referat skabies

1

Referat

SKABIES

Oleh: Ina Fitriana N, S.Ked

Pembimbing: Prof. Dr. dr. H. M. Athuf Thaha, SpKK (K)

BAGIAN / DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN RUMAH SAKIT UMUM PUSAT DR.MOH HOESIN PALEMBANG FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA 2012

2

HALAMAN PENGESAHAN

Judul Referat

SKABIES

Oleh: Ina Fitriana N, S. Ked 54081001053

Telah diterima dan disetujui sebagai salah satu syarat dalam mengikuti ujian kepaniteraan klinik senior di Bagian/Departemen Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Mohammad Hoesin Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya Palembang Periode 30 Juli 2012 – 3 September 2012.

Palembang,

Agustus 2012

Prof. Dr. dr. H. M. Athuf Thaha, SpKK (K)

3

KATA PENGANTAR

Pertama-tama, saya mengucapkan puji syukur kepada ALLAH SWT atas kesempatan dan waktu yang telah diberikan sehingga referat yang berjudul ”Skabies” ini bisa diselesaikan tepat pada waktunya. Saya juga mengucapkan terima kasih kepada Prof. Dr. dr. H. M. Athuf Thaha, SpKK(K) sebagai dosen pembimbing kami. Sebagai penulis, saya menyadari bahwa referat ini banyak kekurangannya. Oleh karena itu, kritik dan saran diperlukan untuk memperbaikinya. Disamping itu, diperlukan juga berbagai referensi lain untuk mengembangkan referat ini. Akhir kata, saya sangat berharap bahwa referat ini akan memberikan manfaat bagi kita semua.

Palembang, Agustus 2012

Penulis

4

SKABIES Ina Fitriana N, S.Ked Kepaniteraan Klinik Senior Departemen Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya Rumah Sakit Dr. Mohammad Hoesin Palembang PENDAHULUAN Skabies adalah penyakit kulit yang disebabkan oleh infestasi dan penetrasi tungau parasit Sarcoptes scabiei var. hominis ke dalam epidermis. Tungau skabies pertama kali diidentifikasi pada tahun 1600an, tetapi tidak dikenali sebagai penyebab dari erupsi kulit sampai tahun 1700an.1 Penyakit ini sangat menular. Penularan terjadi melalui kontak personal langsung dari kulit ke kulit atau melalui kontak tidak langsung (melalui benda-benda) seperti pakaian, handuk, sprei, bantal, dan lain-lain. Tungau ini bersifat obligat pada manusia, tinggal dalam terowogan yang dibuatnya dalam epidermis superfisial.2 Terdapat lebih dari 300 juta orang di seluruh dunia yang menderita skabies.1 Skabies adalah penyakit endemik di seluruh dunia, dapat menyerang seluruh ras dan berbagai tingkat sosial, namun gambaran akurat mengenai prevalensinya sulit didapatkan.1,3 Sebuah penelitian terbaru menyatakan bahwa prevalensi skabies meningkat di United Kingdom dan skabies lebih sering terjadi di daerah perkotaan pada anak-anak dan wanita dan pada musim dingin dibandingkan saat musim panas.4,5 Lingkungan padat penduduk, yang sering terdapat pada negara-negara berkembang dan hampir selalu berkaitan dengan kemiskinan dan higiene yang buruk, dapat meningkatkan penyebaran skabies.6 Pada referat ini akan dibahas mengenai definisi, epidemiologi, etiologi, patogenesis, gejala klinis, diagnosis, penatalaksanaan, dan prognosis penyakit skabies. Dengan demikian diharapkan referat ini dapat membantu para dokter dan mahasiswa kedokteran mendapatkan informasi mengenai penyakit skabies

5

EPIDEMIOLOGI Skabies merupakan penyakit menular yang disebabkan oleh Sarcoptes scabiei var hominis pada kulit yang penularannya melalui kontak langsung maupun tidak langsung.2,7 Skabies merupakan penyakit yang ditandai dengan rasa gatal yang mengganggu, timbulnya kemerahan dan mempunyai kemampuan menular. Skabies biasa disebut juga “itch mite” yang ditandai dengan pruritus berat. Pruritus tersebut sendiri disebabkan distress yang signifikan, kerusakan epitel, akibat tungau yangbersembunyi di bawah kulit dan kerusakan kulit yang terjadi berupa ekskoriasi dapat menjadi pintu masuk bagi bakteri patogenik.8 Ada dugaan bahwa setiap siklus 30 tahun terjadi epidemi skabies. Banyak faktor yang menunjang perkembangan penyakit ini, antara lain sosial ekonomi yang rendah, higiene yang buruk, hubungan seksual yang sifatnya promiskuitas, kesalahan diagnosis dan perkembangan dermografik serta ekologik.7 ETIOPATOGENESIS Sarcoptes scabiei termasuk filum Arthropoda, kelas Arachnida, ordo Ackarina, super famili Sarcoptes. Infestasi Sarcoptes scabiei pada manusia disebut Sarcoptes scabiei var hominis. Badan tungau skabies berbentuk oval dengan bagian dorsoventral yang datar. Betina dewasa berukuran panjang 0,4 mm dan lebar 0,3 mm. Jantan dewasa berukuran lebih kecil, dengan panjang 0,2 mm dan lebar 0,15 mm. Badan tungau berwarna putih suram dan terdapat gambaran gelombang transversal yang jelas. Pada bagian dorsal ditutupi rambut-rambut halus dan duri-duri, yang disebut dentikel. Tungau dewasa mempunyai empat pasang kaki, dua pasang kaki depan sebagai alat untuk melekat. Pada tungau betina, terdapat rambut-rambut halus yang disebut setae di ujung dua pasang kaki belakang, sedangkan pada tungau jantan terdapat rambut-rambut halus di ujung pasangan kaki ketiga dan alat perekat di ujung kaki keempat.4,6

6

Gambar 1. Siklus hidup Sarcoptes scabiei 2 Kopulasi antara tungau jantan dan betina dewasa terjadi di permukaan korneum. Setelah kopulasi, Sarcoptes betina yang sudah mengalami fertilisasi membuat terowongan pada malam hari sepanjang 2-3 mm per hari untuk meletakkan telurnya. Terowongan tidak terbatas pada stratum korneum saja tetapi masuk juga ke bawah dalam epidermis tetapi tidak lebih dalam dari stratum granulosum. Telur dan feses di deposit di belakang Sarcoptes betina di dalam terowongan. Setiap Sarcoptes betina dapat menghasilkan 1-4 telur per hari dan 40-50 telur selama hidupnya (4-6 pekan). Selama itu ia tidak keluar dari terowongannya. Dalam 2-3 hari telur menetas menjadi larva dan keluar dari terowongan. Larva kemudian menjadi nympha dalam 3-4 hari, kemudian menjadi Sarcoptes dewasa jantan dan betina dalam 4-7 hari. Terjadi kopulasi lagi dan Sarcoptes betina membuat terowongan lagi sedangkan yang jantan mati.2 Jumlah tungau dewasa pada seorang penderita skabies biasanya kurang dari 20, kecuali pada “crusted scabies” (dulu dikenal sebagai Norwegian scabies ) yang dapat ditemukan lebih dari satu juta tungau.1

7

PATOGENESIS Terjadi hipersensitivitas tipe cepat dan tipe lambat untuk terjadinya lesi. Untuk infestasi hanya memerlukan kurang lebih 10 tungau. Pada infestasi pertama, untuk tejadinya gatal harus ada sensitisasi terhadap Sarcoptes scabiei dulu. Sesitisasi terjadi dalam beberapa pekan. Pada reinfestasi gatal sudah dapat dirasakan dalam 24 jam. Terlibatnya hipersensitivitas tipe lambat pada terjadinya papul dan nodul yang meradang, berdasarkan pada perubahan histologis dan kelaziman ditemukannya limfosit T pada infiltrat kulit. Temuan imunologis lain yaitu adanya IgG dan IgM yang tinggi dan IgA rendah dalam serum dan kembali normal setelah terapi.2 Kelainan kulit disebabkan tidak hanya oleh tungau skabies, tetapi juga oleh penderita sendiri akibat garukan.7 GEJALA KLINIS Tanda-tanda kardinal dalam menegakkan skabies11, yaitu: 1. Pruritus nokturnal yaitu gatal pada malam hari yang disebabkan oleh aktivitas tungau ini lebih tinggi pada suhu yang lebih lembab dan panas. 2. Penyakit ini menyerang manusia secara kelompok, misalnya dalam sebuah keluarga biasanyaseluruh anggota keluarga terkena infeksi. Begitu pula dalam sebuah perkampungan yang padat penduduknya, sebagian besar tetangga yang berdekatan akan diserang oleh tungau tersebut. Seluruh anggota keluarga yang terinfeksi dikenal dengan keadaan hiposensitisasi. Walaupun mengalami infestasi tungau tetapi tidak memberikan gejala. Pasien ini bersifat sebagai pembawa (carrier). 3. Adanya terowongan (kunikulus) pada tempat predileksi yang berwarna putih atau keabu-abuan, berbentuk garis lurus atau berkelok, rata-rata panjang 1 cm, pada ujung terowongan itu ditemukan papul atau vesikel. Jika timbul infeksi sekunder ruam kulitnya menjadi polimorf (pustul, ekskoriasi dan lain-lain). Tempat predileksi biasanya merupakan tempat dengan stratum korneum yang tipis, yaitu sela-sela jari tangan, pergelangan tangan bagian polar, siku bagian luar, lipatan ketiak bagian

8

depan, areola mammae (wanita), umbilikus, bokong, genitalia eksterna (pria) dan perut bagian bawah. Pada bayi dapat menyerang telapak tangan dan telapak kaki. 4. Menemukan tungau, merupakan hal yang paling diagnostik. Diagnosis dapat dibuat dengan menemukan 2 dari 4 tanda cardinal diatas. DIAGNOSIS Diagnosis

pasti

ditegakkan

dari

pemeriksaan

mikroskop dengan

menemukan tungau,telur, atau butiran faeces. Salah satu elemen tersebut harus ditemukan, karena infestasi ini sering underdiagnosed (skabies dapat menyerupai dermatosis pruritus), atau overdiagosed sehingga menyebabkan penyakit lain diobati dengan skabisid.3 Untuk mengidentifikasi terowongan secara cepat dapat diteteskan gentian violet pada area yang terinfestasi, lalu dibersihkan dengan alkohol. Terowongan akan terlihat lebih gelap dari kulit di sekitarnya karena akumulasi tinta.1,9 Teknik pemeriksaan mikroskopis dengan meneteskan setetes minyak mineral di atas terowongan dan kemudian mengerok secara longitudinal dengan pisau skalpel nomor 15 sepanjang terowongan, hati-hati jangan sampai berdarah. Kerokan lalu diletakkan pada kaca objek dan diperiksa di bawah pembesaran 10 kali.1,4,10 Metoda diagnostik lain mencakup dermoskopi yang dapat digunakan untuk memeriksa tungau secara in vivo.1 Pada situasi diagnostik yang sulit dan kasus atopik, polymerase chainreaction ( PCR ) dapat digunakan sebagai alat diagnostik, dengan cara mendeteksi DNA tungau dari krusta kutaneus.1,4 Diagnosis pasti skabies ditegakkan dengan ditemukannya tungau melalui pemeriksaan mikroskop, yang dapa dilakukan dengan beberapa cara antara lain:12 1. Kerokan kulit Kerokan kulit dilakukan dengan mengangkat atap terowongan atau papula menggunakan scalpel nomor 15. Kerokan diletakkan pada kaca objek, diberi minyak mineral atau minyak imersi, diberi kaca penutup dan dengan pembesaran 20X atau 100X dapat dilihat tungau, telur atau fecal pellet.

9

2. Mengambil tungau dengan jarum Jarum dimasukkan ke dalam terowongan pada bagian yang gelap (kecuali pada orang kulit hitam pada titik yang putih) dan digerakkan tangensial. Tungau akan memegang ujung jarum dan dapat diangkat keluar. 3. Epidermal shave biopsy Menemukan terowongan atau papul yang dicurigai antara ibu jari dan jari telunjuk, dengan hati-hati diiris puncak lesi dengan scalpel nomor yang 15 dilakukan sejajar dengan permukaan kulit. Biopsi dilakukan sangat superfisial sehingga tidak terjadi perdarahan dan tidak perlu anestesi. Spesimen diletakkan pada gelas objek lalu ditetesi minyak mineral dan diperiksa dengan mikroskop. 4. Kuretase terowongan Kuretase superfisial mengikuti sumbu panjang terowongan atau puncak papula kemudian kerokan diperiksa dengan mikroskop, setelah diletakkan di gelas objek dan ditetesi minyak mineral. 5. Tes tinta Burowi Papul skabies dilapisi dengan tinta pena, kemudian segera dihapus dengan alkohol, maka jejak terowongan akan terlihat sebagai garis yang karakteristik, berbelok-belok, karena ada tinta yang masuk. Tes ini tidak sakit dan dapat dikerjakan pada anak dan pada penderita yang non-kooperatif. 1. Tetrasiklin topikal Larutan tetrasiklin dioleskan pada terowongan yang dicurigai. Setelah dikeringkan selama 5 menit kemudian hapus larutan tersebut dengan isopropilalkohol. Tetrasiklin akan berpenetrasi ke dalam melalui stratum korneum dan terowongan akan tampak dengan penyinaran lampu wood, sebagai garis linier berwarna kuning kehijauan sehingga tungau dapat ditemukan.

10

7. Apusan kulit Kulit dibersihkan dengan eter, kemudian diletakkan selotip pada lesi dan diangkat dengan gerakan cepat. Selotip kemudian diletakkan di atas gelas objek (enam buah dari lesi yang sama pada satu gelas objek) dan diperiksa dengan mikroskop. 8. Biopsi plong (punch biopsy) Biopsi berguna pada lesi yang atipik, untuk melihat adanya tungau atau telur. Yang perlu diperhatikan adalah bahwa jumlah tungau hidup pada penderita dewasa hanya sekitar 12, sehingga biopsi berguna bila diambil dari lesi yang meradang. Secara umum digunakan punch biopsy, tetapi biopsy mencukur epidermis adalah lebih sederhana dan biasanya dilakukan tanpa anestetik local pada penderita yang tidak kooperatif. DIAGNOSIS BANDING Beberapa penyakit dapat menyerupai skabies antara lain prurigo, dermatitis atopik, dermatitis numularis, dermatitis kontak, pioderma, dermatitis herpetiformis, erupsi obat dan insect bite.2 PENATALAKSANAAN Untuk mengobati skabies perlu diberika penjelasan kepada pasien dan keluarganya bahwa penyakit skabies mudah sekali menular, sehingga semua individu yang berkontak /serumah harus diobati walaupun gejala belum ada. Obat topikal sebaiknya diberikan setelah mandi karena hidrasi kulit. Pakaian, sprei, handuk dan alat tidur lain hendaknya dicuci dengan air panas. Dapat juga dimasukkan dalam kantong plastik, dibiarkan 1 pekan maka tungau akan mati.2

a.

Pengobatan secara umum Edukasi pada pasien skabies : 1. Mandi dengan air hangat dan keringkan badan.

11

2. Pengobatan yang diberikan dioleskan di kulit dan sebaiknya dilakukan pada malam hari sebelum tidur. 3. Hindari menyentuh mulut dan mata dengan tangan. 4. Ganti pakaian, handuk, sprei, yang digunakan, selalu cuci dengan teratur dan bila perlu direndam dengan air panas. 5. Jangan ulangi penggunaan skabisd yang berlebihan dalam seminggu walaupun rasa gatal yang mungkin masih timbul selama beberapa hari. 6. Setiap anggota keluarga serumah sebaiknya mendapatkan

pengobatan yang sama dan ikut menjaga kebersihan. b. Pengobatan secara khusus Terapi topikal pada skabies yang sering digunakan adalah sebagai berikut : 1. Krim Permetrin : Suatu skabisid berupa piretroid sintesis yang efektif pada manusia dengan toksisitas rendah, bahkan dengan pemakaian yang berlebihan sekalipun dan obat ini telah dipergunakan lebih dari 20 tahun. Krim permetrin ditoleransi dengan baik, diserap minimal dan tidak diabsorbsi sistemik, serta dimetabolisasi dengan cepat.12,13,14 Penggunaan obat ini biasanya pada sediaan krim dengan kadar 1% untuk terapi tungau pada kepala dan kadar 5% untuk terapi tungau tubuh. Studi menunjukkan Penggunaan permethrin 1% untuk tungau daerah kepala lebih baik dari lindane karena aman dan tidak diabsorbsi secara sistemik.14 Cara pemakaiannya dengan dioleskan pada seluruh area tubuh dari leher ke bawah dan dibilas setelah 8-14 jam.12 Bila diperlukan, pengobatan dapat diulang setelah 5-7 hari kemudian. Permetrin tidak dianjurkan pada bayi usia kurang dari 2 bulan atau pada wanita hamil.2 2. Lindane 1% : Lindane memiliki angka penyembuhan hingga 98% dan diabsorbsi secara sistemik pada penggunaan topikal terutama pada kulit yang rusak. Sediaan obat ini biasanya sebanyak 60 mg. Cara pemakaiannya adalah dengan dioleskan dan dibiarkan selama 8 jam. Sama seperti pada permetrin, kadang diperlukan pengolesan ulang 1

12

minggu setelah terapi pertama. Salah satu kekurangan obat ini adalah absorbsi secara sistemik terutama pada bayi, anak dan orang dewasa dengan kerusakan kulit yang luas. Lindane memiliki efek samping yaitu toksik pada sistem saraf pusat dengan keluhan utama kejang. Lindane sebaiknya tidak digunakan untuk bayi, anak dibawah 2 tahun, dermatitis yang meluas, wanita hamil atau menyusui, penderita yang pernah mengalami kejang atau penyakit neurologi lainnya.13 3. Sulfur : Biasanya diresepkan sebagai sulfur presipitat (6%) dalam petrolatum. Sulfur dipakai saat malam hari selama 3 malam dan dibersihkan secara menyeluruh 24 jam terakhir. Kekurangannya adalah sulfur berbau, meninggalkan noda dan berminyak, mengiritasi, membutuhkan pemakaian berulang, namun relatif aman, efektif dan tepat untuk bayi berumur kurang dari 2 bulan dan selama kehamilan atau menyusui.12,13 4. Benzil benzoat 25% : Obat ini merupakan skabisid kerja cepat yang efektif terhadap semua stadium namun tidak dijual bebas di Amerika Serikat. Penggunaannya diberikan setiap malam selama 3 kali. Obat ini sulit diperoleh, sering memberi iritasi dan kadang-kadang makin gatal setelah dipakai. Benzyl benzoate memiliki keefektifan yang sama dengan lindane.7,12,13 5. Krim Krotamiton : Dianggap tidak cukup efektif untuk mengobati skabies. Kualitas krim ini dibawah permetrin dan efektivitasnya setara dengan benzyl benzoat atau sulfur.12 Selain itu juga terdapat terapi sistemik, khususnya untuk penderita AIDS. Ivermektin

adalah

suatu

antiparasit

yang

disahkan

oleh

FDA

untuk

onchocerciasis dan strongilodiasis pada manusia.12 Ivermectin memiliki aktivitas spectrum luas pada nematoda dan arthropoda yang dapat digunakan pada hewan dan manusia serta obat ini dapat digunakan pada terapi filariasis. 13 Sejak tahun 1993 dilaporkan bahwa ivermektin yang diberikan 1 atau 2 dosis oral 200 mg/kgBB menjadi terapi skabies yang efektif pada penderita AIDS. Diperlukan studi control lebih lanjut dengan menentukan dosis dan cara pemberian obat yang paling efektif, baik bagi penderita dengan status imun normal ataupun pada

13

penderita yang mengalami imunosupresi, serta keefektifan kombinasi terapi oral dan topikal ivermektin.12,15 Penggunaan Ivermectin ini tidak boleh pada wanita hamil dan menyusui.14 Sediaan ivermektin topikal, yaitu larutan ivermektin 1% dalam propilen-glikol juga sedang diteliti penggunaannya sebagai terapi alternatif. Penyakit yang serius akibat skabies jarang didapatkan, kecuali pada bayi dan penderita skabies berkrusta. Tetapi pruritus dan infeksi yang ditimbulkan dapat menjadi masalah dan memerlukan terapi khusus. Lesi dengan fecal pellet terkadang memberi rasa gatal untuk beberapa saat setelah tungau mati. Hal ini memerlukan pemberian antihistamin dan bila gatal tetap mengganggu dapat diberikan steroid oral dalam waktu yang singkat. Bila didapatkan super infeksi oleh bakteri, antibiotik harus diberikan. Terdapat istilah acarofobia yaitu penderita dengan delusi. Penderita mulai merasa bahwa pada kulit mereka masih terdapat tungau meskipun telah diobati. Bila gangguan ini berkelanjutan maka diperlukan pertolongan psikiater.12 PROGNOSIS Dengan memperhatikan pemilihan dan cara pemakaian obat, serta syarat pengobatan dan menghilangkan faktor prediposisi (antara lain higiene), maka penyakit ini dapat diberantas dan memberikan prognosis yang baik.7 Quo ad vitam

: bonam

Quo ad fanctionam

: bonam

Quo ad sanationam

: dubia ad bonam

KESIMPULAN Skabies adalah penyakit kulit yang disebabkan oleh infestasi dan sensitisasi terhadap tungau Sarcoptes scabiei varietas hominis. Tungau Sarcoptes scabiei membuat terowongan pada lapisan tanduk kulit dengan siklus hidup dari telur sampai bentuk dewasa memerlukan waktu 9-14 hari. Tungau dapat menular melalui kontak langsung (seperti berjabat tangan, tidur bersama dan hubungan seksual) dan kontak tidak langsung (misalnya melalui perlengkapan tidur, pakaian atau handuk).

14

Sarcoptes scabiei menyebabkan reaksi kulit berupa eritem, papul atau vesikel pada kulit. Gejala klinis skabies meliputi 4 tanda kardinal yaitu : 1) Pruritus nokturnal, artinya gatal pada malam hari. 2) Menyerang secara kelompok, misalnya dalam sebuah keluarga. 3) Adanya terowongan pada tempat-tempat. 4) Menemukan tungau. Diagnosis klinis ditetapkan berdasarkan anamnesis adanya tanda-tanda kardinal. Diagnosis pasti ditegakan dengan ditemukannya tungau melalui pemeriksaan mikroskopis melalui beberapa cara seperti kerokan kulit, mengambil tungau dengan jarum, epidermal shave biopsy, kuretase terowongan, tes tinta Burowi, tetrasiklin topikal, apusan kulit dan biopsi plong (punch biopsy). Penatalaksanaan untuk skabies yang sering digunakan antara lain : 1) Krim permetrin, sediaan krim 1% untuk terapi tungau pada kepala dan krim 5% untuk terapi tungau tubuh, dioleskan pada area tubuh dan dibilas setelah 8-14 jam. 2) Lindane 1%, sediaan 60 mg, dioleskan dan dibiarkan selama 8 jam. 3) Sulfur presipitat 6%, dipakai pada malam hari selama 3 malam dan dibersihkan secara menyeluruh 24 jam terakhir. 4) Benzil benzoat 25%. Dipakai setiap malam selama 3 kali. 5) Krim krotamiton (eurax). Mulai jarang digunakan karena dianggap tidak cukup efektif. 6) Ivermectin 1 atau 2 dosis oral 200 mg/kgBB untuk terapi skabies pada penderita AIDS. Lesi-lesi yang memberikan rasa gatal setelah tungau mati memerlukan pemberian antihistamin, dan jika didapatkan superinfeksi oleh bakteri harus diberikan antibiotik. Untuk menghindari infeksi berulang, seluruh kontak dekat dengan pasien harus dieradikasi, seluruh kain, selimut, handuk dan pakaian harus dicuci dengan air panas. Terapi harus tuntas bagi penderita dan keluarga penderita yang memiliki gejala yang sama.

15

DAFTAR PUSTAKA 1. Stone SP, Goldfarb JN, and Bacalieri RF. Scabies, Other Mites, and Pediculosis. In:Wolff K, Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffell DJ, ed. Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine. 7th ed. New York: Mc-Graw Hill; 2008.p. 2029-32. 2. Kartowigno S. 10 Besar Kelompok Penyakit Kulit. Edisi Pertama. Palembang : Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya. 2011 : 167-173. 3. Orkin M. and Maibach HI. Ectoparasitic Disease. In: M. Orkin., H.I. Maibach., and M.V. Dahl, ed. Dermatology. 1st ed. Connecticut: Appleton & Lange; 1991.p.205-9. 4. Burns DA. Diseases Caused by Arthropod and Other Noxious Animals. In: Burns T, Breathnac S, Cox N, and Griffiths C, ed. Rook’s Textbook of Dermatology. 7th ed. Oxford:Blackwell; 2004.p. 33.37-33.46. 5. Meinking TL, Burkhart CN, Burkhart CG. and Elgart G. Infections, Infestations, and Bites. In: Bolognia JL, Jorizzo JL, and Rapini RP, ed. Dermatology. 2nd ed. New York: Elsevier; 2008.p. 1291-5. 6. Weller R, Hunter J and Savin J. Infestations. In: Weller R, Hunter J, and Savin J, ed. Clinical Dermatology. 4th ed. Oxford: Blackwell; 2008.p.2626. 7. Handoko, R. Skabies. In : Djuanda, A. Hamzah, N. Aisah, S. Ilmu Penyakit Kulit Dan Kelamin. Edisi Kelima. Jakarta : Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 2009 : 119-122. 8. Sungkar, S. Penyakit yang Disebabkan Artropoda. Dalam Srirasi G., H. Herry D., dan Wita Pribadi, ed. Parasitologi Kedokteran. Edisi III Fakultas Kedokteran UI Jakarta. 2003 :264-267. 9. James WD, Berger TG and Elston DM. Parasitic Infestations, Stings, and Bites. In: James WD, Berger TG and Elston DM, ed. Andrew’s Diseases of The Skin Clinical Dermatology. 10th ed. Philadelphia: aunders; 2006.p.452-3. 10. Fitzpatrick TB, Johnson RA and Wolff K. Insect Bites and Infestations. In: Fitzpatrick TB, Johnson RA, and Wolff K, ed. Color Atlas and Synopsis of Clinical Dermatology. NewYork: Mc-Graw Hill; 1997.p. 1646-60. 11. Anonym, 2008. Scabies [online]. Available from http://www.scribd.com/doc/2271687/SCABIES-Kripal-P-S[Accessed 10 Oktober 2010]. 12. Murtiastutik D. Buku Ajar Infeksi Menular Seksual : Skabies. Edisi 1. Surabaya: Airlangga University Press. 2005 : 202-208. 13. McCarthy, J. Kemp, D. Walton, S. Currie, B. Review Scabies : More Than Just An Irritation. Postgrad Medical Journal 2004 : 80 : 382-386. 14. Cox, N. Permethrin Treatment In Scabies Infestasion : Important Of Correct Formulation. British Medical Journals 2000 : 320 : 37-38. 15. Fox, G. Itching And Rash In A Boy And His Grandmother. The Journal Of Family Practice 2006 : 55 : para. 26-27, 30