkatan tumor primer haruslah dilakukan, jika hal itu memungkinkan. Terapi Medikamentosa Terapi ini dimaksudkan untuk membunuh sel-sel tumor melalui obat-obatan. Kemoterapi kanker adalah berdasarkan dari pemahaman terhadap bagaimana sel tumor berreplikasi/bertumbuh, dan bagaimana obat-obatan ini mempengaruhinya. Setelah sel membelah, sel memasuki 38

periode pertumbuhan (G1), diikuti oleh sintesis DNA (fase S). Fase berikutnya adalah fase premiosis (G2) dan akhirnya tiba pada fase miosis sel (fase M). Obat-obat anti neoplasma bekerja dengan menghambat proses ini. Beberapa obat spesifik pada tahap pembelahan sel ada juga beberapa yang tidak.14 8) Prognosis Prognosis dari penyakit RMS bergantung pada : • Staging dari penyakit • Lokasi serta besar dari tumor. • Ada atau tidaknya metastase • Respon tumor terhadap terapi. • Umur serta kondisi kesehatan dari penderita. • Toleransi penderita terhadap pengobatan, prosedur terapi. • Penemuan pengobatan yang terbaru. Pada pasien dengan RMS yang terlokalisasi, dapat mencapai angka harapan hidup 5 tahun >80% dengan kombinasi dari operasi, terapi radiasi, dan kemoterapi. Pada pasien dengan tumor yang telah bermetastase, telah terjadi peningkatan serta perkembangan yang baik dalam hal angka harapan hidup 5 tahun, dimana telah mencapai